2010-2011年诊疗常规阶段性评估[共五篇]

第一篇：2010-2011年诊疗常规阶段性评估

2010年第一季度诊疗常规阶段性评估

一、基本情况：本季度腰痛病人共22例，门诊病人0例，住院病人22例，治愈16例，好转4例，未愈2例。

二、诊断治疗质量：

1、中医诊断准确率100%；

2、西医诊断准确率100%；

3、中西医结合诊断准确率100%；

4、中医药辨证论治准确率95%；

5、入院三日确诊率100%；

6、急、危、重、疑难病人占总病人数25%；

7、医疗事故发生率0。

三、本季度诊疗常规评估：

1、本季度严格按照腰痛病的中医及西医诊断标准，对病区的腰痛病人进行筛选、评估，并且依照已制定的中医及西医治疗方案进行系统全面的治疗；

2、进一步规范腰痛病的诊疗常规，不断优化、完善诊疗方案并运用于临床治疗；

3、加强腰痛病重点专科的建设，专科病的诊断准确率及中医药辨证论治准确率基本达标；

4、发挥中医药治疗腰痛病的优势，对其疗效进行分析、总结和评估；

5、不断发掘和整理腰痛病新的中医药疗法，积极应用中医药非药物疗法，重视中医药康复。

四、整改措施：

1、加强重点专科的宣传，提高知名度，增加腰痛病收治人数；

2、提高对重点专科建设的认识水平，不断转变观念，积极创建一流的重点专科；

3、进一步提高腰痛病的中西医双重诊断准确率，尤其要提高中医药辨证论治准确率，并在病历中严格执行。

2010年03月31日

2010年第二季度诊疗常规阶段性评估

一、基本情况：本季度腰痛病人共16例，门诊病人0例，住院病人16例，治愈8例，好转8例，未愈0例。

二、诊断治疗质量：

1、中医诊断准确率100%；

2、西医诊断准确率100%；

3、中西医结合诊断准确率100%；

4、中医药辨证论治准确率98%；

5、入院三日确诊率100%；

6、急、危、重、疑难病人占总病人数33%；

7、医疗事故发生率0。

三、本季度诊疗常规评估：

1、本季度严格按照腰痛病的中医及西医诊断标准，对病区的腰痛病人进行筛选、评估，并且依照已制定的中医及西医治疗方案进行系统全面的治疗；

2、进一步规范腰痛病的诊疗常规，不断优化、完善诊疗方案并运用于临床治疗；

3、加强腰痛病重点专科的建设，专科病的诊断准确率及中医药辨证论治准确率基本达标，较上个季度有所提高；

4、发挥中医药治疗腰痛病的优势，对其疗效进行分析、总结和评估；

5、不断发掘和整理腰痛病新的中医药疗法，积极应用中医药非药物疗法，重视中医药康复。

四、整改措施：

1、加强重点专科的宣传，提高知名度，增加腰痛病收治人数；

2、提高对重点专科建设的认识水平，不断转变观念，积极创建一流的重点专科；

3、进一步提高腰痛病的中西医双重诊断准确率，尤其要提高中医药辨证论治准确率，并在病历中严格执行。

2010年06月30日

2010年第三季度诊疗常规阶段性评估

一、基本情况：本季度腰痛病人共32例，门诊病人0例，住院病人32例，治愈15例，好转6例，未愈1例。

二、诊断治疗质量：

1、中医诊断准确率100%；

2、西医诊断准确率100%；

3、中西医结合诊断准确率100%；

4、中医药辨证论治准确率98%；

5、入院三日确诊率100%；

6、急、危、重、疑难病人占总病人数33%；

7、医疗事故发生率0。

三、本季度诊疗常规评估：

1、本季度严格按照腰痛病的中医及西医诊断标准，对病区的腰痛病人进行筛选、评估，并且依照已制定的中医及西医治疗方案进行系统全面的治疗；

2、进一步规范腰痛病的诊疗常规，不断优化、完善诊疗方案并运用于临床治疗；

3、加强腰痛病重点专科的建设，专科病的诊断准确率及中医药辨证论治准确率基本达标；

4、发挥中医药治疗腰痛病的优势，对其疗效进行分析、总结和评估；

5、不断发掘和整理腰痛病新的中医药疗法，积极应用中医药非药物疗法，重视中医药康复。

四、整改措施：

1、加强重点专科的宣传，提高知名度，增加腰痛病收治人数；

2、提高对重点专科建设的认识水平，不断转变观念，积极创建一流的重点专科；

3、进一步提高腰痛病的中西医双重诊断准确率，尤其要提高中医药辨证论治准确率，并在病历中严格执行。

2010年09月30日

2010年第四季度诊疗常规阶段性评估

一、基本情况：本季度腰痛病人共26例，门诊病人0例，住院病人26例，治愈15例，好转10例，未愈1例。

二、诊断治疗质量：

1、中医诊断准确率100%；

2、西医诊断准确率100%；

3、中西医结合诊断准确率100%；

4、中医药辨证论治准确率98%；

5、入院三日确诊率100%；

6、急、危、重、疑难病人占总病人数33%；

7、医疗事故发生率0。

三、本季度诊疗常规评估：

1、本季度严格按照腰痛病的中医及西医诊断标准，对病区的腰痛病人进行筛选、评估，并且依照已制定的中医及西医治疗方案进行系统全面的治疗；

2、进一步规范腰痛病的诊疗常规，不断优化、完善诊疗方案并运用于临床治疗；

3、加强腰痛病重点专科的建设，专科病的诊断准确率及中医药辨证论治准确率基本达标；

4、发挥中医药治疗腰痛病的优势，对其疗效进行分析、总结和评估；

5、不断发掘和整理腰痛病新的中医药疗法，积极应用中医药非药物疗法，重视中医药康复。

四、整改措施：

1、加强重点专科的宣传，提高知名度，增加腰痛病收治人数；

2、提高对重点专科建设的认识水平，不断转变观念，积极创建一流的重点专科；

3、进一步提高腰痛病的中西医双重诊断准确率，尤其要提高中医药辨证论治准确率，并在病历中严格执行。

2010年12月31日

2010年腰痛病中医诊疗方案疗效评估

一、基本情况：

通过专科专病建设，目前骨科专科优势病种中，腰椎间盘突出症占较大比例，按照省级专科专病诊疗规范，近几年在临床诊疗过程中，不断优化方案，使腰痛病的诊疗方案得到完善。同时，充分发挥中医特色，减少西药使用率，并在临床取得良好的效果，同时增强了医疗市场竞争力，取得很好的社会效益和经济效益。

二、执行情况：

按照腰痛病诊疗方案诊断标准，本专科已完成了腰痛病单病种质量全程管理，具体做法是：根据国家行业标准进行分类、分病种、从病名、诊断依据、证候分类、入院指征、治疗常规、疗效标准、疗效评定、中医治疗率、出院指征、住院天数、医疗费用等十一个方面实行质控，使治疗方案得到有效实施。尤其是应用传统中医治疗方法，简便验廉，减少了患者的经济负担，治疗效果满意。

三、执行过程中遇到的问题 1.在治疗过程中，急性期疼痛剧烈患者总感觉本方案的方法不理想，需配合西药治疗，而一些慢性患者疗程长，效果也不理想。

2.该病在基层治疗中，认识不清楚，有时候按风湿疾病治疗，应用激素等药物较普遍，增加治疗难度。

四、针对问题解决难点的思路和措施

1..在治疗过程中，辅助西药、硬膜外药物或骶管药物注射治疗等能否执行。

2.尽快的将目前应用的诊疗方案进行优化组合，提出更好的诊疗计划，推广到基层，减少误诊及延缓治疗。

2011年第一季度诊疗常规阶段性评估

一、基本情况：

本季度腰痛病人共28例，门诊病人0例，住院病人28例，治愈10例，好转17例，未愈1例。

二、诊断治疗质量：

1、中医诊断准确率100%；

2、西医诊断准确率100%；

3、中西医结合诊断准确率100%；

4、中医药辨证论治准确率96%；

5、入院三日确诊率100%；

6、急、危、重、疑难病人占总病人数0.8%；

7、医疗事故发生率0。

三、本季度诊疗常规评估：

1、本季度严格按照腰痛病的中医及西医诊断标准，对病区的腰痛病人进行筛选、评估，并且依照已制定的中医及西医治疗方案进行系统全面的治疗；

2、进一步规范腰痛病的诊疗常规，不断优化、完善诊疗方案并运用于临床治疗；

3、加强腰痛病重点专科的建设，专科病的诊断准确率及中医药辨证论治准确率基本达标；

4、发挥中医药治疗腰痛病的优势，对其疗效进行分析、总结和评估；

5、不断发掘和整理腰痛病新的中医药疗法，积极应用中医药非药物疗法，重视中医药康复。

四、整改措施：

1、加强重点专科的宣传，提高知名度，增加腰痛病收治 人数；

2、提高对重点专科建设的认识水平，不断转变观念，积极创建一流的重点专科；

3、加强专科病种的管理，改变服务理念，增强责任心，创建患者满意的重点专科；

4、进一步提高腰痛病的中西医双重诊断准确率，尤其要提高中医药辨证论治准确率，并在病历中严格执行。

2011年03月29日

2011年第二季度诊疗常规阶段性评估

一、基本情况：

本季度腰痛病人共22例，门诊病人7例收住入院，住院病人15例，治愈10例，好转11例，未愈1例。

二、诊断治疗质量：

1、中医诊断准确率100%；

2、西医诊断准确率100%；

3、中西医结合诊断准确率100%；

4、中医药辨证论治准确率95%；

5、入院三日确诊率100%；

6、急、危、重、疑难病人占总病人数12%；

7、医疗事故发生率0。

三、本季度诊疗常规评估：

1、本季度严格按照腰痛病的中医及西医诊断标准，对病区的腰痛病人进行筛选、评估，并且依照已制定的中医及西医治疗方案进行系统全面的治疗；

2、进一步规范腰痛病的诊疗常规，不断优化、完善诊疗方案并运用于临床治疗；

3、加强腰痛病重点专科的建设，专科病的诊断准确率及中医药辨证论治准确率基本达标；

4、发挥中医药治疗腰痛病的优势，对其疗效进行分析、总结和评估；

5、不断发掘和整理腰痛病新的中医药疗法，积极应用中医药非药物疗法，重视中医药康复。

四、整改措施：

1、加强重点专科的宣传，提高知名度，增加腰痛病收治人数；

2、提高对重点专科建设的认识水平，不断转变观念，积极创建一流的重点专科；

3、进一步提高腰痛病的中西医双重诊断准确率，尤其要提高中医药辨证论治准确率，并在病历中严格执行。

2011年06月30日

2011年第三季度诊疗常规阶段性评估

一、基本情况：

本季度腰痛病人共34例，门诊病人10例均收住入院，住院病人24例，治愈11例，好转21例，未愈2例。

二、诊断治疗质量：

1、中医诊断准确率100%；

2、西医诊断准确率100%；

3、中西医结合诊断准确率100%；

4、中医药辨证论治准确率98%；

5、入院三日确诊率100%；

6、急、危、重、疑难病人占总病人数15%；

7、医疗事故发生率0。

三、本季度诊疗常规评估：

1、本季度严格按照腰痛病的中医及西医诊断标准，对病区的腰痛病人进行筛选、评估，并且依照已制定的中医及西医治疗方案进行系统全面的治疗；

2、进一步规范腰痛病的诊疗常规，不断优化、完善诊疗方案并运用于临床治疗；

3、加强腰痛病重点专科的建设，专科病的诊断准确率及中医药辨证论治准确率基本达标；

4、发挥中医药治疗腰痛病的优势，对其疗效进行分析、总结和评估；

5、不断发掘和整理腰痛病新的中医药疗法，积极应用中医药非药物疗法，重视中医药康复。

四、整改措施：

1、加强重点专科的宣传，提高知名度，增加腰痛病收治人 数；

2、提高对重点专科建设的认识水平，不断转变观念，积极创建一流的重点专科；

3、加强急、重、疑难病人的管理，经常培训学习，提高对该类病人的诊疗水平；

4、进一步提高腰痛病的中西医双重诊断准确率，尤其要提高中医药辨证论治准确率，并在病历中严格执行。

2011年09月28日

2011年第四季度诊疗常规阶段性评估

一、基本情况：

本季度腰痛病人共39例，门诊病人7例收住入院，住院病人32例，治愈15例，好转23例，未愈1例。

二、诊断治疗质量：

1、中医诊断准确率100%；

2、西医诊断准确率100%；

3、中西医结合诊断准确率100%；

4、中医药辨证论治准确率95%；

5、入院三日确诊率100%；

6、急、危、重、疑难病人占总病人数12%；

7、医疗事故发生率0。

三、本季度诊疗常规评估：

1、本季度严格按照腰痛病的中医及西医诊断标准，对病区的腰痛病人进行筛选、评估，并且依照已制定的中医及西医治疗方案进行系统全面的治疗；

2、进一步规范腰痛病的诊疗常规，不断优化、完善诊疗方案并运用于临床治疗；

3、加强腰痛病重点专科的建设，专科病的诊断准确率及中医药辨证论治准确率基本达标；

4、发挥中医药治疗腰痛病的优势，对其疗效进行分析、总结和评估；

5、不断发掘和整理腰痛病新的中医药疗法，积极应用中医药非药物疗法，重视中医药康复。

四、整改措施：

1、加强重点专科的宣传，提高知名度，增加腰痛病收治人数；

2、提高对重点专科建设的认识水平，不断转变观念，积极创建一流的重点专科；

3、进一步提高腰痛病的中西医双重诊断准确率，尤其要提高中医药辨证论治准确率，并在病历中严格执行。

2011年12月30日

2011年腰痛病中医诊疗方案疗效评估

一、基本情况：

腰痛病是一种常见的疾病，在诊疗过程中，方法较多，通过腰痛病诊疗方案逐步完善，治疗效果明显。

二、执行情况：

在诊疗方案执行过程中，全面开展康复评估：对每位入院病人在入院当天进行全面的检查评估，2周左右进行中期评估，第三周进行终期评估。每次评估后拟定康复治疗方案，定出近期、远期目标。在评估基础上开出康复处方，进行康复治疗，我们目前开展的康复治疗方法有①运动（PT）治疗：（关节活动度训练、耐力运动训练、步行训练）等。②作业(OT)治疗：（日常生活活动训练、腰背肌功能训练）。③传统康复治疗：（拔罐、推拿按摩、中医中药）。规范化的治疗手段，增强了医疗市场竞争力，取得很好的社会效益和经济效益。

三、执行过程中遇到的问题：

1.大部分患者对治疗后期的X线检查、血液检查不能接受； 2.在治疗过程中，急性期疼痛剧烈患者总感觉验证方案的方法不理想，需配合西药治疗，而一些慢性患者疗程长，效果也不理想。

