加强医疗质量管理 确保医疗安全 2

第一篇：加强医疗质量管理 确保医疗安全 2

加强医疗质量管理 确保医疗安全

医疗质量是医院现代化管理的核心，医疗安全管理是医院管理的重要组成部分，也是医院生存和发展的基础。当前，医疗纠纷从总体上看呈上升趋势，甚至影响了医院的正常发展。一方面，这说明整个社会的法律意识、患者对医疗服务质量的要求和自我保护意识有所增强，患者正在逐渐改变自己在医疗活动中的被动地位，通过多种形式介入到医疗活动中，对医疗质量的评价双向化就是一突出表现;另一方面，也充分暴露了医院管理中存在着一些问题甚至是隐患。因此，医疗质量和医疗安全成为各级卫生行政管理部门和医院必须予以重视和解决的紧迫问题。几年来，我们加强了对医疗质量的管理，旨在确保医疗安全。

提高人员素质，强化医疗安全意识

1.1 加强岗位培训工作

县医院根据“质量建院、科技兴院”的建院方针，制定《临床医师培训制度》和《护士规范化培训制度》，围绕本职专业技术，本着“增新、补缺、提高”的原则，完善岗位训练计划，突出基本理论、基本技能、基本操作和新理论、新知识、新技术、新技能的训练内容。医师的在职培训要达到“六会”，即熟练掌握和使用呼吸机、除颤器、心电监护、CPR、心电图、气管插管;护士的培训注重礼仪、基础护理操作常规、沟通与交流技巧，临床科护士静脉穿刺一针见血的成功率达到95%上。分期举办科主任、护士长培训班。以医技科室、中初级职称和高学历人员为培训重点，切实落实病历讨论规范、教学查房规范、病历讲评规范和年终考核规范。

1.2 在实践中培养人才

医疗技能的提高必须通过医疗实践，不断磨练。县医院注意引导青年医师勤奋学习和善于实践，多接触病人，多操作，多看手术，当好手术助手。在对病人的观察和治疗中，只有思考得越仔细，疑问越多，得到的经验和教训也越丰富。对提高医疗技能应当是循序渐进，由浅入深，一步一步地走，要学的不仅是某项操作技术，而是指导一系列技术的科学知识与基础理论。通过培养，一大批年轻的技术骨干脱颖而出，成为医院医疗工作的中坚。

1.3 狠抓继续医学教育

我院充分利用信息资源，建立继续医学教育网络管理系统，切实抓好继续医学教育学分制工作，实现全员岗位培训，建立专业技术干部业务档案。充分发挥高学历人员的作用，根据科室开展业务情况，选好苗子，积极选送在职干部外出进修学习，不断高业务水平。几年来，医院共选送10余人次外出进修学习或深造，对医院整体医疗质量和医疗水平的提高起到了促进作用。

1.4 严肃认真处理医疗差错 多年来我院对出现的每一起医疗投诉，不管是否造成严重后果都进行严肃处理，决不姑息。这样做既教育了本人，也提高了大家的认识和警惕性。突出环节质量，控制医疗缺陷发生

2.1 建立质量管理组织

我医院建立了质量管理委员会和三级控制体系，进行质量管理、检查、考核、评定、控制、信息反馈的质量管理。检查医务人员执业情况，接受病人投诉，向患者提供咨询服务，同时负责监督本院的医疗质量，把住影响医疗质量的关键环节。2.2 严格落实规章制度

落实各项规章制度是保证医疗工作正常运转的前提。我们实施了各级医护人员岗位责任制、主诊医师负责制、三级医疗负责制、疑难病例讨论制、手术分级管理制和死亡病例讨论制、病历书写质量检查制度、危重病人管理制度、病区管理制度、三级护理制度、院内感染管理制度、科主任护士长目标责任制等，对医疗质量的提高起到了促进作用。另外，紧密结合医院实际，针对医疗工作中的薄弱环节，以解决实际工作中存在的各种问题为主要学习内容，根据全院医疗工作的重要环节、不同时期的主要问题及医疗管理的重点来确定重点医疗特别是找出工作中容易发生医疗差错事故和医疗纠纷的隐患问题，针对这些问题，制定整改措施。我们通过反复抓、抓反复，使大家认识到医院中各种医疗制度、操作常规在某种意义上也是一种法规，从而提高依法行医的自觉性，把医疗工作都统一到严格执行医疗工作制度上来，强化了基础性医疗护理制度管理。

