2013年提高病历质量方案最新

第一篇：2013年提高病历质量方案最新

妇幼保健院病历质量管理实施方案（试行）

病历书写质量是医疗护理工作水平的重要体现，必须从源头抓起，认真对待病历形成过程中的每个环节，是达到病历书写及时、完整、准确的基础。我院要从追求病历书写的规范性向注重病历书写内涵质量上转变，不断提高病历书写质量。

一、健全和完善病历的管理组织和质控网络，对病历实行全程质量控制（见附表）

二、运行病例质控重点（由临床科室完成）

（一）、病人基本信息的准确性与一致性。

（二）、病历书写规范性和时效性（包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、三级医师查房记录、会诊记录、术前讨论、手术记录、抢救记录、病例讨论记录、死亡记录、出院记录）等。其中入院记录在入院24小时内完成，首次病程记录在8小时内完成，日常病程记录在当日完成，出院病历在出院后72小时内归档到病案室。

（三）、加强新毕业医师岗前培训，提高上级医师查房水平，完善三级质控网，使病历内涵质量不断地提高。

（四）、每一位医务人员都要从思想上充分认识到病历质量管理的重要性，把质量管理渗透到整个医疗护理过程中。

（五）、去上级医院进修人员在进修过程中把病历书写作为学习重点。

（六）、科室病案质控人员、科室主任、主管院长必须各司其职，严格把关，控制不合格病历出科室。

三、终末病历质控重点（病案室完成）

（一）、首页病人信息是否一致，内容是否合理、完整，有无缺页、缺项、漏项，格式是否正确，签字是否规范、有无遗漏等。

（二）、三级医生查房等核心制度在病案中体现。

（三）、医患沟通、知情同意的有效性、及时性、合理性。

（四）、手术的合法性、安全性，包括手术风险评估、术前讨论、麻醉前看病人、术后访视、手术人员资格审查、手术记录等。

（五）、医嘱与病程记录的一致性，检查报告与病程记录的一致性。

（六）、出院记录重要症状、体征不能缺失，如实记录病理报告，完善出院记录签名。出院指导包括病人如何用药、康复措施、复诊要求及注意事项等。

（七）、病案室人员分开看病历，归档在接收病例后7天内。

（八）、每季度对全院临床科室进行有关病案管理的培训学习。

（九）、病案室人员加强病案管理的学习并加强与上级医院联系，对病历书写有难度的医生可一同去学习。

（十）、病历书写质量跟科室的整体利益挂钩，每月对病例出现的问题进行通报。每季度对病历书写扣分最少的医生给予奖励500元。发现的问题下发病历质量监控缺陷通知单，相关责任人3日内到病案室完善病历。对于有争议的专业性问题，由临床科室

请教该科上级老师后协商解决（3天内）。

病历检查处罚办法：

1、重点筛查乙丙级病历，病历评定标准按单项否决乙级病历29条，丙级病历4条进行评定，出现一条乙级否决标准扣1分，出现一条丙级否决标准扣3分，使甲级病历达到90%。

2、病案室制定阶段性的重点检查计划，下发到科室，为扣分项目，错误一处扣0.5分。

3、已经出现过的病历缺陷问题，同一问题第三次再出现扣1分。

4、处罚人员涉及三级查房的所有相关人员，病历书写第一责任人扣罚相应分值；科室每月汇总后按扣罚金额10%扣科主任（护理扣护士长），同时扣科室10%。

附表：

病案室质控小组：张丽芳 刘宇阳 妇产科质控小组（科室自定）第一组

组长：副主任医师 郑桂贤

主治医师 刘欣艳

住院医师 陈树春 赵永波 第二组

组长：副主任医师 郑桂贤

主治医师 郝丽华

住院医师 唐志东 郑铁男儿科病案质控小组:（科室自定）第一组：

组长： 副主任医师 付桂芳

主治医师 白秀敏 尉秀芹 住院医生 刘丹 第二组

组长 副主任医师 周金凤

主治医师 苗长富 王靖

住院医生 张唯玮

谷继业

临床科室质控小组职责

组长职责

一、负责病区的全面病历质量控制，定期组织全科人员认真学习质量考核标准。

二、制定病历质量检查计划并组织实施，对质量控制小组成员进行明确分工，有安排、有检查、有记录。督促小组其他成员落实职责。

三、每天不定时进行质量检查，每月最后一周与考核组其他成员共同考核一次，找出存在的问题，分析原因，对存在的问题制定相应的改进措施并进行总结及追踪（改进结果）。达到质量控制的目的。

