评审委员会

第一篇：评审委员会

医院

关于成立等级医院评审领导委员会

各科室：

为了切实加强医院等级评审工作的组织领导，经院领导班子会议研究决定成立医院二级医院评审领导委员会，委员会下设办公室。

分九个工作组，分管院领导负责分管范围内所有监督、协调工作。

一、医院“二级医院评审”领导委员会： 主 任： 副 主 任：

成 员：

“二级医院评审”委员会下设七个工作组，办公室设在等级办。

办 公 室 主 任： 办公室工作人员：

二、工作组划分 1.医院管理组 2医政管理组 3.医疗管理组 4.护理管理组 5.院内感染组

6.药事管理组 7.财务管理组

（一）总体要求：

1.各工作组要认真负责，认真汇集评审材料，非常熟知所分管部分的资料内容，要按“卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》和沈阳市卫生局《二级综合医院等级评审备查材料（2013年版）》的顺序分别汇总成册，各组间相互配合，无条件向其他工作组提供所需要的本职工作资料内容，不得推诿。

2.每个工作组根据评审标准，制定工作进度计划，并上报计划，严格按计划进度工作，没完成计划的，要有原因分析及整改措施并及时调整计划，必须按时完成。对于需要较长时间准备的内容，要提前安排，比如各种记录、专业的开展、硬件的改造等等。

3.材料的收集整理要求在等级医院评审时，除评审人员要求下科室检查外，其他材料按等级办统一要求汇总成册放在文件夹内，有目录指引，能迅速找到所查内容。各临床医技科室的该部分评审材料要求准备两份，一份留科内，一份留医院等级评审办公室方便评审人员查阅。各科室各种记录本按年收集整理，按评审要求，设立文件盒，标志清清晰，在各科妥善保存并能迅速找到。

4.整理的所有资料要有电子版备份。

（二）职责：

1.“医院等级评审”领导委员会主任职责：负责“医院等级评审”的全面工作，重点督查、协调整体工作。

协助主任负责“医院等级评审”的全面工作，协调各工作组之间内容交叉部分的工作归属，解决具体工作中疑难问题。

2.“医院等级评审”领导委员会副主任职责： 协助主任工作，负责协调、督促医院等级评审办公室分给所分管部门的工作及进展。负责“医院等级评审”的全面工作，协调各工作组之间内容交叉部分的工作归属，解决具体工作中疑难问题。

3.“医院等级评审”工作领导委员会成员职责： 服从领导委员会工作安排，随时接受并按时、优质完成医院等级评审办公室主任、副主任的任务安排。

4.医院等级评审办公室主任职责：

协助等级医院评审委员会主任完成医院等级评审的全面工作，重点负责根据各部门工作内容将评审内容分解、规定各工作组工作进程并督促执行情况；根据需要制定其它有关事宜。按时优质做好评审资料规整工作。将所负责部门汇总的材料进行核查，无误后交医院等级评审办公室主任，属于科室备查资料下科室检查核实。并做好其他事项，如做好现场考试准备。负责督促、检查各工作组上报材料的汇总情

况；核查汇总材料正确性及完整性。要求汇总材料按沈阳市卫生局《二级综合医院等级评审备查材料（2013年版）》顺序分别汇总成册。达到总体要求的规定。根据需要制定其它有关事宜。要定期检查各科室及各工作组工作状况，提出整改意见。

二○一三年六月一日

第二篇：项目评审委员会工作条例

项目评审委员会工作条例

第一章 总 则

第一条 为加强风险控制，强化审批责任，提高审批效率和审批质量，根据《担保业务管理手册》，特制定本条例。

第二条 本条例所述项目评审委员会，是根据公司章程和《担保业务管理手册》设立的承担担保业务审批的专门机构。

第二章 项目评审委员会设立与审批范围

第三条 集团公司设立项目评审委员会（以下简称评审会），评审会秘书处为评审会的日常办事机构，秘书处设在集团风险管理中心。第四条 评审会的审批范围包括：集团及下属各担保公司有权审批人直接审批权限以外的担保业务，以及董事局决定的其他业务。

