2型糖尿病的临床用药原则

第一篇：2型糖尿病的临床用药原则

糖尿病的临床用药原则

一、糖尿病的定义

糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷后/或其生物效应降低（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性全身性代谢性病症。慢性高血糖将导致人体多组织，尤其是眼、肾、神经及心血管的长期损害，功能不全和衰竭。

二、糖尿病的新诊断标准

1、空腹血糖过高（IFG）空腹的定义是至少8小时没有热量摄入。

空腹血浆葡萄糖<6.0mmol/L正常

≥6.0-7.0mmol/L 空腹血糖过高 >7.0为糖尿病（需另一天证实）

（查餐后2小时血糖或作葡萄糖而量试验）

2、糖耐量减低（IGT）

餐后2小时血浆葡萄糖<7.8 正常

≥7.8-11.1mmol/L糖耐量减低

>11.1mmol/L 糖尿病(需另一天再次证实)

3、糖尿病

症状＋随机血糖≥11.1mmol/L 空腹血糖≥7.0mmol/L 餐后2小时血糖≥11.1mmol/L 随机是指一天中的任意时间

三、2型糖尿病的病因和机制

2型糖尿病是一慢性进行性疾病，临床一旦发病，目前尚缺乏有效的措施阻止其进展。2型糖尿病基本的主要病因包括两方面：胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能缺陷，大多数患者以胰岛素抵抗为主伴胰岛B细胞功能缺陷，少数患者胰岛B功能缺陷为主伴或不伴胰岛素抵抗。糖尿病起病后，胰岛素抵抗常进一步加重，胰岛B细胞功能多呈进行性降低。

四、胰岛素的使用原则(一)基本概念

最理想的胰岛素应用是模拟生理内生胰岛素分泌模式。

1、基础分泌胰岛素：时间：空腹、夜间、三餐餐前

2、餐时分泌胰岛素：（即追加分泌胰岛素）是基础分泌5—10倍是分泌高峰。

3、生理内胰岛素基础分泌：每小时分泌1-2单位，每天24—48单位。

4、生理内胰岛素餐时分泌：5-10分钟开始出现峰值，30-60分钟出现高峰，2小时恢复正常。2型糖尿病的三大特点：

1、第一时相分泌降低或消失（进餐后5-10分钟）。

2、第二时相分泌高峰延迟1-2小时（进餐后30-60分钟）。

3、峰值降低

应用胰岛素基本原则：补充基础分泌胰岛素用中效、长效胰岛素预混胰岛素，主要控制夜间、三餐餐前血糖。补充餐时分泌胰岛素：用速效胰岛素，主要控制餐后血糖。(二)根据血糖的指标决定降糖方法

1、决定给胰岛素，主要根据空腹血糖情况，餐后血糖只作参考。

2、空腹血糖<9mmol/L，该患以胰岛素抵抗为主，胰岛B细胞缺乏次之，不用胰岛素，口服抗高血糖药，以增敏剂为主，如二甲双胍、文迪雅。

3、空腹血糖＞ 9mmol/L,＜ 16mmol/L胰岛B细胞衰退大于胰岛素抵抗，治疗上除用增敏剂外应加用促分泌剂(如磺酰脲类)磺酰脲类降糖药有2种

①长效磺酰脲类降糖药，虽然降糖明显，但加速胰岛B细胞衰竭（如优降糖）。②最好用短效磺酰脲类降糖药如：格列美脲缓释片（迪北）

4、空腹血糖>16mmol/L，胰岛停止分泌胰岛素可以用胰岛素替代治疗，用两周后可以撤掉，改用胰岛素增敏剂（休息疗法）。

（三）胰岛素分类

1、作用时间分类

①速效（短效）特点：作用快，持续时间短。皮下注射后30分钟起作用，高峰时间2-4小时，持续作用6-8小时。

②中效：皮下注射开始作用：2-3小时，高峰8-12小时，持续18-24小时。③长效：皮下注射，开始作用5-7小时，高峰14-18小时，持续30-36小时。

2、来源分类

动物：牛或猪胰腺中提取。

生物合成人胰岛素，它是通过基因重组技术，利用酵母生产的。

（四）餐时生理内生胰岛素和外源注射胰岛素的不同点

1、作用时间

生理内生胰岛素：餐后5-10分钟出现峰值，30-60分即高峰，2小时正常。

外源注射胰岛素：注射30分钟起作用，2-4高峰，持续6-8小时，那么2-4小时容易造成低血糖。

2、生理内生胰岛素与外源胰岛素，作用部位，有效浓度不同。内生胰岛素 肝门静脉浓度最高100% 周围静脉血浓度20% 外源胰岛素 周围静脉血浓度100% 肝门静脉血浓度20%

3、体内胰岛B细胞分泌的胰岛素是随体内血糖浓度的波动有较好的调节作用，注射外源性胰岛素，缺乏这种调节作用，血糖易于波动。

（五）胰岛素治疗的适应证、禁忌证

（六）胰岛素的治疗方法

胰岛素为多肽类，口服后易遭消化酶的破坏。简便——皮下注射，较少肌肉注射。紧急——快速胰岛素静脉输注。

正常人每日分泌胰岛素24—48单位，其中半数为维持基础水平。注意问题

2型糖尿病起病时，其胰岛B细胞功能平均仅为正常人的50%左右，以后每5年丧 失50%的速度衰竭(或每年以2-4%的速度衰竭)，一般10年后需用胰岛素。2、2型糖尿病使用胰岛素的目的

①休息疗法：解除胰岛素的抑制，保护胰岛B细胞。

②补充疗法：饮食、运动口服药降糖不理想，白天用口服药，睡前用胰岛素。

③替代疗法：2型糖尿病后期胰岛B细胞功能衰竭，口服降糖药继发性失效，只有用胰岛素替代。3、1型糖尿病对胰岛素敏感，应从小剂量开始，很少用到50单位/日 2型糖尿病存在胰岛素抵抗伴分泌不足，用量较大，比1型糖尿病大。

4、目前出现分子胰岛素，诺和悦，模拟餐时生理分泌状态，注射5-10分钟开始作用，1小时后达高峰。

鱼精胰岛素(长效)：模拟生理基础分泌，24小时即可一次注射，平稳维持血糖。

5、具体方法 R（速效）N（中效）30R（速效30%,中效70%）50R（速效50%,中效50%）

8、调整剂量

早餐前、夜间空腹血糖高，调整中效胰岛素剂量。餐后血糖高，调整速效胰岛素剂量。使用中效胰岛素1型糖尿病每天必须2次, 2型糖尿病可以1-2次

9、血糖的监测(常规)每天两次 早空腹 餐后2小时 每天四次 早、午、晚餐前+睡前

每天七次 早、午、晚、餐前、餐后2小时+睡前

糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷患者例外，要根据血糖和病情随时监测。必要时查凌晨1时血糖

五、口服抗高血糖和降糖

（一）磺酰脲类降糖药 格列本脲（优降糖）

第二代长效，磺酰脲类降糖药

1、降糖比甲苯磺丁脲（D860）强470倍。

2、几乎完全肝脏代谢，50%尿排泄，50%粪便排出，肝肾不全慎用。

3、是非选择性磺酰脲类降糖药，即作用于胰岛B细胞磺酰脲类受体，也作用于心脑血管的磺酰脲类受体，对胰岛素产生抵抗。

4、是长效、强效胰岛B细胞促分泌剂，长期使用加速B细胞衰竭，易诱发心律不齐，心衰急性的脑血管病。

5、可发生严重的致死性低血糖。

格列齐特（达美康）：

是第二代口服磺酰脲降糖药

1、除降糖外，还是一种非常有效的自由基清除剂，在其他磺酰脲类降糖药物中尚未发现有类似作用，这种抗氧化作用对2型糖尿病临床治疗上有重要意义。许多研究表明，本品伴有血总胆固醇和甘油三酯水平降低。