四、利用早会时间随时讲评出现的问题，以便全员随时提高书写质量。成员职责

一、在组长的领导下进行工作，经常定期或不定期的对医疗质量进行检查，并做好记录，及时汇报。

二、进行质量检查时，要严格执行标准，做到一视同仁，抓好易发生差错的关键环节。采取措施，预防为主。防止差错。

三、积极参与与科室病历质量检查分析会，并认真发表意见，参与管理方案的制定工作。

四、质控组每人每次检查都要有检查记录，协助组长做好分管工作。

病案室病历质控小组职责

病案室主任职责

一、在业务院长和主管职能部门领导下工作，使医院各项规章制

二、负责科室的行政管理与业务工作的考核、检查、监督。

三、及时准确地提供信息资料，为领导决策反馈资料信息。

四、负责全院病历的回收、编目、检索、提供利用以及病历质检、病案随访和病案统计工作。定期向主管院长、病案管理委员会，五、有权对科室工作人员实行奖惩并负责科室人员的培训与业务指导。

病案室工作人员职责

一、负责全院住院病案的回收、整理、检查、装订、登记、编码（疾病诊断编码、手术编码）、归档和保管工作。并做好医疗统计、统计分析和信息提供。

二、以《病历书写规范》为依据，负责检查、指导有关医务人员进行规范化的病历书写，发现病历缺陷的内容及时通知有关人员修改和补充。

三、负责检索病案首页的数据资料，为医院的管理、医疗科研以及保险公司、公安机关、上级医疗部门等提供相关的病案资料。

四、负责新毕业医生、实习生岗前教育的部分内容“病历规范书写”的授课工作。

五、负责每月一次归档病案单项抽查、质控员归档病案检查的汇总并小结，将有关缺陷内容及时反馈到各临床科室，使其及时改正和完善。

六、负责协助医务科的归档病历质量检查工作，每月进行一次归档病案单项抽查。

七、出院病案要求3日内归档，对不能及时归档病案要督促并印发催还归档通知单。

八、学习并运用国内外先进的病案资料管理方法和计算机知识，努力开展新业务、新技术。

第二篇：开展病历质量提高月活动方案

***医院开展病历质量提高月

活动方案

一、成立病历质量管理活动小组 组

长：院长

副组长：副院长

成员：***各临床科室负责人

领导小组下设办公室，***同志兼任办公室主任，负责此次病历质量管理月活动日常工作。

二、邀请三甲医院专家进行病历书写规范培训。组织学习卫健委2010版病历书写基本规范及浙江省2014版 住院病历质量评分标准。

三、病历抽查方式：

运行病历：医务科随机抽取每名床位医师运行病历？份； 归档病历：医务科随机抽取每名床位医师归档病历？份。抽查的病历需符合以下条件：

1、年 月 日—— 年 月 日的归档病历。

2、外科：住院时间超过5天的手术病历。

3、儿科：住院时间超过3天的病历。

4、内科：住院时间超过5天的病历。

5、妇产科：妇科病历住院时间超过5天，产科病历住院时间超过三天。

原则上优先抽查输血病历、疑难危重病历、高风险诊疗技术病历、死亡病历、住院时间超三十天病历。

组织医护人员进行病历书写知识考试。

四、检查评定依据

①病历书写规范 ；②出院归档病历质量评定标准。

五、奖惩规定

对病历及考试满分者予以奖励，90分以下者视为不合格，予以处罚。

六、有关要求

开展病历质量月活动是我院今年医院管理的重要内容, 也是各科室抓基础、强管理、落实各项医疗核心制度的重要举措。医务人员要积极参加学习，注重医疗质量，保证医疗安全，规范诊疗行为，达到病历质量与医疗质量双重提高。