3.在按照腰痛病方案治疗过程中，对腰椎牵引重量不能接受，方案中牵引重量大，我们在临床治疗过程中未按照方案执行，根据我们的经验进行牵引，效果亦显著。

四、针对问题解决难点的思路和措施：

1.可否对门诊治疗患者取消血液化验检查，或采取患者自愿行为进行检查；

2.在治疗过程中，辅助西药、硬膜外药物或骶管药物注射治疗等能否执行。

3、在方案诊治过程中，根据具体情况进行治疗，对椎间盘脱出、椎管狭窄保守治疗效果不好的患者，采用手术方法治疗，术后可以根据情况进行中医康复训练等。00054059

第二篇：临床诊疗操作常规

目

录

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二、卫生整顿与护送患者..............................................................................................................35

三、患者衣物的保管......................................................................................................................36

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六、计算机的管理..........................................................................................................................61

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一、颅脑检查................................................................................................................................102

二、乳腺检查................................................................................................................................103

三、胸腔与纵隔检查....................................................................................................................103

三、肝脏检查................................................................................................................................104

四、胆囊、胆道检查....................................................................................................................105

五、胰腺检查................................................................................................................................106

六、脾脏检查................................................................................................................................107

七、胃肠系统检查........................................................................................................................107

八、肾及肾上腺检查....................................................................................................................108

九、膀胧检查................................................................................................................................109

十、阴囊检查................................................................................................................................110

十一、前列腺检查........................................................................................................................110

十二、妇科检查............................................................................................................................111

十三、腹部及腹膜后肿块检查....................................................................................................112

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九、输卵管通畅试验....................................................................................................................162

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理借用手续。

4.收到各种检验或检查报告单后，应于当日找出病案，经核对姓名、病案号无误后，按检查日期先后粘贴于检验记录单上。使用自管门诊病案者，各种检验或检查报告单由患者自己保存。

5.患者入院时，住院处将门诊病案随同患者送交病区。患者出院前一天，由病区工作人员将病案送到出院会计室结帐，出院会计室于48h 内将病案送回病案室。

6.门诊病案应保持清洁完整，防止散失。病案借出须按规定手续进行登记，并应定期催还归档。

三、门诊统计（包括急诊）

1.门诊登记初诊、复诊，登记由挂号员负责，医师负责疾病诊断登记。各项治疗、检查、手术登记由护士负责，其他登记项目由各院自行确定。各辅助诊疗科的登记工作，可自选指定专人负责。各种登记表应定期送交门诊或指定人员。

2.门诊统计工作由门诊接待室或指定人员负责。统计范围：① 各科每日工作量，包括初诊、复诊、专科检查、治疗、手术等人数。② 分别统计所属各科每日来诊人次、在编（干部、战士、职工）与非编（家属、地方、外宾）患者人次。③ 初诊及复诊的疾病分类。④ 辅助诊疗科各项诊断、治疗的工作量。⑤ 急诊统计，包括科别、初诊、复诊、在编、非编、出诊、抢救、观察、分娩、死亡等。

3.各科指定专人（各科护士）于门诊完毕后将登记表集中。由门诊接待室或指定人员收集汇总后，做出日报表、月报表，按时上报。

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检出麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、白喉、猩红热、脑膜炎、肝炎、菌痢、流感、脊髓灰质炎等患者及可疑者，应立即伴同患者到隔离室或传染病科就诊。挂号手续由患者家属或工作人员代办。

复诊的传染病患者，持预约券直接到传染病科或隔离室就诊。

二、导医工作常规

为了提高门诊工作质量与效率，方便患者就诊，有条件的医院可根据工作需要开展导医服务。导医一般由有经验的护士（师）担任。

1.导医台应设在门诊大厅或每层楼面的楼梯口处。应备有患者投币电话、门诊时间表、医院特色介绍、专家门诊时间表，车、船、飞机时刻表、信封（纸）、邮票、拐杖、推车等。

2.导医在门诊部主任、护士长直接领导下开展工作，以流动性服务为主。

3.负责分管医疗区的医疗秩序、医疗咨询、就医指南；负责老、弱、伤、残患者的陪同就诊（指行走不便而又无人陪伴者）。

4.认真观察候诊、待查患者的病情变化，随时做好应急救治准备。遇有病情突变的候诊患者，应及时与医师联系，尽早救治。

5.保持着装整洁，坚持挂牌上岗，言谈举止要庄重。对患者态度热情、语言文明、耐心周到，做到“口勤、眼勤、腿勤”。

6.自觉执行医疗规章制度，主动搞好医护间、科室间协调配合，发挥导医在医患之间的“桥梁”与“纽带”作用。

7.每日工作完毕，认真作好接待患者的统计，及时上报门诊接待室

三、门诊一般护理

1.门诊护士为各科首先接触患者的工作人员，应态度和蔼、文明礼貌，耐心解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。

2.开诊前做好一切准备工作，检查及消毒各种器械，备齐各项诊疗用品，并按固定位置放好。3.安排患者候诊，根据病情于就诊前测量体温，必要时测量脉搏及呼吸，并记录于门诊病案上。4.随时观察候诊患者的病情，遇有高热、剧痛、出血、精神异常、呼吸困难、瘫痪、惊厥、发给、心力衰竭及其他病情危重者，应安排提前诊治，护理人员应在旁陪同，必要时由医护人员陪送至急诊室处理。老弱伤残、婴幼儿及来自远地患者，亦应酌情提前诊治。如发现传染病患者，应立即送隔离室诊疗。

5.根据病情需要须做常规（血、尿、便）检验者，应提前开给检验申请单。

6.按挂号先后、患者病情，合理安排就诊。复诊患者可根据需要预先借齐过去的住院病案与X 线片等有关资料，以备诊疗时参考。

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7.男女患者尽量安排分室诊疗。检查肛门、乳房、耻区（下腹部），宜用屏风遮挡。护士经常巡视诊室，必要时配合医师进行检诊。

8.诊查完毕，协助医师对患者进行个别指导，如手术前后注意事项，以及检查、治疗、复诊等有关事项，遇患者对诊疗方面有意见时，护士应主动协助医师进行解释及处理。

9.对候诊患者，应进行卫生宣传教育工作，介绍卫生防病、计划生育和优生学知识，维护好候诊秩序。

四、门诊一般诊疗

1.门诊医师为首先决定疾病诊治方案者，应认真负责，不可草率敷衍，必须全面慎重考虑，以保证诊治质量，并尽量缩短候诊时间。

2.热情接待患者，根据主诉重点询间病史，进行全面的或重点的体格检查以及必要的辅助检查，做到早期诊断、及时治疗、迅速处理。

3.根据病情需要决定检验项目及治疗方法时，宜着重考虑简单有效及在门诊条件下安全可行的诊治方案。向患者交代清楚在检验方面和治疗方面应注意的事项。采用特殊疗法时，务必妥善掌握适应证与禁忌证。

4.遇有疑难或不能处理的疾病或经两次复诊尚未确诊者，应及时请示上级医师或邀请会诊，并给以适当的治疗。

5.门诊医师应随时警惕早期肿瘤，防止漏诊、误诊，如有怀疑，必须及早进行必要的检查。6.检查患者后应洗手，发现传染病时应按消毒隔离常规处理，并按规定填写传染病报告卡片（详见传染病科常规）。

7.病情较重者，尤其是幼儿及老弱伤残者应设法收容治疗或转院，必要时可留观察室进行治疗，防止恶化。病情危急者，尤应简化诊断步骤，迅速给予抢救。如搬动后可能加重病情者，则应抢救至病情允许时，再行搬动。

8.言谈低声。耳聋患者，可酌情采用写读，避免喧嚷。

9.凡在门诊进行化学疗法、放射治疗或使用激素、利尿药、抗生素等特殊治疗的患者，应及时复诊，观察反应与调整剂量。

五、门诊治疗室

1.门诊部可根据具体条件，设立各科治疗室或综合性治疗室。

2.工作人员入室前均应穿工作服、戴工作帽及口罩。无关人员不得进入治疗室。

3.经常保持室内整齐清洁，每日治疗前通风30min，用紫外线消毒。清洁整顿应在治疗前后进行（先拖后扫），治疗中不得进行。

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4.治疗室的各项物品均应有固定的放置地点，专人保管，用后归还原处，逐日检查，随时补充，保持完整。

5.进行各项治疗操作时，须思想集中、严肃认真，严格执行操作规程及查对制度。

6.注射药物（动物血清、青霉素、碘剂等），应先询问患者有无过敏史。注射动物血清制剂或青霉素应先作过敏试验（详见

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(6)处理方法：写在病历纸的左半部。宜分行列举所用药品及特种治疗方法，生活注意事项，休息方式及期限，预约诊疗日期及随访要求等。

(7)处方记录：应明确记载药名、剂量、用法及所给总量。每种药物或疗法各写一行，可用中文或拉丁文。

(8)署名：写在右侧靠边处。每次记录医师均须签署全名，字迹务求清晰易辨。须经上级医师审核者，应在医师签名的左上方画以斜线，签署全名。

8.复诊病历记录要求

(1)重点记录上次检查后送回的报告单主要内容、病情变化、药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。

(2)体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发生的体(3)诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者应再写诊断。(4)其余同初诊病历。

（二）门诊病案排列次序

按以下顺序排列：① 门诊病案首页；② 病历续页（粘贴在门诊病历纸左缘）；③ 专科记录专页；④ X 线及特种检查诊断报告单，应分类粘贴在门诊病历纸的左缘，按检查时间先后顺序排列，即先查者先贴；⑤ 常规检查报告单，按检查时间先后顺序，粘贴成叠瓦状。

七、申请单

1.各种申请单及特殊记录单，均应依照表格规定项目，由医师逐项填写，注明收费类别并应签署全名，方为有效。

2.申请检查、治疗及理疗等，除注明诊断外，应将有关病史、体检结果及检验数据扼要记载，并提出诊疗目的与要求。

3.须立即报告结果者，可在申请单右上角加注“急”字。

八、门诊特殊检查

1.凡确定进行特殊检查者，由医师提出申请，有关检查科室安排检查时间。2.特殊检查所用之器械、敷料等均须严格消毒。医师应协助准备，并检查是否完善。3.检查前应向患者说明检查目的、方法及有关事项，以解除顾虑，取得合作。4.医师及护士应充分估计检查过程中患者可能发生的情况，如过敏、休克等，并做好必要的急救准备。检查后给患者适当休息和护理，必要时可留观察室观察。5.检查完毕，视需要预约复诊。

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九、会诊

（一）科间会诊

1.根据病情，若需要他科会诊或转科门诊者，须经本科门诊年资较高医师审签。亦可开展专科联合门诊，如神经内、外科。

2.申请会诊科必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查、初步诊断、会诊目的与要求。

3.接受会诊科应按申请科要求，由主治医师以上人员或指定的医师，认真检查，并将检查结果及意见详细记录于病历上。如接受会诊科认为须继续留本科诊治者，可不转回原科。

4.危重患者应先进行抢救，不宜搬动的患者及需要隔离的传染病患者，应邀会诊医师迅速到达申请科进行会诊。

5.申请会诊应不迟于下班前lh，急症会诊及特殊情况会诊随时进行。

（二）院外会诊

1.根据病情须转外院会诊者，经本科主治医师以上人员或主任审签，经医护部批准，开给会诊介绍信。2.外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。3.接受会诊单位应指派主治医师以上人员诊治。4.会诊意见带回后，应详细转录于病历上。

十、转诊单

1.单位送来的转诊患者须附转诊单，并应提供简要病史、体检所见、检查结果及治疗经过，尤应明确转诊目的与要求。

2.凡附有转诊单的患者，视病情需要及转诊单位意见，医师可扼要记载病情、诊断、处理意见于回单上。处理办法须考虑原单位医疗条件。

3.患者须复诊者可给预约券，待诊断得出初步结论后，再按上项方法介绍回原单位处理或留门诊继续治疗。

4.视具体情况将转诊回单交患者自带或寄回原单位。

十一、诊断证明书

1.诊断证明书主要用以证明诊断，所诊断的疾病应尽量明确具体，说明程度。病情比较复杂，一时木能确诊或尚需其他科会诊者，一般宜待诊断明确或诊断工作告一段落后再行填发。

2.处理意见须慎重考虑病情需要与实际可能，特别要注意原单位的诊疗条件，一般只提出原则性建议。为了便于原单位了解处理情况，证明书中可注明已给患者进行过何种治疗。

3.严格掌握休息时间，一般不超过1 周，特殊情况者例外，休息天数应大写，最好标明起止日期。

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如有涂改，应加盖印签方为有效。

4.建议疗养、复员转业、变更工作、易地工作、毕业分配等证明书，应有单位介绍信，经门诊部主任审查批准，寄交患者单位参考，不得直接告知患者。

5.如需复诊，应填发复诊预约券，不再出具证明。

6.诊断证明书中的主要处理意见，如休息方式及期限，要记入门诊病历，以备查考。

7.诊断证明书须经该科门诊主治医师或负责医师审签，并应盖有门诊部专用印鉴方为有效。特殊情况如受原单位委托作疾病鉴定者，诊断证明书应经门诊部主任审定。

8.诊断证明书一般交患者本人带回。特殊情况者交门诊办公室及时寄原单位参考。

十二、处方

1.我院处方非特殊情况（年老医生、门诊系统异常）均使用电子处方系统，手写处方必须以蓝黑墨水书写，字迹务须清晰，不得涂改，如有修改，医师必须在修改处签名。

2.处方内容包括下列各项，必须填写完全。

(1)患者姓名、性别、年龄（婴幼儿处方应写明实足岁月）、病案号、处方年月日、药品名称、剂型、规格及数量、用法、医师署名。配方人署名、复查人署名，药价。

(2)药品及制剂名称及剂量应以新版药典及卫生部颁发的药品标准及《 常规》 为准。不得使用化学元素符号（如将稀盐酸写成HCI）。

(3)药品剂量及数量一律用阿拉伯数码书写，并注明单位（固体以g 为单位，液体以ml 为单位者可免写单位）；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。药物用法应写明口服、外用部位、注射途径，每次剂量及每日用药次数，均可用中文或拉丁文简写。

(4)处方中每一药名都须另起一行，药物次序一般可依主药、辅药、矫正药及赋形药的次序排列。中医处方书写方法参见

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8.对不符合规定、不合理处方，药剂科有权拒绝调配。9.一般处方保存l 年，到期登记后由院长或副院长批准销毁。

十三、门诊预约

1.门诊预约主要为方便患者，缩短候诊时间，并可预先找好病案及X 线片，加强各科工作的计划性与主动性。

2.医师根据患者病情，认为必须继续在门诊观察治疗者，应签发预约券，不得口头预约。预约券所规定项目应逐项填写清楚，不得遗漏。交费的患者可于办理预约后，即去挂号室挂号，交费盖章。免费患者复诊时直接到科室就诊。

3.预约券应填写2 张，一张交患者作为就诊凭证，一张留作找病案之用。病情变化时，可持预约券提前来诊。

4.门诊患者就诊，宜尽量做到固定医师。在实行初、复诊一贯负责制的工作方式时，一般不宜预约其他医师诊疗，亦不可代约他科。

5.急诊患者须随访者，由急诊值班医师预约，门诊医师复诊。出院患者随访，由门诊医师或病区医师定期于门诊随访。

十四、入院证

决定患者入院后，填发住院证。内容包括：① 患者姓名、性别、年龄、职别或职业、工作单位及家庭地址；② 诊断，包括主要诊断及较重大的次要诊断或并发症；③ 卫生整顿类别；④ 附注，包括重危患者入院或去病室时须用担架车送者及入院后必须立即进行的诊疗处理医嘱，以及其他必须注意事项。

