护理安全管理目录

第一篇：护理安全管理目录

护理安全管理

6.4.1.1护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施

【C】1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。【C】2.年度护理质量工作计划。

【B】1.护理质量与安全管理委员会定期召开的会议。【B】2.护理质量工作计划落实到位。

【B】3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。【A】 :对科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。

6.4.2.1主动报告护理不良事件的制度与激励措施。

【C】1.护士主动(免责、非惩罚性)报告安全(不良)事件制度，激励机制。【C】2.护士主动报告护理安全(不良)事件的教育和培训。【B】1.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。

【B】2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。【A】 :对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

6.4.3.1护理不良事件的成因分析及改进机制、讨论记录。

【C】1.护理不良事件的成因分析和讨论。【C】2.定期对护士进行安全警示教育。

【C】3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度书面总结。【B】1.科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结。

【B】2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。

【A】1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。【A】2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进

6.4.4.1主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程。

【C】1.医疗安全(不良)事件的报告制度与流程。

【C】2.对医护人员进行主动报告医疗安全（不良）事件的教育与培训。【B】1.指定部门向师卫生局医政科上报医疗安全（不良）事件。【B】2.医护人员参加不良事件报告制度培训的合格率大于等于95%.【A】 ：指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。

6.4.5.1建立医疗风险防范、控制的管理方法与工作流程，案规定报告医疗不良事件，不瞒报和漏报。

【C】1.医疗质量管理部门和业务部门应建立风险防范及管理档案，并保持资料完整和可追溯性。

【C】2.制定医疗风险防范和控制的管理方法，建立医疗风险防范和控制工作流程。【C】3.医疗风险防范和控制技能的培训计划，并按计划组织培训。【B】 :定期对安全隐患进行检查与分析，并提出对应管理措施。【A】 :对存在问题与安全隐患的整改情况追踪评价，有改进成效。

6.4.6.1执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。

【C】1.临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。【C】2.护理技术操作培训计划并落实到位。

【C】3.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。

【B】1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员。

【B】2.职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核。【A】1.临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范。【A】2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。

6.4.7.1重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。

【C】1.重点环节应急管理制度。

【C】2.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案。

【C】3.病区有与ICU、急诊室、手术室或其他科室的转入（出）病人交接护理记录。【C】4.病区有检验标本采集与转运规范、危机值报告程序，护士知晓率100%。

【C】5.对护理人员进行相关护理环节管理、应急预案培训与考核，记录详细。相关岗位护士均知晓。

【B】1.应急预案有培训与演练。

【B】2.护士在锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。

【A】1.重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。

【A】2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

6.4.8.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。

【C】1.防范患者跌倒。坠床的相关制度。

【C】2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。【C】3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。

【C】4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。

【C】5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或情人帮助、床挡等。

【B】相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。【A】1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。

【A】2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率大于等于90%。

6.4.9.1患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的工作流程

【C】1.患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。【C】2.压疮风险评估与报告制度、工作流程。【C】3.压疮及预防压疮诊疗与护理规范。【B】1.昏迷、瘫痪病人褥疮发生率0%。

【B】2.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。【B】3.对发生压疮案例有分析及改进措施。

【A】1.采取措施的检测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率大于等于80%.【A】2.高危患者入院时压疮的风险评估率大于等于90%，无非评估压疮事件发生。

