关于保险公司与医疗机构合作模式探讨

第一篇：关于保险公司与医疗机构合作模式探讨

关于保险公司与医疗机构合作模式探讨

我国发展健康保险潜力巨大。我国有13亿人口，目前享受社会医疗保险的只有1.2亿人口，其余的人享受不到这种待遇。即使享受到社会医疗保险，有些医疗费用还是由自己承担。随着人们收入增加，生活条件改善，人们对健康保险需求愿望越来越强烈。但是，保险公司在开拓健康保险方面困难重重。既有保险人无法估测疾病风险损失程度，又有在现存医疗体制下，医疗服务机构的行为给保险公司带来不确定的风险更难以估计。因此，解决这一问题的根本出路在于医保合作。

一、发展健康保险必须走医保合作之路

我们知道，保险公司推出各种险种，是根据大数法则经营同质确定的风险。通过保险公司运作，把少数被保险人遭遇风险而产生的损失由大多数被保险人共同承担损失。可见，保险公司在险种供给过程中，实际起到承担风险、控制风险和分摊风险的作用。支出最少的经营成本，获取最大的经济效益。但是，在健康保险的供给中，保险公司除了承担保险标的风险外还要承担不可控制的衍生风险。比如，在健康保险中，参与人不仅包括保险人与被保险人，还涉及到医疗服务机构。医疗服务机构行为对改变疾病风险的损失概率或损失幅度影响很大。在市场经济大潮下，医疗机构为了提高经济效益诱导患者进行各方面检查，以便最大限度地提高医疗仪器设备的利用率。有的医院为了招揽患者，为冒名就医者网开一面；有的医院以药养医虚开高价或牟取回扣等。所有这些致使医疗费用支出大大超过实际需要，而这些费用最终又全部转移到由保险公司负担。可见保险公司发展健康保险必须走医保合作之路，共同控制医疗服务中的衍生风险，否则是没有出路的。

那么保险公司坚持与医疗机构合作是否具备了一定的基础和条件：

1、保险公司与医疗机构合作具备优势互补。在市场经济条件下，各级医疗机构之间竞争激烈，大家都希望有更多的患者前来就诊。而保险公司对投保健康保险的客户采取定点就医的措施，将这些保户锁定在合作医疗机构内，这样为合作医疗机构提供了稳定的客源。而合作医疗机构为保险公司的保户提供合理的医疗服务，这正是保险公司与医疗机构合作的目的。因此，医保合作既可以发挥各自的优势，又可以弥补对方的不足。

2、利益共享，风险共担。医保合作的目的是控制医疗费用，降低保险公司给付成本，提高经济效益，利益共享。为了达到这一目的，医疗机构在提供医疗服务中为病人提供必要的和恰当的医疗服务，同时提高诊断率与治愈率，杜绝冒名就医，人情处方，甚至为病人提供虚假病情证明等。保险机构通过特定的服务网络，利用主管医师把关制度控制对医疗服务提供者的偿付费用，经常对服务提供者进行考核与评价，以及采取病例管理、风险共担、奖励等多种控制手段，以达到保险公司与医疗机构共担风险，同享利益之目的。

3、追求利润最大化是医保合作的动力。在市场经济条件下，公司经营目标以利润为中心，医疗机构与保险公司合作最大的动力源于追求利润最大化。保险公司在医疗机构的配合下有效地控制整个医疗成本，为保险公司收益最大化成为现实。而医疗机构在保险公司的支持下

赢得了一批又一批潜在的客户，这为医院业绩的提升增加了动力。因此，医保合作是一种双赢行为。

二、医保合作模式

根据我国目前状况，保险公司与医疗机构合作模式可以采用以下三种：

1、协议合作。这种合作模式由保监会代表一家或多家保险公司同医疗机构签署合作协议。协议内容主要包括以下几项：①杜绝冒名就诊患者；②控制患者医疗服务费用；③提高诊断率与治愈率。通过合作达到利益共享、风险共担；④共同监管、相互配合。

