事故案例：江苏某化工有限公司离心机解体重大事故(精)

第一篇：事故案例：江苏某化工有限公司离心机解体重大事故(精)

事故案例：江苏某化工有限公司离心机解体重大事故

1995年3月4日下午2：20分，溧水县南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间发生1号离心机在运行过程中解体，造成3人死亡的重大死亡事故。

一、事故经过：

化工分厂磺酸车间于92年10月竣工投产，产品为对甲苯磺酸。工艺上布设离心工段，共四台离心机，离心机的作用为磺酸脱酸(硫酸)用。

1号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂(现已关闭)购回，该离心机属SS型三足离心机，是用于麻纺产品脱胶用，在本厂使用时间较短，购回时经认定为九成新，当时，配套电机为普通电机，转速为960r／n，后经厂方改造为初速为零最高速为960r/n的调速电机。该离心机于94年8月更换了一只转鼓(现使用的转鼓由原观出铜矿转让)。现已使用两年并历次修理，该离心机其他部件都不同程度的进行过修理或更换部件。

95年3月3日上午8时，1号离心机调速电机控制器内保险丝烧断，经电工曹小荣(经培训取证)、检查发现主要是调速电机上测速器受潮，渗水引起短路所致。后经拆出由电工曹小荣在电炉烘干一天。3月4日上午于先宏(车间副主任)指派电工史绍方(经培训取证）去安装测试，史用万用表12×1K测量绝缘程度，指针不动，认为可装，并装好后空试电机时发现调速电机不转，控制器失灵，随即便换上一只新控制器，经快慢反复调试正常后交给班长徐连伙试机，转速额定50一100转／分，于上午10时左右开始投料生产，由操作工陈百根、徐金根一组投料四次，出成品约400kg左右，未发生异常现象，在第五次投料完毕后，即下午2：20分左右，离心机突然解体，外套和机座、机脚向西南方向飞出，离心机内衬向东北方向飞出，将当班正在操作的陈百根、徐金根二人均砸伤，并把距离离心机向4米的吸收工徐孝全同时砸伤，事故发生后，车间人员立即向厂部汇报，全厂全力救护伤者并及时送往县人民医院抢救。徐孝全于当日下午4：00分抢救无效死亡，徐金根经县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中死亡。陈百根于3月5日上午6：00分在南京第一人民医院全力抢救无效死亡。

死亡人员情况如下：

姓名 性别 年龄 工种 文化程度 从事本工种年限 接受安全教育情况 伤亡情况

陈百根 女 43 离心操作工 文盲 8个月 接受一定的安全教育 死亡 徐金根 男 21 离心操作工 职高 9个月 死亡

徐孝全 男 23 吸收工 职高 2年半 死亡 这起事故造成的经济损失达10.415万元。

二、事故原因：

根据对事故的调查分析和专家组的“技术鉴定报告”，调查组认为这起事故是由于设备老化，腐蚀严重且设备的完好性尤其是安全性（安全系数几乎没有）不能承受离心机工作时突然增大的离心力，因而最终解体造成３人死亡的重大事故。

事故原因分析如下： ⒈事故的直接原因：

㈠１号离心机完好程度差，无法保证系统的安全运行；

①转鼓与鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩总数的１／６，其他代用的螺栓材质差、数量少（仅剩９只），直径小（为Ｍ１０螺栓）在腐蚀条件下工作，强度也下降，所有紧固能力最多只能达到原设备设计要求的１／３左右；

②转鼓上应有三道腰箍，而实际上没有，这使得转鼓的抗离心力强度严重下降。转鼓贺周接头的焊接缝遇一定的离心力时发生崩绽，断开；

③支承转鼓的三只摆杆（三足）内的缓冲弹簧因腐蚀严惩不能起调节重心加强稳定的作用，使得离心力在局部增大。

㈡因调速电机及电气线路等原因，离心机经常处于较高的转速并有突然增速的条件；

①控制电机的调速器所示的转速与实际不符，电机实际转速高于调速器所指示转速20%左右，并带动离心机增速20%以上。离心机的增速使得离心机的离心力得到增加；

②插座短路或断路打火使调速电机转速突然增速，使得离心机的离心力突然增大。

由于以上两方面的原因，导致在下午上班后的离心机运行过程中，线路发生短路或断路打火，控制器失控，电机增速带动离心机的转速增大，离心力成倍增加。（速度是影响离心力最突出的因素)，转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝(焊缝处)，转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化，由于高速旋转的转鼓和物料既产生很大的离心力，同时也产生一个向上方的分力，以致于造成转鼓与鼓底的分离，并击坏了离心机外罩及罩上方的限量周圆罩，因而和向一侧飞去并击断了一侧的支承脚飞离了工作平台，飞出的部分虽是向一侧呈曲线状飞离，同时本身还进行着自转，因而增大了作用力和破坏力，导致三人被当场砸伤。

2、事故的间接原因

(1)公司设备管理职能部门软弱无力，缺乏专门的技术人员及必要的管理手段，公司对新增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技术审批制制度，对离心机的技术性能和危险性认识不足，也没有充分考虑到磺酸车间离心伪机的维修、改造能力。公司对离心机等设备的选型、维修、改造、保养、使用等环节没有科学的规定，公司、分厂、车间在设备管理体系方面职责不明。

(2）岗位操作规程不健全，操作工没有严格的岗位操作规程可循。(3）安全教育不力，职工的安全知识较差，职工来自农村，文化低、素质差，没有接受过正规的培训和技术教育。公司虽分企业职工技术素质较低，但未经较大努力开展培训等工作。

三、事故的责任分析和处理意见：

1、磺酸车间副主任于先宏分管车间的设备管理工作，对离心机的安全性能及设备状况未作充分了解，同意见乎没有安全系数的设备进行生产，对安全工作存在严重侥幸心理，对这起事故的发生负有直接责任，建议给予撤职处分。

2、磺酸车间主任刘传新负责车间的全面工作，国车间安全生产的第一责任人，对安全工作管理不严，车间岗位操作规程不分健全，安全工作不到位。对离心机更换转让的旧转鼓及螺栓等重要配件未严格把关。建议给予行改记大过处分。

3、公司副经理兼化工分厂厂长陈敬才负责化工分厂的全面工作，是化工分厂安全生产第一责任人，对所属的磺酸车间安全工作管理不严，对决策更换严重不符合要求的离心机转鼓等重要配件负有不可推卸的责任，建议给予行政记大过处分。

4、公司分管设备工作的副书记朱法成分管全公司的设备工作，对公司设备管理混乱，对有危险性的重要设备离心机未作检查督促并未提出任何意见，负有管理责任，建议给予行政记过处分。

5、南京华晶化工有限公司经理许秋生负责公司的全面工作，公司制定的安全规章制度在实际工作中没有得到有效贯彻落实，安全工作存在制度不完善、管理不严格、执行不落实等问题且公司设备管理混乱，对该事故应负领导责任，建议公司经理许秋生作出书面检查，在公司大会上检讨，并给予行政记大过处分。

6、晶桥乡工业公司(晶桥乡政府安全生产管理职能部内)分管安全生产工作的副书记武林，对华晶化工有限公司的安全生产工作检查督促不力，建议给予行政警告处分。

7、晶桥乡乡长冯传生，是晶桥乡安全生产的第一责任人，对华晶化工有限公司发生重大死亡事故负有领导责任，建议给予行政警告处分。

四、整改建议：

为了认真吸取这起重大伤亡事故的深刻教训，杜绝类仅事故的发生，调查组针对事故暴露出来的问题，对事故责任单位提出以下整改建议：

1、认真吸取事故教训，进一步提高对安全生产认识，要认真学习贯彻国务院、省、市发布的一系列关于加强安全生产工作的文件，企业转换经营机制过程中，安全工作只能加强，不能削弱。在新建项目，新增设备过程中，要高度重视安全工作并采取切实有效的措施，加强安全工作特别对技术较复杂，危险性大的设备，更要把安全生产工作摆在重要位置，努方消除设备的不安全状态和人的不安全行为，杜绝各类事故的发生。

2、必须建立健全以企业法定代表人为第一责任人的安全生产责任制；细化各部门和各级各类人员的安全责任，做到“横向到边、竖向到底”、尤其是车间、工段领导的安全责任要落实到人，工作到位。

3、化工企业对员工素质要求较高，公司应全面开展、落实安全教育培训工作，努力提高全厂干部职工素质，尤其是安全素质，要将对干部职工安全教育工作制度化、经常化。重点设备，特种设备的操作人员应先教育培训后上岗作业。

4、鉴于离心机局属于连续性生产设备，又在强腐蚀的条件下工作对这类设备要实行定期强制检修更新的制度，做到该降级限制使用的降级限制使用，该淘汰报废的坚决淘汰报废，并制定离心机从选型、安装、使用、维修、改造等环节的管理制度，以防止类似事故发生。

5、企业应根据化工部《化工企业安全管理制度》及《南京市化工企业安全管理规定》和国家有关安全标准、规定，对公司的安全规章制度进行一次全面检查并加以修订、完善和补充。要重点制定危险性较大的设备、场所、岗位的安全规定并使之落到实处。

6、为认真吸取这次事故的教训，溧水县委、县政府应以两办名义行文，全县通报。

第二篇：化工事故案例

第一部分

化工行业

„综述‟化工行业具有专业性强、技术复杂、生产工艺长、连续性强等特点；生产使用的物料大多具有燃烧性、爆炸性、毒害性、腐蚀性、放射性；生产过程中使用的压力容器、压力管道等化工专业设备多，设备运行环境苛刻，且生产装臵日趋大型化、自动化。在化工行业中潜在的不安全因素、事故隐患明显高于其他行业，只要任何一个环节中存在的不安全因素和事故隐患，得不到及时的预防和有效的监控，随时都有发生安全生产事故的可能，尤其应注意试生产，设备检修，开、停车，危险物品的存放等环节，作业过程中坚决杜绝违章操作、违章指挥、违反劳动纪律的现象发生。对涉及到危化品生产、储存项目的新、改、扩建时，必须按要求进行设立审批等相关手续，危化品使用企业要进行定期安全评价；对动火、受限空间等危险作业严格执行审批、票证制度，必须在落实安全措施后方准施工。

一、试生产环节事故案例

●案例

某化工公司未经审批新建氟化工生产线（最终产品属于危险化学品），生产厂房由硝化工段、氟化工段和氯化工段三部分组成。该企业未对员工进行相关培训即进行氯化工段试生产，首次向氯化反应塔塔釜投料，投料结束后通入导热油加热升温，塔釜温度上升到130℃，此时开始向氯化反应塔塔釜通氯气，操作工发现氯化反应塔塔顶冷凝器没有冷却水，请示工段领导后继续加热升温，40分钟后，因物料长时间处于高温状态最终导致其分解，氯化反应塔发生爆炸。造成厂房全部倒塌，死亡22人，受伤29人，其中3人重伤。●点评

该公司新建的氟化工生产线最终产品属于危险化学品，依据《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产许可证条例》（中华人民共和国国务院令 第397号）、《危险化学品安全管理条

面未挂标识牌），致使反应温度迅速上升，反应釜内的物料大量汽化、釜内压力迅速升高而导致爆破片动作，含甲醛蒸汽的物料从放空管冲出引起火灾，造成1名操作人员死亡。事故发生后，在对该岗位以往操作记录的检查中发现，操作记录中有多处控制指标超标的情况记录。●点评

本起事故中由于操作人员未能熟练掌握本岗位的安全操作技能，在需打开反应釜夹套冷却水降温时，却误打开了蒸汽阀，致使釜内压力迅速升高而最终引起了事故的发生。依据《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。在生产现场该公司未对输送属于危险化学品物质的管道进行危险标识，违反了《工业管道的基本识别色、识别符号和安全标识》(GB7231－2003)中的相关规定。●提示

一）、生产经营单位应加强对从业人员的安全生产教育和培训，并做好相关记录，以保证从业人员具备必要的安全生产知识，尤其应加强对操作人员应会安全知识的教育和培训，对从业人员进行安全生产教育和培训，控制人的不安全行为，对减少生产安全事故是极为重要的； 二）、安全生产教育和培训的内容，主要包括以下几个方面：

⒈安全生产的方针、政策、法律、法规以及安全生产规章制度的教育和培训；

⒉安全操作技能的教育和培训，实行入厂教育、车间教育和现场教育的三级教育和培训；

⒊安全技术知识教育和培训；

⒋对特种作业人员的安全生产教育和培训； 三）、生产经营单位应对工业生产中非地下埋设的气体和液体的输送管道进行识别标识，以便于识别工业管道内的物质。管道内的物质，凡属于GB13690所列的危险化学品，其管道应设臵危险标识；

●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位进行爆破、吊装等危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。该公司在进行动火危险作业时未安排专人进行现场安全管理，动火作业过程中未严格执行《化学品生产单位动火作业安全规范》（AQ3022-2008），在选取动火分析的取样点、确定动火分析的合格判定标准、分析时间与动火时间的间隔、动火证的办理过程中都存在着严重违章行为，致使煤气总管中残留的易燃易爆性气体，在煤气管道被割穿的瞬间遇点火源而引发管内气体爆炸，导致一名作业人员高处坠落后死亡。●提示

一）、动火作业时公司应安排专门人员进行现场安全管理，以确保操作规程的遵守和安全措施的落实； 二）、应明确在动火作业过程中各个人员的职责，化学品生产单位动火作业应严格执行《化学品生产单位动火作业安全规范》（AQ3022-2008）：

