医疗质量管理试行办法

第一篇：医疗质量管理试行办法

医疗质量管理试行办法

一、提高病历书写质量，实行动态管理

（一）对本科住院医师、轮转医师、进修医师、研究生进行病历书写规范化培训，使其掌握相关病历书写细节及诊疗常规。每季度一次，时间、内容以科主任通知为准。

（二）抽查运行、出院病历(每月一次)，以治疗组为单位按照10％比例抽查，由副组长组织质控组人员进行，向科主任汇报自查结果，根据结果组织科内病历讨论，提出整改意见，写出总结提交院医疗质量管理科。(脊柱组：徐端，关节组：彭芳华)。每月对上月存在问题和欠规范病历的直接责任人随机抽查两次4份运行病历，并进行登记，检查结果向科主任汇报。同样问题反复出现2次，视为未遵守相关规定，交科主任处理。(脊柱组：徐端，关节组：彭芳华)。

（三）建立科室住院医师、主治医师医疗质量质控结果登记制度(每月一次)，年终汇总，作为年度考核指标之一。优秀者建议优先安排外出学习、进修培训。

（四）各治疗小组质控人员负责本组医疗质量，对高龄、疑难、危重、大型手术患者病历质24小时监控，并及时向质量管理组组长、副组长汇报，实行问责制。质量管理组组长、副组长随时抽查高龄、疑难、危重、大型手术患者病历，发现问题及时通知直接责任人，限时整改。

（五）术前、术后需输血病人一定要严格掌握输血适应症(有化验室依据)，并签署知情同意书(包括术中用血)，输血过程严密观察，如有不艮反应，应及时处理，严重者报告血库及输血管理组(周焯家负责)，保留标本并作好病程记录及登记(护士长安排人员)，输血后病人情况评估要有记录。

（六）管床医师未重整医嘱，每月出现2次(由护士长登记为准)，视为差错，罚100元，有医嘱无联系单，出现一次视为重大差错，罚200元，造成后果者，承担直接责任的70％，本治疗组质控人员负领导责任(承担30％)。

（七）建立奖惩制度。抽查发现丙级病历，对直接责任人进行处罚，初次：科内扣款1500元，并写检查、限时整改；质控人员承担监督责任，扣款200元；第二次：交科主任处理；第三次：脱离临床交医务处。

乙级病历科内点名批评，限期整改；屡次发生者交科主任处理。院内检查发现问题，根据院相关惩罚，科内作相应处罚。连续三月抽查均为甲级病历科室奖励治疗组100—200元。院内检查优异者重奖。

二、进一步落实各项规章制度及诊疗常规

（一）坚持每周一大交班，简明扼要，住院医师必须熟悉所管病人病情，使用专业术语，提倡普通话交班。值班医师日常常规交班时间:7:30-8:00,晚6：30-7：00，按级准时交接班；住院总负责主持晚6：30-7：00的黄昏巡视，重点病人床旁交接；如需要，请当日二值班进行重点病人查房，当班人员做好相关记录。巡视和重点查房首先要尊重科学、尊重治疗组意见，以解决当日急需解决的问题为主，合理规避矛盾和风险。

（二）坚持每周一术前病例讨论，以治疗组为单元，对诊断明确、资料齐全、术前准备完善的病人拟定手术方案提交科室讨论通过（若开展新手术须请医务处人员参加、备案）。坚持手术分级制度，严禁越级手术。原则上讨论决定的方案为实施手术方案（并在病历记载科室讨论记录，如无视为乙级病历）。若手术中临时改动需请示科主任同意并告知患者家属知情同意、签字，科室备案，如违反，一切后果自负，对住院满一周未确诊的患者，由治疗组按疑难病例提交讨论，由当日住院总安排人员记录。质量管理组组长、副组长负责检查讨论结果落实及记录情况。

（三）各级医师施行有创操作（包括封闭、关节腔注射、导尿等）前必须履行告知义务，患者知情同意后方可实施操作过程必须严格遵守诊疗规范和操作常规，及时完成记录，做到：有医嘱、有处置、有记录；连续两次未完善者，作出书面检查，科内通报批评。遇问题及时请示上级医师解决，严禁瞒报、谎报病情。下级医师对重要情况知情不报或谎报者，一经查实科内停职上报。

