护理质性研究中易存在的伦理问题及对策[共5篇]

第一篇：护理质性研究中易存在的伦理问题及对策

护理质性研究中易存在的伦理问题及对策

质性研究是对某种现象在特定情形下的特征、方式、涵义进行观察、记录、分析、解释的过程[1]。质性研究在护理中的应用只有20多年的历史，由于质性研究可用来深入了解一些量化研究所无法解释的问题或现象，为护理领域提供了另一种方式来了解特殊群体的健康需要或现象，因此越来越引起护理研究者的关注[2]。在我国采用质性研究方法探讨护理现象的研究可以说才刚刚起步，由于大部分护理质性研究的资料是来自于观察和访谈，这些过程有时候尽管是匿名，但很易使参与者的身份或资料被暴露，探究私人生活，并将研究报告公之于众，其中复杂性易引发大量的伦理问题，而这些伦理问题往往没有引起研究者应有的关注，在实际研究过程中一些护理人员常有意无意违反了伦理原则。本文尝试对护理质性研究中易存在的伦理问题进行探讨，旨在为进行质性研究的护理人员提供参考。

1.参与者了解信息不充分，未做到真正“知情”

所谓“知情”是指要告知参与者有关研究的足够信息，在此基础上再让其决定是否参与研究[3]。进行护理质性研究时往往易出现信息告知不充分，分析其原因：一方面可能是来自研究者本身，如自身学识欠缺或有意避免告知研究中可能给参与者带来风险的信息，以取得参与者的同意合作；另一方面是研究的开始虽然告知参与者并取得同意，但研究过程是动态的，有时可能发现最后的研究结果与最初的目标并不相呼应，许多新的情况不断的产生，却没有继续与参与者协商，告知有关信息。

让研究参与者了解研究并征求其同意，是进行质性研究关系发展的序幕，要真正做到知情，研究者应注意：①研究前充分告知参与者相关信息，如研究的主要内容、流程、研究者的身份及联系方式，参与者的自愿性、参与者参与研究有可能的益处或危险，匿名保密的保证等，因参与者有权知道他同意的是什么、参与是从哪里开始、到哪里结束；②知情同意是在当下发生的，在研究的所有阶段，研究者与参与者都需围绕知情同意不断进行协商。2.参与者受“守门人”的影响，未做到真正“自愿”

研究者进行护理质性研究，需接触参与者，因此很多时候需依赖“守门人”，所谓“守门人”是指为研究者接触参与者提供通路的人，如机构主管、临床科室的主任或护士长、医院管理者、社区居委会领导等，他们有权决定研究能否进行[4]。有时参与者的“自愿”却可能是“强迫”，其原因主要是受“守门人”权利的影响，当参与者内心不愿意参与研究，但又感到“守门人”权利的潜在威胁时，此时就可能不是真正的自愿，如通过护士长访谈该科病人，病人碍于护士长的引荐，可能是不情愿的同意。

参与者参与研究应完全是自愿性的，参与者有权决定是否参与研究，并有权决定在任何时候退出研究，因此研究者应注意：①在研究那些由于各种原因而较难接触的群体时，需全面考虑，实际上是谁在同意，同意什么，参与者是否是真正的自愿，因决定同意的控制权也许不在参与者自身；②反思那些作为“守门人”的行为，评估通过这样的“守门人”而“自愿”的参与者人在多大程度上能够抵制参与，并思考是否有些潜在的参与者因“守门人”的影响而无法接触。3.欺骗和隐瞒

在质性研究中，有的研究者有时会有意无意在某些方面进行欺骗和隐瞒，主要表现在：告知参与者的研究目的不是研究的真实目的；隐瞒研究者的身份；整理分析资料时对资料预附答案；写作中隐瞒或杜撰事实。其原因主要是：一方面研究者过于考虑自己的研究利益而忽视参与者的权益；另一方面是研究者慎独意识差，缺乏科学严谨的工作态度。

研究者在研究过程中，应做到诚实负责任：①原则上应如实告知参与者研究的目的、主要内容及研究者的身份；②不能预先就有了答案，并把答案加在材料身上，不能想象材料告诉他们什么，需要“听从材料” [5]；③加强慎独修养，因通常只有研究者才能接触采访录音或笔录，研究者完全支配他们，没有任何人监督他把哪些部分挑选出来作为重要的部分；④培养严谨的科学态度，不能为迎合研究者或读者的需要而隐瞒、伪造或杜撰事实。4.对参与者过于拉关系，假扮友谊

质性研究中研究者需与参与者保持良好的关系，以保证研究的顺利进行，因此易出现为达到研究目的，有意无意和参与者过于拉关系，假扮友谊的现象，其原因主要是因为研究者对关系的兴趣来自于研究本身，为尽快顺利收集有一定“广度”和“深度”的资料，研究者会采取一些方法拉近彼此的距离，使参与者对自己敞开心扉。尽管我们为访谈能顺利进行，需掌握些谈话和采访的技巧，但过于拉关系假扮友谊易带来一些问题，如研究者通过“拉关系”技巧在访谈中引出参与者信息时，可能会剥夺参与者对访谈过程提出质疑的机会，因为提出质疑似乎会伤害研究者假扮的友谊，这对参与者是不公平的；研究中建立亲密关系可能会把访谈带向一种半治疗性的访谈，可能会侵犯参与者对自己内心最深处想法的“不知情权”；建立亲密关系可能会引出研究范围以外的信息，有时还会超出研究者能处理的范围[6]。