待床入院患者，由就诊医师在门诊病历中注明并填发住院证，由住院处登记。有床时由住院处按登记次序及病情需要，分别通知来院办理手续。签证已逾1 月者，必要时应先由有关医师复查同意后，再办理入院手续。

十五、门诊手术

1.一般手术，如表浅脓肿切开、表浅小肿瘤摘除、包皮环切术、扁桃体挤切术及摘除术、睑内翻矫正术及拔牙等，有条件在门诊进行者，均可在门诊手术，手术种类应根据设备与技术条件而定。

2.门诊手术须经医师诊察后决定，必要时应进行术前讨论，并向患者说明手术目的、经过、注意事项及预约手术时间等。急症手术随到随做。

3.术前应作必要的检查，如测体温，检查手术部位，测出血、凝血时间等，需要时作全面检查。应严格执行查对制度，防止发生差错事故。

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4.手术所用的敷料、器械及手术区域皮肤准备，均按消毒、备皮常规进行。

5.参加手术人员须按手术室无菌技术常规施行（见

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癌可以手术者应转外科。③ 起病急，有腹痛、呕吐、腹泻者，应根据病史、体征及大便常规检验，以鉴别是否急性胃肠炎、急性菌痢、食物中毒，必要时进行碱性蛋白陈培养以除外霍乱。重症者应住院治疗，但不能排除菌痢及霍乱者不宜收住内科，可留观察室诊治或邀请传染病科会诊。④ 原因不明的腹痛，如一般情况良好，症状较轻，经检查又无阳性发现，白细胞及分类正常，可予对症处理门诊随访。如症状较剧、疑有外科或妇科情况者，应请外科或妇科会诊；仍不能确诊者，留观察室观察或入院诊治。⑤ 慢性腹泻患者，应重点询问腹泻特点及伴随症状，并根据病史、体征及大便常规检验、培养结果，在除外慢性菌痢等后，酌情行纤维结肠镜、钡剂灌肠等检查，以进一步确定病因。轻症患者可在门诊检查，待病因明确后作相应处理，重症患者则应住院进一步诊治。⑥ 有厌食、恶心、上腹胀痛、乏力等症状者，应询问有无肝炎接触史及输血史，查肝脏是否肿大或压痛，并验肝功能及HAV、HBV 及HCV 等有关指标，以除外无黄疽型肝炎或慢性肝炎。⑦ 腹胀患者应首先查明系胀气、腹水或腹部包块，再进一步检查其病因。门诊难以确诊的腹水或包块可住院检查。⑧ 黄疽患者应查尿三胆、肝功能，必要时查网织红细胞计数、血清结合珠蛋白、游离血红蛋白及尿含铁血黄素，并结合体征区别黄疽性质。肝外胆汁郁积转外科，病毒性肝炎转传染病科，其他肝细胞性黄疽、溶血性黄疽等可酌情在内科门诊或住院诊治。疑为肝昏迷早期的患者，须立即入院抢救。

(2)呼吸系统疾病：① 咯血患者应着重心肺体检，可予胸部X 线检查，留痰查耐酸杆菌及癌细胞，疑为肺癌者可予纤维支气管镜或CT 检查。少量咯血者可在门诊处理观察；中等量以上的咯血须住院治疗。② 细菌性肺炎轻者可在门诊治疗，重症肺炎应住院治疗，处于休克状态者，应先在急诊室应急处理，血压平稳后送入病区。③ 自发性气胸患者宜住院治疗。张力性气胸或显著呼吸困难者，应立即吸氧并作抽气减压、闭式引流等处理后，再收入院。④ 支气管哮喘患者，如不易控制的顽固发作、哮喘持续状态或伴有心力衰竭者，宜入院治疗。一般发作可予解痉药如氨茶碱、舒喘灵、博利康尼、美喘清等片剂及舒喘灵、喘乐宁、喘康速等气雾剂或博利康尼等吸入剂等。同时可给予祛痰药。成人首次发作者须注意除外心源性哮喘；有喘息性支气管炎、肺气肿病史的气喘患者应除外气胸；并应除外热带嗜酸粒细胞增多症。⑤ 胸腔积液患者，应首先查明积液性质。若为脓胸或血胸，则请胸外科会诊处理；其他住院诊治。

(3)心血管系统疾病：① 心力衰竭：1)各种心脏病患者，如有呼吸困难、心悸、发给、水肿等明显心力衰竭表现，应优先就诊。心力衰竭，心功能Ⅰ～Ⅳ级者应住院治疗。急性左心衰竭者应先在急诊室作应急处理：给氧；静注或肌注吠塞米（速尿）20 一40mg ；酚妥拉明5mg 加入25 ％葡萄糖20 一40ml 缓慢静注(l0min，并观察血压变化)；神志清楚者可用盐酸吗啡10 ～15mg 皮下注射；毛花贰丙0.2 ～ 0.4mg 加入25 ％葡萄糖20 ～40ml 缓慢静注（10min），待症状稍缓解，立即送入病室抢救。慢性心力衰竭者，可酌情在门诊予以洋地黄类药物及利尿剂治疗。2）洋地黄类药物使用前必须了解患者以往用药史，结合病情选定制剂，应详记药名、用法、剂量，以便查考，并注意随访、复诊。3）根据病情选用利

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尿剂，用药不宜过久，注意补钾，以免引起电解质紊乱；宜每周复诊1 次。② 冠状动脉粥样硬化性心脏病：l）多为40 岁以上患者，如有阵发性心前区疼痛或心律失常，应查心电图、运动试验、血脂等以明确诊断。2）心绞痛发作不频繁，程度较轻，或偶发早搏、或房颤而室率不快者，可在门诊治疗，多源性多发性室性早搏应住院治疗。频繁严重的心绞痛发作，常为心肌梗死的先兆，应及时入院治疗。3）疑有急性心肌梗死者，应急查心电图、心肌酶谱以明确诊断，并及时严格卧床休息，吸氧，应用镇痛、镇静剂如盐酸吗啡5 ～ 10mg 皮下注射或呱替咤（度冷丁）50 ～100mg 肌注，或婴粟碱30 ～60mg 肌注，含服硝酸甘油。有室性早搏而无心动过缓或传导障碍者，予利多卡因50 ～100mg 静注，必要时可用50mg 重复2～ 3 次。早搏消失后改用利多卡因400～ 500mg 加入5 % ～ 10 ％葡萄糖液500ml，以1 ～4mg / min 静滴，待病性稳定后用担架车送入病房；如有休克、急性左心衰竭或严重心律失常者，应就地抢救，防止突然死亡。如出现室颤，用除颤器除颤；心室率过慢或传导障碍者，静注阿托品或静滴异丙肾上腺素；出现三度房室传导阻滞、双侧束支传导阻滞时，应用临时起搏器起搏；待血压稳定、心律失常控制、心力衰竭好转后，方可由医师护送去病室。③ 心肌疾病：患者如有心动过速、心脏扩大、心力衰竭等表现，应作心电图、超声心动图、摄心脏X 线片，以明确诊断。门诊不能确诊者，宜住院检查。④ 高血压病：l）凡高血压患者应进行血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能检验，胸部X 线、心电图、眼底检查或有关内分泌检查等，以明确病因。2）高血压病患者如合并高血压脑病、心力衰竭、心肌梗死或肾功能不全者，应予住院治疗。3）舒张压持续在16kPa(120mmHg)以上，有眼底出血、视乳头水肿者，应及时住院治疗。4)一般的高血压病患者可在门诊治疗，指导其服降压药及合理安排生活与工作。

(4)泌尿系统疾病：① 凡有尿色异常、尿急、尿频、尿痛或水肿者，应检验尿常规。必要时作中段尿培养菌落计数、药敏试验以及肾功能检查等，以求明确诊断。② 急性肾盂肾炎、急性肾小球肾炎、急性或慢性肾功能衰竭者，应住院治疗。③ 慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎患者，一般可在门诊治疗观察，并应定期检查肾功能。肾盂肾炎患者，应注意检查有无尿路畸形或梗阻。④ 血尿患者，应着重考虑泌尿系结核、结石、肾炎、肾盂肾炎及泌尿系肿瘤等。根据病史、体检情况，可查血沉、尿常规、肾功能、腹部X 线平片、肾图、核素肾显像、静脉肾盂造影等，必要时请泌尿外科会诊。

(5）血液系统疾病：① 贫血患者，应进行血常规、血小板计数、网织红细胞计数、红细胞比容、血清铁、血清铁总结合力、血清铁饱和度测定及血清铁蛋白放射免疫测定，骨髓

检查（包括细胞外铁和铁粒幼细胞）及尿、便常规检验，以明确病因。贫血严重或病因不明者，应住院治疗。一般贫血患者，可在门诊治疗观察。② 出血患者，除检验血常规外，应作血小板计数及出血、血凝功能方面的有关检查，以明确病因。出血症状显著者，应住院诊治。③ 白血病及粒细胞缺乏症，应住院治疗。缓解后可在门诊治疗观察或定期住院强化治疗。④ 表浅淋巴结肿大疑有淋巴结核、淋巴系肿瘤或转移癌者，除检验血常规外，应作淋巴结穿刺涂片检查及（或）淋巴结活组织检查以明确诊断。重症

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患者应住院诊治。

(6)代谢及内分泌系统疾病：① 一般糖尿病患者可在门诊治疗。重症者应住院治疗，待症状稳定后可在门诊继续治疗，注意调整胰岛素及降糖药物剂量并给予饮食指导。并发酮症酸中毒者应住院。糖尿病昏迷者应先在急诊室给予应急处理，待病情允许，尽早转入病室。② 一般甲状腺功能亢进患者可在门诊治疗，重者收治入院，有手术适应证者转外科。垂体、肾上腺或其他内分泌系统疾患一时诊断难以肯定者，应住院检查。

(7)中毒：① 凡遇急性中毒患者，不论其神志是否清醒，均应留下陪送人员咨询有关病史。必要时应保留呕吐物备查。② 体格检查应首先注意神志、呼吸状态及循环状况，然后进行全面检查，以便及时作紧急处理。③ 维持呼吸及循环功能，如保持呼吸道通畅、气管插管、给氧、人工呼吸、输液、纠正水与电解质紊乱或给予呼吸循环中枢兴奋剂。心跳骤停者，应立即采取复苏措施。④ 根据毒物性质及进入途径，分别采取相应措施，迅速清除毒物，并给予解毒剂，情况严重者经急救处理后即送入病室。⑤ 精神狂躁者或神志清楚的自杀患者，应细心观察，注意患者举动，防止再发生意外。

二、外科门诊工作常规

外科门诊护理工作

1.按门诊一般护理工作常规施行。

2.候诊室护士应做好门诊预诊、分诊工作，有计划地安排好定期的专科门诊，缩短候诊时间，使门诊工作有秩序地进行。

3.治疗尚未结束的复诊患者（如换药、封闭等），可直接前往换药室、治疗室治疗，遇有问题应及时请医师复诊。

4.门诊外科应设换药室及无菌治疗室。

(l)换药室及无菌治疗室应有专人负责，经常保持室内清洁整齐，物品、器械应固定放置。定期进行彻底的清洁整顿及空气消毒。

(2)换药室内可进行感染创口的敷料更换、脓肿穿刺抽脓及表浅脓肿的切开引流等。遇有结核、炭疽、气性坏疽、绿脓杆菌等特殊感染患者应实行隔离，用过的敷料、器械应另行灭菌或焚烧等处理。

(3)无菌治疗室内可进行无菌创口的拆线、封闭治疗、无菌病变及关节腔的穿刺注射等。应严格遵守无菌操作技术规程。

(4)换药室与无菌治疗室内的敷料及器械不得混用。

(5)如不能设立无菌治疗室，应按无菌操作原则分别处理无菌与感染创口。无菌器械及污染器械必须严格分开放置，并明确标记，以免混用。

5.门诊设有手术室，进行各科门诊小手术及各种有关特殊检查。应有专人负责该室的全部工作（各专

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科有手术室时，可在各专科进行手术）。

外科门诊诊疗工作

1.按门诊一般诊疗常规施行。

2.详询病史，细致检查。尽量采取简单、安全、有效的诊疗方法。对复杂病例，可根据初诊印象进行有关的特殊检查，包括检验、X 线、放射性核素、超声、内镜、CT 及活体组织检查等，务求早期确诊，为进一步诊洽提供必要依据。

3.涉及其他专科的疾病，应及时请有关专科医师会诊。

4.诊断确定后，须在门诊治疗者，应作出治疗计划（如理疗、药物治疗、门诊手术等）及具体安排（如疗程、药物用量、手术日期、人员等）。

5.外科门诊常见疾病处理注意事项

(1)疖、痈及蜂窝织炎等软组织感染，如全身症状较轻，一般可在门诊治疗；如炎症已局限形成脓肿者，应及时切开引流，亦可用穿刺抽脓或贴敷中药等方法治疗；对全身症状严重或疑有败血症、脓毒血症等者，应及时住院治疗。

(2)深部脓肿及特殊部位的脓肿（如胭窝、肘窝、腹股沟等部位），在切开引流前应先穿刺或超声检查，除外动脉瘤或肿瘤伴液化的可能性。如有困难应住院治疗。

(3)体表良性小肿瘤或囊肿可在门诊手术，如门诊治疗有困难时，应住院手术。疑有恶性可能者一般应住院治疗，有时亦可先作活检，确诊后尽早住院。

(4)便血患者应常规作直肠指诊及直肠镜检查，以免遗漏直肠肿瘤。对痔、肛裂、肛疾等一般可在门诊治疗。较为严重的环形混合痔、复杂肛瘩及病变性质不能确定者，应住院进一步诊治。疑有直肠、结肠疾病可先在门诊作乙状结肠镜、纤维结肠镜检查。通过结肠镜摘取息肉时，基底部应仔细电灼止血，取下之活组织应送病理检查。

(5)遇进食不畅、吞咽困难、胸骨后堵塞感及消瘦患者，应警惕食管肿瘤的可能性，可作食管X 线钡餐检查及食管镜检查等。

(6)对颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等部位的表浅淋巴结肿大者，如疑有转移癌可能时，除作各有关内脏的常规和特殊检查外，应酌情作淋巴结活检或穿刺抽吸细胞学检查。

(7)疑为呼吸系统、泌尿系统肿瘤者，应反复作痰、尿的脱落细胞学检查，必要时X 线摄片或纤维内镜检查等。

(8)门诊手术要严格掌握适应证。一般以局麻为宜。手术后固定包扎必须有效，并向患者讲明注意事项，如取出引流物及拆线的时间、在何种情况下需要及时复诊等。填写预约单嘱患者按时复诊。手术者应将手术经过、创口内引流物的种类与数量、术后处理及注意事项等在门诊病历上详细记录。术后应注意血