2.3 狠抓病历书写质量

提高病历书写质量也是提高医疗质量的一个途径，特别是在实行电子病历后，更要抓好病历书写质量，强调一定要做到病历书写的及时性、准确性和真实性。病历质量管理建立了由医师自我监督、科室检查、院办把关的三级控制。各级评分、评价结果在院内公开。病历缺陷还要反馈到科室，与医生的综合评价挂钩。院病案质量管理委员会每季组织一次活动，进行本季度病历质量讲评，并不定期举办病历展评。

2.4 加强护理管理

在临床医疗工作中，护理工作直接影响医疗质量。护理工作不只是准确地执行医生医嘱、完成治疗，重要的是强化对病人的巡视，对病情提出预见性报告。特别是责任制护理的内容广泛，要坚持以危重病人为中心、突出护理治疗重点、突出管理层次化、兼顾一般的原则。为此，我院在开展责任制护理工作时，对护士的选用，都选用责任心强、训练有素的人员承担，并由护理部搞好传、帮、带工作，保证了护理流程的安全。

第二篇：加强医疗质量管理 确保医疗安全

加强医疗质量管理

确保医疗安全

XXX年在以“提高医疗质量、确保医疗安全”为目标的工作方针是：以 2011年卫生部提出的“医疗质量万里行”活动方案为指导，继续深入开展“以病人为中心的医疗百日安全活动”，以病人为中心、以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题词，规范医疗行为、优化程序、细化医疗全过程服务环节内涵质量与安全管理。落实责任、加强监督、发现问题、立即整改，确保医疗质量与安全。结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，继续以负责任为宗旨，提升医疗服务水平，提高医疗质量，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

为我院“十二•五”（2011-2015年）发展规划中提出的：“把XXX医院建设成为管理一流、技术一流、服务一流、设备一流、环境一流的三级甲等综合医院为目标”，做好各项工作，巩固创建“三级乙等综合医院”取得的成果，为创建三级甲等综合医院打下坚实的基础。

一、“文化铸魂”，构建“医疗质量与安全核心价值观”： 医院党总支、院行政，在充分讨论、分析我院目前现状的情况下，要保持我院实现持续跨越式发展，首要问题是构建“医院文化核心价值体系”，把构建“医院文化核心价值体系”作为第一要务。组织了全院职工进行“医院文化建设”大讨论，经过“三上三下”，提出了《医院理念文化》十四条（见附件）；《各科室理念文化》五十六条（见附件）；医院以“文化铸魂”，为确保提高医疗质量与医疗安全提供了强有力的保障。

（一）医院在内网上开辟“我在工作中对《医院理念文化》的理解、认识、实践”的专栏讨论；

（二）在医院内举办了我在工作中对《医院理念文化》的理解、认识、实践”的医院文化“讲演比赛”；

通过举办通过网上专栏讨论、讲演比赛，加深了全院职工对《医院理念文化》的理解、认识，为提高医疗质量、保障医疗安全、改善医患关系打下了基础，卓有成效的推进了医疗质量与医疗安全工作的顺利进行。

二、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。

为达到上述要求，我们采取了以下措施：

（一）开展预约诊疗服务。

（二）优化医院门急诊环境和流程。简化就医手续，缩短群众等候时间。

（三）广泛开展便民门诊服务。实行错峰门诊、双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。鼓励支持医务人员到对口支援医院开展执业活动。

（四）推广优质护理服务，50%的病房实行优质护理服务。

（五）推进同级医疗机构检查、检验结果互认，降低患者就诊费用。

（六）探索开展“志愿服务在医院”活动，同时，适时组织广大医务人员以志愿者身份深入基层。

（七）认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制，全面加强和落实医患沟通，深入开展创建“平安医院”活动，严厉打击“医闹”，构建和谐医患关系。

（八）医院设立了“医患沟通协调办公室”，有专人负责患者和家属的接待，做到对每一个来访者反映的问题做好记录，要求每一件来访必须有“回复”，密切了医患关系，发现了医院在管理、医疗、护理、后勤服务中存在的不足之处，促进了医院管理、医、护、后勤工作的质量的不断改进和提高提高，把医疗服务缺陷消灭在萌芽状态。

三、加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。

为达到上述要求，我们采取了以下措施：

（一）强化科室基础管理，落实“科主任是科室医疗质量与医疗安全第一责任人”，推行了科室医疗质量与医疗安全缺陷科主任的“首问责制”，要求各个科主任“当一方领导、保一方平安”。

