伤口换药法操作并发症的预防与处理规范

第一篇：伤口换药法操作并发症的预防与处理规范

伤口换药法操作并发症的预防与处理规范

一、交叉感染

（一）发生原因

1环境污染：由于换药室内人员流动频繁，病种复杂，大量的各种致病菌微生物附着于细微的尘埃飞沫中，可使接受的病人受到感染，同时室内污染桶消毒不彻底，清扫卫生用具不洁也可以导致污染环境。

2医源性感染：以医护人员的衣帽口罩，双手不洁而引起的最多。医护人员接触创面，伤口，感染性分泌物，若无菌观念不强，未严格按照无菌操作，在给有菌伤口换药后，未严格消毒双手，又给其他人治疗，致使医护人员自身携带的细菌传给他人，使无菌伤口发生感染。3医疗器械消毒不彻底

4自身感染：正常人皮肤上细菌在体表上一般不致感染，一旦转移到易感染部位，如伤口就可引起感染。

（二）临床表现

局部出现红、肿、热、痛和功能障碍等；可有发热、血象改变及头痛、精神不振、乏力、纳差等一系列全身不适症状，严重感染科出现代谢紊乱，营养不良、贫血、甚至发生感染性休克。

（三）预防及处理

1强化无菌观念。换药者应严格遵守各项规章制度和无菌技术操作原则，医护人员着装要整洁，在操作前后注意洗手，以减少病人交叉感染的机会。

2保持换药室环境的清洁，每日用紫外线灯系哦啊度1-2次，每次30分钟。

3保持换药室内空气清洁，光线充足，温度适宜，换药室禁忌家属及探视人员进入。

4严格区分无菌区和非无菌区，无菌和非无菌物品分类放置，摆放合理，无菌物品要注明灭菌时间或有效期，定期检查消毒日期，严格掌握换药原则，先换无菌伤口再换感染伤口；先换缝合伤口，后换开放伤口；先换轻伤口。后换重伤口，特殊伤口最后换。

5伤口有感染时，应以无菌生理盐水或其他无菌溶液冲洗伤口，必要时将缝线拆除一部分，以引流脓液，或插入引流脓液，观察引流液的性状和量，并根据伤口分泌物的培养结果，给予有效的抗生素治疗

二、伤口延期愈合

（一）发生原因

1换药过勤或不正规的换药操作损伤肉芽组织，引起肉芽组织，不健康的肉芽组织高于皮肤，造成伤口愈合困难。

2清创不彻底，异物存留1医务人员对伤情不重视，未详细了解和分析病史，伤口内有异物存在的可能。2坏死组织或异物残留于伤口内，尤其是细小异物或透X线的异物，如木屑、碎玻璃等。手术后伤口感染，深部缝合线或引流就成了异物。

3引流不畅；1脓肿切口位置不当，脓液难以排尽，2引流口过小或经多次换药后伤口周围皮肤生长较快，瘢痕收缩致伤口狭窄，腔内脓液不能排尽。3伤口缝合后留有死腔，积液不能排除 4过敏反应：常为用药不合理，浓度过高，对伤口刺激性大或用药时间长，引起组织过敏，二出现伤口难以愈合。

5结合感染：如误将结合性寒性脓疡或淋巴结结合切开，伤口可长期不愈。

6营养补充不足：糖类、蛋白质为伤口愈合所必需的物质，病人术前有营养摄取和代谢方面的问题而导致术后营养不良，影响伤口愈合。

（二）临床表现

伤口延期愈合可表现为愈合时间延长，创面苍白水肿，色暗有苔，肉芽萎缩或生长过盛等。如深部伤口分泌物排出不畅，线头反应，伤道内肉芽组织增生可形成窦道或瘘。用药不合理所致的过敏反应，主要表现为伤口渗出增多，皮肤湿疹，并有疼痛

（三）预防及处理

1首先要要提高对处理工作重要性认识，正确的诊断和处理时缩短疗程、减少病人的痛苦，改善预后的关键。

2对各类伤口要详细的了解病史，认真检查，外伤伤口应严格执行清创原则。3应在换药的同时积极治疗原发病

4换药时间依伤口情况和分泌物多少而定，脓液较多的伤口，每日换药至少一次或多次，以保持表层敷料不被分泌物渗透，分泌物不多，肉芽生长较好的伤口，可2-3天换药1次，清洁伤口一般在缝合后第三天换药一次，至伤口愈合或拆线。5对愈合不良的伤口，应视具体情况给予相应的处理 A对窦道或瘘形成的伤口应根据手术种类、排出物而定性质和实验室检查、超声波及造影结果进一步明确诊断，确定诊疗方案。

B 用药不合理所致的过敏反应所致饿伤口愈合不良，处理方法是停止用药，用生理盐水清洗湿敷，重者可用高渗盐水加氢化可的松湿敷，效果显著。

C结核性寒性脓疡或淋巴结结核切开所致伤口长期不愈的病人，应做进一步检查，确诊后再换药的同时应行抗结核治疗，并防止伤口混合感染。

D脓肿引流不畅所致伤口长期不愈的病人，其引流口应处于最低位，切口要足够大，切忌瓶颈式引流，必要时行对口引流，有分隔的深部脓肿应彻底分离脓腔间隔，选择恰当的引流物。参考文献

吴惠平

罗伟香

护理技术操作并发症及处理【M】北京：中国医药科技出版社2011.10 备皮法操作并发症的预防及处理

一、皮肤损伤

（一）发生原因

操作中，刮胡须安全刀刮破皮肤。特殊的备皮部位，如腹部手术室脐孔部，因脐孔部较隐蔽且易积垢，寄生菌很多，且有很多致病菌，该部位皮肤皱褶多，有较娇嫩，稍不注意易致皮肤损伤。

（二）临床表现

皮肤损伤，可见刮痕，严重者可有渗血。

（三）预防及处理

1操作中注意刀片与皮肤所成角度不能过大，动作轻柔。2使用刮胡须到片备皮前，在备皮区域扑上爽身粉或用肥皂水湿润毛发。3在皮肤松弛的部位操作时，注意绷紧皮肤。4选用电动剃须刀备皮，可降低刮伤。

