浅谈医疗保险制度与卫生服务供给行为

第一篇：浅谈医疗保险制度与卫生服务供给行为

浅谈医疗保险制度与卫生服务供给行为

班级：公共事业管理

姓名：刘芮芝

学号：111515020

目录

一 几个概念.............................................3

（一）医疗保险制度...................................3

（二）卫生服务供给...................................3

（三）支付方式.......................................3

（四）费用分担方式...................................3 二 医疗保险制度对卫生服务供给行为的影响.................3

（一）通过对医疗服务的提供方采取不同的支付方式，直接影响医疗卫生服务的供给；..................................3 1 按服务项目付费...................................3 2.按人头付费......................................4 3 总额预付.........................................5

（二）通过对医疗服务的需求方采取不同的费用分担方式影响其需求量，从而对医疗服务的供给产生影响。................5 1 医保付费.........................................5 2 先看病，后付费...................................6

浅谈医疗保险制度与卫生服务供给行为

摘要:医疗保险制度的建立对卫生服务供给的影响主要体现在两个方面。一方面，通过对医疗服务的提供方采取不同的支付方式，直接影响医疗卫生服务的供给；另一方面，通过对对医疗服务的需求方采取不同的费用分担方式影响其需求量从而对医疗服务的供给产生影响。

关键字：医疗保险制度,卫生服务供给，支付方式，费用分

担方式。

一 几个概念

（一）医疗保险制度

医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。

（二）卫生服务供给

供给是指在某一特定时间内，生产者在每一价格水平上对某种产品愿意并且能够出手的铲平数量。

（三）支付方式

支付方式是指购物或消费需要付款形式的多种选择支付捷径。如：按服务项目付费，按人头付费，按总额预付等方式。

（四）费用分担方式

费用分担方式是指消费者对消费行为所选择的的不同的支付手段。如：通过医保机构付费和先看病后掏钱等方式。

二 医疗保险制度对卫生服务供给行为的影响

（一）通过对医疗服务的提供方采取不同的支付方式，直接影响医疗卫生服务的供给； 1 按服务项目付费

对医疗服务过程中所涉及的每一服务项目制定价格，病人在享受医疗时逐一对服务项目付费或计费，然后由保险机构向病人或者医疗机构支付，这就是按服务项目付费方式。

（1）特点： 按项目付费的支付方式是目前我们国家主要的方式，也是现在各个国家支付的基础，我们现在很多的付费都是在按项目付费的基础上进一步的 3

改革和完善。按照项目付费从优点来看体现在几个方面，一是简单方便、易于操作、易于管理，使用范围比较广。二是从患者的角度来讲，患者选择医疗机构自主的选择性大，需求比较容易得到满足，有利于供方之间的竞争。三是从医疗费用的测算来讲比较直观，容易调动医疗服务供方的积极性，服务的效率比较高。任何制度有优点，必然也存在一定的缺陷，按项目收费的缺陷在哪里?一是难以约束医疗行为，容易诱导医疗需求，导致像重复检查、大处方以及高精尖医疗技术和仪器设备的使用，这种制度不利于控制医疗费用。二是医疗机构缺乏成本控制的意识，也不利于医疗机构加强成本管理。

（2）监督和管理

①强化和细化各级定点医院的医疗服务协议

明确各级定点医院对参保病人的各类医疗服务的总体要求，规定各级定点医院的职责和义务及三个目录使用过程中违约情况应承担的责任。

②建立和完善各级定点医院医疗服务的考核制度和标准

对各级定点医院的医疗服务实行定期考核，并制定定量化考核标准和办法。确定各类医疗服务指标不达标的整改措施、时限和监督办法。

③制定医保病种的基金支付范围

根据当地的疾病谱调查，确定医保基金支付的常见病和多发病的病种范围，对医保基金支付影响较大的单病种采取不予支付或降低支付比例。尽量符合医疗服务是基本的、低标准的、有限的“低水平”原则。

④确定基本医疗保险用药目录

根据各地的经济水平，确定与当地常见病和多发病相适宜的基本医疗保险用药目录、甲类药品比例和每个药品准予支付的最高价格限制范围。防止由于药品生产厂家过多、价格不统一、同类高价药品过度使用造成对医保基金的冲击。

⑤规范诊疗项目和服务设施项目的使用范围和价格支付标准

重新审查和确定医保基金可以支付的、疗效较好的、价格适宜的、有限制性的诊疗项目和服务设施项目使用范围和价格标准。以免使用范围和价格标准可变空间过大造成医疗服务监管困难。

⑥确定单病种医保三个目录的基本使用范围

根据循证医疗原则和单病种诊疗常规，规定单病种的基本用药类别，基本检查、治疗、手术、材料项目和基本服务设施项目。

⑦定期公示比较各定点医疗机构三个目录的主要项目的价格标准

通过对基金影响较大的三个目录内主要项目价格标准的公示比较，引导参保病人根据医疗服务价格自主选择定点医院就医，加强社会、参保单位和参保人对各定点医院医疗服务的社会监督作用。