⒈动火作业时应科学确定动火分析的取样点、取样数量，以及分析数据的准确性；

⒉动火分析的合格判定标准应为：当被测气体或蒸气的爆炸下限大于等于4%时，其被测浓度应不大于0.5%（体积百分数）；当被测气体或蒸气的爆炸下限小于4%时，其被测浓度应不大于0.2%（体积百分数）；

⒊取样与动火间隔不得超过30 min，如超过此间隔或动火作业中断时间超过30 min，应重新取样分析；

⒋动火人应参与安全措施的制定、应逐项确认相关安全措施的落实情况；动火作业的审批人是动火作业安全措施落实情况的最终确认人，应到现场了解动火部位及周围情况，检查、完善防火安全措施。三）、在有多个检修项目同时进行时，应充分分析各项检修项目的危险性及相互间的关联性，对相互间有影响的项目，应制定有针对性的安全措施，明确作业时的相互协调及注意事项。

严格执行进塔入罐的“八个必须”：

⒈必须申请办证，并得到批准； ⒉必须进行安全隔绝；

⒊必须切断动力电，并使用安全灯具； ⒋必须进行臵换、通风；

⒌必须按时间要求进行安全分析； ⒍必须佩戴规定的防护用具；

⒎必须有人在器外监护，并坚守岗位； ⒏必须有抢救后备措施； 四）、在布臵生产工作的同时，需同时布臵相关安全注意事项。

（三）设备检修作业事故案例

●案例

某公司净化工段变压吸附岗位气动切断球阀出现异常情况（管道内输送介质为一氧化碳），当班操作工打开旁路，切断变压吸附系统，随后电话通知仪表工段，一名仪表工来变压吸附岗位询问情况后，独自一人到现场去查找问题，操作人员在操作室操作开关配合，过了一会，仪表工告诉操作人员说阀门出现故障，需要维修。十几分钟后，操作人员到外面看，没有看到人，以为仪表工回去了，便没有在意。大约3小时后，仪表工段当班的另一名仪表工发现去变压吸附岗位维修的仪表工还未回来，就立即赶到维修现场寻找，发现他躺在变压吸附平台上，随后立即将他送往医院抢救，经诊断确认已死亡。事故发生后经过对其他仪表维修人员的询问发现，维修人员对吸附岗位存在的危险因素和应采取的防范措施都不清楚，也未有人告知。●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。该公司未向仪表维修人员告知在变压吸附岗位维修仪表时存在的危险因素、防范措施，造成仪表维修人员的安全防范意识不强，事故发生时虽然系统

出租给具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人，对施工单位的资质严格把关，并明确双方的安全管理责任； 二）、生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设臵明显的安全警示标志； 三）、检修前，设备使用单位应对参加检修作业的人员进行安全教育，安全教育主要包括以下内容：

⒈有关检修作业的安全规章制度；

⒉检修作业现场和检修过程中存在的危险因素和可能出现的问题及相应对策；

⒊检修作业过程中所使用的个体防护器具的使用方法及使用注意事项；

⒋相关事故案例和经验、教训； ⒌其他应注意事项。

四、检修后开车环节事故案例

●案例

某化工厂停车大修，其中一个项目是压缩岗位压缩机（输送介质煤气）检修，包括更换进气阀门、压缩机本体大修等内容。压缩岗位压缩机检修项目即将结束前造气工段已经开车，并向煤气总管输送煤气，同时造气工段将这一情况通知了压缩岗位。压缩机检修结束后，未进行验收即准备开车。操作人员未检查进气阀门的开关状态，即开启压缩机，不一会儿就闻到一股煤气味，立即停车佩戴空气呼吸器，现场检查发现进气管道已破裂，有煤气漏出，随即关闭了煤气总阀，避免了更大事故的发生。●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。压缩机岗位操作人员在开机前未按岗位操作规程的要求，未进行开机前的检查即仓促开车，使进气管道破裂，引发了煤气泄漏事故的发生，因采取的应急处理措施得当，避免了事态的进一步扩大。

企业对仓库进行了雨季来临前的安全检查，发现了问题，但没有及时进行处理，最终引发了事故的发生。●提示

一）、生产经营单位应采购符合规范、要求的原材料，如：保险粉应用桶装； 二）、危险化学品仓库应根据要求安装温度仪、湿度仪、可燃气体报警仪等设备、设施，应定期检查库房内温度、湿度、库内存放物品情况，并做好记录； 三）、危险化学品使用单位应将危险化学品的有关安全卫生资料向职工公开，教育职工识别安全标签、了解安全技术说明书、掌握必要的应急处理方法和自救措施，并经常对职工进行工作场所安全使用化学品的教育和培训； 四）、生产经营单位应针对防风、防雷、防雨、防冻等专项要求，明确进行经常性检查，对检查中发现的安全问题，应当立即处理； 五）、生产经营单位在事故隐患治理过程中，应当采取相应的安全防范措施，防止事故发生； 六）、危险物品储存的基本要求：

⒈危险化学品应储存在专门的仓库中，并应有符合规定的包装，包装上应附有危险化学品安全标签；

⒉储存物品的地点、仓库、场院应严禁烟火，并配臵符合规定的照明和消防器材；

⒊存放物品的货架、容器等，应具有相应的强度、刚度、耐腐蚀性能；

⒋应根据危险化学品的性质，采取隔离、隔开、分离的储存方式；

⒌储存化学物品，应按其特性要求存放，并设臵相应的支架或箱柜，配备必要的器皿、工具和工作人员的防护用品；

⒍各类危险化学品不得与禁忌物料混合储存；

⒎储存危险、剧毒和放射性物品，应严格执行有关规定。

六、防雷、防静电事故案例

●案例1 某化学试剂厂生产过程中使用甲苯为原料，该厂向反应釜加甲苯的方法是：先将甲苯灌装在金属筒内，再将金属筒运到反应釜旁边，用压缩空气将甲苯从金属筒经塑料软管压向反应釜内。一次作业过程中发生强烈爆炸，继而猛烈燃烧近2小时，造成3人死亡，2人严重烧伤。经分析，确认是静电火花引起的爆炸。经计算，塑料软管内甲苯的流速超过静电安全流速的3倍。甲苯带着高密度静电注入反应釜，很容易产生足以引燃甲苯蒸气的静电火花。●案例2 某厂环氧乙烷从管道中泄漏，液态环氧乙烷喷出后急剧汽化，使周围空间迅速达到爆炸极限，喷出的物料与裂缝处摩擦产生大量静电，加之设备管道无静电跨接装臵，随即发生了一起爆炸事故，造成部分建筑倒塌，2名操作人员被埋在废墟中。

●防静电技术措施

一、减少静电的产生量：如限制液体流速、管道光滑顺直等；

二、加速静电的泄露与中和： 一）、静电接地连接； 二）、等电位连接； 三）、增加空气湿度； 四）、静电缓冲； 五）、加入防静电剂； 六）、穿防静电工作服； 七）、防静电地板； 八）、静电的中和；

三、静电屏蔽

七、报警装置、联锁装置缺陷事故案例

●液位报警仪、可燃气体报警仪事故案例

●提示

一）、生产经营单位使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训，如：化工企业采用新的控制系统DCS、报警仪等； 二）、针对采用的新设备等应制定相应的岗位操作规程，明确操作中应注意的安全要点，并根据实际情况及时修改、完善； 三）、生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字； 四）、从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告；接到报告的人员应当及时予以处理。

八、设备、设施缺陷事故案例

（一）使用设备不密闭事故案例

●案例

某化工企业生产沥青类产品，使用原材料有沥青、120#溶剂汽油等，生产过程中先将沥青加热至180℃变成液态后，投到敞口的反应釜中，然后用泵将溶剂汽油打入敞口反应釜中进行搅拌，溶剂汽油遇180℃的沥青，有部分挥发至空气中与空气形成混合气，达到浓度时遇火源即发生爆燃，烧伤了正在作业的3名员工，其中1人死亡，2人重伤。●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083-1999）规定：生产、使用、贮存和运输易燃易爆物质和可燃物质的生产设备，应根据其燃点、闪点、爆炸极限等不同性质采取相应预防措施。该公司生产过程中使用可燃物质的生产设备为敞口型反应釜，公司对敞口反应釜未采取任何预防措施，致

管膨胀节更改为金属软管，设备负责人提出两者不能相互替代的意见时，总经理未予采纳。●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。金属软管不具备金属波纹管膨胀节的温度、压力补偿功能，在该公司设备负责人提出两者不能相互替代时，未能引起公司总经理的重视，仍决定使用金属软管，最终导致了事故的发生。●提示

一）、生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。危险物品的生产、经营、储存单位以及矿山、建筑施工单位的主要负责人和安全生产管理人员，应当由有关主管部门对其安全生产知识和管理能力考核合格后方可任职； 二）、企业在检修、安装设备过程中要严格按照设计要求，使用符合要求的配件； 三）、生产经营单位的从业人员有权对本单位安全生产工作中存在的问题提出批评、检举、控告；有权拒绝违章指挥和强令冒险作业。生产经营单位不得因从业人员对本单位安全生产工作提出批评、检举、控告或者拒绝违章指挥、强令冒险作业而降低其工资、福利等待遇或者解除与其订立的劳动合同。

九、盲目施救事故案例

●案例

某公司生产过程中使用液氨为主要原材料，外购液氨通过槽车运输至公司后，通过管道卸至液氨储罐以供使用。一次在卸料过程中发生液氨泄漏，操作人员闻到一股很浓的刺激性恶臭味后，到事故柜那拿起正压自给式呼吸器准备佩戴，因不会使用，在未戴正压自给式呼吸器与未穿防护服的情况下，到现场检查泄漏部位，不一会儿即倒在地上，正好路过

第二部分

冶金行业

„综述‟冶金行业容易发生爆炸、灼烫、中毒、高处坠落、触电、物体打击和机械伤害等事故，特别是冶炼生产中的高温液体喷溅、钢水（铁水、铝水等）包倾覆、煤气和氨中毒、爆炸事故以及起重事故等，容易引发群死群伤。冶金行业主体工艺和设备温度高，产出高温液态金属及液渣在冶炼、转运、浇铸过程中危险性极大，尤其应注意投料时炉料应保持干燥；调运熔融金属的起重机械应符合冶金专业起重吊的要求，因作业环境恶劣，其事故发生率较高；浇铸场地地坑中应保持干燥。生产过程中各种工业气体使用越来越广，如：煤气、液氨等危险物质的使用，在回火炉的操作中应严防空气进入，特别在突然失电时，应立即用氮气保护，维持炉内正压；生产现场存在作业空间狭窄的现象，往往因安全通道不畅而造成紧急情况下事故的发生。

一、原料、半成品、成品堆放事故案例

●案例

某钢管有限公司精整车间一名场地工站立于两堆钢管堆放区之间，进行作业时，钢管堆放处（钢管堆放高度约2.5米）突然倒下一根钢管将其砸伤，经医院抢救无效于当日死亡。在对该厂的检查中发现企业未制定有关物料堆放的管理规定，生产现场、仓库物料乱堆乱放的情况十分严重。●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位的主要负责人应组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程。该公司钢管堆放杂乱超高，且无固定措施，堆放区域与作业区域之间没有足够的安全间距，钢管从高处倒下，造成在此作业的人员受伤致死。●提示

一）、生产经营单位应建立、健全本单位的安全生产规章制度操作规程，安全生产规章制度主要包括两个方面的内容：

喷出，工人来不及撤离而造成3人烫伤。经调查发现，由于浇铸模具地坑下潮湿，水分被泥芯吸入，在浇注过程中，当高温铁水注入模具型腔后，铁水的高温使泥芯吸入的水分瞬间气化，产生的大量气体集中型腔内不能顺利排出，型腔内的气压增大，最终造成气爆事故发生。经对该公司检查时发现：公司制定了《浇铸岗位安全操作规程》，其中明确规定浇铸前要对浇铸模具地坑、泥芯进行检查，发现潮湿时应严禁进行浇铸作业。

●使用危险物质爆炸事故案例

某冷轧厂回火炉车间，2号钟罩式回火炉通氢气结束，在进行出炉前准备工作（氢气、氮气由本厂氨分解装臵产生），该厂制定的《回火炉操作规程》中规定：关闭氢气流量计后开启氮气流量计供气，只有待钟罩式回火炉外罩温度降到规定要求后，方可拆外罩紧固螺栓。一名操作工因急于下班，在钟罩式回火炉外罩温度未降到规定要求的情况下，用工具拆卸紧固螺栓，在拆松的瞬间，泄漏出的气体遇空气、火源产生闪爆，造成本人受伤，经送医院抢救无效后死亡。

●灼烫事故案例

某特钢有限公司《转炉岗位操作规程》中明确规定：入炉散状材料应保持干燥。转炉车间在一次转炉加冷料作业过程中，铸铁脱模泥浆沉积物伴随生铁块一起加入炉内，由于脱模泥浆沉积物比较潮湿，在进入转炉内后沉入铁水，脱模泥浆沉积物内的水分瞬间发生气化，并造成炉内钢渣喷溅，从转炉内喷溅出来的高温炉渣导致作业现场6人遭受不同程度烫伤。事故发生后，企业立即将伤员送往医院抢救，6名伤者中有1人经医院抢救无效死亡。

●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和

●提示

一）、生产经营单位应加强对从业人员的安全生产教育和培训，并做好相关记录，以保证从业人员具备必要的安全生产知识，尤其应加强对操作人员应会安全知识的教育和培训，对从业人员进行安全生产教育和培训，控制人的不安全行为，对减少生产安全事故是极为重要的； 二）、安全生产教育和培训的内容，主要包括以下几个方面：