2、本品可通过增加TPA与减少纤溶酶源激活物因子的生成而降低血小板粘附和增加纤维血白溶解活性，从而显示对糖尿病血管并发症的特殊治疗作用。

3、主要应用于肥胖型、老年性糖尿病及伴有的血管并发症的糖尿病患者。

格列吡嗪（美吡达）：

第二代短效磺酰脲类B细胞促分泌剂

在促分泌同时还可增加胰岛素靶组织对胰岛素的敏感性，从而降低血糖。主要从肝代谢，从尿中排出。

格列吡嗪拉释片（瑞怡宁）

1、可增加胰岛素敏感性并降低肝糖生物。

2、长期给药空腹胰岛素水平无显著增加，不易造成低血糖。

格列奎酮（糖适平）

是一种新的B细胞促分泌剂，最大特点，几乎全部在肝脏代谢、由粪便排出，不从肾脏排出，适用于肾功能不全的老年糖尿病。瑞格列奈片（诺和龙）

新型的短效口服促胰岛素分泌降糖药，瑞格列奈刺激胰腺释放胰岛素，使血糖水平快速降低。

1、属非磺酰脲类促胰岛素分泌降糖药。

2、此作用依赖于胰岛素中有功能的B细胞。B细胞衰竭不能用。

3、瑞格列奈片与二甲双胍，二者并用时对控制血糖比各自单独使用时更能达到协同作用。

4、本品不是餐前30分钟服，而是在主餐前服用（即餐前服用）。

5、尽管由胆汁排出，但肾功能不全慎用。

临床如何选择磺酰脲类药物：

1、磺酰脲药物对1型糖尿病患者无效。

2、格列美脲（迪北）作用时间与格列本脲（优降糖）相当，但极少产生低血糖，还能提高周围组织对胰岛素的敏感性，对其他磺酰脲失效者，用此药可能有效。

3、第二代磺酰脲类药物虽然很多，降糖强度不同，但经调整各种药物的剂量后，每片药的降糖效果基本相当，降糖的净效相似。

4、由于作用时间的差异，长效制剂如格列本脲（优降糖）对降低空腹血糖效果较短效的好，而格列比嗪等短效药使餐后胰岛释放增加，餐后血糖下降较明显。

5、使用方法从小剂量开始，于餐前半小时服用。

6、超过最大推荐剂量也不会取得进一步的降糖效果，应该改用其他方法。

7、一般不应将两种磺酰脲类药物同时应用。

8、年令大，肝肾受损，易有低血糖倾向，避免选用长效磺酰脲类降糖药，美吡达，糖适平较合适，低血糖危险性小。

9、有轻、中度肾功能损害的用格列喹酮（糖适平）较安全，因其主要从肝胆排泄。

（二）双胍类降糖药

目前临床应用该类药物主要是二甲双胍（MF）

1、主要通过抑制的糖异生，降低肝糖输出，促进骨骼肌，脂肪等组织摄取利用葡萄糖，促进胰岛素与其受体结合，并能改善胰岛素的敏感性。

2、双胍类药物最主要的副作用是乳酸中毒和肾毒性，对于老

年人和肾功能不全的患者应慎用。

3、一般有恶心、食欲不振、腹胀、腹泄等胃肠道反应。

4、初用本药从小剂量开始，餐中或餐后服药，可减轻胃肠道反应。

（三）阿卡波糖（拜糖平）

1、本品是α-葡萄糖苷酶抑制剂，可抑制消化道中的α-葡萄糖苷酶活性。延缓碳水化合物日消化和吸收，因此能降低进食后血中葡萄糖浓度。

2、本品单用或与其他降糖药，磺脲类或双胍类联合用能有效控制餐后与空腹血糖，降低糖化血红蛋白，从而大大增加全面控制糖尿病的可能性。

3、因阿卡波糖的作用影响了糖类在小肠内分解及吸收。停留时间延长，肠道细菌酵解产气较多，引起肠道多气，腹胀、腹痛、腹泄等，个别患者出现低血糖。

（四）胰岛素增敏剂

1、罗格列酮片（文迪雅）

本品属噻唑烷二酮类抗糖尿病药，通过提高靶组织对胰岛素的敏感性而有效地控制血糖，保护B细胞。本品不可替代原抗糖尿病药物，则需在其基础上联合应用。

①本品仅在胰岛素存在的条件下，才可发挥作用，故不宜用于1型糖尿病或糖尿病酮症的中毒者。②与磺脲类药物合用时，本品起始用量为4毫克/日，每日一次，每次一片，如患者出现低血糖，需减少磺脲类药物用量。③与二甲双胍合用时，本品起始用量为4毫克/日，每日一次，每次一片，在合并用药期间不会发生因低血糖而需调整二甲双胍用量的情况。④肾损害者单用本品勿需调整剂量，可禁用二甲双胍或不与二甲双胍合用。

副作用：①有肝损害慎用②水钠潴留会增加心脏负责，对于心功能不全的患者慎用。

2、双胍类（二甲双胍、格华止）

3、血管紧张素转换酶抑制剂

ACEI有降压作用，尚有降血糖、改善糖耐量和胰岛素酶感性作用，在伴有高血压的糖尿病患者中，观察到卡托普利能降低糖尿病患者餐后血糖和糖化血红蛋白。增加胰岛素的敏感性。机制可能是通过扩张管，增加骨骼肌的血流量，从而提高肌肉对葡萄糖的摄取和利用，由于对胰岛素的增敏作用较弱，目前仍主要作用于血管病变、肾脏病变和糖尿病微量蛋白尿。

4、降 脂 药

近年来人们发现，一些降脂药具有胰岛素增敏作用，如烟酸。烟酸肌醇脂及非诺贝特等。其作用机理可能是通过影响胆固醇和甘油三酯代谢实现的，降脂药能拮抗糖原异生。胰岛素抵抗，改善糖尿病患者糖代谢。

临床将降脂药与降糖药合用，尤其适用于有高血脂的糖尿病患者。能防止微血管及大血管并发症，增强胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，提高降糖药的疗效。

5、口服降糖药的具体服法

①磺酰脲类降糖药餐前30分钟服。②阿卡波糖（拜糖平），瑞格列奈（诺和龙），罗格列酮（文迪雅），主餐前服用（第一口饭）③双胍类降糖药，餐中或餐后服用，一定牢记。

六、需要明确的问题

1、怎样做葡萄糖耐量试验

①标准：空腹血糖6.0-7.0mmol/L（有的标准为5.6mmol/L）

餐后2小时血糖≥7.8-11.1mmol/L ②方法：必须抽静脉血至少8小时没有热量摄入

抽空腹血糖→服75克葡萄粉溶水，从第一口计算时间（5分钟内喝完），30′60′120′180′分别抽静脉血，检测血糖。

2、空腹高血糖≥6.0-7.0mmol/L，一定要查餐后2小时血糖，甚至应该做葡萄糖耐量试验，以便及时发现葡萄糖耐量减低（IGT）。目前主张空腹血糖≥5.6mmol/L就做糖耐量，因为IGT是正常糖代谢发展到糖尿病的过渡阶段，如果这个时期及时，有效干预，有可能预防或逆转发展为糖尿病，否则将有1/3左右不可避免的进入2型糖尿病阶段。

3、注射混和胰岛素时（速效+中效或速效+长效），必须先抽短效，后抽长效，然后中轻轻混匀。

4、预混胰岛素30R、50R静置后分为两层，皮下射前必须轻轻摇匀，但不要用力，以免产生气泡。

5、预混胰岛素，每日只能用一次或两次，不能用三次。

6、中效、长效、预混胰岛素，只能皮下、肌肉注射，不能静脉输注。

7、抗凝剂华法林（苄丙酮香豆素），口服易吸收，血浆蛋白结合率99.4%，与磺脲类降糖药同用（由于磺脲类降糖药同血浆蛋白结合中率较高，可置换已与血浆蛋白结合的双香豆素）。从而使抗血作用增强，另外双香豆素，有抑制药物代谢作用，从而加强磺脲类的降糖作用，故避免同时使用或减少剂量。

8、磺脲类药物可增加乙醇的毒性，治疗期间宜戒酒。

9、口服降糖药和胰岛素应用，餐前、餐时、餐后都要明确和患者具体交待清楚，否则用错后果不是无效，就是造成低血糖。

10、一般不应将两种磺脲类降糖药物同时应用。

11、早晨空腹血糖高有三种情况需要鉴别

①夜间胰岛素作用不足，查凌晨1点血糖高。

②“黎明现象”夜间血糖控制良好，也无低血糖，仅黎明一段短时间出现高血糖，凌晨一点血糖正常。

③“苏木现象”在黎明前曾有低血糖，但症状轻，时间短，继而发生低血糖后反应性高血糖。

鉴别方法，用血糖仪检测0、2、4、6、8血糖，主要零点血糖(高：胰岛素用量不足；正常：黎明现象；低：苏木现象)。

12、低血糖处理方法

症状：心慌、出冷汗，面色苍白，饥饿，行为异常，甚至昏迷。清醒者—服糖水，含糖吃水果、饼干等 昏迷者—静注50%葡萄糖

特别注意，用长效胰岛素或长效磺脲类药物引起低血糖延迟效应，可需长时间葡萄糖治疗，清醒后需监测血糖24-48小时。

13、胰岛素保存环境应在4℃—10℃，开瓶后一个月内用完。

14、什么叫葡萄糖毒性：由于B细胞功能下降等因素，导致高血糖反过来作用于B细胞，导致B细胞功能进一步下降，如此产生恶性循环，使患者的血糖持续升高，这就是所谓的葡萄毒性。

