第一篇：目录 确立护理管理组织体系
确立护理管理组织体系
一、有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理
1、《关于调整聊城市第四人民医院护理质量与安全管理委员会的通知》
2、护理质量管理委员会会议记要，有分管院长参加的专题会议记录。
3、护理管理岗位结构图
4、护理管理人员岗位职责（护理部、护理部干事、病房护士长）
5、护理部人员、护士长考核记录(护理部主任考核表、护士长考核表、成绩汇总)
二、医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
1、《“十二五”护理发展规划》
2、护理部年度工作计划
3、护理人员知晓规划与计划核心主要内容。
4、护理质量与安全委员会护理工作进程会议记录
5、护理部对2012年上半年度护理工作总结报告
6、护理质量与安全管理委员会第一季度、上半年护理工作会议记录（会议主题、汇报工作情况、工作中的问题、讨论解决方案、下阶段工作重点）
三、根据医院的功能和任务，实行（医院-科室-病区）三级护理管理组织体系
1、建立护理垂直管理体系的工作方案。
2、护理部主任、病区护士长二级管理（聘任文件）
3、二级护理管理图
4、护理管理人员（护理部主任、护士长）工作考核表
5、《关于成立护理日常工作协调组的通知》
6、年护理工作协调组上半年工作联席会会议记录（成员、工作汇报）
四、按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作
1、《护理人员执业准入制度》
2、《护理人员岗前培训制度》
3、《护理人员继续教育制度》
4、《护理人员业务学习制度》
5、《护士分层管理制度》
6、《护理人员职业暴露防护管理制度》。
7、《护理人员独立值班准入管理办法》
8、《特殊岗位护理人员准入管理办法》
9、《护理人员职业暴露防护管理制度》
10、《护士条例》
11、《护士临床专业能力晋阶晋档标准》
12、科室护理人员执业证书、准入证书齐全。护理人员准入审批表及名单
13、《护理岗位资质准入人员名单》及执业证书复印件
14、独立值班护士考试考核材料：申请表、理论和技能考试成绩、证书复印件
15、特殊岗位护理人员准入材料16、2012年医院护理人员培训计划
17、《2012年全院护理大讲座目录》
18、护理部培训督导记录
五、实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范（精神科）
4、护理人员知晓本岗位的职责要求
5、科室执行护士分层级管理方案
6、科室按护士层级排班，落实岗位责任制
7、科室自查、分析、整改记录（每季度一次）
8、护理部督导检查的结果反馈和整改意见（每季度一次）
9、责任制整体护理工作规范明示
10、责任制整体护理工作开展前后患者满意度调查汇总表
11、护理部督导检查的结果分析记录
建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。（综合科）
1、建立护士岗位责任制整体护理的工作方案与具体措施
2、护理人员岗位职责
3、护理人员分级管理档案（护士N0、N1、N2、N3、N4）
4、护理人员知晓本岗位的职责要求
5、科室执行护士分层级管理方案
6、科室按护士层级排班，落实岗位责任制
7、科室自查、分析、整改记录（每季度一次）
8、护理部督导检查的结果反馈和整改意见（每季度一次）
9、责任制整体护理工作规范明示
10、责任制整体护理工作开展前后患者满意度调查汇总表
11、护理部督导检查的结果分析记录
六、实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。
1、《西院区护理管理目标》
2、各项护理质量控制标准
3、科室护理管理目标完成指标
4、护理人员知晓上述内容并落实质量标准。
5、《科护士长职责》
6、科护士长工作计划。
7、科护士长对护理管理目标及护理质量的评价与分析。
8、护理部对护理管理目标及护理质量的评价与分析。
9、护理部抽查科室管理记录
七、落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制
1、《护理常规》
2、《临床护理技术操作规范》
3、《基础护理操作技术》DVD光盘（待做）
4、《护理工作制度、流程及应急预案》
5、病区护士培训考核记录。
6、护理部培训考核记录
7、护理人员知晓上述内容并落实核心制度、护理常规。
8、病区《护理培训手册》及考试试卷（待完善）
9、全院护士考核汇总（待完善）
10、科室、护理部督导检查及整改。（待完善）
11、病人满意度调查结果及分析
12、不良事件发生率降低（详见不良事件汇总分析表）
八、护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性