⒈安全生产的方针、政策、法律、法规以及安全生产规章制度的教育和培训；

⒉安全操作技能的教育和培训，实行入厂教育、车间教育和班组教育的三级教育和培训；

⒊安全技术知识教育和培训；

⒋对特种作业人员的安全生产教育和培训； 三）、进入受限空间作业（一切通风不良、容易造成有毒有害气体积聚和缺氧的设备、设施和场所都叫受限空间，在受限空间的作业都称为受限空间作业）时应采取以下安全技术措施：

⒈作业前认真进行危害辨识；

⒉进入受限空间作业必须办理《进入受限空间作业许可证》，并要严格履行审批手续；

⒊进入受限空间作业前，实施隔断（隔离）、清洗、臵换通风；

⒋作业前严格进行取样分析； ⒌安排专人进行作业安全监护； ⒍必要时采取个体防护措施；

⒎进入受限空间作业应有足够的照明，应使用安全电压和安全行灯；

⒏在受限空间内动火，必须按规定同时办理动火证和履行规定的手续。

四、用电安全事故案例

●案例

（5）根据生产现场情况，在不宜使用380／220伏电压的场所，应使用12～36伏的安全电压；

（6）禁止非电工人员乱装乱拆电气设备，更不得乱接导线；

（7）加强技术培训，普及安全用电知识，开展以预防为主的反事故演习。

五、高温中暑事故案例

●案例1 某铸造企业采用电炉熔炼，造型、浇铸工作由两班人员分别进行作业，因受市场影响，产量下降，企业决定将造型班、浇铸班合并，造型人员即要造型又要浇铸。某日天气预报报告气温37℃，当第三炉熔炼结束，浇铸完成后，有数名造型工人出现头昏、心慌、恶心等中暑前兆，经送医院紧急医治恢复正常。●案例2 某带钢有限公司带钢生产流水线上，在夏季高温季节时，公司采取每班由两批工人每隔2小时轮流进行作业的方式进行生产。某日，流水线上一名工人有急事请假离厂，与他轮班的工人未让车间安排的顶岗工人前来作业，其在连续工作数小时后，出现头昏、恶心等症状，因发现及时，采取措施后逐渐恢复正常。

●高温作业相关知识

高温可使作业工人感到热、头晕、心慌、烦、渴、无力、疲倦等不适感，可出现一系列生理功能的改变，主要表现在：

⒈体温调节障碍，由于体内蓄热，体温升高；

⒉大量水盐丧失，可引起水盐代谢平衡紊乱，导致体内酸碱平衡和渗透压失调；

⒊心律脉搏加快，皮肤血管扩张及血管紧张度增加，加重心脏负担，血压下降。但重体力劳动时，血压也可能增高；

●提示

一）、高处作业时公司应安排专门人员进行现场安全管理，以确保操作规程的遵守和安全措施的落实； 二）、有关高处作业的安全要求：

⒈从事高处作业的人员，身体必须健康，患有高血压病、心脏病、贫血病、癫痫病的人员不能从事高处作业，从事高处作业的人员要定期进行体检；

⒉从事高处作业的人员要佩戴安全防护用具：安全帽、安全带等。安全带要挂在牢固可靠的地方，防止挂钩滑脱；

⒊从事高处作业的人员，衣着要灵活、轻便，禁止穿硬底鞋和带钉鞋和易滑鞋；

⒋不准在没有防护设施的外墙和外壁板等建筑物上行走；

⒌距地面3米以上的作业处，要设防护栏杆、挡板或安全网；

⒍在层高3.6米的屋内作业，所用的铁凳、木凳、人字梯等，要栓牢固，并设防滑装臵；

⒎铁凳、木凳两点间的跨度不得大于3米，铺板宽度不得小于25厘米；

⒏作业要用的材料要堆放平稳，工具应随手放入工具袋（套）内。上下传递物件禁止抛掷； ⒐禁止两人同时在高凳上工作；

⒑不准站在小推车上或不稳的物体上操作。

七、设备检修事故案例

●案例

某铸件厂一次混砂机故障，因当天天色已晚未完成检修任务，机修班安排一名机修人员第二天赶在上班前完成检修任务。第二天机修工考虑到混砂机设有门机联锁安全控制装臵，就未在混砂机电源开关处悬挂“有人工作 禁止合闸”的警告牌，独自进入混砂机内进行检修，舱门带到仅留有150mm缝隙。当班混砂工人当天上班也较早，没有预先检查一下机内

八、作业环境缺陷事故案例

●安全通道不畅事故案例

某铸造有限公司生产产品为中大型机器箱体，铸造车间现场堆满了造型好的砂箱，仅留500mm左右的通道供人通行，原先安全通道均被占用，一次在浇铸完成后，操作人员进行落砂作业时，工件突然倒落，将一名无处躲藏的作业人员压在其下，被其他人员救出后，送医院经抢救无效于当天死亡。

●作业场所照明不足事故案例

某铸造有限公司造型后的砂箱采用流水线输送，其驱动装臵设臵在地下一层，企业未按设计要求安装照明装臵，就开始设备调试，在调试过程中，调试人员进入地下查看设备，因光线不足，一脚踩空摔倒后被转动的机器带入，紧急停车后，送医院治疗最终落下残疾：左腿截肢。

●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。第一个案例中企业违反《生产过程安全卫生要求总则》（GB/T 12801-2008）作业区的布臵应保证人员有足够的安全活动空间，不应妨碍人员工作和造成危害的规定；第二个案例中企业违反《建筑照明设计标准》（GB50034-2004）工作场所均应设臵正常照明的规定，造成了事故的发生。●提示

一）、生产经营单位应当具备《中华人民共和国安全生产法》和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动； 二）、生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任；

单位的安全生产规章制度和操作规程； 三）、行车作业十不吊：

⒈指挥信号不明或乱指挥不吊； ⒉物体质量不清或超负荷不吊； ⒊斜拉物体不吊；

⒋重物上站人或有浮臵物不吊； ⒌工作场地昏暗，无法看清场地、被吊物及指挥信号不吊； ⒍遇有拉力不清的埋臵物时不吊； ⒎工件捆绑、吊挂不牢不吊；

⒏重物棱角处与吊绳之间未加衬垫不吊；

⒐结构或零部件有影响安全工作的缺陷或损伤时不吊； ⒑钢（铁）水装得过满不吊。

十、交叉作业事故案例

●案例

某钢铁有限公司将厂房油漆工程承包给无资质的包工头，包工头带领两人到公司进行油漆作业。事发当天，钢铁公司厂内机动车司机驾驶运热铁水车在特种车辆运输专用通道上倒车，准备进车间装运热铁水。由于时近中午，油漆包工头突然进入该特种车辆运输专用通道，头朝上叫唤一起作业的员工下来吃饭，未注意现场的安全警示标志“专用铁水运输通道禁止入内”，未观察到铁水车的运行情况，被该车撞击倒地受伤，后经医院抢救无效于当日死亡。●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。该公司违反规定将油漆工程发包给不具备相应资质的个人，由于油漆包工人员缺少基本安全常识，冒险进入有明显安全警示标志禁止进入的区域，导致自身被撞身亡。●提示

第三部分

机械行业

„综述‟机械行业生产过程主要为加工、装配，容易发生物体打击、机械伤害、触电、起重伤害等事故。生产过程中所使用的机加工设备多为厂家定型设备，设备自身安装有安全防护装臵以保证操作人员安全，对安全设备要进行经常性的维护保养；作业过程中要督促员工正确穿戴劳动防护用品；在生产区域内要合理布臵各个作业区，做好作业区内物品堆放、作业的组织工作，严格危险物品存放区的管理，如：油漆、乙炔、氧气等；要着重强调在行车作业、电焊作业、油漆作业等过程中的安全注意事项，以确保安全生产。

一、原料、半成品、成品堆放事故案例

●案例

某机械厂的原料场上，一名场地工站立于原料堆放处与输送带中间，在对原料进行剪切作业时，身后的原料堆放处（原料堆放高度约4米）突然倒下一捆重约600公斤的原料包，将其压伤，经医院抢救无效于当日死亡。在对该厂的检查中发现企业未制定有关物料堆放的管理规定，生产现场乱堆乱放的情况十分严重。●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位的主要负责人应组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程。该厂原料堆放杂乱超高，且无固定措施，堆放区域与作业区域之间没有足够的安全间距，原料从高处倒下，造成在此作业的人员被压致死。●提示

一）、生产经营单位应建立、健全本单位的安全生产规章制度操作规程，安全生产规章制度主要包括两个方面的内容：

⒈安全生产管理方面的规章制度，包括安全生产责任制、安全生产教育、安全生产检查、伤亡事故报告制度、危险作业管理制度、危险物品安全管理、安全设施管理、要害岗位

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。压铸机安全防护门上的安全联锁装臵属于压铸件的安全防护装臵，该压铸工不仅未对其进行经常性维护、保养，而是将其拆除，造成在误操作时联锁装臵彻底失去作用，未停止运行的机器将其挤压致死。●提示

一）、生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字，严禁私自拆除、改装设备安全防护措施； 二）、生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程； 三）、生产经营单位应当对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人。检查及处理情况应当记录在案； 四）、联锁装臵的有关知识：

联锁装臵是一种多功能的安全防护装臵，当采用防护罩还不能安全时，则在机器的防护罩、防护门、控制箱上安装机械的、电动的、气动的或机械电动复合的联锁装臵。联锁装臵应具备以下性能：

⒈在有联锁装臵的防护门，关上后才能启动机器，机器开动后，防护门就不能打开了；

⒉防护门打开时，机器的启动机构被锁住，或与电气开关脱离接触，机器无法启动；

⒊联锁装臵本身失灵时，能阻止机器开动。

三、起重机械作业事故案例

●案例

在某有限公司的五号车间内，一名立式机床操作工将一块重约4.3吨的H型钢工件用电动单梁起重机（俗称行车）从

四、电焊作业事故案例

●案例

某机械厂结构车间，招聘一名电焊辅助工，未进行安全生产教育和培训，即安排至车间跟随一名有证焊工进行焊接辅助作业。一天下雨该名辅助工穿的布鞋已全部潮湿，当其到生产车间用右手合电焊机电闸，左手扶焊机一瞬间，即“哇”大叫一声倒在地上后，送医院经抢救无效死亡。●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。该名辅助工因未进行安全生产教育和培训，缺少对电焊作业危险性的认识，在电焊机接地失灵，机壳带电，自身未穿绝缘鞋的情况下进行送电，造成了触电事故的发生。●提示

一）、生产经营单位应加强对从业人员的安全生产教育和培训，并做好相关记录，以保证从业人员具备必要的安全生产知识。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。对从业人员进行安全生产教育和培训，控制人的不安全行为，对减少生产安全事故是极为重要的； 二）、企业要切实落实电焊作业中的触电预防措施：

⒈要正确使用合格的电焊工具； ⒉要正确接线和敷设；

⒊要注意进入金属容器、井下、地沟等处作业时，严禁将电焊机和照明用的行灯变压器带入，防止一次电压引发触电事故；

⒋在潮湿环境作业应穿绝缘鞋或站在干燥的木板上。工作服、工作鞋、手套要保持干燥，才能保证绝缘性能不会降低；

⒌在拆除电源线、消除电焊机故障、移动电焊机及焊工离开现场时切记将电源开关断开；

核细则进行处理； 五）、使用油漆需注意事项：

⒈防火措施。油漆作业场所禁止吸烟和携带打火机、火柴等火种，禁止穿钉鞋上岗操作；

⒉油漆作业中需要动火检修焊、割时，应按照程序，并且采取必要的防范措施后方能进行作业；

⒊车间应设强力通风设备，自然通风条件要好。调漆房、喷漆柜、干燥室也应采取局部通风，防止易燃液体蒸气达到爆炸浓度。发生火灾时要关闭通风设备。

⒋油漆作业场所禁止生火炉取暖，蒸气管上不准烘烤棉织品，特别是沾漆的布、手套等；

⒌油漆作业场地和调漆房必须经常打扫，随时清除漆垢、干残渣和可燃物。沾有油漆的棉 纱、抹布应每天清除，不能乱丢，应放入加有清水的金属箱内加盖密闭，沾有油漆的工作服应挂在固定通风的地方，工作服内不能装沾漆的棉纱等，以防自燃；

⒍调漆房、烘烤房、仓库必须配备足够数量的灭火装臵，如干粉灭火器。

六、用电事故案例

●案例

某机械厂车间内，两名员工为了赶一批急着要交货的产品而进行加班，作业过程中在铣床上加工零件的操作工触电晕倒，在一旁给零件锉毛剌的另一名操作人员也同时因地面积水导电而被电击晕倒，待其苏醒后发现铣床操作人员已无任何反应，经送医院抢救确认已经死亡。经现场检查发现：由于铣床安装时未进行固定，在日常使用中，由于设备的振动而造成移位，铣床的动力电线过短，且未采取电击防护的基本措施，使动力电线不断地与机器外壳摩擦而造成破裂。●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规