（四）加强科室各治疗组的规范化用药，严格遵守科室制定的用药规范，特别是医保病人，合理用药，严格掌握适应症。违反者按科室相关规定处理。规范处方、合理用药、合理检查纳入科室医疗质量检查范畴，参照医院检查内容打分，科内通报，问题严重者进行公示，并按规定处理。

三、保障医疗安全，减少缺陷及事故发生

（一）住院医师、轮转医师、进修医师、研究生，坚持每天查看病人二到三次；7：30AM必须到病房进行当日首次查房，处理常规事务，发现问题及时向上级医师汇报；上班期间去向须告知上级医师；下午查房后开具次日常规处方和治疗计划，次日9：00AM以前交上级医师审签，治疗组每日必须有主治医师以上人员查房至少一次，并在病程记录上放映，确保病人治疗（节日期间组内调整）。各级医师对上级医师必须令行禁止，保证科主任政令畅通。确保医疗服务和管理措施的及时性和有效性。质量管理组不定时进行查岗，如违反规定按科室劳动纪律条例进行相应处罚。

（二）值班人员抢救病人必须及时到位，全程保持有序，由当时在场最高年资医师主持，合理分工，参加抢救人员必须服从主持人安排；遵循医疗原则，严肃、严谨，禁止谈论与抢救无关话题；妥善安置家属，专人负责与家属进行精确沟通；医护紧密配合，专人负责临时记录，抢救结束后，住院医师在相对安静环境核对临时医嘱完成记录，并经请示上级医师后及时书写相关记录；死亡病历，三日内进行讨论。手术后死亡患者，次日由科主任主持交班后讨论。

（三）质控组组长、副组长不定时查岗，一值班原则上不安排手术，有手术时应事前报告住院总，住院总指定代班人员。代班人员必须坚守岗位；值班人员严格执行作息时间，严禁相互推诿。所有科室人员必须24小时保持通讯通畅，科主任紧急联系相关人员30分钟仍无音讯，建议扣除当月通讯费用。造成后果的按责任程度处理。

（四）各治疗小组质控人员发现本组可能存在医疗缺陷或医患矛盾，应及时向质量管理组组长、副组长汇报。分析其原因，提出补救措施，并进行登记；问题严重者配合医院做好善后处理，相关处罚由科主任会讨论决定。医护之间、治疗组之间、各级医师之间相互支持，互通信息，质量管理组成员负责承担协调责任，主动沟通解决问题，减少隐患。

四、完善各项记录的登记和管理

（一）各治疗小组对本组出院病人进行登记，出院病历由各组质控人员签字后放行，并对本份病历负责。并由住院医师进行随访、记录，质量管理组组长、副组长进行抽查。发现造假者，科室通报批评。屡教不改者交科主任处理。

（二）各治疗组的会诊申请须经本组主治医师以上人员签字，管床医师负责登记，急会诊经总住院医师签字，并负责登记。

五、注重细节，改善形象

（一）加强与医疗质量管理科及病案室沟通，每次医疗质量检查，必须高度重视，任何人员接待检查组专家时必须礼貌接受询问，质控组人员全程陪同，发现问题，及时向质量管理组组长、副组长汇报。每月／季度对照医院进行的满意度调查并归档，优秀给予奖励。根据出现问题，各治疗小组提出整改方案，报质量管理组。

（二）科室医务人员在病区：必须仪表端庄、举止文明、态度和蔼，务人员之间严格注意形象，不准大声吵闹。在接待病人及家属咨询认真、耐心、负责，发现可能出现投诉情况时严禁激化矛盾，应及时报告科主任；任何人员不能以任何理由在病房工作区、公共场合与患者及家属发生争执和争吵；违反者建议科主任会讨论处理。若遇酒后取闹、寻衅滋事，当事人员及时通知医院公安科、行政值班及科主任。