15、什么叫脂毒性：所谓脂毒性即脂肪异常沉积于非脂肪组织内，造成所沉积的组织功能障碍。

16、什么叫“早时相”：现在有个新的理念叫“早时相”胰岛素促分泌剂的应用，早时相也叫“第一时相”，快“分泌时相”，是进餐后的5-10分钟。

“第二时相”也叫“慢分泌时相”，是进餐后30-60分钟。

17、静滴胰岛素改为皮下注射前应注意问题：速效胰岛素静注，多应用在酮症酸中毒或高渗性昏迷，在停用静滴胰岛素改用皮下注射前，必须先皮下注射一次胰岛素。

磺脲类：适用于II型糖尿病，消瘦的患者 1.Ｄ８６０（甲糖宁，甲苯磺丁脲）2.格列本（苯）脲(优降糖)3.消渴丸

4.格列吡嗪(美吡哒、优哒灵美、迪沙、依必达、瑞易宁等)5.格列齐特(达美康)6.瑞易宁（格列吡嗪控释片）7.格列喹酮(糖适平)8.格列美脲（迪北、万苏平、圣平、伊瑞、亚莫利）

双胍类：适用于II型、肥胖的患者 １．降糖灵（苯乙双胍）２．降糖片

３．盐酸二甲双胍片

苯甲酸衍生物（非磺脲类胰岛素促泌剂）：适应于基础血糖正常的患者 1.瑞格列奈(诺和龙,孚来迪)2.那格列奈(唐力、唐瑞、万苏欣)

α－糖苷酶抑制剂：适用于饭后血糖高 1.拜糖平(阿卡波糖，卡搏平、倍欣）2.伏格列波糖

噻唑烷二酮类（格列酮类）：适合肥胖患者 1.罗格列酮（文迪雅）2.吡格列酮（曲格列酮）（艾汀）

第二篇：2型糖尿病临床用药原则应用

2型糖尿病合并症的危险因素包括HbA1c＞7％，蛋白尿，高血压，LDL＞130mg／d，HDL（35 mg／dl，甘油三脂＞20.0 mg／dl，BMI＞30 kg／m，吸烟。为了延缓和防止糖尿病并发症的发生，早发现和如何改变上述大血管病变的危险因素是同等重要的。由于2型糖尿病具有多因素的本质，治疗上也要多管齐下。

目前确认有效治疗包括： ① 控制血糖； ② 控制血压； ③ 控制血脂； ④ 使用阿司匹林； ⑤ 定期眼部检测； ⑥ 定期足部检测；

⑦ 加强糖尿病教育，提高患者糖尿病知识，规范行为，自觉血糖控制。而治疗的其他目标水平为： ① 血压130／80mmHg； ② BMI25 kg／ml

③ 总胆固醇＜45 mmol／L； ④ LDLC＜2.5 mmol／L； ⑤

HDLC＞l.l mmol／L。

总之，2型糖尿病治疗的新动向可以简要地归纳为一个中心：β细胞保护最重要；2个基本点：① 避免低血糖，避免不良代谢效应；② 及早控制血管病变的危险因素。2型糖尿病的治疗对每一位医务工作者来说都承担着很重要的责任，是糖尿病患者迫切又真实的需要。

患了糖尿病如何控制血糖呢

动态双C疗法：

原理：全天动态监测患者血糖24小时波动情况，再用智能系统根据患者血糖情况输注胰岛素，来保持血糖趋向正常状态，院内专家依据所有血糖数值、胰岛素输注量以及患者检查结果来科学制定治疗方案;保持血糖正常，清除高糖毒性，恢复胰岛功能，进入或延长“糖尿病蜜月期”。

1、动态监测血糖峰值：72小时动态监测血糖，绘制出血糖波动峰值图，预防高糖毒、低血糖对人体的损害，精确制定治疗方案。

2、模拟人体胰腺分泌：根据血糖峰值智能补充胰岛素，杜绝血糖偷高以及低血糖等情况发生，安全降糖、平稳控制血糖。

3、激活修复胰岛细胞：根据检测血糖值智能精准输注胰岛素，制定疗法，最快清除高糖毒性，逐渐修复受损的胰岛B细胞，达到患者可减药或停药的效果。以上就是有关“胰岛功能检查有哪些”的详细介绍，胰岛功能检查包括胰岛素释放试验、c肽释放试验、糖化血红蛋白等，确诊了糖尿病患者要注意控制好血糖

糖尿病最佳治疗方案，动态双C智能胰腺强化治疗系统的诊疗特点：1)3天血糖达标;2)7天平稳控制血糖;3)14天治疗形成稳定方案;每三个月为治疗方案调整期。

糖尿病的临床用药原则

一、糖尿病的定义

糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷后/或其生物效应降低（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性全身性代谢性病症。慢性高血糖将导致人体多组织，尤其是眼、肾、神经及心血管的长期损害，功能不全和衰竭。

二、糖尿病的新诊断标准

1997年美国糖尿病协会（ADA）提出修改糖尿病的诊断标准如（现已编入教课书第五版）。

1、空腹血糖过高（IFG）空腹的定义是至少8小时没有热量摄入。

空腹血浆葡萄糖<6.0mmol/L正常

≥6.0-7.0mmol/L 空腹血糖过高 >7.0为糖尿病（需另一天证实）

（查餐后2小时血糖或作葡萄糖而量试验）

2、糖耐量减低（IGT）

餐后2小时血浆葡萄糖<7.8 正常

≥7.8-11.1mmol/L糖耐量减低

>11.1mmol/L 糖尿病(需另一天再次证实)

3、糖尿病

症状＋随机血糖≥11.1mmol/L 空腹血糖≥7.0mmol/L 餐后2小时血糖≥11.1mmol/L 随机是指一天中的任意时间

三、2型糖尿病的病因和机制

2型糖尿病是一慢性进行性疾病，临床一旦发病，目前尚缺乏有效的措施阻止其进展。2型糖尿病基本的主要病因包括两方面：胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能缺陷，但不同的个体存在异质性，大多数患者以胰岛素抵抗为主伴胰岛B细胞功能缺陷，少数患者胰岛B功能缺陷为主伴或不伴胰岛素抵抗。糖尿病起病后，胰岛素抵抗常进一步加重，胰岛B细胞功能多呈进行性降低。

四、胰岛素的使用原则(一)基本概念

最理想的胰岛素应用是模拟生理内生胰岛素分泌模式。

1、基础分泌胰岛素：时间：空腹、夜间、三餐餐前

2、餐时分泌胰岛素：（即追加分泌胰岛素），是基础分泌5—10倍是分泌高峰。

3、生理内生胰岛素基础分泌：每小时分泌1-2单位，每天24—48单位。

4、生理内生胰岛素餐时分泌：5-10分钟开始出现峰值，30-60分钟出现高峰，2小时恢复正常。

2型糖尿病的三大特点：

1、第一时相分泌降低或消失（进餐后5-10分钟）。

2、第二时相分泌高峰延迟1-2小时（进餐后30-60分钟）。

3、峰值降低

应用胰岛素基本原则：补充基础分泌胰岛素用中效、长效胰岛素预混胰岛素，主要控制夜间、三餐餐前血糖。

补充餐时分泌胰岛素：用速效胰岛素，主要控制餐后血糖。(二)根据血糖的指标决定降糖方法

1、决定给胰岛素，主要根据空腹血糖情况，餐后血糖只作参考。

2、空腹血糖<9mmol/L，该患以胰岛素抵抗为主，胰岛B细胞缺乏次之，不用胰岛素，口服抗高血糖药，以增敏剂为主，如二甲双胍、文迪雅。

3、空腹血糖＞ 9mmol/L,＜ 16mmol/L胰岛B细胞衰退大于胰岛素抵抗，治疗上除用增敏剂外应加用促分泌剂(如磺酰脲类)磺酰脲类降糖药有2种

①长效磺酰脲类降糖药，虽然降糖明显，但加速胰岛B细胞衰竭（如优降糖）。②最好用短效磺酰脲类降糖药如：格列美脲缓释片（迪北）

4、空腹血糖>16mmol/L，胰岛停止分泌胰岛素可以用胰岛素替代治疗，用两周后可以撤掉，改用胰岛素增敏剂（休息疗法）。

（三）胰岛素分类

1、作用时间分类（牢记）

①速效（短效）特点：作用快，持续时间短。皮下注射后30分钟起作用，高峰时间2-4小时，持续作用6-8小时。

②中效：皮下注射开始作用：2-3小时，高峰8-12小时，持续18-24小时。③长效：皮下注射，开始作用5-7小时，高峰14-18小时，持续30-36小时。

2、来源分类

动物：牛或猪胰腺中提取。

生物合成人胰岛素，它是通过基因重组技术，利用酵母生产的。

（四）餐时生理内生胰岛素和外源注射胰岛素的不同点

1、作用时间

生理内生胰岛素：餐后5-10分钟出现峰值，30-60分即高峰，2小时正常。

外源注射胰岛素：注射30分钟起作用，2-4高峰，持续6-8小时，那么2-4小时容易造成低血糖。

2、生理内生胰岛素与外源胰岛素，作用部位，有效浓度不同。内生胰岛素 肝门静脉浓度最高100% 周围静脉血浓度20% 外源胰岛素 周围静脉血浓度100% 肝门静脉血浓度20%