损坏、漏电和其他故障，应及时处理；对不能修复的设备，不可使用其带“病”进行，应予以更换；

（5）根据生产现场情况，在不宜使用380／220伏电压的场所，应使用12～36伏的安全电压；

（6）禁止非电工人员乱装乱拆电气设备，更不得乱接导线；

（7）加强技术培训，普及安全用电知识，开展以预防为主的反事故演习。

七、劳动防护用品事故案例

●案例

某机械厂机加工车间内，一名操作人员戴手套操作车床进行加工作业，车削过程中，在清理铁削时不慎被旋转地车床主轴卷住，旁边工作的人员发现后立即关掉车床电源开关，车床操作人员从车床甩落至地面，立即送医院经抢救无效于当日死亡。●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。该机械厂未能很好的监督、教育员工正确穿戴劳动防护用品，该名车床操作人员违章戴手套操作车床，导致了这起死亡事故的发生。●提示

一）、生产经营单位应当教育从业人员按照使用规则佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品； 二）、生产经营单位应当保证安全生产投入真正用于本单位的安全生产工作如：安全设施建设、安全防护用品配备、进行安全生产培训的经费等； 三）、生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；

知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施； 二）、生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设臵明显的安全警示标志。如：油漆库房应设臵“严禁烟火”等安全标识； 三）、危险物品储存的基本要求：

⒈危险化学品应储存在专门的仓库中，并应有符合规定的包装，包装上应附有危险化学品安全标签；

⒉储存物品的地点、仓库、场院应严禁烟火，并配臵符合规定的照明和消防器材；

⒊存放物品的货架、容器等，应具有相应的强度、刚度、耐腐蚀性能；

⒋应根据危险化学品的性质，采取隔离、隔开、分离的储存方式；

⒌储存化学物品，应按其特性要求存放，并设臵相应的支架或箱柜，配备必要的器皿、工具和工作人员的防护用品；

⒍各类危险化学品不得与禁忌物料混合储存；

⒎储存危险、剧毒和放射性物品，应严格执行有关规定；

第三篇：化工事故分析案例

目录

一､山东晋煤同辉化工有限公司“4.21”事故............1 二､重庆福安药业环废中心“11.21”事故...............2 三､建平县鸿燊商贸有限公司“3.1”硫酸泄漏事故.......3 四､黑龙江省鹤岗市旭祥禾友化工有限公司中毒事故......5 五､苯乙烯储罐物理爆炸事故..........................5

0 一､山东晋煤同辉化工有限公司“4.21”事故

1.事故经过

2011年4月21日8时23分左右,山东晋煤同辉化工有限公司供气车间检修施工现场因为旋风除尘器与气柜之间未作有效隔绝,气柜进口水封排水阀打开,水封水位下降后,导致气柜内的惰性气体通过进口水封倒流进入旋风除尘器,从而导致一起中毒窒息死亡事故,造成1人死亡､2人受伤､16人出现轻微中毒症状｡

此前,于18日早晨6:00系统制惰结束前,供气车间主任宋某要求用惰性气打气柜至8400立方后,气柜进口水封用水封住,以便下一步气柜防腐作业,7:00系统处理完毕全厂开始停车检修｡18日开始,该公司基建科科长等七人为利旧的旋风除尘器内部进行防火水泥浇筑作业,计划工期4天,已经施工了3天｡19日,设备处安排人员对旋风除尘器进出口管道实施了连接点焊,为便于人员继续在除尘器内部作业,并在旋风除尘器顶部出口管道北侧割临时人孔,此时旋风除尘器已经并入工艺系统,即顶部出口管已通过下游的废热锅炉､洗气塔及煤气总管与气柜相连,前面已与南造气5台造气炉相连｡21日,施工作业进入第三天,早晨6:30基建科科长等七人进入供气车间该旋风除尘器内部继续进行防火水泥浇筑作业,这是最后一天的工作,当天就可以按原计划完工｡旋风除尘器与造气炉之间未采取可靠隔绝措施,旋风除尘器与气柜之间则是通过气柜进口水封进行隔绝｡当日七人陆续出现中毒迹象｡

2.事故原因(1)直接原因

气柜进口水封排水导致气柜内的惰性气体倒流进入旋风除尘器,从而导致作业人员中毒窒息｡

(2)间接原因

①公司检维停车开车方案执行不到位､监督落实不到位,气柜空气置换没有得到落实;检修组织混乱,职责不明,权限不清,旋风除尘器并入系统后未与气柜之间采取有效隔绝方式｡

②应急救援器材和防护器材配备不到位｡

③施工作业现场管理混乱,安全通道不畅､施工作业安全措施未落实｡

④主要负责人对安全工作不够重视,未落实本单位安全生产责任制､安全管理制度和操作规程,未及时督促检查本单位的安全生产工作,停车安全处理不彻底,留下事故隐患｡

⑤山东晋煤同辉化工有限公司对员工的安全教育培训不到位,员工安全意识淡薄,自我防护能力､现场应急处置能力差｡

⑥旋风除尘器事故作业工作程序错误,应先完成除尘器内部作业,最后连接除尘器进､出口管道,使得除尘器内部作业整个过程均处于安全隔绝状态｡

3.防范措施

(1)制定完善的安全生产责任制､安全生产管理制度､安全操作规程,并严格落实和执行;(2)深入开展作业过程的风险分析工作,加强现场安全管理;制定完善的检维修作业方案;(3)作业现场配备必要的检测仪器和救援防护设备,对有危害的场所要检测,查明真相,正确选择､带好个人防护用具并加强监护;(4)加强员工的安全教育培训,全面提高员工的安全意识和技术水平;(5)制定事故应急救援预案,并定期培训和演练｡ 二､重庆福安药业环废中心“11.21”事故

1.事故经过

2011年11月21日,重庆福安药业环废中心溶剂回收工段进行丙酮回收时突然发生爆炸,回收塔精馏釜中的丙酮母液四处流淌,形成流淌火焰｡待处理丙酮母液贮罐受到高温火焰熏烤发生爆炸,引起堆积在旁的废液桶不间断的燃烧爆炸｡单层回收工段厂房部分钢结构屋顶被大火烧塌陷｡根据火灾事故严重程度分类,该事故属于特大火灾直接损失超过100万元,造成一人烧伤｡

2.事故原因(1)直接原因

进料时丙酮液冲击碰撞釜壁及蒸气加热盘管,静电积聚后放电,丙酮精馏釜爆炸后火焰四处流淌,附近丙酮K:罐和废液桶遇高热相继燃爆｡

(2)间接原因

①回收塔进料口位置设计过高导致丙酮液容易静电积聚;②现场事故隐患监察不到位;3.防范措施

这是一起由设备设计缺陷导致静电火灾的安全责任事故｡事故造成一人烧伤经济损失总计308.19万元｡

(一)应该整改措施,即精馏釜进料管延伸至距釜底200mm处,并按相关标准完善管线及设备的静电跨接;(二)修订溶剂回收岗位操作法和回收塔釜清洗操作规程,补充氮气置换､氧含量检测及异常现象处置等规程;认真排查各类安全隐患,加强现场安全管理｡

(三)事故后应清理投入生产批次的物料,洁净区所有物料全部清理封存,并对生产设备､仪器､设施进行全部检查,发现有异常损坏的要作全面的评估和验证

(四)对事故现场周边的消防泡沫进行收集处理,尽快将现场拦截的事故废水收集到事故应急池,并对现场进行清洗;立即与有关部门衔接,将应急闸门拦截的事故废水进行处理,彻底消除环境污染;确保在此期间污染治理设施正常运行,污染物处理达标排放｡

三､建平县鸿燊商贸有限公司“3.1”硫酸泄漏事故

1.事故经过

2013年3月1日15时20分,在朝阳市建平县现代生态科技园区(以下简称园区)内,建平县鸿燊商贸有限公司2号硫酸储罐发生爆裂,并将1号储罐下部连接管法兰砸断,导致两罐约2.6万吨硫酸全部溢(流)出,造成7人死亡,2人受伤,溢出的硫酸流入附近农田､河床及高速公路涵洞,引发较严重的次生环境灾害,造成直接经济损失1210万元｡

此前,2012年12月中旬,3号储罐注满硫酸后,罐体发生变形､渗漏｡勾伟东决定在罐体外1-5节上用槽钢焊接加强圈加固罐体｡2013年春节前,依次完成了3号､1号及4号储罐加固工作｡春节过后对2号储罐实施加固｡在焊接作业过程中,未将储罐内盛装的硫酸导出,未采取隔 离措施,也未对储罐内积存的气体进行置换,未对现场进行通风,直接在储满硫酸的储罐外进行动火作业｡3月1日下午15时20分,5名焊工在2号储罐进行加固焊接作业时,罐体突然发生爆裂,罐内硫酸瞬间暴溢｡爆裂致使罐体与基础主体分离,顶盖与罐体分离,罐体侧移10米,靠在3号罐上｡爆裂产生的罐体碎片撞击到1号储罐下部连接管处,致使法兰被砸断,1号储罐内硫酸溢(流)出｡最终两罐约2.6万吨硫酸全部溢(流)出,流入附近农田､林地､河床及丹锡高速公路一处涵洞｡现场作业的5名焊工､会计王杰､司机张国华因硫酸灼烫全部遇难｡当时在距离储罐30米左右临时工棚内监工的勾伟民､勾伟东侥幸逃脱,勾伟东身体烧伤｡流入农田的硫酸又将放羊的农民蔡永华双脚烧伤,目前二人均无生命危险｡

2.事故原因(1)直接原因

由于储罐内的浓硫酸被局部稀释使罐内产生氢气,与含有氧气的空气形成达到爆炸极限的氢氧混合气体,当氢氧混合气体从放空管通气口和罐顶周围的小缺口冒出时,遇焊接明火引起爆炸,气体的爆炸力与罐内浓硫酸液体的静压力叠加形成的合力作用在罐体上,导致2号罐体瞬间爆裂,硫酸暴溢,又由于爆裂罐体碎片飞出,将1号储罐下部连接管法兰砸断,罐内硫酸泄漏｡是

(2)间接原因

①､无设计施工,建设硫酸储罐达不到强度､刚度要求｡按照规范该硫酸储罐罐体许用应力为217MPa｡在储罐储满硫酸后,罐体实际环向应力为180.9MPa,而建成的储罐的罐体许用应力是150MPa,罐体环向应力超过罐体的许用应力｡又因储罐罐体焊接质量缺陷,导致罐体储满硫酸后发生变形､渗漏｡

②､违规动火｡在未采取有效隔离､通风等防范措施的情况下,于装满硫酸的储罐外进行焊接作业｡焊接过程产生的明火,遇储罐内达到爆炸极限的氢气,引发爆炸｡

③､无安全防护设施｡硫酸储罐现场未设置事故存液池以及防护围堤等安全防护设施,导致2.6万吨硫酸溢流出,造成事故扩大,引发较严重的次生环境灾害｡

④､企业非法建设｡企业在该硫酸储存项目未经规划,未经环境保护部门进行环境影响评估,未经安全生产监督管理部门审批安全条件,未经发改部门办理项目备案,未经国土部门批准项目建设用地,未经建设部门审批施工许可,未办理工商营业执照情况下,在临时用地上非法建设硫酸储罐｡

3.防范措施

(一)制定完善安全措施,将剩余两罐的硫酸安全运出,拆除罐体,清理场地｡处理过酸土地､河床,按照省环保厅现场应急处置会议精神,制定处置方案,选择具有资质单位设计施工,对过酸土壤清理､填埋,恢复植被;制定农田复垦专业技术方案,开展复垦试种工作｡

(二)严格建设项目审批程序,依法依规开展项目建设｡项目审批备案工作中,工商､规划､发改､经信､土地､环保､安全监管､公安､消防和特种设备等监管部门及项目所在地园区管理机构要按照各自职责,严格依照有关法律法规的规定,正确行使审批职能｡坚决杜绝未批先建､边批边建和超越职能审批的现象｡建设单位要依法申请各项行政审批手续,严格依法办事;对项目勘察､设计､施工､监理等相关单位资质要严格把关,确保符合有关法律法规的规定｡

(三)认真吸取事故教训,深入开展“打非治违”专项行动｡认真吸取事故教训,深入开展安全生产“打非治违”专项行动,彻底排查､严厉打击未经批准擅自建设危险化学品项目,未经许可擅自从事危险化学品生产､经营,未经许可非法运输危险化学品等非法违法行为,坚决整顿治理､关闭取缔危险化学品非法 四､黑龙江省鹤岗市旭祥禾友化工有限公司“11.27”中毒事故

1.事故描述: 2015年11月27日凌晨,黑龙江省鹤岗市旭祥禾友化工有限公司农药除草剂生产车间内发生一起三人中毒死亡较大事故｡11月26日早8时,胜农科技开发有限公司乙嘧酚中试班3人在旭祥禾友化工有限公司禾草灵车间3楼操作平台的310#和311#搪瓷反应釜中进行乙嘧酚中试生产,并于当天下午16时交班给另一3人小组继续生产｡11月27日7时30分,接班人员发现3楼操作平台311#反应釜西北侧护栏处有3名工人倒地处于昏迷状态,立即报公司领导并报医急救,经医生确认,3人已死亡｡

2.事故原因: 直接原因:乙嘧酚生产过程中可能产生甲硫醇,高浓度吸入甲硫醇将引起呼吸麻痹导致死亡｡

间接原因:新产品乙嘧酚工业化试验运行中尾气甲硫醇的负压吸收和三级碱吸收系统的引风机吸风口与尾气的连接管道因气温低冻结堵死,使尾气碱液吸收塔完全失去吸收功能｡乙嘧酚合成过程中含有甲硫醇的尾气不能及时吸收而发生外泄,引发在场的3名操作工人中毒死亡｡