第三章 项目评审委员会组成

第五条 项目评审委员会成员（以下简称评委）的组成采用优势互补的复合结构，金融、产业和专业背景人员基本按照4：4：2的比例构成。

第六条 评委的基本任职资格要求：

1、能够接受并通过个人工作背景调查，无舞弊等不良记录；

2、具有较强的责任心，遵守职业道德；

3、具有专业的分析判断能力和较强的风险处理能力，能够根据各项目的具体情况提出有效的风险控制建议，并在控制风险的前提下促进业务的开展；

4、具有较好的沟通能力，能够准确表达观点和意见。

第七条 评委的专业任职资格将根据不同的专业，从学历、知识结构、工作经验等方面进行评定。第八条 评委的构成与产生

1、评委由内部评委和外聘评委组成；

2、内部评委的产生，由集团综合管理中心提交符合任职资格要求的候选人员名单，采取差额选举法产生具体人员名单，经集团董事局审批后公布；

3、由集团董事局在公司外部选择专业人士作为外聘评委；

4、评审会可根据需要聘请有关专家列席评审会；

5、集团风控总监为项目评审委员会主任；

6、评委采用定期轮换制度，原则上每年进行一次改选。第九条 评委的职责：

1、遵守国家的法律法规，执行公司的制度和规定；

2、认真分析报审资料，掌握业务基本情况，分析报审业务的风险点和业务可行性，提出防范和控制风险的措施；

3、在评审过程中，坚持公正、独立的原则，维护集团利益，严格控制风险，确保审批质量，对审批的结果负责；

4、对项目涉及到的本公司及客户的商业秘密等负有保密的责任；

5、各评委应严格遵守会议纪律，会前安排好手头工作，不得无故缺席、迟到、早退，或中途离场。

第四章 审批受理与会议准备

第十条 评审会秘书处负责受理符合要求的业务资料。

第十一条 评审会秘书处负责对报审资料的完整性、程序的齐备性、签字的齐全性进行审查；对不完整与不合规的报审资料，要求报审单位补充或加以说明，质量差的资料可拒绝受理。

第十二条 评审会秘书处负责将符合要求的报审资料发送到各评委，为评审工作提供支持。

第十三条 项目评审会议的准备：评审会秘书处拟定项目评审会议安排并通知各评委。

第十四条 报评审会秘书处的业务资料包括但不限于：

1、担保项目内部评议表

2、A角项目调查评价报告书

3、B角项目调查评价报告书

4、C角项目审核报告书

5、八级分类评分表

6、反担保资产评估表 第十五条 各报审单位必须在评审会召开前24小时将资料报送到评审会秘书处，评审会秘书处对呈报的资料进行复核，合格的项目上会，不合格的退回。如因报送资料不合格被退回，则资料再次报送的截至时间为下一次评审会前一天。

第五章 项目评审会议

第十六条 评审会议由周例会和临时会议组成。临时会议根据实际需要的情况由评审会主任确定。

第十七条 评审会议由评审会主任或其指定的人员主持；参加评审会议的人员必须达到应参会人员的三分之二及以上。

第十八条 根据业务审批需要，评审会的主持人有权决定有关人员列席评审会议。列席人员不参加评审表决，不对评审结果负责。

第十九条 审批程序

1、汇报人阐述业务的详细情况和报审资料中未涉及的其他信息；

2、评委或咨询人向汇报人质询；

3、评委填写《项目评审意见表》；

4、评审会主任归纳审批意见。

第二十条 报审单位到会汇报业务时，汇报人应为该笔项目的主负责人。

1、到会汇报情况时，客户经理A角、产品经理B角、风险经理C角及风险管理部经理原则上必须到会；

2、汇报的顺序为：A角详细汇报项目各方面的情况及评价意见，B角就其调查情况发表独立意见，C角对审核的情况进行说明，管理部经理就公司内部评议的情况、反馈的结果和最后的评议结论作总体汇报；

3、汇报人必须回答评委的质询和提问，并对汇报内容的真实性、准确性负责；

4、汇报人私下向评委说明的情况不作为审批的依据；

5、严禁汇报人对评委施加不正当影响或违反程序私下了解评委意见。

第二十一条 担保审批的文字记录资料是重要业务档案，由评审会秘书处妥善保管。

第六章 项目审批决策

第二十二条 评委对报审业务须明确赞成、反对或再议的意见并阐明理由，但不得弃权；评委发表有条件赞成的意见时所提条件必须意思明确且能够实施；评委对确属情况不清必须补充资料才能审批的情况可发表再议意见；评审会决定再议的项目须明确要补充资料或调查的内容，条件落实后再上会审批。