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压、脉搏、有无创口出血等。如有特殊情况，应及时复诊或留观察室观察。

6.外科门诊、急诊常见急症处理注意事项。对外科急症的处理，除见各科常规有关章节外，应特别注意下列各点。

(l)休克及出血：凡患者表情淡漠、面色苍白、脉搏细速、呼吸急促、血压下降等，即为休克的征兆，应立即采取急救措施。① 立即建立静脉通道，留取标本，检验血型，配血及有关各项准备工作，必要时安放留置导尿管，记录每小时尿量。同时迅速补充血容量，根据监测指标随时调节输液的量和速度（参见

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或泌尿系结石时，应作腹部X 线检查。疑有肠套叠或乙状结肠扭转时，可作钡剂低压灌肠检查。小儿肠套叠，早期可用钡剂灌肠法或控制性结肠注气法复位；如复位失败应及早住院手术治疗。急腹症早期应慎防误诊，对腹部阵发性绞痛，一时难以确诊者应予留院观察或住院。⑤ 幼儿腹部检查不合作时，可酌予镇静剂― 地西伴（安定）、水合氯醛或苯巴比妥钠，待安静后再检查。⑥ 急腹症患者伴有脱水、休克、高热等症状者，在检查的同时应进行必要的处理，如防治休克，纠正脱水及电解质紊乱，应用抗生素，防止腹胀等。在未曾确诊或决定治疗方案之前，切勿轻易给吗啡类止痛剂。

(4)骨折：① 凡多发骨折、严重的骨盆或股骨干粉碎性骨折，首先应检查有无休克，有休克者应积极抗休克。同时判定有无合并伤，尤其是颅脑伤、胸部伤及腹部伤等。对危及生命的合并伤，应优先处理，侯病情稳定后再处理骨折。检查患者时动作应轻柔、敏捷与快速（尤其是在大批患者来诊时），并按一定顺序进行。搬动患者前应予临时固定；已经急救固定者，不可随意移去固定物，但对不合要求者应及时予以纠正。② 对开放性骨折，应在急诊室用无菌敷料包扎及固定，注射破伤风抗毒素，情况允许时送手术室进行清创缝合；对严重创伤患者，应预先通知手术室作好准备，并酌情配血、输液或输血。有休克者，使血压回升＞13.3kPa(100mmHg）时方可搬动。对骨折端哆出体表者，切勿任意复位，只用无菌敷料包扎，然后送手术室消毒清创后方可进行复位等处理。③ 临时固定须注意：1）选用长度和宽度较适合的夹板；2）骨折上下端关节均需固定；3）皮肤与夹板间必须放置衬垫以防压伤；4）患肢应抬高（一般超过心脏平面），注意观察伤肢远端血运，如有发给、肿胀、疼痛等，应适当放松固定物。④ 可在门诊处理的骨折，除一般较轻损伤如锁骨骨折、小儿青枝骨折、挠骨远端骨折、腕躁部无移位骨折、掌骨骨折及单纯的指趾骨骨折等外，尚包括某些适宜在家中卧床休养或家庭病房的损伤，如外展型股骨颈骨折、无移位的粗隆间骨折、腰椎横突骨折等。经妥善处理后应详细交代注意事项，并预约2 一3d 内来骨科门诊复查或定期去家庭随访。如有石膏过紧或疼痛剧烈等，可随时复查。

三、皮肤科门诊工作常规

皮肤科门诊设备

1.皮肤科门诊应设候诊室、诊察室、换药室、治疗室，如有条件应设理疗室、激光冷冻治疗室、皮肤美容治疗室、手术室、真菌室、皮肤组织病理室和性病检查室。

2.诊察室必须具备良好的自然采光及适宜的室温，还应备有屏风以备检查患者之用。

3.治疗室主要作各种注射、活体组织检查取材及皮肤科小手术治疗。治疗室除备有治疗床和必备的治疗器材外，还应备有必要的急救药品和器材。

4.理疗室应备有红外线、微波和蜡疗设备等。

5.冷冻激光室应备有CO2 和He 一Ne 激光仪及冷冻治疗设备。

6.真菌室应备有显微镜、离心机等真菌常规检验试剂和仪器，有条件的应备有真菌培养、鉴定和药敏

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的试剂和仪器。

7.皮肤病理室应备有切片机及显微镜等皮肤病理检查的试剂和仪器。

8.性病检查室应备有显微镜等淋球菌镜检和培养及梅毒螺旋体血清学和暗视野检查的试剂和仪器。有条件时应备有支原体、衣原体和HIV 抗体检验的试剂和仪器。

皮肤科门诊护理工作

1.按门诊一般护理常规施行。

2.安排患者就诊秩序，年老体弱及重危患者应提前就诊，如有专家或专病门诊，应做好分诊工作及特殊检查和治疗的预约登记工作。

3.门诊治疗必须严格遵照医嘱执行，认真查对，严格无菌操作，治疗过程密切注意患者反应，发现问题及时向医师汇报，以便及时处理。

4．门诊小手术或取活检标本，护士应主动密切配合，如准备器械、药品和敷料等，必要时术后应观察，待病情稳定后方可让患者离去。

5.各种治疗完毕，护士应清理用过的粉械，疑有特殊真菌或细菌污染的器械和敷料应彻底消毒。6.门诊换药应认真细致，并向患者详细交代换药后的注意事项，换药后须清洗和消毒双手。7.各治疗室必须定期进行紫外线消毒或福马林薰蒸。遇麻风病等传染病患者应及时用过氧乙酸消毒诊察台。

8.必须经常检查、保养门诊所用设备和器械。定期清点治疗室常备的急救药品，及时更换和补充并做好登记。

9.下班前护士应检查门诊诊察室及每个治疗室，切断总电源、关掉煤气开关以防意外。皮肤科门诊诊疗工作

1.按门诊一般诊疗常规施行。

2.初诊患者应详细询问病史并作全面体检，复诊患者应重点询问治疗效果及病情变化。

3.详细记录病史，确切地描述皮疹的特征，体检时应让患者充分暴露患病部位，注意光线和室温，男医师检查女患者时应有

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2.安排患者就诊次序，有分科的单位将病历按口腔内科、口腔领面外科及口腔矫形科分开，各依次进行诊疗。口腔急性出血、急性疼痛、口腔领面外伤及年老体弱患者可提前就诊。发现传染性疾病如流行性腮腺炎、肝炎等应送隔离室或请传染病科会诊。

3.凡用于口腔内或接触患部的器械（包括牙钻、机头、托盘、印模胶等），均须严格消目匕 旧手。

4.治疗台上的各种常备药物，应定期检查，及时补充与更换。5.围布须经常保持清洁，受唾液、血液等沾污者应及时更换。

6.进行各项口腔治疗或手术前，应先用肥皂流水洗手，或用0.1 ％过氧乙酸等消毒液浸泡1 ～2min，必要时加戴无菌手套或指套（手术时必须戴无菌手套）。

7.进行各项口腔治疗或手术时，护士应主动密切配合，如准备器械、药品、敷料，及时调配充填材料等。

8.口腔矫形科护士还应做好配合取模、倒模、临时磨光及整理记录模型等工作。9.治疗完毕，护士清理用过的器械、漱口杯等物，并经常保持痰盂清洁。

10.应常备必要的急救药品，如芳香氨醋、尼可刹米、苯甲酸钠咖啡因（安钠咖）、肾上腺素、硝酸甘油等。

11.门诊所用设备器械，须经常检查、加油、保养，并定期清点，防止损坏或遗失。

12.下班前值班护士与技术员应检视各诊室与技工室，并切断总电源，熄灭炉火，关好冲缸水开关，以防意外。

口腔科门诊诊疗工作 见

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牙挺要放在根周间隙内，勿在牙根上加力，以免将牙根推出齿槽窝，误入上领窦腔或损伤卞齿槽神经等。④ 根尖无感染的小断根，可以不取出，但须向患者说明。

4.防止拔牙后出血① 拔牙、手术及洁治时，应先问明有无血液病史，必要时检查出血时间及凝血时间。② 动作要细致轻巧，勿损伤邻近组织。③ 拔牙创口内的肉芽组织须彻底清除。④ 较大的拔牙创口或软组织撕裂较重者，须缝合创口。

5.防止引流条或异物遗留于创口内① 每次换药时，记录引流条的数目，换药时先取出引流条，再冲洗或探测创口，以防引流条落入创口内。② 拔牙或手术后清查创口，防止棉球或小敷料遗留。

6.防止扩孔针、钻头、注射针头折断或松脱误吞① 根管治疗时精力集中，认真操作，动作轻巧，按扩大针序号依次扩大根管，扩大针尾部可拴丝线，套在手指上，以防滑脱误吞。插针摄片时医师不得离开。② 磨牙前检查钻头运转情况，如有松脱或转动不灵等异常现象，须立即纠正或更换。③ 冲洗或注射前针头须接紧，以防脱落误吞。④ 各种针头如有变质、生锈，须及时更换，以防折断在组织内。

7.磨牙时防止误伤口腔粘膜① 调整好椅位，枕头要固定牢靠。② 磨牙时嘱患者头部勿动，勿随意闭口，用砂轮、砂纸片作基牙预备或使用涡轮磨牙机时尤须强调注意，以防误伤组织。③ 掌握好手、腕、肘之支点，尤其是手支点要固定好。

8.防止托牙丢失、弄错① 建立模型登记制度。② 每一步骤注意查对。

9.防止套冠及托牙误吞① 试戴套冠时，患者头部不宜过仰。② 一个单位的套冠原则上不要试戴，必须试戴时，须暂时粘固。③ 托牙固位不好时，应防止松脱误吞。

10.防止自凝塑胶垫底后取不下来在口内垫底时，术者不能离开患者，掌握自凝塑胶的结固时间，在夏天或温度高时尤应注意。

11.上述各项措施应定期检查讨论对新来科室人员应及时讲解、交代清楚。

五、检验科门诊工作常规

检验科门诊工作除按检验科常规篇中有关规定施行外，尤应注意下列各点：

1.各项检验必须注意查对检验单上的项目是否填写清楚，如患者姓名、病案号、送检目的、诊断、是否收费等，检验单必须有医师签字并注明科别。

2.检验血糖及血脂，必须空腹抽血。3.抽血前，必须问清姓名，以免错误。

4.接收标本时，须检查标本是否合乎送检目的与要求，如不合适，应详细说明要求及收集方法，请患者再送。

5.对老弱残疾、小儿、高热患者应优先检查，确属急症，可于检验单左上角加“急”字印记，应立即检验、及时报告。

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6.生化、细菌、血清等标本，按送检要求留取标本，做到及时送检。检验报告单每天发送1 次。7.一切检验结果应尽早发出报告。接受检验申请单时，应根据病情缓急及检验项目的性质，妥善安排检验次序。

8.检验结果与上次有显著差别，或与临床诊断有较大出入，或有其他疑问时，应主动复核，并与送检医师联系。

六、药房工作常规

准备工作

1.按照协定处方，将药剂分装成一次处方量备用。

2.准备好服药瓶、纸袋及纸盒等包装材料，各种药瓶及调剂用具应按一定次序放置，达到整齐美观、取用方便。

3.经常清查药品存量及质量，并及时补充、更换。

4.经常向医师介绍门诊供应的药物品种及需要控制使用的药物品种，并及时征求临床医师的意见。5.各种制剂的包装规格、数量、批号、使用期限，应填写于登记卡上，以备查考。收方

配方者根据经审查合格的处方，及时调配出质量优良的药剂。为使配方准确无误，必须注意下列事项： 1.配方前要仔细查对瓶签、药袋上的姓名和用法、用量是否与处方一致，无误后方可进行调配。2.要有次序地进行调配，防止忙乱，急诊处方要随到随配，其余按先后次序进行。装置瓶等用后要及时放回原处，保持室内整齐，防止乱中出错。

3.严格遵守操作规程，准确称量，严禁用手直接取药或不经称量估计取药。4.严格查对药名、药品含量与用法、用量，做到所取药品的名称和数量与处方一致。发药

1.收方、划价、收费、发药尽可能集中一处，各项工作紧密配合，以缩短患者取药时间。2.瓶签、药袋必须逐项填写，字迹清晰。

3.两人以上同时工作时，其中一人校对；一人单独工作时，必须本人反复校对，以免发错。4.发药时，应态度和蔼、耐心，并应将使用方法（如药品用量、间隔时间及用法等）向患者交代清楚。对老年及不识字的患者，必须反复交代：① 同时有数种药时，应分别详细说明，内服药及外用药切勿弄错；② 麻醉药品、精神药品、毒药品应交代服用方法、剂量，切勿超量；③ 混悬剂应注明用前必须摇匀。

5.配方中如遇缺少的药品，应及时与处方医师联系更改。

6.加强对处方的检查，对其中任何一项有怀疑时，须经反复核对，无误后方可发药。7.严格执行毒、麻、精神药管理规定。

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号洗胃管及洗胃用物、氧气袋、冰袋、热水袋、冰帽、无影灯及立灯各1 盏、电插板、输液输血加压器、输液泵、心内注射针头等，有条件可配备心电监护仪、氧饱和度监测仪等。

各种无菌急救治疗包

心脏按压包、气管切开包、静脉切开包、开颅包、开胸包、剖腹包、四肢包、胸腹穿刺包、腰椎穿刺包、静脉压测定管、中心静脉压测定管、导尿包、外科缝合包、眼科缝合包、手术衣、金属导尿管、引流瓶、各种引流管、吸引管、乳胶手套、治疗巾、洞巾、外科敷料、烧伤大单等。

急救药品 以注射剂为主。1.抗休克药

肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、去氧肾上腺素（新福林）、尼可刹米（可拉明）、苯甲酸钠咖啡因（安钠咖）、重酒石酸间经胺（阿拉明）、盐酸多巴胺（经酪胺）、多巴酚丁胺、美芬丁胺（恢压敏）、山梗菜碱（洛贝林）、二甲弗林（回苏灵）、酚节明（苯节胺）、山蓑若碱（654－2）、东蓑若碱、硫酸阿托品等。

2.激素类

氢化可的松、甲基强的松龙、地塞米松、胰岛素注射液等。3.镇静镇痛药

苯巴比妥钠、吗啡阿托品、盐酸吗啡、呱替淀（杜冷丁）、拘椽酸芬太尼、罗通定、氯丙嗓（冬眠灵）、异丙嚓（非那根）、地西伴（安定）、硫喷妥钠、苯妥英钠等。

4.心血管药

毛花贰丙（西地兰）、地高辛、毒毛花贰K（毒毛旋花子贰K）、婴粟碱、氨茶碱、利多卡因、普鲁卡因胺、普蔡洛尔（心得安）、维拉帕米（异搏定）、酚妥拉明、利血平、硝酸甘油等。