《医疗质量管理试行办法》经科主任联系会议会讨论通过，于2月1日起执行，实施中不断完善、修改。

第二篇：2014医疗质量管理奖惩办法

xxx医院医疗质量管理奖惩办法

为加强医疗质量管理，促进医院医疗质量稳步提高，现对医疗管理各环节质量控制实行奖惩制度，奖优罚劣，并制订如下奖惩办法：

一、环节质量：

1、门诊病历：每月一次门诊病历检查中，被评为乙级病历的责任医师扣50元，被评为丙级病历的责任医师扣100元（无写病历视为丙级病历）。根据医疗缺陷评定标准，病历书写不规范每项扣10元。

2、运行病历：首次病程记录未在8小时内完成、住院病历未在24小时内完成扣责任医师200元。根据医疗缺陷评定标准，检查出重度缺陷（主要诊断错误、未实施关键性检查、用药完全错误等）罚责任医师每项扣30元；中度缺陷（未及时会诊、用药不当、诊断依据不足等）罚责任医师每项扣20元；如果病历书写质量达到95分，轻度缺陷不予以处罚。

3、申请检查单出现二处不规范或缺陷的，每张扣申请医师20元。

4、科室发生院内感染漏报每例扣30元。

5、科室质控工作未按规范完成，每次每项扣科室20元（详见科室医疗质量考核评分表）。

6、确定的临床路径病种中未按50%纳入或纳入的未按70%完成的科室每次扣200元。（详见《转发卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知》文件）

二、终未质量：

1、入档病案均要求甲级病案。查出乙级病历罚责任人100元；丙级病历罚责任人300元，上级医师罚100元。

2、医技科室抽查中根据缺陷评定标准，发现重度缺陷（报告错发、部位错照等）罚责任人400元，科室罚100元；发现中度缺陷（填错结果、报告结果未登等）罚责任人200元。奖

励：

1、检查中每月运行及归档病历书写质量平均达到98分以上的科室和个人给予奖励。

2、年终奖励病历书写优胜科室。

3、临床路径按规范完成好的科室每季度评奖。

4、每季度未漏报院内感染的科室给予奖励。

5、医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩。

6、所有罚金均由质控办汇总经由会计室从科室或个人相应的绩效工资 中扣除，留存在质控办用于奖励个人或科室。

7、本法经院务会讨论下发各科室后即执行。与以往相关规定不一致的，以此办法为准。

xxxxxxxxxxxxxx医院 2014年07月08日

第三篇：医疗质量管理奖惩办法

景德镇市三院医疗质量管理奖惩办法（试行）

为加强医疗质量管理，促进医院医疗质量稳步提高，现对医疗管理各环节质量控制实行奖惩制度，奖优罚劣，并制订如下奖惩办法：

一、环节质量：

1、门诊病历：每月一次门诊病历检查中，被评为乙级病历的责任医师扣50

元，被评为丙级病历的责任医师扣100元（无写病历视为丙级病历）。根据医疗缺陷评定标准，病历书写不规范每项扣10元。

2、运行病历：首次病程记录未在8小时内完成、住院病历未在24小时内完

成扣责任医师200元。根据医疗缺陷评定标准，检查出重度缺陷（主要诊断错误、未实施关键性检查、用药完全错误等）罚责任医师每项扣30元；中度缺陷（未及时会诊、用药不当、诊断依据不足等）罚责任医师每项扣20元；如果病历书写质量达到95分，轻度缺陷不予以处罚。