3、体内胰岛B细胞分泌的胰岛素是随体内血糖浓度的波动有较好的调节作用，注射外源性胰岛素，缺乏这种调节作用，血糖易于波动。

（五）胰岛素治疗的适应证、禁忌证

（六）胰岛素的治疗方法

胰岛素为多肽类，口服后易遭消化酶的破坏。简便——皮下注射，较少肌肉注射。紧急——快速胰岛素静脉输注。

正常人每日分泌胰岛素24—48单位，其中半数为维持基础水平。注意问题 1、2型糖尿病起病时，其胰岛B细胞功能平均仅为正常人的50%左右，以后每5年丧 失50%的速度衰竭(或每年以2-4%的速度衰竭)，一般10年后需用胰岛素。2、2型糖尿病使用胰岛素的目的

①休息疗法：解除胰岛素的抑制，保护胰岛B细胞。

②补充疗法：饮食、运动口服药降糖不理想，白天用口服药，睡前用胰岛素。

③替代疗法：2型糖尿病后期胰岛B细胞功能衰竭，口服降糖药继发性失效，只有用胰岛素替代。3、1型糖尿病对胰岛素敏感，应从小剂量开始，很少用到50单位/日 2型糖尿病存在胰岛素抵抗伴分泌不足，用量较大，比1型糖尿病大。

4、目前出现分子胰岛素，诺和悦，模拟餐时生理分泌状态，注射5-10分钟开始作用，1小时后达高峰。

鱼精胰岛素(长效)：模拟生理基础分泌，24小时即可一次注射，平稳维持血糖。

5、具体方法 R（速效）N（中效）30R（速效30%,中效70%）50R（速效50%,中效50%）①一天四次疗法：早R 中R 晚R+睡前N（中效）

②一天三次疗法：早R 中R 晚30R或50R 早50R 中R 晚30R ③一天两次疗法：早50R 午口服药 晚30R 2/3量 1/3量

④一天一次疗法：白天用口服降糖药 睡前用N 注意：一般早用50R，晚用30R，睡前用N,30R、50R一般不用于睡前

早饭前用50R——控制上午血糖

晚饭前用30R——控制夜间血糖

6、初使剂量几种方法 ①开始剂量8-12单位 ②0.2单位/kg ③按尿糖加号给药，每（+）4个单位（原始）④公式

（测量血糖量（毫克－100）×0.6×10×公斤体重=体内高出于正常的血糖量(毫克折成克数)1)将现测的血糖数折合成毫克数(毫摩尔×18)2)100为正常血糖数值。

3)×10是为换算成每一升体液内高出正常的数量。4)×0.6是由于全身体液量约为体重的60%。5)2-4克葡萄糖加入1个单位胰岛素

例：（300毫克－100）×0.6×10×60=72克

每日需用胰岛素18-36单位。以后根据血糖检测空腹血糖量调整胰岛素剂量，每次增减2-4单位。

7、每日胰岛素剂量根据次数配备 ①一日两次 早2/3 晚1/3 ②一日三次 早45% 午25% 晚35% ③一日四次 早35% 午20% 晚25% 睡前20%

8、调整剂量

早餐前、夜间空腹血糖高，调整中效胰岛素剂量。餐后血糖高，调整速效胰岛素剂量。使用中效胰岛素1型糖尿病每天必须2次, 2型糖尿病可以1-2次

9、血糖的监测(常规)每天两次 早空腹 餐后2小时 每天四次 早、午、晚餐前+睡前

每天七次 早、午、晚、餐前、餐后2小时+睡前

糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷患者例外，要根据血糖和病情随时监测。必要时查凌晨1时血糖

（七）胰岛素治疗的不良反应

五、口服抗高血糖和降糖

（一）磺酰脲类降糖药 格列本脲（优降糖）

第二代长效，磺酰脲类降糖药

1、降糖比甲苯磺丁脲（D860）强470倍。

2、几乎完全肝脏代谢，50%尿排泄，50%粪便排出，肝肾不全慎用。

3、是非选择性磺酰脲类降糖药，即作用于胰岛B细胞磺酰脲类受体，也作用于心脑血管的磺酰脲类受体，对胰岛素产生抵抗。

4、是长效、强效胰岛B细胞促分泌剂，长期使用加速B细胞衰竭，易诱发心律不齐，心衰急性的脑血管病。

5、可发生严重的致死性低血糖。

格列齐特（达美康）：

是第二代口服磺酰脲降糖药

1、除降糖外，还是一种非常有效的自由基清除剂，在其他磺酰脲类降糖药物中尚未发现有类似作用，这种抗氧化作用对2型糖尿病临床治疗上有重要意义。许多研究表明，本品伴有血总胆固醇和甘油三酯水平降低。

2、本品可通过增加TPA与减少纤溶酶源激活物因子的生成而降低血小板粘附和增加纤维血白溶解活性，从而显示对糖尿病血管并发症的特殊治疗作用。

3、主要应用于肥胖型、老年性糖尿病及伴有的血管并发症的糖尿病患者。

格列吡嗪（美吡达）：

第二代短效磺酰脲类B细胞促分泌剂

在促分泌同时还可增加胰岛素靶组织对胰岛素的敏感性，从而降低血糖。主要从肝代谢，从尿中排出。

格列吡嗪拉释片（瑞怡宁）

1、可增加胰岛素敏感性并降低肝糖生物。

2、长期给药空腹胰岛素水平无显著增加，不易造成低血糖。

格列奎酮（糖适平）

是一种新的B细胞促分泌剂，最大特点，几乎全部在肝脏代谢、由粪便排出，不从肾脏排出，适用于肾功能不全的老年糖尿病。

瑞格列奈片（诺和龙）

新型的短效口服促胰岛素分泌降糖药，瑞格列奈刺激胰腺释放胰岛素，使血糖水平快速降低。

1、属非磺酰脲类促胰岛素分泌降糖药。

2、此作用依赖于胰岛素中有功能的B细胞。B细胞衰竭不能用。

3、瑞格列奈片与二甲双胍，二者并用时对控制血糖比各自单独使用时更能达到协同作用。

4、本品不是餐前30分钟服，而是在主餐前服用（即餐前服用）。

5、尽管由胆汁排出，但肾功能不全慎用。

临床如何选择磺酰脲类药物：

1、磺酰脲药物对1型糖尿病患者无效。

2、格列美脲（迪北）作用时间与格列本脲（优降糖）相当，但极少产生低血糖，还能提高周围组织对胰岛素的敏感性，对其他磺酰脲失 效者，用此药可能有效。

3、第二代磺酰脲类药物虽然很多，降糖强度不同，但经调整各种药物的剂量后，每片药的降糖效果基本相当，降糖的净效相似。

4、由于作用时间的差异，长效制剂如格列本脲（优降糖）对降低空腹血糖效果较短效的好，而格列比嗪等短效药使餐后胰岛释放增加，餐后血糖下降较明显。

5、使用方法从小剂量开始，于餐前半小时服用。

6、超过最大推荐剂量也不会取得进一步的降糖效果，应该改用其他方法。

7、一般不应将两种磺酰脲类药物同时应用。

8、年令大，肝肾受损，易有低血糖倾向，避免选用长效磺酰脲类降糖药，美吡达，糖适平较合适，低血糖危险性小。

9、有轻、中度肾功能损害的用格列喹酮（糖适平）较安全，因其主要从肝胆排泄。

（二）双胍类降糖药

目前临床应用该类药物主要是二甲双胍（MF）

1、主要通过抑制的糖异生，降低肝糖输出，促进骨骼肌，脂肪等组织摄取利用葡萄糖，促进胰岛素与其受体结合，并能改善胰岛素的敏感性。

2、双胍类药物最主要的副作用是乳酸中毒和肾毒性，对于老年人和肾功能不全的患者应慎用。

3、一般有恶心、食欲不振、腹胀、腹泄等胃肠道反应。

4、初用本药从小剂量开始，餐中或餐后服药，可减轻胃肠道反应。

（三）阿卡波糖（拜糖平）

1、本品是α-葡萄糖苷酶抑制剂，可抑制消化道中的α-葡萄糖苷酶活性。延缓碳水化合物日消化和吸收，因此能降低进食后血中葡萄糖浓度。

2、本品单用或与其他降糖药，磺脲类或双胍类联合用能有效控制餐后与空腹血糖，降低糖化血红蛋白，从而大大增加全面控制糖尿病的可能性。

3、因阿卡波糖的作用影响了糖类在小肠内分解及吸收。停留时间延长，肠道细菌酵解产气较多，引起肠道多气，腹胀、腹痛、腹泄等，个别患者出现低血糖。

（四）胰岛素增敏剂

1、罗格列酮片（文迪雅）

本品属噻唑烷二酮类抗糖尿病药，通过提高靶组织对胰岛素的敏感性而有效地控制血糖，保护B细胞。本品不可替代原抗糖尿病药物，则需在其基础上联合应用。

①本品仅在胰岛素存在的条件下，才可发挥作用，故不宜用于1型糖尿病或糖尿病酮症的中毒者。②与磺脲类药物合用时，本品起始用量为4毫克/日，每日一次，每次一片，如患者出现低血糖，需减少磺脲类药物用量。③与二甲双胍合用时，本品起始用量为4毫克/日，每日一次，每次一片，在合并用药期间不会发生因低血糖而需调整二甲双胍用量的情况。④肾损害者单用本品勿需调整剂量，可禁用二甲双胍或不与二甲双胍合用。