5.止血药

酚磺乙胺（止血敏）、立止血、凝血酶、凝血质、安络血、维生素K，、维生素K3、氨甲环酸（止血环酸）、氨甲苯酸（止血芳酸）、鱼精蛋白、垂体后叶素等。

6.解毒药

毛果芸香碱、碘解磷定、氯磷定、亚甲蓝（美蓝）、美解眠、二琉基丁二钠、硫代硫酸钠、氢澳酸烯丙吗啡、蛇药、亚硝酸钠等。

7.利尿药 ％甘露醇、吠塞米（速尿）、利尿酸钠等。8.补液用药

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％葡萄糖液、10 ％葡萄糖液、50 ％葡萄糖液、生理盐水、平衡液、5 % 碳酸氢钠、右旋糖酐70、右旋糖酐40、3 ％氯化钠液等。

9.抗菌药物

庆大霉素、丁胺卡那霉素、青霉素、邻氯青霉素、盐酸克林霉素、头孢唾吩（头抱霉素钠）、氯霉素、红霉素、氨节青霉素、磺胺崛陡钠等。

10.洗胃灌肠用药

高锰酸钾、碳酸氢钠、精盐、硫酸镁、硫酸钠、甘油、水合氯醛、药用炭等。11.外用药

％乙醇、2 ％碘酊、碘尔康、2 ％甲紫、0.1 ％苯扎溴按（新洁尔灭）液、0.05 ％氯己定溶液、。．1 % ? 0.3 ％新霉素溶液等。

12.其他

乳酸钠、氯化钾、葡萄糖酸钙、氯化钠、维生素C、支链氨基酸注射剂、普鲁卡因、细胞色素C、辅酶A、25 ％葡萄糖液、呱醋甲酯（利他林）、氯醋醒、γ－氨酪酸、左旋多巴、抗蛇毒血清、阿朴吗啡、肝素、缩宫素以及磷酸氯喹、青篙素等，按地区多发病种类及季节调整。

四、注意事项

1.各种急救用品，包括检查用品、治疗器械、敷料、药品等，必须经常配备齐全，固定位置，并使有关工作人员熟知。无菌用品必须定期检查灭菌。

2.物品要指定专人负责保管，每日各班定时检查，保证质量，供应及时，剧毒药品要加锁保管。3.一切物品用毕，清洗后放回原处，损耗及时添补，物品不得外借，以保证抢救工作顺利进行。4.有关工作人员均须熟悉本职工作业务，熟练掌握各种急救操作，随时作好准备，以便更好地完成抢救任务。

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病情变化。

5.测体温，必要时测呼吸、脉搏和血压（重危患者必须测血压），一般患者用腋表，小儿、昏迷、精神失常、惊厥患者用肛表。6.需要抢救的危重患者，在值班医师到达前，护士可酌情先予急救处理，如止血、给氧、人工呼吸、胸外心脏按压、吸痰等。亦可请其他科值班医师进行初步急救，被邀请医师不得拒绝。

7.发给及呼吸困难者吸氧，体温超过39.5 ℃ 可予冰袋或冷敷。呼吸心跳骤停者即行胸外心脏按压、注射强心剂并气管内插管给氧、静脉输液等。

8.按病情需要可签送血、尿、便常规检验申请单。

9.需要X 线等检查的患者，视病情需要，应有工作人员陪送，或通知有关科室到急诊室检查。10.病情需要时，可邀请他科值班医师会诊。遇有就诊者过多或疑难病例，应及时请上级医师协助。遇有大批急诊或病情复杂、需要多方面合作抢救的患者，应通知急诊科主任、医护部值班员及院总值班员。所有会诊及一切处理经过，应记入病案。

11.病情需要时，可转急诊观察室观察。12.对病情符合重症监护病房收治标

准，且病情又不宜搬动者，可收入急诊监护室治疗，或酌情转入专科重症监护病房治疗。

13.多部位伤患者或多科（两科以上）疾病共存的患者就诊时，应由病情最危重的科室首先负责诊治，其他有关科室密切配合。

14.需要急症手术者，按医嘱作术前准备，并通知手术室。如须住院，由陪送人员或护士代办住院手续。病情危急需手术者，有条件可在急诊手术室进行。

15.因交通事故、服毒、自杀等涉及公安、司法的急诊患者，应立即通知有关单位。16.护士应记录患者到达时刻、急救措施实施时刻，医师到达时刻及患者送入病区时刻。

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须知事项。

4.危重患者经抢救病情稳定后，可提前通知病区值班护士作好准备，由医护人员护送入院。入院手续由陪送人员或工作人员补办。

5.对病情较重、身体软弱患者，应由工作人员或陪送人员代办手续。

6.候床超过1 个月者，必要时应由有关科医师重新检查确定需否住院，然后办理入院手续。7.住院处应经常与病区负责医师和护士长密切联系，了解床位使用情况，合理安排患者入院。8.患者入院时，工作人员应和蔼接待，仔细核对入院证件无误后办理入院手续，并通知病区值班护士。9.登记住院卡片及病案首页或入院日报，必须详细准确，字迹清楚。按表列项目逐项填写。10.住院患者需自备洗刷用品（也可由院方统一配发）。自费患者酌情预交一定数量的费用和办理膳食手续。

11.患者如有钱币或其他贵重物品，应点交陪送人员带回，如要求医院代存时，必须当面点清，开列收据，重要文件或武器必须由陪送人员带回，医院不代保管。

12.患者进入病区时，应将住院证及填好的病案首页、门诊病案等同时交给病区工作人员。13.准备住院材料袋，将证明信件及其他有关卡片放入袋内，按患者姓名的拼音字母顺序或按病区排列，妥为保管。

14.填写入院日报，分别通知各有关部门。

二、卫生整顿与护送患者

常规人院

1.入院患者病情许可时须经过卫生整顿，包括理发、沐浴（盆浴或淋浴）、剪指（趾）甲及更衣。有虱灭虱，有疥疮或皮肤传染病者应予相应处理。

2.卫生整顿中须密切观察病情，发现异常立即报告。

3.行动困难、重病患者或医嘱规定须用担架车、轮椅护送的患者，由护士协助更衣，扶坐轮椅或卧担架车上，冷天注意保暖，连同门诊病案、住院证及病案首页等送至病区。

4.神志不清、精神异常、语言不清、智力低下、耳聋、自杀、自伤、儿童等患者入院时，应留家属向医师陈述病史及商谈治疗方案等问题。自杀患者应留家属或本单位人员看守，防止再发生意外。

5.护送人员离病区前，须向病区主管护士或值班护士交清手续，换回清洁衣服等。

6.清理浴室、理发室，并用0.1 ％过氧乙酸刷洗浴盆用具。隔离患者所用物品须按隔离技术处理（见

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危重患者人院

一般可不进行卫生整顿，更衣时要注意病情变化，须有医护人员护送到病区，以免发生意外。小儿人院

按常规入院处理，凡因病情需要家属陪伴者，必要时陪伴者亦应进行卫生整顿。护送时防止摔伤。传染病患者人院

传染病科另有接诊室者由该室处理。

1.在隔离室按隔离技术操作处理（见 成都高新海尔森医院 | 医护部

及口罩，用肥皂、流水刷洗双手、消毒，并洗脸漱口。

9.注意在扫刷患者衣服上的灰尘或药粉时，勿在常有人来往处，最好在远离办公室的广场上晾晒、扫刷。

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9.各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通顺易懂。各种记录除另有规定者外，一律用蓝黑墨水书写，要求字体端正清楚，不可有草书及杜撰怪字，亦不得涂改和挖补。条件许可者，可用电脑打字书写或记录。禁用铅笔作图或书写。

10.如何书写中西结合病历，目前尚无一致意见，暂不作具体规定，希望各单位积极探索，不断总结经验。11．外籍培训人员，不能写中文病历者，只限用英文书写，格式遵照本《 常规》 有关规定书写，并由上级医师修审签名。

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1.一般健康状况强壮或虚弱。

2.急性传染病史按时间先后顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症。如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考，如患带状疤疹，应询有无水痘病史。

3.曾否预防接种其种类及最近一次接种的日期。

4.按系统询问有关疾病包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统（肌肉、骨骼、关节），外

伤、手术史，中毒及药物等过敏史。

五、个人史

1.出生地及经历地特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源，如有无血吸虫病疫水接触史。

2.生活及习惯包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。

3.过去及目前职业及其工作情况包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务，有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。

4.月经史自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数，闭经年龄，可用下列的简单方式表示：初潮年龄,每次行经日数经期相隔日数,闭经年龄.。并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其性状，末次月经日期。

5.婚姻状况及生产史何时结婚，配偶健康情况，如已死亡，述明死亡原因及年份，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。

6.冶游史对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者，均应询及不洁性交史。

六、家族史

1.父、母、兄、弟、姐、妹及子女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。

2.遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询明家族中有无相似患者。注：再次入院的过去史，个人史及家族史等，如无特殊，则可从简。

七、体格检查

体格检查应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，手法要轻巧、正确，态度和蔼可亲，切忌动作粗暴。检查应全面系统、循序进行（儿科检查顺序按儿科常规执行）；对重危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。男医师检查女患者时，须有 成都高新海尔森医院 | 医护部

营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时合作否等。

2.皮肤

色泽（正常、潮红，发给、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕，创伤、溃疡、结节；并明确记述其部位、大小及程度等。

3.淋巴结

全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等）、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。

4.头部

(1)头颅：大小，形状，毛发分布，有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。

(2)眼：眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔大小、形状、两侧是否对称、对光反应、调节反应，视力（粗测），必要时眼底检查。

(3)耳：耳郭有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，听力。(4)鼻：有无畸形，阻塞，分泌物，鼻中隔异常，嗅觉障碍，鼻窦压痛。

(5)口腔：呼气气味，口唇色泽，有无疱疹、微血管搏动、口角破裂；牙齿有无龋病、动摇、缺损、镶补等及其位置，龋病斗缺损机。牙眼有无溢血、溢脓，萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤；口腔粘膜有无出疹、溃疡、假膜或色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿及分泌物，咽部有无充血、发疹、分泌物，咽部反射，软愕运动情况，愕垂（悬雍垂）是否居中，吞咽正常否。

5.颈部

是否对称，运动有无受限，有无强直，有无压痛、异常搏动、静脉怒张、肿块，气管正中否。甲状腺形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。

6.胸部

胸廓形状，是否对称，肋间饱满或凹陷，运动程度，弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或扩张血管。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况（大小、有无红肿、压痛，肿块形态、大小及硬度等）。

(1)肺脏

视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。

叩诊：反响（正常、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。

听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（正常、减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干锣音与湿暖音。

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注：阳性体征，应按物理诊断学体表划线座标部位描述。

(2)心脏

视诊：心尖搏动的位置，范围，心前区有无异常搏动及膨隆。

触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感，其出现的部位、时间和强度。叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的厘米（cm）数记载，心左界如超出锁骨中线，则应以厘米（cm）数记载超出的距离。

听诊：心率及心律，如节律不整，应同时计数心率及脉率。各瓣音区心音的性质、强度，有无心音分裂及

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反射、巴宾斯基征、凯尔尼格征等。

八、专科情况

如外科情况、妇科情况、眼科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征，参见各专科常规。

九、检验及其他检查

入院后24h内主要实验室检查：如血、尿、便常规检验，以及X线，心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于病史中。

十、小结

用1003d l次；长期发热者，每周至少1次；应用对造血系统有影响的药物，或行放射治疗的患者，每周至少检查2次。

4.尿常规至少检查1次。异常者应及时复查并分析处理。发热患者或治疗中可能引起肾脏损害者，每

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周至少检查2次。

5.便常规至少检查1次，但如发现有问题时，按需要进行复查。血、尿、便常规检验结果应及时转抄于检验记录单上（包括日期、检验结果、检验者）。其他检验报告日期顺排自上而下，整齐地贴于专用纸左边。每张检验单上缘可用蓝黑墨水笔（重要阳性结果可用红墨水笔）简要记明检验日期、项目及结果，以便查阅；如采用顶端记明检验结果的报告单，则可免写。

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进行统计或某科疾病施行某种特殊新疗法或使用某种新药治疗疾病（如血液病骨髓移植，内镜下进行介入治疗，用记忆合金矫正膝关节骨折等），均可按统计需要拟订各种特别记录专用表格，并按规定时间及具体要求逐项填写。特别记录不能代替正式病历及病程记录。

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1.一般项目；与入院记录项目同。

2.简要描述现病史及重要过去史，体检所见；重要检查结果及主要检验数据。3.简述病程经过，治疗情况及治愈程度。4.出院或转院时诊断。5.患者目前情况。

6.凡需经院外会诊的患者应提出会诊目的、要求，并经科主任审签，医教部盖章后函寄或由联系会诊的医师直接转交。

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第三篇：肺结核诊疗常规实习

肺

结

核

一、概述

肺结核是一种由结核杆菌感染人体肺部引起的慢性传染病。结核杆菌对外界抵抗力较强，在阴暗潮湿处可生存五个月以上。它主要通过飞沫传播。排菌的肺结核病人在咳嗽、大声说话或打喷嚏时，把含有结核杆菌的飞沫散播在空气中，当某个健康人吸入带有结核杆菌的飞沫，结核杆菌就进入他的肺泡并在那儿“安营扎寨”，人就感染了结核杆菌。据世界卫生组织估计，全球约有三分之一的人感染了结核杆菌，但感染结核杆菌后并不一定发病。是否发病，与受到感染的结核杆菌的数量和毒力大小有关，也与人的身体抵抗力有关。若进入人体的结核杆菌数量少，毒力弱，人体抵抗力强，则结核杆菌就会被消灭掉。若感染的结核杆菌数量多，毒力强，且人体抵抗力低下，则结核杆菌在人体内繁殖，人易患结核病。

但肺结核病起病缓慢，病程经过较长，其症状程度与病变范围、进展情况和机体反应性有关。如果病变范围小、进展慢、机体反应性较差，则病人无症状或症状不明显。体质较好的人，病变也许会不知不觉地钙化，如不是体检，也许不知道自己曾经患过肺结核。体质差的人，也许会因为受凉或劳累而使抵抗力下降，病变进展加速而出现症状。如果病变范围较大、进展较快、机体反应敏感，则会出现明显的肺结核病症状，如午后低热，体温在37.2摄氏度~38摄氏度，消瘦、乏力、盗汗，长时间咳嗽或少量咯血，食欲下降，植物神经功能紊乱等。少数病人病变范围大，急性进展则会出现高热（体温达39摄氏度以上）、胸痛或大量咯血等症状。

二、临床表现

有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰和胸部X 线检查。应注意约有20 %活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。

1.咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。2.发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。

3.结核变态反应引起的过敏表现: 结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Poncet 病)等。4.结核菌素(PPD2C 5TU)皮肤试验:我国是结核病高流行国家,儿童普种卡介苗,阳性对诊 断结核病意义不大,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态,发病机率高,可做为临床诊断结核病的参考指征。

5.患肺结核时,肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发支

气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。

三、影像学诊断

细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部X 线检查也常是重要的。但是肺结核的胸部X 线表现并无特征性改变,需注意与其它肺部疾病鉴别。

一般而言,肺结核胸部X 线表现可有如下特点: 1.多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。2.病变可局限也可多肺段侵犯。