2.按人头付费

医保机构按照预先确定的每个服务人口的付费标准，以及医疗机构签约服务的参保人员数，向医疗机构支付费用，但是不再考虑实际发生的医疗服务数量。

（1）特点：

1）优点：①.促使医疗机构不仅关注治疗成本，还注重预防保健，避免服

务人群日后昂贵的治疗。

②.医保基金的支出将容易预见，减少了基金风险。

2）缺点：① 按人头付费存在治疗不足的风险。

② 在风险调整机制缺失或风险调整机制不充分的时候，医疗机构将会千方百计地拒绝与老年人或慢性病人签约。

③ 当医保待遇较低的时候，医疗机构有较大的空间来诱导患者使用医保报销范围外服务，从而把费用转嫁给患者。

（2）实施条件：

1）区域有足够的医疗服务资源。按人头付费下，患者把一年的医疗服务托付给某个医疗机构，如果医疗服务资源缺乏，医疗机构较少，就会导致参保人就要以不方便。

2）较为准确地测算人头费率。医保部门应该有足够的数据积累，能够有效地测算出具有代表性的付费标准。

3）一定的保险待遇水平。如果报销待遇过低，大部分费用将由参保人按项目进行付费，这时将无法发挥按人头付费对医疗机构的制约作用

4）建立风险调整机制。老年人和慢性病人的医疗费用明显高于平均水平如果医疗机构按照整个人群的平均付费标准作为其人头费标准，那么就有可能导致医疗机构推诿高风险人物，并且对接受高风险人群的医疗机构也不公平。

5）对医疗机构的有效监督。要防止医疗机构为节约成本而治疗不足，或者拒绝高风险参保人的签约，要防止医疗机构向患者转嫁费用。总额预付

指基本医疗保险费用结算的一种方式。一般指医疗保险经办机构通过与定点医疗机构协商，确定在一定时期内支付给医疗机构的医疗保险费用总额，并预付给医疗机构包干使用，用于购买一定数量和质量的医疗服务。

（1）特点：

① 操作简单、运行成本低。

② 能有效控制医保基金超支风险。

③ 医保基金的浪费和流失依然严重。

④ 医院会推诿病人，尤其是推诿重症病人。

⑤ 大量医保病人的个人费用负担会明降暗升。

⑥ 严重影响医疗卫生事业健康发展。

⑦ 很难准确、合理为医院分配“总控指标”。

（2）实施条件：

① 各定点医疗机构要制定具体的医疗费用控制措施，努力做到合理收治住院病人，按规定标准收费，控制住院病人医疗费用不合理增长。

② 实行新农合统筹资金总额预付后，各医疗机构不得以此为借口推诿，拒收或借故外转住院病人。

③ 各医疗机构要加强医德医风教育，改善服务条件，控制大处方，滥检查等不规范的医疗服务行为努力为参加合作医疗的农民提供优质快捷的服务。

（二）通过对医疗服务的需求方采取不同的费用分担方式影响其需求量，从而对医疗服务的供给产生影响。

医保付费

医院

付费

服务

参保

居民

医保机构

该图反映了居民通过加入医保机构参保，当医院给居民提供卫生服务后再由医保机构给医院付费这样不仅对医疗机构的卫生服务起到监督作用，而且可以防止医院乱开药，乱收费。这样，可以使病人看病不花冤枉钱，医院也可以不随便浪费不必要的资源。

先看病，后付费

“先看病后付费”制度是卫生部在2013年起全面推行的一项医疗保险制度。原来患者看病是自己先垫付医疗费，看完后走医保报销程序；现在是医院先垫付医疗费，病人看完病只需交纳自己的那部分费用，其余的费用由医保部门直接支付给医院。

1）特点：

眼下，“看病难，看病贵”是一个全社会都非常关注的民生话题。“先看病，后付费”制度的实施，入一股春风让人感到温暖。

①

体现了医院“救死扶伤”的使命和对生命的尊重。我们知道，在很多医院，病人住院之前，都要先交纳数额不小的押金。如果病人不能及时交押金，一些危重病情的治疗就会被延误，耽误了宝贵的治疗时间。

② “先看病、后付费”打消了一些居民看病时的顾虑，不必担心“无钱看病”的尴尬。有利于改善医疗关系，医院赢得病人更多的信任。

2）实施：

“先看病后付费”制度的推广是一把双刃剑。

①推行“先看病后付费”不能简单复制。此前推行“先看病后付费”服务模式的医疗机构，绝大多数是县级以下的基层医院，由于其看病整体费用低，大大消弭了患者支付能力和诚信水平的风险。如果在市级、省级大医院推行，相关费用高，且存在异地报销结算的问题，医院所面临的风险自然此消彼长。再者，与东部地区相比，中西部地区经济水平相对落后，难以避免出现无力归还高额医疗费用的现象。

②“先看病后付费”带有公益色彩。“先看病后付费”的目标是改善医疗环境和医患关系，实现政府、公众、医院的多赢。作为一项带有公益色彩的改革，不能让医院独自承担风险，必须通过配套措施，实现政府、公众、医院的责任分担、风险共济，为该模式的推广保驾护航。

结束语：医疗保险制度对卫生服务供给的影响体现在生活的各个方面，还需要进一步地研究。

参考文献: 《卫生经济学》

第二篇：医疗保险制度

职工医疗保障制度实施办法

第一章总则

第一条医疗保险制度的建立，是保障职工的基本医疗需求，也是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。职工医疗保障是由《基本医疗保险》、《补充医疗保险》、《大病医疗保险》构成，实行统筹基金和个人账户相结合的管理模式。