（二）巩固创建国家三将乙等综合医院所取得的各项成果，将创建三级乙等医院中建立起来的“质量管理体系”、“质量管理组织”的工作运转进入“常态化”。列出检查内容、可操作性的检查要求、细则，每一个月由医务科负责牵头，按照检查内容、要求、细则，对“质量管理体系”、“质量管理组织”的工作情况进行检查。进一步落实医院、科室“规范化、程序化、科学化、制度化、法制化、以人为本”管理；推进“服务人民，奉献社会，全力打造负责任医院”。

（三）医院设立了“医疗质量监督检查部门，有专人负责运行病历、终末病历的质量监督检查。特别是对重点科室、重点部门，加强 “环节质量”的监督检查，建立并实时更新《环节质量检查量表》。每月出版《医院医疗质量简报》，表扬做的好的科室、个人，通报存在的问题及整改要求。

监督检查的重点是：

1.其医疗行为是否存在违法、违规、违反诊疗护理规范、常规、情况；

2.13项医疗核心制度的贯彻落实情况；

3.“围手术期”病人管理情况、“危急重症”病人的管理情况； 4.贯彻落实医院文化“质量理念”情况 —— 关注每位病人，关注每个细节，让每位病满意。

（四）医院定期每三个月召开一次“医疗质量管理工作会议”，分析当前医疗质量中存在的问题，提出整改措施。并对整改措施的实施情况进行监督检查。对落实不到位的情况，由院长予以诫勉谈话、和根据医院相关规定予以处罚。

（五）认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作。

（六）为确保医疗质量与医疗安全，医院投入大量资金，按照卫生

部印发的“相关学科”建设“指南”、“标准”的要求，完善了医院血透室、重症医学科、输血科、急诊科、新生儿病室基础设施建设，进行了人员培训，资格准入、设备、设施的配套。加强危重病员管理，提高医疗质量，保障医疗安全，减少医疗纠纷的发生收到良好效果。

（七）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》药事管理组织，开展临床药事工作。加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理、临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

（八）医院专门印制了《医师手册》、《安全手册》，做到全院职工人手一本；进一步强化法律、法规知识的培训学习，要求全体医护人员在医疗活动中，严格执行医疗行政管理的相关法律、法规、诊疗规范和常规，使依法执业深入人心。

（九）组织全院性学习和考试《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《病历书写基本规范（2010版）》、《四川省住院病历质量评分标准（2010年版）》。

（十）对新进入我院的医护人员，在上岗前，进行岗前培训，经考试合格后才能上岗。岗前培训的内容是：与医疗相关的法律、法规、“三基三严”、低年资护士规范化培训。

（十一）邀请医学专家、卫生法律专家、律师讲课。

四、加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。

（一）继续加大医德医风教育力度。

（二）制定完善医德医风制度规范。

（三）严格执行卫生部“八不准”和省卫生厅“五不准”，严肃查处收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等事件，堵塞漏洞，净化医院内部环境。

五、深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。

（一）建立医患沟通恳谈制度，并认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，不断征求患者意见和建议，有针对性地改进医疗服务。

（二）积极组织民主评议行风活动，以评促纠、注重整改。

（三）全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求，增强院务公开意识，推动优化服务流程和内部民主管理决策。

第三篇：强化医疗质量管理确保医疗安全

强化医疗质量管理确保医疗安全

医疗质量是医院管理的核心，医疗安全管理是医院管理的重要组成部分，也是医院生存和发展的基础。现在，医疗纠纷呈上升趋势，甚至影响了医院的正常发展。一方面，这说明患者对医疗服务质量的要求和自我保护意识有所增强；另一方面，也充分暴露了医院管理中存在着一些问题甚至是隐患。因此，医疗质量和医疗安全是当前必须重视和解决的紧迫问题。结合我院实际，制定以下几点要求。

一、提高人员素质，强化医疗安全意识

1.1 加强医护人员业务学习，根据“积极开展以病人为中心，提高医疗质量”为主题的医院管理年活动，制定《临床医师培训制度》和《护士规范化培训制度》，突出基本理论、基本技能、基本操作和新理论、新知识、新技术、新技能的学习。医师培训要达到“六会”，即熟练掌握和使用呼吸机、除颤器、心电监护、CPR、心电图、气管插管;护士的培训注重礼仪、基础护理操作常规、沟通与交流技巧，临床科护士静脉穿刺一针见血的成功率达到95%上。科室建立个人业务学习笔记，每月至少集中学习一次，医务科年终进行检查。

