第一篇:体温单填写规范
附件一:
体温单填写规范
体温单由护士填写,内容包括:病人姓名、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后天数、时间、体温、脉博、呼吸、血压、入量、出量、大便次数、体重、身高、页码等。
一、用蓝黑墨水笔填写下列各项:
1、部分眉栏项目的书写:
(1)科别:必须写全称。例如:精神科一。转科应标明去向,须在科室上方填写新的科室名称,用箭头连接。例如: 精神科一
科别:精神科二
(2)床号:须写明病室和床号。例:原102—3。转床位应标明去向,须在床号上方填写新的病室及床号(202-4),用箭头连接。例如: 202—4
床号: 102—3(3)入院日期:年份必须写4位数,格式为年—月—日。例如 2010—08—19(4)日期:入院第一天日期填写格式为年—月—日。例如 2010—08—19;每页第一日填写格式为年— 月—日,例如: 2010
—08—26;其余6天只填写日;如遇到新的月份,应填写 月—日,例如:09—01;遇到新的年度,填写 年—月—日,例如:2011—01—01
2、住院日数:从入院当天起写“1”,连续写至出院当日。
3、手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第一次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。
4、底栏:
在体温单绘制图以下栏内包括血压、入量、出量、大便次数、体重、身高等。项目栏已经注明剂量单位名称的,只须填写数字,不必记录单位。
(1)血压:按医嘱或者护理常规测量并记录,入院当天应记录,以后每周至少记录1次,记录在《常规检查记录单》上。如需每日记录一次,将测量数据以分式记录在相应时间栏内,如为下肢血压应标注,记录方式:收缩压/舒张压(130/80)。单位:毫米汞柱(mmHg)
(2)入量应按医嘱记录,应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。单位:毫升(ml)。
(3)出量应按医嘱记录,应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。单位:毫升(ml)。
(4)大便:大便次数均于下午测温时询问,结果记入当天的大便栏内,每24小时记录一次。患者无大便,以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示,分子记录大便次数,例:1/E表示灌肠后大便1次; 2
0/E表示灌肠后无排便;11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次;“※”表示大便失禁,“☆”表示人工肛门。单位:次/日。
(5)新入院及出院患者不足24小时的不记录二便。(6)体重:新入院病人的体重常规记录在体温单相应栏内,长期住院患者或改为二、三级护理后,每周均需要测量体重,记录在《常规检查记录单》上;如因病情重或特殊原因不能测量者,以“卧床”表示。单位:公斤(kg)。
(7)身高:新入院患者当日应当测量身高并记录。单位:厘米(cm)。
(8)空格栏:可作为需观察增加内容和项目,如药物过敏试验等。(9)药敏试验:填写药物名称及试敏结果。试敏结果记录在相应的空格栏内,用蓝黑墨水笔写“(阴性)”,如阳性括号内用红色墨水笔填写“(阳性)”,不用“(+)”“(—)”表示。同一天做两种或两种以上药敏试验时,结果填写在相应空格栏内,依次上下排列。
二、用红色笔填写下列各项: 1、40℃-42℃之间的记录:应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余时间记录均按24小时制,破折号占两小格,精确到分钟。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
2、转入由接收科室填写(接收科室接收时用红笔填写“转入”)。
三、体温曲线的绘制:
(1)用蓝黑碳素笔绘制:口温“”,腋温“×”,肛温“”,相邻两次体温用蓝直线连接。体温单中曲线用相应颜色笔标识和连线。
(2)每小格为0.2℃,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间,相邻温度用蓝线相连。
(3)体温不升时,可将“不升”二字写在35℃线以下。(4)物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,以红虚线与降温前温度相连,下一次体温应与降温前体温相连。
四、脉搏曲线的绘制:
(1)脉搏以红色“”表示,相邻的脉搏用红线相连。(2)如脉搏与体温重叠,在蓝叉外画红圈表示。
注:体温的蓝色“×”和脉搏红色“”的绘制标准是2毫米。
五、呼吸:
(1)呼吸应根据医嘱记录(包括新入院患者及静脉输液患者),用蓝黑墨水笔在相应栏内填写,相邻两次呼吸上下错开,先上后下。
六、体温单绘制规定:
1、新入院病人体温单绘制规定:新入院病人每天测体温、脉搏2次(6:00、14:00)连续3天,无异常者改为每日14:00测体温、脉搏1次。测至改级为止,按医嘱所改护理级别执行,如改为一级护理按第六项第2条执行,如改为二、三级护理按第六项第3条执行。
2、一级护理病人体温单绘制规定:每日测一次,测至改级为止,第一天在体温单相应时间内绘制、填写,以后每天在14:00时测量并绘制。
3、二、三级护理病人体温单绘制规定:精神科一级护理病人,改为二级或三级护理后,每天下午15:00测量一次体温、呼吸、脉
搏,记录在《常规检查记录单》上,并签护士全名。
4、静脉输液病人体温单绘制规定:医嘱有静脉输液的病人,体温、脉搏、每日测2次(6:00、14:00),(如输液病人的体温达到37.5℃及以上者,按第六项第5点执行),测至医嘱停止为止,第一次遵照医嘱在相应时间内绘制,其余每日早在6:00,下午14:00时内绘制填写。
5、体温37.5℃及以上者体温单绘制规定:体温达到37.5℃及以上者,每日测体温、脉搏4次(6:00、10:00、14:00、18:00)并绘制在体温单上,至体温恢复正常3天后改为记录在《常规检查记录单》上。
6、转科病人体温单绘制规定:转入由接收科室填写、绘制,转科病人的体温单应当另起新页记录,页码顺排。转科病人,每日测体温、脉搏2次,连续测量三天,第一天遵照医嘱在相应时间内绘制,其余两天,每日早在6:00,下午14:00时内绘制填写,3天后按相应护理级别要求执行,如有静脉输液的病人按第4条执行。体温达到37.5℃时按第5条执行。
7、体温单在不绘制的时候,其体温单上的住院日数计算方式为:以病人第一天住院开始算起,计算病人实际住院日数,记录在相应的栏目内,如有出院、死亡、返院,体温在37.5℃以上,有静脉输液等情况,需要绘制体温单时,应重起一页体温单绘制。
8、走失的病人,找回后按第六项第1条的规定绘制。
9、出量、入量记录:按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。
10、呼吸遵医嘱测量并记录。
11、二级护理病人出院时应在体温单上另起一页,在相应出院时间上标记出院,不用记录体温、脉搏、血压、体重及二便。
七、其他
长期住院的精神科病人或改为二级护理的病人,如体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现,将其记录在《常规检查记录单》上,要求每日15:00时记录,血压、体重每七天记录一次。
附体温单样模
第二篇:体温单书写规范与示例
体温单书写规范与示例
一、体温单书写规范
(一)体温单内容
内容包括:患者姓名、入院日期、科别、床号、诊断、病历号、日期、日数、手术、产后日数、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体入量、尿量、大便次数、其他排出量、试敏试验、患者住院周数(日)等.(二)用蓝黑墨水笔填写下列各项: 1.眉栏:(1)姓名
(2)入院日期:年份必须填写4位数,格式为年—月—日。例如:2007-07-06(3)科别:转科应标明去向,须在科室上方填写新的科室名称,用箭头连接。
例如: 心内一
↑
科别:呼吸二
(4)床号:转床位应标明去向,须在床号上方填写新的病室及床号,用箭头连接。
例如: 301—2 ↑ 床号:706--3(5)诊断:写主要诊断。(6)病案号。
2.日期:每页第一日填写格式为月—日,其余6天只填写日。如遇到新的月份,应填写
月—日,遇到新的,填写年—月—日。3.住院日数:从住院当天起为第一天写“1”,连续写至出院当日。4.底栏:
在体温单绘制图以下栏内包括血压、体重、体液入量、尿量、大便次数、其他排出量、药敏试验名称等。项目栏已经注明计量单位名称的,只须填写数字,不必记录单位。
(1)血压:按医嘱或护理常规测量并记录,入院当天应记录,每周至少记录1次。如需每日记录一次,将测量数据以分式记录在相应的时间栏内,下肢血压须注明“下”如每日测量次数大于2次,可填写在护理记录单上。5岁以下(一般患儿)血压可根据病情决定测量频次。
(2)体重:新入院患者的体重常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周均需测量体重(每周二测量),记录于当天相应格内;危重患者或不能下地活动者,以“卧床”表示。