副作用：①有肝损害慎用②水钠潴留会增加心脏负责，对于心功能不全的患者慎用。

2、双胍类（二甲双胍、格华止）

3、血管紧张素转换酶抑制剂

ACEI有降压作用，尚有降血糖、改善糖耐量和胰岛素酶感性作用，在伴有高血压的糖尿病患者中，观察到卡托普利能降低糖尿病患者餐后血糖和糖化血红蛋白。增加胰岛素的敏感性。机制可能是通过扩张管，增加骨骼肌的血流量，从而提高肌肉对葡萄糖的摄取和利用，由于对胰岛素的增敏作用较弱，目前仍主要作用于血管病变、肾脏病变和糖尿病微量蛋白尿。

4、降 脂 药

近年来人们发现，一些降脂药具有胰岛素增敏作用，如烟酸。烟酸肌醇脂及非诺贝特等。其作用机理可能是通过影响胆固醇和甘油三酯代谢实现的，降脂药能拮抗糖原异生。胰岛素抵抗，改善糖尿病患者糖代谢。临床将降脂药与降糖药合用，尤其适用于有高血脂的糖尿病患者。能防止微血管及大血管并发症，增强胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，提高降糖药的疗效。

5、口服降糖药的具体服法

①磺酰脲类降糖药餐前30分钟服。②阿卡波糖（拜糖平），瑞格列奈（诺和龙），罗格列酮（文迪雅），主餐前服用（第一口饭）③双胍类降糖药，餐中或餐后服用，一定牢记。

六、需要明确的问题

1、怎样做葡萄糖耐量试验

①标准：空腹血糖6.0-7.0mmol/L（有的标准为5.6mmol/L）

餐后2小时血糖≥7.8-11.1mmol/L ②方法：必须抽静脉血至少8小时没有热量摄入 抽空腹血糖→服75克葡萄粉溶水，从第一口计算时间（5分钟内喝完），30′60′120′180′分别抽静脉血，检测血糖。

2、空腹高血糖≥6.0-7.0mmol/L，一定要查餐后2小时血糖，甚至应该做葡萄糖耐量试验，以便及时发现葡萄糖耐量减低（IGT）。目前主张空腹血糖≥5.6mmol/L就做糖耐量，因为IGT是正常糖代谢发展到糖尿病的过渡阶段，如果这个时期及时，有效干预，有可能预防或逆转发展为糖尿病，否则将有1/3左右不可避免的进入2型糖尿病阶段。

3、注射混和胰岛素时（速效+中效或速效+长效），必须先抽短效，后抽长效，然后中轻轻混匀。

4、预混胰岛素30R、50R静置后分为两层，皮下射前必须轻轻摇匀，但不要用力，以免产生气泡。

5、预混胰岛素，每日只能用一次或两次，不能用三次。

6、中效、长效、预混胰岛素，只能皮下、肌肉注射，不能静脉输注。

7、抗凝剂华法林（苄丙酮香豆素），口服易吸收，血浆蛋白结合率99.4%，与磺脲类降糖药同用（由于磺脲类降糖药同血浆蛋白结合中率较高，可置换已与血浆蛋白结合的双香豆素）。从而使抗血作用增强，另外双香豆素，有抑制药物代谢作用，从而加强磺脲类的降糖作用，故避免同时使用或减少剂量。

8、磺脲类药物可增加乙醇的毒性，治疗期间宜戒酒。

9、口服降糖药和胰岛素应用，餐前、餐时、餐后都要明确和患者具体交待清楚，否则用错后果不是无效，就是造成低血糖。

10、一般不应将两种磺脲类降糖药物同时应用。

11、早晨空腹血糖高有三种情况需要鉴别

①夜间胰岛素作用不足，查凌晨1点血糖高。

②“黎明现象”夜间血糖控制良好，也无低血糖，仅黎明一段短时间出现高血糖，凌晨一点血糖正常。

③“苏木现象”在黎明前曾有低血糖，但症状轻，时间短，继而发生低血糖后反应性高血糖。

鉴别方法，用血糖仪检测0、2、4、6、8血糖，主要零点血糖(高：胰岛素用量不足；正常：黎明现象；低：苏木现象)。

12、低血糖处理方法

症状：心慌、出冷汗，面色苍白，饥饿，行为异常，甚至昏迷。清醒者—服糖水，含糖吃水果、饼干等 昏迷者—静注50%葡萄糖

特别注意，用长效胰岛素或长效磺脲类药物引起低血糖延迟效应，可需长时间葡萄糖治疗，清醒后需监测血糖24-48小时。

13、胰岛素保存环境应在4℃—10℃，开瓶后一个月内用完。

14、什么叫葡萄糖毒性：由于B细胞功能下降等因素，导致高血糖反过来作用于B细胞，导致B细胞功能进一步下降，如此产生恶性循环，使患者的血糖持续升高，这就是所谓的葡萄毒性。

15、什么叫脂毒性：所谓脂毒性即脂肪异常沉积于非脂肪组织内，造成所沉积的组织功能障碍。

16、什么叫“早时相”：现在有个新的理念叫“早时相”胰岛素促分泌剂的应用，早时相也叫“第一时相”，快“分泌时相”，是进餐后的5-10分钟。“第二时相”也叫“慢分泌时相”，是进餐后30-60分钟。

17、静滴胰岛素改为皮下注射前应注意问题：速效胰岛素静注，多应用在酮症酸中毒或高渗性昏迷，在停用静滴胰岛素改用皮下注射前，必须先皮下注射一次胰岛素。

七、2型糖尿病的治疗新理念(一)2型糖尿病的合理治疗 1.改善胰岛素抵抗

胰岛素抵抗是大多数2型糖病患者的病因，目前对原发性胰岛素抵抗尚缺乏有效措施，但可针对上述继发性胰岛素抵抗原因进行干预：合理饮食计划和运动控制体重，是减轻胰岛素抵抗的基础；理想控制血糖；合理使用抗高血糖药物或降血糖药；纠正脂代谢紊乱；合理选择降脂及降血压药物等。改善或保护胰岛B细胞功能

2型糖尿病是一进行性疾病，目前常规治疗难以防止B细胞的功能衰退，但临床在处理2型糖尿病的过程中可采取以下措施尽力延缓或避免胰岛B细胞功能的过快过早衰竭：长期理想控制血糖；避免长期大剂量应用胰岛素促分泌剂，尤其是强效刺激剂如优降糖，重新定义“口服降血糖药物继发失效：合理应用改善胰岛素抵抗和减轻“脂毒性”的药物如噻唑烷二酮衍生物（TZD)：如罗格列酮即文迪雅）：强调：早期时相胰岛素促分泌剂的应用；早期联合应用口服降血糖药物；早期联合或换用胰岛素治疗。(二)2型糖尿病理性化治疗措施.合理选择口服抗糖尿病药物

目前临床从其临床应用的角度考虑可简单地分为：①抗高血糖药物：主要包括TZD、双胍类和α糖苷酶抑制剂，其特点是可降低高血糖，单独一般使用不导致低血糖，对血糖正常者无明显降血糖作用，首选用于轻中度肥胖或超重的2型糖尿病，也可与降血糖药物联合治疗1型或2型糖尿病。②降血糖药物：主要包括胰岛素分泌剂（磺酰脲类、苯甲酸衍生物—诺和龙和氨基酸衍生物—迪北）和胰岛素，其特点是降低高血糖，但也可导致低血糖，对血糖正常者也有降低作用，首选用于轻中度肥胖2型糖尿病，也可与抗高血糖药物联合治疗2型糖尿病。③中药：许多中药有一定的降血糖作用，一般单纯中药制剂不会导致低血糖，可作为轻型糖尿病和一些糖尿病的辅助治疗，但一些中成药制剂（如消渴丸）中伍用了西药降血糖药物如优降糖，也可导致低糖，应注意。

目前口服抗糖尿病药物种类较多，但尚无一种药物完全符合理想口服抗糖尿病药物的标准：减轻胰岛素抵抗：改善B细胞功能；持久良好的血糖控制；减少微血管和大血管并发症；可灵活用于单一治疗或联合治疗；延缓或逆转疾病的进程；良好的安全性和依从；价格适中。中短期临床研究显示：相对而言，TZD（文迪雅）比较符合上述要求，但尚需长期大样本的临床研究予以评价。

2.避免长期大剂量应用胰岛素促分泌剂

尤其是强效刺激剂如优降糖，以减少药物对β细胞的过度刺激。对既往应用口服磺酰脲类药物剂量达最大剂量的1/2或2/3以上（如优降糖达4#/d，此时其降血糖作用已达最大剂量的75%—80%）,持续时间1-2个月，空腹血糖>8mmol/L,餐后血糖>10mmol/L,HbA1c>8%,同时排除干扰因素如运动不足、饮食控制不良、应激和药物等情况时，应及早联合其他作 用机制不同的药物如噻唑烷二酮类、双胍类或糖苷酶抑制剂或胰岛素。有学者建议，在选用磺酰脲类药物治疗2型糠现过程，应提倡早期联合其他类作用机制不同的口服抗糖尿病药物，以发挥不同药物之间的协同作用，减少因各自药物剂量达大可能导致的副作用。（目前提倡小剂量联合应用）