1、《护理常规》中《专科护理》
2、科室护理人员培训考核记录（待完善）
3、护理人员知晓上述内容并落实护理常规。
3、《护理常规》（2004年、2012年修订）
4、《护理常规》（2004年、2012年修订）
5、新项目——《PICC置管与维护技术护理常规》
6、专科护理常规考核培训记录
九、能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章
1、关于医院规章制度、岗位职责、操作常规变更审批规定（红头文件）。、2、关于修订护理规章制度、护理常规、操作规范的批准决定（红头文件）。
3、相关制度手册有实施、修订标识。
4、病区培训考核记录（待完善）
5、护理部培训考核记录（待完善）
6、护理人员知晓制度与规定。
7、科室落实规章制度。
8、护理部抽查记录
十、定期开展护理管理制度的培训，有培训记录
1、护理人员护理管理制度培训计划
2、病区专项考核登记
3、全院护理人员培训考核记录。
4、护理人员知晓相关制度
5、护理部检查记录
6、护理部抽查总结
第二篇：(目录) 确立护理管理组织体系
确立护理管理组织体系
一、有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理
1、《关于调整聊城市第四人民医院护理质量与安全管理委员会的通知》
2、护理质量管理委员会会议纪要，有分管院长参加的专题会议记录。（查阅2010年以来的医院文件、办公会记录、院长查房记录等）
3、护理管理岗位结构图
4、护理管理人员岗位职责（护理部、护理部干事、病房护士长）（查医院管理岗位护士职称、学历、分布和考核记录）
5、护理部人员、护士长考核记录(护理部主任考核表、护士长考核表、成绩汇总)（查护士定期考核档案）
6、查评审期内护士长考核记录。对科护士长、护理部考核应与绩效挂钩。
二、医院有护理工作中长期规划、计划和总结。
1、《“十二五”护理发展规划》
2、护理部工作计划
3、护理人员知晓规划与计划核心主要内容。
4、护理质量与安全委员会护理工作进程会议记录
5、护理部对2012年上半护理工作总结报告
6、护理质量与安全管理委员会第一季度、上半年护理工作会议记录（会议主题、汇报工作情况、工作中的问题、讨论解决方案、下阶段工作重点）
三、根据医院的功能和任务，实行（医院-科室-病区）三级护理管理组织体系
1、建立护理垂直管理体系的工作方案。
2、护理部主任、病区护士长二级管理（聘任文件）
3、二级护理管理图
4、护理管理人员（护理部主任、护士长）工作考核表
5、《关于成立护理日常工作协调组的通知》
6、年护理工作协调组上半年工作联席会会议记录（成员、工作汇报）
四、按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作
1、《护理人员执业准入制度》
2、《护理人员岗前培训制度》
3、《护理人员继续教育制度》
4、《护理人员业务学习制度》
5、《护士分层管理制度》
6、《护理人员职业暴露防护管理制度》。
7、《护理人员独立值班准入管理办法》
8、《特殊岗位护理人员准入管理办法》
9、《护理人员职业暴露防护管理制度》
10、《护士条例》
11、《护士临床专业能力晋阶晋档标准》
12、科室护理人员执业证书、准入证书齐全。护理人员准入审批表及名单
13、《护理岗位资质准入人员名单》及执业证书复印件
14、独立值班护士考试考核材料：申请表、理论和技能考试成绩、证书复印件
15、特殊岗位护理人员准入材料16、2012年医院护理人员培训计划
17、《2012年全院护理大讲座目录》
18、护理部培训督导记录
五、实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范（精神科）
4、护理人员知晓本岗位的职责要求
5、科室执行护士分层级管理方案
6、科室按护士层级排班，落实岗位责任制
7、科室自查、分析、整改记录（每季度一次）
8、护理部督导检查的结果反馈和整改意见（每季度一次）
9、责任制整体护理工作规范明示
10、责任制整体护理工作开展前后患者满意度调查汇总表
11、护理部督导检查的结果分析记录
建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。（综合科）
1、建立护士岗位责任制整体护理的工作方案与具体措施
2、护理人员岗位职责
3、护理人员分级管理档案（护士N0、N1、N2、N3、N4）
4、护理人员知晓本岗位的职责要求
5、科室执行护士分层级管理方案
6、科室按护士层级排班，落实岗位责任制
7、科室自查、分析、整改记录（每季度一次）
8、护理部督导检查的结果反馈和整改意见（每季度一次）
9、责任制整体护理工作规范明示
10、责任制整体护理工作开展前后患者满意度调查汇总表