3、申请检查单出现二处不规范或缺陷的，每张扣申请医师20元。

4、科室发生院内感染漏报每例扣30元。

5、科室质控工作未按规范完成，每次每项扣科室20元（详见科室医疗质量

考核评分表）。

6、确定的临床路径病种中未按50%纳入或纳入的未按70%完成的科室每次扣

200元。（详见《转发卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知》文件）

二、终未质量：

1、入档病案均要求甲级病案。查出乙级病历罚责任人100元；丙级病历罚责

任人300元，上级医师罚100元。

2、医技科室抽查中根据缺陷评定标准，发现重度缺陷（报告错发、部位错照

等）罚责任人400元，科室罚100元；发现中度缺陷（填错结果、报告结果未登等）罚责任人200元。

奖励：

（1）检查中每月运行及归档病历书写质量平均达到98分以上的科室和个人给予奖励。

（2）年终奖励病历书写优胜科室。

（3）临床路径按规范完成好的科室每季度评奖。

（4）每季度未漏报院内感染的科室给予奖励。

（5）医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩。

（6）所有罚金均由质控办当月汇总经由改革办从科室或个人相应的绩效工资中扣除，留存在质控办用于奖励个人或科室。

（7）本法经院务会讨论下发各科室后即执行。与以往相关规定不一致的，以此办法为准。

景市三院医务科质控办

2011年9月

第四篇：医疗质量管理奖惩办法

项城市卫校中西医结合医院 医疗质量管理奖惩办法

为加强医疗质量管理，促进医院医疗质量稳步提高，现对医疗管理各环节质量控制实行奖惩制度，奖优罚劣，并制订如下奖惩办法： 评价标准及考核办法

1、卫生部《病历书写基本规范》。

2、《二级中医医院评审标准》。

3、卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》

4、病历检查以运行病历和出院归档病历相结合。

5、处方检查以药房己发药处方和病历中医嘱为准。

一、病历书写：

1、存在以下问题：（1）、首次病程记录未在8小时内完成、住院病历未在24小时内完成。（2）、未按规定书写病程记录（病危至少1次/1天；病重至少1次/2天；病情稳定至少1次/3天）。（3）、上级医师查房未在入院48小时内完成；病情危重患者的查房未在入院24小时内完成。（4）、副主任医师以上的医师查房记录未在入院72小时内完成。（5）、二级以上手术、介入手术术前无术前小结。（6）、甲、乙类手术和特殊手术的无术前讨论，或手术者未参加为前讨论。（7）、术后24小时内未完成手术记录，手术记录中手术者未签名。（8）、术后首次病程记录未在术后及时完成。（9）、无麻醉后随访记录。（10）、特殊检查、特殊治疗前未签署知情同意书，知情同意书中缺少患者或家属及医师的签名，在医嘱下达后未及时完成。（11）、已输血病、病历中无输血前常规检查报告单。（12）、输血治疗类病历未签署输血同意书。（13）、抢救医嘱与抢救记录不一致。（14）、各种记录中缺少医师的亲笔签名，不得有模仿他人的签名。（15）、医疗记录与护理记录内容不一致。（16）、诊断报告不符合报告时限，未由执业医师签发。以上情况每份病历超过三项不规范罚款50元。运行病历检查评分标准加入年终医疗质量考核中。

二、申请检查单出现二处不规范或缺陷的，每张罚款申请医师1元。

三、归档病历的相关处罚规定：（1）、出院归档病历如出现缺陷，由病案室通知科室修改，一周内未及时完善，罚款50元。（2）、出现乙级病历每份罚款30元，丙级病历每份罚款50元。

四、医技科室相关相关处罚规定：（1）、检验、放射、B超科室质控重在报告的准确，出现漏诊、误诊或丢失标本的，每次罚款100元；因此造成医疗纠纷的，按相关规定处理。（2）、检验、放射、B超科室（如申请单、化验单、处方、报告单、药物发放）等环节工作间衔接，由相关科室工作衔接及时质控，及时发现缺陷，及时报告，查核属实的，未及时质控而引发医疗纠纷的一并处罚50元。（3）、检验、放射、B超科室结果属于“危急值”范围，检验、放射、B超科没要及时登记和通知相关科室扣责任人10.00元

五、医政科对运行病历、归档病历、科室质量控制记录情况进行了检查及监管，并根据科室医疗质量考核评分标准进行打分，每周进行一次全院医技科室检查，其平均分

数纳入当月的质量考核，与本月份的奖金比例成正比。

六、奖励

（1）、检查中每月运行及归档病历书写质量平均达到98分以上的科室给予奖励500元，奖金由科室主任处置。（2）、年终奖励病历书写优胜科室和个人优胜者各奖励1000元。