3.早时相胰岛素分泌剂的应用

早时相胰岛素分泌对体内葡萄糖代谢十分必需，它有利于肝脏的正常胰岛素化，可降低肝糖输出，抑制脂肪分解，2型糖尿病的早期胰岛素分泌缺陷可导致餐后高血糖和高胰岛素血症，加速胰岛B细胞的衰竭。早期胰岛素分泌剂具有“快进快出”的优点，可明显改善胰岛β细胞早时相胰岛素分泌，较好地降低餐时和餐后血糖水平，同地避免了药物对胰岛β细胞持续过度刺激，对胰岛β细胞有相对较好的保护作用。这类药物主要有苯甲酸衍生物—瑞格列奈（诺和龙和孚来迪）、氨基酸衍生物—那格列奈和第三代磺酰脲类药物—格列美脲（迪北）等，注射剂有诺和悦，应用时餐前10-15分钟注射。.根据血糖水平的不同决定初诊2型糖尿病的治疗策略

临床研究显示，2型糖尿病起病时其胰岛B细胞功能平均仅为正常人的50%左右，空腹血糖越高，胰岛B细胞功能越差，空腹血糖是反应胰岛B细胞功能简单而实用的指标。故目前不少学者建议参考空腹血糖或HbA1c（糖化血红蛋白）来决定2型糖尿病的治疗策略，尤其建议对空腹血糖大于16.7% 或HbA1c大于10%的2型糖尿病患者常规给予短期胰岛素强化治疗，以使较短时间内消除“高血糖的毒性”，从而不同程度改善胰岛素抵抗或恢复胰岛B细胞功能，然后再根据患者不同的情况停用胰岛素，可使患者对口服抗糖尿病药物恢复更好的反应性，甚至获得非药物治疗的有效性。早期联合或替代胰岛素治疗

2型糖尿病起病后，不论采取何种治疗措施，其胰岛B细胞功能随着病程的延长均呈进行性下降趋势，一旦其B细胞功能仅为正常人群的20%—30%，则所有口服抗糖尿病药物都将难以获得良好的血糖控制，此时应早期或替代胰岛素治疗。国外报告2型糖尿病患者胰岛素使用比例占30%—40%。在所有使用胰岛素治疗的患者中，2型糖尿病占70—80%。适时胰岛素治疗对2型糖尿病患者具有许多有益作用：可以纠正体内胰岛素治的相对不足；降低高血糖对B细胞的“毒性”作用，改善内源性胰饱岛素的分泌：改善周围组织对胰岛素的敏感性。部分患者在经过一段时间的治疗，获得良好的血糖控制，可再次获得对口服抗糖尿病药物的反应性而停用胰岛素。

第三篇：糖尿病常用药范文

口服药物治疗 1 磺酰脲（SU）类药物 磺酰脲（）磺酰脲类药物主要选择性作用于胰岛β细胞，促进胰岛素的分泌，发挥降糖作用。本类药 物适用于非肥胖2型糖尿病（T2DM）的治疗。第一代药物甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、妥拉磺脲、醋磺己脲（乙酰磺环己脲）第二代药物格列苯脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达、迪沙）、格列奇特（达美康、甲磺 吡脲）、格列波脲（克糖利）。瑞易宁、糖适平、安多美 第三代药物格列美脲（亚莫利）、格列喹酮（糖适平）等。第一代SU类药物因易引发低 血糖、粒细胞减少及心血管系统不良反应而较少应用临床。
副作用：是引起低血糖，少数病人会发 生皮疹、多形性红 斑、水肿，有一定的肝肾 肾 害，格列奈类，如诺 和
龙 龙 少发 生严 重低血糖，少数患者可能出现 现 昏、现 痛、乏力、食欲增加、体重增加等

2 双胍类药物 苯乙双胍（降糖灵）、二甲双胍（降糖片、君力达）丁双胍是肥胖或超重糖尿病患者的一 线治疗药物。双胍类增加外周组织对葡萄糖的摄取利用，拮抗抗胰岛素因子，减少葡萄糖经 消化道吸收，还可抑制胰高血糖素的释放，有轻度降低体重作用，肥胖患者降糖效果显著，适用糖耐量低减的T2DM早期和较后期作联合治疗。
副作用：消化道反应，如恶 心、呕 吐、腹胀、腹泻、腹痛、反酸等，严 重的出现 乳酸性酸中毒；心肝肺肾 病
变 者不宜使用。

3 α-葡萄糖苷酶抑制剂 葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖（倍欣）和米格列醇均为α-葡萄糖苷酶抑制剂。此类药 物对1、2型糖尿病均适用。
副作用主要为 胃肠 道反应，如腹胀、排气增多，偶有腹泻、腹痛，严 重的肝肾 肾 害不用。

4 胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类，有罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮（瑞彤）、环格列酮，曲格列酮等，这 类药物通过增加骨骼肌、肝脏、脂肪组织对胰岛素的敏感性，提高细胞对葡萄糖的利用，改 善胰岛素抵抗，降低血糖。
副作用：低血糖，水肿、体重增加，有可能引起贫 血与红 红 胞减少，会加重肝脏 肾 害。

5 膳食葡萄糖调节剂 这类药物也称非磺酰脲类促胰岛素分泌剂，结构各异而作用相似。本类药物有瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈、美格列奈等。6 醛糖还原酶（aldose reductase，AR）抑制剂 醛糖还原酶（，）依帕司他、阿司他丁、波拉司他、托瑞司他等均为AR抑制剂，这些药物能可逆地抑制多 元醇代谢中葡萄糖转化为山梨醇的限速酶――醛糖还原酶而发挥作用。

第四篇：糖尿病用药市场分析报告

糖尿病用药市场分析报告

每年的4月7号是世界卫生日，世界卫生组织将2016年的主题确定为应对糖尿病，国家卫生计生委将中国区主题确定为“糖尿病要早预防，分级诊疗帮您忙”。根据2014年数据显示，目前中国约有1亿的糖尿病患者，即几乎10个中国人中就有1人患糖尿病，可见糖尿病药物市场需求的巨大。市场规模庞大、竞争激烈随着各家糖尿病药物企业陆续发布2015年财报，笔者对糖尿病市场进行了系统的梳理。根据IMS数据，2015年全球糖尿病药物市场约有600亿美元左右。笔者根据各家药企的数据分析，约有450-500亿美元的规模。差值应主要为新兴市场的本土化企业销售数据难以获取，以及口服降糖药很多已经专利到期，市场被仿制药分割。本文仅依据各药企财报数据，所以主要针对品牌药数据进行分析。笔者统计了11家药企、30余个降糖药物（为便于统计分析，部分药物是合并计算的，实际上超过50个。如诺和诺德所有二代胰岛素合并为同一个药物计算）近6年来的销售数据，对糖尿病市场进行系统分析。32个降糖药物2015年销售额合计达到377亿美元，占据品牌降糖药至少70%的份额。表一：32个降糖药物近6年销售额统计表

注：所有数据来自各药企年报，汇率算法可能稍有区别。五大巨头保持稳定，强生脱颖而出32个降糖药物由11家跨国药企所有，诺和诺德、赛诺菲、礼来、默沙东、阿斯利康仍是最主要的5家降糖药物供应商。强生则凭借first-in-class的SGLT2抑制剂类药物Invokana的亮眼表现迅速攀升至第6位，未来可能会威胁到阿斯利康的地位。BMS的糖尿病业务已经陆续转移给阿斯利康，表中只作为一家企业计算。BI与礼来在2011年组成糖尿病联盟，针对新的SGLT2抑制剂类药物、DPP-4抑制剂类药物、PEG化赖脯胰岛素、甘精胰岛素仿制药等进行研发-销售的全面合作。表中也作为一家企业计算。表二：各家药企降糖药近6年销售额统计表 注：所有数据来自各药企年报，汇率算法可能稍有区别。

胰岛素占据糖尿病市场半壁江山糖尿病药物包括胰岛素、GLP-1受体激动剂类药物和口服糖尿病的小分子药物。胰岛素药物仍然占据了半壁江山，32个品牌降糖药中有13个为胰岛素类药物。另有6个GLP-1受体激动剂类药物、6个DPP-4抑制剂类药物、3个SGLT2抑制剂类药物及4个传统口服降糖药（二甲双胍、格列美脲、吡格列酮、阿卡波糖）。表三 各类降糖药物近6年销售额统计表