11、护理部督导检查的结果分析记录
六、实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。
1、《西院区护理管理目标》
2、各项护理质量控制标准
3、科室护理管理目标完成指标
4、护理人员知晓上述内容并落实质量标准。
5、《科护士长职责》
6、科护士长工作计划。
7、科护士长对护理管理目标及护理质量的评价与分析。
8、护理部对护理管理目标及护理质量的评价与分析。
9、护理部抽查科室管理记录
七、落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制
1、《护理常规》
2、《临床护理技术操作规范》
3、《基础护理操作技术》DVD光盘（待做）
4、《护理工作制度、流程及应急预案》
5、病区护士培训考核记录。
6、护理部培训考核记录
7、护理人员知晓上述内容并落实核心制度、护理常规。
8、病区《护理培训手册》及考试试卷（待完善）
9、全院护士考核汇总（待完善）
10、科室、护理部督导检查及整改。（待完善）
11、病人满意度调查结果及分析
12、不良事件发生率降低（详见不良事件汇总分析表）
八、护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性
1、《护理常规》中《专科护理》
2、科室护理人员培训考核记录（待完善）
3、护理人员知晓上述内容并落实护理常规。
3、《护理常规》（2004年、2012年修订）
4、《护理常规》（2004年、2012年修订）
5、新项目——《PICC置管与维护技术护理常规》
6、专科护理常规考核培训记录
九、能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章
1、关于医院规章制度、岗位职责、操作常规变更审批规定（红头文件）。、2、关于修订护理规章制度、护理常规、操作规范的批准决定（红头文件）。
3、相关制度手册有实施、修订标识。
4、病区培训考核记录（待完善）
5、护理部培训考核记录（待完善）
6、护理人员知晓制度与规定。
7、科室落实规章制度。
8、护理部抽查记录
十、定期开展护理管理制度的培训，有培训记录
1、护理人员护理管理制度培训计划
2、病区专项考核登记
3、全院护理人员培训考核记录。
4、护理人员知晓相关制度
5、护理部检查记录
6、护理部抽查总结
第三篇：护理管理工作指南目录
成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦院区
目 录
第一章 护理规章制度
第一节
一般工作制度
一、护理管理体系及组织架构
二、护理部工作制度及岗位职责
三、护理会议制度
四、护士素质要求
附 护理人员仪容、仪表、劳动纪律及行为规范
五、护理人员准入制度
（一）护士执业准入及资质审核制度
（二）护士注册管理制度
六、护理人力资源配置及调配制度
七、紧急状态下的护理人力资源调配方案
八、未注册护士（实习护生）管理制度
附 未注册护士工作要求
九、护士分层使用管理
十、护士轮转制度及报到流程
十一、护士初中级职称聘任评分标准
十五、护理人员请、休假制度
十六、参加护理学术活动的有关规定
十七、护工管理制度 „„
第二节
临床护理工作制度
一、新入院患者的告知程序及内容
二、患者出院的告知程序及内容
三、陪护、探视制度
四、病人转运管理制度
（一）危重患者院内转运制度
（二）住院患者安全转运制度
五、病人外出检查制度
六、交接班制度
七、晨会制度
八、护理排班原则及要求
九、责任制整体护理工作制度
十、查对制度
十一、分级护理制度
十二、危急值报告制度
十三、输血管理制度
十四、危重病人抢救制度
十五、医嘱执行及处理制度
十六、各项护理操作前告知制度
十七、输液巡视制度
十八、输液管理制度
十九、引流管、袋（瓶）的管理制度 成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦院区
二十、保留尿管的管理规定 二
十一、治疗室工作制度 二
十二、换药室工作制度 二
十三、手术患者交接制度 二
十四、病房管理制度 二
十五、健康教育制度 二
十六、护理会诊制度 二
十七、护理查房制度 二
十八、护理病历讨论制度 二
十九、工休会制度 三
十、住院病历管理制度 三
十一、消毒隔离制度 三
十二、医疗废物管理规定 三
十三、医务人员手卫生制度 三
十四、加床管理规定
三
十五、陪伴床的使用及管理 三
十六、围手术期护理管理规定 三
十七、护理沟通协调规定 三
十八、医护沟通制度 三
十九、护患沟通制度
四
十、医疗设备及病房设施的安全使用 四
十一、门禁系统管理规定 四
十二、开水房的使用管理 四
十三、废物处置间的使用管理 四
十四、护理标识管理规定 四
十五、财产物资管理制度 四
十六、物品损坏赔偿制度
四