第二十三条 集团董事长或其授权人拥有一票否决权。集团董事长或其授权人可以否决评审会赞成的项目，但不能一票赞成评审会反对或再议的项目。第二十四条 表决结果的产生

1、赞成的意见相加超过有表决权评委总数的五分之三及以上的，表决结果为赞成；

2、反对的意见相加超过有表决权评委总数的五分之二及以上的，表决结果为反对；

3、其他情况，表决结果为再议。

第二十五条 评审会秘书处根据表决结果和评审会主任归纳的意见形成评审会决议，于评审会次日按审批权限报相关有权审批人审批。

第二十六条 相关有权审批人审批后，评审会秘书处在一个工作日内将评审会决议在公司内部网上提交审批。经评审会主任审批后将审批决议下发执行。报送单位可通过OA系统的“担保项目”模块对各项目的评审会决议进行查阅。

第七章 附 则

第二十七条 本条例由集团风险管理中心负责解释。

第二十八条 本条例自公布之日起执行,原有条例同时作废。

第三篇：风险评审委员会工作制度

风险评审委员会工作制度 第一章

总则

第一条

为建立完善公司科学规范的风险管理机制，形成科学规范的风险评审制度、风险监管体系和法律报站制度，提高资产与业务风险防控能力和工作效率，保障公司平稳健康运行，坚持以合法性、安全性和效益性为基础原则，根据公司章程和公司《董事会议事规则》规定，指定本制度。

第二条

风险管理委员会对公司董事会负责，在公司董事会领导与授权下开展工作，负责公司资产、业务和管理风险意识、防范、控制、转化懂工作。

第三条

风险管理委员会组成应突出成员的学识水平、知识的专业性、只是结构的复合性和实际的业务经历。

第四条

风险管理委员会坚持计提审议、充分论证、独立表决的审议决策原则；追求科学缜密决策，保证业务质量，有效识别防控风险，实现预期效益的决策目标。第二章

风险管理委员会职责

第五条

风险管理委员会的主要职责包括：

（一）对公司高级管理层在担保业务、市场、操作等方面的风险控制情况进行评审监督；并具体审定以下公司业务： 1.担保类业务；

2.委托贷款等资产类业务； 3.项目融资类业务； 4.短期资金拆借类业务；

5.信息咨询、顾问、理财等中间业务； 6.其他业务。

（二）尽职评估担保业务风险，充分发表分析意见，客观公正地投票表决；

（三）提出完善公司风险管理和内部控制的建议，账务业界动态，研究银行政策，关注担 保企业风险状况。

（四）董事会授权的其他事项。

第六条

风险管理委员会负责制定或者审定公司业务规章制度和内控制度。

第七条

涉及业务核销、以物抵债、抵债物变现与报损等不良资产处置事项，报公司董事会审批。

第八条

超过董事会授权权限以及风险管理委员会认为有必要上报董事会的事项，报公司董事会审定。

第九条

风险管理委员会可以聘请中介机构提供专业意见，有关费用由公司承担。第三章

风险管理委员会组织结构 第十条

风险管理委员会设常务委员7人，包括以下方面的人员：

（一）公司总经办公室2人，总经理担任风险管理委员会主任，副总理任第一副主任；

（二）市场业务部门3人，部门经理担任风险管理委员会常务委员；

（三）风险管理部门1人，部门经理担任风险管理委员会副主任。

（四）风险管理委员会设会议秘书1名，负责会议通知、会议资料的收集、整理、打印和分发会议文件、会议记录和委员投票统计工作等。会议秘书由风险管理部门派专职人员或派员兼职。