第二篇：护理管理工作指南目录

成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦院区

目 录

第一章 护理规章制度

第一节

一般工作制度

一、护理管理体系及组织架构

二、护理部工作制度及岗位职责

三、护理会议制度

四、护士素质要求

附 护理人员仪容、仪表、劳动纪律及行为规范

五、护理人员准入制度

（一）护士执业准入及资质审核制度

（二）护士注册管理制度

六、护理人力资源配置及调配制度

七、紧急状态下的护理人力资源调配方案

八、未注册护士（实习护生）管理制度

附 未注册护士工作要求

九、护士分层使用管理

十、护士轮转制度及报到流程

十一、护士初中级职称聘任评分标准

十五、护理人员请、休假制度

十六、参加护理学术活动的有关规定

十七、护工管理制度 „„

第二节

临床护理工作制度

一、新入院患者的告知程序及内容

二、患者出院的告知程序及内容

三、陪护、探视制度

四、病人转运管理制度

（一）危重患者院内转运制度

（二）住院患者安全转运制度

五、病人外出检查制度

六、交接班制度

七、晨会制度

八、护理排班原则及要求

九、责任制整体护理工作制度

十、查对制度

十一、分级护理制度

十二、危急值报告制度

十三、输血管理制度

十四、危重病人抢救制度

十五、医嘱执行及处理制度

十六、各项护理操作前告知制度

十七、输液巡视制度

十八、输液管理制度

十九、引流管、袋（瓶）的管理制度 成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦院区

二十、保留尿管的管理规定 二

十一、治疗室工作制度 二

十二、换药室工作制度 二

十三、手术患者交接制度 二

十四、病房管理制度 二

十五、健康教育制度 二

十六、护理会诊制度 二

十七、护理查房制度 二

十八、护理病历讨论制度 二

十九、工休会制度 三

十、住院病历管理制度 三

十一、消毒隔离制度 三

十二、医疗废物管理规定 三

十三、医务人员手卫生制度 三

十四、加床管理规定

三

十五、陪伴床的使用及管理 三

十六、围手术期护理管理规定 三

十七、护理沟通协调规定 三

十八、医护沟通制度 三

十九、护患沟通制度

四

十、医疗设备及病房设施的安全使用 四

十一、门禁系统管理规定 四

十二、开水房的使用管理 四

十三、废物处置间的使用管理 四

十四、护理标识管理规定 四

十五、财产物资管理制度 四

十六、物品损坏赔偿制度

四

十七、护理新业务、新技术准入管理制度 四

十八、科室护理工作制度的修订规定 „„

第三节

物资、药品管理制度

一、物品设备管理制度

二、药品管理制度

三、毒麻药管理规定 附 毒麻药登记本

四、急救物品、药品管理制度

附 抢救车封闭管理规定

五、静脉输注药物配伍管理规范

六、对光敏感药物管理规定

七、高危药品管理制度

附 成都上锦南府医院高危药品目录

八、医用冰箱管理制度

附 医用冰箱管理登记本

九、无菌物品保管及使用规定

十、体温计检查校对制度 成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦院区

十一、体温计消毒管理

十二、冰袋的使用管理

十一、应急灯管理规定 „„

第四节

护理文件书写规范

一、护理记录书写制度

二、电子体温单书写规范

三、危重患者护理记录书写规范 四、一般患者护理记录书写规范

五、手术患者书写规范

六、护理病历首页书写规范

七、普通科室手术患者书写规范

八、手术室护理记录书写规范

九、重症监护室护理记录书写规范

十、交班报告书写规范

十一、压疮评估单书写规范

十二、跌倒/坠床评估单书写规范

十三、医嘱执行及记录制度

十四、医嘱单打印规范

十五、护士长记录管理规范 „„

第五节

护理安全及不良事件管理

一、护理安全管理制度

二、护理风险管理制度

三、患者身份识别制度

四、关键流程病人识别与交接管理规范

五、安全用药管理制度

六、输血安全制度

七、病室安全制度

八、保护性约束管理制度

九、护理不良事件管理、报告制度 附 不良事件报告单

十、特殊事件报告制度

十一、护理相关投诉/纠纷管理制度

十二、输血、输液、用药不良反应管理制度

十三、患者管理滑脱的预防及报告制度

十四、患者跌倒/坠床防范管理制度

十五、患者烫伤防范管理制度

十六、压疮的预防及管理制度

十七、患者意外伤害预防及报告制度

十八、医疗护理纠纷或事故处理程序

十九、纠纷病历管理制度

二十、护理安全教育、管理制度 二

十一、手术室安全核查制度 二

十二、预警报告制度 成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦院区

二十三、护理告知制度 „„

第六节 护理人员职业防护

一、护理人员职业防护制度

附 护理人员职业防护分类及要求

二、医疗锐器伤的防护措施

三、发生医疗锐器伤的应急处理

四、艾滋病（AIDS）防护管理

五、化疗防护工作规范

六、个人防护箱使用规范

七、手卫生执行规范与质量管理监管制度 „„

第七节

特殊科室工作制度

一、门诊护理工作制度

二、门诊治疗室工作制度

三、门诊换药室工作制度

四、急诊护理工作制度

五、急诊分诊工作制度

六、急诊抢救室工作制度

七、手术室护理工作制度

八、手术室患者查对制度

九、手术患者交接制度

十、手术室标本留送制度

十一、手术室物品清点制度

十二、手术室术中用药管理制度

十三、手术室安全核查制度

十四、手术访视制度

十五、感染手术管理制度

十六、重症监护室护理工作制度

十七、重症监护室探视制度

十八、中央运输工作制度