3.X线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。4.易合并空洞。5.可伴有支气管播散灶。

6.可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。

7.呈球形病灶时(结核球)直径多在3cm以内,周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征。8.病变吸收慢(一个月以内变化较小)。

胸部CT 扫描对如下情况有补充性诊断价值: 1.发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管内的病变。2.早期发现肺内粟粒阴影。

3.诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。4.了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况,鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。5.少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出。6.囊肿与实体肿块的鉴别。

四、肺结核的病原学诊断

1.标本采集和结核菌的检测:标本来源:痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(BALF)、肺及支气管活检标本。痰标本质量好坏,是否停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳性率比较高,当患者痰少时,可采用高渗盐水超声雾化导痰。

涂片检查采用萋2尼抗酸染色和荧光染色法。集菌法阳性率高于直接涂片法。涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在,不能区分是结核菌还是非结核分支杆菌。由于我国非结核分支杆菌病发病较少,故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。

直接涂片方法简单、快速,但敏感性不高,应作为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核,连续检查≥3 次,可提高其检出率。

分离培养法灵敏度高于涂片镜检法,可直接获得菌落,便于与非结核分支杆菌鉴别,是结核病诊断金标准。未进行抗结核治疗或停药48～72 h 的肺结核患者可获得比较高的分离率。分离培养法采用改良罗氏和BACTEC 法,BACTEC 法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率10 %左右,又可鉴别非结核分支杆菌,检测时间也明显缩短。

2.结核菌药物敏感性检测:对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗3～6 个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高地区,有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。

目前国内采用绝对浓度间接法,也可采用比例法,常用的抗结核药物耐药界限见表1。

表1 绝对浓度法常用抗结核药物的耐药界限

药

物 培养基内含药浓度(μg/ ml)

耐药界限(μg/ ml)高浓度 低浓度

异烟肼(INH ,H)

链霉素(SM,S)

对氨基水杨酸钠(PAS ,P)

乙胺丁醇(EMB ,E)

利福平(RFP ,R)

250

氨硫脲(TB1)

丙硫乙烟胺(1321TH ,PTH ,TH)

卡那霉素(KM)

卷曲霉素(CPM)

环丝氨酸(CS)

注:一般认为INH

1、RFP 50、SM 20、EMB

5、KM 100、CPM 100、1321TH 25、PAS

1、CS 40μg/ ml 完全耐药时,临床已无效。INH 011、EMB 215μg/ ml 浓度完全耐药时治疗效果显著降低;PZA 临床尚未确立公认的有意义的检查耐药性方法

应用BACTEC 法进行结核菌药物敏感试验,由于采用液体培养基、C14同位素测定结核菌代谢产物判断生长情况,明显缩短了检测时间,其结果与常规的改良罗氏培养基的结果有明显的一致性,在国内也常被应用。近来为克服放射污染采用了荧光和比色等技术,同样收到了良好效果。

3.痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)+ 探针检查：由于结核菌生长缓慢,分离培养阳性率不高,需要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。核酸探针和PCR 为结核病细菌学基因诊断提供了可能。

PCR 是选用一对特定的寡核苷酸引物介导的结核菌某特定核酸序列的DNA 体外扩增技术。它可以在短时间使特定的核酸序列拷贝数增加数百万倍,在此基础上进行探针杂交,提高了检出的灵敏度和特异性。研究结果显示痰液PCR + 探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率,且省时快速,成为结核病病原学诊断重要参考,但是尚有一些技术问题需进一步解决。

4.血清抗结核抗体检查：血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段,但由于特异性欠强,敏感性较低,尚需进一步研究。

五、菌阴肺结核的诊断

定义:菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,其诊断标准为: 1.典型肺结核临床症状和胸部X线表现。2.抗结核治疗有效。

3.临床可排除其它非结核性肺部疾患。4.PPD(5TU)强阳性;血清抗结核抗体阳性。5.痰结核菌PCR + 探针检测呈阳性。6.肺外组织病理证实结核病变。7.BALF 检出抗酸分支杆菌。

8.支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备1～6 中3 项或7～8 条中任何1 项可确诊。

六、特殊人群和不典型肺结核

某些特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部X线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点,即所谓“不典型肺结核”,较易延误诊断。为引起临床重视,概括有如下情况。

1.免疫损害者(指原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗患者),由于皮质激素或其它免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖,肺结核的症状隐匿或轻微,可缺乏呼吸道症状,也可由于免疫防御机制受损以突发高热起病,病变进展迅速呈暴发性经过。

2.免疫损害患者的肺结核,以血行播散肺结核居多,合并胸膜炎或肺外结核多。X 线上“多形性”不明显,以均质性片絮状阴影表现多,可在结核病非好发部位、中下肺叶及上叶前段发生,需和急性肺炎鉴别。

3.极度免疫功能低下患者可首先出现高热、侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状,而肺部X 线阴影出现时间明显延长或长时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病(暴发性结核性败血症)。

4.艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵隔淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多,类似原发肺结核表现,且有合并胸膜炎与肺外结核多、PPD 试验(10～-14 cmH2O(1 cm H2O = 01098 kPa)。

3.肺部继发感染: 肺结核空洞(尤其纤维空洞),胸膜肥厚、结核纤维病变引起支气管扩张、肺不张及支气管结核所致气道阻塞,是造成肺结核继发其它细菌感染的病理基础。诊断合并继发感染时,应全面分析体温、局部的啰音、痰的性状和数量变化及末梢血象、痰细菌培养结果及其肺部的病理基础,并应与肺结核急性期体温和末梢血象偏高相鉴别。细菌感染常以G-杆菌为主且复合感染多。肺结核疗程长,由于长期使用抗生素(如链霉素、阿米卡星、利福平等),部分病例年老、体弱及同时应用免疫抑制剂,可以继发真菌感染。常见在空洞、支气管扩张囊腔中有曲菌球寄生,胸部X 线呈现空腔中的菌球上方气腔呈“新月形”改变,周围有气带且随体位移动,临床表现可有反复大咯血,内科治疗效果不佳。也有少数患者可继发白色念珠菌感染。

继发感染时应针对病原不同,采用相应抗生素或抗真菌治疗。

九、肺结核的治疗

原则:为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段。多数肺结核患者采用不住院治疗,同样收到良好效果。在不住院条件下要取得化学疗法的成功,关键在于对肺结核患者实施有效治疗管理,即目前推行的在医务人员直接面视下督导化疗(directly observed treatmentshort2course ,简称DOTS),确保肺结核患者在全疗程中规律、联合、足量和不间断地实施规范化疗,减少耐药性的产生,最终获得治愈。

由于临床上患者对抗结核药物耐受性不一样,肝肾功能情况不同(尤其是老年患者)和存在耐多药结核(MDR2TB)患者,这时进行治疗也要注意化疗方案制定的个体化,以确保化疗顺利完成及提高耐药结核痰菌阴转率。

1.初治肺结核的治疗:定义:有下列情况之一者谓初治: ①尚未开始抗结核治疗的患者;②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者;③不规则化疗未满1 个月的患者。

初治方案:强化期2 个月/ 巩固期4 个月。药名前数字表示用药月数,药名右下方数字表示每周用药次数。常用方案: 2S(E)HRZ/ 4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/ 4H3R3;2S(E)HRZ/ 4HRE;2RIFATER/ 4RIFINAH(RIFATER : 卫非特, RIFINAH:卫非宁)。

初治强化期第2 个月末痰涂片仍阳性,强化方案可延长1 个月,总疗程6 个月不变(巩固期缩短1个月)。若第5 个月痰涂片仍阳性,第6 个月阴性,巩固期延长2 个月,总疗程为8 个月。对粟粒型肺结核(无结核性脑膜炎者)上述方案疗程可适当延长,不采用间歇治疗方案,强化期为3 个月,巩固期为HR 方案6～9 个月,总疗程为9～12 个月。

菌阴肺结核患者可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺丁醇。

2.复治肺结核的治疗:复治定义:有下列情况之一者为复治: ①初治失败的患者;②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者;③不规律化疗超过1 个月的患者;④慢性排菌患者。

复治方案:强化期3 个月/ 巩固期5 个月。常用方案: 2SHRZE/ 1HRZE/ 5HRE；2SHRZE/ 1HRZE/ 5H3R3E3 ；2S3H3R3Z3E3/ 1H3R3Z3E3/ 5H3R3E3。

复治患者应做药敏试验,对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整,慢性排菌者一般认为用上述方案疗效不理想,具备手术条件时可行手术治疗。对久治不愈的排菌者要警惕非结核分支杆菌感染的可能性。

3.耐多药肺结核的治疗: 对至少包括INH 和RFP 两种或两种以上药物产生耐药的结核病为MDR2TB ,所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊。耐多药肺结核化疗方案:主张采用每日用药,疗程要延长至21 个月为宜,WHO 推荐一线和二线抗结核药物可以混合用于治疗MDR2TB ,一线药物中除INH 和RFP 已耐药外,仍可根据敏感情况选用:①SM:标准化疗方案中,只在强化期的2 个月使用,儿童、老年人及因注射不方便常以EMB 替代,由于SM应用减少,一些地区耐SM 病例可能也减少。②PZA :多在标准短程化疗方案强化期中应用,故对该药可能耐药频率低,虽然药敏试验难以证实结核菌对PZA 的药物敏感性(因无公认可靠的敏感性检测方法),但目前国际上治疗MDR2TB 化疗方案中常使用它。③EMB :抗菌作用与SM 相近,结核菌对其耐药频率低。

二线抗结核药物是耐多药肺结核治疗的主药,包括①氨基糖苷类阿米卡星(AMK)和多肽类卷曲霉素等。②硫胺类:乙硫异烟胺(1314TH)、丙硫异烟胺。③氟喹诺酮类:氧氟沙星(OFLX)和左氟沙星(LVFX),与PZA 联用对杀灭巨噬细胞内结核菌有协同作用,长期应用安全性和肝耐受性也较好。④环丝氨酸:对神经系统毒性大,应用范围受到限制。⑤对氨基水杨酸钠:为抑菌药,用于预防其它药物产生耐药性。⑥利福布丁(RBT):耐RFP 菌株中部分 对它仍敏感。⑦异烟肼对氨基水杨酸盐(帕星肼,PSNZ):是老药,但耐INH 菌株中,部分对它敏感,国内常用于治疗MDR2TB。

WHO 推荐的未获得(或缺乏)药敏试验结果但临床考虑MDR2TB 时,可使用的化疗方案为强化期使用AMK(或CPM)+ TH + PZA + OFLX 联合,巩固期使用TH + OFLX 联合。强化期至少3 个月,巩固期至少18 个月,总疗程21 个月以上。

若化疗前或化疗中已获得了药敏试验结果,可在上述药物的基础上调整,保证敏感药物在3 种以上。

对病变范围较局限,化疗4 个月痰菌不阴转,或只对2～3 种效果较差药物敏感,对其它抗结核药均已耐药,有手术适应证者可进行外科治疗。

常用抗结核药物及抗结核固定复合剂的剂量、副作用见表2 ,3。

十、肺结核患者的治疗管理

保证患者在治疗过程中坚持规律用药、完成规定疗程是肺结核治疗能否成功的关键,为此必须对治疗中的患者采取有效管理措施,具体要求为: 1.归口管理:目前结核病治疗管理已有较为完整的技术规范,结核病防治机构医务人员必须接受系统培训,并有专人管理负责到底,直至痊愈。按我国法规要求,各级医疗卫生单位发现肺结核患者或疑似肺结核患者时,应及时向当地卫生保健机构报告,并将患者转至结核病防治机构进行统一检查,督导化疗与管理。

2.督导化疗:结核病防治机构组织对痰菌阳性肺结核患者实施督导化疗管理,每次用药应在医务人员面视下进行,监控治疗。对不能实施督导管理的菌阳患者和菌阴肺结核患者也要采用家庭访视、家庭督导等方法,加强治疗管理。

3.住院与不住院治疗:肺结核患者一般采用不住院化疗,结核病专科医院负责急、危、重肺结核患者和有严重并发症、合并症、药物毒副反应和耐多药等肺结核患者的住院治疗,未愈出院患者转到结防机构继续督导化疗,完成规定疗程。

表2 常用抗结核药物剂量、副作用

药名

每日剂量

间歇疗法 主要毒副反应 用法

成人(g)

儿童

成人(g)

kg

> 50 kg

(mg/ kg)

kg

> 50 kg 异烟肼(INH、H)

0.3 链霉素(SM、S)

0.75 利福平(RFP、R)

0.45 利福喷丁(RFT、L)

吡嗪酰胺(PZA、Z)

1.5 乙胺丁醇(EMB、E)

0.75 丙硫异烟胺(PTH、0.75 TH)

对氨基水杨酸钠 8.0(PAS、P)

阿米卡星(AMK、0.4 丁胺卡那霉素)卷曲霉素(CPM)

0.75 氧氟沙星(OFLX、0.4

O)

左氧氟沙星(LVFX

0.3、V)

异烟肼对氨基水 0.6 杨酸盐(帕星肼、PSNZ)0.3

10～15

0.75

15～30

0.6

10～20

1.5

20～30

1.0

15～25

1.0

10～20

8.0

150～250

0.4

10～20 0.75

0.6

0.3

0.9

0.5

0.6

0.75

0.75 0.6

0.6

0.45*

0.6* 2.0

2.0

1.0

1.2

0.4

0.4

0.75

0.75

肝毒性 每日1 次顿服

听力障碍、眩晕、肾功能 每日1 次

障碍、过敏反应

肝毒性、胃肠反应、每日1 次饭前 过敏反应 2 h 顿服 同利福平每日1 次饭 前或饭后顿服

肝毒性、胃肠反应、每日1 次顿服或 过敏反应、高尿酸血症 分2～3 次服用

视力障碍、视野缩小 每日1 次顿服

胃肠反应、口感金属味 每日分3 次服用 肝毒性、胃肠反应、过敏 每日分3 次服用

反应

每日1 次肌注

同链霉素、电解质紊乱 每日1 次肌注

肝肾毒性、胃肠反应、每日1 次或分2～过敏、光敏反应、中枢神 3 次 经系统反 应、肌腱反应

同氧氟沙星 每日1 次或分2

～3 次

同异烟肼 每日分2～3 次

同链霉素

注:* 每周2 次，** 间歇疗法指用药日

表3 抗结核固定复合剂剂量和副作用

药

名

各药所含剂量(mg)

疗程(月)

每日用量 用法 毒副反应 异烟肼利福平吡嗪酰 R 120 , H 80 ，体重50 kg 4 片 每日1 次，同异烟肼、利 胺(卫非特,RIFATER)

Z 250

kg 5 片 顿服 福平、吡嗪酰胺 异烟肼利福平

R 150 , H 100

片 每日1 次，同异烟肼、利(卫非宁,RIFINAH)顿服 福平

注:固定复合剂是由各种药物按固定剂量的配比制成的复合制剂,如由异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和由异烟肼、利福平组成的复合制剂,名称分别是卫非特、卫非宁,复合制剂的优点是有利于保证患者联合、足量的化疗,并便于督导管理