十七、护理新业务、新技术准入管理制度 四
十八、科室护理工作制度的修订规定 „„
第三节
物资、药品管理制度
一、物品设备管理制度
二、药品管理制度
三、毒麻药管理规定 附 毒麻药登记本
四、急救物品、药品管理制度
附 抢救车封闭管理规定
五、静脉输注药物配伍管理规范
六、对光敏感药物管理规定
七、高危药品管理制度
附 成都上锦南府医院高危药品目录
八、医用冰箱管理制度
附 医用冰箱管理登记本
九、无菌物品保管及使用规定
十、体温计检查校对制度 成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦院区
十一、体温计消毒管理
十二、冰袋的使用管理
十一、应急灯管理规定 „„
第四节
护理文件书写规范
一、护理记录书写制度
二、电子体温单书写规范
三、危重患者护理记录书写规范 四、一般患者护理记录书写规范
五、手术患者书写规范
六、护理病历首页书写规范
七、普通科室手术患者书写规范
八、手术室护理记录书写规范
九、重症监护室护理记录书写规范
十、交班报告书写规范
十一、压疮评估单书写规范
十二、跌倒/坠床评估单书写规范
十三、医嘱执行及记录制度
十四、医嘱单打印规范
十五、护士长记录管理规范 „„
第五节
护理安全及不良事件管理
一、护理安全管理制度
二、护理风险管理制度
三、患者身份识别制度
四、关键流程病人识别与交接管理规范
五、安全用药管理制度
六、输血安全制度
七、病室安全制度
八、保护性约束管理制度
九、护理不良事件管理、报告制度 附 不良事件报告单
十、特殊事件报告制度
十一、护理相关投诉/纠纷管理制度
十二、输血、输液、用药不良反应管理制度
十三、患者管理滑脱的预防及报告制度
十四、患者跌倒/坠床防范管理制度
十五、患者烫伤防范管理制度
十六、压疮的预防及管理制度
十七、患者意外伤害预防及报告制度
十八、医疗护理纠纷或事故处理程序
十九、纠纷病历管理制度
二十、护理安全教育、管理制度 二
十一、手术室安全核查制度 二
十二、预警报告制度 成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦院区
二十三、护理告知制度 „„
第六节 护理人员职业防护
一、护理人员职业防护制度
附 护理人员职业防护分类及要求
二、医疗锐器伤的防护措施
三、发生医疗锐器伤的应急处理
四、艾滋病（AIDS）防护管理
五、化疗防护工作规范
六、个人防护箱使用规范
七、手卫生执行规范与质量管理监管制度 „„
第七节
特殊科室工作制度
一、门诊护理工作制度
二、门诊治疗室工作制度
三、门诊换药室工作制度
四、急诊护理工作制度
五、急诊分诊工作制度
六、急诊抢救室工作制度
七、手术室护理工作制度
八、手术室患者查对制度
九、手术患者交接制度
十、手术室标本留送制度
十一、手术室物品清点制度
十二、手术室术中用药管理制度
十三、手术室安全核查制度
十四、手术访视制度
十五、感染手术管理制度
十六、重症监护室护理工作制度
十七、重症监护室探视制度
十八、中央运输工作制度
十九、供应室工作制度
二十、布类站工作制度
二十一、内镜中心护理工作制度 二
十二、放射科护理工作制度 二
十三、层流病房护理工作制度 „„
第八节
护理质量管理制度
一、护理部质量管理组织架构
二、护理质量管理工作制度
三、护理质量管理委员会职责
（一）护理质量管理委员会
（二）压疮护理管理委员会
四、护理质量管理制度
五、护理质量管理总体原则及要求 成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦院区
六、护理质量检查考核办法
七、护理质量月报表的上报及管理
附 成都上锦南府医院压疮月报表
附 成都上锦南府医院护理质量月报表
附 成都上锦南府医院绩效考核月报表
八、护理质量常规检查要求
附 成都上锦南府医院护理技术操作考核评分表
附 成都上锦南府医院优质护理暨责任制整替护理考核评分表
附 成都上锦南府医院护理管理考核评分表
附 成都上锦南府医院护理文件书写
附 成都上锦南府医院住院患者体验与满意度调查表 附 科护士长护理质控指南
九、护理工作综合检查要求
附 护士长护理质控指南
十、护士长五项检查内容及要求
十一、护理质量考核结果反馈及处理
十二、节前、节中查房制度
十三、夜班督导制度
十四、加强薄弱环节的管理
十五、加强对压疮、投诉、纠纷、差错事故等不良事件的管理
十六、护理持续质量改进
十七、医疗投诉/纠纷管理制度 „„
第二章 护理应急预案及流程
第一节 常见护理工作应急预案与流程
一、输血反应应急预案与流程
二、输液反应应急预案与流程
三、患者用错药的应急预案与流程
四、发生严重药物不良反应的应急预案与流程
五、患者突然发生病情变化的应急预案与流程
六、出血的应急预案与流程
七、患者输液过程中发生肺水肿的应急预案与流程