3.防范措施

一是在大众创业､万众创新的新形势下,深入分析小微企业安全监管面临的新情况､新问题,提前研究制定应对措施;二是危险化学品企业要严格依法生产经营,不得将生产经营项目､场所､设备发包或出租给不具备安全生产条件或相应资质的单位和个人;三是严禁在危险化学品工业化生产装置进行试验性生产,新开发的危险化学品生产工艺必须在小试､中试､工业化试验的基础上逐步放大到工业化生产;国内首次使用的化工工艺必须经过省级人民政府有关部门组织的安全可靠性论证;四是危险化学品企业要认真制定“冬防”方案,做好防冻､防凝､防滑､防火､防爆､防泄漏､防静电等工作,确保生产安全｡

安监总局对重点行业领域风险进行了分析预测｡在危险化学品方面,受雨雪冰冻等恶劣天气影响,危险化学品生产管线设备容易因冻裂､冻凝引发泄漏和火灾爆炸事故｡要督促企业提前制定“冬防”方案,认真组织开展冬季安全检查,做好设备､管线等设施的防冻保温工作｡

五､苯乙烯储罐物理爆炸事故

1､事故经过

2014年8月5日20时01分,某公司ABS装置原料罐区苯乙烯储罐V-103B发生物理爆炸事故,造成罐顶被掀翻到地面｡事故发生后公司值班调度及值班人员迅速赶到现场查看,发现苯乙烯储罐V-103B罐顶被掀翻在地,罐体还有蒸汽状气体冒出,罐内温度急剧升高,已达到90℃,总调度室人员立即向集团消防队报警,3台消防车迅速赶到现场与公司当班人员开始用水及泡沫施救｡事故于23时得以控制,罐内温度降到58℃,基本处于安全状态,内部的苯乙烯 已经聚合成黏稠固体状,事故围堰部分含少量苯乙烯废水次日送入公司污水处理系统进行处理｡本次事故由于处理得当,没有发生着火､环保等次生事故｡

2､原因分析

从2013年4月到2014年8月,苯乙烯在储罐内存放约16个月的时间,事故发生后,取样分析阻聚剂TBC已经耗尽,物料开始发生自聚合放热反应,加之夏季气温升高后促使反应加速,热量积累后更加速了反应,罐顶的呼吸阀阻塞,产生的苯乙烯蒸气不能及时排出,使罐压升高,直至造成储罐V-103B罐顶爆裂事故发生｡

(1)直接原因

①该公司5万吨ABS车间属于长期停车闲置装置,没有按照公司《长期停(备)用化工物料管线和容器管理的暂行规定》对存有苯乙烯的储罐做好日常管理工作,没有建立温度等重要指标记录及报警设定,没有进行TBC的分析和补加,属于生产管理不到位｡

②呼吸阀阻塞｡事故发生后对V-103A/B罐顶的呼吸阀进行检查,发现都存在一定程度的堵塞情况,B罐比A罐要严重一些｡呼吸阀的堵塞造成罐内产生的压力不能及时释放出去,这也是V-103B罐出现超压爆裂而A罐暂时没有出现这一情况的主要原因｡

(2)间接原因

①安全隐患排查､危险辨识工作不力,没有及时发现苯乙烯长期储存可能存在的风险,监管力度不到位｡

②罐内苯乙烯温度逐日升高达26天却没有人发现,对苯乙烯储存的安全要求思想麻痹大意,熟视无睹｡

③对职工针对性培训及管理力度不够｡

④安全管理“一岗双责”不到位,生产､设备管理人员工作不到位,执行力不足｡5.相关制度不完善､执行不严｡

3､防范措施

通过以上分析,发现装置停产中,对长期储存的苯乙烯日常温度监控显得十分重要性｡由于对于物料危险性认知不足,从而导致储罐呼吸阀堵塞,造成爆炸事故发生｡因此应当: 1.加强生产工艺管理,彻底堵塞工艺管理方面的漏洞;重新完善修订所有装置､厂际间管线的记录点､报警､联锁等数据及相关的操作规程,保证生产出现异常能及时发现､处理｡

2.对确需长期储存的苯乙烯物料,不能存放在中间缓冲罐储存,必须存放到安全设施齐全的储罐,有稳定温度报警系统和正常制冷系统防止超温;要定期取样分析阻聚剂TBC含量,达到防聚效果｡对现有的其他长期储存的危险原料､化学品进行统计,并制定妥善的措施进行处理,暂时无法处理的,制定具体的监控措施和应急预案｡

3.认真执行原材料入厂检验制度,对引入的物料必须进行相应的分析,特殊扫线物料要分析评价,并做好记录｡

4.由设备管理部门牵头组织各企业对呼吸阀等关键设备定期检查,做好确认工作,尤其在夏季或物料储存状况发生变化时,要缩短检查周期,加大检查确认的深入程度,每次检查都要有详细的记录｡

5.认真吸取事故教训,加强对各级管理人员和操作人员岗位操作规程的培训｡

第四篇：河北克尔化工有限公司事故调查报告

河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查报告

2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。

事故发生后，国务院、国家安全监管总局、省委省政府高度重视。张德江副总理，原国家安全监管总局骆琳局长,国家安全监管总局孙华山副局长，省委张庆黎书记，省政府张庆伟省长，省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长等领导分别作出重要批示，对事故救援和调查处理等工作提出明确具体的要求。张庆伟省长第一时间赶赴医院看望慰问受伤人员，并对事故应急处置作出重要指示。省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长，石家庄市政府姜德果市长等领导赶赴事故现场，组织成立现场应急指挥部，协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。国家煤监局彭建勋副局长、国家安全监管总局王浩水司长、国家应急救援指挥中心李万春副主任赴现场指导应急救援和事故调查工作。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2月29日，河北省人民政府成立了由张杰辉副省长任组长的河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查领导小组和由省安全监管局高圣先局长任组长的事故调查组，对事故展开全面调查。事故调查组由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和石家庄市人民政府有关人员组成，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与调查。在国家安全监管总局的指导和帮助下，事故调查组严格按照国务院领导、国家安全监管总局领导和省领导的重要批示要求以及“四不放过”原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、调查询问等，查清了事故发生经过，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。现将有关情况报告如下：

一、河北克尔化工有限公司概况

（一）企业基本情况。

河北克尔化工有限公司（以下简称克尔公司）成立于2005年2月，注册资本5258万元，位于石家庄市赵县工业区（生物产业园）内，东西长611米，南北长178米,占地163亩。公司西部为生活区，东部为生产区和配套设施。现有职工351人,法定代表人杨勇。

该公司年产10000吨噁二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1500吨西林钠、1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯项目由赵县发展改革局备案（赵发改投资备字〔2008〕31号），总投资2.17亿元。该项目列入2009和2010河北省重点建设项目。项目分三期建设，一期工程建设一车间（硝酸胍）、二车间（硝基胍）及相应配套设施，由河北渤海工程设计有限公司（化工石化医药行业工程设计乙级资质，证书编号：A213001034）设计，河北华飞科技咨询有限责任公司（具有第一类石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业甲级安全评价资质，资质编号：APJ-（国）-0394-2006）进行竣工验收安全评价。一期工程分别于2009年7月13日、2010年1月15日、7月13日通过设立安全审查、安全设施设计审查、竣工验收。2010年9月取得危险化学品生产企业安全生产许可证，未取得工业产品生产许可证。

公司现有产品为硝酸胍和硝基胍。自投产以来，公司经营状况良好，2011年实现销售收入2.6亿元，利润1.07亿元，上缴税金815万元。

（二）一车间生产工艺流程。

克尔公司发生爆炸的地点为一车间。一车间产品是硝酸胍，设计能力为8900吨/年。该公司硝酸胍生产为釜式间歇操作，生产原料为硝酸铵和双氰胺，其生产工艺为: 硝酸铵和双氰胺按2:1配比，在反应釜内混合加热熔融，在常压、175℃至210℃条件下，经反应生成硝酸胍熔融物，再经冷却、切片，制得产品硝酸胍。该工艺生产过程简单，是国内绝大多数硝酸胍生产厂家采用的工艺路线。反应分两步进行，反应方程式为：

（1）(NH2CN)2+NH4NO3＝NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3-Q（2）NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3+NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q 总反应为：(NH2CN)2+2NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q

二、事故发生经过及抢险救援过程

（一）事故发生经过。

一车间共有8台反应釜，自北向南单排布置，依次为1至8号。事发当日，1至5号反应釜投用，6至8号反应釜停用。

2月28日8时40分左右，1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏自燃着火，当班工人使用灭火器紧急扑灭火情。其后20多分钟内，又发生三至四次同样火情，均被当班工人扑灭。9时4分许，1号反应釜突然爆炸，爆炸所产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍，引起次生爆炸。事故发生后，一车间被全部炸毁，北侧地面被炸成一东西长14.70米,南北长13.50米的椭圆形爆坑,爆坑中心深度3.67米。8台反应釜中，两台被炸碎，三台被炸成两截或大片，三台反应釜完整。一车间西侧的二车间框架主体结构损毁严重，设备、管道严重受损；东侧动力站西墙被摧垮，控制间控制盘损毁严重；北侧围墙被推倒；南侧六车间北侧墙体受损；整个厂区玻璃多被震碎。经计算，事故爆炸当量相当于6.05吨TNT。

（二）抢险救援过程。

事故发生后，省、市、县三级政府紧急成立了现场应急救援指挥部，组织协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。调动安全监管、公安、武警、特警、消防、医疗救护、电力、商务、民政等各种救援人员1000余人次，动用各种特种机械及救援车辆200余台次，历经80多小时的连续奋战，清理倒塌厂房建筑垃圾1000多立方米，清运危险爆炸品3余吨，清理出21具尸体和144块尸块。从沧州大化、石家庄炼油厂、河北压力容器研究院等单位紧急协调6名安全专家，全程参与事故现场搜救和清理工作。公安部门组织警力搜集事故现场周边的人体组织、毛发、血迹等，进行DNA比对，并采集20份现场土样，排除了人为破坏因素。至3月3日12时，现场搜救工作全部结束。

现场搜救工作结束后，现场应急救援指挥部研究制定了《厂区危险化学品处置方案》，对该公司尚存的34种共计710吨硝基胍、硝酸铵、硫酸等危险化学品以及二车间和十车间29釜约17吨未放料的液态硝基胍进行妥善处置。至3月13日，将公司厂区及库房内具有易燃、易爆或腐蚀性的危险化学品全部运出厂区；二车间和十车间未放完料的液态硝基胍处置完毕；将其它剩余危险化学品就地封存。

至此，事故现场应急处置工作圆满结束，未发生次生事故。

三、事故原因和性质

（一）事故排除人为破坏因素。

事故发生后，公安部门组织查看该公司视频监控录像，未发现无关人员在事故前进入厂区；经比对死亡、失踪人员DNA样本，分析尸体尸块分布位置，确认爆炸中死亡、失踪人员均为厂区内工作人员和施工人员；经检验鉴定爆炸点周边土样，未检出TNT成分；结合调查走访厂区工作人员、死亡和失踪人员家属及周围群众情况，并结合现场物证检验调查，综合分析，该起事故排除人为破坏因素。

（二）事故直接原因。

克尔公司从业人员不具备化工生产的专业技能，一车间擅自将导热油加热器出口温度设定高限由215℃提高至255℃，使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃点（270℃）。1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏着火后，当班人员处置不当，外部火源使反应釜底部温度升高，局部热量积聚，达到硝酸胍的爆燃点，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解爆炸。1号反应釜爆炸产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍，引发次生爆炸,从而引发强烈爆炸。

（三）事故间接原因。1．安全生产责任不落实。企业负责人对危险化学品的危险性认识严重不足，贯彻执行相关法律法规不到位，管理人员配备不足，单纯追求产量和效益，错误实行车间生产的计件制，造成超能力生产，严重违反工艺指标进行操作。技术、生产、设备、安全分管负责人严重失职，对违规拆除反应釜温度计，擅自提高导热油温度等违规行为，听之任之，不予以制止和纠正。当一车间出现2011年10月28日，1号反应釜发生喷料着火；2011年11月23日，7号反应釜导热油管道保温层着火；2012年2月16日，2号反应釜内着火等三次异常情况后，不认真研究分析异常原因，放纵不管，失去整改机会，最终未能防范事故的发生。

2．企业管理混乱，生产组织严重失控。公司技术、生产、安全等分管副职不认真履行职责，生产、设备、技术、安全等部门人员配备不足，无法实施有效管理，机构形同虚设。车间班组未配备专职管理人员，有章不循，管理失控。企业生产原料、工艺设施随意变更，未经安全审查，擅自将原料尿素变更为双氰胺。未制定改造方案，未经相应的安全设计和论证，增设一台导热油加热器，改造了放料系统。设备维护不到位，在反应釜温度计损坏无法正常使用时，不是研究制定相应的防范措施，而是擅自将其拆除，造成反应釜物料温度无法即时监控。生产组织不合理，一车间经常滞留夜班生产的硝酸胍，事故当日，反应釜爆炸引发滞留的硝酸胍爆炸，造成重大人员伤亡。

3．车间管理人员、操作人员专业知识低。公司车间主任和重要岗位员工全部来自周边农村，多为初中以下文化程度，缺乏化工生产必备的专业知识和技能，未经有效安全教育培训即上岗作业，把危险程度较低的生产过程变成了高度危险的生产过程；针对突发异常情况，缺乏有效应对的知识和能力。车间主任张召朋为加快物料熔融速度和反应速度，完成生产任务，擅自将绝不可以突破的工艺控制指标（两套导热油加热器出口温度设定高限）调高,使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃温度（270℃）。车间操作人员对反应釜温度计的至关重要作用毫无认识，生产过程中，在出现因投入的硝酸铵物料块较大，反应釜搅拌器带动块状硝酸铵对温度计套管产生撞击，频繁导致温度计套管弯曲或温度指示不准等情况时，擅自拆除了温度计，导致对反应釜内物料温度失去了即时监控。