5若操作中不慎刮破皮肤，如有出血，先用无菌敷料压迫止血，再用碘伏消毒后进行包扎；如无出血则 碘伏消毒后包扎处理。

二、切口感染及切口愈合不良

（一）发生原因

剃毛造成损伤，人体体表正常有细菌寄居，损伤的部位成为细菌生长的部位和感染源；公用剃毛刀架不洁还可引起交叉感染及传播疾病，如肝炎及性病等。

（二）临床表现

切口局部出现红、肿、热、痛现象，有渗液或脓，同时伴有体温升高，脉搏增快，白细胞增加等全身反应。

（三）预防及处理

1尽可能在备皮前洗澡，洗发和温肥皂水将手术区的皮肤洗净；剃毛时间选在临手术前，可减少伤口感染的机会，也可在备皮前用皮肤消毒剂消毒后再备皮可减少切口感染的机会。2有条件的医院，尽量使用一次性备皮刀，以防交叉感染；没有条件的医院，要做好刀架的消毒，并且每个病人备皮后更换刀片。3应用新型备皮刀避免损伤皮肤：有一种新型备皮刀可减少皮肤的损伤，该备皮刀带导向爪，对于平坦、不平坦、不规则部位的皮肤均可使用，且不会损伤病人皮肤，该新型备皮刀是在原剃须刀的结构基础上改进的，即把原备皮刀压力板两边的保护框去掉，使压力板的形状小于刀板和刀片，致压力板与刀片之间配恨的紧密无间隙、在备皮时为了使刀片与病人皮肤能够保持一定的角度，在压力板的其中一边设有导向爪，备皮刀带导向爪的一边，能保持刀片活动的角度，适用于平坦皮肤的备皮；不带导向爪的一边适用于不平坦、不规则部位的皮肤备皮。

4应用剃刀推掉手术毛发，由于残留毛发高于剃除毛发，因而可减少皮肤的损伤。

5在送病人入手术室时，严格检查病人的皮肤准备情况，如不符合外科术前皮肤护理常规，在病情许可的情况下，送回病区，并报告病区护士长，若发现病人术野皮肤有红肿及皮肤损伤，则

第二篇：并发症预防与处理规范1

临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范

目录

第一节 鼻饲并发症预防与处理规范 „„

第二节

口腔护理操作常见并发症的预防与处理规范„„

第三节 常用注射操作并发症的预防与处理„„

第四节 患者发生输血反应的预防与处理流程„„

第五节 患者发生输液反应的预防与处理流程„„

第六节 患者发生静脉空气栓塞的预防与处理流程„„

第七节 患者发生用错药时的预防与处理流程„„

第八节 患者发生严重药物不良反应的预防与处理流程„„

第九节 住院患者应用化疗药物出现外渗的预防与处理流程„„

第十节

输液过程中出现肺水肿时的预防与处理流程„„

第一节 鼻饲并发症预防与处理规范

【窒息】 预防措施

1、操作时动作必须轻柔，避免误入气管，在插管过程出现呛咳、呼吸困难、口唇紫绀等立即停止插管。

2、鼻饲时应抬高床头30°，病情允许时可采用半卧位。鼻饲完毕维持体位30分钟，避免搬动患者。

3、鼻饲时先确定胃管在胃内方可予鼻饲。注意鼻饲速度要缓慢均匀，避免过快。

4、每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。

5、密切监测胃潴留量，当>150ml时，应通知医生了解是否暂停鼻饲。

6、鼻饲前将呼吸道痰液、分泌物等吸净，在鼻饲中及鼻饲后30分钟内尽量不进行吸痰操作，避免吸痰的刺激引起呕吐。

7、每日口腔护理2次，及时清洁口腔分泌物。

处理规范

1、如发生误吸，病人出现呼吸困难等，应立即停止鼻饲。

2、立即停止鼻饲，取右侧卧位，快速吸出口鼻及呼吸道内的吸入物。

3、当患者神志不清，呼吸心跳停止时，应立即进行胸外心脏按压、气管插管、人工呼吸机辅助呼吸等心肺复苏抢救措施，并遵医嘱给予抢救用药。

4、及时采取脑复苏措施，如给予患者头戴冰帽保护脑细胞，遵医嘱给予患者 脑细胞活性剂、脱水剂等。

5、在抢救过程中要观察误吸患者意识、面色、呼吸等情况。

【鼻饲管堵塞】

预防措施

1、应用柔软、稳定性好的鼻饲管，以求舒适、安全。

2、未服用，牛奶不要与果汁同时喂。

3、鼻饲前后应用温开水20-30ml冲洗管道，避免堵塞。

处理规范

1、在确定鼻饲管位置正常后，对已发生堵塞鼻饲管，可用温水冲洗，使之再通。冲洗时注意用力不可过猛，阻力大时不可硬冲。

2、如冲洗不通时，给予重新置管。

【鼻饲管脱出】 预防措施

1、留置鼻饲管做好固定，胶布固定管道外漏部位于鼻翼、脸颊部，别针固定鼻饲管远端于枕边。

2、意识不清或躁动患者，必要时给予约束带约束两上肢，使用约束带前要向家属解释清楚目的。

3、搬动或翻动患者时做好管道管理，防止胃管脱出。

4、做好患者及家属指导使其配合，避免自行拔管。

5、加强巡视，认真交接鼻饲管留置情况。

处理规范

1、鼻饲管部分脱出，患者无禁忌症时可酌情进行续管。

2、鼻饲管全部脱出时应重新插管。

3、对于食道等手术患者留置鼻饲管，胃管脱出后及时通知医师，根据医嘱谨慎 插管，不能盲目试插。

第二节 口腔护理操作常见并发症的预防与处理规范

【窒息】 预防与处理：

1．操作前清点棉球的数量，每次擦洗时只能夹一个棉球，以免遗漏棉球在口腔，操作结束后，再次核对棉球的数量，认真检查口腔内有无遗留物。2．对于清醒病人，操作前询问有无假牙；昏迷病人，操作前仔细检查牙齿有无松、脱，假牙是否活动等。如有活动假牙，操作前取下存放于冷水杯中。3．对于兴奋、躁动的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理，操作时，最好取坐位；昏迷、吞咽功能障碍的病人，应采取侧卧位，棉球不宜过湿以防误吸。