1.2 狠抓继续医学教育，利用“西安市医学会”的信息资源，建立继续医学教育网络管理系统，切实抓好继续医学教育工作，实现全员岗位培训，积极组织省市医学专家来院进行医疗知识讲座，加强“三基”培训，对全院医护人员进行考核。根据科室开展业务情况，积极选送医护人员外出进修学习，不断提高业务水平。

1.3 严肃认真处理医疗差错，医院将对出现的每一起医疗差错，不管是否造成严重后果都进行严肃处理，决不姑息。这样做既教育了本人，也提高了大家的认识和警惕性。

二、突出环节质量，控制医疗纠纷发生

2.1 建立质量管理组织，医院将建立了质量管理委员会和三级质控网络，进行质量管理、检查、考核、评定、控制、信息反馈的质量管理。该网络由专职和部分兼职的医疗和护理管理有关人员参 加，检查医务人员执业情况，接受伤病员投诉，向伤病员提供咨询服务，服务意识，同时负责监督本院的医疗质量，把住影响医疗质量的关键环节。

2.2 严格落实规章制度，落实各项规章制度是保证医疗工作正常运转的前提。切实落实各级医护人员工作职责、首诊负责制度，三级查房制度，疑难病例讨论制度，危重患者抢救制度，三级护理制度、病历书写质量检查制度，手术分级管理制度和死亡病例讨论制度。实施科主任护士长目标责任制，主诊医师负责制、三级医疗负责制等，医院要求病人的主管医师每天至少查房两次以上，实行床头交接班制度，值班医师接班后与护理人人员一同巡回病房，对医疗质量的提高起到了促进作用。另外，紧密结合医院实际，针对医疗工作中的薄弱环节，以解决实际工作中存在的各种问题为主要学习内容，积极开展《医疗护理技术操作常规》学习月活动，特别是反复学习《医疗事故处理条例》和有关法律、法规及部门规章。切实落实履行告知义务，落实知情签字制度对生命体征异常及疾病存在潜在危险性时，一定要向病人或家属说明并签字。通过反复抓、抓反复，使大家认识到在防范医疗纠纷中各种医疗制度、操作常规的重要意义，从而提高依法行医的自觉性，把医疗工作都统一到严格执行医疗工作制度上来，强化了基础性医疗护理制度管理。

2.3 狠抓病历书写质量，提高病历书写质量也是提高医疗质量的一个途径，在解决医疗纠纷中起到了重要作用，病历书写一定要做到病历书写的及时性，不得遗漏和涂改，使记录做到真实、准确、完整、举证有据。病历质量管理建立了由医师自我监督、科室质控、院质控办把关的三级控制。各级评分、评价结果在院内公开。病历缺陷还要反馈到科室，与医生的综合评价挂钩。院病案质量管理委员会每季组织一次活动，进行本季度病历质量讲评，并不定期举办病历展评。

2.4 加强护理管理，在临床医疗工作中护理工作直接影响医疗质量。护理工作不只是准确地执行医生医嘱、完成治疗，重要的是强化对病人的巡视，建议护士交接班时与值班医师一同巡视病房，对病情提出预见性报告。特别是责任制护理的内容广泛，要坚持以 危重病人为中心、突出护理治疗重点、突出管理层次化、兼顾一般的原则。为此，建议开展责任制护理工作时，对护士的选用，都选用责任心强、训练有素的人员承担，并由护理部搞好传、帮、带工作，保证了护理流程的安全。

三、发生医疗纠纷报告程序及处罚办法

1、医务人员发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或医疗事故争议的，立即报告科主任，科主任应及时向医院医疗质量管理委员会或医务科报告，有关人员在接到报告后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向院长报告。

2、发生医疗事故或争议时，医务科应积极组织力量维护医院工作秩序，封存有关病历资料及相关物品，并向病人及其家属做好耐心细致的解释说明工作。

3、医院在做好解释疏导工作，妥善处理的同时，要按规定向卫生局报告，对可能因医疗事故争议引发的恶性事件，要及时向公安机关报告。医疗事故责任追究制度

4、因医疗事故或医疗事故争议，造成医院对病人或其家属进行了经济赔偿的，应根据事故等级、责任大小、情节轻重、本人态度和一贯工作表现，由直接责任人和有关责任人承担部分或全部赔偿（补偿）费。