十九、供应室工作制度

二十、布类站工作制度

二十一、内镜中心护理工作制度 二

十二、放射科护理工作制度 二

十三、层流病房护理工作制度 „„

第八节

护理质量管理制度

一、护理部质量管理组织架构

二、护理质量管理工作制度

三、护理质量管理委员会职责

（一）护理质量管理委员会

（二）压疮护理管理委员会

四、护理质量管理制度

五、护理质量管理总体原则及要求 成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦院区

六、护理质量检查考核办法

七、护理质量月报表的上报及管理

附 成都上锦南府医院压疮月报表

附 成都上锦南府医院护理质量月报表

附 成都上锦南府医院绩效考核月报表

八、护理质量常规检查要求

附 成都上锦南府医院护理技术操作考核评分表

附 成都上锦南府医院优质护理暨责任制整替护理考核评分表

附 成都上锦南府医院护理管理考核评分表

附 成都上锦南府医院护理文件书写

附 成都上锦南府医院住院患者体验与满意度调查表 附 科护士长护理质控指南

九、护理工作综合检查要求

附 护士长护理质控指南

十、护士长五项检查内容及要求

十一、护理质量考核结果反馈及处理

十二、节前、节中查房制度

十三、夜班督导制度

十四、加强薄弱环节的管理

十五、加强对压疮、投诉、纠纷、差错事故等不良事件的管理

十六、护理持续质量改进

十七、医疗投诉/纠纷管理制度 „„

第二章 护理应急预案及流程

第一节 常见护理工作应急预案与流程

一、输血反应应急预案与流程

二、输液反应应急预案与流程

三、患者用错药的应急预案与流程

四、发生严重药物不良反应的应急预案与流程

五、患者突然发生病情变化的应急预案与流程

六、出血的应急预案与流程

七、患者输液过程中发生肺水肿的应急预案与流程

八、药物引起过敏性休克的应急预案与流程

九、呼吸心脏骤停的应急预案与流程

十、患者发生静脉空气栓塞的应急预案与流程

十一、发生导管脱落的应急预案与流程

十二、气管切开患者气管导管脱管的应急预案与流程

十三、晕厥的应急预案与流程

十四、住院患者发生窒息的应急预案与流程

十五、误吸/噎呛的应急预案与流程

十六、患者发生躁动时应急预案与流程

十七、患者发生跌倒/坠床的应急预案与流程

十八、患者发生烫伤的应急预案与流程

十九、患者发生压疮的应急预案与流程 成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦院区

二十、患者突然猝死的应急预案与流程 二

十一、患者自杀应急预案与流程

二十二、患者外出或外出未归的应急预案与流程 二

十三、职业暴露的应急预案与流程

二十四、医院院内感染爆发应急预案与流程 二

十五、封存反应标本的应急预案与流程 二

十六、封存病历的应急预案与流程

二十七、收治“三无”患者的应急预案与流程 „„

第二节 常见部分专科应急预案与流程

一、急性心肌梗死合并心律失常时的应急预案与流程

二、住院患者发生心脏性猝死的应急预案与流程

三、急性消化道大出血患者的应急预案与流程

四、自发性气胸的应急预案与流程

五、糖尿病酮症酸中毒患者应急预案与流程

六、癫痫持续状态患者应急预案与流程

七、手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案与流程

八、开放性骨折患者应急预案与流程

九、创伤性休克的应急预案与流程

十、急性肠梗阻患者的应急预案与流程

十一、腹部切口裂口的应急预案与流程

十二、急性喉阻塞的应急预案与流程

十三、脑出血患者的应急预案与流程

十四、脑疝患者的应急预案与流程

十五、大面积烧伤患者的应急预案与流程

十六、患者发生化疗药物外渗时应急预案与流程 „„

第三节 常用仪器、设备使用中应急预案与流程

一、监护仪故障应急预案与流程

二、输液泵、注射泵故障应急预案与流程

三、使用呼吸机突然断电或故障的应急预案与流程

四、中心供氧装置故障的应急预案与流程

五、除颤仪故障应急预案与流程

六、心电图机故障应急预案与流程

七、中心负压、吸引器故障应急预案与流程

八、洗胃机故障应急预案与流程 „„

第四节 其他应急预案与流程

一、停水和突然停水应急预案与流程

二、泛水应急预案与流程

三、停电和突然停电的应急预案与流程

四、手术中突然停电的应急预案与流程

五、失窃的应急预案与流程

六、遭遇暴徒的应急预案与流程

七、发生火灾的应急预案与流程 成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦院区

八、发生地震的应急预案与流程

九、发生化学药剂喷溅的应急预案与流程

十、发生化学气体泄漏的应急预案与流程 „„

第三章 护理人员培训考核及绩效管理制度

第一节

护理人员培训及考核总体制度

一、新进护士培训制度

二、专业及专科护理岗位护士培训制度

三、护理管理人员培训制度

四、临床护理人员分层次能力培训及使用管理制度

五、护理人员外出培训、参会制度

六、“三基”考核制度

七、护理人员业务培训考评规定 „„

第二节

护理人员绩效管理

一、护理部绩效管理工作方案

二、临床科室绩效考核管理办法

三、护理人员薪酬管理制度

四、护理人员奖惩制度

„„

第四章 临床教学及科研管理

第一节

临床教学管理制度

一、临床护理教学工作制度

二、临床护理教学小组工作职责

三、护理教育经费管理制度

四、临床护理教学老师培训制度

五、临床护理教学老师任职条件

六、优秀临床教学老师评选条件

七、临床带教护士条件

八、继续教育工作制度

九、在职护士教学教育管理规定

十、临床科室护士教学教育管理小组工作制度

十一、护理查房制度

十二、新聘护士转正考核制度