2、以收购或参与股权形式介入医院管理。由一家或多家保险公司联合收购或参与股权形式，介入健康保险定点医院，共同参与管理。被收购的医疗机构等级以区级医院为宜，这类医院规模适中，医疗仪器设备齐全，医务人员配套，医技力量能够治疗常规疾病。收购这类医院比新建一所医院既省事又便于管理。保险公司应该努力争取这种模式，这种模式有利于保险公司掌握管理主动权，对医疗服务中的风险易于控制，便于杜绝被保险人的逆选择和道德风险。同时，为投保健康保险的客户，享受必要的医疗服务提供方便，被保险人就诊凭卡计账，这样既方便客户又使医疗服务过程中的风险得以控制。

3、筹建保健诊所。有条件的保险公司可以在社区内建立简易的保健诊所。这样使投保健康保险的客户，随时得到医疗咨询、保健服务。有病治病，无病防病。使伤风感冒在社区诊所就予解决，达到早预防、早治疗。同时，杜绝小病不治或小病大治的现象，避免不必要的风险。社区建立保健诊所它所产生的经济效益和社会效应是非常好的，现在中青年人工作很忙，无暇顾及治病，老年人出入不便，社区有了保健诊所，为他们提供就近医疗，这样会吸引更多的居民参加健康保险，这对分散健康保险的风险也是有利的。

上述三种模式各有特色，根据我国医疗体制状况和保险公司的经营情况，三种模式综合运用比较妥当，主要鉴于以下几点考虑：

①上述三种模式，实际上涵盖了三类不同等级的医疗机构。不同等级的医疗机构它所提供医疗服务水准有高低，保险公司拥有不同层次的医疗服务机构，根据客户病症轻重提供不同档次的医疗服务，这是符合实际的也是比较经济的。

②在我国医疗体制改革尚未完善的情况下，采取三种模式同时并举对保险公司比较有利。因为保险公司在发展健康保险的同时，需要对医疗机构合作的情况进行比较总结，从而在经验积累的基础上，确定一至二种模式，然后全面推广。这种操作方式符合事物发展的规律。

据估计，我国投保健康保险的潜在客户有10亿多人口。这部分人口随着经济条件改善，他们对投保健康保险的意识会进一步加强，投保份额进一步增加，这给保险公司发展带来潜在的经济效益。保险公司发展健康保险一定要有自己的医疗机构以便于管理，降低公司经营成本。如果保险公司一直采取协议合作的模式，那么监管成本难以降低，不利于公司的发展。

三、医保合作措施

保险公司与医疗机构合作能否成功，检验的标准视双方是否遵循风险共担，利益同享的准则，为了达到这一准则，应该采取以下措施：

1、明确保险公司与医疗机构各自的责任。保险公司推出健康保险的目的是取得经济效益和社会效益。为了达到这一目的，保险公司对投保客户进行审核、筛选、体检以及投保后在保单内规定一定期限的观察期等，其目的是降低承担标的风险。而客户投保健康保险的目的是取得保险保障，这种保障功能在健康保险中表现为医疗服务。通过医疗服务产生的费用，根据保单上的约定由保险公司承担。这些责任保险公司都是清楚的。问题是医疗机构向患者（被保险人）提供服务的弹性很大，他们可以人为的增加医疗服务需求，从而影响和改变健康保险损失概率的估算。因此，明确医疗机构的责任，关系到保险业务经营的稳定性。保险公司可以通过利益共享，风险共担的原则，限制和约束医疗机构道德风险的行为，保证客户合法的利益。

2、完善激励措施，合理分配利益。在市场经济条件下保险公司与医疗机构合作成功与否，最关键的因素是利益分配。利益是协调矛盾的手段，保险公司为促进业务发展，对医疗机构进行有效的激励尤为重要，但激励的措施不应该是短期行为，激励对象既要考虑医疗机构总体，又要充分认识到在整个医保合作中，具体工作需要基层工作人员实施，激励措施和利益分配要落实到基层。同时，激励的手段应多样化。

