2010年麻醉科质量缺陷管理考核细则

第一篇：2010年麻醉科质量缺陷管理考核细则

2010年麻醉科质量缺陷管理考核细则

根据麻醉管理指南，结合医院规定的规章制度与我科的实际情况，麻醉科制定了质量缺陷管理考核，其中与院里考核相关的分值与院里一致，科内根据实际情况规定相应分值，具体内容如下：

工作流程方面：

1、早晨麻醉医生和麻醉护士迟到、脱岗、漏岗

各-2

2、麻醉交班本未交接班、毒麻药品交班本为交接、急救箱为及时查看补充。

各-2

3、麻醉术前未访视或访视不及时。

各-2

4、麻醉同意书空项，涂改，没有签字。

各-2

5、麻醉登记本出现空项、涂改，重要操作技术未标记

各-2

6、麻醉用品准备1）麻醉机的检查2）氧气面罩导管3）吸引器及瓶管4）床5）监护仪的检查设置6）钠石灰变色更换等不及时 扣各-0.1

7、麻醉盘包括麻醉用药、辅助用药、常见并发症用药准备不充分

各-0.1

8、麻醉器械布局1）、麻醉治疗车（桌面无杂物、洁静物品摆放整齐）2）、麻醉盘内整齐监护仪台面整洁无杂物。以上不整洁不合理

各-0.1

9、病人入室不核对，没有问禁食水时间、补液量

10、麻醉单记录字迹模糊涂改、空项、漏项、记录不及时详细，不客观不准确。

各-2

11、操作过程手法不正确、违反无菌原则的各-2

12、麻醉管理过程中，麻醉者擅离岗位，未产生后果的-1

13、麻醉后未护送病人回病室，或与病房医生未交接病人未产生后果的各-0.1

14、各手术间物品用后未及时归位的-0.1

15、麻醉各仪器使用登记本未登记

-0.1

16、毒麻药品使用及弃去登记本未登记

17、手术停台未请示科主任，停台登记本未登记，由麻醉科停台的未及时上报医务部

18、每天下午3点之前看完病人，协议书签字，访视记录完成（特殊情况除外）未在规定时间完成 各-0.1

19、留镇痛泵没有登记-1，值班夜间没有看镇痛泵 各–0.1 20、麻醉小结书写不及时，每周六上交不及时。每份各-0.1

21、业务学习学习不及时，上交不及时的各-0.1

22、麻醉操作管理中出现问题未及时向上级医生报告，没有执行三级医师管理未产生后果的-2 麻醉护士：

1、麻醉护士每天毒麻药品及时发放，药品柜及时上锁，钥匙及时交班，达不到要求各-1

2、麻醉护士与麻醉师交接毒麻药品不及时、交接不全或未交接

各-1

2、麻醉护士录入方录错、漏录的各-0.1

3、麻醉护士取药不及时，影响麻醉工作的-0.1

4、麻醉护士管理的一次性物品、药品未在有效期内，未产生后果和纠纷

5、麻醉护士每周末进行各间消耗品（面罩、回路、气管导管、麻醉包、吸痰管、延长管、电极片，手套等）、麻醉物品（普通方、毒麻方、记录单、访视单及收费单）及各种麻醉药品的补充工作。每周末清点，达不到要求各-0.1 卫生方面：

1、麻醉药品柜整理不及时

-0.1。

2、麻醉机、麻醉车清扫不干净，物品摆放不整齐，麻醉物品配置不全

各-0.1

3、周末回路和垃圾袋未及时扔掉更换

各-0.1

3、急救箱急救物品不完整、物品凌乱。

-0.1

4、麻醉办公室及值班室卫生未打扫，值班室被褥未整理的各-0.1 服务态度方面：

1、麻醉医生外出访视着装不整齐各-0.1

2、因麻醉态度原因引起医疗纠纷患者投诉的-2

3、收受红包，发生医疗纠纷

4、工作期间进行娱乐活动和抽烟-2

5、值班室长明灯、长流水

各-0.1 开方划价方面：

1、毒麻药方空项漏项涂改，年龄与身份证不符

各-2

2、麻醉收费多收漏收少收.按收费的1%扣分

3、麻醉开方多开漏开少开-0.1，方字迹涂改漏项-2，年龄与身份证不符-2。

为了调动大家的积极性，本科室又规定了相应的加分及奖励措施：

1、对科内的建设及管理提出建设性意见

+2，2、开展新技术新项目

+2

3、对工作查缺补漏，提出合理的整改意见

+2

4、医院考试考核技术比赛前三名者分别奖励100、150、200

5、两个月内内没有扣分者奖励100元，一个季度没有扣分者奖励200元。半年没有扣分者奖励500元。

特别说明：

1、质量缺陷管理考核医院扣分的落实到相应责任人，主任占30%、护士长占10%、责任医生和责任护士各占1%。

2、副班找人替班，要求年资相当，一旦出现医疗纠纷和事故的，当事人和副班负责各半。联系副班（手机3遍，座机3遍）不到人需要领导解决的或手机听不到的一次扣50、两次扣100