4．如病人出现窒息，应及时处理。迅速有效清除吸入的异物，及时解除呼吸道梗阻。

【吸入性肺炎】 预防与处理：

1．为昏迷病人进行口腔护理时，病人取仰卧位，将头偏向一侧，防止漱口液流入呼吸道。

2．进行口腔护理的棉球要拧干，不应过湿；昏迷病人不可漱口，以免引起误吸。3．已出现肺炎的病人，应根据医嘱给予抗生素积极抗感染治疗。并结合相应的临床表现采取对症处理。【口腔粘膜损伤】 预防与处理：

1．为病人进行口腔护理时，动作要轻柔，尤其是放、化疗病人，不要使血管钳或棉签的尖部直接与患者的口腔黏膜接触。

2．正确使用开口器，应从臼齿处放入，并套以橡皮套，牙关紧闭者不可使用暴力使其张口。

3．选择温度适宜的漱口液，使用过程中，加强对口腔黏膜的观察。4．发生口腔黏膜损伤者，应用朵贝尔溶液。

5．如有口腔溃疡疼痛时，溃疡面用西瓜霜喷敷或锡类散吹敷，必要时用2％利多卡因喷雾止痛或将洗必泰漱口液用注射器直接喷于溃疡面，每日3-4次抗感染。

【恶心、呕吐】 预防与处理：

1.擦洗时动作要轻柔，擦舌部和软腭时不要触及咽喉部，以免引起恶心。2.根据病情遵医嘱给予止吐药物。第三节 常用注射操作并发症的预防与处理

一．皮内注射并发症的预防及处理

【疼痛】

1．临床表现：患者主诉疼痛。2．预防措施

（1）注重心理护理，向患者说明注射目的，取得配合。（2）正确选择溶媒对药物进行溶解。

（3）准确配制药液，避免药液浓度过高对机体的刺激。（4）熟练掌握注射技术，准确注入药液。

（5）针头型号选择正确，检查针头锋利无倒钩的针头进行注射。（6）注射在皮肤消毒剂干燥后进行。2．处理方法：给予心理疏导，分散注意力。

【局部组织反应】

1．临床表现：表现为注射部位红肿、疼痛、瘙痒、水疱、溃烂、破损及色素沉着。2．预防措施

（1）正确配制药液，推注药液剂量准确。（2）严格执行无菌操作。

（3）让患者了解皮内注射的目的，不可随意搔抓或揉按局部皮丘，如有异常不适可随时告知医护人员。

（4）详细询问药物过敏史，避免使用可引起机体过敏反应的药物。3．处理方法

对已发生局部组织反应者，进行对症处理，预防感染。出现局部皮肤瘙痒者，告诫患者勿抓、挠，用0.5%碘伏棉签擦拭；局部皮肤有水疱者，先用0.5%碘伏棉签消毒，再用无菌注射器将水疱内液体抽出；注射部位出现溃烂、破损，则进行外科换药处理。

【虚脱】

1．临床表现：表现为头晕、面色苍白、心悸、出汗、眼花、耳鸣、心率加快、脉搏细弱、血压下降等，严重者意识丧失。2．预防措施

（1）注射前向患者做好解释工作，消除紧张心理；询问饮食情况，避免在饥饿状态下进行冶疗。

（2）对以往有晕针史及体质衰弱、饥饿、情绪紧张的患者，注射时宜采用卧位。3．处理方法

注射过程中随时观察患者情况。如有不适，及时停止注射，立即做出正确判断，区别是药物过敏还是虚脱。如患者发生虚脱现象，护理人员首先镇静，给患者及家属以安全感；将患者取平卧位，保暖，给予口服糖水等，数分钟后即可恢复正常。少数患者通过给氧或呼吸新鲜空气，症状可逐渐缓解。

【过敏性休克】

1．临床表现： 2．预防措施

（1）皮内注射前须仔细询问患者有无药物过敏史，尤其是青霉素等易引起过敏的药物，如有过敏者则应停止该项试验。有其它药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。

（2）皮试观察期间，嘱患者和家属不可随意离开。注意观察患者有无异常不适反应，正确判断皮试结果，阴性者可使用该药，若为阳性结果则不可使用(破伤风抗毒素除外，可采用脱敏注射)。

（3）科内备有0.1%盐酸肾上腺素、氧气、吸引器等急救药品和物品。3．处理方法：一旦发生过敏性休克，立即按过敏性休克急救流程进行抢救。

二．皮下注射并发症的预防及处理

【出血】

1．临床表现：拔针后少量血液自注射点流出。对于迟发性出血者可形成皮下血肿，注射部位肿胀、疼痛、局部皮肤淤血。2．预防措施

（1）正确选择注射部位，避免刺伤血管。

（2）注射完毕后，重视局部按压工作。按压部位要准确、时间要充分，尤其对凝血机制障碍者，适当延长按压时间。3．处理方法（1）如针头刺破血管，立即拔针、按压注射部位。更换注射部位重新注射。（2）拔针后注射点少量出血者，予以重新按压注射部位。形成皮下血肿者，可根据血肿的大小采取相应的处理措施。皮下小血肿早期采用冷敷促进血液凝固，48小时后应用热敷促进淤血的吸收和消散。皮下较大血肿早期可采取消毒后无菌注射器穿刺抽出血液，再加压包扎；血液凝固后，可行手术切开取出血凝块。

【硬结形成】

1．临床表现：局部肿胀、痛痒，可触及硬结。2．预防措施

（1）避免应用对皮肤有刺激作用的药物作皮下注射。

（2）注射深度和角度适宜。针头刺入角度不宜超过45度，以免刺入肌层。（3）操作前应检查针头是否锐利、无倒钩。

（4）注射点选择要尽量分散，轮流使用，避免在同一处多次反复注射，避免在瘢痕、炎症、皮肤破损处注射。

（5）注射药量一般以少于2ml为宜。推药时，速度要缓慢，用力要均匀，以减少对局部的刺激。

（6）护理人员应严格执行无菌技术操作，做好皮肤消毒，防止注射部位感染。3．处理方法：已形成硬结者，可用50%硫酸镁湿敷或取新鲜马铃薯切片外敷硬结处。

【低血糖反应】

1．临床表现：多发生在胰岛素注射期间。皮下注射胰岛素剂量过大，注射部位过深，在运动状态下注射，注射后局部热敷、按摩导致血流加快使胰岛素的吸收加快。2．预防措施

（1）严格遵守给药剂量、时间、方法，严格执行技术操作规程，经常更换注射部位。对使用胰岛素的患者反复进行有关糖尿病知识、胰岛素注射知识的宣教，直到患者掌握为止。（2）准确抽吸药液剂量。