（五）风险管理委员会可设候补委员1-3人。

第十一条

风险管理委员会主任与第一副主任有公司董事会担任。

第十二条

风险管理委员会会议由委员会主任主持；若主任不能参加会议，由委员会第一 副主任主持会议。

第十三条

风险管理委员会常务委员原则上不得缺席会议。因故不能出席会议的，应在会 议召开前向主任（或第一副主任）请假。主任（第一副主任）应及时指定候补委员出席会议。第十四条 风险管理委员会会议每周召开一次，也可以genuine待审议事项情况由委员 会主任（或第一副主任）安排增、减会议次数。

第十五条

风险管理委员会会议由风险管理委员会主任负责召集；风险管理委员会主任因 故不能召集会议由风险管理委员会第一副主任召集。第四章

风险管理委员会会议业务审议程序

第十六条

拟提交风险管理委员会审议的项目必须经过公司业务部进行实地调 研，评审后出具调查报告，风险管理部门审查、并出具风险报告书。第十七条

会议程序

（一）风险管理委员会会议秘书应该提前将拟审议项目的调查报告和风险管理部的审查报 告分发给出席会议的各位委员。

（二）风险管理委员会审议业务项目过程包括以下环节： 1.由项目主审人具体陈述、介绍项目；

2.风控意见。包括审查人员意见和风险管理部门意见。具体意见包括：叙做理由、设定条件、风险防范方案与化解风险途径等；若不统一叙做业务，说明否决的理由；

3.集体讨论。与会委员对项目进行充分酝酿和讨论，提出问题，阐述自己的观点。审查人员或市场业务部门人员接受会议提问并解答问题；不详之处可由风险管理部门或市场业务部门经理补充。

4.独立表决。各委员在项目陈述和集体讨论结束后，根据各自的分析和判断，独立签署本人意见，必要时注明理由。第十八条

风险管理委员会会议有效表决人数不少于全体人数的五分之四，每个委员拥有 一票表决权；五分之四以上（含）参加会议委员的相同表决意见确定为会议综合决策意见。风险管理委员会主任具有“一票否决权”，可以对风险管理委员会会议综合决策意见进行否决。第十九条

审议项目表决后，由会议秘书汇总形成综合意见。汇总意见由风控管理部经理审签后，交公司总经理签批。公司总经理应及时审阅、签署审批意见并下达执行。第二十条

风险管理委员会综合审批意见一般应包括：是否同意叙做、叙做条件、操作规定、检查与监管要求（指定人员、形式、时间、频率）等内容。

第二十一条 与会委员对所审议的项目不得弃权；不得因考虑承担责任而签署消极意见；不得签署与客观现实条件相去甚远、缺乏可操作性的意见。

第二十二条

在不能按时召集风险管理委员会会议的情况下，对个别时间要求紧迫的业务，可以采取“会签”方式决策。“会签”方式决策业务除会议形式外，其他过程均与风险管理委员会会议决策过程相同。第五章 复议

第二十三条

对风险管理委员会会议否决的项目原则上只能复议一次；对申请第二次复议的项目，须经风险管理委员会主任批准。

第二十四条

申请复议的项目，市场部门须对上次会议提出的问题做出详实、合理的解释，补充新的材料内容，提出新的意见与操作方案。第六章

附则

第二十五条 本制度由公司风险管理委员会负责解释、修改和补充。第二十六条 本制度经公司董事会批准后实施。

第四篇：评审委员会主席发言

【高晓光院长发言】

尊敬的各位领导、各位老师、同学们：

大家好！今天，我院第一届研究生学术年会在此顺利闭幕，我谨代表广大研究生导师祝贺本届研究生学术年会取得了圆满成功！

众所周知，研究生学术年会已经成为我校提高研究生学术水平、展示研究生科研成果，促进研究生学术交流、活跃研究生文化氛围的品牌活动。我院历来重视学术报告会的开展和学术年会的征稿工作。同时，作为一名研究生导师，很荣幸能与大家交流一些有关研究生培养的心得。

一、研究生课程教学是研究生培养的基本环节，其显著特点之一是把科学研究引入教学过程，在接受知识的同时锻炼自主研究、探索的能力，不仅要研究生“学会”，而且要研究生“会学”。这就要求导师应该把当前国内外最新的研究成果和进展融入教学之中，通过大量的文献阅读和资料收集介绍国际上学术界比较关心的热点、难点和疑点问题。同时还应将自己的最新研究引入到教学中，结合自己的科研工作来联系教学，提高教学的深度和新颖性。这样的课程往往包含着最新的前沿知识，给学生们提供了可研究的空间，有利于学生开动脑筋，用新的思路和方法解决实际问题，锻炼实践创新能力。