研究者在与参与者建立关系时应注意：①真正做到尊重每一个参与者，努力地与每一个参与者建立良好的工作关系；②需经常进行充分的反思，关注每一次研究和每一次个人访谈中出现的问题，同时知道只要研究者不过于的拉关系，参与者也可以掌握自己的参与程度；③进行换位思考，因研究发现如果不是自发的感到和参与者之间有共鸣的话，建立良好关系比较困难。5.工作不慎，参与者受到伤害

参与者在参与研究过程中易受到的伤害主要有：要求参与者回答一些对其心灵伤害很深，甚至宁愿忘记的问题，使其再次经历失败、恐惧不安的感受；在研究敏感问题时，如传染病、自杀、吸毒等隐私泄露；因研究受到不公正的待遇。这些伤害轻则使参与者遭到身体、精神压迫及不适，严重时可能造成被访者人格或名誉上的永久伤害。其原因主要与研究者极力挖掘更“丰富”的资料而忽视参与者的感受及研究设计中保密措施不严密有关。

在质性研究过程中，研究者应使参与者免遭不舒适或伤害，故在研究前，研究者应谨慎评估研究参与者的利益和风险，并尽最大可能将风险减少到最低水平，工作中应注意：①避免选择易对参与者造成伤害的研究问题；②尤其关注易受伤害的群体，如未成年人、心理障碍者、伤残者等；③应清楚知道参与者有权随时退出研究，不能因此使参与者受到任何不公正的待遇；④对参与者匿名保护，绝不能泄露参与者的隐私；⑤访谈中应让参与者远离可能很敏感的话题，看到参与者情绪低落、而无法控制自己情绪、痛苦时，应暂停访谈并提供适度的支持，虽然这样做可能不会达到情感上袒露的程度，而这却是“好的访谈”的特征。

总之，我们要知道伦理道德问题在任何一项研究中都是非常重要的议题，在质性研究中更加重要。护理人员在进行质性研究过程中须遵循一系列伦理原则，如知情同意原则、有益原则、自然原则、保密原则、公正合理原则等[7]，使护理质性研究能健康发展。

第二篇：网络新闻中存在的伦理问题（推荐）

专业定制各类报告，淘宝ID：华中秘书网

网络新闻中存在的伦理问题及其解决途径

摘要

站在客观的立场分析网络新闻的社会价值，每个人都会毫不犹豫地得出积极肯定的结论，网络技术在网络新闻广泛的应用中发挥着积极的作用。但它与生俱来的离散性、开放性等特点，客观上为网络新闻道德失范的产生提供了土壤。网络新闻所处的新型环境和网络新闻传播的不同方式又使其具有一些新的特点，在伦理规范上较传统新闻的伦理更为浅薄和混乱，有必要重新建构或适当引入传统社会的伦理规范来引导其正常运行。本文主要从伦理学的角度入手分析了网络新闻伦理的相关概念，其次从网络新闻传播现状分析了网络新闻目前显现的伦理困境、并进而从网络新闻传播过程提出构建网络伦理的若干规则和建议。

关键词：网络新闻，伦理问题，解决

一、引言

技术的演进和生活世界的开拓源于人性的开放性和未完成性，正是由于生活世界无止境地向前拓展和铺陈。伦理学作为一门探求何为美德，如何树立美德以及如何以美德来规范人的言行的人文科学，也在随着人类社会的不断演进而有所扩展，有所创新。网路新闻伦理便

专业定制各类报告，淘宝ID：华中秘书网

是科技时代下应用伦理学的一种表现。作为一种以网络为基础的新型传播模式，网络新闻与传统新闻有一定的相似性，都是要告诉受众新近发生的事情，传递信息、表情达意。

二、网络新闻伦理的概念

（一）网络新闻

网络新闻是指在网络上发表的具有新闻价值的信息。这个定义首先要求这个新闻是要在网络上发表，也就是说它的载体是网络，其次是说发表的信息必须有新闻价值，如果没有新闻价值的信息不纳入这个范围内1。

网络新闻是一种最为常见的信息服务方式，其主要目的是在大范围内向众多用户快速地传递新闻。它除了可接收文章、存储并发送到其它网点外，还允许用户阅读文章或发送自己写的文章。因此，它是一种“多对多”的交互式通信方式。网络新闻由于其发布空间和发布方式与传统媒体有很大的区别，所以有其自身的特点。一般来说，网络新闻有以下几个特点2：

1、新闻传播的迅捷性

比较传统媒体，网络新闻的采写者既可以是专业一记者，也可以是普通网友，网络新闻的传播不需要复杂的审稿和编辑流程，网络新 12董天策，《网络新闻传播学》[M]，福建人民出版社，2008 雷跃捷，辛欣，《网络新闻传播概论》[M]，北京广播学院出版社2011

专业定制各类报告，淘宝ID：华中秘书网

闻的受众可以根据自己的兴趣点击各个新闻论坛或者通过搜索引擎搜到最新的消息。

2、新闻发布的多样性

传统媒体都有自己的局限，比如报纸只适合登载文字或图片，广播只能传递声音，电视也只能综合视频和声音两个方面。网络媒体则把所有的传播手段整合到一起，吸收了传统传媒所有的传播符号:文字、声音、图片、图像，允许信息以不同媒介表现形式在网上自由流通。