（3）根据患者的营养状况，把握进针深度，避免误入肌肉组织。如对体质消瘦、皮下脂肪少的患者，应捏起注射部位皮肤并减小进针角度注射。（4）避免注入皮下小静脉血管中。推药前要回抽，无回血方可注射。（5）注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、日光浴、洗热水澡等。（6）注射胰岛素后，密切患者情况。

3．处理方法：如发生低血糖症状，立即监测血糖，同时口服糖水等易吸收的碳水化合物。严重者可遵医嘱静脉推注25~50%葡萄糖。

三．肌内注射并发症的预防及处理

【疼痛】

1、原因

肌内注射引起疼痛有多方面的原因，如针刺入皮肤的疼痛，推注药物刺激皮肤的疼痛。一次性肌内注射药物过多、药物刺激性过大、速度过快。注射部位不当，进针过深或过浅等都可引起疼痛。甚至可出现下肢瘫痪。

2、预防及处理

（1）正确选择注射部位。

（2）掌握无痛注射技术。进行肌肉注射前，先用拇指按压注射点10秒，尔后常规皮肤消毒注射；注射器内存在少量空气可减少疼痛；用持针的手掌尺测缘快速叩击注射去的皮肤（一般为注射的右侧或下侧）后进针，在一定程度上课减轻疼痛。

（3）配置药液浓度不宜过大，每次推注的药量不宜过多，股四头肌及上臂三角肌施行注射时，若药量超过2ml时，必须分次注射。临床试验证明，用生理盐水注射液稀释药物后肌内注射比用注射用水稀释药物后肌内注射更能减轻病人疼痛。（4）轮换注射部位。

【神经性损伤】

1、原因

主要是药物直接刺激和局部高浓度药物毒性引起神经粘连和变性坏死。

2、预防及处理

（1）、周围神经药物注射伤是一种医源性损伤，是完全可以预防的，应在慎重选择药物、正确掌握注射技术等方面严格把关。

（2）、注射药物应尽量选用刺激性小、等渗、PH值接近中性的药物，不能毫无根据地选用刺激性强的药物做肌肉注射。

（3）注射时应全神贯注，注意注射处的解剖关系，准确选择臀部、上臂部的肌内注射位置，避开神经及血管。为儿童注射时，除要求进针点准确外，还应注意进针的深度、方向。

（4）在注射药物过程中若发现神经支配区麻木或放射痛，应考虑注入神经内的可能性，须立即改变进针方向或停止注射。

（5）对中度以下不完全神经损伤要用非手术疗法，行理疗、热敷，促进炎症消退和药物吸收，同时使用营养神经的药物治疗，将有助于神经功能的恢复。对中度以上完全性神经损伤，则尽早手术探查，做神经松解术。

【局部或全身感染】

1、原因

注射部位消毒不严格，注射用具、药物被污染等，可导致注射部位或全身发生感染。

2、预防及处理

与皮下注射相同，出现全身感染者，根据血培养及药物敏感试验选用抗生素。【针口渗漏】

1、原因

反复在同一部位注射药液，每次注射药量过多，局部血液循环差，组织对药液吸收缓慢。

2、预防及处理

（1）、选择合适注射部位，选用神经少、肌肉较丰厚之处。（2）、掌握注射剂量，每次注射量以2~3ml为限，不宜超过5ml。（3）、每次轮换部位，避免同一部位反复注射。

（4）、注射后及时热敷、按摩，加速局部血液循环，促进药液吸收。（5）在注射刺激性药物时，采用z字型途径注射法，预防药物渗漏至皮下组织或表皮，以减轻疼痛及组织受损。具体步骤如下：①左手将注射部位皮肤拉向一侧。②右手持针呈90°刺入并固定。③小心以左手的拇指和食指固定注射器基部（但不可松开组织上的牵引），再以右手反抽活塞确定无回血后，缓慢将药液注入，并等10秒让药物散入肌肉，其间仍保持皮肤呈拉紧状态。④拔出针头并松开左手对组织的牵引，不要按摩注射部位，因按摩易使组织受损，告诉病人暂时不要运动或穿紧身衣服。

【针头堵塞】

1、原因

一次性注射器的针尖锐利、斜面大，抽吸瓶装药品时，极易被橡皮塞堵塞，瓶塞颗粒可随着加入的药物进入液体造成微粒污染或栓塞。

2、预防及处理

（1）、根据药液的性质选用粗细合适的针头。（2）、充分将药液摇混合，检查针头通畅后方可进针。

（3）、注射时保持一定的速度，避免停顿导致药液沉积在针头内。

（4）如发现推药阻力大，或无法将药液继续注入体内，应拔针，更换针头另选部位进行注射。

（5）使用一次性注射器加药时可改变进针角度，即由传统的90°改为45°，因为改变进针角度，避开斜面，减少针头斜面与瓶塞的接触面积减轻阻力。

四．静脉注射

【静脉炎】

1．临床表现：按临床表现进行临床分型，包括：（1）红肿型：沿静脉走行皮肤红肿、疼痛、触痛。

（2）硬结型：沿给药静脉局部疼痛、触痛、静脉变硬，触之有条索状感。（3）坏死型：沿血管周围有较大范围肿胀形成瘀斑至皮肌层。

（4）闭锁型：静脉不通，逐步形成机化，严重者可出现发热等全身症状。2．预防措施

（1）熟练掌握静脉穿刺技术，严格执行无菌技术操作。（2）根据患者年龄、血管情况选择合适型号的输液工具。

（3）合理选择穿刺部位。长期输液者，应有计划地更换输液部位或留置深静脉导管；避免在瘫痪的肢体行静脉穿刺和补液；

（4）严格控制药物的浓度和输液速度；输人刺激性较强的药物时，应选用粗大的血管或留置深静脉导管。

（5）加强外周静脉置管留置期间的护理；外周静脉置管留置时间一般不超过72小时； 3．处理方法

（1）停止在患肢静脉输液。（2）将患肢抬高、制动。

（3）局部进行热敷或热湿敷（50％硫酸镁或95％酒精）；

（4）可遵医嘱抹喜疗妥软膏或中草药外敷；必要时全身应用抗生素治疗；（5）营养不良、免疫力低下的患者，应加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部抗炎能力。