（3）、突出临床专科文化建设，规范医疗临床指南的应用，完成好的科室每季度奖2000元。

（4）、积极参加各类技术操作比赛或其他竞技活动前三名者每人奖励1000元； 医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩。所有罚金均由财务科汇总经由会计室从科室或个人相应的绩效工资中扣除，留存在质控办用于奖励个人或科室。经院办领导会讨论下发各科室后即执行。与以往相关规定不一致的，以此办法为准 医务科 2016年1月15日

第五篇：社区卫生服务中心医疗质量管理奖惩办法

医疗质量管理奖惩办法

医疗质量是医院管理的核心，是医院生存的根本，认真执行《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《执业医师法》、《处方管理办法》、《传染病法》、《抗菌药临床应用原则》、《护士管理办法》等，是加强医疗质量管理、确保医疗安全的基础，为减少医疗纠纷和医疗事故的发生，也为了进一步加强医院内涵建设（文化内涵建设，质量内涵建设，服务内涵建设），严肃院纪院规，特制定医疗质量管理奖惩办法。

一、奖惩办法

（一）奖励

1、现金奖励：20-500元

2、表扬奖励：口头表扬、书面表扬

3、其他奖励

（二）惩戒

1、警告：口头警告、书面检讨

2、罚款：5-2000元

3、下岗学习、终止聘用、辞退

4、其他

二、奖励条款

对于有下列表现，可以根据实际情况给予不同的奖励：

1、积极维护医院荣誉，在患者中树立良好形象和口碑，为医院带来良好声誉和效益的行为；

2、积极参加各类技术操作比赛或其他竞技活动前三名者；

3、在治疗护理或服务等各方面提出合理化建议并被采纳者；

4、节约物资材料、能源设备、管理成本效果显著者；

5、对于舞弊，危害医院利益的事情，能事先揭发/制止者，检举违反规定或损害医院利益者；

6、具有较高的专业技能和知识水平，能够在工作中积极运用，并能够指导协助同事工作成绩显著，受到患者好评者（如表扬信、锦旗）；

7、执行临时任务表现突出者；

8、见义勇为，保护同事安全者或抢救医院财产与重要文件等减少损失有显

著功效者。

二、惩罚条款

第一部份 核心管理制度

1、医院所有科室和工作人员必须熟悉和牢记各自的工作制度、岗位职责、技术规范。临床科室务要特别注意执行卫生部《医院管理评价指南》重点提到的首诊负责制、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度，查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、等临床工作核心制度。对不落实核心医疗制度且造成严重后果的，按照规定处罚。

第二部份 工作质量考核

一、临床部门

1、要求门诊医师在诊治病人过程中，做到病人“三明白”（明白诊断，明白治疗原则，明白支付的医疗费用）。

2、热情接待病人、详细询问病史、仔细检查体征，适当运用医院现有设备作好辅助检查，力求诊断准确，处理得当，治疗效果好。忌“冷、硬、粗、推、拖”。严格实行首诊首问负责制，违反1次处责任人罚金50元。

3、危重病人来院就医，不论其病种和科属，病人就诊的第一个科室(医生)有责任有义务覆行必要的紧急处理和抢救，认真履行申请会诊、护送转科，向上级请示、报告等工作职责。病人因病情危重确实需要转上级医院治疗者，必需经本科室科主任同意。门诊夜急诊病人因病情危重确实需要转上级医院治疗者，应请示院总值班同意后联系120转院。违反1次处责任人罚金50元。

4、工作期间着装整齐，佩戴胸牌，不许穿拖鞋，不得佩戴影响工作的装饰，护士应戴护士帽并在治疗时戴口罩等，违者一次罚款10元。

5、医务工作者在进行清创缝合、换药等操作时，如违犯无菌技术操作、不执行规范操作等，发现一次罚款20元。因违犯无菌技术操作、不执行规范操作等引起伤口感染或其他并发症，当事人负全责，情节恶劣或屡次违犯者将下岗学习或终止聘用。

6、认真进行所有门诊病人的门诊日志登记，做到规范、完整、准确，有违反者l例罚款10元，其中肠道门诊、危重、事故纠纷、急诊病人漏填或漏登加倍扣罚。法定的三类传染病、死亡病例及时上报，漏报、迟报、瞒报l例罚款20元，情节恶劣者加倍扣罚。