第三篇：护理记录存在问题及对策

护理记录存在问题及对策

南华医院 王冬梅

一、从护理文书展评看 存在的问题

南华医院于2010年6月起，设计了比较合理的护理记录单，并应用到临床。2010年年底，我院举行了一次护理文书的展评，目的是为广大护理人员提供一个互相交流、相互学习的平台，同时发现问题、解决问题。通过展评，归纳出护理文书存在的以下八方面的问题，下面一一介绍。

（一）表格未发挥作用

表格未发挥作用，举例如下：

1.能用数字代码在表格内记录的内容不在表格内体现，而用文字表述于“病情变化、护理措施和效果栏”。我院表格式护理记录单的设计，很多常规内容可用数字代码表示，直接填上数字即可。由于刚刚启用，一些护理人员尚未熟悉，惯于用文字填写。

2.已在表格内用数字代码体现的内容，在“病情变化和护理措施、效果栏”内又重复把内容进行填写。如此并没有起到简化作用，书写量大。

（二）专科特点体现不够

专科特点体现不够，即不能反映疾病的专科特点，反应在两个方面：缺少必要的观察记录与护理措施不到位。

1.缺少必要的观察记录： 缺少必要的观察记录举例如下：

（1）例如 一“室速、室颤、心肺复苏后、低钾血症、急性肺水肿”患者，因突发室颤伴意识障碍入 ICU，上监护仪未描述记录心电图情况；入室后又发生室颤，未描记心电图，予 200J 电除颤一次，除颤后心电变化未记录，何时转为窦性从头到尾无记录；后续监护过程中异常心电情况无记录。患者有肺水肿，护理记录中看不出相应的观察发现。

（2）介入病人在桡动脉穿刺加压包扎 期间未体现观察肢端血运情况。（3）气管插管、静脉置管术后 未观察并记录插管深度。插管深度为后续观察，数字是后续观察的一个依据。若没有进行观察记录，插管出来与否都不太清楚，因此为后续观察的一个依据。

2.护理措施不到位： 护理措施不到位举例如下：

（1）如：一患者白细胞已降到1.4×10 9 /L，护理记录中 无保护性隔离措施的实施。（2）一79岁老年重度贫血患者，老年人本来就是跌倒的高危人群，且该患者有重度贫血与头晕症状。这样的病人应防跌倒。但若 未对跌倒危险性进行评估、告知，也无预防措施，患者如真跌倒，即医院、医务人员的护理不到位。

（3）病危患者外出检查完毕返回病房未立即监测并记录生命体征，而等到 Q1H 到点才执行。

患者 出去后再返回，若等到一小时后再进行监测，很有可能不能够及时发现患者的病情变化。

（三）措施依据不充分

措施依据不充分举例如下：

1.一患者诉胸闷气促，2 ： 05 医嘱予“硝酸甘油 1 片含服”，2 ： 36 诉症状缓解，但护士未作任何监测，如此便缺少客观依据。

2.一患者 18 ： 00 血压为 180/100mmHg,21:22 患者诉头痛，护士并未对患者进行血压测试，直接遒医嘱给罗通定 2 片口服。如此依据不足，此时应 先测血压再报告医生，再遵医嘱处理。

（四）不符合实情或不合规范

不符合实情或不合规范举例如下：

1.非抢救病人临时医嘱的执行时间和医嘱的开出时间 为同一时间，这种情况一般不太可能出现，非抢救情况下，一般是先有医嘱，后再处理及时。2.记录时间与执行时间不一致：临时医嘱体现 11 月 8 日 15:00 执行重组人粒细胞刺激因子，而护理记录为： 11 月 8 日 13:00 予重组人粒细胞刺激因子 150u。15：00的医嘱，13：00执行，显然不符合实情。

（五）护理措施不当

护理措施不当举例如下：

1.中度昏迷病人，采用护理措施为“嘱卧床”、“嘱多饮水”。既然是中度昏迷，上述措施显然不能实现。

2.一肿瘤患者 1 ： 00 行一般性健康指导。在半夜1：00时，若医务人员滔滔不绝给病人进行健康指导，一般会影响病人休息，甚至影响其他人休息。另外，此时的指导效果也值得怀疑。

3.一患者，定向力、记忆力、自知力、计算力均减退，不能正确回答 1+1= ？，但采取的护理措施为“嘱病人多饮水”。该“嘱”并无价值，且“多饮水”的“多”有无衡量标准？

（六）主观判断

主观判断而无客观的依据，举例如下：

1.例如睡眠饮食较前改善，但之前未提过睡眠，因此推断此为护士的主观臆断。实际临床之中，睡眠有无改善，可通过数字进行描述，如前天晚上睡3小时，昨天晚上入睡5小时，如此直观可见病人的改善。

2.一病历，总共有 5 次护理记录，其中 3 次诉精神饮食可。

3.血运正常： 一般来说，动脉搏动应实际记录，特别是外科，要观察肢端末梢循环的情况。肢端颜色可与对侧进行对比观察，充盈时间用秒计，直接记录充盈时间即可。

（七）无意义的反复书写或小结

造成 无意义的反复书写或小结的主要原因，主要由于 以前，特别对于病种、病危规定了书写的频次，有频次的要求，但如护理过程中未发现问题，就会造成这种无意义的书写或小结，举例如下： 1.一患者住院 35 天，住院期间有 8 次“行糖尿病饮食指导”记录，也未交代过患者遵医行为。