第二章基本医疗保险IC卡个人账户和统筹基金的建立

第二条IC卡个人账户基金的建立

（一）在职职工缴费率为本人上年工资总额的9%，其中个人缴纳的2%基本医疗保险费，全部划入IC卡个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费7%的部分，一部分用于建立统筹基金，一部分按年龄段划入个人IC卡账户。

（二）退休职工及建国前老职工基本医疗保险基金的建立。其缴费基金：男职工75岁，女职工72岁由单位一次性缴市医保中心，再按养老金的5.5% 按月划入到个人IC卡的账户中。

第三条统筹基金的建立

统筹基金是根据职工上年工资总额或养老金总额的9%，减去划入到个人IC卡账户基金的部分而建立起来的。由市医保中心直接管理，各定点医疗机构（指定点医院、门诊特定病种定点单位）按照市医保中心的管理规定执行。

第三章补充医疗保险个人账户和统筹基金的建立

第四条补充医疗保险基金分为统筹和个人账户两块，全年一次性进账，由人力资源管理部门提供职工的上一年工资或养老金总额。公司医院根据总额的4%建立个人账户基金和统筹基金，具体参照原省电力公司补充医疗保险基金的管理模式进行管理。

第五条个人账户基金的建立

（一）在职职工按本人上年工资总额4%的一部分，再按年龄段划入到个人账户中。

（二）退休职工及建国前老职工按本人上年养老金总额4%的一部分，再按退休性质划入到个人账户中。

第六条 统筹基金的建立

统筹基金是根据职工上年工资总额或养老金总额的4%，减去划入到个人账户基金的部分而建立起来的。用于住院病人和医保特定病人个人自付部分的金额按比例报销，属于个人自费部分的费用不得进入统筹基金报销。

第四章大病医疗保险基金的建立

第七条大病医疗保险基金公司给职工每人每年缴纳96元，由人力资源管理部门划拨到公司财务管理部门的账户中，公司医院参照《淮安市大病医疗保险管理模式》独立管理。

第八条职工因病住院当年所发生的医药费超出基本医疗保险最高支付限额3万元以上、15万元以下，由大病医疗保险基金中支付90%，个人自付10%。凡基本医疗保险规定属于个人自费部分的金额，不得进入大病医疗保险基金，均由个人自付。

附则

第九条基本医疗保险解释权在淮安市医疗保险基金管理服务中心。

第三篇：中国农村医疗保险制度

中国农村医疗保险制度

农村医疗保险，是我国社会保障的一部分，我国农业人口占全国总人口的63．91%，农村医疗保险，可以使广大农民享受到农村医疗保险的实惠，同时也是社会保障的一项重要内容，更是我国经济建设的重要环节之一。参合农民可以选择不同医院就诊，一般采取就近原则，选择不同医院的报销比例也有所不同，一般对住院患者的报销比例比较大，可以分为慢性病、特殊病种、意外伤害的情况采取不同的报销比例，可以在一定程度上避免因病致贫、因病致贫的情况。

一、现状

世界各国都越来越强调医疗保险制度对健康的促进作用，逐步将医疗保险从保大病，发展到兼顾小病，进而发展到保障健康，其管理体制也相应发生变化，把社会医疗保障从社会保障中分离出来，与健康管理职能加以合并。

巴西在1988年，把社会健康保险制度从社会保障制度分拆出来，与卫生部合并组成新的卫生部，全面负责卫生筹资和服务管理；日本2001年把厚生省和劳动省合并为厚生劳动省，统一管理卫生、社会保障和社会福利事务；德国2002年把原来劳动和社会政策部的社会保障分支与原卫生部合并，组建成新的卫生和社会保障部。

截止2009年7月，世界上有70%的国家和地区，其医疗服务与基本医疗保险是由同一个政府部门管理的。尤其在发达国家/地区中，这一占比更高，在经合组织和七国集团中，这一比例分别为83%和100%。只有19%的国家/地区由劳工或社保部门管理基本医疗保险。

中国推行新型农村合作医疗保障制度过程中，由政府部门直接运作的弊端越来越突出。根据中国幅员辽阔、人口众多、政府投入能力有限、农村地区医疗消费文化多种多样的现状，单靠政府力量，简单模仿城镇职工的社会保险制度设计农保保障模式，是难以满足广大农村地区对医疗保险需求的。而由商业保险公司参与运作、由政府举办的公众医疗保险制度在发达国家已有先例并逐渐形成趋势。

二、主要内容

1、总述

目前我国农村的医疗保险，大体上有合作医疗、医疗保险、统筹解决住院费及预防保健合同等几种形式。

2、合作医疗的初级形式

农村合作医疗制度是由政府支持、农民群众与农村经济组织共同筹资、在医疗上实行互助互济的一种具有医疗保险性质的农村健康保障制度。即农民每年交一定数额的合作医疗资金，集体与政府也可投入一部分，共同形成专项基金，农民就医时可按一定比例报销医药费。它在70年代曾一度覆盖了90%以上的农村。

实践证明，多种形式的农村合作医疗是农民群众通过互助共济、共同抵御疾病风险的好方法，也是促进我国农村卫生事业发展的关键。

3、农村医疗保险

由于农村具有一种互助的传统，而且合作医疗在农村广泛实践过，再加上农村经济有了较大发展，可以为社会保障的实施提供必要的经济资助，因此合作医疗具有很大的根据《中国统计年鉴》(1996)整理。可行性，但是农村合作医疗也有其局限性。首先从理论上来讲，农村合作医疗保障实质上只是一种社区保障，而非社会保障。