第三篇：2016年病历质量月活动方案

宿松县人民医院病历质量管理月活动方案

各科室：

为了进一步提高医院病案质量，加强医疗质量管理，保障患者安全，经院办会研究决定，从9月1日起在我院举行为期一个月的病历质量管理月活动，现将活动方案印发给你们，请遵照执行。

一、成立病历质量管理活动小组 组

长：石进军

副组长：汪文渊、张有德、张学安、施

超、胡金水、柴铭玉

成员：陈亚松、吴

飞、汪迪元、刘

芳、张玲瑶、吴桂兰、朱 勤、李 莉、各临床科室负责人

领导小组下设办公室，汪迪元同志兼任办公室主任，负责此次病历质量管理月活动日常工作。

二、检查方法：

1、成立内、外科检查组

此次病历质量管理活动小组分为内科组和外科组，内科组负责检查内科系列的病历质量，外科组负责检查外科系列的病历质量，本科室负责人不得检查本科病历质量。

外科组组长：张有德

成员：吴

飞、张玲瑶、吴桂兰、李 莉及各外科

系列科室负责人

内科组组长：施

超

成员：陈亚松、汪迪元、刘

芳、朱 勤及各内科

系列科室负责人

2、病历抽查方式：

运行病历：医务科随机抽取每名床位医师运行病历2份 归档病历：医务科随机抽取每名床位医师归档病历2份

抽查的病历需符合以下条件：

①2013年1月1日——2016年8月31日的归档病历。②外科系列：住院时间超过5天的手术病历。③儿科：住院时间超过3天的病历。④内科：住院时间超过5天的病历。

⑤妇产科：妇科病历住院时间超过5天，产科病历住院时间超过三天。

原则上优先抽查输血病历、疑难危重病历、高风险诊疗技术病历、死亡病历、住院时间超三十天病历。

3、检查评定依据 ①病历书写规范

②出院归档病历质量评定标准

三、奖惩规定

1、设优秀个人奖（按四份病历总得分排名）：一等奖1名，奖金为1600元。二等奖2名，奖金为1000元。三等奖3名，奖金为800元。每人抽查运行病历和归档病历各两份，若抽查的病历中有乙级病历、丙级病历，将取消优秀个人奖评选资格。

2、设优秀病历奖（医护分别评选）：一等奖2名，奖金为600元。二等奖4名，奖金为500元。三等奖4名，奖金为400元。

3、对存在明显缺陷的病历，每份扣款600元;对丢失病历的医生，每份扣款1000元并暂停处方权6个月。

4、本次评选出的优秀病历和缺陷病历将在医院内部进行展示，届时要求全体医护人员在规定时间和地点集中参阅。对未按要求参阅的医务人员将给予每人扣款600元的处罚。

特此通知

2016年9月7日

第四篇：医院病历质量考核方案

医院病历质量考核方案

为了进一步提高病历质量管理，提升医疗服务质量。以病历为中心，保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗质量的有效性和案件性，保证医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头防范医疗纠纷的发生。我院有关病案质量管理及持续改进这方面出现的突出为题，根据市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》情况，针对病案质量出现的诸多问题，经汇总分析关键原因是问题症结于医院基础管理不到位，临床医师不重视。为使全院医护人员深刻认识到病案质量是医院整体医疗质量管理水平的重要体现，提高大家对病历和处方法律地位的认识，对照标准找差距整改落实保质量。结合我院实际，特制定本实施方案。

一，方案目标

以市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》通报出的问题为基础，规范病历运行过程中存在的环节质量问题。保障医疗质量和医疗安全，提高医疗和教学水平，维护医患双方的权益。二，方案对象