十三、临床实习护生管理制度

十四、护理本、专科临床实习目标

十五、我校实习护生种植实习规定

十六、护理进修人员管理制度

十七、护理进修人员招生要求及申请办法

十八、护理进修人员职业资格审核管理办法 „„

第二节

护理科研管理

一、护理科研的组织管理 成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦院区

二、护理科研小组工作制度

三、护理科研人才培养制度

四、护理科研经费管理办法

五、护理科研档案管理

六、护理稿件投递和报销流程 „„

第五章 各级护理人员工作职责及标准

第一节 各级护理人员工作职责

一、护理部主任（副主任）职责

二、科护士长职责

三、护理部专职质控干事工作职责

四、夜间督导工作职责

五、病房护士长工作职责

六、责任组长/指导老师工作职责

七、责任护士工作职责

八、辅助护士工作职责

九、办公室护士工作职责

十、总务护士工作职责

十一、夜班加强班护士工作职责

十二、夜班护士工作职责 „„

第二节 护理人员工作质量标准

一、护理部主任/副主任工作标准

二、科护士长工作标准

三、夜间督导工作质量标准

四、病房护士长工作标准

五、责任护士组长工作标准

六、责任护士/辅助护士工作标准

七、办公室护士工作标准

八、总务护士工作标准

九、夜班加强班护士工作标准

十、夜班护士工作标准 „„

第六章 专科护理操作及常用仪器设备的使用及管理

第一节 专科护理操作规范

„„

第二节

常用仪器设备的使用及管理

„„

第三篇：急诊科护理管理资料目录

目 录

1.护理管理手册

2.工作职责

3.工作指引

4.护理技术操作流程及考核评分标准

5.护理应急预案

6.专科疾病护理常规

7.专科技术操作流程

8.护理质量管理(质量自评分析表,质量指标统计,质量小结,2010护长工作手册)

9.2008业务学习培训资料

10.2009业务学习培训资料

11.2010业务学习培训资料

12.专科技能考核资料

13.专科理论考核资料

14.护理人员外出进修学习资料

15.夜班护士培训及考核资料

16.护理质量分析资料

17.护理质控会议

18.护士例会

19.护理查房资料

20.工休会及满意度调查资料

21.护理会诊及病例讨论

22.优质服务

23.护理不良事件报告

24.2008-2010护理工作计划与总结与十一晤五,十二五护理工作规划

25.人力资源调配方案及应急梯队

26.消毒监测资料

27.带教管理及实施

28.护理安全及隐患自查

29.常见病急症护理程序

30.QC活动小组

31.院感资料

32.护理文化

33.护理科研及论文复印件

34.科室排班表

35.科室资料

36.科室人员资料

37.护理部下发资料

38.健康宣教资料

39.设备操作规程和设备台帐

40.上级文件(三大规范,礼仪规范,卫生部十大安全目标,专科十大安全目标,护士

条例)

41.专科护士核心培训

第四篇：护理安全管理

护 理 安 全 管 理 考核内容、要点、办法、督检项目

1.1考核内容：制定并实施护理差错报告管理制度 1.2考核要点

①有护理差错防范及处理管理制度

②各护理单元有差错事故，不良事件处理登记及改进措施 ③有每月护理环节、隐患、差错讨论、分析、反馈 ④有护理安全防范及改进措施

⑤有关键环节（转科、手术等）交接程序 1.3考核办法

①查护士掌握差错防范、处理制度情况 ②各护理单元差错隐患是否按规定报告

③护理单元有每月的护理安全防范讨论、分析、改进措施，护理部有定期的医疗安全公布制度及记录 1.4督检项目

★关键环节（转科、手术）等交接程序明确，有交接

★有专项护理质量管理制度，（如导管脱落、病人跌倒、压疮等），有质控落实记录

①护理安全管理：看登记、月讨论、个人书面认识、定性情况、针对问题分析原因；针对原因的纠偏措施、落实、再培训、跟踪记录； ②护理安全活动记录；褥疮差错上报表；护理部复查，讨论记录；定性、处理情况。•护理部应备的文字资料

①护理差错防范、处理制度、告知制度的落实 ②护理差错隐患报告制度、报告记录、鉴定、处理意见 ③护理部定期公布、讨论、分析护理差错、隐患记录 ④疑难病例会诊制度及讨论记录

⑤输血、输液、药物不良反应上报制度、调研分析记录 •护理单元应备的文字资料 ①护理差错防范、处理制度 ②护理质量管理办法及奖惩制度 ③疑难病例讨论记录 ④护理异常情况书面上报

⑤每日、每周的护理质量重点有所体现，存在问题及纠偏措施 ⑥每月的护理单元质控讨论及隐患分析材料 ⑦查对制度的落实材料 4 各级护理人员的应检准备 4.1护理部主任的准备

①掌握本护理不安全因素及对策；

②掌握全院重点科室、重点环节及保证护理安全的有效措施，本医院的特色措施； 4.2护士长的准备

①掌握本科室的不安全隐患，重点环节及对应措施； ②本月护理安全讨论的重点； ③了解执行护理制度缺欠上报制度；

④掌握核心制度，查对制度，分级护理制度。4.3临床护士的准备

①掌握查对制度、分级护理制度、交接班制度； ②掌握护理记录的书写规范；

③各项制度及时落实并执行告知.抽查护士掌握告知的程序。④护士掌握重要环节

•督检中发现及容易出现的问题

①护理安全管理：无褥疮、差错上报表或褥疮报告应由科室先报，护理部批示指导，护理部查看指导。②护理部质控材料无原始记录

③对异常情况报告、讨论、处理意见，应有定性结果。

④护理差错讨论无定性、讨论针对性不强、无复查，跟踪情况记录； ⑤护士长不掌握护理核心制度。•修正建议

①出现护理异常情况及时填写报告单并上报护理部备案 ②护理差错讨论应有针对性、纠偏措施可行，并有跟踪情况 ③能应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度