如此会使人怀疑 这8次糖尿病饮食指导内容是否为同一内容，并怀疑指导效果。护理记录从头到尾共有 11 次“嘱其卧床休息”，但病重 31 天仅关注过一次体位； 2 次“嘱其继续观察”，“其”为何含义表述不清 , 也不知观察者到底是谁。护理记录还出现 2 次“诉双下肢浮肿”，但无水肿的程度与范围的体查记录。上述反复的书写都是 一些泛泛而谈，无任何意义。

2.一份儿科病例。患儿留置胃管通畅，鼻饲牛奶无呕吐，无潴留，仍持续多参数监护仪监测 HR、R、SPO2。体现了新生儿 Q2H 的鼻饲，胃管是否是通畅的不需写；有 SPO2 等监测结果记录，监护仪肯定是持续的，因此无需反复记录持续多参数监护仪监测。

3.还有一份病历反复写“点滴通畅，留置尿管通畅，持续呼吸机监护和辅助呼吸”。从护理记录过程可看出，能够反应点滴在进行，且有尿量记录，辅助呼吸有辅助呼吸的参数，因此没必要反复的进行该种总结记录。

4.一些病历反复记录“体位自如”。既然自如，没有必要反复记录。

（八）重复全文照抄医嘱内容

在医嘱上有全部的内容，再把它抄到特护单上没有必要，举例如下： 1.例如产科用硫酸镁，全文照抄医嘱。该种记录没有意义。

2.还有一份护理记录单是ICU的一份病历。用 药内容全文在护理记录单的入量栏内和病情与措施及效果栏内抄写了两遍，再加上医嘱，该内容在病例中出现 3 次。病人曾经发生R-on-T，而这种R-on-T应是ICU护士应重点观察的项目，但在护理记录单上却没有看到。对于该种问题，我们的建议为 只记录主要药（如 MgSO4 组），滴速及观察的内容即可。入量栏内已记录了就更无需再写一篇了。否则的话，护理记录单上全是医嘱，篇幅虽然很长，却没有真正有价值的东西。

上述是护理文书展评中大家归纳发现的一些护理文书记录中存在的问题。

二、护理文书书写

针对于临床上存在的问题，下面将详细讲解护理文书书写的方法。

（一）护理文书书写的原则和要求

做任何事情都要按原则办事，护理文书书写同样是有原则的和要求的。

1.书写原则：要 客观、真实、准确、完整、及时、简明扼要、字迹清楚、清晰动态、符合格式。若书写不客观、不真实，写的再多都是没有价值的。书写还要能体现病人的特点、动态变化，且要及时。特别注意一点，护理文书书写要简明扼要，字迹清楚、清晰动态，符合格式。护理文书书写各个省有各个省的规范，要符合本省的书写格式和规范。

2.护理记录的主要原则： 写你所做的，做你所写的，记患者陈述的，写你观察到最新的资料。其中，患者陈述为记录重点。另外，不要反复写没用的东西，要反应最新、动态的东西，体现病人的特点。

3.记录重点： 能反映病情变化与治疗护理过程，能反映护理人员准确、及时执行医嘱过程。

4.目标要求： 能体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。

（二）提高文书书写质量的措施

如何提高护理文书书写质量？要从以下三方面入手：

1.护士长要做好工作指引细化，让护理人员知道如何观察、如何记录： 护士长要对患者情况及护士的工作质量进行评估、督查、判断。通过护士长对病人的了解和对护理记录书写的情况对比，审视护士对本专科的核心制度、护理常规的理解是否到位。若反复出现问题，要反思是否指引写的不够细，要及时补充、完善、细化工作指引，从而能指引护理人员的观察与记录。

2.护理记录要明确：护理记录不是交接班记录，因此护理记录一定要体现实时性，要及时体现当时状态，在完成观察评估和措施后立即书写，不要写回忆录。

3.调整护理记录的场所和方式： 80年代的责任制护理，之所以会流产，最主要的原因就是护理记录太多。责任护士的主要的工作就是做记录、做书写，结果更多的是抄医生的记录，因此医生非常反感护理记录太多、太复杂，没有自己的专业特点。随着优质护理服务示范工程的提出，护理记录要简化，且要实行流动护士工作站，记录要前移到病房的床旁。护士在哪里工作就在哪里记录，要体现记录的随时、实时性，随观察和评估进行记录。

（三）护理记录的方法

进行护理记录的方法通过以下12个问题的形式提出来，给大家进行记录的指引 1.如何保持护理记录的准确性：要准确反映病人的特点，反映护理的过程。如何保持护理记录的准确性？

（1）记录的内容必须真实、明确，不是主观臆断、想象、偏见的资料，记录一定是客观的东西，不要用形容，例如病人不肯翻身，要写为“拒绝更换姿势”，不要形容为“他不合作”。

（2）记录的时间，应以实际给予药物、治疗及护理的时间据实记录，而非依据事先排定的时间记录。例如Q8H、Q4H，排到几点就写几点。若中间出现问题，病人反过来说护理记录是假的，从而容易产生纠纷。因此要根据所采取措施的实际情况来记录。

2.如何维持护理记录的最新资料：

随时记载最新发生的病情变化的资料，及时记录治疗护理措施及效果，以维持最好的护理照顾和最新的护理资料。记录是实时的，而不是写总结或是回忆录。

3.护理记录中必须记录的内容：

护理记录简化后，哪些内容要记，哪些内容可以简化？以下内容是必须在护理记录中能体现出来：

（1）使用护理方法后仍不能解除的症状： 采取措施后仍不能解除的症状要继续进行关注，反复不能解决的问题也是病人关注和感到为难的问题，要列入观察和记录的重点。

（2）与疾病有关的症状进展及变化 ：与疾病息息相关的一些情况，如进展、发展、变化、过程情况要在记录中体现出来。

（3）特殊检查和特殊治疗：病人接受了哪些特殊检查、特殊治疗，中间有什么反应要进行相关记录。

（4）对高度危险潜在并发症的状态要进行实时记录。（5）意外事件的发生经过：关于意外事件的发生经过，很多人惧怕写，但不写不代表事件没有发生，而且不进行记录反而会更加不利。因此，意外事件如何发生、采取何种措施处理、处理结果如何应在护理记录上体现出来。