它只是在一定社区范围内，以本社区居民为保障对象的一种福利制度，与社区经济发展水平紧密联系。它不是一种由国家强制实行的在全国范围内统一实施的保障制度，也没有国家财政的支持，更不属于国家收入分配与再分配的一种形式。

这种保障形态是不稳定的，它是在一定社会经济条件下的一种过渡型保障供给形式，在缺乏社会保障制度的前提下，社区保障是最适宜的替代品，但它替代性强，而不可替代的独特性弱，因此最终将被其它的保障供给所替代。

而且社区保障有可能会加剧社会不平等和市场的割裂状况：社区保障是向社区内成员提供的保障制度，各地区的社区保障差异程度越大，则越不利于全社会的保障横向平等的实现；同时社区保障很可能加剧“城乡壁垒”的隔离及农村社区之间的分割，从而对经济发展产生不利影响。

4、农村医疗保险

其次从目前实施情况看，近些年农村合作医疗虽有一度程度的恢复和发展，但进展缓慢。

1996年实行合作医疗的村数只占全国总村数的17．6%，农村人口覆盖面仅为10．1%，而且有些地区仅仅开展了一两年就停办了。造成这种情况的主要原因有：一是领导重视不够。

1997年全国范围内提倡实行农村合作医疗，掀起了一阵高潮，但一段时期后热情就逐渐冷淡下来，有些地区没有专人负责，未能很好地坚持。

二是存在着筹资额太少、集体与政府补助不足的问题，从而不能很好地解决农民因病致贫、返贫的问题。

三是监督管理机制不完善。有些地区甚至把医疗基金全部留在乡镇卫生院或政府任意支配，被挤占挪用情况严重，没有做到专款专用，专人管理，农民医药费报销得不到保障，从而拒绝缴费，等等。

经济保障的作用

医疗保险具有社会保险和商业保险的双重性质，其中前者是作为基本保障，后者是作为一种补充。目前已提供的险种有企业医疗保险、家庭医疗保险、住院

保险、门诊保险等，国家为了促进医疗保险的发展，特对其中的农民医疗保险、农民住院保险、疾病医疗统筹住院保险、居民附加住院保险等险种免征营业税。

医疗保险实行的条件较高，其中社会医疗保险既要以较高的工业化程度和农业人口较高的收入水平即高收入水平的大规模参保人群为前提，又需要国家或地方法律强制、法定保险公司具有较高的基本管理水平和良好的信誉等条件；而商业健康保险则排斥健康状况不良的人群参保。这些条件在我国绝大多数乡村地区尚不具备，因此不适合普遍推广。

统筹解决医疗费用

有些地区实行的一种农民医疗保障体制是，农民每人每年交纳一元钱，乡镇财政和村公益金分别配1元，社会统筹与家庭账户相结合，也能有效减轻农民医疗负担。

但这种自我储蓄式的社会保障，受益者首先必须是缴纳者。农民个人不缴纳，集体也就不给相应补贴；农民缴得越多，集体也就补贴得越多，客观上形成了富者既富又有保障，穷者越穷越没有保障，这种“富者更富，穷者更穷”的结果，显然与社会保障济贫防贫的目的相悖。

三、改革方向

（1）存在问题

1、保障资金来源不足

建立完善的社会保障制度，最重要的就是解决筹资来源问题。首先是政府不可能从财政收入中拿出一大块用于农村社会保障。1991年我国城镇居民的人均社会保障支出为455元，如果参照这一标准，农村也实行同样待遇的社会保障，那就意味着国家每年将增加支出4550亿元。

与增加4550亿元用于农村社会保障相比，国家会更愿意将这笔钱用于“反贫困”、促进经济发展，更何况即使在1998年，中央财政收入也才5483亿元。

因此在“发展优先与效率优先”原则的指导下，政府尚无足够能力建立农村社会保障制度。其次随着农村“费改税”的开展，乡镇财政、集体收入锐减，从试点情况来看，集体可支配收入减少，甚至出现收不抵支，因此集体、农民也负担有限。而要在广大农村建立起统一的社会保险筹资制度还需很长时间，征收社会保障税的办法也不可行。

2、区域经济发展的不平衡

我国区域经济发展极不平衡，形成了东部、中部、西部的收入梯度，1995年，东、中、西部的收入比为1：0．72：0．43，并且这种不平衡还有继续增大的趋势。而区域内部因乡村劳动力的急剧分化和大规模的非农化、职工化，农民对社会保障的要求也不一样，这就给建立一个统一的农村社会保障，即农村社会保障的主体、项目、资金筹集、管理方式、待遇标准等方面的统一设置了客观障碍。

（2）应对策略

1.政府的政策要向农村倾斜

在2002年10月底《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中就提出了农村卫生工作的目标，到2010年在全国确立农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。要把此项工作落到实处，国家必须从财政上划拨资金，加强对农村医护人员的培训，重点支持乡镇两级卫生机构，利用有限的资源提高效率。

2.建立新型农村合作医疗制度

根据中共中央、国务院及省政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见的有关精神，农民大病统筹工作改称为新型农村合作医疗制度，新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，筹资标准不能低于30元/人，其中县财政补助10元，乡镇财政补助5元，农民筹资15元。真正让农民看得起病，看好病，使医疗服务真正做到便民、利民、取信于民，促进农村医疗工作的健康发展。