注：所有数据来自各药企年报，汇率算法可能稍有区别。

从市场份额来看，胰岛素类药物2015年销售额总计为213亿美元，占到所有32个药物377亿美元的56%，GLP-1受体激动剂类药物占10%，DPP-4抑制剂类药物占24%，SGLT2抑制剂类药物占5%，其他传统小分子降糖药占4%。胰岛素类药物市场竞争情况32个药物中共有13个胰岛素类药物，由诺和诺德（5个）、赛诺菲（5个）和礼来（3个）分别拥有。三家胰岛素巨头产品线均包括三代胰岛素和二代胰岛素。表四 各胰岛素产品近6年销售数据统计表

注：1包含Tresiba、Ryzodeg、Xultophy三个含德谷胰岛素的制剂产品。近6年来，胰岛素类药物的市场总规模稳步增加。2015年是个特例，主要是赛诺菲的甘精胰岛素Lantus专利到期，面临仿制药竞争、Toujeo替代产品上市以及美元升值的汇率影响，导致胰岛素类药物的总市场规模小幅下降。2015年或将成为胰岛素领域市场变化的一个转折点，诸多看点预示新的变化趋势：1）甘精胰岛素仿制药在欧美上市，门冬胰岛素和赖脯胰岛素的专利也将相继到期，品牌药的市场份额会受到仿制产品的竞争。分析机构成2020年仿制胰岛素产品份额将增加到20%；2）新的吸入胰岛素产品Afrezza上市，但销售惨淡。可预见的未来，胰岛素的制剂创新转移到一周一次的胰岛素制剂产品和胰岛素/GLP-1受体激动剂的复方制剂。一周一次胰岛素研发进展较快的企业包括韩美、phasebio和Antriabio。尽管均处在一期临床阶段，但可能会超越口服胰岛素率先上市；3）新兴市场的本土化企业将可能在国际市场暂露头角，随着专利和技术障碍的破除，这些企业的成本优势将促使其分食品牌药的市场份额。诸如中国的甘李药业、印度Biocon、波兰Bioton、中国的通化东宝等，将在本国市场占领更大的市场份额，并有可能冲击国际市场；4）合作与竞争并存，竞争形势更加复杂，考研企业的战略把控能力。如赛诺菲和礼来互相仿制对方的畅销胰岛素产品，并在2015年9月针对礼来仿制甘精胰岛素产品达成妥协。此外，赛诺菲与韩美合作、礼来与Adocia合作、阿斯利康入股phasebio，寻求外部创新源和合作，是胰岛素领域企业的又一个重要战略支点。胰岛素产品中，三代胰岛素占比85%。且销售额逐年稳定增加，2015年三代胰岛素销售额下降10亿美元左右。主要原因是甘精胰岛素面临仿制药竞争、Toujeo替代产品上市、美元升值的汇率影响等因素。另外，除了二代胰岛素和三代胰岛素，胰岛素仿制药已经在欧美上市，这里单独计算。

胰岛素领域较为稳定，期待未来几年内一周一次胰岛素上市后，能给该领域带来更多的变化。虽然技术上仍较困难，但相比口服胰岛素，仍然更加稳定可期。胰岛素领域较为稳定，期待未来几年内一周一次胰岛素上市后，能给该领域带来更多的变化。虽然技术上仍较困难，但相比口服胰岛素，仍然更加稳定可期。GLP-1受体激动剂类药物市场竞争情况32个降糖药物中有6个GLP-1受体激动剂类药物。2015年GLP-1受体激动剂类药物总销售额为39.12亿美元，占32个降糖药物总销售额的10.37%。表五 GLP-1受体激动剂类药物近6年销售数据统计表

注：1Tanzeum、Eperzan的活性成分均为阿必鲁肽，分别为欧美上市采用的商品名。从上表中可以看出，GLP-1受体激动剂类药物的总体市场规模快速攀升，6年间市场规模翻了两番，且仍保持快速上涨的趋势。近年来，GLP-1受体激动剂类药物市场由利拉鲁肽Victoza牢牢控制。2015年的看点是礼来一周一次的GLP-1受体激动剂类药物Trulicity销售数据快速攀升，上市第二年实现2.5亿美元的销售额，将撬动Victoza统治市场多年的局面。未来几年，长效胰岛素/GLP-1受体激动剂复方制剂，在改善患者糖尿宁管理的同时，影响长效胰岛素市场和GLP-1的市场格局。

未来几年内，GLP-1市场将形成诺和诺德、礼来、阿斯利康三家鼎立的格局。赛诺菲和葛兰素史克撬动该市场的可能性不大。韩美、Phasebio、Antiabio的基于相同技术平台的一周一次GLP-1受体激动剂类药物产品，将先于其一周一次胰岛素产品上市。或将给这个市场带来新的变化。DPP-4抑制剂类药物市场竞争情况32个降糖药物中有6个DPP-4抑制剂类药物，这6个药物2015年总销售额为89.93亿美元，占到32个降糖药物总销售额的24%。表六 各DPP-4抑制剂类药物近6年销售数据统计表

注：1Eucreas为维格列汀和二甲双胍的复方制剂。2Jentadueto为利格列汀和二甲双胍的复方制剂。从表中可以看出，DPP-4抑制剂类药物的市场规模趋向稳定，主要是新的SGLT2抑制剂类药物迅速占领市场，从而缩短了前者的生命周期。该领域竞争激烈，除了默沙东西格列汀占据超过60%的市场份额，其他30亿美元由诺华、阿斯利康、礼来/BI、武田分割。

未来几年，DPP-4抑制剂类药物面临仿制药的威胁，市场规模将保持稳定或小幅下降。礼来/BI联盟的Trajenta随着复方制剂的获批在2015年销售攀升，但该领域总体来看并不乐观。SGLT-2抑制剂类药物市场竞争情况32个降糖药物中有3个SGLT-2抑制剂类药物。2015年这3个药物总销售额为20亿美元，占到32个降糖药物总销售额的5%。对于刚刚进入市场3年的产品类别来说，已经算是亮眼的表现。尤其是强生First-in-class的Invokana。表七 各SGLT-2抑制剂类药物近6年销售数据统计表

注：1Invokanmet为卡格列净与二甲双胍的复方制剂；2Forxiga为达格列净与二甲双胍的复方制剂；3Glyxambi为恩格列净与利格列汀的复方制剂。

从图中看出，3个SGLT-2抑制剂类药物上市后销售额均呈快速攀升的趋势，尤其是强生的Invokana（卡格列净），上市第3年即成为重磅炸弹药物。该类药物成为继GLP-1受体激动剂类药物，又一个糖尿病市场扩容的巨大推动力。此外，二甲双胍是糖尿病治疗的经典药物，且有多数糖尿病药物没有的减轻体重的作用。所以，很多药企都把DPP-4抑制剂类药物和二甲双胍组成复方制剂。Invokana和Farxiga也不例外，上市后迅速推出复方制剂产品。礼来/BI联盟则推出DPP-4抑制剂/SGLT-2抑制剂复方制剂，寄希望其发挥更好协同作用。具体效果如何，还期待进一步的上市后检验。2015年糖尿病市场格局分析从市场格局来看，诺和诺德、赛诺菲、礼来是胰岛素领域的三巨头。诺和诺德是典型的生物技术公司，无口服降糖药产品，在胰岛素和GLP-1都处于统治地位。赛诺菲产品线较为齐全，但胰岛素领域过度依赖甘精胰岛素这一单一产品，GLP-1产品市场份额也较小。礼来则凭借度拉鲁肽的亮眼表现，迅速抢占市场份额。在小分子降糖药物方面，通过与勃林格殷格翰组成糖尿病联盟，从而拥有了SGLT-2抑制剂类药物和DPP-4抑制剂类药物的产品。总的来看，胰岛素领域、GLP-1领域都是三足鼎立的格局，胰岛素领域由诺德诺德、赛诺菲、礼来控制，GLP-1受体激动剂类药物领域由诺和诺德、阿斯利康、礼来控制。DPP-4抑制剂类药物上市多年，竞争较为激烈，除了默沙东问问占据榜首的位置，礼来、阿斯利康、诺华、武田都有一定的市场份额。SGLT-2抑制剂类药物是糖尿病领域近年最热门的靶点，目前仅有三个药物上市，且均呈现快速增长的态势。强生的Invokana凭借first-in-class的优势，迅速占领的更大的市场份额。表八 2015年各药企降糖药物销售数据统计

注：红色表示市场份额下降，绿色表示市场份额上升。1拜耳实际上与波兰拜通合作，销售其重组人胰岛素。但数据难以获取，且销售额很小，没有列出。总结与展望糖尿病市场进入新的阶段，面临诸多变化：1.重磅的胰岛素类药物专利相继到期，诺和诺德、赛诺菲、礼来等巨头的胰岛素产品垄断地位将受到挑战。非专利药胰岛素或将逐渐占据更大的份额，受益于生物制品的工艺、质量的高难度，新兴市场的本土化企业有可能在全球市场拓展更大的份额，这将是一个重要的看点；2.一周一次的胰岛素剂型是药企在胰岛素领域的又一个争夺焦点，未来几年研发竞赛将更加激烈；3.GLP-1受体激动剂类药物、SGLT2类药物的患者受益性已经得到广泛证实。将成为糖尿病市场扩容的最大推动力；4.新的靶点迭出，谁能经过临床和市场的检验，拭目以待；5.糖尿病的管理较为长期和复杂，不同药物的组合、复方对于降糖药物是一个很好的策略。这也将使得糖尿病领域合作与竞争并存。如何管控效率与风险，对每个企业而言都是巨大的挑战。前景大好，我们拭目以待。