临床科室各个病房的住院运行病历及门诊病历 三，方案重点 1.病历书写基本规范； 2.体现医疗质量内容

3.关系到病人的医疗安全及知情同意权内容 四；方案组织实施

（一）病历评审小组成员 组长：寇永宁

副组长：

白剑军

万玉丽

成员：

杨萍

邓清云

乔广发

白兴勇

赵桂珍

胡全斌

徐 勇

刘俊华

侯立强

刘建红

王永平

吴志强

李彦飞

备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历（每个科室至少有科主任一人参加）

（一）工作职责

病历评审小组在组长的领导下进行工作，根据上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的医疗工作实际情况，随时对各项医疗工作的质量进行客观的分析、评价，并提出奖惩办法及改进措施，定期将本院医疗工作的质量问题向院长汇报。

（二）方案考核内容

1.门诊病历书写严格按照《病历书写基本规范》要求书写。⑴ 医务科每月抽查各专业5份病历和处方。连续3次不合格停止处方权。

（2）展示多次出现的不合格病历和处方。（3）申请单和报告单由医务处每月抽查。

2.除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统 主要抽查手术后的病历。

存在以下14种情况者单项否决。存在单项否决之一者为乙级病历；存在三项单项否决缺陷或缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）为丙级病历。存在单项否决的病历不再进行运行病历质量考核。

(1)缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）与诊疗计划；

(2)缺由主治医师以上的上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）；

(3)危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上查房记录；(4)缺手术记录；

(5)死亡病历缺死亡前的抢救记录；

(6)开展新手术（技术）与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认；

(7)缺有创检查（治疗）同意书或缺患者和/或委托人的签字；(8)缺对诊断治疗起决定作用的辅助检查报告单；(9)缺整页病历记录造成病历不完整；(10)有明显不正确涂改；

(11)在病历中模仿他人或代替他人签字；(12)缺手术同意书或缺患者和/或委托人的签字；（13）未按规定时限完成各种病程记录（14）严禁拷贝病历导致错误甚至出现笑话

2、无单项否决病历按照我院《住院病历评分标准》进行质量评分。

（1）各科室每月自查在院病历5份，自查归档病历10份，并做好记录报医务科备查。

（2）医务科每月抽查各科在院病历10份。（3）病历甲级率﹥95℅.（4）病历归档时间符合病历管理规定。

（5）上级医师在病历管理规定所要求的时间内完成对下级医师所写病历的修正工作。

（6）定期展示多次出现的不合格病历。

五，整改措施

（一）将市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》印发每科一份，与《病历书写规范》结合起来，进行一次系统学习，达到人人了解和掌握病历，处方的书写标准要求，严格按规范书写。

（二）成立病历评审小组委员会，增加医疗质量管理人员，监督人员，加强医疗质量和医疗安全管理与监督力度。出现丙级病历除按扣分原因，依据处罚标准予以相应经济处罚，院内通报批 评，取消当年科室医疗安全奖和个人突出贡献奖的评选资格及职称晋升资格；进修医生取消进修资格；研究生报临床医学院备案，推迟毕业。主治医生经培训后去病案室查归档病历30份，如有不服从者，吊销处方权，调离临床岗位培训学习，直至改正为止。出现乙级病历除按扣分原因，依据处罚标准予以相应经济处罚外，发现1份乙级病历，全院通报批评；责任主治医生须参加终末病历质量检查，1份乙级病历的责任主治医师完成10份终末病历质量检查；两份乙级病历者的责任主治医师完成20份终末病历质量检查，以此类推。如有不服从者，吊销处方权，调离临床岗位培训学习，直至改正为止。

（三）制定尊重病人知情同意权，加强医患沟通制度。知情同意权在发生医疗事故争议时对是否存在医疗过失的举证起着其他证据难以替代的证明作用。因此要求严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》书写要求进行，现医务科印制了部分医患沟通记录表供临床使用。