④履行相关告知程序，以取得病人及家属的理解及配合

⑤完善护理管理各类数据资料，对异常情况、意外事件深入分析，持续跟踪，对各种危险因素和风险有预报，应对能力。

一、护理缺陷管理

（一）建立护理缺陷管理制度：

1、医疗护理安全的相关文件、规章制度

2、设立差错管理、给药差错评价表及申报制度

3、设立病人摔倒申报制度

4、管路滑脱登记申报制度

5、病人皮肤压力伤评定标准、观察记录及申报制度

6、投诉管理及纠纷评价量表

7、全院护理会诊制度

（二）护理风险防范管理（核心制度、关键环节、五个重点）

1、核心制度： ①首诊负责制度 ②分级护理制度 ③交接班制度 ④疑难病例讨论制度 ⑤会诊制度 ⑥危重病人抢救制度

⑦死亡病例讨论制度 ⑧查对制度

⑨病历书写基本规范与管理制度

2、关键环节制度完善，监督到位，应急方案与监督记录（如危重病人、围手术期、输血与药物不良反应、有创诊疗操作管理等）

3、重点部门和重要岗位（如急诊、ICU、手术室、麻醉室、供应室等）责任落实

4、五个重点：

§重点科室：ICU 急诊科 手术室 产科

§重点环节：病人交接、病人正确识别、药品管理、病人管道管理、压疮预防、医护衔接

§重点时段：夜班、连班、节假日

§重点病人：手术病人、危重病人、老年病人 §重点员工：实习护士、新护士、进修护士

（三）应备的护理紧急风险预案

1、抢救及特殊文件报告处理制度

2、住院患者紧急状态时的护理应急程序：

§突然病情变化、猝死、有自杀倾向，自杀后坠床或摔倒、外出不归，输血反应、输液反应、静脉空气栓塞、化疗药物外渗、误吸、躁动、有精神症状，发生消化道大出血，发生传染病等。

3、意外事故紧急状态时的护理应急程序、停水或突然停水、泛水、停电或突然停电、失窃、水灾、遭遇暴徒、火灾、地震、化学药剂、有毒气体泄露等。

（四）护理风险防范内容

1、对病人护理人员可能产生伤害的潜在问题进行识别、评估，采取措施的过程；

2、护理工作中的风险因素

3、护理人员职业防护

4、新技术新业务报批程序

5、建立紧急风险预案

二、护理质量安全管理及相关制度管理办法

（一）护理质量安全管理

1、住院病人安全管理（出入院、陪护）

2、住院病人分级护理管理制度（病情依据、护理要求、检查评分标准等）

3、健康教育制度（形式、内容、流程）

4、整体护理实施管理（认定程序、排班方法、记录书写要求、考核）

5、病室基本安全措施（安全规范、制度、仪器安全使用等）

6、药品安全管理（管理制度、保管、分类、请领、发药、安全措施、评分标准等）。

7、消毒隔离管理（制度、措施、评分标准）

8、操作安全管理（操作安全制度、输血、操作前告知，保护性约束告知，急救培训、新技术准入）

9、无菌及一次性使用医疗用品安全管理（保障措施、使用期限、使 用及用后处理等）。

10、护理表格书写规范及管理。

（二）护理质量安全管理关键流程

1、药品安全管理：管理制度、保管、分类、请领、发药、安全措施、评分标准等。

2、消毒隔离管理：制度、措施、评分标准。

3、操作安全制度掌握：操作安全制度、输血、操作前告知、保护性约束告知、急救培训、新技术准入。

4、无菌及一次性使用医疗用品安全管理：保障措施、使用期限、使用前后处理等。

5、护理表格书写规范管理

6、住院病人安全管理：出入院、转运、探视陪伴流程

7、住院病人分级护理管理制度：病情依据、护理要求、检查评分标准

8、健康教育制度：形式、内容、流程

9、病人基本安全措施：安全规范、制度、医疗仪器安全使用等。

10、化学治疗防护措施

11、职业暴露的防护

12、艾滋病等防护

（三）护理防护管理相关资料

1、化学治疗的防护措施

2、医疗锐器伤的防护、锐器伤登记表

3、职业暴露的防护

4、艾滋病、非典等防护

护理质量问题及对策 技能操作问题

1、操作流程不全，落项，不熟练，未做到全员培训，检查官随机调人慌乱。操作前不检查机器设备性能，不了解评估病情，询问过敏史不具体，是否适合此项操作，操作后不评价效果。