以保障农民健康为根本宗旨，通过合作医疗制度共同筹集、合理分配和使用合作医疗基金，为农民提供基本的医疗预防保健服务，满足农民的基本医疗服务需求，减少因病致贫，达到保障和增进农民健康的目的。

3.建立农村医疗保险基金筹集机制

首先，中国农民收入很低，农民个人负担社会医疗保险方面应尽量减少，最好控制在每人每年5元到10元之间。如果负担过高，农民就不会愿意参加社会医疗保险，那么其社会保障的功能就会丧失。

其次，政府投入的部分中，一部分由中央财政投入，另外一部分由地方财政投入，并且可以让一部分盈利很好的企业加入到社会医疗保险中，如在云南省会泽县的合作医疗中，县政府所负担的7元中有5元是由会泽县小熊猫烟厂负担，这样既能使企业提高知名度，又能使农民减轻负担。

4.防范医方和患方的道德风险

应当在不断总结经验及科学计算的基础上确定一个比较合理，并且相对稳定的报销比例来避免道德风险。各地方政府所制定的地方性规章应当加以确定，以保证其相对稳定性。

5.建立解决农村医疗人才缺乏的长效机制

人才问题是制约农村卫生服务质量的瓶颈，农民看病最讲究实惠，最大的愿望是就医方便，少花钱，治好病。然而，这种要求与现实条件下我们所能提供的服务相比还有很大差距，关键是缺乏能够为农民解决实际问题的专业技术人员。由于农村条件的限制，城乡差别的影响，靠分配、派遣的方式已不可能解决农村人才缺乏问题，为了解决这个问题，国家制定了一系列优惠政策，试图吸引高素质卫生人才向农村流动，如“三定”政策，城市支援农村的政策，城市医生职称晋升前必须到农村服务半年或一年的政策，高等医学院毕业生到农村服务提前转正定级提高工资的政策等等。解决农村卫生人才问题必须靠政府组织、支持，并建立长效机制。

第四篇：德国医疗保险制度

德国医疗保险制度

义乌市中心医院赴德进修医师骆高江

人的一生会面临各种各样的疾病威胁，“由病致贫”的现象在现实社会中屡屡发生。医疗保险是人生特别重要的保险。在经济条件允许的情况下，医疗、人寿、养老、赔偿、财产、风险等各种保险都可以买；但在经济条件较差的情况下，医疗保险必须要买，其他保险可暂不考虑。因为医疗保险是保护人的生命和健康权的，没有人不在乎自己的生命和健康，医疗保险是社会保障中的一个重要环节，它为人们因疾病陷入困难时提供基本医疗服务和生活保障。

笔者目前在德国波鸿Bergmannsheil医院进修，通过研究他们医院病人的医疗保险，来探讨一下德国目前的医疗保险现状。

德国是现代医疗保险制度的发源国，医疗保险制度的发展历史悠久，早在1883年，德国就颁布了《疾病保险法》，建立了世界上第一个医疗保险制度。此后德国医疗卫生制度不断完善。上世纪90年代以来立法及修订十分频繁，如1992年《医疗保险结构法》、1996年《健康保险费豁免条例》、1998年《增进法定医疗保险公司之间的团结法令》、2003年《法定医疗保险现代化法》等。目前已形成了比较完善的医疗保险体系。对德国医疗保险制度进行研究分析，可以为我国基本医疗保险制度的健全与完善提供参考。

德国医疗保险分为法定医疗保险（GKV）和私人医疗保险(PKV)两大类。法定医疗保险又称公众医疗保险，除了收入高的少数人买私人医疗保险以外，大多数人必须买法定医疗保险。在德国参加医疗保险的人由法律规定，主要分为三类：一是强制参保人，一般是有收入的人和其雇主；二是自愿参保人，一般是收入超过一定上限的人或者通过其他途径解决了医疗保险问题的有收入的人群；三是连带参保人，主要是指强制参保人的配偶和子女，可以免缴医疗保险费而连带成为法定医疗保险的参保人，享受与义务投保人同等的医疗保险待遇。法定医疗保险常常不接受老板和个体户，他们往往只能购买私人医疗保险。德国法定医疗保险的覆盖对象包括雇员、失业人员、退休人员、高校学生、自雇者、义务兵和其他自愿投保人员等。据统计，德国的法定医疗保险系统覆盖了约90%的人口，再加上其他形式的医疗保险，99.5%以上的德国国民享有医疗保险。

德国法定医疗保险的内容主要包括：（1）疾病的预防和疾病的早期诊断；（2）疾病的治疗；（3）病愈后的身体康复；（4）生病期间的护理；（5）丧葬待遇；（6）妇女孕期及哺乳期间的有关待遇；（7）当病假超过6周时，投保者可以从医疗保险机构领取相当于基本工资80%的病假补贴，最长为78周等。

德国法定医疗保险缴费有两大特点：一是根据收入按比例缴纳保费（大学生除外）。2011年开始，保费占毛工资的15.5%，其中老板付7.3%，职工付8.2%。二是一人投保，全家共享，投保人及其配偶和子女都一道享受保险待遇。2011年，年收入低于49500欧元（月收入低于4125欧元）的公民必须投保法定医疗保险。保费的计算，上限是年收入44550欧元（月收入3712.5欧元），每月最高保费就是3712.5*15.5%=575.44欧元。30岁以下且在大学注册未超过12学期的大学生可以享受每月55.55欧元的保费优惠价。