第五篇：临床用药管理制度

临床用药管理制度

一、总则

（一）医院用药管理必须遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品管理办法》、《精神药品管理办法》、《放射性药品管理办法》、《医疗用毒性药品管理办法》等法律法规和相关规章制度。

（二）本院药事管理组织为药事管理与药物治疗学委员会，按其章程、职责和工作制度行使职能。

（三）本制度包括医院基本用药供应目录管理、新药申请程序、药品供应管理和药品价格管理。

二、基本用药供应目录管理

（一）按照国家有关法律法规及本院用药实际，药事管理与药物治疗学委员会制定、批准本院基本用药供应目录，并按照新药引进和药品淘汰定期增减目录。

（二）药剂科负责医院基本用药供应目录的编制，并根据药事管理与药物治疗学委员会的决定及时增减基本用药供应目录中的药物品种。

（三）药剂科采购和配备的药品应与医院基本用药供应目录中药品相一致。

（四）如果医疗急救、突发事件或特殊需要使用基本用药供应目录以外的一次性购入的药品，临床医师申请填写“急特需药品临时采购申请表”，经临床科主任签字，药剂科主任同意，医务处批准，必要时经主管院长批准，由药库按申请表的申请量购买。每季度报药事管理与药物治疗学委员会备案。

（五）药剂科负责定期编写医院药品处方集，药事管理与药物治疗学委员会审核通过后，在医院内使用。

（六）药事管理与药物治疗学委员会负责对医院基本用药供应目录和全院药物使用情况进行监督。

三、新药申请程序

（一）新药是指本院基本用药供应目录以外的药品。

（二）医院基本用药供应目录每年增减调整药品率≤5%。

（三）新药加入医院基本用药供应目录之前，按以下程序提出申请：

1、申请由具有高级职称的临床专业医师提出，并按规定格式填写新药使用申请单，交临床专业科室主任初审并签字后，递交药剂科。新药申请必须是本专业药品,不得跨专业申请新药.2、药剂科汇总所有新药相关资料，由药剂科药品审核小组初审后，就目前我院该类药品情况做出说明,提出初审意见.3、新药申请人将新药使用申请单请分管院长审批，通过后提交药事管理与药物治疗学委员会讨论研究。

（四）药事管理与药物治疗学委员会进行终审，终审为专家投票表决形式，以三分之二以上多数票通过后，归入本院基本用药供应目录，准许药品在全院范围内使用。

（五）经药事管理与药物治疗学委员会同意批准的新药，由药库采购入库，输入电脑，保证临床使用。

（六）药事管理与药物治疗学委员会对批准购入的新药，组织医学和药学专家编写临床应用的资料和注意事项，及时发放给医师和各护理单元。

（七）药事管理与药物治疗学委员会批准购入的新药，在开始使用的半年内由提出申请的临床专业科室及时反馈药品的临床疗效、不良反应等，报药事管理与药物治疗学委员会。

（八）被否决的新药申请，须隔6个月后方可再次提出申请。

四、药品供应使用管理及监督

（一）药库采购药品以药事管理与药物治疗学委员会审核制定的“医院基本用药供应目录”为依据，按药品采购管理制度执行。

（二）新药的引进和采购由药事管理与药物治疗学委员会统一管理，并按医院有关规定执行。

（三）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品和易燃易爆等危险性药品，严格按国家有关法律法规采购、验收、储存保管、调剂和使用。

（四）药库应建立药品入库验收管理制度，凭实物和原始单据登记入帐，做到收发有据，账物相符。每月底将当月药品发票交财务科，由财务科相关人员与各发生业务的商业公司结算应付款项。

（五）库存药品应建电脑流水账册，实库存管理，每月一次定期盘点。

（六）药品的储存按药品储存管理制度的有关规定执行。

（七）药品出库以先产先出、先进先出、易变先出、近效期先出为原则，建立“效期药品管理制度”。

（八）对质量合格但长期不用的药品，整理资料定期向临床科室征求意见，将结果提交药事管理与药物治疗学委员会讨论是否淘汰。

（九）药剂科调剂部门按药品库存并结合临床用量情况填写领药申请单，药库按领药申请单核对实物，确认无误后发出。

（十）药剂科调剂部门按国家处方管理办法规定、按本部门调剂有关制度和操作程序审核、调配、核对、发放药品。

（十一）药剂科必须保障各临床科室的治疗用药，各临床科室和护理单元可根据各自用药特点和实际需要制定备用药品清单（原则上以抢救药品为主），由护士长和值班护士负责保管，并由药剂科人员监管，定期检查效期、核对数量和检查质量。

（十二）损耗药品，由相关部门负责人填写“药品报损单”，报科主任批准后，按医院药品报损的有关规定执行。

（十三）药剂科制定应急药品供应预案，保证应急情况下的药品供应。

（十四）建立药品召回制度。药品召回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流入药房。

（十五）实施用药动态分析制度。药剂科按照规定，每月定期向医院药事管理与药物治疗学委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。

五、药品价格管理

（一）药品价格必须严格按照临沂市物价局的有关规定执行，不得擅自更改和无依据作价。

（二）新药引进时，药库做帐人员和药品会计必须确认价格来源，准确无误后验收入库。

（三）遇到药品调价，按医院药品调价管理制度的有关规定执行。

六、处方和医嘱管理。

（一）医院制定有处方权确认的程序与规定。医院药剂科及各药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。

（二）医院制定有相关的处方权限制的规定。

（1）抗菌药物处方权限

（2）麻醉药品处方权限

（3）“医院药品供应目录”外药品处方权限和审批办法

（三）医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。

（四）处方管理

1、处方必须是由本院经注册的执业医师开具，由取得药学专业技术职务任职资格的人员审核。

2、处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

3、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用多；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

4、处方书写规则遵照国家处方管理办法要求。

5、麻醉药品和精神药品处方和医嘱管理遵照国家处方管理办法及相关规定执行。

6、处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。

七、给药管理

（一）给药权：具备执业资格的专业人员由医院医务科、护理部根据相关法律和法规确立给药权。

给病人用药前，应核对病人姓名（住院病人尚需核对住院号）、药物名称、给药时间、剂量、途径，了解病人对该药物过敏史，需做皮试的药物必须查看皮试结果。使用自费药品或乙类药品，以及扩展用药须经患者或家属签字同意。在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品使用说明范围用药，必须在病历中做出分析记录。

（二）给药应做好就诊日期，病人疾病描述、诊断、药品名称、规格、数量、用法用量等的记录。

（三）为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院制定病区急救、备用基数药品管理制度，药剂科与护理部负责监管。

1、各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。

2、各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂科、各药房、护理部备案。

3、病区药品管理人员每月查看病区所备药品有效期，按照“近效期药品先用”的原则及时应用，距失效期６个月以上药品与住院药房调换，６个月以内药品可以与用量大的其他科室调换，确保药品无过期失效现象发生。

八、用药监测

（一）新增药品应由申请该新药的临床专家或临床科室提供该药的新药评价小结，客观评价其疗效和不良反应。药剂科负责提供该新药的质量报告。

（二）医务科会同药剂科负责全院抗菌药物的监督管理和疗效评价工作。

（三）建立药品不良反应监测报告制度

药品不良反应监测小组负责全院药品不良反应监测工作。

1、护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告病人的主管医生，并通告医务处及药剂科。

2、药剂科在收到不良反应信息后，药师应即时（至少报告的当日）前往调查，要与临床医师沟通，降低病人用药风险，分析因果，填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。

3、在病历上记录发生的药品不良反应及采取的救治措施。

4、临床医师与药师及时跟踪随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。

评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务科。

5、医务科及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。

（四）用药错误监测报告制度。医院建立一套程序来确定和报告用药错误。该程序包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析。目的是通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，改进用药环节和培训员工用于预防此类错误。重要的是要从制度上、管理上查找原因，在于总结经验、吸取教训。改进工作着眼于要对员工进行有计划的教育培训，药师、医师、护师都要参与培训。

（五）药物使用过程中出现处方、医嘱、医嘱转录、配发、给药等错误时，应填写给药错误报告表，上报医务科或护理部。

（六）药剂科定期监测全院药品使用动态，对不合理用药情况上报相关职能部门进行干预，提高全院合理用药水平。

（七）药剂科开展处方点评工作，将不合理处方情况上报相关职能部门进行干预，提高全院合理处方水平。

（八）医院每年一次开展全院药物使用情况评审，通过评审发现药品使用和管理中存在的问题，分析原因、提出整改措施和建议，报药事管理与药物治疗学委员会以供医院做药事决策时参考，提高全院药事管理水平。

（九）严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准。