（四）实行处方点评制度，每月对处方检查结果进行分析统计，找出主要存在的问题，将其作为下一月检查要点，结合医院新标准、针对部分经常出现处方问题的医生，单独谈话指导，督促其改正，对多次提醒仍不能达标者，给予重罚。对出现不合理用药、滥用抗生素行为的医生给予警告和相应的经济处罚。

（五）方案质量检查院科两级均要有专人具体负责，医务科对全院病案质量进行检查，将检查结果报送病案管理委员会分析，及时不足予以整改，重点加强对危重病人的管理，避免医疗隐患，确保医疗安全。严格按照《院科两级病历质控》要求每位医生自查，科室负责人检查，分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，对出现的问题提出整改意见，并督促落实情况。对存在 问题比较多且流于形式落实不到位的科室及人员、进行通报批评。

（六）调整、修订医疗质量考核办法和考核标准。住院病历存在重大缺陷和死亡病历中问题较多的情况。医院一手抓考核，逐级不间断抽查，考核病历。一手抓改革工作程序，制定《环县人民医院住院病历质量评价标准》发现问题及时通报并纳入考核，对照医院有关规定，兑现奖惩。

本方案由病案质量管理小组负责解释

环县人民医院

二0一三年三月二日

第五篇：2009年(9月)病历质量月活动方案

“病历质量月”活动实施方案

为进一步贯彻落实“以病人为中心，提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，河口医院质量管理委员会针对日常病历检查中反复出现的问题，九月份准备在全院范围内开展“病历质量月”活动，结合医院实际，特制定本活动方案。

一、指导思想

以“加强医疗质量和医疗安全管理”为主题，围绕“病历书写规范、改进问卷调查、知识竞赛、质量控制”四个重点环节，通过对规范的学习、问卷调查、知识竞赛、运行及终末病历质量控制等有效措施，促进我院病历和医疗质量安全的持续改进。

二、活动目标

通过开展“病历质量月”活动，落实首诊负责制、三级医师查房制度、交接班制度、病例讨论制度、会诊制度、手术分级管理制度、抢救工作制度、病例书写制度、处方制度、诊疗技术规范等规章制度，强化医疗质量意识，规范医疗服务行为，提高医疗质量，为广大人民群众提供优质高效的医疗保健服务。

三、组织领导

成立“病历质量月”活动领导小组和办公室。

主任：郑建忠

副主任：史文光、赵炳祺

成员：齐天军、刘萍、赵红梅、赵珠祥、魏瑞霞、单连波、丛向阳、蔡波、刘礼堂、陈相英、张玉军、唐林斌、王树金、徐传利、周世民

领导小组下设活动办公室，办公室主任由齐天军同志担任，医务科具体负责活动的日常工作，联系人：周世民，电话8571936。各科室成立病历质量控制小组，加强活动的协调运行。

四、活动内容及主要措施

1、加强规范制度学习，提高诊疗技术水平。各科室负责人要认真组织医务人员学习《临床诊疗护理操作常规》、《抗菌药物临床应用管理规范》、《处方管理办法》和《山东省医疗护理文书书写规范》等。尤其要认真学习发生率较低、但可能引起严重不良反应的药品知识，做到防患于未然。通过病情变化的记录反映出病人在住院期间，医师的进行检查治疗，都是合理的、科学的。

2、落实核心制度，规范诊疗行为。通知病历质量检查体现医疗管理的各项核心制度，要着重抓好会诊、讨论制度的落实。规范院内外会诊管理，提高会诊质量。经院内会诊无法解决的疑难、危重或特殊病例可申请院外会诊。申请院外会诊须经单位主要负责人同意并填写《会诊申请单》，由医院负责与上级医院医务科联系。院外请会诊的病例，科内应着重围绕诊治方案、手术风险及可能并发症组织讨论，并做好相关记录。会诊医师如实按时完成会诊记录。