3、完善信息系统，共同监管。保险公司与医疗机构合作应该运用现代信息网络技术，建立统一的操作平台，实现电子化管理。这样对患者（被保险人）享受的医疗服务合理与否？可以公开评判、鉴定，作出赏罚。这样有利于医务人员与保险公司同心同德规避风险，也有利于保险公司进一步发展健康保险。

总之，保险公司与医疗机构合作成功，可以为国家、保险公司、医疗机构以及被保险人分别带来不同的利益。为国家解决了医疗福利制度改革所带来的重大疾病无保障的难题；使保险公司找到了控制健康保险风险的制约机制，从而使保险业务获得了新的发展空间；医疗机构在医改冲击后赢得了新的利润增长点；给被保险人提供了一份实在的健康保险，解决了他们的后顾之忧。可见，医保合作使各方受益，前景无限好！

第二篇：保险公司与幼儿园合作协议书

新华保险“我拼我快乐”拼图比赛活动说明

关于______________幼儿园携手新华人寿保险股份有限公司鹤壁中心支公司山城营业区，通过双方的联合提升双方品牌形象，丰富孩子的课余生活，开发孩子智力。就双方合作“我拼我快乐”拼图比赛活动及关爱儿童专题知识讲座说明如下：活动口号:“幸福一家亲我拼我快乐”拼图比赛

关爱儿童专题知识讲座

一.我方提供：

1）提供每场比赛中所需的拼图；

2）提供每场比赛中的奖品，奖项设置如下：

一等奖：1名，奖励存钱罐一个；

二等奖：2名，奖励儿童相框各一个；

三等奖：3名，奖励水壶各一个。

3）提供报名表及单页宣传；

4）提供条幅及X展架宣传。

二、幼儿园提供：

1、幼儿园开展“我拼我快乐”拼图比赛活动和关爱儿童专题知识讲座，两活动同时进行；提供比赛活动场地及专题讲座场地，并安排园长或老师在比赛前致辞。

2、每场活动结束后乙方需向甲方提供咨询台场地便于家长接送孩子时咨询相关问题，时间十天；

3、幼儿园配合做好如下服务工作：1）、粘贴或摆放提供的活动海报及条幅；

2）、协助做好参赛宝宝报名回执回收工作；3）、在组织拼图比赛和知识讲座时，幼儿园须做好相关协助工作；

4）、宣传活动的意义及活动内容，要求孩子父母至少一人到会，并利用校讯通通知。体现我们此次活动“幸福一家亲”的主题，建议幼儿园为活动拍照留念以备日后宣传用。

新华人寿保险股份有限公司鹤壁中心支公司

日期：

第三篇：医疗机构合作协议书

《2010年西安市儿童口腔疾病综合干预项目》

定点医疗机构合作协议书

为共同做好《2010年西安市儿童口腔疾病综合干预项目》工作，西安市项目组与定点医疗机构经友好协商，达成以下协议。具体如下：

甲方：西安市疾病预防控制中心

（地址：西安市西影路599号 联系电话：85533031）

乙方：

（地址：联系电话：）

甲方的权利义务：

1、对医疗机构操作人员进行免费培训和日常技术指导。

2、与教育部门沟通协调，对学校适龄儿童开展宣传、发动。

3、定期对项目完成情况进行督导、检查。

4、落实项目工作开展所需的经费。经费发放，按完成任务量发放，任务过半，发40%；全部完成发80%；复查封闭完好率达85%经费全额发放；封闭完好率低于85%提出改进意见，低于70%以下暂停拔款。