二、创新能力培养的着力点是科研实践，在我校研究生培养计划中，科研实践是培养计划中的重要组成部分。除了在课堂上启发、训练和培养研究生的创新意识，教给他们系统的知识和科学的思维方式外，我想最重要的还是要为研究生提供一个宽松的创新实践环境和条件。充分利用工科研究背景以及校外合作单位的技术开发关系，引导研究生进行生产性应用课题研究，培养研究生的工程实践能力。这些能力的培养，可以使研究生尽早进入科研领域，为现代企业的科研队伍储备和输送优秀专业人才发挥积极的作用。

三、竞争基础上的合作与合作基础上的竞争，是现代社会的显著特征，高校亦是如此。合作对于研究生的成长起着重大作用，在一个团结合作、民主平等的团队中，大家交流经验，学习他人先进的科研成果，在与他人交流的过程中捕捉灵感的火花，可以使自己的知识结构不至于封闭，使自己的学术水平得到提高，创新能力得到发展。研究生参与科研项目，需要在科研过程中分工合作。这一实践过程是对研究生未来实际工作环境的模拟，培养协作精神为今后从事大型项目的相关工作提供了有益的借鉴。要鼓励研究生自由组合参加国内外各种科技创新大赛，如“挑战杯”大学生课外学术科技作品竞赛、“翱翔杯”电子创新竞赛，在组织赛前培训时注意讲授和训练团队合作的内容，高度重视和利用研究生会等社团组织在培育研究生团队合作意识上的作用，把研究生社团建设纳入到研究生教育的体系中，更好地发挥其锻炼学生各项能力的优势，创造条件开展研究生层次的素质拓展活动，让他们在课外活动中培育合作意识，并引导他们将这种行为方式带人到学术科研中来。

四、广泛开展学术交流，鼓励研究生参加校内外各种学术会议，通过这些学术活动，不仅能使他们了解本领域的前沿工作，提高专业水平和表达能力，而且可以开阔眼界，拓宽知识面，启迪思维，激发他们强烈的求知欲望和创造欲望。研究生教育要破除传统文化、体制和环境上的保守和约束，在管理操作上尽可能地消除限制研究生个性发展的障碍，创造让研究生独立大胆地求知、探索和表达的宽松氛围，培育、尊重和呵护他们的想象力、好奇心和创造欲。与此同时，也要激发研究生为纯真的科研兴趣而探索的学术自觉，树立淡泊名利、潜心钻研的学术道德。最后，我衷心地祝愿广大研究生同学能在电子信息学院乃至西工大这个大家庭中学有所成，在日后的工作岗位上有所作为。再次祝贺本次研究生学术年会取得圆满成功！

谢谢大家！

第五篇：二甲医院评审必备委员会解读

二甲医院评审委员会目录

医疗质量控制与安全管理委员会 由院部筹建

4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。

【C】1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。

【B】符合“C”，并院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。【A】符合“B”，并1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。2.院长从人力资源、财力 管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。

4.1.2.1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关组织，人员构成合理，职责明确。

【C】1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导医院质量与安全管理委员会和协调各相关组织工作。2.各相关组织包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理等。3.各相关组织有明确的职责与人员组成要求。【B】符合“C”，并各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保发挥管理组织功能，成员兼任不超过三项。【A】符合“B”，并用案例表明医院质量与安全管理委员会挥发统领作用。

4.1.2.2医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中发挥各自作用。

【C】1.定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，有记录。2.各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定质量与安全管理目标及计划，能提供决策的支持。【B】符合“C”，并依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。【A】符合“B”，并1.各相关质量与安全组织会议，每年不少于2次，有记录。2.各相关质量与安全组织分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显。

医疗技术管理委员会

主管部门：医务科，建议组长为院长，副组长为医教科科长，秘书为医教科成员，组员为副高级别以上成员和各科主任。相关制度和组织架构由医教科负责初订。条款参考《二甲评审实施细则》 医学伦理管理委员会（可选，经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格”的医院，则本项为“必选”）由院部决定筹建与否