第四篇：肾内科诊疗常规

肾内科诊疗常规

肾内科环境介绍

1、医生办公室：化验单、常用医疗文件单、院内感染、疫情登记本位置，黑板的作用（值班安排、科室活动通知、肾穿的安排）胸片的存放、值班室钥匙。

2、更衣室和更衣时间

3、值班室、洗手间

4、护士工作室：试管、玻片、口罩的位置，胸水、腹水标本的存放；血压登记本、体温登记本、临时输液和临时医嘱的护士白板提醒（写清楚时间、医嘱）、化验单、门诊病历、出院病历的存放

5、护士治疗室、穿刺包、医疗污染物的存放、借物的手续

6、操作室

7、主治办公室、主任办公室

肾内科一周工作日志

周二：小讲课+临床病理讨论

周二、四下午：肾穿

周五上午(8AM)：大交班（床号、姓名、性别、年龄、入院诊断、目前治疗、治疗效果、每个病人汇报时间2-3min）

周五上午（11AM）疑难病例讨论（提前准备写在白板上，提前看病人、查资料、要求每个医生准备发言）周五下午：教学查房

临床医技部门

临床医疗客户四主任职责

1、在院长领导下，负责本科室的医疗、教学、科研、预防、护理以及行政工作。

2、制定本科室工作计划，组织实施，经常督促检查，及时发现和解决实施中出现的各种问题。

3、领导全科人员，对病人进行正确的医疗活动，树立良好的医德医风，努力提高医疗护理质量，每月组织医疗质量分析，对所属医师的医疗工作质量进行检查，评分登记，每半月~1月讨论一次本科室发生的医疗质量问题。

4、按时查房，对危重、疑难病人随时巡视，病及时组织科内医生共同检诊和抢救（详见查房制度）

5、组织全科人员学习，运用国内外医学先进经验、开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结和交流经验。

6、领导全科人员的业务训练和技术考核妥善安排和你定研究生、医学生的教学、实习和青年医师、进修医师的培训计划工作，并担任部分教学任务。

7、组织科研实施、审查科内人员论文投稿。

8、确定医师轮换、值班、会诊、出诊和参加其他医疗工作。

9、督促本科室人员执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。若科室内发生医疗问题应及时向主管部门和主管院长报告写出调查报告，提出处理意见。

10、参加门诊、会诊、出诊及组织各种类型病历讨论。

11、对科内各级人员提出升、降、奖、惩聘任意见。

12、坚持请示汇报，认真传达下传，沟通信息，对科内各项工作情况按期总结汇报。

13、科主任认真填写科主任志，外出一天应向院长报告，并派一名副主任负责科内职务，同时向医务科备案。

14、副主任协助主任负责想要的工作。

临床主任医师职责

1、在科主任领导下，指导本科原理啊教学科研技术培养与理论提高工作。

2、按规定按时参加门诊以及指导急、、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。

3、指导和检查本科的副主任医师、主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划的开展基本功训练。

4、指导及完成学校交给的各项教学工作。

5、定期参加门诊、指导急诊室抢救工作。

6、运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高诊疗水平。

7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度，端正服务态度，提高医疗质量。

8、指导全科结合临床开展高水平的医疗科学研究，掌握本学科的发张动态，定期开展和主持学术活动。

9、指导硕士、博士研究生的工作。

临床副主任医师职责

1、在科主任的领导下，协助主任医师指导本科医疗、教学、科研技术人员培养和理论提高工作。

2、按规定按时参加查房、门诊及指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会议。

3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作。

4、指导及完成学校交给的各项教学工作，积极参加各项教学活动。

5、运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高诊疗水平。

6、参加并指导全科结合临床开展科学研究工作。

7、定期参加门诊和指导急诊科工作。

临床主治医师职责

1、在科主任的领导和主任、副主任医师的指导下，负责本科一定范围内的医疗、教学、科研、预防工作。

2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗以及特殊诊疗操作。

3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

4、参加值班。门诊，会诊、出诊及医疗咨询工作。

5、主持病房的临床病例讨论及会诊、检查，修改下级医师书写的医疗文书，组织疑难、危重病人的诊疗和抢救，决定病员出院，审签出（转）院病历。督促下级医师争取获得死亡病人的尸解。

6、认真医疗护理质量执行各项规章制度和技术操作规范，经常检查本病房的严厉差错事故。协助护士长搞好病房管理。

7、组织本组医师学习与运用国内外陷阱医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

8、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。

临床总住院医师职责

1、协助科主任和医疗秘书搞好本专科的各项管理工作。

2、以本科室医疗工作为主，协助病房工作的上级医师制定的医疗计划，检查修改住院医师、进修、实习医师的诊断、治疗方案，及各项记录，指导各种特殊医疗操作，了解住院医师（包括进修医师）的技术情况，定期向科主任及有关上级医师汇报。

3、随时掌握病人的病情变化，积极协助主治医师并参加和组织危重病人及会诊和抢救，带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。当主治医师不在病房时，代理主治医师行使职权。

4、协助病房负责医师和护士长管理病房工作。

5、协助医疗秘书管理好笨专科的急诊工作。

6、负责院内初级会诊和教授查房及科内大会诊的准备工作，参加出院病历讨论会并做好记录。

7、协助病房负责医师做好其他医疗行政管理工作，如医疗统计（病死率、治愈率、病房周转率及医疗事故、差错），派班、检查病历，安排手术，争取尸解以及其他工作

8、协助主治医师，带教住院医师及进修医师、实习医师的临床教学工作。

9、负责与医务科联系日常医疗工作，保管和填写好医务科发放的有关记录本。

10、总住院医师均需实行24小时负责制。

11、完成教研室主任和医务科下达的其他工作任任务。

临床住院医师职责

1、在科主任和上级医师的领导下，负责一定数量病员的医疗工作，新毕业的医师三年内实行24小时住院医师责任制，担任住院、门诊、急诊的值班工作以及带好实习医师的临床教学工作。

2、对病员进行检查诊断治疗，书写医嘱，并检查执行情况。

3、书写病历，新入院病人的病历一般应在病员入院后24小时内完成，检查和批改实习医师病历记录，并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病人的病案小结。

4、严密观察病人的病情变化，及时向主治医师报告诊断，治疗上的苦难，提出需要会诊、转科或出院的意见。

5、在担任住院医师时，对所管病员应全面负责，在下班以前，做好交班工作，对需要 特殊观察的重症病员，做到床旁用口头方 式向值班医师交班。

6、参加科内查房，对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次，科主任、主任医师查房时，应详细汇报病员的病情和诊治意见，请他科会诊时，应陪同诊视。

7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导实习医师。进修医师、护士进行各种重要的检查治疗，严防差错事故。

8、认真学习、运用国内外的先进医学技术、积极开展新技术、新方法，参加科研工作纪实总结经验。

9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗、护理工作的意见，做好病员的思想工作。

10、在门诊或急诊工作时，应按门、急诊工作制度进行工作。

11、根据工作需要，协助科主任做好教学、医疗、科研和行政管理工作，完成规定的教学任务。

12、见习医师协助住院医师负责相应的工作，未获处方之前，一切医疗文件需经上级医师签字，方能有效。

临床实习医师职责

1、服从上级医师领导，遵守各项规章制度，养成良好的医德医风。在上级医师督导下，负责管理好一定数量的病人的医疗和思想工作。

2、接到病员入院或转科通知后应及时与上级医师一起检查和处理病员，交代有关事项，在24小时内完成三大常规以及完成病历和其他医疗文书的书写。

3、除每日随同带领的上级医师早、晚查房外，要经常巡视病员，上午要提前半小时上班，先巡视检查自己的病员，在查房时向上级医师汇报病情，对急重症病员密切观察，及时向上级医师汇报病情变化及各种检查结果，做好病程记录，并根据上级医师指示填好各种医疗申请单，开处方。

4、严格遵守操作规程，经上级医师允许并在其指导和帮助下，完成肯能胜任的有关检查、治疗、临床手术。未经请示和允许，不得自行进行。

5、实习也是应服从实习安排，严格要求自己，刻苦钻研，努力完成学习任务。实习医师在临床学习期间，原则上应书写完整病历，如成绩优秀，经上级医师推荐并报请科主任同意后，可写住院病历。

6、实习医师写的各项医疗文件，只有在上级医师签名后才能有效，并由上级医师负责。

进修医师职责

1、在进修期间，要服从领导，遵守各项规章制度，培养良好的服务态度和工作作风。

2、在上级医师和护士长的领导下，负责管理一定数量的病员。

3、自己分管的病床收住病员后，要和上级医师一起及时检查病人，并认真书写病历和各项记录。

4、除每天随同上级医师查房外，要经常巡视病人，及急症、危重病人应随时向上级医师报告病情变化和各项检查结果，并做好病程记录，根据上级医师指示填写各种医疗申请单和开医嘱、处方，给上级医师签字后方能生效。

5、根据技术水平情况经科主任审查并请示医务科批准后给予处方权，方能单独处理病人，同时又责任带好实习医师。

6、在上级医师指导下，完成可以胜任的检查、治疗和手术操作。

7、病人出院，转院或转科及时和上级医师一起检查和处理病人，交代有关事项，并及时完成病历书写，请上级医师审阅浅紫。

门诊组长职责

1、在门诊工作期间，接受本科室和门诊办公室的双重领导。

2、负责本科门诊日常工作，包括派班、考勤、疫情报告，组织会诊，检查了解门诊医师及进修医师工作。

3、按时开诊并检查门诊完成任务情况、医疗质量、工作作风、服务态度以及仪表等情况，定期向门诊办公室汇报。

4、督促检查门诊医师严格执行规章制度，严防差错事故发生，防止互相推诿，如遇紧急情况，随时与急诊室联系，及时抢救病人。

5、负责每周讨论一次本科室发生的医疗问题。

6、加强卫生宣传，注意消毒隔离，避免交叉感染。

7、处理本诊室遇到的其他特殊问题，并报告科室及门诊办公室领导。

医疗科秘书职责

1、科室根据工作需要，经院长批准科设1名专职或兼职医疗秘书，协助科主任安排全科日常医疗、护理等工作，在科主任、副主任不在时，行使其职权。

2、负责科内和科间的日常联系、记录、答复整理，归档有关医疗行政管理乏方面的文件、书信和资料。

3、掌握和咨询全科危重病人的情况，协助主治医师惊醒抢救必要时可组织各种类型的会诊，并向科主任、医务科汇报。

4、陪同并协助科主任做好查房、会诊、疑难危重病人的咨询工作。

5、在科主任指导下草拟工作计划与工作总结，检查本科室各项规章制度岗位责任制和操作规程的执行情况。

6、指导并检查、考核医疗、护理人员的工作，会同医务科对医疗差错、事故进行调查、处理和善后工作。

麻醉科主任职责

1、在主管副院长的领导下，负责全科的医疗、教学、科研以及行政管理工作。

2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3、根据本科室人员情况进行科学分工，统筹兼顾各方面工作。

4、领导本科室人员做好临床麻醉剂门诊工作，提高医疗质量，努力改善工作条件，不断开拓临床麻醉工作的新领域，参加适量的门诊、麻醉司理和必要的会诊。指导疑难、死亡、术前、术后病例讨论，及时总结经验教训，组织或直接参加对危重病人的抢救。

5、组织本科人员的业务训练、技术考核，对科内人员的调、升、降、奖惩聘任提出意见。

6、领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

7、组织本科的科学研究，并亲自担任一定的科研工作。

8、组织本科所承当的各项教学任务，并亲自担任一定的教学工作。

9、确定本科人员轮转，进修、值班、会诊、出诊等事宜。

10、审签本科药品的领取和报销，设备的添置和报废，检查使用和保管情况，抓好经济收入的管理。

11、经常与有关科室联系，听取意见，改进工作。

12、副主任协助主任负责相应的工作。

内科住院医师规范化培训实施细则修改稿（肾脏病专业）

肾脏病专业（2-3月）

（一）、学习病种 要求掌握：

1、原发肾小球疾病（急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、急进型肾小球病肾炎、隐匿性肾炎、肾病综合征）；IgA肾病。

2、继发性肾脏病（狼疮性肾炎肾炎、糖尿病肾病高血压肾病、多发性小血管炎肾病）

3、急慢性肾盂肾炎

4、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭 要求了解：肾小管间质性疾病、中草药肾病、梗阻性肾病

（二）、理论知识：

1、肾单位和肾脏胜利功能；

2、肾小球疾病的病因、发病机制、病历分型、临床分型、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。

3、急慢性肾盂肾炎的诊断、鉴别诊断和治疗；急性和慢性肾功能衰竭的病因、发病机理、诊断和治疗，肾功能不全非透析治疗（营养疗法），血液透析、腹膜透析的适应症和禁忌症、透析并发症的处理，腹膜透析处方调整。

糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂和降压药。抗凝剂应用。

要求了解：肾小管疾病和间质性肾炎的病因、发病机制和诊治原则，腹膜平衡试验的意义。

（三）基本技能 要求掌握：

1、尿液检查的运用和我结果判断。（尿常规尿蛋白定量、尿红细胞位相等）

2、肾功能检查的运用和结果判断（内生肌酐清除率测定、浓缩稀释试验、改良莫氏试验）。

3、肾脏B超的运用和结果判断

4、肾脏穿刺活检的适应症和禁忌症、术后处理。

要求了解：肾脏穿刺活检操作，肾脏病理结果的分析，腹膜透析管只管方法要点，腹膜平衡试验。

肾内科住院医师、进修医师管理条例

1、严格执行医院肾内科住院医师、进修医师管理条例，2、管理6—8张病床

3、遵守医院科室纪律，不迟到（下午3点准时到岗，周末早上不超过9点），不早退，请假应报告病房老总，主任、教务部备案（超过1天由教务部审签）

4、本着认真负责、耐心、细心的陶都对待病人，病人出现病情变化时应及时床边诊治和处理，严禁推脱。注意医疗保护措施（保护好病历，特别是出院病历和化验单等医疗文书）

5、执行三级医师负责制，重要诊疗方案的确立（抗生素、激素和免疫抑制剂 的应用、透析方案的制定、肾穿、腹膜透析管安置术、动静脉造瘘术的决定）需上级医师决定。遇到不能处理的医疗问题、医患问题应及时向上级医师汇报。

6、及时完成各项病历记录，不涂改病历。

7、严格执行传染病法、输血法、院内感染等医疗管理制度。做好传染病（网上及时上报并天界疫情登记本，病人出院后应手写报告并落实到责任护士）、院内感染的上报（入院48小时候应用抗生素的病人，24小时内上报）和输血制度的落实（输血前5项和输血同意书）

8、落实医患沟通制度对激素及免疫抑制剂的应用、输血、腹膜、血液透析、床戏操作和手术等重大治疗方案及大额医疗费用及病情变化需有书面的一患沟通记录。入院病人应签医患沟通单，并贴在入院须知上。

9、出院病人应在出院前一天下午开出出院带药，写好出院小结，出院当天早上及早开好出院医嘱，（注意出现小结的真的换、出院带药，非医保病人和慢性病医保患者可带一个月，医保病人可带7天，注意注射剂的带药出院。出院注意事项）