【液体渗出和外渗】

1．概念：

（1）输液渗出是指在输液过程中由于多种原因致使输入的非腐蚀性药液或液体渗出到正常的血管通路以外的周围组织。

（2）输液外渗是指在输液过程中由于管理疏忽，刺激性药液和发疱剂或液体输入了周围组织。

2．临床表现

（1）滴注过程中溶液的流速变慢。（2）静脉推注时感觉有阻力。（3）输液部位局部肿胀、疼痛。

（4）浸润部位周围皮肤的温度较低或发热。

（5）发疱性药物外渗后，可出现疱疹及大水疱，随后出现溃疡，溃疡下方可见组织坏死。3．预防措施（1）提高穿刺技术。（2）尽量避免使用静脉钢针。

（3）合理选择穿刺部位，避免在肢体屈曲的部位进行注射；需要中、长期静脉输液的患者，建议使用中长静脉导管或行深静脉置管；输注易致渗漏损伤的药物时，应选弹性好且较粗的血管。

（4）最大程度地稀释药物，尤其是化疗药物。

（5）为不合作、意识混乱、定向力障碍的患者进行静脉输液时要有人协助。（6）过度活动的患者适当固定，必要时遵医嘱给予镇静剂。

（7）输液过程中，应定时观察穿刺部位；若出现局部疼痛，不能根据回血排除渗漏。

（8）告知患者和家长输液渗漏的症状，有异常及时告知医护人员，以便及时处理。

3．处理方法

（1）发生渗漏时立即停止原部位静脉滴注，抬高患肢。

（2）如果渗出溶液刺激性不强时，可局部给予50%硫酸镁湿敷或热敷患部，以促进渗出药液的吸收。

（3）发生渗漏后，应注意观察和评估渗漏部位的运动、感觉和肢端血运等情况，并记录在患者病历中。

（4）发生腐蚀性药物渗漏，撤除输液管路之前应先确定治疗方案。在撤除管路时，应避免过重压迫出血部位。（5）细胞毒药物外渗的处理：

①立即停止输液。

②以空针回抽渗漏于皮下的药液然后拔针。

③局部环形封闭治疗。方法为生理盐水5ml＋地塞米松2.5mg，做多处皮下注射，范围大于发生渗漏的区域。

④使用拮抗剂。

⑤局部冰敷。渗出后局部冰敷6~12小时，但草酸铂及长春碱类药则不宜采用冰敷，以免加重末梢神经毒副作用的发生。

⑥水疱的处理：多发性小水疱注意保持水疱的完整性，避免摩擦和热敷，保持局部清洁并提高局部肢体，待自然吸收；直径大于2cm的大水疱，应在严格消毒后用5号细针头在水疱的边缘穿刺抽液使皮肤贴附，避免去表皮。

⑦如患者渗出局部出现坏死时，应请外科或理疗科会诊，遵医嘱进行相应处理。

⑧恢复期：鼓励患者多做肢体活动，以促进血液循环，恢复肢体功能。

【血肿】

1．临床表现：局部肿胀、疼痛，局部皮肤呈青紫色 2．预防措施（1）提高穿刺技术。（2）熟悉动静脉的区别。

（3）局部隆起疑有血肿立即停止穿刺并拔针进行局部加压止血。（4）拔针后正确按压（按压针进血管处而不是针进皮肤处）。（5）拔针后勿立即在穿刺肢体的上方绑上止血带。

3．处理方法：已形成血肿者：小血肿无需特殊处理；大血肿早期冷敷，48小时后再用热敷促进淤血吸收。

【导管堵塞】 【感染】 第四节 患者发生输血反应的预防与处理流程

预防

1、认真鉴定血型及交叉配血试验，护士执行操作首先做到三查七对。

2、以输同型血为原则。

3、血库的血存储不得超过21天，不要加温，护士取血的过程中不要过度 震荡，造成溶血。

4、为了预防输血反应，在输血的前15min内速度要慢，每分钟约20～30 滴，如无输血反应，可按医嘱进行输血。一般每分钟60～90滴，或在 60～90min内输完400ml血。库血取来后最好在室温下放置30min为宜，因有轻度输血反应暂停输血后，如放置超过4h的剩余血，不应再输给 患者，因其可能被细菌污染。

5、患者在输血的过程中，护理人员应密切观察患者血压、脉搏、呼吸、尿 量、反应，是否有烦躁不安、腰痛等症状。

6、避免快速输入库存冷血，要严格掌握输血量，避免过量，严重贫血及易 发生过敏的患者，在输血前首先静脉滴入地塞米松10mg，皮下注射盐酸异丙嗪50mg预防或在输血前半小时口服苯海拉明。

处理

1、立即停止输血，更换输液器，改输生理盐水。

2、报告医生并遵医嘱给药。

3、若为一般过敏反应，情况好转者可继续观察并做好记录。

4、填写输血反应报告卡，上报检验科。

5、怀疑溶血等严重反应时，保留血袋并抽取患者血样一起送检验科。

6、患者家属有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存。

流程

立即停止输血→更换输液器→改输生理盐水→报告医生→遵医嘱给药→严密观察并做好记录→填写输血反应报告卡→上报检验科→怀疑严重反应时→保留血袋→抽取患者血样→送输血科。第五节 患者发生输液反应的预防与处理流程

预防、严格掌握输液的适应证和禁忌证。对肾功能、心功能不全者更应谨用，并严格控制输液量及输液速度。用药前询问过敏史，对过敏体质的患者所用药物更应谨慎。

2、注射室的环境要清洁，严格执行无菌技术操作。

3、对药前认真检查药品的外观情况。

4、严格执行“三查七对”，、注意输液瓶之间的配伍禁忌，调整好输液瓶的顺序。6、在输液过程中要加强巡视。

处理

1、立即停止输液，保留静脉通路，改换其它液体和输液器。

2、报告医生并遵医嘱给药。

3、情况严重就地抢救，必要时进行心肺复苏。

4、记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。

5、及时报告医院药剂科，必要时报告护理部。

6、保留输液器和药液。

7、患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。

流程

立即停止输液→更换液体和输液器→报告医生→遵医嘱给药→就 地抢救→观察生命体征→记录抢救过程→及时上报→保留输液器和药液→家属有异议时封存。第六节 患者发生静脉空气栓塞的预防与处理流程