2、不安排实人，假做，手法不到位，或只表示一下；动作不准确，不到位，无法给分。拿注射器，摸脉搏方法不正确。

3、不安置病人体位，不测量导管长度，不与病人沟通，自行摇床，插管，测量结果不告知病人。

4、无菌观念差，洗手液置车上层，用过的镊子放回无菌缸，徒手拿导管，吸药污染针拴，有药液的注射器置于车面上。

5、职业暴露观念差，回套针帽。

6、护理用品陈旧，落后。护理用品管理不规范，盐水瓶不写时间，用途，起封者，操做用水直接在大输液瓶内吸取。

7、呼吸机连接不熟练，简易呼吸机操作程序不完整，不会评估，除颤器应用前不了解病人状态，不评估效果，心肺复苏不了解新标准。

8、急救应检状态不好，操作紧张度不够。

9、不掌握吸氧浓度计算，不掌握输血查对，不掌握心电监护知识，对急救药作用、机理不掌握。

10、护士长对以上知识掌握，指导能力不够。

修正建议：

1、关于护士应检操作九要素见《医院护理质量督导，应检指南》一书。

2、护理部，护理单元一定要全员培训。

3、强化急救应检意识，加强完整流程观念，加强实战观念，检查一定真操作。

4、增强自信心，克服惧怕检查心理。

5、护士长一定过关，才会给护士带好头，才具有指导能力。

护理病例

1、体温单有涂改，更换床位不及时，无页码，医疗诊断过细与医疗不符，应写主要诊断。

2、医嘱单：吸氧不下流量或浓度，或只写持续给氧。由特级直接改为三级护理。

3、少数医院未按新规范格式书写，仍沿用过时格式，签字点点，书写程序未按质控中心模式书写。

4、首次记录过细，没有必要。入院后病人状态记录少。

5、大小便数与病人实际情况不符。

6、脑梗塞合并心梗，记录中无心梗观察。

7、治疗措施无效果观察（如吸氧、多巴胺、阿托品）。西地兰给药 前不测脉博，破伤风皮试不写原因。

8、相关知识告之无具体内容（重要注意事项应将主要告之内容记录如胰岛素，氯化钾的特殊注意问题及滴数）。

9、护理记录不反映护理活动，只记录临时医嘱（如血常规，换药）

10、有症状无措施(如病人自述胸前区痛)14小时无连续观察记录。对腹痛观察无性质，时间，程度描述。胸闷气短，上腹痛10时记录，16时记录中无观查记录。

§石膏固定病人2日无健康指导，足底，左小腿痛，无措施。

11、长嘱给药护理记录中无体现心康，低分子，氯化钾，(如给药记录单随病历走，可不记录)，原则上应记录该组主要药名，及开始，结束时间，非常规穿刺应记录局部情况。

12、心电监护24小时只记录一次心率，未描写心率性质。在记录时未记录同时间的给药情况，排尿情况，而在交班前又总结前时间用药，既重复又未及时。

13、手术室带回的液体，记录不清楚。连续四组液体记录中未记录更换时间。术日病人，病情有变化，如病情无变化，也可不具体记。

14、一级护理病人未做到随时记录，如病人术后发热，血糖高，血压高，治疗变动大病情不稳定，多个时间段问题写在交班时段，未做到随时变化随时记录。

15、给药未写原因及效果，如P100次，西地兰缓注，之后3天无观察记录。

16、记录不连续，7月31日自8月4日之间无记录。

17、记录照抄医嘱，如甘露醇6小时静点，苏乐日一次静点。应写7：30；甘露醇250毫升于30分滴入，续接舒乐组液体，排尿700毫升。

18、记录只记病人状况，不记录护理活动，只记录“抗精神病治疗”应记录“氯丙秦10毫克日三次口服，现已按时服下。

19、护理活动未写原因，停手术不写原因，输液进行中不写药名，心电监护停止记录中无记录。20、心电监护病人未记录心率情况。

21、护理问题确定仍应用过时的“呼吸模式的改变，出血的危险”。

22、未按质控中心的书写程序记录，仍签字点点，首次记过程记录程序不规范。

重病人护理

1、特一级护理登记项目不全，无开始、结束时间或只有开始时间。

2、护理部，护理单元，无专项重患质控未进行，或只检查基础护理质量无专科护理质量检查记录过于简单，无原始资料。

3、责护掌握病人情况；报告项目不全或不了解；如病人的既往史，饮食，睡眠，排泄 阳性体征，检查指标，有的只限于护理常规的条目，无针对性，无具体性。

4、护理问题提的不确切，不全面，如79岁，胆石症病人，生命体征，引流，皮肤，饮食，二便，用药，心理问题未提到，无相应的护理措施。

5、只笼统的提问题，无具体的护理措施。

6、不做相应的康复指导，如：胆石症保守疗法的康复指导，术后5天未排气病人康复指导，脑梗塞，左上肢活动受限，在介绍病情时，输液部位手屈曲，非功能位。肺心病人不做活动指导。

7、介绍病情时，只对检查官，不与患者及家属交流。

8、偏重于入院时的护理状况介绍，应报告完一般状况外，重点报告现存的问题、措施、效果、健康指导。

9、对于病人现存的护理问题，不采取措施，如：T36℃，BP160/100，血糖17.6，未提出相应的措施。冠状A支架术病人用药，并发症的预防措施，健康指导未提出。