八、药物引起过敏性休克的应急预案与流程
九、呼吸心脏骤停的应急预案与流程
十、患者发生静脉空气栓塞的应急预案与流程
十一、发生导管脱落的应急预案与流程
十二、气管切开患者气管导管脱管的应急预案与流程
十三、晕厥的应急预案与流程
十四、住院患者发生窒息的应急预案与流程
十五、误吸/噎呛的应急预案与流程
十六、患者发生躁动时应急预案与流程
十七、患者发生跌倒/坠床的应急预案与流程
十八、患者发生烫伤的应急预案与流程
十九、患者发生压疮的应急预案与流程 成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦院区
二十、患者突然猝死的应急预案与流程 二
十一、患者自杀应急预案与流程
二十二、患者外出或外出未归的应急预案与流程 二
十三、职业暴露的应急预案与流程
二十四、医院院内感染爆发应急预案与流程 二
十五、封存反应标本的应急预案与流程 二
十六、封存病历的应急预案与流程
二十七、收治“三无”患者的应急预案与流程 „„
第二节 常见部分专科应急预案与流程
一、急性心肌梗死合并心律失常时的应急预案与流程
二、住院患者发生心脏性猝死的应急预案与流程
三、急性消化道大出血患者的应急预案与流程
四、自发性气胸的应急预案与流程
五、糖尿病酮症酸中毒患者应急预案与流程
六、癫痫持续状态患者应急预案与流程
七、手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案与流程
八、开放性骨折患者应急预案与流程
九、创伤性休克的应急预案与流程
十、急性肠梗阻患者的应急预案与流程
十一、腹部切口裂口的应急预案与流程
十二、急性喉阻塞的应急预案与流程
十三、脑出血患者的应急预案与流程
十四、脑疝患者的应急预案与流程
十五、大面积烧伤患者的应急预案与流程
十六、患者发生化疗药物外渗时应急预案与流程 „„
第三节 常用仪器、设备使用中应急预案与流程
一、监护仪故障应急预案与流程
二、输液泵、注射泵故障应急预案与流程
三、使用呼吸机突然断电或故障的应急预案与流程
四、中心供氧装置故障的应急预案与流程
五、除颤仪故障应急预案与流程
六、心电图机故障应急预案与流程
七、中心负压、吸引器故障应急预案与流程
八、洗胃机故障应急预案与流程 „„
第四节 其他应急预案与流程
一、停水和突然停水应急预案与流程
二、泛水应急预案与流程
三、停电和突然停电的应急预案与流程
四、手术中突然停电的应急预案与流程
五、失窃的应急预案与流程
六、遭遇暴徒的应急预案与流程
七、发生火灾的应急预案与流程 成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦院区
八、发生地震的应急预案与流程
九、发生化学药剂喷溅的应急预案与流程
十、发生化学气体泄漏的应急预案与流程 „„
第三章 护理人员培训考核及绩效管理制度
第一节
护理人员培训及考核总体制度
一、新进护士培训制度
二、专业及专科护理岗位护士培训制度
三、护理管理人员培训制度
四、临床护理人员分层次能力培训及使用管理制度
五、护理人员外出培训、参会制度
六、“三基”考核制度
七、护理人员业务培训考评规定 „„
第二节
护理人员绩效管理
一、护理部绩效管理工作方案
二、临床科室绩效考核管理办法
三、护理人员薪酬管理制度
四、护理人员奖惩制度
„„
第四章 临床教学及科研管理
第一节
临床教学管理制度
一、临床护理教学工作制度
二、临床护理教学小组工作职责
三、护理教育经费管理制度
四、临床护理教学老师培训制度
五、临床护理教学老师任职条件
六、优秀临床教学老师评选条件
七、临床带教护士条件
八、继续教育工作制度
九、在职护士教学教育管理规定
十、临床科室护士教学教育管理小组工作制度
十一、护理查房制度
十二、新聘护士转正考核制度
十三、临床实习护生管理制度
十四、护理本、专科临床实习目标
十五、我校实习护生种植实习规定
十六、护理进修人员管理制度
十七、护理进修人员招生要求及申请办法
十八、护理进修人员职业资格审核管理办法 „„
第二节
护理科研管理
一、护理科研的组织管理 成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦院区
二、护理科研小组工作制度
三、护理科研人才培养制度
四、护理科研经费管理办法
五、护理科研档案管理
六、护理稿件投递和报销流程 „„
第五章 各级护理人员工作职责及标准
第一节 各级护理人员工作职责
一、护理部主任（副主任）职责
二、科护士长职责
三、护理部专职质控干事工作职责
四、夜间督导工作职责
五、病房护士长工作职责
六、责任组长/指导老师工作职责
七、责任护士工作职责
八、辅助护士工作职责
九、办公室护士工作职责
十、总务护士工作职责
十一、夜班加强班护士工作职责
十二、夜班护士工作职责 „„
第二节 护理人员工作质量标准