预防

输液前要排尽空气，输液过程中，值班护士要及时巡视密切观察，及时更换液体，以免空气进入静脉形成栓塞。

处理

1、当发现空气进入人体内时，立即夹闭静脉管路，防止空气进一步进入。

2、让患者处于头低足高左侧卧位，使空气进入右心室，避开肺动脉入口，由于心脏的跳动，空气被混成泡沫，分次小量进入肺动脉内，同时通知医生，配合医生做好应急处理。

3、立刻给患者吸氧。

4、遵医嘱给药。

5、患者病情稳定后，详细据实的记录空气进入原因、空气量及抢救处理过程。

6、观察并记录，直至证明患者完全脱离危险为止。

流程

立即夹住静脉通路→头低左倾卧位→通知医生→吸氧→药物治疗→观察生命体征→告知家属→记录原因及抢救过程→继续观察。

第七节 患者发生用错药时的预防与处理流程

预防

1、护士取药、摆药、发药严格执行查对制度。

2、对病人的疑问应重新核对，确认无误后给病人解释。

3、遵医嘱正确实施给药。

4、给药后注意观察药物疗效和病人的反应。

5、加强用药指导，护患沟通。

处理

1、一旦发生患者用错药时，立即停止所给药。

2、报告主管医生，并遵医嘱给药，配合医生进行抢救，通知科主任、护士长，上报护理部、医务科或总值班。

3、作好护理记录，作好病人及家属的安抚工作。

4、患者家属有异议时，按有关程序对药物进行封存。

流程

做好安全防范→发现患者用错药时→立即停止所给药→报告主管医生→遵医嘱给药、配合医生进行抢救→上报告护理部、医务科或总值班→做好护理记录→作好病人及家属的安抚工作→必要时医患双方封存药物。第八节 患者发生严重药物不良反应的预防与处理流程

预防

1、医生在为患者用药时，必须询问病人的用药史及过敏史。

2、护士在给患者用药时严格执行查对制度。

3、遵医嘱正确实施给药，给药后注意观察药物疗效和病人的反

应，特别是使用特殊药物如用化疗药等。

4、加强用药指导，护患沟通。

处理

1、患者一旦发生严重药物不良反应时，立即停止所给药。护士立即报告主管医生、科主任、护士长及药剂科。

2、配合医生进行抢救，必要时请药剂科专职药师到科室指导处理。

3、作好护理记录。

4、作好病人及家属的安抚工作，必要时医患双方封存药物。

5、必要时报护理部、医务科或总值班。

流程

做好安全防范→发现患者发生严重药物不良反应时→立即停止所给药→报告主管医生、科主任、护士长、药剂科→配合医生进行抢救→必要时请药剂科专职药师到科室指导处理→做好护理记录→作好病人及家属的安抚工作→必要时报护理部、医务科或总值班。第九节 住院患者应用化疗药物出现外渗的预防与处理流程

预防

1、首选中心静脉途径给药，取得患者配合。

2、教会患者切勿自行调节输液速度。

3、叮嘱患者尽量减少去卫生间、就餐等躯体移动，注意输液肢体的活动，避免注射针头移位，输液的肢体勿被压迫，以免影响血液回流造成药物外渗。

4、询问患者输注化疗药物时有无疼痛、肿胀的感觉，5、掌握化疗药物的相关知识：化疗药物刺激性的分类，外渗的相关因素；外渗的预防及处理方法。

6、掌握化疗给药的注意事项：

7、每15～30min巡视患者1次，检查注射部位有无回血及外渗现象。对于发泡性药物要专人床边守护，密切观察至用药完毕。

8、严格床头交接班，每班交接内容包括：化疗药物名称、注射部位、输注时间、药物余量、输液通畅情况等。

9、合理使用静脉血管，左右臂交替使用，对强刺激药物宜选用前臂静脉，忌在手背及腕部注药。

处理

1、发现化疗药物出现外渗应立即停止化疗药物的输注，并报告 医生和护士长。

2、护士应及时了解化疗药物的名称、剂量、输注的方法，评估 患者药物外渗的穿刺部位、面积、外渗药物的量、皮肤的颜 色、温度、疼痛的性质。

3、护理人员准确评估外渗药液损失量，如损失量超过原药液量 的10%，在重新输注时应遵医嘱补足损失量。

4、出现化疗药物外渗时应立即遵医嘱做皮下封闭。

5、护士应每天严密观察患者皮肤药物外渗处的情况，如：皮肤 颜色、温度、弹性、疼痛的程度等情况，做好护理记录。

6、局部选用33%硫酸镁湿敷：纱布浸硫酸镁溶液，以不滴液为 宜；湿敷面积应超过外渗部位外围2-3cm，湿敷时间应保持 24h以上。

7、外敷时，注意保持患者衣物、床单的清洁、干燥。

8、患者自感外渗部位有烧灼感时，遵医嘱用冷敷。禁止使用任 何方式的热敷。

9、因药物外渗局部有破溃、感染时，应报告医生及时给予清创、换药处理。

10、抬高患肢，减轻因药液外渗引起的肢体肿胀。下肢药液外渗 时，应让患者卧床休息，床尾抬高150。上肢药液外渗，可 用绷带悬吊上肢，尽量减轻肢体负担。

11、外渗部位未痊愈前，禁止在外渗区域及远心端再行各种穿刺

注射。

12、护士在整个化疗药外渗处理过程中，要关心体贴患者，做好 心理护理，减轻患者的恐惧、不安情绪，以取得患者的合作。流程

立即停止应用化疗药物→了解化疗药物的性质→评估外渗药液损失量 →皮下封闭→记录过程→严密观察患者皮肤→局部用33%硫酸镁湿敷→禁用热敷→破溃、感染时应报告医生→抬高患肢→做好心理护理。