5、由于脱岗、严重不负责任、违法、严重违规违章造成的医疗事故或争议，赔偿费在5000元以下的，由直接责任人全部承担赔偿费；超过5000元以上者，赔偿金额在5000元的基础上加超出部分的50%。

6、私自购臵仪器和收费，私自外出诊病，故意使处方外流或私自向病人卖药等造成医疗事故或争议的，除直接责任人承担全部赔偿费外，并报请卫生局按有关规定处理，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

7、除以上原因外，造成医疗事故或争议的，由医院质量管理委员会根据其原因、情节、责任和本人一贯表现，决定个人是否承担赔偿费及其额度。

日

医 务 科

二〇〇八年四月三十

第四篇：医疗质量管理工作总结 2

医疗质量管理委员会工作总结

本我院医疗质量管理委员会在领导的指导下和医院各科的通力合作下，根据上级要求，按照年初工作目标，结合我院实际，着重抓了一下工作：

一、严格执行《医师法》，以医疗法律规范医务人员执业行为

严格执行《中华人民共和国执业医师法》，严格我院医护人员的资格准入，技术准入，规定院内各级各岗医务人员必须持资格证、执业证上岗。同时要求各级各岗医务人员在执业中必须严格执业注册专业依法行医，从而杜绝了无证、跨专业、跨执业范围的非法行医行为。

二、认真开展医疗护理质量竞赛活动

1、为使活动深入开展，首先成立了医院活动领导小组和医护质量考评小组。我科为活动办公室，负责活动各级工作的具体实施，并以活动为契机，结合二甲管理标准，以医护质量为中心，制定了活动计划和实施方案，确保活动有计划、有目的的有序开展。

2、建立完善各级制度，使管理工作制度化、规范化、科学化

按照活动要求，针对我们管理中存在的问题，强化了交接班制度、查对制度、医疗纠纷报告制度、首诊负责制、输

血管理制度、病历质量管理制度、麻醉药品管理制度、三级查房制度、手术分级制度、审批制度等，从制度上规范了医务人员的执业行为，对防范医疗纠纷、确保医疗安全奠定了坚实的基础。

3、加强医疗文书的质量管理

重点抓住院病历、处方质量、各科相关记录。针对住院病历格式不统一，病程记录内容欠缺，患者知情同意书签署不完善的问题，医务科按照《病历书写规范》，制定了我院《病历书写规范执行细则》和《医院病历质量管理方案》，对病历质量的管理，采取环节管理与终末质量管理相结合的方式。以环节管理为重点，充分发挥科主任的作用。坚持督促科主任每天查看病历，医务科、质控办每周至少二次到临床科室查看架上病历，每周五考评小组人员到病案室点评归档病历，每季度一次的病历展评，不定时请专家点评和讲解病历，提高我院广大住院医师的病历书写水平。今年以来，专家点评病历五次，全院病历专题会四次，院长、科长点评病历三百余份，通过上述措施，使我院病历质量得到了显著提高。甲级病历率达93%以上。对处方质量的管理，严把临床医师处方权，书写规范等质量的管理，坚持每月考核制，对不合格处方一定给予相应的处罚，使处罚质量明显提高，合格率达95%以上。对各科相应的医疗记录和登记也是今年医疗文书的重点，质控办对照二甲标准，不定期到临床科室检查，督促各科主任按标准完善各种记录和文档的建

立，为创二甲奠定基础。

4、加强三基培训，提高医护质量。医护人员的三基水平与医护质量息息相关，因此，加强三基培训，提高医护质量，是我们管理工作的主题。我们充分利用专家的知识资源，请其做临床指导工作，教学查房、临床分析讨论、专题讲座等，全年组织此类学习二十余次。此外，加强医务人员的技能考核，考试重点对新近大学生、护理人员结合临床进行上岗前考试，上岗中考核和不定时考核等，一次奠定三基，提高医护质量，使广大医护人员的专业技术水平进一步提高，5、急诊应急能力增强

急诊救护分秒必争，为做到急而不乱，抢救工作到位，我科从医院实际出发，制定了突发性公共卫生事件应急处理预案，急诊做制度，健全了领导班子和救治工作流程。以“三先三后”原则开设了急救绿色通道，全年接诊急危重症病人上百例，无一例因抢救不力而发生医疗纠纷。