10、病人体位不舒适，肺心病人取平卧位，蛛网膜下腔出血者床单位不舒适。

11、责任护士语言陈述能力差，欠系统性，针对性，逻辑性。不掌握报告病人情况的顺序。

12、对疾病专科护理常规及相关知识不掌握，对病人正在应用的药相关知识不掌握。

13、对心电监护相关知识不掌握。

14、护士长的补充，指导能力不够，或不具备。

注：在应检时病人的基础护理质量基本无问题，问题大都出现在责任护士对病人病情的介绍，护理措施，护理效果，健康指导上，不要忘记，重要的是现存的问题。（1）掌握病人的相关项目 ①病人基本情况； ②医学诊断、既往史； ③饮食、睡眠及排泄；

④目前阳性体征及阳性检查指标； ⑤专科护理要点； ⑥主要用药及目的； ⑦常见病发症预防； ⑧有针对性康复计划。（2）病人护理质量的相关项目

①交接班内容、生命体征观察、病情和心理变化记录、管路护理、出入量记录；

②治疗、护理措施落实情况； ③基础护理“六洁”情况；

④安全措施、预防并发症落实情况。

3、护士介绍病人流程

责任护士向检查、参观者介绍病人情况流程，向患者介绍来访者，说明原因，取得病人及家属合作 ↓

介绍病人诊断，入院天数，术后天数，入院时特殊症状、体症，阳性化验检查，特殊病情，治疗护理措施 ↓

重点介绍病人现有（24小时内）病情，用药，护理问题，治疗，护 理措施及效果 ↓

根据病人现有的护理问题，病情需要进行健康指导，使病人了解掌握用药治疗，护理健康相关知识 ↓

与病人及家属沟通，给病人提供反问的机会，对病人不了解，疑问问题予以解答 ↓

向来访者介绍目前的护理难点，探讨方式 ↓

结束病情介绍 ↓

目的：使来访者了解责任护士对病人入院后的主要病情，现有的护理问题及护理措施的掌握熟悉情况，检查责任护士的护理质量

4、专科护理质量检查表 护理管理

1、急诊与120 交接病人，急诊与病房交接记录无具体项目，如输液部位情况，皮肤情况，导管情况，特殊用药等，以保证交接明确，安全。

2、分诊护士分诊，问诊，常见病的鉴别能力不够。

3、技能操作未做到全员训练。

4、物品准备状态不够。

5、精神科病房摆药不规范。

6、给药记录管理不规范。

7、术前术后访问无病人的需要与要求。

8、护理质控表浅，只限于基础护理质量，缺少专科，用药的深入知识。

9、部分医院护理用具陈旧，不洁，有黑包皮。

10、各种文字资料未用计算机打字，陈旧，照抄，无具体时限。

11、有菌无菌物品分类存放不清。

12、无疾病护理常规，手术配合常规，健康指导常规。

13、继续教育学习内容简单，不适应临床需要，只限于护理，操作，规章制度。

六、核对医嘱新模式

§在医院管理年的9项管理目标中，其中有一项为，护理安全管理，护理安全管理中很重要的内容是执行医嘱查对制度，有效安全的进行医嘱查对，是护理的重要保证，具体操作方法如下：

1、必须建立医嘱联系本，由护士长为管床医生准备，由管床医生将所开具病人医嘱的床号、姓名、长嘱几项、短嘱几项；具体时间书写清楚，并签字，其格式可用原来的医嘱本及其格式。

2、护士每班、每周核对医嘱，以联系医嘱本为依据，进行每日、每班的核对，周核对时，需至少2人以上，全面核对长期医嘱单。

3、核对医嘱时，应确定两位护士，其中一人阅读医嘱，另一人负责核对处置卡及输液卡，核对无误后应再行核对电脑药嘱，在核对过程中，最好不要转换角色，应从始至终完成所负责核对工作，以保证核对思路的完整性，以及阅读、查对的准确性。