3、增进医患沟通，防范医患纠纷。医务人员要树立以病人为中心的思想，进一步增强服务意识，转变服务作风，要加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，努力构建和谐的医患关系，有效防范医患纠纷。患者入院、术前、术后、病情发生变化、使用麻醉药品及贵重药品、出院时都要与病人进行沟通，每位出院病人沟通不得少于3次，要详细记录沟通内容，并附医患双方签名。沟通要避免走过场，流于形式。要充分尊重病人的知情权和选择权。没有按照要求进行医患沟通或医患沟通不当引发医疗纠纷的，要对相关人员进行处罚。要定期征询病人意见，对病人提出的合理意见和存在问题及时整改。

4、排查薄弱环节，消除安全隐患。各科室认真发动医务人员自下而上，由上而下地排查医疗护理文书书写存在的突出问题、薄弱环节以及安全隐患。针对月度病历检查中存在的问题，组织大讨论，制定整改措施，将整改任务分解落实到每个责任人，落实安全责任制。认真剖析近年来发生的所有与病历文书书写有关的医疗纠纷案例，及时纠正违反《山东省医疗护理文书书写规范》的行为。以病历质量月活动为契机，在职工中开展医疗安全教育，认真落实医疗事故防范措施及医疗事故争议追究制度，确保医疗安全。

5、加强组织领导，精心组织实施。开展病历质量月活动是我院今年医院管理年活动的重要内容，也是各科室抓基础、强管理、落实各项医疗核心制度的重要举措。各科室要高度重视，切实抓出成效，成立以科主任为组长的病历质量控制小组，制定活动计划，明确分工，责任到人，做到活动开始有计划，实施过程有内容，整改过后有提高。确保病历书写及时、准确、真实、规范，甲级病历大于90%，无丙级病历。

五、方法步骤

该活动自今年9月1日开始，计划用一个月的时间，总体分三个阶段进行。㈠学习宣传阶段9月1日-9月10日)

1．广泛组织发动。各科室要加强对开展“病历质量月”活动进行全面动员部署。迅速组织行动，制定实施方案，细化工作措施，明确责任要求。通过层层思想发动，引导干部职工充分认识开展活动的重大意义。

2.深入学习宣传。组织干部职工认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《山东省医疗护理文书书写规范》，医院病历质量管理制度。要结合科室和岗位特点，采取集中学习和主题活动相结合的方式，抓好宣传教育。要把内部宣传教育与利用多种宣传方式广泛宣传结合起来，深入到每一位医务科人员，增强广大医务人员积极参与安全月活动的自觉性。

3.广泛征求意见。医务科采取问卷调查的方式深入科室，广泛征求医护人员提高病历书写质量的意见和建议，详细了解当前病历书写质量方面存在的问题。

㈡排查梳理阶段：(9月11日—9月20日)

1．开展调查研究。围绕活动主题和工作目标开展各项调研工作，把病历书写规范和各项医疗核心制度的落实当作工作的重点来抓。通过召开座谈会的方式，找准医疗病历质量与安全存在的主要问题。

2.进行自我评价分析。要求全员参与，每一个环节、每一位干部职工都要对照《山东省医疗护理文书书写规范》的要求，作出自我评价分析，找准自身存在的差距和不足。

3.搞好排查梳理。根据调查研究掌握的情况，结合突出问题和自我评价分析出来的问题，分析产生问题的根源，有针对性地研究制定整改措施。

㈢考核总结阶段：(9月21日至9月30日)

活动最后阶段由领导小组办公室组织一次有关病历书写知识的竞赛，考核学习效果。同时，对本月活动进行全面考核总结，将结果在全院通报。活动结束前与各科室质管小组签定责任书，减少或杜绝病历书写中人人为因素，实行责任追究制。科室质管小组要做好总结工作，建章立制，巩固成果，形成保证病历书写质量的长效机制。

“病历质量月”活动是我院医院管理年活动的一个重要组成部分，是我院加强医疗质量管理的一项有力举措，相信通过学习宣传、排查梳理、考核总结三个阶段的开展，我院的整体医疗水平和核心竞争力一定能迈上一个新的台阶。

胜利石油管理局河口医院

2009年8月31日