（6）应记录以上问题的措施和效果。

（7）医生或上级护士的指导意见：现在特别强调三级查房，包床责任制。采用包床到人的排班模式后，每个护理人员都负责一些病人，但能力有强有弱，职称有高有低。病人由不同年资的护士负责，高年资的护士除了要负责病人，还要指导低年资的护士。湖南省从去年开始，在进行高级职称的评审上，均要求上交能反映专科水平的5份实例报告。一般来说，很多晋高级职称的人员多为护理部主任、护士长，并未直接负责病人，没有自己直接书写病历，因此上交的实例报告中没有自己的东西。若能在护理记录中体现这些人员的查房指导意见，这样的实例报告便能反映晋职称人员的水平。所以医生和上级护士的一些查房指导意见或会诊意见，也可在护理记录上体现出来。

（8）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，要在护理记录中注明提供的起始时间和具体内容，同时也应记录采取的措施。记录注意简化，不要长篇大论。

（9）实施特殊护理技术前，签署的患者知情同意书： 例如进行PICC置管，患者使用化疗药，因为很多因素的考虑，有些患者不同意进行PICC置管。应对外周静脉使用的化疗药进行分析，并且要把这些分析告知病人，让病人知情同意，该内容要在护理记录中体现出来。

4.护理记录中应该反映哪些问题： 哪些内容应该在护理记录中反映出来？

（1）反映病情观察的客观资料：记录中 要体现与病情诊断息息相关的一些病情的观察的客观资料。

（2）反映针对病情、患者状况，采取护理措施的过程。（3）反映出实施的医疗、护理措施的效果。包括以上内容，护理记录比较完整。5.病情观察记录的内容： 病人的病情是形形色色的，很多年轻护士不知道从哪方面去观察？从哪一块着手观察？给大家病情观察记录的建议如下：

（1）患者的不适主诉：患者最清楚自己哪方面感觉不舒服，应沿着患者的主诉方向进行观察。

（2）与病情有直接关系的症状和感觉： 例如脑外科病人，重点观察为神志、瞳孔，消化系统疾病患者重点观察其恶心、呕吐、有无腹痛、腹泻等症状。

（3）通过护理查体、观察、测量获得的客观资料： 是病情观察记录的重点内容。6.心理状态记录：如何评估记录患者的心理状态？整体护理除了关注病人的生理状态，还要关注其心理、精神、文化。心理状态要观察，特别是有些病人，例如预后不太好或做过大手术的病人，难免会有心理状态上的一些变化，要在护理记录中反映出来。

（1）有异常心理状况、与病情发展相关的心理状况应记录，如情绪特别不稳定、焦虑不安、过度沮丧，要在护理记录中体现出来。不要等到病人已自杀，护理记录内根本没有反映出病人曾有的症状与表现。

（2）记录心理状态一定要以 客观记录为主，记录应侧重患者的自诉、观察到的异常情绪和心理反应的表现，而不可做心理状况的主观评估和判断。

7.健康教育如何记录：

整体护理开展以来大家就特别重视健康教育。很多护士担心患者没有掌握健康教育的内容，因此便进行记录。若将健康教育的所有内容一字不落的写上去，记录一定是简化不了的。应如何正确的对健康教育进行记录？

（1）对常规的宣教，不记录具体内容，只填写数字： 表格式记录单内对于健康教育的内容列了一些数据，如入院指导、术前指导、疾病宣教、饮食宣教等都是用具体数字代替，直接将数字添上即可。因为每个科室对健康教育的常规内容有详细、具体的宣教资料，而病人在入院时即接受入院指导，指导并无特别，因此无需再填写宣教的具体内容。

（2）对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录：例如患者有 跌倒的危险，你对其进行了预防跌倒的指导，并将患者掌握情况一同记录在案。（3）特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录，可使别的护理人员或下次本人在此基础上继续进行指导。

8.每日均要进行的护理观察项目如何记录：

临床护理很多工作都是一些日常的工作，应如何进行记录？

若首次评估正常，以后也并未发生变化，便可不用进行记录。若首次评估发现患者异常，则需继续观察，并且进行相关记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。例如 压疮病人，应观察记录压疮的创面情况，创面有多大、多深，是红色创面亦或是黑色创面，都应进行如实记录，以便了解压疮是进展或趋向于愈合。再例如 静脉留置针穿刺部位的观察，现在打留置针的病人比较多，若每个患者都进行留置针的评估与记录，记录量非常大。临床上若每天观察留置针正常并无特殊，便可不进行记录。但若出现静脉炎、皮肤红肿、有渗出等异常情况，则应进行记录，记录内容包括观察到的情况以及处理的措施。