4.3.1.2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。（可选，经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格”的医院，则本项为“必选”）

【C】1.由医学伦理委员会（或医师资格管理组织、或其他适宜的可履行职能的组织）承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、第三类医疗技术临床应用资格的审核。2.有医学伦理审核的回避程序。3.伦理委员会讨论“结论”记载入相关病历。【B】符合“C”，并职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管。【A】符合“B”，并医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。

围手术期管理委员会 此正由院部筹建中

手术和麻醉医师资质准入制管理委员会

主管部门：医务科和麻醉科，建议组长为院长，副组长为医教科科长和麻醉科主任，秘书为医教科干事和麻醉科干事，组员为副高级别以上成员和各术科主任。相关制度和组织架构由医教科和麻醉科负责初订。

4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。

【C】1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（3）手术医师知晓率100%。2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。【A】符合“B”，并手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。

4.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。

【C】1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。2.手术医师知晓率100%。【B】符合“C”，并有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。【A】符合“B”，并公开手术医师权限，及时更新相关信息。

4.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。

【C】1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。4.麻醉医师知晓率100%。【B】符合“C”，并1.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。2.职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。【A】符合“B”，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。

4.7.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。

【C】1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。2.麻醉医师均能知晓。【B】符合“C”，并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。【A】符合“B”，并1.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。

护理与安全管理委员会

主管部门：护理部，建议组长为院长，副组长为护理部主任，秘书为护理部干事，成员为各科护士长。相关制度和组织架构由护理部负责初订。

5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。

【C】1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。【B】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。【A】符合“B”，并护理管理体系惯性有效运行。

病案管理委员会

主管部门：病案室，建议组长为分管院长，副组长为医教科科长和护理部主任，秘书为病案室专员和护理部干事，组员临床科室具有资质的医师和护士长。相关制度和组织架构由病案室负责初订。

4.23.4.2有病历质量控制与评价组织。

【C】1.有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。2.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。3.临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。4.职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。5.院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。【B】符合“C”，并1.医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。2.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。【A】符合“B”，并院科落实整改措施，持续改进病历质量，住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。

医院感染管理委员会

主管部门：院感科，建议组长为分管院长，副组长为院感直属领导，秘书为院感科干事，组员临床科室具有资质的医师和护士长、医教科科长、检验科主任、医疗废弃物专员。相关制度和组织架构由院感科负责初订。

4.9.1.1健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。

【C】1.有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。（1）有传染病防治与医院感染管理职能部门。（2）有感染性疾病科。（3）有医院感染管理组织。（4）有传染病防治工作领导组织。2.依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。3.承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。4.承担本单位医院感染管理工作。5.开展相关制度、规范的培训。

【B】符合“C”,并传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。

【A】符合“B”,并有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。

药事管理委员会

主管部门：药剂科，建议组长为分管院长，副组长为药剂科主任，秘书为药剂科干事和院感科干事，组员为具有资质的临床科室医师。相关制度和组织架构由药剂科负责初订。4.14.1.1医院设立药事管理与药物治疗学管理组织。

【C】

1.按照《医疗机构药事管理规定》的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药剂科门负责。2.药剂科门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。3.医务部门指定专人负责药物治疗相关的行政事务管理工作。【B】符合“C”，并1.定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。2.医务部门与药剂科门职责明确，有协调机制。【A】符合“B”，并1.有药事管理工作计划和工作总结。2.能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。

抗菌药物管理委员会

主管部门：院感科，建议组长为院长，副组长为院感直属领导，秘书为院感科干事，组员临床科室具有资质的医师、医教科科长、药剂科科长。相关制度和组织架构由院感专员负责初订。

4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（★）

【C】1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。

【B】符合“C”,并1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。

【A】符合“B”,并1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。2.上报信息准确与可追踪溯源。

4.19.6.1有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。

【C】1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。3.有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。【B】符合“C”，并1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。2.职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。【A】符合“B”，并1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2.抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。

输血管理委员会

主管部门：输血科，建议组长为分管院长，副组长为医教科科长、护理部主任，秘书为输血科成员，组员为具有资质的临床科室医师和护士长、检验科主任、医教科干事。相关制度和组织架构由输血科负责初订。