德国私人医疗保险所交的保费，不是根据投保人的收入，而是根据投保人的性别、年龄和保险功能等决定，因此，私人医疗保险所交的保费往往反而低于在法定医疗保险应交的保费。但是，投保人的配偶及子女需单独投保。这适合于单身和高薪阶层，投保人可以根据性别、年龄、收入、健康状况、家庭情况等选择合适的保险项目。

一般来说，结婚有小孩，配偶无工作或只有月收入400欧元以下的公民，买法定医疗保险合算；对于老板、高薪阶层、单身、或者配偶工作收入较高，买私人医疗保险好处更大。德国有许多法定医疗保险公司，保费和保险功能大同小异，只是投保对象不同。如AOK

公司的投保人以技术工人居多，而TK公司以工程师居多。

德国的私人医疗保险公司大约有50家。保险范围分：门诊、住院、看牙三种。保险功能很多种，有分为看病自己完全不付钱和自己付小部分；亦有一年内医疗费高于某个界限才有保险公司支付，低于这个界限，则投保人自己掏腰包。当然，保险费根据保险功能浮动很大。投保私人医疗保险公司，从申请到正式生效，需两个月，此期间，必须在原医疗保险公司投保。如果申请人之前没有在任何保险公司投保，则需接受医生的检查，此后在下一个月第一天接受投保，或者观察三个月后再接受投保。

德国医疗保险的投保人缴纳保险费的多少主要取决于个人的经济收入，而享受的医疗保险服务则不以缴纳保险费的高低而有区别，从而使得健康人与患病者、高风险者与低风险者之间、单身者与有家庭者之间、年轻人与年老者之间、高收入者与低收入者、高保费与低保费收入的基金组织之间进行共济互助，从而充分体现社会医疗保险的公平。

由于老龄化进程加快和医疗技术的进步，2010年德国的医疗费用已占到国民生产总值的12％，目前医疗社会保险费平均占工资的14.3％，而30年前这一比例只有8％。从而导致德国的医保支付系统也面临很大的经济压力，一些保险公司濒临破产边缘。为此，德国通过了《法定医疗保险现代化法》，其目标是：增加医疗保险收入，减少支出；引入市场竞争机制，提高医疗服务的效率和质量。具体措施为：将原来的基本免费医疗改为收取部分费用，并减少法定医疗保险覆盖的项目；成立联邦药品质量与经济性检验中心，作为新型的医疗评估机构；增加投保人的医保附加费。此次改革实现了医保费用支出在一年后降低3.3%的目标，一些法定医疗保险公司开始扭亏为盈。

但是，伴随着近年来经济发展缓慢，人口结构发生变化，医疗费用持续不断的上涨，尽管德国政府一再提高医疗保险费的缴费比例，但其增长速度仍然赶不上医疗费用开支的增长速度。而且，法定投保人数由于失业人数的不断增加出现明显下降，导致许多法定医疗保险公司财务恶化或者出现严重赤字。截至2010年亏空已达40亿欧元，因此，德国的医疗保险制度也需要进行改革以改善收支平衡。

德国作为现代社会保险制度的起源国家，发展至今，已形成了比较完善的社会保障体系和保险制度。德国的医疗保险制度也是相当健全的，在保障德国国民生活健康的同时，进一步推动了德国经济社会的全面健康发展。通过以上对德国医疗保险制度的探讨，我们可以从做些思考分析，吸取人家的精华，剔除人家的糟粕，对健全和完善我国的基本医疗保险制度十分有益。

第五篇：论我国医疗保险制度

论我国医疗保险制度

【摘要】医疗保险制度是现代国家最重要的社会经济制度之一,事关广大人民群众最根本的利益。自20世纪90年代开始,经过十多年的医疗保险制度改革与发展,我国已初步建立由城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险共同组成的覆盖城乡居民的基本医疗保障制度。我国新医改方案推行以来,用最短的时间编织了世界最大全民医保网,惠及千千万万的民众，但其在运行过程仍还存在诸多尚未解决的问题。如何加强和完善我国医疗保险制度,构建和谐社会,是摆在我们面前的一项重要任务。本文主要围绕我国医疗保险制度不健全，不完善，缺乏相关的法律法规保障这一问题，从构建全民医疗保险制度服务于建设社会主义和谐社会角度出发进行具体论述，通过分析自身的发展现状以及对比日本和韩国的医疗保险制度，根据当前国情,提出更新观念、加快立法、创新机制和体制等对策。

【关键词】医疗保险 制度 法律 【正文】

医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，是由用人单位和职工共同参加的一种社会保险。按照用人单位和职工的承受能力来确定参保人员的基本医疗保障水平。基本医疗保险实行个人帐户与统筹基金相结合，保障广大参保人的基本医疗需求，主要用于支付一般的门诊、急诊、住院等费用，具有广泛性、共济性、强制性的特点。一方面，完善健全的医疗保险制度是完善社会保障体系的重要内容，通过制度保障和政府补助释放了居民医疗需求，扩大了医疗卫生服务的消费人群和资金来源，对国民经济又好又快发展有促进作用。另一方面，完善健全的医疗保险制度有利于社会保障体系的完整，为老百姓构筑社会安全网，有助于解除居民的后顾之忧，增强居民消费的信心，拉动国内消费需求，从而有利于促进经济增长方式的转变进一步促进社区卫生事业和中医药的健康发展。随着改革的不断深入，市场经济的进一步建立，各行各业都在进行改革调整，引进一些国外先进的管理模式，但要很好地应用于中国，也还要一个过程。要结合中国的国情制定和完善一些法律制度，医疗保险制度也需要相关的法律来保证全民参保，筹资体系和支付系统的公平性、公正性。因此更新观念，加快相关的立法，创新机制和体制显得至关重要。接下来，通过我国医疗保险制度的发展和日本以及韩国的医疗保险制度的发展现状的分析，提出相关对策以期对完善健全我国医疗保险制度有所帮助。