8、认真填写每一例门诊病人的门诊病历，书写规范，处置意见明确、合理，有效防范医疗纠纷。违反者l例扣20元。

9、严格执行《处方管理办法(试行)》，《医疗机构麻醉药品、一类精神药品管理规定》，不合格处方1张罚款10元，违规使用麻醉药品和精神药品1支罚款30元，并按相关规定进行处罚。

10、高度重视消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，以防止院内交叉感染，违反1次罚款20元。

11、病历书写客观、真实、及时，完整，文字工整、字迹清晰、用语准确、语句通顺、标点正确，无刮、粘、涂等错误改动行为，违反1次罚款5元；

12、认真执行交接班制度，交班有记录，新收、危重、抢救、病情恶化、持续性治疗要重点交代清楚，违反1次罚款5元。

二、护理部门

要求护士在工作中，从职业道德，礼仪规范护理质量，不断提高业务技能，进一步落实规章制度。

1、热情接待病员。责任护士岗位职责明确，密切观察病情，发现病情异常，及时报告医生。输液病人，应及时加液、取针，不得出现病人或家属呼唤。以上情况出现1次罚款5元。

2、坚持“三查七对”制度，发生配错药、打错针、漏打针，每项每人次扣责任人20元，并由责任人照价赔偿药款。如由此引起医疗纠纷，按医疗纠纷有关规定处理。

3、严格认真书写相关护理记录，不合格每例扣10元。

4、急救药品齐全、有专人负责，无药品过期、失效、变质，药品标签清楚、正确。急救器材性能良好，处于备用状态。病区环境，清洁、整齐。以上检查1次不合格扣科室20元。

5、严格执行消毒隔离规定，定期更换消毒液，洗消无菌器械、包裹等，违反l例扣10元，严重失误加倍扣罚。

(三)心电、超声

1、检查前应详细阅读申请单，应了解临床情况、检查部位、检查要求等，认真登记、编号。违反1次扣10元。

2、及时准确报告检查结果，自检查开始到出具结果时间≤30分钟。如未按

规定时间出具，每例扣科室10元。检查报告无相应资格技术人员手写签名或签章的，每张扣责任人20元；检查报告在发出前不认真审核而出现漏诊、误诊的，扣责任人50元；明显技术失误引起纠纷，按医疗纠纷有关规定处理，并根据具体情况停发1-3个月奖金。

3、认真搞好器械维护。严格执行消毒隔离制度，防治病人交叉感染。违反1次扣10元。

（四）药房

要求药房，做到“三保证”（保证临床用药安全有效，保证配发药品和调价准确及时，保证药品供应跟上临床需要）。药房系工作重地，非本室人员严禁入内，否则扣当班工作人员各20元。相关科室科主任、护士长非工作原因不得入内，其他人员因工作原因入内需经科主任同意。非本科室人员非工作原因强行入内者，罚款100元。

1、配方时，严格核对病员姓名、药品规格、数量、服法；发药时，复核人签章，杜绝差错发生。发错药、漏发药、少发药、多发药每例扣当事人20元。未按处方发药，擅自换药，发现一例扣当事人20元。发生医疗纠纷，按相关条例处理。

2、核对处方是否按要求书写，核对无处方权医生处方是否有上级医师签名，如不符合书写规范，拒绝发药，发现不规范处方发药，每张处方扣当事人l0元。

3、严格执行毒、麻、精神药品的领用、管理、配方制度，每天实行交接。如帐实不符，扣科室200元，并承担相应的法律责任。

4、贵重药品单独保管，实物少于帐面数。从科室绩效中扣出差额部分补足。

（五）医疗垃圾管理

1、检查内容及方法：医院全体职工应按照卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求对医疗垃圾进行处理，医院管理委员会月组织专人对全院各部门医疗垃圾分类、包装、暂存进行督查。

2、扣罚措施：（1）对医疗垃圾做生活垃圾处理每次扣罚50元。（2）对医疗垃圾分类、包装、暂存不规范的每处每次扣罚20元。