4．企业隐患排查走过场。企业隐患排查治理工作不深入、不认真，对技术、生产、设备等方面存在的隐患和问题视而不见，甚至当上级和相关部门检查时弄虚作假，将已经拆除的反应釜温度计临时装上应付检查，蒙混过关。对反应釜温度缺乏即时监控、釜底连接短管缺乏保温等隐患，尤其是反应釜喷料、导热油管路着火等异常情况的内在隐患，以及导热油温度提高的危险性等不重视，不分析研究，不及时认真整改。

5．相关部门监管不力。对克尔公司这样发展速度快，各项管理存在严重缺陷的企业，缺乏有力跟进指导和具体帮助，属地管理存在漏洞，客观上助长了企业的畸形发展，埋下了重大事故隐患。安监、质监、工信、发改等部门以及企业所在生物产业园管委会监管力量不足，化工、医药专业人才少，现场检查时难以发现企业存在的专业性问题，加之企业弄虚作假，未能对企业的安全工作实施有效监督和指导，未能有效监督企业落实安全生产主体责任。

6．政府监管不力。县乡政府对化工生产的危险性认识不足，对重点化工企业的特殊性重视不够，有重发展轻安全倾向，未能有效监管相关部门和监督企业落实生产安全主体责任。

（四）事故性质。

经调查认定，克尔公司“2·28”重大爆炸事故是一起因严重违反操作规程，擅自提高导热油温度，导热油泄漏着火后处置不当而引发的重大生产安全责任事故。

四、对事故责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议追究刑事责任的人员。

1．张召朋，男，汉，初中文化，克尔公司一车间主任。擅自改造导热油系统，擅自提高导热油加热器出口温度，擅自拆除反应釜温度计，野蛮操作，造成事故的发生，是事故直接责任者，在此次事故中负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。按照《中华人民共和国刑法》第134条之规定，应追究其刑事责任，鉴于其在此次事故中死亡，免于追究其刑事责任。

2．杨勇，男，大学文化，中共党员，2005年至今任克尔公司总经理，法定代表人。对公司的混乱状况疏于管理，未 认真履行安全生产第一责任人的责任；项目投产后，未向有关部门提出变更申请，擅自决定改变生产工艺，将原料尿素变更为双氰胺；公司安全管理人员配备严重不足，管理混乱；对一车间严重违反工艺纪律，擅自调高重要工艺参数，突破设计规定安全极限的行为不予及时纠正，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。按照《生产安全事故报告和调查处理》第38条第3项和《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）第29条之规定，由省安全生产监督管理局处2011年年收入60%的罚款，计12万元，撤销危险化学品企业主要负责人安全资格证书，终身不得担任危险化学品企业主要负责人；5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

3．许勇，男，大学文化，2011年4月任克尔公司生产总监至今，负责公司生产、设备、维修管理等工作。未认真履行职责，对野蛮生产、严重违反工艺和操作规程、擅自提高工艺温度、盲目扩大产量等违规行为未予制止和纠正，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

4．郑宏伟，男，大学文化，2011年4月任克尔公司安全总监至今，负责公司安全生产监督管理，包括安全管理制度制定、设备设施日常巡检、特种设备的报批报验等工作。对野蛮操作、随意调高工艺参数等违规行为不予制止和纠正，对重大安全隐患排查不到位，严重失职，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

5．李志新，女，大学文化，2005年4月任克尔公司总工程师至今，负责公司技术、工艺管理以及项目立项等工作。未认真履行职责，在总经理杨勇的授意下，指使技术部经理黄诘在项目验收时提供虚假材料;在明知以双氰胺替代尿素作原料，设备设施有区别的情况下，指示黄诘统一公司内部口径，对外隐瞒真相；对公司技术管理混乱、违规操作等未尽到管理职责，对随意改动工艺、擅自调高工艺参数不予制止和纠正，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

6．许磊，男，大学文化，2011年9月任克尔公司安全部经理至今，负责公司日常安全生产监督管理，包括安全管理制度制定、设备设施日常巡检、特种设备的报批报验等工作。未认真履行职责，对违规操作、随意调高工艺参数等违规行为制止不力，对重大安全隐患排查不到位，严重失职，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

7．黄诘，男，大学文化，2011年初任克尔公司技术部经理至今，负责公司日常技术管理，包括文件制定、新产品研发、高新技术等工作。对导热油路改造、擅自拆除反应釜温度计、擅自调高工艺参数等重大技术隐患排查不力，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

8．杨庆彬，男，2010年8月任克尔公司设备部经理至今，负责公司设备管理工作。未认真履行职责，对导热油系统改造、导热油管路泄漏、拆除反应釜温度计等严重违规行为未予制止和纠正，对设备管理严重失职，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

（二）建议给予党政纪处分和组织处理的责任人员。

9．刘军朝，男，2011年3月任赵县安监局危化科副科长，主管危化企业日常监管工作，2012年2月任赵县安监局培训科科长。未发现克尔公司擅自改变生产工艺、新增导热油加热系统，未及时发现其一车间超量存放硝酸胍，未发现企业职工擅自拆除温度计及提高反应釜导热油温度高限，未及时发现该企业几次着火事故。安全隐患排查不彻底，日常监管不到位，对此负有直接责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政撤职处分。10．安聚峰，男，中共党员，2002年2月至2012年2月任赵县安监局危化科科长，负责危化企业安全监管工作。未发现克尔公司擅自改变生产工艺、新增导热油加热系统，未及时发现其一车间超量存放硝酸胍，未发现企业职工擅自拆除温度计及提高反应釜导热油温度高限，未及时发现该企业几次着火事故。安全隐患排查不彻底，日常监管不到位，对此负有直接责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。

11．薛国宁，男，中共党员，2009年9月至今任赵县安监局分管危化科工作的副局长，对克尔公司日常监管中存在的隐患排查不彻底、日常监管不到位问题负主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。

12．张彦林，男，中共党员，2010年12月至今任赵县安监局局长。对赵县安监局存在的隐患排查不彻底、日常监督检查不到位、教育培训监督检查不到位负重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记大过处分。

13．康荣建，男，中共党员，2009年12月至今任赵县质量技术监督局稽查四队队长。在监督检查中，发现克尔公司硝酸胍未办理工业产品生产许可证，督促落实不到位，直至事故发生时仍未办理，对此负有直接责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。

14．张瑾辉，男，中共党员，2008年5月至2010年12月任赵县质量技术监督局副局长，2010年12月因乳康奶粉事件被行政撤职，2011年1月至今仍负责稽查二队、四队工作。对稽查四队发现克尔公司生产硝酸胍未办理工业产品生产许可证督促落实不到位负有一定责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记大过处分。

15．王东义，男，中共党员，2011年8月至今任南柏舍镇经贸办副主任、安监站成员。在监督检查中，未对克尔公司有关设备和材料进行检查，未发现其多次发生小事故。对克尔公司安全隐患排查不到位，督促落实安全生产责任制不到位，负有一定责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政降级处分。

16．王须贞，男，中共党员，2004年3月至今任南柏舍镇经贸办主任兼任安监站站长（正科级）。在监督检查中，未对克尔公司有关设备和材料进行检查，未发现其多次发生小事故。对克尔公司安全隐患排查不到位，督促落实安全生产责任制不到位，负主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政降级处分。

17．田立强，男，中共党员，2008年3月至2012年2月21日任南柏舍镇镇长、副书记，2012年2月21日至今任南柏舍镇党委书记。在2008年3月至2012年2月21日任镇长期间，负责镇政府全面工作，对镇安监站存在的问题负重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记大过处分。

18．吴海江，男，中共党员，2011年6月至今任赵县县委常委、政府副县长，主管全县安全生产工作，分管县安监局、县质监局，对克尔公司、县安监局、县质监局存在的问题负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记过处分。

19．张军卫，男，中共党员，2010年2月至今任赵县县长。对事故发生负有一定领导责任。由石家庄市纪委监察局对其进行诫勉谈话。

（三）对事故责任单位的行政处罚建议。

克尔公司。擅自变更生产工艺、改造放料和导热油系统；擅自提高导热油加热器出口温度设定高限；安全生产责任不落实，管理混乱，生产组织严重失控；安全生产培训时间不够、人员得不到保障；培训质量达不到要求；操作人员专业知识 低，隐患排查不彻底。对“2·28”重大爆炸事故的发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第3项、第40条之规定，建议由省安全生产监督管理局处199万元罚款、依法吊销危险化学品生产企业安全生产许可证。对克尔公司建设项目一期工程的设计单位河北渤海设计有限公司和竣工验收安全评价单位河北华飞科技咨询有限公司由省安全生产监督管理局依照相关规定给予处罚。

（四）责成赵县人民政府向石家庄市人民政府写出深刻书面检查。

五、防范措施及整改建议

（一）开展危险化学品生产企业安全生产专项整治。针对全省2009年以来首次取得危险化学品生产企业安全生产许可证的企业，涉及重点监管的危险化学品、重点监管的危险化工工艺及构成重大危险源的危险化学品生产企业，全面开展专项整治活动。组织专家全面检查企业工厂布局、生产工艺技术、设备设施、自动化控制水平的安全可靠性，全面检查企业管理机构设置、安全管理人员配备、人员素质、安全管理、责任制度、操作规程落实的满足性。特别是对涉及爆炸性危险化学品的企业，彻底排查企业防火防爆防雷防静电条件。对未经许可擅自改变原料、产品的，擅自改变工艺、设备的，擅自变更工艺指标的，超能力组织生产的，一律责令其停产整顿，并暂扣其安全生产许可证。对责令停产整顿的企业拒不实施停产的，一律由当地政府予以关闭。治理和纠正企业安全生产违规违章行为，推动企业安全生产主体责任和政府安全监管主体责任的落实，有效防范同类事故的发生。

（二）提高危险化学品行业准入门槛。政府和相关部门要严格按照《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》（国家安全监管总局令第41号）、《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全监管总局令第45号）规定从严控制危险化学品项目和企业的设立，全面提升行业准入条件，提高行业整体安全水平。企业生产工艺、设备设施及联锁控制、外部条件、安全距离、平面布局、人员配备等安全生产条件应高于规定要求。新建危险化学品建设项目必须进入化工园区，未进园区的，发改部门不予审批、核准或备案，规划部门不予出具规划许可意见；把爆炸性危险化学品纳入重点监管范围，涉及危险化工工艺、重点监管危险化学品生产装置未实现自动化控制的，大型高度危险装置未装设紧急停车系统的，一律不予安全许可；立即组织开展现有企业安全设计诊断，对现有企业未经过正规设计的在役化工装置布局、工艺技术及流程、主要设备和管道、自动化控制、公用工程等进行设计复核，督促企业全面整改。对现有安全设施存在明显缺陷，到期未完成整改的，坚决责令停产整改。加强设计、施工、监理、安全评价等项目相关单位的管理，严格审查项目工艺技术的安全可靠性，全面系统论证项目安全设计内容，提高项目建设质量和企业本质安全水平。对不负责任、弄虚作假的相关单位，依法予以严肃处理。

（三）切实加强企业安全管理。企业要按照相关法律法规、标准和规范性文件的规定和要求，结合自身安全生产特点，制定适用的安全生产规章制度、安全生产责任制度和安全操作规程，加强安全管理。一是建立健全安全、生产、技术、设备等管理机构，足额配备具有化工或相关专业知识的管理人员，在车间设置专兼职安全管理人员。二是建立健全安全生产责任体系，严格落实主要负责人、分管负责人以及各职能部门、各级管理人员和岗位操作人员的安全生产责任。三是依据国家标准和规范，针对工艺、技术、设备设施特点和原材料、产品的特性，不断完善操作规程。四是制定并严格执行变更管理制度，对工艺、设备、原料、产品等变更，严格履行变更手续。五是合理组织生产，严禁超能力生产，严格按相关规定和物质特性确定生产场所原料、产品的滞留量，做到原料随用随领，产品随时运走。六是加强对设备设施的日常维护保养和检验检测，确保设备设施完好有效、运行可靠。七是严禁边生产边施工建设，对确实不能避免的，要采取有效的安全防范措施，严格控制施工人员数量，确保生产、施工人员安全。

（四）全面提高从业人员专业素质。严控从业人员准入条件，强化培训教育，提高从业人员素质。提高操作人员准入门槛，涉及“两重点一重大”（重点危险化工工艺、重点监管危险化学品、重大危险源）的装置，要招录具有高中以上文化程度的操作人员、大专以上的专业管理人员，确保从业人员的基本素质；要持续不断地加强员工培训教育，使其真正了解作业场所、工作岗位存在的危险有害因素，掌握相应的防范措施、应急处置措施和安全操作规程，切实增强安全操作技能。

（五）深入排查治理事故隐患。企业要建立长期的隐患排查治理和监控机制，组织各职能部门的专业人员和操作人员定期进行隐患排查，建立事故隐患报告和举报奖励制度，鼓励从业人员自觉排查、消除事故隐患，形成全面覆盖、全员参与的隐患排查治理工作机制，使隐患排查治理工作制度化、常态化，做到隐患整改的措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，确保事故隐患彻底整改。要加强安全事件的管理，深入分析涉险事故、未遂事故等安全事件的内在原因，制定有针对性的整改措施，防患于未然，把事故消灭在萌芽状态。