9.如何记录给药、补液情况：

虽然要体现医嘱执行情况，但没有必要将每日打的常规针等一般药物都在记录单上写一遍。另外，特殊用药应进行相关记录，例如 特殊用药包括严格控制滴速的药物、发生了不良反应的药物，抢救药物、用药前后需要观察的药物等需在护理记录单上体现病人情况、用药情况及效果。从护理记录上，应该看到病人的重点观察内容和主要护理措施，如医嘱开出“ 5% 葡萄糖 250ml+ 硝普钠 50mg，20 ml/h，静脉点滴”，由于 硝普钠为扩血管的降压药，护理记录内容则应重点记录监测到的病人血压，并能体现出根据血压调节滴速的情况。

10.如何书写效果评价：

护理记录中的效果评价，主要是针对患者的健康问题采取措施后的效果观察记录。（1）效果评价的主要依据应是客观评价，即患者的自我感觉的变化，生命体征的数据，观察到的患者症状、体征的实际状态。（2）禁忌用主观判断语言描述治疗护理效果。例如 精神饮食好即为一个主观的评价，精神饮食好可用相关数据来表述，譬如昨天还在床上今天可以下地行走、昨天只吃一两米今天吃二两米，再或者患者昨天睡3小时今天睡5小时，都属于精神饮食好的客观评价。

11.患者病情变化与医师的沟通如何记录：

（1）患者病情有变化时，或患者及家属有要求时，应及 时报告 医师；如果在医嘱上做了处理可以体现已报告过，护理记录可以不记录报告情况 ；如果医嘱单不能体现已报告过，就需在护理记录单上体现报告情况。

（2）医师有医嘱，应记录执行的时间及效果。

（3）医师无医嘱，应继续观察，记录观察到的症状、体征，而不可写“报告医师，未给处置”，否则一旦病人病情发生变化，会把责任直接转嫁给医生。

12.护理记录中是否记录检查结果：

病人做了很多检查，是否需要把所有检查结果都记录到记录单中？针对于检查结果，一般情况下不需记录，与护理措施密切相关的阳性结果、牵涉到下一步观察和处理的结果 可记录。例如 病人血钾3.0mmol/L，血钾偏低，因此护士应观察患者是否有低钾的一些表现，如四肢麻木、腹胀、无力、便秘、恶心、纳差以及心率改变等，还要考虑患者是否有 跌倒的危险，后续是否需要采取预防患者跌倒的措施，并予以相关记录。

13.抢救护理记录应记录哪些内容：

护理人员最怕抢救记录，很多纠纷病例都源自抢救，若抢救护理记录记录的不好，可能在纠纷处理上会带来一些不利。写抢救护理记录要包括哪些内容，注意哪些事项？

（1）要记录 患者病情变化的时间、症状、体征。

（2）抢救时的各项治疗、护理措施的时间及效果；如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，特别是心跳呼吸骤停的病人，应详细记录时间，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间，以体现抢救是否为及时有效。这样的记录 一定是要非常准确、非常能够说明问题。（3）如抢救未成功，病人死亡，死亡时间应以医生确认患者死亡的时间为准，需进行医护沟通，保证护理记录与医疗记录的死亡时间相一致，并记录为“„„，XX 医生确认患者死亡”，避免同一病案中出现多个死亡时间。

（4）补写记录时应写注明记录时间及执行医嘱时间：若 抢救病人，往往在抢救的过程中来不及书写抢救记录，按照《医疗事故处理条例》允许在6小时内补写抢救记录，但抢救完成后补写的记录，一定要注明记录时间以及执行医嘱时间，并且应该是执行医嘱时间在先、补写在后，写明记录为补记。

14.如抢救记录未记完，因患者家属要求封存所有记录怎么办？

若 抢救记录没有完成，患者家属要求封存病历，甚至抢夺病历的情况应如何处理？此时按照《医疗事故处理条例》，要另建一份病历，写上护理记录，记录单上要写清“抢救记录因为病历被封存，按规定，6小时内补记，现补记如下”的字样，说明是补记。记录要详细、真实、客观、准确，能够反映护理的过程。避免因时间过长而被遗忘。

（四）温馨提示

在护理记录中应特别强调注意以下内容：

1.详略分明：该详细的详写，该略写的略写。如入院介绍为护理常规工作，介绍内容不需详细记录。

2.对患者病情观察一定要根据疾病的特点有针对性，体现专科特点。若 内外妇儿所有的科拿到病历，不看诊断都不清楚是何病历，病例记录便不能体现个体的专科特点与专业水平。因此一定要针对疾病的特点进行针对性的观察和记录。如：冠脉造影后患者应观察血压及心电监护情况为重点。

3.从护理角度，护士对患者切实所做的护理工作进行记录。护理和医疗的角度有所区别，不要照抄医疗记录，没有任何意义。要针对护理及护理内容进行如实记录，体现切实的护理工作。例如评估患者有跌倒危险，记录告知的事项、采取的预防措施等。

4.医护、护患保持沟通，各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性 ：该方面尚存在一定的不足，医生护士记录不一致，甚至护士自己的记录也没能保持一致，今后还需继续改进。5.重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果：医嘱有法律保障，不能随便想怎么写就怎么写，要重视医嘱，严格记录相关内容。

6.重视签字的严肃性：要对签字负责任，有两层含义：签的字要可认；不要代签字，谁执行谁签字。

7.避免千篇一律、记流水帐： 记流水帐没有意义，记录要体现专科特点、病人特点。8.重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间：为观察的重点。9.能用数值体现的要有具体数据的记录：要体现资料的客观性。