一、护理部主任/副主任工作标准
二、科护士长工作标准
三、夜间督导工作质量标准
四、病房护士长工作标准
五、责任护士组长工作标准
六、责任护士/辅助护士工作标准
七、办公室护士工作标准
八、总务护士工作标准
九、夜班加强班护士工作标准
十、夜班护士工作标准 „„
第六章 专科护理操作及常用仪器设备的使用及管理
第一节 专科护理操作规范
„„
第二节
常用仪器设备的使用及管理
„„
第四篇：护理安全管理目录
护理安全管理
6.4.1.1护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施
【C】1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。【C】2.护理质量工作计划。
【B】1.护理质量与安全管理委员会定期召开的会议。【B】2.护理质量工作计划落实到位。
【B】3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。【A】 :对科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。
6.4.2.1主动报告护理不良事件的制度与激励措施。
【C】1.护士主动(免责、非惩罚性)报告安全(不良)事件制度，激励机制。【C】2.护士主动报告护理安全(不良)事件的教育和培训。【B】1.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。
【B】2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。【A】 :对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
6.4.3.1护理不良事件的成因分析及改进机制、讨论记录。
【C】1.护理不良事件的成因分析和讨论。【C】2.定期对护士进行安全警示教育。
【C】3.护理部有“不良事件案例成因分析”书面总结。【B】1.科室有“不良事件案例成因分析”书面总结。
【B】2.护理部应用不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。
【A】1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。【A】2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进
6.4.4.1主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程。
【C】1.医疗安全(不良)事件的报告制度与流程。
【C】2.对医护人员进行主动报告医疗安全（不良）事件的教育与培训。【B】1.指定部门向师卫生局医政科上报医疗安全（不良）事件。【B】2.医护人员参加不良事件报告制度培训的合格率大于等于95%.【A】 ：指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。
6.4.5.1建立医疗风险防范、控制的管理方法与工作流程，案规定报告医疗不良事件，不瞒报和漏报。
【C】1.医疗质量管理部门和业务部门应建立风险防范及管理档案，并保持资料完整和可追溯性。
【C】2.制定医疗风险防范和控制的管理方法，建立医疗风险防范和控制工作流程。【C】3.医疗风险防范和控制技能的培训计划，并按计划组织培训。【B】 :定期对安全隐患进行检查与分析，并提出对应管理措施。【A】 :对存在问题与安全隐患的整改情况追踪评价，有改进成效。
6.4.6.1执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。
【C】1.临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。【C】2.护理技术操作培训计划并落实到位。
【C】3.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。
【B】1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员。
【B】2.职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核。【A】1.临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范。【A】2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。
6.4.7.1重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。