第十节输液过程中出现肺水肿时的预防与处理流程25

预防

1、输液速度应根据患者年龄、病情、输液总量、输液目的和药 物性质等严格控制速度.2、成年人输液速度在40～60滴/分钟，儿童、老年人速度不宜 超过20～40滴/分。患有心脏(特别是心功能不全)或肺部疾病 的患者，输液速度要更慢，以免因心脏负荷加重而引起急性 心衰或肺水

3、不同药物对输液速度也有要求，比如抗菌药物中的万古霉素、克林霉素以及氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星等喹喏酮类 药物，输液速度都不能过快。如果补钾过程中给药速度过快，很可能使心脏骤停，有生命危险。

4、告知病人和家属切不可自行随意调整，以免产生严重后果。处理

1、发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降 至最低。

2、及时与医生联系进行紧急处理。

3、将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻 心脏负担。

4、高流量给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入 20％～30％的 酒精，改善肺部气体交换，或遵医嘱使用无创呼吸机辅助呼吸。

5、遵医嘱给予镇静、利尿、扩血管和强心药物。

6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔5～10 分钟轮流放松一侧肢

体止血带，可有效地减少回心血量。

7、认真记录患者抢救过程。

8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。

流程

停止输液或降低速度→报告医师抢救→患者端坐位，双下肢下垂→高流量给氧→遵医嘱给药→必要时四肢轮流结扎→记录抢救过程→观察病情→重点交接班。

第三篇：静脉采血法操作并发症的预防及处理

静脉采血法操作并发症的预防及处理

静脉采血法是指将静脉血抽出体外的方法。目前包括普通静脉采血法和真空负压静脉采血法两种。可能发生的并发症包括；皮下出血或局部血肿、晕针或晕血、局部皮肤过敏反应、误穿刺入动脉、采血失败等。

一、皮下出血或局部血肿 [临床表现] 1.穿刺部位疼痛、肿胀、有压痛。2.肉眼可见皮下瘀斑。[预防措施] 1.合理选择血管，宜选择粗、直、充盈饱满、弹性较好的静脉，尽量做到一针见血，避免反复穿刺对血管壁的损伤。

2.上肢静脉采血时，如贵要静脉、肘正中静脉等，若上衣袖口较紧，要求患者脱去衣袖后再采血，避免较紧的衣袖影响静脉回流，引起皮下出血。

3.采血时询问患者有无不适并观察采血局部情况，发现异常及时处理。4.采血后有效按压是预防血肿的有效措施。（1）按压时间应5～10分钟。

（2）按压方法正确：（1）如果穿刺时针头经皮下直接进入血管，按压时棉签与血管走行垂直；（2）如果针头在皮下行走一段距离后进入血管，按压时棉签与血管走行平行。

[处理措施] 1.早期冷敷。减轻局部充血和出血，使毛细血管收缩，可防止皮下出血或血肿扩大。

2.48小时后改为热敷。改善局部血液循环，减轻炎性水肿，加速吸收和消肿。

二、晕针和晕血 [临床表现] 晕针或晕血发生持续时间短，恢复快，一般2～4分钟后自然缓解。1.先兆期 患者多主诉头晕、眼花、心悸、恶心、四肢无力等。

2.发作期 突然昏倒、意识丧失、面色苍白、四肢冰冷、血压下降、心率减慢、脉搏细弱等。

3.恢复其 意识恢复清晰，自诉全身无力、四肢酸软，面色由苍白转红润，四肢转温，心率、脉搏恢复正常。

[预防措施] 1.采血前应评估患者身体状况、心理情绪、是否进食、有无晕针晕血史等，并作好解释工作，给患者以心理安慰。

2.采血时与患者适当交流，分散患者的注意力。

3.协助患者取适当体位、姿势，以利于机体放松，尤其是易发生晕针或晕血的患者可采取平卧位。

4.熟练掌握操作技术，做到一针见血，减少刺激。[处理措施] 1.发生晕针或晕血时，应立即停止采血，迅速将患者抬到空气流通处或吸氧。2.患者坐位时立即改为平卧位，以增加脑部供血，指压或针灸人中穴、合谷穴。

3.口服葡萄糖液，适当保暖，数分钟后即可自行缓解。

三、局部皮肤过敏反应 [临床表现] 局部有灼伤感，甚至出现皮疹及过敏性皮炎。[预防措施] 1.评估患者的消毒剂过敏史，针对性改进其他消毒剂。2.采血后穿刺针眼处不覆盖任何东西，保持穿刺局部清洁干燥。[处理措施] 如出现过敏现象报告医生处理。

四、误穿刺入动脉 [临床表现] 以股动脉为例。当穿刺针穿入血管时，不用回抽，血液自动上升到注射器里。血液呈红色，较静脉血更鲜红。

[预防措施] 1.正确掌握股静脉的解剖位置，即股静脉在股动脉内侧约0.5cm处。2.掌握正确的穿刺方法

用消毒液消毒示指和中指，于股三角区扪及股动脉，并用手指加以固定；右手持注射器，针头和皮肤成90°或45°，在股动脉内侧0.5cm处刺入，见抽出暗红血液，表示已达股静脉。

[处理措施] 如抽出为暗红色血液，提示刺入股动脉，应立即拔出针头。紧压穿刺点5～10分钟，直至无出血，再重新穿刺对侧股静脉进行采血。

五、采血失败 [临床表现] 无回血 [预防措施] 1.采血者保持良好的情绪。熟悉静脉的解剖位置，提高穿刺技术。2.评估血管条件，尽量选择易暴露、较直、弹性好的浅表静脉。

3.对四肢末梢循环不良的患者，可通过局部热敷等保暖措施促进血管扩张。4.运用真空负压静脉采血法采血时，如感觉针头进入血管却不见回血时，应检查采血管负压是否充足，不应盲目拔针。