一、国内外医疗保险制度发展现状分析

1、我国医疗保险制度（1）公费医疗制度

是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。医疗费用由各级人民政府领导的卫生机构，按照各单位编制人数比例分配，统收统支，不能分给个人。门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院期间经医师处方的药费，由医疗费拨付，住院的膳食费、就医的路费由个人负担。公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制（2）劳保医疗制度

劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。

（3）城镇职工医疗保险制度

公费、劳保医疗制度对我国社会主义事业的建设和发展发挥了积极的作用。一方面，它彻底改变了旧中国缺医少药的历史，较好地保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平。另一方面，公费、劳保医疗制度的实施，极大地调动了职工的生产积极性，促进了经济建设，维护了社会稳定。但是 在建立社会主义市场经济体制和国有企业改革的过程中，这种传统医疗保障体制的问题也日益突出：一是职工医疗费用由国家和单位包揽，缺乏合理的医疗费用筹措机制和稳定的资金来源。二是医疗费用增长过快。三是医疗保障管理和服务的社会化程度低，覆盖面亟待拓宽。因此，1994年，国务院决定在江苏镇江、江西九江开展基本医疗保险制度试点，以城镇职工基本医疗保险制度取代公费、劳保医疗制度；1996年，试点范围扩大到40多个城市；1998年，在总结试点经验的基础上，国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号），在全国范围内推行城镇职工基本医疗保险制度改革。

目前，城镇职工基本医疗保险制度在全国普遍建立，基本完成了公费、劳保医疗制度向基本医疗保险制度的转轨。同时，适应我国经济结构调整、就业格局转变、城镇化水平提高以及农村劳动力转移，城镇职工基本医疗保险的覆盖范围逐步从国有集体单位扩大到了非公经济组织，从正规就业人员扩大到了灵活就业人员，在制度覆盖范围上打破了不同所有制、不同就业形式、不同身份劳动者之间的界限。2007年7月，国务院开展城镇居民基本医疗保险试点，将医疗保险覆盖范围由从业人员扩大到学生、儿童、老人等城镇非从业人员。与此同时，新型农村合作医疗制度也从局部试点走向全面推开，城乡医疗救助制度逐步建立。截至2008年9月，城镇职工基本医疗保险参保人数达到1.98亿人，城镇居民基本医疗保险参保7594万人，新型农村合作医疗参保8.15亿人。在覆盖面不断扩大的基础上，医疗保险的受益人群持续增加，保障水平稳步提高，基本实现了医疗保险基金收支平衡、略有结余的管理目标。

2、日本医疗保险制度

日本的医疗保险制度从德国引进，二战后又吸取了美国的一些做法，并结合本国的实际制定了一系列有关法律和政策，逐步形成了自己独特的医疗保险制度———社会型医疗保险制度。

日本的社会型医疗保险制度的优势主要表现在：首先，健康保险体系覆盖率高。日本政府规定居民必须全部参加医疗保险，因此日本各种健康保险总体人群覆盖率达到100%，堪称“世界之最”。其次，健康保险体系成本低增长、高产出。日本健康保险支出仅占GDP百分比的6.9%，远低于其他发达国家；但是健康结果指标遥遥领先，如婴儿的死亡率最低、男女平均寿命均高于其他发达国家。第三，多渠道政府监管、管办分离。日本的健康保险体系由针对不同人群的近十个先后发布的法律进行规范，由厚生省、大藏省等多个政府部门分别进行监管，并由相应类似相互制保险的机构或组织进行具体运营管理，实行收支两条线。第四，医疗行为立法严格、制度较为健全。日本仅涉及到医疗服务和医务人员权利义务等方面的立法就有14种。例如，日本承担被保险人医疗服务的医疗机构（医院、诊所和药房等）必须首先向健康保险组织提出申请，取得为被保险者提供医疗服务的资格，然后与健康保险组织签订服务合同。医院的医保费用向审查机构申报结 3

算前会进行严格内部检查和把关，仔细检查每位参保患者检查通知单的内容是否合理，因为一旦由审查机构发现医院差错，将大大影响医院的声誉和保险金的支付保障。第五，鼓励预防保健支出。日本的健康保险体系将预防保险纳入附加给付范围，鼓励健康保险。日本的医疗保险体系庞大，其严密性和系统性值得我国借鉴。

3、韩国医疗保险制度

韩国医疗保险体系主要为参保人提供服务和现金两方面的保障：（1）医疗服务。（2）现金优惠。参保人因紧急状况，可以享受非国家医疗保险范围内的医疗机构提供的医疗服务以及在其他状况下可以享受医疗补贴。韩国医疗保险体系分为5个部分，其中健康福利部（MOHW）为政府部门，负责颁布法律、制定政策以及管理和监督全国健康保险公司（NHIC）。NHIC是非营利组织，负责执行健康福利部的政策，管理全国健康保险计划，并根据健康保险审核评价机构（HIRA）的审核结果，将医保费用支付给医疗机构。HIRA为中立机构，负责审查医疗费用、评价医疗机构服务质量，并接受医疗机构的医保结算申请并将结果报告给NHIC.参保者按规定缴纳保险费至医疗机构，就医时自付一定比例的医疗费用。医疗机构负责提供医疗服务，除收取参保者缴纳的费用外，还可以向全国健康保险公司结算医保费用。