【C】1.重点环节应急管理制度。
【C】2.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案。
【C】3.病区有与ICU、急诊室、手术室或其他科室的转入（出）病人交接护理记录。【C】4.病区有检验标本采集与转运规范、危机值报告程序，护士知晓率100%。
【C】5.对护理人员进行相关护理环节管理、应急预案培训与考核，记录详细。相关岗位护士均知晓。
【B】1.应急预案有培训与演练。
【B】2.护士在锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。
【A】1.重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。
【A】2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
6.4.8.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。
【C】1.防范患者跌倒。坠床的相关制度。
【C】2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。【C】3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
【C】4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
【C】5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或情人帮助、床挡等。
【B】相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。【A】1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。
【A】2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率大于等于90%。
6.4.9.1患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的工作流程
【C】1.患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。【C】2.压疮风险评估与报告制度、工作流程。【C】3.压疮及预防压疮诊疗与护理规范。【B】1.昏迷、瘫痪病人褥疮发生率0%。
【B】2.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。【B】3.对发生压疮案例有分析及改进措施。
【A】1.采取措施的检测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率大于等于80%.【A】2.高危患者入院时压疮的风险评估率大于等于90%，无非评估压疮事件发生。
第五篇：护理继续教育管理组织
护理继续教育管理组织 组长：屈慧启
成员：李妍妍
李秀敏
刘巧云
问丽华
刘丽
刘宇
郄聪慧
魏晓娜
刘倩
李丽娜
张娜
栾静
李娜
吴丽娟
李俊莲
附：护理继续教育管理人员职责
1、协助医院继续教育管理小组完成护理人员的继续教育管理工作。2、3、4、负责制定护理人员教育工作计划并监督落实。负责上半继续教育工作总结及提供合理化建议。负责全院护理人员继续教育档案的整理及归档工作，严格按省卫生厅、继续办有关规定组织登记及授予学分。
5、6、负责申报国家级及省级Ⅰ类继续教育学分项目，并组织实施。负责检查各科室继续教育Ⅱ类学分的组织、落实、初审及认定工作。
护理规范化培训小组 组长：屈慧启
成员：李妍妍
李秀敏
刘巧云
问丽华
刘丽
刘宇
郄聪慧
魏晓娜
刘倩
李丽娜
张娜
栾静
李娜
吴丽娟
李俊莲
附：护理规范化培训小组工作职责
1、负责组织实施全体护理人员“三基”训练及新上岗人员岗前技能训练及考核。
2、每半年负责组织护理人员“三基”理论考试和技术操作考核一次。
3、负责组织落实护理人员五年规范化培训计划。
4、负责组织落实护理人员分层培训计划。
护理临床带教组织 组长：屈慧启
成员：李妍妍
李秀敏
刘巧云
问丽华
刘丽
刘宇
郄聪慧
魏晓娜
刘倩
李丽娜
张娜
栾静
李娜
吴丽娟
李俊莲 附：护理临床带教工作职责
1、做好临床带教的各项工作。
2、带教老师应热爱临床带教工作，有责任心和满腔热忱。
3、按照护理部的规定及病区护士长的要求，制定临床带教内容，做好带教工作。
4、按照“三基”（基本理论、基本技能、和基本知识）、“三严”（严肃态度、严格要求和严密方法）的要求进行带教。
5、灵活使用多种带教形式，注意提高学生独立思考和独立工作能力，一丝不苟的实施带教。
6、积极参与临床带教的改革。