[处理措施] 确定针头没有在静脉内，应立即拔针，重新更换针头另选静脉进入采血，不能来回多次进针或退针。

第四篇：鼻饲并发症预防与处理规范

鼻饲并发症预防与处理规范

【窒息预防措施】

一、操作时动作必须轻柔，避免误入气管，在插管过程出现呛咳、呼吸困难、口唇紫绀等立即停止插管。

二、鼻饲时应抬高床头30°，病情允许时可采用半卧位。鼻饲完毕维持体位30分钟，避免搬动患者。

三、鼻饲时先确定胃管在胃内方可予鼻饲。注意鼻饲速度要缓慢均匀，避免过快。

四、每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。

五、密切监测胃潴留量，当>150ml时，应通知医生了解是否暂停鼻饲。

六、鼻饲前将呼吸道痰液、分泌物等吸净，在鼻饲中及鼻饲后30分钟内尽量不进行吸痰操作，避免吸痰的刺激引起呕吐。

六、每日口腔护理2次，及时清洁口腔分泌物。

【窒息处理规范】

一、如发生误吸，病人出现呼吸困难等，应立即停止鼻饲。

二、立即停止鼻饲，取右侧卧位，快速吸出口鼻及呼吸道内的吸入物。

三、当患者神志不清，呼吸心跳停止时，应立即进行胸外心脏按压、气管插管、人工呼吸机辅助呼吸等心肺复苏抢救措施，并遵医嘱给予抢救用药。

四、及时采取脑复苏措施，如给予患者头戴冰帽保护脑细胞，遵医嘱给予患者脑细胞活性剂、脱水剂等。

五、在抢救过程中要观察误吸患者意识、面色、呼吸等情况。

【鼻饲管堵塞预防措施】

一、应用柔软、稳定性好的鼻饲管，以求舒适、安全。

二、鼻饲前应检查鼻饲管是否通畅，制作营养食时要打烂，过稠时加水稀释，药物要研成细未服用，牛奶不要与果汁同时喂。

三、鼻饲前后应用温开水20-30ml冲洗管道，避免堵塞。

【鼻饲管堵塞处理规范】

一、在确定鼻饲管位置正常后，对已发生堵塞鼻饲管，可用温水冲洗，使之再通。冲洗时注意用力不可过猛，阻力大时不可硬冲。

二、如冲洗不通时，给予重新置管。

【鼻饲管脱出预防措施】

一、留置鼻饲管做好固定，胶布固定管道外漏部位于鼻翼、脸颊部，别针固定鼻饲管远端于枕边。

二、意识不清或躁动患者，必要时给予约束带约束两上肢，使用约束带前要向家属解释清楚目的。

三、搬动或翻动患者时做好管道管理，防止胃管脱出。

四、做好患者及家属指导使其配合，避免自行拔管。

五、加强巡视，认真交接鼻饲管留置情况。

【鼻饲管脱出处理规范】

一、鼻饲管部分脱出，患者无禁忌症时可酌情进行续管。

二、鼻饲管全部脱出时应重新插管。

三、对于食道等手术患者留置鼻饲管，胃管脱出后及时通知医师，根据医嘱谨慎插管，不能盲目试插。

第五篇：静脉输液并发症预防与处理规范

密闭式周围静脉输液并发症预防与处理规范

【发热反应预防措施】

一、输液前严格检查药液质量与有效期。

二、检查输液器外包装有无破损、漏气，生产日期和有效期。

三、严格执行无菌操作原则。【发热反应处理规范】

一、立即停止输液或者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。

二、报告医生并遵医嘱给药。

三、注意观察体温变化，寒战者给予保暖，高热者遵医嘱给予物理降温。

四、及时报告医院感染科、药剂科、供应室、护理部。

五、保留输液器和药液分别送供应室和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。

六、患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。

【发热反应处理程序】

立即停止输液→更换液体和输液器→报告医生→遵医嘱给药→就地抢救→观察生命体征→记录抢救过程→及时上报→保留输液器和药液→送检

【急性肺水肿预防措施】

一、严格控制输液速度与输液量。

二、年老体弱、婴幼儿、心肺功能不良的患者需要特别慎重并密切观察。

【急性肺水肿处理规范】

一、立即停止输液或将输液速度降至最低。

二、及时与医生联系进行紧急处理。

三、病情允许可将患者安置为端坐位，两腿下垂，以减少下肢静脉血液的回流，减轻心脏负担。

四、给予高流量吸氧，一般氧流量为6～8升/分，减少肺泡内毛细血管渗出，改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。

五、遵医嘱给予镇静剂、扩血管药物、平喘、强心和利尿剂。

六、必要时进行四肢轮流结扎，每隔5-10分钟轮流放松一侧肢体的止血带，可有效的减少静脉回心血量。

七、认真记录患者的抢救过程。

八、患者病情平稳后，要加强巡视，重点交接班。

九、做好心理护理，安慰患者，缓解其紧张情绪。

【急性肺水肿处理程序】

立即停止输液→通知医生→将患者安置为端坐位，双腿下垂 →高流量给氧→遵医嘱用药→必要时四肢轮扎→做好病情及抢救的记录

【静脉炎预防措施】

一、严格执行无菌操作原则。

二、对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后再使用。同时减慢输液速度，防止药液渗出血管外。

三、有计划地更换输液部位，保护静脉。

四、静脉内置管，应选择无刺激性或刺激性小的导管，置管时间不宜过久。

【静脉炎处理规范】

一、停止在静脉炎部位输液，将患者抬高并制动。

二、可用50%硫酸镁液湿敷每日2次，可行超短波治疗。

三、如合并感染，根据医嘱给予抗生素治疗。

【静脉炎处理程序】

停止局部输液→局部50%硫酸镁湿敷→遵医嘱应用药物

【空气栓塞预防措施】

一、输液前认真检查输液器质量，排尽输液管内空气。

二、输液过程中加强巡视，连续输液应及时更换输液瓶或添加药液；输液完毕及时拔针。

三、加压输液时应专人看护。

【空气栓塞处理规范】

一、立即通知医生并配合抢救。

二、协助患者取左侧卧位和头低足高卧位。左侧卧位可使肺动脉的位置处于低位，利于 气泡漂移至右心室尖部，从而避开肺动脉入口，随着心脏的舒缩，较大的气泡碎成泡沫，分次小量进入肺动脉内，逐渐被吸收。

三、给予高流量氧气吸入，提高机体的血氧浓度，纠正缺氧状态。

四、有条件者，通过中心静脉导管抽出空气。

五、密切观察患者病情变化，如发现异常及时对症处理。

六、记录抢救过程。

【空气栓塞处理流程】

立即通知医生并配合抢救→置患者头低足高左侧卧位→给予高流量吸氧→密切观察病情→记录抢救过程