4、医嘱核对完毕后，参加本次医嘱核对人员应在医嘱核对本上签字，签字的方法：应书写清楚每人在医嘱核对过程中，自己所负责的项目，并签字。

如：阅读医嘱者：***

处置卡核对者：***

输液卡核对者：***

电脑药嘱核对者：***

5、护士长如何签字：

各科护士均应执行每班医嘱核对制度，即下班前核对上班医嘱并签字，护士长每周参加核对并签字，其它时间护士长参加核对，即可签字。

七、引流管滑脱应急预案

如果发现引流管滑脱，立即协助病人保持合适体位，安慰患者

↓

采取必要的紧急措施，敷盖引流口处

↓

通知值班医生，观察病人生命体征

↓ 协助医生，根据病情采取相应的应对措施

如：①立即更新置入引流管 ②停止引流，处理局部伤口 ↓

继续观察病人生命体征，观察引流局部情况 ↓

做好护理记录

脑室引流管滑脱应急预案：

妥善固定脑室引流管，每班交接引流管的情况。↓

密切观察脑室引流管液的情况，并指导告知病人及家属注意事项。↓

一旦发生引流管滑脱，应协助指导病人保持平卧位，避免大副度活动，不可以自行将滑脱的导管送回。↓

安慰家属，报告经治医生或值班医生。↓

观察生命体征，专科征状。↓

协助医生采取相应措施；既重新置入引流管或终止引流管引流。↓ 作好护理记录。

胸腔闭式引流管滑脱应急预案

妥善固定胸腔闭式引流管，每班交接引流的通畅情况并做好记录。↓

密切观察胸腔闭式引流装置各处的衔接情况及病人呼吸、呼吸音、生命体征和引流液的性状及水柱的搏动。↓

一旦闭式引流管滑脱，立即捏闭伤口，协助病人保持半卧位，不可活动。↓

安慰病人及家属，报告经治医生或值班医生。↓

观察生命体征及专科症状。↓

协助医生采取相应的措施，如终止引流或重新置入引流管。↓

做好护理记录。腹腔引流管滑脱应急预案

妥善固定腹腔引流管，每班交接引流的通畅情况并做好记录。↓

密切观察腹腔引流部位的纱布的清洁情况及病人的周身状况，生命体征，引流液的性状及量。↓

一旦发生引流管滑脱，立即按压伤口，协助病人保持半卧位，安慰病人及家属。↓

报告经治医生或值班医生，同时观察病人的生命体征及专科症状。↓

协助医生根据病情采取应对措施；如立即重新置入引流管，或停止引流，处理局部引流口。↓

做好护理记录。

第五篇：加强护理安全管理（范文）

2014年妇科护理工作计划

2013年在院领导及护士长的关心支持下，基本上顺利完成了领导布置的各项任务及2013年护理工作计划。即将迎来了崭新的2014年，我科在这新的一年内将本着以“病人为中心,以质量为核心”的服务理念,将往年工作总结里的优点继续发扬。现将2014年护理工作计划制定如下 ：

一、加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，有效的回避护理风险，为病人提供优质、安全有效的护理服务。

1.不断强化护理安全教育，把安全护理作为周五护士例会常规主题之一，将工作中的不安全因素及时提醒，并提出整改措施，以院内、外护理差错为实例，讨论借鉴，使护理人员充分认识差错因素、新情况、新特点，从中吸取教训，使安全警钟长鸣。2.将各项规章制度落到实处，定期或不定期监督，并有监督检查记录。

3.加强重点环节的风险管理，如夜班、中班、节假日等。实行弹性排班，减少工作中的漏洞，合理搭配年轻护士和老护士值班，同时注意培养护士独立值班时的慎独精神。

4.加强重点管理：如危重病人交接、压疮预防、输血、特殊用药、病人管道管理以及病人存在和潜在风险的评估等。

5.加强重点病人的护理：如手术病人、危重病人、老年病人，在早会或交接班时对上述病人作为交接班时讨论的重点，对病人现存的或潜在的风险作出评估，达成共识，引起各班的重视。6.对重点员工的管理：如实习护士、轮班护士和新入科护士等对他们进行法律意识教育，提高他们的抗风险意识及能力，使学生明确只有在带教老师的指导或监督下才能对病人实施护理。同时指导有临床经验、责任心强具有护士资格的护士做带教老师，培养学生的沟通技巧、临床操作技能等。

7.进一步规范护理文书书写，减少安全隐患，重视现阶段护理文书存在的问题，记录要“客观、真实、准确、及时完整”，避免不规范的书写，如错字、涂改不清、前后矛盾、与医生记录不统一等，使护理文书标准化和规范化。

8.完善护理紧急风险预案，平时工作中注意培养护士的应急能力，对每项应急工作，如输血、输液反应、特殊液体、药物渗漏、突发停电等，都要做回顾性评价，从中吸取经验教训，提高护士对突发事件的反应能力。

二、以病人为中心，提倡人性化服务，加强护患沟通，提高病人满意度，避免护理纠纷。

1.责任护士真诚接待病人，把病人送到床前，主动做入出院病人健康宣教。

2.加强服务意识教育，提高人性化主动服务的理念，并于周二基础护理日加上健康宣教日，各个班次随时做好教育指导及安全防范措施。

3.建立健康教育处方，发放护患联系卡，每月召开工休座谈会，征求病人及家属意见，对服务质量好与坏的护士进行表扬和批评教育。

三、建议检查、考评、反馈制度，设立可追溯制度，护士长及质控小组，经常深入病室检查、督促、考评。考评方式以现场考评护士及查看病人、查看记录、听取医生意见，发现护理工作中的问题，提高整改措施。

四、加强“三基”培训计划，提高护理人员整体素质。、1.每周晨间提问2次，内容为基础护理知识，专科理论知识，院内感染知识等。

2.每季度进行心肺复苏演示，熟悉掌握急救器材及仪器的使用。3.每周一早晨会为护理药理知识小课堂，由治疗班搜集本科现用药说明书，并给大家讲解药理作用及注意事项。并提问医院核心制度，使每个护士都能熟练掌握并认真落实。

4.经常复习护理紧急风险预案并进行模拟演示，提高护士应急能力

五、医院感染的管理

1、加强院感知识培训，严格执行医院感染制度，预防和控制院内感染的发生

2、加强医院感染培训，防止院内感染的暴发和流行。严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程，做好消毒与灭菌工作，配合医院感染的监测工作。

以上是2014年护理工作计划，我们会齐心合力，努力完成。