(3)液体入量:按照医嘱记录24小时摄入总量,包括输血、输液、口服等(与危重护理记录单一致)。
(4)尿量:尿失禁用“*”表示。导尿用“C”表示,如留臵尿管,需记录尿量,画斜线表示,“C”为分母,尿量为分子。例如:24小时内留臵导尿共1500ml,则表示为“1500/C”。
(5)大便次数:大便次数均于下午测温时询问,结果记入当天大便栏内,每24小时记录1次。大便失禁或人造肝门者用“*”表示,灌肠用“E”表示,灌肠后排便一次用“1/E”表示。
(6)药敏试验:填写药物名称及试敏结果。试敏结果记录在相应栏内,用蓝黑墨水笔写“(阴性)”,如阳性括号内用红色墨水笔填写“(阳性)”,不用“(+)”/“(-)”表示。同一天做两种药敏试验时,一格内填写两个结果,依次上下排列。同一天做两种以上药敏试验,则在栏下加写。
(三)用红色笔填写下来各项:
1、在42-40℃相应时间内顶格纵行填写入院、手术、分娩、转入、急诊手术入院、出院、死亡等,应填写相应时间,要求具体到时和分(见示例)。竖破折号占一小格(如病人接往手术室后停手术返回病房,体温单上纵行填写停手术回病室-×时×分)。
2、转入由接收科室填写。
3、手术后日数:填写手术(分娩)后天数,以手术(分娩)次日为手术后第一日,依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写“Ⅱ”。例如:术后日数1 2 3 4 5/Ⅱ6/1 7/2 8/3 9/4.(四)体温曲线绘制:
1.用蓝黑笔绘制符号:口温“●”,腋温“×”,肛温“○”,相邻两次体温用蓝直线连接。体温单中曲线用相应颜色笔标识和连线。
2、物理降温半小时后所测得的体温,画在降温前体温的同一纵格栏内,以红圈表示,并以红虚线与降温前温度相连,下一次体温应与降温前相连。药物降温后的结果,应记录在护理记录单上。
3、体温不升,低于体温单最低线时,画在体温单最低线处,并在右侧同格内用蓝笔画一向下箭头。例如:“×↓”。实际数值记录在相关护理记录单上。
4、亚低温治疗按实际所测体温进行绘制。
示 入 手 术 分 转 急 死 出
例 院 术 毕 娩 入 诊 亡 院
: ∣ 离 回 ∣ ∣ 手 ∣ ∣
九 病 病 二 十 术 四 十
时 室 室 时 时 入 时 时
十 ∣ ∣ 十 五 院 五 十
分 八 十 分 分 ∣ 分 分
时 时 四
五 五 时
分 分 十
分
(五)脉搏、心率曲线的绘制:
1、脉搏以“●”表示,相邻的脉搏用红线相连。2.如脉搏与体温重叠,在蓝叉外画红圈表示;肛温与脉搏重叠时,在蓝圈内画红点表示;口温与脉搏重叠时,在蓝点外画红圈表示。
3、高热短绌脉以红圈表示心尖搏动,红点表示脉搏,两者之间为短绌,用红色平行线填满。
4、使用心脏起搏器的患者,心率应以红圈内写“红色H”表示,相邻心率用红线相连。
5、如脉搏、心率超过180次/分,画在180次处,并在脉搏右侧同格内用红笔画一向上箭头。例如“:●↑”。实际数值记录在相关护理记录单上。
(六)呼吸:
呼吸以数字来表示,用蓝黑墨水笔在相应栏内填写,相邻两次呼吸上下错开,先上后下
(七)测量频率:
新入院患者每天测量体温、脉搏2次(8:00 16:00),连续三天,术后三天测4次,无异常者改为每日16:00测量体温、脉搏一次;体温达37.5℃及以上者,每日测量体温、脉搏4次(8:00 12:00 16:0020:00),至体温恢复正常3天后改为每日1次(16:00);体温超过38.5度以上,每4小时测一次,有处理措施;体温超过39度有降温后的复测标识。
(八)其他:
体温单只能单面使用,不可以正反面印刷和使用。长期住院的精神、康复科患者,体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现,可采取自制记录单记录生命体征的测量值。
第三篇:体温单操作流程
体温单的操作流程
① 病历书写→②护士患者列表→③双击所选患者→④左框点击体温单,选择新建体温单→⑤体温单已自动显示患者入院时间,单击可跳出填写体温单界面,在相对的时间点,输入体温(腋温)、脉搏,然后保存即可。)
注意:
1、早上7:00为常规体温测量,14:00、18:00为特殊体温测量。
2、新收、转入连测4次体温,当天要写上血压、体重、血氧。
3、病重、病危:Q4h体温,密切监测血压、脉搏、呼吸,至少每班测一次血压、脉搏、呼吸(直到医嘱停告病重、病危。
4、发热病人:
36-36.9
正常体温,只画7:00 37-37.4
测3天,画7:00、14:00 37.5-38.4
测3天,画7:00、10:00、14:00、18:00 38.5以上,测3天,画Q4h