6、加强输血管理，确保用血安全

为确保临床用血安全，防范因输血带来的医疗纠纷，我科根据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床用血技术规范》，制定了我院《输血管理制度》，健全了各科用血登记制度，审批制度，严把采血、用血、输血操作规程，上述措施确保了我院今年的用血安全。

医疗质量管理委员会 二00九年十二月三十日

第五篇：医疗质量管理工作计划2

石桥驿镇卫生院2011医疗质量管理工作计划

为了加强我院医疗安全管理，保障医疗质量，继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医疗质量万里行活动，结合我院工作实际，特制定以下工作计划。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，认真贯彻落实“十七大”精神，树立和落实科学发展观，“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，坚持把维护患者利益、构建和谐医患关系放在首位，健全医院的“质量、安全、服务、费用”等管理制度，建立医院长效科学管理机制，不断提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加人性化，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。

二、工作内容

1、积极组织全体员工集中学习《医疗事故处理条例》、《临床医师诊疗常规》及《操作常规》等，每月集中学习不少于4小时，学习人员做好学习笔记。每月召开一次科室质量安全管理会议，专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作，并制定医院医疗缺陷管理措施。

2、健全落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别

是医疗质量和医疗安全的核心制度（首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查 1

对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等）。认真执行三级医师查房制度，科主任至少每周一次，主任医师（或副主任医师）至少每周一次，主治医师至少每周两次，住院医师至少每天一次查房，节假日查房与平时相同。

3、认真做好临床医疗和护理质量管理工作，强化做好

“三基三严”训练，开展继续教育工作，“三基三严”业务学习除科室制定学习计划并组织实施外，医务科、护理部至少每月集中学习一次，每次集中学习不少于2小时，同时每季度举行一次“三基三严”业务闭卷考试及技能操作考试。

4、对医务人员进行《抗菌药物临床应用指导原则》学习，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测、药品群体不良反应监测等超常预警制度。做到合理检查、合理用药、因病施治，杜绝滥用药、滥检查等现象发生。

5、加强检验科质控工作及科学合理用血，保证血液安

全，杜绝非法自采自供血液，加强加强检验科医院感染控制工作，规范消毒、灭菌、隔离与废物管理工作，有效预防和控制医院感染。

6、为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服

务措施，如设置导诊咨询台、候诊休息椅等，为患者提供私密性良好的诊疗环境，自觉维护病人的权利，尊重其知情权和选择权，对患者服务态度良好、服务用语规范，杜绝“生、冷、顶、硬、推”现象发生，优化流程、简化环节、布局合理，增加服务窗口，缩短病人等候时间。科室标识规范、清楚、醒目。

7、建立完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，并使用通俗易懂的语言。建立、完善病人投拆处理制度，公布投诉电话号码，即时受理、处理病人投诉。坚持职能科室主任轮流值班制度，定期收集病人对医院的各种意见，并及时反馈、改进、解决。

8、加强医院感染管理，保障医疗安全。院感管理组织

负责对全院医务人员进行《医院感染管理办法》和相关技术规范培训工作，加强重点部门、重点环节（如：产房、手术室、门诊手术室、门诊输液室等）的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。

9、药事管理委员会继续贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，积极推进临床合理用药。医务科、药剂科、院感科联合检查，认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测和超常预警对不合理用药及时予以干预。建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。严格控制I类切口手术预防用药，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。

10、认真贯彻落实《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，加强运行病历和终末病历质量控制。

11、加强医德医风教育和制度教育，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚，并与执业医师考核、护士执业证书注册相结合。树立全心全意为人民服务的宗旨，在工作中坚持发扬救死扶伤的人道主义精神。严禁医务人员授受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠；严禁医务人员接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人各种名义给予的回扣、提成和其他不正当利益。严禁对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”等办法，严禁医院向科室或个人下达创收指标。严禁医疗机构使用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽病人。

三、质量安全管理重点

1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规、措施，认真组织学习，做到依法执业、行为规范。

2、严格落实三级医师查房制度，不定期进行自查工作，对发现不严格执行医疗质量和医疗安全核心制度的，要给予责任医师相应的处理。

3、做好“三基三严”业务学习及技能训练，将学习考试成绩与年终评优、晋级挂钩。

4、抗菌药物使用实行分级管理，执行《抗菌药物临床应用指导原则》。杜绝心脑血管病重复用药现象，减轻病人负担。对此要加大查处力度。

5、加强医院感染管理工作。特别是对重点科室感染管理工作进行重点监督指导。