韩国医疗保险制度的优势表现如下：第一，全民覆盖，保障公平。韩国医疗保险体系的优势是覆盖了全体公民，不仅使绝大部分企业职工和个体经营者享受医疗保险待遇，还为小部分贫困人员提供必要的医疗救助。种有区别的缴费制度，既实现了全民覆盖，又保障了弱势群体利益，实现了一定程度的公平。第二，科学管理，有效监督。韩国医疗保险体系的运作并不由政府部门直接执行，而主要由作为非营利组织的NHIC承担，因而避免了政府管理的低效。政府部门的主要职责是对整个医疗体系进行监督、立法及制定政策，起到了良好的宏观调控作用。同时，中立的HIRA分别对NHIC的管理及对医疗机构提供的服务进行审查，进一步规范了管理。整个医疗保险体系形成了各主体相互制衡和监督的局面，提高了运作的高效性和科学性。第三，注重预防，促进全民健康。政府实施的各 4

项健康计划大大降低了国民的患病率，自然减少了医疗成本和负担，做到防患于未然。

二、对策

中国、日本和韩国同为东亚国家,在文化传统、人口结构、等方面有许多相似之处,本文分别对中国、日本和韩国的医疗保险制度进行比较分析,并借鉴日本和韩国经验,针对中国医疗保险制度现存的制度不健全不完善，缺乏相关法律保障的问题,提出如下对策建议。

1、坚持广泛而公平的医疗卫生服务。韩国医疗保险计划基本覆盖了该国绝大多数人群，对少数特别困难的贫困人群实行免费医疗，而对绝大多数人采取根据各自收入的多少缴纳保险费的办法。日本的医疗保险制度对老年人的医疗卫生事业投入加大，由于其公平性和有效性，在一定程度上促进了韩国和日本的政治稳定和经济发展。我国第3次卫生普查结果显示：44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障，这说明我国医疗保障的公平性有待提高。灵活就业人员、农民工等群体的医疗保障问题亟待解决，而新型农村合作医疗对大病重病的农民保障不足等问题依然存在。政府必须加大对医疗保险体制的投入，在未来两年解决困难群体医疗保障问题，同时提高对农民的保障程度，维护社会公平，促进社会稳定发展。

2、加快医疗保险立法工作，完善医疗保险的管理和监督。韩国医疗保险体系的运行有法可依，主要是《国民健康保险法案》和《国民健康保险资金稳定特别法案》。日本的医疗保险法律主要有《国民健康保险法》和著名的“社会福利六法”等36项。我国医疗保险制度缺乏法律支持，解决医患纠纷没有执法依据，面对欺诈骗保现象也没有法律制裁。早在十届全国人大五次会议上就有代表提出制定《医疗保险法》，但至今仍未有文件出台。缺乏法律保障是我国医疗卫生服务体系的一大不足，必须加快医疗保险立法步伐。

3、健全公共预防保健体系。韩国的预防保健机构由卫生中心、准卫生中心和初级卫生保健站3级网络组成，卫生中心费用由政府拨款。日本的医疗保险都是以预防为主，重点在于继续加强对疾病的预防。我国在中医预防保健方面存在从业人员不足、结构不合理、服务技术缺乏、服务手段偏少等问题，亟需建立一 5

套符合我国国情的以预防为主的疾病预防策略和服务体系。

4、革新观念，探索合理的医疗改革道路。以自由市场为导向的医疗体系在发展中会遇到各种问题，而公立医院市场化在我国也颇有非议。国务院常务会议强调公立医院改革的原则是：坚持公立医院的公益性质，通过改革，构建布局合理、结构优化、富有效率的公立医院服务体系。韩国和日本的医疗保障制度给我们提供了学习的范本，也给我们提供了前车之鉴，我国要在现有基础上探索出适合中国国情的医疗改革道路，更新旧有观念，创新体制和法制。

党的十七大提出，到2020年要建立覆盖城乡居民的社会保障体系，这标志着医疗保险制度改革进入了新的历史发展阶段。当前的工作重点之一是加快推进基本医疗保险覆盖工作，逐步覆盖全体城乡居民，不断提升管理服务能力，为参保群众提供方便、快捷、优质的服务。本文所提及的四点建议对健全和完善我国医疗保险制度有一定的帮助，让我们基本经验，深入学习贯彻科学发展观，以百倍热情，扎实工作，加快推进我国基本医疗保障体系建设，为全国人民病有所医提供制度保障。

【参考文献】

[1]谭景琛、朱孔东、牛彦。韩国医疗卫生体制的认识与借鉴[J].中国卫生经济，2008，（07）。

[2]李国鸿、金安娜。韩国医疗保险模式的特点与评价[J].国外医学，2004，（01）。[3] 李巧莎《日本研究》2009年02期

[4]《社会医疗保险：制度选择与管理模式》 许正中 社会科学文献出版社2002.5 [5]《医疗保险》 仇雨临 孙树涵主编 中国人民大学出版社 2000.2