4.18.1.1依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。

【C】1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。

【B】符合“C”，并1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。

【A】符合“B”，并1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。

传染病防控管理委员会

主管部门：医教科（传染病专员），建议组长为分管院长，副组长为医教科科长、护理部主任，秘书为传染病专员，组员为具有资质的临床科室医师和护士长、检验科主任、门诊部主任、院感科干事。相关制度和组织架构由传染病专员负责初订。

4.9.1.1健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。

【C】1.有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。（1）有传染病防治与医院感染管理职能部门。（2）有感染性疾病科。（3）有医院感染管理组织。（4）有传染病防治工作领导组织。2.依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。3.承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。4.承担本单位医院感染管理工作。5.开展相关制度、规范的培训。

【B】符合“C”,并传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。

【A】符合“B”,并有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。

临床路径及单病种管理委员会

主管部门：医务科，建议组长为分管院长，副组长为医教科科长和护理部主任，秘书为医教科干事、护理部干事，组员为开展临床路径科室的科主任和护理部主任。相关制度和组织架构由医教科负责初订。

4.4.1.1按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，有工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。

【C】1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。2.按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。4.指定部门负责上述工作。【B】符合“C”，并明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。【A】符合“B”，并有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。

继续医学教育管理委员会

主管部门：科教科，建议组长为分管院长，副组长为医教科科长和护理部主任，秘书为医教科干事、护理部干事，组员为开展临床路径科室的科主任和护理部主任。相关制度和组织架构由科教科负责初订。

1.5.3.1开展继续医学教育工作。

【C】1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可追溯的记录。【B】符合“C”，并1.有完善的继续医学教育学分管理档案。2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。3.继续医学教育学分完成率90%以上。4.评审前二年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。【A】符合“B”，并评审前三年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。

爱国卫生运动委员会 主管部门：后勤保障科，建议组长为分管院长，副组长为后勤保障科主任，秘书为后勤保障科干事，组员为？（网上查需要院感科和医疗废弃物专职人员加入）。相关制度和组织架构由后勤保障科负责初订。

6.8.9.1环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适。

【C】1.有爱国卫生运动委员会，有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作，制订环境卫生工作计划并组织实施。2.医院环境优美、整洁、舒适，符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求。【B】符合“C”，并有上述工作的监管，制订并落实改进环境卫生工作的计划和措施。【A】符合“B”，并医院获得政府有关部门关于环境卫生或绿化工作或无烟医院称号或表彰。

信息管理委员会

主管部门：信息科，建议组长为分管院长，副组长为信息科主任，秘书为信息科干事，组员为？（网上查需要管图书馆的科教科和管病案的病案科人员加入）。相关制度和组织架构由信息科负责初订。

6.5.1.1建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构。

【C】1.有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议。2.依据医院规模，设置信息管理专职机构和人员。【B】符合“C”，并1.院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议，每年至少1次，有记录。2.建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制。【A】符合“B”，并不断完善信息使用和管理工作，运行良好，各部门对信息工作满意。

医德医风考评委员会

主管部门：办公室，建议组长为院长，副组长为分管副院长，秘书为办公室干事，组员为医教科科长、护理部主任、门诊部主任及其他有资质的人员。相关制度和组织架构由办公室负责初订。

6.7.1.1医院有负责医德医风管理的组织体系，有明确的职能部门负责医德医风管理与考核。

【C】1.有医德医风管理组织体系，有职能部门负责管理与考评。2.有职能部门与其他职能部门的协调机制。3.有医德医风考评方案和量化标准。4.定期对医务人员进行考评。【B】符合“C”，并有完整规范的医德考评档案。【A】符合“B”，并通过考评推动医德医风建设，改善服务质量。

医学装备管理委员会

主管部门：设备科，建议组长为分管院长，副组长为设备科主管，秘书为设备科干事，组员为？（网上查需要信息科和后勤保障科人员加入）。相关制度和组织架构由设备科负责初订。6.9.1.1建立医学装备管理部门。

【C】根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。【B】符合“C”，并职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。【A】符合“B”，并有监管和考核机制，有监管和考核记录。