10.不用推断性语言、定论性的语言和笼统语言：要体现资料的客观，并非主观的臆断。

第四篇：50份护理记录中存在的问题及对策

50份护理记录中存在的问题及对策

青海省乐都县中医院

郭得兰

 护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，其质量好坏以及是否完整，不仅能反映记录者的护理技术水平，基础理论知识水平，实际工作能力和工作作风，工作责任心，而且对医疗质量有着举足轻重的影响［1］。为了保障护理记录的质量，护理部采取多种形式经常对护理文件进行检查，本文对随机抽取的50份护理记录中存在的问题进行归纳总结，并施行相应的对策。现介绍如下: 1 存在问题

1.1 时间记录不严谨 如体温单手术时间为3pm，而护理记录手术时间为3:30pm。医嘱10Am留置导尿，而护理记录8:30执行留置导尿。术前针执行时间为10Am，而手术时间为3pm。用药后有无反应的观察记录与执行医嘱时间相同。

1.2 医护记录不相符 由于医生与护士对同一问题的认识角度不同或接触病人时段不同而描述不一致。如全麻术后病人回病房，麻醉师记录病人意识清楚，而护士记录麻醉未醒，脑出血病人医生记录病人是昏睡状态，而护士记录呈昏迷状态。

1.3 护理记录不准确 如上呼吸机病人呼吸次数未注明为机控次数。手术病人切口敷料浸湿，而护士记录切口敷料干燥。

1.4 观察处理记录不完整 如颅脑损伤并开放性股骨骨折病人，仅有颅脑损伤的观察护理记录，无骨折观察处理记录。心房纤颤病人，静推西地兰前后无心率记录。住院病人一致病情稳定，突然出现抢救死亡记录等。

1.5 基础护理记录不全面 如需绝对卧床休息病人无休息指导记录。手术病人术前、术后饮食，无告知记录。特殊药物需严格控制滴速，无输液滴速的记录。入院带有压疮，入院后无压疮护理记录。

1.6 分级护理不能体现 如一级护理病人按要求需15~30分钟巡视病房一次，观察病情，监测生命体征。但有些一级护理病人每班只有1~2次记录。记录的频次不能反映分级护理制度的落实。

1.7 其它方面 如页面欠整洁，有刀刮涂改痕迹，字迹潦草，漏签名，错别字，医学用语不确切等，都影响了护理记录的整体质量。 2 对策

2.1 提高法律意识，增强工作责任心 护理记录中存在的很多问题是因护理人员法律意识淡薄，工作责任心不强所致。为此，护理部多次组织学习有关法律法规，医疗事故处理条例，及时报导各地因护理文件书写导致的医疗纠纷和事故，以提高护理人员的法律意识，增强工作责任心，加强病情观察，严格执行护理制度和操作规程，真实、及时、准确地进行护理记录。

2.2 完善病历书写规范，提高护理文件书写能力 按照《青海省护理病历书写规范》，结合本院实际及专科特点，我们对病历书写中的一些具体问题进行了补充规定，如一级护理病人分三个层次对护理记录的频次和内容进行了具体的规范，并组织护士反复学习有关内容重点学，遇到问题及时学，要求人人掌握规范，自觉执行规范，极大地提高了护理人员书写能力。

2.3 加强理论学习，提高业务素质 病情观察是多变的、动态的，如果没有丰富的理论知识和临床经验就不可能及时发现问题，及时评估、准确记录。为了提高护理人员业务素质，院、科两级经常组织业务学习，教学查房，抽考专科护理常规，基本理论知识。同时加强医护之间的交流与合作，对有争论的问题进行探讨，达成共识。

2.4 护理记录责任到人 危重，一级护理病人护理记录由责任护士负责，其它病人按床位包干到个人，进行护理记录和质控。

2.5 加大病历质量检查力度 护理部每季进行一次病历质量大检查，每月进行一次科间病历质量交叉检查，护士长每周定期检查病历一次，小组长对出院病历进行终末质控，当班护士对上班护士记录进行及时检查，院、科质控小组随机对危重病人护理记录抽查，对新上岗护士进行重点督查。科室每月进行一次质量讲评，将检查出的问题处罚到个人。护理部对不履行检查职责的人和科室按规定进行处罚。

2.6 注重信息反馈 对于文件书写质量检查后反馈的结果，护士长要落实每一个问题。寻找发生的原因，反馈到个人，督促本人修改。另外，各科在执行规范的过程中，有时会遇到规范上无明确规定的具体问题，对此，应及时与护理部联系，统一认识，再制定出具体书写规范细则。 体会 一份护理病历书写质量的高低，不仅仅代表护士文化素质，专业水平，职业责任感，更能反映护士长的管理水平。护士长必须要有对本病区护理文书质量管理的责任感，从思想上加以重视，自己首先要掌握文件书写的规范，提高自身业务素质。搞好环节质量监督，终末质量控制，这是保证护理文书质量的一个关键。另外，护理文件书写涉及到每位护士、每个班次，必须充分发挥每个人的积极性和提高大家的业务素质，使全员明确目标和标准。自觉重视和执行，这是抓好文件书写质量的重点。

参考文献1.孟立类，苏艳美，李新英.141份护理记录中存在的缺陷分析及对策.中国护理管理，2004；4(5):50

第五篇：神经外科护理中存在的问题及对策分析

神经外科护理中存在的问题及对策分析

【摘要】目的 分析神经外科护理中存在的问题，同时给出相应对策，总结防范措施。方法 随机抽取自2011年6月～2013年9月来我院进行治疗的192例神经外科患者作为此次实验对象，随机将上述患者分为两组。对照组予以一般临床护理，而实验组则通过改良后护理措施，分析对比两组病人住院阶段的感染发生率。结果 实验组利用改良护理措施后，96例患者没有出现感染情况，和对照组对比，p＜0.05，且差异有显著的统计学意义。结论 对神经外科病人实施改良后的护理，可以有效的避免各种不良事件及问题的发生，从根本提升病人的满意度。