10、非常规出院患者（CTX冲击病人、病情未明显好转和未达到出院标准的病人）出院应签字。

11、每天主管医师应上、下午两次查房，周六、周日应早到病房查房。

12、不收受红包、回扣。

肾内科住院医师、进修医师工作日志

1、主管医师上午查房前应了解所管病人的尿量。体重、提问、血压等情况。

2、对新入院病人做好第二天汇报病历的准备（要求不看资料汇报病史）。

3、除非特殊情况，医嘱应早上11点钱出完，输液应在早上10点钱出完。

4、下午要求训房一次，了解利尿剂、血压及其他治疗方案的执行和治疗效果。

5、下班前了解住院病人辅助检查的结果并及时处理和粘贴上病历。

6、及时完成各项病历记录，不涂改病历。

7、做好值班交接班的口头和书面交班制度工作并签字，保证病房工作部脱岗，下班前15分钟的幻阵有接班医师处理，但危重病人随时应随时处理。

8、值班医师应做好巡房工作，对危重病人、新病人做到心中有数，值班时病人出现情况应及时汇报病房总值班医师。

9、确保病历资料不遗失，病人门诊医疗资料（X线照片等）应及时归还病人。

10、做好医疗保护，不准病人和病人驾驶随意进入医生、护士办公地点，不准病人和病人家属随意翻看病历、化验单。

11、做好医疗费用的管理，及时上报上级医师。

肾内科住院医师、进修医师病历书写要求

1、及时观察体温单各项指标，并记录血压（HBP患者要求每天有血压记录，飞HBP患者要求入院前三天及每周有血压记录。）

2、住院病历首页一般项目、月经及婚育史等应填写完整，并及时填补更正诊断和补充诊断。

3、入院记录要求24 小时内完成，首次病程志要求8小时内完成（包括鉴别诊断），签名时医生要同时注明职称和完成时间。

4、病重患者入院24小时内有上级医师查房记录，主治医师首次查房不能超过48小时，上级医师查房记录在查房后8小时内完成，上级医师应在查房24小时内签字。入院三天内有一次主任查房及一次主治查房，上级医师查房（特别是入院3天内）应有诊断和鉴别诊断。

5、住院期间没3天一次病程志，一周有一次上级医师查房，危重病人每天有病程记录和上级也似乎查房记录。

6、危重病人和死亡病人应有危重疑难病人讨论记录。

7、病人出院前应有一次病程记录（包括上级医师同意出院的病程，）出院小结应在2天内完成，叫至主治医师。

8、肾穿术前应有上级医师同意手术病程记录，肾

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9、穿术后第一天有一次病程记录，肾穿的临床病理讨论应另一页记录，并由主任签字。

10、腹透置管术和动静脉造瘘术前应有上级医师同意手术的病程记录，术后连续三天有病程记录。

11、化验单粘贴单应有姓名、住院号、页码。注意追踪化验结果，出院病人的化验结果 及时贴回出院病历。

12、出院病历首页正方面应填写完整。肾穿、胸穿等应记录上首页。

13、及时完成各项病程记录，不涂改病历。

14、实习生不能书写交班记录、首程、主任医师查房记录、临床病理讨论，所写病程志及时请上级医师签字。

15、粘贴化验单顺序：A：有关尿检查

B：血常规、大便常规 C：生化

D：器械检查（ECG、X线、B超、CT、MRI等）

E：血型、和输血单。

疫情管理规定

一、门诊医师日记

传染科、内科、儿科、皮肤科、急诊科、妇科、发热门诊按规定填写医师闷着日记，其中要求传染科、急诊科、发热门诊扥及率达90%以上。其他门诊达80%以上，填写要求项目完整，字迹清楚。

二、疫情报告

1、责任报告人发现传染病疫情，必须按照我院《疫情报告制度》报告。

2、科室安排专人负责及时投报，《传染病疫情报告卡》，预防保健科按国家规定向上级部门报告疫情。

3、报告传染病疫情后，属门诊病人，应在门诊医师日记相应栏目注明疫情报告情况；住院病人，应在住院病历及科室《病人出入院登记本》注明疫情报告情况。

三、考核

1、预防保健科安排专门人员负责疫情管理，定期、不定期对全院各科室疫情报告情况及门诊医师日记登记情况进行考核，发现问题及时报告、及时处理。

2、门诊医师日志及传染病疫情报告列入医院医疗质量考核体系，漏报传染病疫情按乙级病案论。

四、处罚：

1、漏报或迟报传染病疫情，按医院原规定扣科室质量控制3分。

2、漏报或迟报传染病疫情，扣科室劳务费，甲类按甲类管理的传染病扣500元，/例，乙类扣200元/例，丙类扣100元/例。

3、填写传染病疫情报告卡项目要求完整，每漏一项（含字迹不清），每例扣200元科室劳务费。填报项目不全或字迹不清，每例扣50元。

本规定于2005年6月开始执行。

医院感染报告制度

一、依据《医院感染管理规范（试行）》制定本制度。

二、当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。

三、科室医院感染管理小组负责人应该在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医生、护士查找感染原因，采取有效控制措施。

四、医院感染流行、爆发的报告与控制。

（一）、报告

1.发现本科室（病区）出现医院感染流行趋势时，科室医院感染小组负责人应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科初步核实后于24小时内报告主管院长和医务部，并通报相关部门。

2、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查和控制工作。并从人力、物力、和财力方面予与保证。

3、确证为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定执行控制措施。

（二）控制

1、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施、2、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理、3、采取必要的控制措施，如治疗病人，正确消毒，必要时隔离病人甚至暂停接受病人。

4、分析调查结果，写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

5、当其他医院发生医院感染流行或爆发时，应对本地区和本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应的控制措施。

6、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。

五、其他医院感染事件报告制度键相应的管理规定。

肾病综合征 【诊断要点】

1、确诊肾病综合征的标准

（1）、大量蛋白尿（≥3.5g/L）（2）、血浆白蛋白＜30g/L（3）、水肿（4）高脂血症 其中（1）、（2）两项为必备条件。

2、除外继发性和遗传性疾病，才能诊断原发性肾病综合征。

3、有条件的医院可行肾活检，做出病理诊断。原发性肾病综合征常见病理类型为：微小病变型肾病，系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、模型肾病、局灶性节段性肾小球硬化、病历类型有相应的临床表现。

4、判断有无并发症：感染、血栓=栓塞、急性肾功能衰竭、蛋白质及脂肪代谢紊乱。【治疗原则】

1、一般治疗：水肿时低盐饮食，低脂饮食。

2、对症治疗：

（1）、利尿消肿：利尿剂/渗透性利尿/提高血浆胶体渗透压药物等。（2）、减少蛋白尿：ACEI及其他降压药。

3、主要治疗：（1）、糖皮质激素治疗原则： 1）、起始量要足，泼尼松1mg/（kg*d），口服8周，必要时延长至12周； 2）、延缓减药足量治疗后没1—2周减少原量10%； 3）、长期维持，以最小有效剂量（10mg/d）维持，服半年至1年或更长。（2）、细胞毒药物：不能单独或首选治疗用药，常用药物有环磷酰胺、氮芥、苯丁酸氮芥。（3）、环孢素A：常用量为5mg/（kg*d）分两次口服，2—3个月后缓慢减量，共服半年。服药期间监测血药浓度。

4、中医药治疗：如雷公藤多甙 20mg，tid。

5、并发症的治疗。

慢性肾小球肾炎 【诊断要点】

1、2、病因：仅少数由急性肾炎发展所致，绝大多数慢性肾炎病因尚不清楚，起病即属于慢性。

临床表现：多数起病隐袭，病情时轻时重，病程在1年以上。（1）、轻度或中度浮肿；（2）、血压多为轻度或中等程度增高；（3）、可有乏力、腰部疼痛、食欲差、贫血等表现，后期表现为尿毒症症状。

3、实验室检查：（1）、尿常规：尿比重下降，后期固定在1.010左右，尿蛋白在1—3g/d，沉渣镜检红细胞科增多，可见各种管型。（2）、肾功能损害时：血尿素氮与血肌酐升高，内生肌酐清除率下降，尿浓缩稀释功能异常。

4、病理：并非必备，常见类型有系膜增生性肾小球肾炎，系膜毛细血管性肾小球肾炎、模性肾病及局灶性节段性肾小球硬化等，后期均可转化为肾小球肾炎。

5、除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎。【治疗原则】

1、一般治疗：酌情休息，预防感染

及避免加重肾脏损害的因素，高血压患者应限盐（＜3g/d），有氮质血症者根据肌酐清除率给予相应低蛋白、低磷饮食。

2、药物治疗：

（1）、积极稳妥控制血压：蛋白尿≥1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下，蛋白尿＜1g/d，控制可放宽到130/80mmHg，以下，容量依赖性高血压患者可选氢噻嗪，肾素依赖性高血压宜首选ACEI抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂。（2）、应用抗血小板药：如双嘧达莫（300—400mg/d），阿司匹林（40—300mg/d）。（3）、中医中药辨证施治。

第五篇：2012年第一至四季度诊疗常规阶段性评估.9

2012年第一季度诊疗常规阶段性评估

一、基本情况：

本季度前臂双骨折病人共20例，门诊病人10例，住院病人10例，治愈20例，好转0例，未愈0例。

二、诊断治疗质量：

1、中医诊断准确率100%；

2、西医诊断准确率100%；

3、中西医结合诊断准确率100%；

4、中医药辨证论治准确率97%；

5、入院三日确诊率100%；

6、急、危、重、疑难病人占总病人数20%；

7、医疗事故发生率0。

三、本季度诊疗常规评估：

1、本季度严格按照尺桡骨骨折的中医及西医诊断标准，并且依照已制定的中医及西医治疗方案进行系统全面的治疗；

2、进一步规范尺桡骨骨折的诊疗常规，不断优化、完善诊疗方案并运用于临床治疗；

3、加强尺桡骨骨折重点专科的建设，专科病的诊断准确率及中医药辨证论治准确率基本达标；

4、发挥中医药治疗尺桡骨骨骨折的优势，对其疗效进行分析、总结和评估；

5、不断发掘和整理尺桡骨骨折新的中医药疗法，积极应用中医药非药物疗法，重视中医药康复。

四、整改措施：

1、加强重点专科的宣传，提高知名度，增加尺桡骨骨折收治人数；

2、提高对重点专科建设的认识水平，不断转变观念，积极创建一流的重点专科；

3、进一步提高尺桡骨骨折的中西医双重诊断准确率，尤其要提高中医药辨证论治准确率，并在病历中严格执行。

2012年03月30日

2012年第一季度诊疗常规阶段性评估

一、基本情况：

本季度前臂双骨折病人共60例，门诊病人30例，住院病人30例，治愈60例，好转0例，未愈0例。

二、诊断治疗质量：

1、中医诊断准确率100%；

2、西医诊断准确率100%；

3、中西医结合诊断准确率100%；

4、中医药辨证论治准确率97%；

5、入院三日确诊率100%；

6、急、危、重、疑难病人占总病人数20%；

7、医疗事故发生率0。

三、本季度诊疗常规评估：

1、本季度严格按照尺桡骨骨折的中医及西医诊断标准，并且依照已制定的中医及西医治疗方案进行系统全面的治疗；

2、进一步规范尺桡骨骨折的诊疗常规，不断优化、完善诊疗方案并运用于临床治疗；

3、加强尺桡骨骨折重点专科的建设，专科病的诊断准确率及中医药辨证论治准确率基本达标；

4、发挥中医药治疗尺桡骨骨骨折的优势，对其疗效进行分析、总结和评估；

5、不断发掘和整理尺桡骨骨折新的中医药疗法，积极应用中医药非药物疗法，重视中医药康复。

四、整改措施：

1、加强重点专科的宣传，提高知名度，增加尺桡骨骨折收治人数；

2、提高对重点专科建设的认识水平，不断转变观念，积极创建一流的重点专科；

3、进一步提高尺桡骨骨折的中西医双重诊断准确率，尤其要提高中医药辨证论治准确率，并在病历中严格执行。

2012年06月30日

2012年第三季度诊疗常规阶段性评估

一、基本情况：

本季度前臂双骨折病人共15例，门诊病人7例，住院病人8例，治愈15例，好转0例，未愈0例。

二、诊断治疗质量：

1、中医诊断准确率100%；

2、西医诊断准确率100%；

3、中西医结合诊断准确率100%；

4、中医药辨证论治准确率97%；

5、入院三日确诊率100%；

6、急、危、重、疑难病人占总病人数20%；

7、医疗事故发生率0。

三、本季度诊疗常规评估：

1、本季度严格按照尺桡骨骨折的中医及西医诊断标准，并且依照已制定的中医及西医治疗方案进行系统全面的治疗；

2、进一步规范尺桡骨骨折的诊疗常规，不断优化、完善诊疗方案并运用于临床治疗；

3、加强尺桡骨骨折重点专科的建设，专科病的诊断准确率及中医药辨证论治准确率基本达标；

4、发挥中医药治疗尺桡骨骨骨折的优势，对其疗效进行分析、总结和评估；

5、不断发掘和整理尺桡骨骨折新的中医药疗法，积极应用中医药非药物疗法，重视中医药康复。

四、整改措施：

1、加强重点专科的宣传，提高知名度，增加尺桡骨骨折收治人数；

2、提高对重点专科建设的认识水平，不断转变观念，积极创建一流的重点专科；

3、进一步提高尺桡骨骨折的中西医双重诊断准确率，尤其要提高中医药辨证论治准确率，并在病历中严格执行。

2012年09月30日

2012年第四季度诊疗常规阶段性评估

一、基本情况：

本季度前臂双骨折病人共15例，门诊病人7例，住院病人8例，治愈15例，好转0例，未愈0例。

二、诊断治疗质量：

1、中医诊断准确率100%；

2、西医诊断准确率100%；

3、中西医结合诊断准确率100%；

4、中医药辨证论治准确率97%；

5、入院三日确诊率100%；

6、急、危、重、疑难病人占总病人数20%；

7、医疗事故发生率0。

三、本季度诊疗常规评估：

1、本季度严格按照尺桡骨骨折的中医及西医诊断标准，并且依照已制定的中医及西医治疗方案进行系统全面的治疗；

2、进一步规范尺桡骨骨折的诊疗常规，不断优化、完善诊疗方案并运用于临床治疗；

3、加强尺桡骨骨折重点专科的建设，专科病的诊断准确率及中医药辨证论治准确率基本达标；

4、发挥中医药治疗尺桡骨骨骨折的优势，对其疗效进行分析、总结和评估；

5、不断发掘和整理尺桡骨骨折新的中医药疗法，积极应用中医药非药物疗法，重视中医药康复。

四、整改措施：

1、加强重点专科的宣传，提高知名度，增加尺桡骨骨折收治人数；

2、提高对重点专科建设的认识水平，不断转变观念，积极创建一流的重点专科；

3、进一步提高尺桡骨骨折的中西医双重诊断准确率，尤其要提高中医药辨证论治准确率，并在病历中严格执行。

2012年12月30日