5、对在2010年窝沟封闭项目中受到投诉、违反项目原则的医疗机构，经核查属实，属于医疗机构责任的，甲方有权予以撤销。

6、对在项目中拖延、质差与完成项目要求相差太大的医疗机构，甲方有权予以撤销。

乙方的权利义务：

1、承担颗儿童第一磨牙窝沟封闭任务。

2、领导支持，指定专人负责，确保窝沟封闭的质量，为儿童提供一流口腔保健服务。

3、公布对外电话，接受群众预约、咨询和投诉。公布诊疗时间。

4、开展口腔卫生保健知识宣传，引导适龄儿童自觉参加窝沟封闭。

5、执行项目实施方案要求，操作点悬挂《西安市儿童口腔疾病综合干预项目定点单位》的标识。窝沟封闭操作人员必须参与项目培训。

6、保证每天工作时间内有医生接待前来就诊的儿童，特别是周六、周日、节假日及学生寒暑假期间，能保证就诊时间，方便儿童接受窝沟封闭。

7、项目开展过程中，指定医疗机构应对接受口腔检查的所有儿童进行认真登记，如实填写《西安市儿童口腔疾病综合干预项目登记表》，不得缺项。对符合窝沟封闭适应证的儿童按自愿参加、知情同意原则进行实施。严格掌握适应证，不能随意扩大或缩小封闭范围。三个月后按封闭人数的20%抽样复查，封闭合格率不得低于85%，如发现封闭剂脱落，应及时免费重新封闭。

8、窝沟封闭材料应使用流动性好、配备有避光包装、性价比、销售和售后服务好的光固化封闭剂。

9、口腔诊疗器械应达到国家有关消毒/灭菌要求。

10、及时准确输入、整理、统计和分析数据，并按要求上报有关信息。

11、不得再以任何名义收取挂号费、器械费、检查费、诊疗费。

12、不得借项目名义，向家长强行推荐诊疗项目。

13、严格项目经费管理，经费必须落实给执行科室和项目操作人员。

本协议一式两份，双方各执一份，经双方签字盖章后生效。

甲方（盖公章）：

法定代表人（委托代理人）签字：

时间： 乙方（盖公章）： 法定代表人（委托代理人）签字：时间：

第四篇：新华保险公司与社区合作协议

社区合作协议

甲方：西安石油大学社区居委会 乙方：新华保险股份有限公司

按照长延堡街道办社区中心组3月21日学习会议精神要求，共建和谐街道，和谐社区，进一步方便社区居民生活，创新服务方式，我社区职工经过热烈探讨和市场调研，并与新华保险股份有限公司沟通、协商，以社区车险服务窗口的形式，派专人、定点定人为西安石油大学社区居民办理小车保险业务。

一、合作目的

本着合作为民的服务理念，主旨方便社区居民办理车险，普及现代化保险知识及居民风险防范意识，丰富社区居民文化生活，加强社区居民相互间的认知及关爱

二、合作内容

为社区居民提供小车保险办理、理赔业务，免费保险知识讲座，同时开展、组织“一日游”、“相亲”等中国好邻居系列活动。

三、合作优点

1、在车险的咨询和办理上，为我社区居民提供了便利性和安全性；

2、事故理赔时，社区车主可以将理赔材料交予社区服务大厅车险窗口，由业务员免费代为办理，方便了我校户县校区上班的教职工；

3、在社区开展如一日游、相亲等“中国好邻居”活动，在丰富社区居民业余生活的同时，也增强了居民间的团结友爱，为共建和谐社区 1 做出了一定的贡献。

四、合作方式

1、本着信任的原则，双方签订合作协议，确认合作关系；

2、乙方按照甲方要求，安排时间和人员，积极提供优质的小车保险咨询、办理和理赔服务，甲方提供相应支持；

3、每月初，乙方拿出上月车险佣金的百分之五作为质保金交给甲方用于监管。

五、合作时间

自

****年**月**日起至

****年**月**日

六、乙方（新华保险股份有限公司）相关资质 后附

七、其他未尽事宜，双方协商解决。

八、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签章生效之日起成立。

甲方：

乙方： 时间：

时间：

第五篇：微信与保险公司合作确保安全

【微学问】

微信5.0版本推出微信支付功能后，如何确保支付安全是不少用户关心的问题。昨天，腾讯旗下的第三方支付机构财付通与中国人保财险达成正式合作，今后用户如因使用微信支付和财付通造成的资金被盗等损失，将获得相应赔付。

北京青年报记者了解到，微信支付上保险并不需要用户掏钱，而是由财付通向中国人保财险投保。如果微信用户在使用微信支付时资金被盗，可以向财付通申请赔付，赔付金额将根据用户实际损失情况以及原因来确定，不设上限。