5、N2班的同事,测7:00的体温时,要问患者的大便情况,当班者发现病人连续3天无大便,则护记要体现我们的护理措施,或建议医生开通便的药。
6、患者体温低于35度,反复检查无改变,体温要显示:体温不升。
7、3天以上无大便患者,有灌肠排便的,体温单上显示:1次/E,如用特殊药物:1次/D。
8、体温单画完至最后一页,要增加新体温单,体温单的血压第一个格要填写血压、体重(帮病人测量填上,卧床病人只测血压、体温那栏填上卧床)。
第四篇:体温单书写要求
体温单书写要求
一、眉栏
1、用蓝色钢笔填写姓名、年龄、病室、床号、住院号等项目。
2、填写“日期”栏时,每页第1日应填写年、月、日,其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或开始时,则填写月、日或年、月、日。
3、“住院日数”从入院日起连续写至出院日。用阿拉伯数字“1、2、3„„”表示。
4、“手术后天数”的记录用红钢笔填写,以手术次日为第1日,用阿拉伯数字“1、2、3„„”连续写至14日至。若在14天内行第二次手术,则停写第一次手术天数,在第二次手术当日填写Ⅱ-0,依次填写到14日为止。
二、40~42℃之间
1、根据患者的具体情况,用红钢笔在相应日期和时间栏内纵行填写入院、手术、转科、出院的时间。
2、填写方法及位置 纵行写:“入院——九时三十分”,“手术——十时”。如果时间与体温单上的整点时间不相等时,填写在靠近侧的时间栏内,如“十一时入院”,则填写在“10”栏内,下午“十三时”手术,则填写在“14”栏内。
三、体温、脉搏
每次测得的体温、脉搏数值在相应坐标点上标出,以直线与前次连接,形成曲线图形。标记时要求点圆、线直。
1、体温曲线的绘制 体温一律以实际测量所得数值标记。
(1)所测体温用蓝色笔绘制在体温单上,标记符号为蓝色“×”,相邻两次体温用蓝线相连。
(2)高热患者做物理降温后半个小时需要重测体温,测得体温以红色“○”表示,划在物理降温前体温的同一纵格内,并用红虚线与降温前体温相连,下次测得体温仍与降温前体温相连。
2、脉率(心率)曲线的绘制
(1)标记方法:脉率以红色“●”、心率以红色“○”表示,相邻脉率或心率用红线相连。
(2)脉搏短绌时,在脉率和心率两曲线之间用红笔划直线填满。
(3)体温与脉搏重叠时,则先绘制体温,再绘制脉搏,在蓝叉外划一红圈。
四、底栏填写
底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入液量、其它等。用蓝钢笔填写。数据用阿拉伯数字记录,一律免写计量单位。
1、大便次数 每24h记录一次,记录前一日大便次数,如未排便,则记录为“0”;灌肠符号为“E”,“1∕E”表示灌肠后大便1次。
2、尿量 记录前一日24h总量。
3、血压 以分式记录在相应时间栏内。
4、体重 以千克数计算填入。患者入院时,护士应当测量体重并记录在体温单上,每周测量一次并记录。凡各种原因不能测体重者,此格内记录“卧床”,每页体温单应有一次体重记载。
5、其它 作为机动,根据患者病情需要填写,如记录引流量、腹围等,液体以毫升记录、长度以厘米记录。
6、页码 用蓝钢笔逐页填写。
第五篇:体温单标准(范文)
体温单书写标准
眉栏:以黑色水笔填写患者姓名、性别、年龄、入院日期(如2017.10.02)、住院号、页数。
填写日期首次以(如2017.10.02),其余六天只写日,遇到新的或月份;填写(如2017.10.02/10.02)填写住院日期从患者第一天开始知道出院。
40-42℃横线之前:以红色水笔纵向填写患者入院时间(如入院于十四时五十分)、出院等。体温脉搏呼吸的绘制:体温符号口温以蓝色●,液温以蓝色×,肛温以蓝色Ο。
每小格以0.2℃,以实际测量的度数,用蓝色笔在35-42℃相应时间格内,相隔温度用蓝色相连。物理或药物降温30分钟后应重新测量,测量以红色Ο表示,划在降温前温度的同纵格内,并用红虚线与降温前的温度相连。温度低于35℃,为体温不升,在35℃以下用红色水笔填写(不升)。
脉搏、心率曲线绘制:分别以脉搏红色实心●及心率红色圈Ο,每小格为4次/分,绘制后用红笔相连,入脉搏与体温重叠,先画体温;在用红色在外面划Ο,脉搏短促时脉率与心率之间于红笔相连填满。
呼吸:用黑色●表示,用黑线连接。
底栏:用黑色水笔填写大小便以次为单位,痰液以ml为单位,输入液体以ml为单位,呕吐以次为单位,血压以mmhg为单位,体重以kg为单位,认真书写,字迹清晰工整。
小便在留置尿管的情况下如(2000/C)注明,表示患者排尿2000ml,导尿以“C”表示,尿失禁以“※”表示。
大便在灌肠后以“E”作为分母、排便做分子表示,如1/E;表示灌肠后排便一次,1 2/E()表示自行排便1次,灌肠后又排便2次,4/2E()表示灌肠2次后排便4次。