第二篇：麻醉科质量安全管理

 麻醉科质量安全管理与持续改进 检查标准

1、实行麻醉医师资格分级授权管理,并有明确的制度。

2、有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

3、由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估,制定麻醉计划。

4、履行麻醉知情同意。

5、执行手术安全核查,麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

6、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

7、全身麻醉后的复苏管理措施到位,实施规范的全程监测。

8、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。

9、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程能有效地执行。

10、建立麻醉科与输血科的有效沟通,严格掌握术中输血适应证,合理、安全输血。

11、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组开展质量与安全管理。

12、定期开展麻醉与镇痛质量评价。

13、建立麻醉与镇痛质量管理数据库。考核方法及改进措施

1、醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

2、麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师,权限设置与其资格、能力相符。

3、独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。

4、有患者麻醉前病情评估制度内容包括:（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。

(4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。

5、有术前讨论制度,对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法,进行麻醉前讨论。

6、评估与讨论的病历记录完整性100%。

7、由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。

8、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及“麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中保存在住院病历中。

9、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。

10、按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。

11、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。

12、向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。

13、签署麻醉知情同意书并存放在病历中。

14、.按照规定执行手术安全核查。

15、按规定内容书写麻醉单。

16、麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

17、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。（1）有及时报告的流程。

（2）处理过程应该得到上级医师的指导。（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。

18、麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。

19、各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。20、有效预防麻醉意外与并发症、持续改进有成效。

21、有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测。

22、每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等满足需求。

23、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。

24、全身麻醉患者Steward 评分结果记录在病历中。

25、患者的监护和处理记录真实、准确、完整、病历记录完整率≥95%。

26、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。

27、对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

28、麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价有记录。

29、相关器材与药品使用合理。

30、有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指证。

31、有麻醉科与输血科沟通的流程。

32、积极开展自体输血。

33、有手术用血前评估和用血疗效评估。

34、麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。

35、科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。

36、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。

37、有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。

38、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

39、质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析有整改措施。（1）术后随访制度。

（2）麻醉不良事件无责上报制度。（3）手术安全核查与手术风险评估制度。（4）麻醉药品管理制度。

40、定期开展麻醉与镇痛质量评价。

41、运用适宜的评价方式与工具。

42、将麻醉和镇痛并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。

43、定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。

44、建立麻醉质量数据库至少有但不限于：

（1）麻醉工作量，各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。

（2）严重麻醉并发症，麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分大于4分的例数等。（3）各类术后患者自控镇痛例数PCA。

43、定期分析指标的数据变化趋势和原因，有麻醉质量安全报告。

44、根据分析结果及时制定提高麻醉质量的各项措施。

第三篇：2013年麻醉科质量安全管理自查报告

麻醉科质量安全管理自查报告

院领导：

您好！

根据上级文件精神，我科详细认真自查，现将自查结果汇报如下：

一、存在问题：

1、我科目前工作人员2人，执业资质2人，其中主治医师1人，医师职称1人。

2、我科麻醉监测仪全为国产简易监护仪，使用时间5-10年不等，无一台配置呼末二氧化碳监护仪。

3、2013年2月起我科医师工作时间超负荷，平均每周工作时间超过110小时，远超过国家规定的法定每周40小时的工作时间。

4、由于人员问题，经常1人单独管理3-5台手术，全麻诱导、麻醉苏醒经常只能1人完成。严重违反了诊疗常规。

5、经济收入偏低，工作强度、负荷、压力太大，与风险不成正比。

6、临床外科部分手术的术前辅助检查不够完善，经常缺少心电图，胸片，高龄的缺少心脏彩超，肺功能检查。

7、手术安全核查虽都在做，但不能做到外科医师、麻醉医师、手术护士按规定核查签字。

8、我科目前没有麻醉复苏室。

整改报告：

1、按照二甲评审要求：麻醉医师人数与手术台比例》2:1，每张手术台配置一名主治及一名麻醉住院医师。我院手术间为5间，麻醉医师2人，按评审要求及麻醉质量安全考虑，我科的人员配置是严重违反麻醉管理制度与规范的，敬请院领导解决人员问题。

2、今年只解决了一台高配国产有创监护仪未带呼末二氧化碳监护模块。

3、人员问题超负荷工作，1人单独管理3-5台手术，全麻诱导、麻醉苏醒经常只能1人完成。严重违反麻醉管理制度及诊疗常规。请领导重视此现象的严重性，回顾历史08年福建三明一个月出现4例小手术，麻醉围手术期死亡事件，就是因为麻醉医师超工作负荷，疲劳工作，酿成血的教训。