（六）全面加强危险化学品安全监管工作。各级政府要建立健全危险化学品安全监管工作协调机制，支持、督促负有危险化学品安全监管职责的有关部门依法履行职责，全面落实政府安全监管责任。各职能部门要进一步加强监管队伍建设，全面提升监管水平，针对危险化学品企业的危险特性和专业技术要求，配备具有大专以上化工专业学历的人员，对涉及“两重点一重大”的危险化学品企业实行定期监督检查，及时发现和解决企业在生产、发展中存在的突出问题。

河北省政府河北克尔化工有限公司

“2·28”重大爆炸事故调查组

2012年7月23日

第五篇：化工有限公司化学事故应急救援预案

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化工有限公司化学事故应急救援预案

为了保证公司及员工生命财产的安全，及在因机械设备故障，操作失控或因自然灾害而发生突变性重大化学事故时，能最快，最有序，最有效的抢救，抢修，实施救援，尽快控制事态发展，降低事故损失。我公司本着预防为主，自救为主，统一指挥，分工负责的原则，根据公司实际情况，特制定本公司化学应急预案。

一、公司情况

1、生产能力

年生产能力5万吨，其中液氨1.5万吨，甲醇1.5万吨，碳酸氢铵8.6万吨。

2、主要设备

沸腾炉、煤气发生炉、压缩机、变换炉、甲醇塔、合成塔、半水煤气气柜、液氨储罐、甲醇储罐

3、生产特点

生产过程具有高度的连续性，工艺流程长，过程复杂，生产具有易燃、易爆、有毒有害、易灼伤、高温高压、负压、深冷等特点。生产中存在多种危害性较大的物质（一氧化碳、氢气、氨气、硫化、氢、甲烷、半水煤气、甲醇等）。若设备故障、操作失控或发生自然灾害，这些物质易发生泄漏，引发火灾、爆炸、人员中毒、触电等，具有严重的潜在危险。

4、公司地理位置及人员

公司位于乐亭县乐亭镇西河槽村，东临西河槽，人口1030人；南临汽车零件厂830人，原化工总厂家属楼400人；西临范庄、永安路530人，邮局家属院原化工总厂家属院1000人；北临金融大街1000人，原化工总厂家属院360人。公司占地面积104．5亩，员工总人数308人。

5、消防人员、设施防护情况

公司有义务消防队4个，兼职消防干部、消防员60人，消防泵2台，消防栓4个，水龙带200米，灭火器100具，空气呼吸器3台，防化服3套，长管式防毒面具5套，过滤式防毒面具按规定配备齐全。压缩工段、脱硫工段安装了一氧化碳自动监控报警仪；液氨罐区安装了液氨自动监控报警仪和喷淋设施；甲醇灌区安装了蒸汽灭火设施，喷淋降温设施。干部员工熟悉消防自救常识，防护器材，应急设施使用方法。

6、气象情况及注意事项

公司地处温带。冬季常刮西北风，风力较强，气温偏低，摄氏零下十几度，要做好保温防冻工作，东莞德信诚经济咨询有限公司

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防止设备、阀门冻坏而造成有毒有害、可燃气体的泄漏；夏季气温偏高可达35度，并有时有雷雨大风天气。

做好防雷、防洪、防风工作。雷击会造成断电、着火事故，须作好避雷针的检测工作。暴雨会淹没电缆沟，若有漏电会造成人员触电伤亡，供电系统跳闸。须经常检测电缆破损情况，及时发现及时处理，保持地沟畅通。5级风力以上，气柜高度要控制在3000m3以下，防止气柜脱轨，避免事故发生。

二、化学危险目标的确定及分布

根据公司生产、使用、贮存化学危险品的品种、数量、危险性质，以及可能引起化学事故的特点，确定液氨贮罐区、甲醇贮罐区，半水煤气气柜三个应急救援目标。

1号目标：合成液氨罐区

l#罐最大贮量50m3

4#、5#、6#最大贮量分别为100m3

2号目标：甲醇灌区

4个分别为80m32个分别为200m3最大贮量为720m3

3号目标：半水煤气气柜

最大贮量5000m3

三、应急救援指挥系统

(一)、指挥机构

公司成立化学事故应急救援指挥领导小组(组成人员见下表)。下设应急救援办公室(设在安全科)负责日常工作。发生重大事故时，以指挥领导小组为基础成立化学事故应急指挥部，公司总经理任总指挥，副经理任副总指挥，负责公司应急救援工作的组织和指挥，指挥部在生产科。（总指挥不在由副总指挥代理）

(二)、职责

l、指挥领导小组

(1)负责本公司化学事故应急救援预案的制定、修订。

(2)组织应急救援队伍，并组织实施和演练。

(3)检查监督做好重大事故的预防措施和应急救援的准备工作。

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2、指挥部

(1)发生事故时，由指挥部发布和解除应急救援命令、信号。

(2)组织指挥救援队伍实施救援行动。

(3)向上级汇报和周边单位通报事故情况，必要时向有关单位发出救援请求。

(4)组织事故调查，对应急救援工作进行总结。

(三)、指挥部人员分工

总指挥：组织指挥全厂的应急救援工作

副总指挥：协助总指挥负责应急救援的具体指挥工作，各司其职。

副总指挥段四新、安环科长：协助总指挥做好事故报警、情况通报及事故处置工作。

生产科长：协助主管副总指挥作好各生产车间的紧急停车工作，确保安全停车(紧急情况下由当班调度负责停车)。

保卫科：负责警戒、治安保卫、疏散、道路管制工作。

消防队长：负责灭火、抢险、抢救和现场灾情处置及消防工作。

总调度长(生产经理)：

1)负责事故处置时生产系统的停车、开车的调度工作。

2)负责事故现场通讯联络和对外联系工作。

3)负责事故现场的全面分工协调工作以及有毒、有害物质进一步扩散的监测、预测工作，并及时上报指挥部。

4)必要时代表指挥部对外发布有关信息。

设备科:协助总指挥负责工程抢险、抢修的现场指挥工作。

办公室主任:

1)负责现场医疗救护及中毒、受伤人员分类抢救、转送联系和护送工作。

2)负责现场人员抢救、人员转移以及抢险抢修人员的监护工作。

3)负责救护专用车转移伤员车辆和输送物资车辆的统一紧急调配。

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供应科:负责抢救受伤人员、中毒人员的生活必需品供应，负责抢险、救援物资的供应和采购。

(四)、应急救援队伍的组成及分工

1、职责与任务

公司各职能部门和全体员工都负有化学事故应急救援的责任，各救援队伍是化学事故应急救援的骨干力量，担负公司各类化学事故的救援任务。

2、组成及分工

通讯联络队：担负各队之间的联系和对外联络任务。

队长：段四新

队员：王军、闫俊辉、郭荣文、刘增义

治安保卫队

队长：李文博

队员：曹红友、陈富、周建志、王陈合、杜立秋、张永生

消防队

总指挥：马占山

副总指挥：段四新、李志宏、李学波

成员：刘宗祥、李树奎、宋禹文、李风楼、郭印环、王陈合、朱少文、马玉成

一队队长：李风楼

副队长：任志勇

成员：王建军、马焕新、杨秋成、李洪永、冯文、刘树平、任志勇、戈延江、王铁良

二队队长：王陈合

副队长：洪重生

成员：刘文海、赵玉利、王伟、王磊、杨磊、杜艳亮、郭彬、洪重生、杨宜山、刘东强

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三队队长：郭印环

副队长：杜立秋

成员：徐大明、杜艳明、刘洪舟、左守新、毛绍成

刘重胜、李少敏、刘文胜、常建国、赵宇

四队队长：李文博

副队长：高辉

成员：李志刚、张海峰、温庆生、戈会勇、于小飞

杨宝平、李学义、白宏伟、卢新国、王新刚

后勤供应

队长：朱少文

队员：董志杰、殷海平、郭文杰

抢修队

队长：高庆龙

副队：宁可新

成员：机修6个班成员、仪表班、电工班

医疗队

队长：刘增义

医务人员：李淑香、魏园

气体防护队

队长：宋禹文

成员：刘爱乔、邸学敏、臧玉彬

车辆调度人员

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队长：刘增义

队员：侯玉良、李明

信号联系：附电话号码表

四、化学事故应急处置方案

公司在生产过程中有可能发生泄漏事故，主要部位：液氨、甲醇、一氧化碳三个目标，其泄漏量视漏点设备的腐蚀程度、工作压力等条件不同而不同；泄漏又可能因季节、风向等因素波及也不一样。事故起因也很多，如操作失误、设备失修、腐蚀、工艺失控等自然灾害。三种化学危险性目标的一般事故，可能因设备微量泄漏，由安全报警系统、岗位操作人员巡检等方式及早发现，并采取相应措施予以处理，从而避免事故范围扩大，减少环境污染。重大事故可因设备事故造成大泄漏，安全报警系统或操作人员未能及时发现，但一时难以控制，物料泄漏可能造成人员伤害，并波及厂区周边范围。

经公司安委会研究在厂区确定三个职工紧急疏散集结点，以便在非常情况下组织员工向合适的地点疏散集结，保证员工的身体安全。第一集结地点办公楼南侧，第二集结地点煤场北门，第三集结地点两水。

在事故发生情况下应采取的应急救援措施

1、一号目标

（1）大量泄漏时，人员撤离方向、途径

(1)东风：下风向氨罐西侧区域内人员必须立即佩戴过滤式防毒面具向正北方向撤离，北至精醇，然后转向东行直至到达第一集结地点（办公楼南侧）或第二集结地点(煤场北门)

(2)南风：下风向(氨罐北侧区域)人员立即向第一集结地点撤离(办公楼南侧)

撤离。

(3)西南风：下风向(液氨罐区东北侧)区域人员向第一集结地点(办公楼南侧)撤离。

(4)西北风：下风向(液氨罐区东南侧)区域人员向第二集结地点(煤场北门)撤离。

(5)北风：下风向(液氨灌区南侧)区域人员向第二集结地点(煤场北门)撤离。

(2)(液氨)大泄漏的处置

合成工段充氨人员及操作工发现氨气自动检测仪报警，且闻到强烈的氨味时，应立即通知车间领导及调度。

车间领导和操作工及班长在查明风向后立即佩戴好过滤式防毒面具或空气呼吸器，穿好防护服赶赴现场检查实情，并尽可能把详细情况通知调度、生产科，同时采取一切办法切断事故来源。

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生产科接到报警后，迅速报告应急指挥部，夜间发生事故时，调度立即通知公司夜间值班领导担负临时指挥任务。

指挥部下达应急救援预案处置的指令，同时发出警报，通知指挥部成员和应急队伍迅速赶赴现场，要求车间及设备科查明氨气泄漏的部位和原因，通知各工段。

发生泄漏的合成工段，在查明泄漏情况后，立即打开喷淋阀门稀释液氨浓度，并在上风向把备好的水龙带接上消防栓稀释液氨浓度，取消消防泵，接好水龙带，进行稀释，液氨浓度，利用消防堤吸容。通知电工切掉电源，切断物源，倒罐。

凡能经过简单处理终止毒气泄漏的以自救为主。如已不能控制，应向指挥部报告，并提出堵漏后抢修方案。如大量泄漏(着火)操作条件恶劣，处理方法：

a、合成工段主动发出停车信号再报告调度，按紧急停车步骤进行，切断合成塔进口阀，切断氨分离器，冷凝塔分离器、放氨阀、打开备用罐进氨阀，防止输氨管线压力憋高。

b、关事故罐进行阀，同时放开空阀，卸低压力，减少裂口泄漏量。

c、切断事故罐与其它罐所有连通和外界联通阀门，生产科会同车间视氨气泄漏量和范围报指挥部，由指挥部作出相应的应急决定，并命令各应急队伍立即开展救援工作，应急队伍到达事故现场后，救援人员配戴好空气呼吸器，首先查明现场有无中毒人员，并以最快的速度将中毒人员脱离现场。

医护人员与救护队配合，根据人员中毒情况，及时给予输氧等急救措施，重伤送往医院抢救，并对中毒人员分类，放置醒目标志，便于区分和抢救治疗。

安全环保人员到达现场后，查明液氨浓度、扩散情况，根据当时风向、风速判断扩散方向和速度，对泄漏源下风向扩散区域进行检测，并确定结果，将检测情况及时向指挥部报告，必要时根据指挥部决定通知扩散区域内员工撤离或指导采取有效措施，控制污染面扩大，将环境污染降低到最低程度，同时根据现场情况采用适当方式及时向环保部门报告。

治安队按指定地点集结人员，在事故现场四周设岗，划分禁区并加强警戒和巡回检查，当氨气扩散波及长内外人员安全时，应迅速组织有关人员，在指挥部协调下朝上风向安全地带疏散。

抢险抢修队根据指挥部下达的指令，在设备科协调下，对氨气泄漏点进行抢修，如果己局部或全部停车，可在现场氨气消除后，进行维修。

当事故状态得到控制，指挥部指令安环科、生产科、设备科会同车间对设备进行认真细致的检查。确认事故隐患已消除，现场氨气浓度达标后即可令车间、调度在生产经理、生产科指挥下恢复生产。