【关键词】神经外科；护理；问题；对策.【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）06-0239-02

一般来说护理感染指的是护士在护理病人阶段可能发生的一系列不安全事件。ICU基本都是一些危重患者，病人病情变化无常，同时意识存在明显障碍，留置管道多，很有可能发生并发症与突发情况。而神经外科护士也长时间处于紧张状态，这也是造成感染的主要因素。文章将随机抽取自2011年6月～2013年9月来我院进行治疗的192例神经外科患者作为此次实验对象，同时对神经外科护理工作所存在的问题予以总结，并实施了改革，在临床实践中得到了非常理想的效果，相关内容如下所述：

1资料及方法

1.1一般资料

随机抽取自2011年6月～2013年9月来我院进行治疗的192例神经外科患者作为此次实验对象。随机将上述患者分为对照组及实验组，两组均96例患者。其中男为122例，女性为70例，患者平均年龄为39.17（±4.5）岁；192例患者的疾病类型包括：脑出血70例，脑挫裂伤46例，头部外伤36例，硬膜外/下血肿40例。上述两组病人的性别、年龄以及疾病类型对比无显著统计学差异，且p＞0.05。

1.2方法

对照组我们予以一般护理措施，病人在入院后，护士严密的监视其病情，努力完成治疗性操作，全程实施基础性护理，遵循无菌操作原则，最终完成护理。

实验组病人我们则荣国改良后护理。再此过程中我们针对的护理问题包括，呼吸系统感染预防问题；泌尿系统感染预防问题；环境问题；家属支持问题：对气管切开患者的辅料每240分钟更换一次。在吸痰环节无菌操作时使用一次性的吸痰管，同时将按时吸痰改变成按需吸痰，降低对病人的刺激。坚决杜绝输氧管、面罩以及鼻塞的交换使用。使用硅胶材质导尿管，每30天更换一次；使用反逆流集尿袋，每7天更换2次。除了要予以常规临床护理，避免交叉感染外，同时还要遵循无菌操作原则，每天对插管卫视实施消毒。在尿道护理过程中每天使用碘伏擦拭2次，同时用碘伏纱布包绕尿道口的导管。确保重症监护室中的空气畅通，按时进行通风及换气，确保室内温度保持在22℃，湿度控制在62.4%，每天至少通风换气1次。通过空气净化器予以常规消毒，且监测温度及湿度。对物品表面按时进行消毒。对病人家属予以心理引导，告知家属病人目前的情况，同时细致的解答家属的疑问。且要讲解有关ICU治疗与护理的一般性知识，让患者家属可以树立战胜疾病的信念，且将正面的情绪渗透给病人。

1.3数据处理

数据处理全部使用SPSS19.0软件包进行处理。

2结果

实验组利用改良护理措施后，96例患者没有出现感染情况，和对照组对比，p＜0.05，且差异有显著的统计学意义。对照组共发生14例感染，3例为口腔感染，其中有6例为呼吸道感染，5例为泌尿系感染。

3讨论

此次研究，我们针对相应的问题，通过改良后的护理为患者服务，其中包括泌尿系统感染预防、呼吸系统感染预防以及环境预防。利用这些护理对策，可以非常有效的让护士重视无菌操作，从而防止了一些入侵操作对屏障功能的损伤，在很大程度上遏制了微生物感染的发生率。而且可以提高病人对护理的满意度。因为重症病人的家属希望可以更多的探视患者，从而造成人口流动，这样可能会为空气清洁带来影响，导致感染的发生，所以我院护士最大限度的避免了此情况，控制人员的流动，同时对空气进行相应的消毒，避免空气为病人带来影响。

从此次实验我们也可以分析出，实验组病人再通过护理干预后，96例患者都没有出现感染的情况，和对照组对比有显著的统计学差异，且p＜0.05。

此次临床实践我们还纳入了人性化护理，为病人家属与患者提供相应的信息，让其可以通过信息消除心中的恐惧与不安，从而提高战胜病魔的信心。且护士的解释工作以及负责的态度，还让病人及其家属提高了对护士的满意度。

总的来说，对神经外科患者实施改良后的护理，可以有效的避免各种不良事件及问题的发生，从根本提升病人的满意度。

参考文献：

[1].唐贝;神经外科常见的护理缺陷分析及应对措施[A];中华护理学会2011全国神经内、外科护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编[C];2011,14(03):352-355

[2].李茹芳;神经外科监护病房医院感染管理的探讨[A];中华护理学会全国第6届重症监护护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编[C];2012,16(04):348-352.[3].许静;刘宁;加温输液在神经外科围手术期的应用及意义[A];中华护理学会2011全国静脉治疗护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编[C];2011,19(09):943-945

[4].吴亚荣;谢霞梅;杨青;陈秀贞;;股静脉穿刺置管在神经外科中的应用[A];首届《中华护理杂志》论文写作知识专题讲座暨研讨会论文汇编[C];2010,16(02):213-215.[5].赵东娥;朱贤春;神经外科NCU护理记录单书写缺陷分析与对策[A];全国第5届重症监护护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编[C];2013,15(01):167-169.