4、请院领导讨论解决：我科医师超法定工作时间的合理加班工资。

5、多次与临床科主任沟通术前辅助检查的完善工作，但还是有少数现象存在，请经管院长多与临床沟通解决。

6、认真做好安全核查工作，并按要求做好核查签字工作。

7、按照二甲评审要求设置麻醉复苏室，请领导解决。

麻醉科：胡健2013年6月5日

第四篇：麻醉科质量与安全管理工作计划

质量与安全管理工作计划

1.加强麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。

2.合理规范的使用麻醉药品，质量与安全小组督察及记录。

3.加强员工对麻醉设备操作规程的掌握，能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。

4.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。

5.深刻领会“危重患者管理制度” 科室应加强对危重患者的管理及观察，处理急危重症患者的应急反应能力。加强对“科室处理急危重症患者的应急预案”的培训，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速，有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通以便出现各种突发事件时，相关人员能确保按时到位。

6.履行各项告知程序，充分尊重患者权益。

知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。

7.术前麻醉访视：接到手术通知单后，麻醉医师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师以上人员签字确认，确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法，与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出手术前用药，并准备麻醉器械，落实查对制度，每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者。

8.术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外状况及改变麻醉方式要按规定流程进行，要由具备资格的医师负责谈话，落实查对制度。

9.术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等），应按规定时限去病区查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录。

10.加强对麻醉、精神性药品按国家有关规定进行管理与储存，做到“三专”管理（专人、专柜、专册、专用处方管理）有严格的使用管理规范与程序。

11.对员工进行心肺复苏、“五机”“八包”等急救操作培训，做到知识不断更新，做到知晓掌握。落实“住院医师规范化培训方案”，有计划，有记录。

12.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》的内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”。

13.医务人员每月学习《执业医师法》等相关法律法规。

14.医师业务素质的提高是医疗水平提高的基础，通过每周岗位培训与学习，加强、弥补专业业务技术的不足从根本上提高医疗人员的专业技术的水平。

15.加强法制观念和法制意识，把好医疗护理关。增强责任感，树立牢固的防范意识，切实贯彻有关医疗事故处理的法律、法规，积极主动地运用法律手段维护、医患双方的合法权益和依靠法律维护医院的正当权利，杜绝医疗差错或事故的发生。

16.严格医疗相关证据的管理,各种文字性的资料在书写时要字迹清晰，不得涂改。记录要全面，准确无误，规范合理，并保留完整的各种监测记录。

17.改善服务态度、规范医护行为：医护人员应严格规范自身的医疗行为与自身形象，行为应符合医疗护理规范要求，在手术中不谈论与手术无关的事情，不对患者的病情窃窃私语，尊重患者的人格，做到文明礼貌、稳重端庄、态度诚恳。

18.每月召开质量与安全形式分析会，查找工作中不安全隐患，薄弱环节，针对存在的问题制定实施办法。

第五篇：2018年手术麻醉科质量安全管理重点

2007年手术麻醉科质量安全管理重点

理由

1、三级查访制度不健全，高年资医师教学积极性不高。

2、科主任职责执行考评不力。

3、医师等级不明显，低年级医师缺乏指导。

4、急、危重病人的管理存在不安全因素。

措施

1、严格执行各项制度，ICU组实行主任医师、主治医师、住院医师三级查房制度；麻醉组实行主治以上职称医师全面负责制，以加强质量、安全管理。病例讨论全部实现多媒体化，实行病例讨论奖励与处罚制，每做一期病例讨论、讲座奖励人民币100元，积分2分，年终积分低于该专业组平均值下一降低一个档次奖金系数（主要由中级以上职称人员完成）。

2、科主任严格履行科主任职责，全面负责科室的医疗、教学、科研工作，每半年由全科人员对科主任工作进行一次测评。以评估科主任职责履行情况，改进科主任工作。

3、科室质量及安全管理

目标：全年无事故，力争无纠纷。

科室质量及安全实行质控员具体负责制，质控员根据科室员工具体情况合理安排值班、排班。中级以上工作人员实行工作重点转移，减少低技术劳动，主要从事疑难病例麻醉、教学、员工培养，检查、指导下级医师工作，全面负责所辖医疗质量及安全；不再实行工作量考核，只实行教学、培训、科研考核。医疗文书实行环节、终末质量双管理，对发现问题及时纠正，及时教学、限期整改，具体由质控员负责，科主任协助。巩固现科室流水线作业流程，进一步加强恢复室管理，把不安全因数尽可能消灭在科内。

4、急、危重病人的管理：对上述患者首选实行当班员工向质控员→科主任逐级报告制度，质控员根据患者病情及当班人员情况，妥善安排值班人员，必要时请示科主任。以后根据科室人员到位，逐步安排一线、二线双值班，以确保患者安全。