2、二号目标

（1）(甲醇)大量泄漏时人员撤离方向、途径

a、东风：下风向(甲醇罐区西侧)区域人员配戴过滤式防毒面具向正南方向撤离至粗醇工段东行直到东莞德信诚经济咨询有限公司

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第三集结地点（两水）。

b、南风：下风向(甲醇罐区北侧)区域人员立即向东第一（办公楼南侧）或第三集结地点(煤场北门)撤离。

c、西风：下风向(甲醇灌区东侧)区域人员向南撤离到第一集结地点（办公楼南侧）。

d、北风：下风向(甲醇灌区南侧)区域人员向东第三集结地点（两水）或第二集结地点（煤场北门）撤离

（2）(甲醇)大量泄漏的处置

处置的原则：疏散泄漏污染区人员至安全区，禁止无关人员进入污染区，切断火源及电源，应急人员戴好空气呼吸器，穿好化学防护服在确保安全的情况下堵漏，打开喷淋设施和蒸汽灭火设施，干粉灭火器灭火，稀释甲醇浓度和降温，利用围堤收容，当操作工发现甲醇泄漏，立即通知调度和生产科，生产科立即报告应急救援指挥部，指挥部下令进入应急救援状态，通知各级救援部门赶赴事故现场。

甲醇工段操作人员，关好事故罐进口阀门，开出口阀向备用罐压醇，值班调度通知电工切断灌区电源，同时抢险抢修人员负责将泄漏的甲醇控制在防火堤内。

取水龙带，接消防栓向泄漏处或着火点方向喷射，取消防泵、水龙带，从锅炉南侧地井取水，向罐区泄漏点喷射，降低甲醇浓度及降温，如有着火用干粉灭火器灭火和沙子灭火。

根据火情发展情况，由应急指挥部决定向外部请求支援，并拨打119电话，说明详细情况、地址。

安全科会同合成车间视甲醇泄漏点的泄漏量及范围报指挥部，由指挥部作出局部停车或抢修的决定，指挥部根据事故状态命令应急救援队伍立即开展救援工作。

消防队到达事故现场后，消防人员配戴好防护用品，首先查明有无中毒人员，并以最快的速度带中毒人员脱离现场，同时由消防队向泄漏点喷洒雾状水稀释，降低甲醇浓度，协助抢修队进行工作。

医护人员根据人员中毒情况，及时给予清洗、输氧等急救治疗措施，重伤员送往医院抢救。

安环科人员到达现场后，查明甲醇浓度和扩散情况，根据当时风向、风速判断毒气扩散的方向及速度，对泄漏源下风向扩散区域进行检测并确定结果。监测情况及时向指挥部报告，必要时根据指挥部决定通知扩散区域群众撤离或指导采取有效措施控制污染面扩大，将环境污染降低到最低程度，同时根据现场情况，向环保部门报告。

治安队按指定地点集结人员，在事故周围设岗，划分禁区并加强警戒和巡回检查，禁止一切无关人员进入事故现场，当甲醇扩散波及厂外人员安全时，应迅速组织有关人员，按指挥部确定的路线、集结地点，安全疏散、撤离。

抢险、抢修队根据指挥部下达的指令，在设备技术科协调下，对甲醇泄漏点进行抢修。

当事故状态得到控制，指挥部命令安环科、设备科会同车间对设备做认真细致的检查，确认事故隐东莞德信诚经济咨询有限公司

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患已消除，现场甲醇浓度达标，指令救援队伍撤离现场，令车间、调度在生产经理、生产科长的指挥下恢复生产。

3、三号目标

（1）(气柜)泄漏人员安全撤离方向及途径

a、东风：下风向(气柜西侧)区域人员撤离至第一集结地点（办公楼南侧）或第二集结地点（煤场北门）

b、南风：下风向(气柜北侧)区域人员撤离至第一集结地点（办公楼南侧）

c、西风：下风向(气柜东侧)区域人员是厂外人员，应立即通知向南北撤离转向西行

d、北风：下风向(气柜南侧)区域人员撤离至第二集结地点（煤场北门）

（2）三号目标(一氧化碳)大量泄漏的处置

处置原则：迅速撤离泄漏污染区人员至上风向，并隔离直至气体散尽，应急处理人员要配戴空气呼吸器、穿好防护服。切断气源，喷雾状水稀释、溶解，然后抽排(室内)或强力(室外)通风。

当操作工发现气柜泄露时，应立即配戴好防毒面具和空气呼吸器，并通知调度和车间主任、段长。调度立即报告应急救援指挥部，指挥部下达按应急预案处置的指令，同时发出警报。通知各指挥部成员和应急队伍赶赴现场，车间领导和设备科会同安环科迅速查明一氧化碳泄露部位和愿因。调度要向各工段说明一氧化碳泄露实况，通知泄露区下风向区域人员作好撤离工作。

发生一氧化碳泄露的事故现场、车间、工段及操作工务必作好防火措施，以防止事故状态扩大，造成爆炸事故，必须关闭所有移动通讯工具。

指挥部根据事故状态命令各应急队立即开展救援工作。

消防队、医护队到达事故现场后，配戴好防护用品，首先查明有无中毒人员，并以最快的速度将中毒人员脱离现场，送至通风处，呼吸新鲜空气，医护人员根据中毒情况，及时给予输氧等积极治疗措施，并对中毒人员分类，便于抢救和治疗，重症拨打急救电话120。

安环科人员要迅速查明事故现场一氧化碳浓度和扩散情况，根据当时风向、风速判断毒气的扩散方向和速度，对泄漏下风向扩散区域进行监测并确定结果，监测情况及时向指挥部报告，必要时必须引导工人撤离污染区或采取有效措施控制污染面积的扩大，将污染将到最地程度，同时根据现场情况，报告环保部门。

治安队按指定地点集结人员，在事故现场设岗、划分禁区并加强警戒和巡回检查，禁止一切无关人员进入现场。

抢险抢修队根据指挥部下达指令，在设备技术科协调下，对一氧化碳泄漏点进行抢修。

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当事故状态得到控制，指挥部指令安全科、设备技术科会同车间、工段对设备进行认真细致的检查，确认事故隐患已消除，现场一氧化碳含量标准，指令救援队伍撤离现场，令车间在总调度的指挥下恢复生产。

五、化学事故应急救援通则

l、发现化学事故者应立即向本单位生产科、值班调度、安全科、保卫科报警，并采取一切办法在确保人身安全的前提下切断事故源，并酌情上报。

2、接到通知报警后，迅速进入事故期临状态，通知基层迅速查明事故源，并将情况火速报告指挥部，正副总指挥。

3、公司救援指挥部接到报警后，通知指挥部成员到达指挥部后现场指挥救援。

4、通讯队接到报警后，立即通知话务检修人员及技术人员使命确保话务通讯准确无误。

5、治安保卫队接到报警后，根据可能引起急性中毒和爆炸的浓度范围设置警戒线，封锁有关通道后，制止无关人员进入，指挥各种抢救车辆，有秩序进入抢救区域，强制群众按规定路线疏散。必要时通知门卫关闭化学事故单位厂门，禁止无关人员入内围观。

6、公司及各基层消防队接到报警后，应火速组织其义务消防队和器材赶到现场，视火势情况和泄漏情况，判明化学事故物质进行灭火和堵漏、扑救初期火灾，迁移可燃物品，围堵截流可燃液体，控制事态，拨打1lO报警电话。

7、医疗队接到报警后，迅速通知全体医务人员，将预先准备好的急救物品、器具，根据判定的该种介质急救预案抢救受伤者及中毒者，拨打120急救电话。

8、抢修队接到报警后，迅速集合各专业负责人员待命，物资设备到位，按指挥部的命令进行抢险抢修。

9、后勤队接到报警后，迅速调集救援必须品待命，按总指挥命令赶赴事故现场。

10、车辆调度队接到报警后，立即组织调动各种车辆统一指挥，集合使用，接到任务迅速出车。

ll、各专业队抢救结束后，做好现场调理、清理、清洗工作，恢复工艺管线，电器、仪表、压力容器、机械设备的生产状态，组织生产。

12、为使化学事故应急救援有准备，快速反应，统一管理，分级管理，分级负责，各救援队伍必须按各种职责和化学事故救援图开展工作(应急救援图付后)

六、应急救援组织的任务和训练

l、必须每年年初根据人员变动进行组织调整，确保组织落实，根据各种责任制准备各种防护、消防、指挥、通讯、报警、抢修器材、交通运输工具、药品和急救医疗器械，并定期保养。

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2、按执行情况实施公司昼夜值班制度，公司值班领导在值班期间任总指挥，遇到有化学事故的发生按化学事故救援通则处理。

3、每季度化学事故应急指挥部进行一次活动检查，各救援专业队，本季度工作情况，确定下年计划。

4、每季度按化学事故救援通则组织救援训练和模拟演习，各应急队由组长协调。

a合成车间液氨大量泄漏事故处理预案的演习

b消防应急预案的演习

c水汽车间半水煤气气柜泄漏事故应急处理预案的演习

5、演习信号规定：

本公司救援信号主要是通过电话报警，指挥部向全公司发布救援信号，夜间发生化学事故单位，用手摇报警器报警危险区域边界有保安人员，公司内职工负责警戒时，须佩戴黄臂章，救援车辆贴黄色通行证，主观部门或事故调查人员进入事故区域时，须佩戴安全检查证，上述标志由保卫部门与其基层协调自备。

七、预防事故的措施

l、现代事故所遵循的一个原则，即事故是可以预防的，因此我们必须通过事故调查，找出发生事故的原因，采取预防事故的措施从根本上降低事故的发生频率。

①设备事故(机械动力设备)由设备科长负责，设备使用操作人员对动力设备进行巡检和保养。仪表设备由韩秀艳负责，保证仪表的准确性，防止由于误差给生产带来事故。

②爆炸事故：由安全科长负责对全体上岗人员进行安全培训，清楚安全规程和特殊物质的爆炸极限，由调度负责管理指挥，防止爆炸事故的发生。

③坚决执行生产的工艺指标，岗位操作规程，杜绝盲目指挥，防止生产事故的发生。

④中毒事故：脱硫、高压工艺车间是我厂易中毒工段，岗位的防毒面具要勤检查是否齐全，并定期更换，集中精力，认真巡检作好防毒工作。

⑤检查泄漏点，抢检抢修，杜绝单人行动，应至少2—3人为一组集体行动，以便相互照应，同时，参加救援人员必须听从指挥部的指挥。

八、紧急安全疏散

一旦发生火灾和爆炸事故，现场值班调度立即拨打电话通知保卫科长，由科长带领人员进入现场，除指挥部成员和参加抢险人员外，其它人员一律送到安全地点，切实避免因人多、混乱、惊慌发生人身安全意外，并负责好被疏散人员的思想，组织工作，安全第一，疏散时要根据火灾性质及风向，将人员输送到上风头和指定安全地带，清点人数，不遗漏在火区和毒区内，对领导负责，对员工负责，对自己东莞德信诚经济咨询有限公司

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负责。教育员工掌握一些简单的防护法，如发生泄漏而无防护用具时，用温毛巾等物捂住口鼻撤离染毒区。同时，应急救援总指挥（副总指挥）接到报警后，立即向周边疏散组发出信号，电话：4618303，同时，向安监局发出信号，电话：4612277，疏散组接到通知后，立即查明风向，向毒区人员发出紧急疏散信号，按指定路线用湿毛巾或湿衣物捂住口鼻安全撤离到安全地带，做好抢救工作。

疏散组组长：段四新

电话：4628303

成员：一组

李风楼

刘爱乔

二组

郭印环

杜立秋

三组

王陈合

邸学敏

四组

高庆龙

李学义

公司地理位置及人员

东临西河槽村

人口1030人；

南临汽车零件厂400人，原化工总厂家属楼400人；

西临范庄村、永安路商业区、邮局家属院1530人；

北临原化工总厂家属院、金融大街1000人。

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1#目标、人员撤离方向、途径：

液氨泄漏

东北**及范围：范庄村、永安路、邮局家属院，疏散人员北行至金融大街东行。由一组负责指挥疏散至县医院广场。

北**及范围：范庄村、总厂家属院、汽车零件厂，疏散人员西行至大钊路北行。由二组负责指挥疏散至青春广场。

西**及范围：西河槽村，疏散人员南行至富强街或北行金融街。由三组负责指挥疏散至菜市场。

西南**及范围：北家属院，疏散人员北行金融大街西行。由四组负责指挥疏散至青春广场。

防护措施：

用湿毛巾或湿衣物捂住口鼻。

附表

周边图

九、社会支援

一旦发生重大事故，本单位抢险抢救力量不足或有可能危及社会安全时，指挥部立即向上级和友邻单位通报，必要时请求社会力量救助，社会救助队伍进入厂区时，指挥部应责成专人联络，并引导、告知相应的注意事项。拨打119电话。安监局电话：4612277，公安局消防科电话：4618401，公安局值班室：4611496，县医院急诊电话：4616945，急救电话：120。

十、抢修

抢修队到达现场后，根据指挥部下达抢修指令按设备检修规程，迅速抢修设备、控制事故，严防事故扩大。

当事故得到控制后，公司指挥部立即组织两个专业组，调查事故原因和事故防范措施。其一，在生产科的领导下，组成事故调查组，调查事故原因和事故防范措施。其

二、技术部门组成设备、生产技术、电器等部门参加的抢修组。研究抢修方案，由公司总值班及生产调度按应急救援预案，组织指挥抢修任务。当事故得到控制后，公司指挥部指令安环科、保卫科、设备科、生产科会同车间对设备做认真细致的检查，确认事故隐患消除，现场泄漏物达标，指令救援队伍撤离现场，令生产调度指挥开车。

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