7、临床带教完毕，负责填写带教意见并提交病区护士长。
2013年护理质量管理委员会工作计划
按照《河北省护理质量标准》、《等级医院评审》的路径要求，为使我院护理质量持续改进，特制定本计划：
一、目标：
1、严格落实分级护理制度。
2、加强运行病历的监控与管理。
3、落实医院病房管理制度及陪床、探视管理要求。
4、加强护理人员职业素质培养，继续深化“以病人为中心”的服务理念，提高护理质量和护理专业水平。
5、配合感染科落实医院感染控制管理制度。
二、组织
1、医院由护理质量管理委员会，在主管院长直接领导下进行工作，该组织下设八个质控小组，由质量管理委员会成员任组长，负责各项护理质量管理和控制。
2、各科室质控小组分别有护士长任组长。
三、质控时间安排
1、每月由护理部负责组织安排2~3次质控小组对全院护理人员工作质量进行检查，检查内容分为必查内容和以前考核存在的问题。
2、病区护士长负责组织本病区质控小组成员，每周一次对护理质量落实情况进行检查、评价，召开讲评会记录。
3、每月由护理部组织召开一次护理质量分析会，提出护理问题，制定整改措施，并监督执行落实。
4、每季度召开一次护理质量委员会工作会议，特殊情况可临床召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施，制定下季度质量控制目标。
四、实施：以下内容为各小组必查内容，其他内容详见《护理质量考评标准》
1、重点部门护理质量管理小组
（1）负责急诊室、手术室、消毒供应中心、介入导管室、重症医学科、产房、新生儿病房、血液净化中心的护理质量控制。
（2）负责草拟、制定、修改和完善重点部门护理质量检查标准及管理方案。
（3）负责检查落实护理质量管理的执行情况，按规定进行检查和考评。
2、为了深入落实分级护理制度，保证医疗安全，“重症基础护理组”负责实地检查各科室护理质量落实情况。
（1）基础护理用品配备及人员安排情况。如：晨间护理用物准备与使用是否合乎要求，护理人员是否在日间划分责任组对病人实施护理，护理措施实施合格率是否达到90%，例如：口腔护理、皮肤护理、管道护理等。
（2）危重病人“护理计划单”制定达到100%，护理计划措施与病情符合率达到95%，护理措施实施合格率达到90%以上，护理记录要求字迹清晰、真实、准确、完整、及时和连续性，护理记录与医生病程记录以及病人实际情况一致，医嘱执行正确。（3）有保护患者安全的具体措施，方法正确有效。
（4）有预防并发症发生的护理措施，各项措施及时、正确落实。（5）抢救药品、器械及用具满足要求。
（6）医疗仪器清洁、安全、运转正常，完好率100%。（7）检查护士对抢救物品、药品的熟悉和使用情况。（8）检查护理人员对护理安全制度知晓情况。
（9）检查各科室预防各类导管脱落、患者跌倒、压疮等不良事件具体措施实施执行情况。
（10）检查患者身份识别和保证患者安全管理的实施情况。（11）检查各科室之间患者交接执行情况。（12）督促各科室加强对防火、防盗知识的宣传。
3、“病房管理组”负责实地检查各科室环境、仪器、设备使用，病人住院一日清单落实情况及消毒隔离执行情况。重点要求：
（1）病区环境做到安静、安全、方便、整洁、舒适。床单位物品配备齐全，位置固定，各种医疗废物及时清除，病室内空气清新无异味。（2）加强对各类环境与设施的管理，要求护理人员掌握设备仪器的使用，做到正确使用，操作熟练，保养到位，处于备用状态，并有明显标识。
（3）督导检查护理人员在工作中优质服务落实情况。（4）检查住院病人一日清单发放、查询制度贯彻执行情况。（5）检查终末消毒隔离制度落实情况。（6）检查科室是否备有健康宣教资料。（7）检查患者住院常识、辅助检查前告知执行落实情况。（8）检查手术患者术前术后访视制度执行情况。
4、“护理文件组”负责检查全院护理记录是否达到《病历书写基本规范》要求的内容，重点检查危重病人（包括一级护理病人）病情观察是否及时、是否体现特殊治疗、执行护理措施情况等，护理文件书写合格率达95%以上。
5、“三基训练组”负责组织相关人员对新上岗人员进行重点培训，并负责对全院护理人员进行徒手心肺复苏和“三基”培训考核工作，护理人员每年至少参加一次护理技能操作考核，达标率100%。
6、“五室组”（抢救室、治疗室、换药室、处置室、护办室）负责检查督导规范五室。具体要求：（1）急救物品、药品完好率100%。（2）检查各室物品规范化放置，环境整洁。
（3）检查药物分类放置，高危药品单独摆放，标识清晰、明显。、（4）检查毒麻药品单独加锁放置，班班交接，记录符合要求。（5）检查无菌物品使用管理符合要求。（6）检查口服药用具规范，发放符合要求。（7）检查医疗垃圾分类符合要求。
（8）检查各种消毒液及消毒用具使用管理符合要求。
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