社会医疗保险制度与操作手册-目录

第一篇：社会医疗保险制度与操作手册-目录

目录

社会保险医疗服务管理委员会

第一部分医保制度与操作流程

1社会保险医疗服务管理制度

2社会保险医疗服务管理办公室制度

附2-1网上“医保办”共享浏览说明

3医保办主任职责

4医保办副主任及干事职责与流程

附4-1办理单位变更绑定流程：

附4-2办理异地绑定流程

5药剂科工作人员医保工作管理制度

6信息科技术人员医保工作职责

7物价办医保工作管理职责

8财务科医保会计管理工作职责与流程

附8-1财务科次月10日前上交区社保局医保科的数据表

附8-2财务科次月10日前上交区社保局儿保科的数据表

附8-3财务科次月10日前上交区社保局工伤科的数据表

9采购部人员医保管理工作职责

10门诊部收费处组长医保管理工作职责与流程

附10-1办理单位已授权的个人绑定流程

11门诊部收费员/挂号员医保工作职责与流程

附11-1门诊挂号转诊（住院医保、农民工医保门诊已绑定我院未转诊患者）挂号员操作流程

附11-2少儿参保人捆绑医院或社康中心普通门诊记账操作办法 12农民工及住院医保（少儿）门诊管理办法与就诊流程

13住院部收费组长医保工作管理职责

14住院收费处医保工作人员职责与流程

附14-1通过身份证号查询参保信息

附14-2农民工医保住院绑定我院办理住院操作流程

附14-3自行转诊记账住院办理流程

附14-4非绑定急诊住院办理流程

15门诊部主任医保管理工作制度

16急诊科、门诊部各科医护人员医保工作职责与流程

附16-1综合医保大型设备检查治疗申请单审批流程

附16-2农民工医保、住院医保（少儿医保）大型设备检查治疗申请单审批流程 附16-3农民工医保、住院医保（少儿医保）大型设备检查治疗申请单审批流程 附16-4关于生育医保待遇及就诊新要求

附16-5关于妇科、产科办理医保手续新指南

附16-6社会医疗保险参保人受伤证明书（见附表）

17工伤医保骨外科/普外科门诊工作职责与流程

附17-1工伤医保大型设备检查治疗申请单审批流程

18导医组、客服部工作人员医保职责与流程

附18-1单位变更绑定流程之

一、单位变更绑定流程之二

附18-2单位已授权个人绑定流程

附18-3单位首次绑定流程

附18-4农民工医保、住院医保、少儿医保门诊就医流程

附18-5农民工医保、住院医保、少儿医保门诊转诊流程

附18-6综合医保、生育医保门诊就医流程

附18-7工伤医保门诊就医流程

19社会医疗保险办理入/出住院手续操作流程

附19-1办理社会医疗保险住院流程前部分

附19-2十日内再住院审批流程：

附19-3工伤医保办理住院流程前部分

20关于实施医保入住院审核规程

21参保人就医核验社会保障卡及其他证件管理与流程

附21-1参保患者委托他人代开药就医流程

附21-2无社保卡门诊就医流程

22社会医疗保险医疗服务义务告知制度与操作

附22-1消费收据温馨提示

附22-2转诊报销准备资料提示条

23住院部各科科主任、护士长医保工作管理制度

附23-1办理社会医疗保险住院流程后部分

附23-2无社保卡住院流程

附23-3医保住院病友告知书

24住院部医保质控员工作管理职责

25住院部医护人员医保工作管理制度

26工伤医疗保险管理与操作流程

附26-1工伤医保办理住院流程

附26-2工伤医保办理康复流程

附26-3工伤医保大型设备检查、治疗项目单审批存放流程

27医保住院费用核对与病历管理办法与流程

28社会医疗保险门诊部医疗文书存放工作职责与流程

29社会保险医疗服务学习宣传制度

30社会医疗保险员工培训与考试制度

31社会医疗保险参保人门诊及住院基本信息、医疗项目及费用录入管理制度 32社会医疗保险费用分析和控制、每千门诊住院人次、医保费用统计管理制度 33社会医疗保险药品与诊疗项目申请及准入管理制度与流程

附33之1-10表（见附表）

34门诊大型设备检查治疗项目核准登记管理制度

附34-1：大型设备检查、治疗项目单审批存放流程

35关于完善产科入出院程序的通知

36住院病历召回管理办法

附36-1住院病历召回处理表（见附表）

附36-2医院网上协同操作流程

37参保人现金报销管理制度与操作流程

附37-1报销流程

38社会医疗保险工作与社保部门联系制度

39社会医疗保险奖惩制度

附39-1院内管理实施奖惩通报流程

附39-2院外管理实施奖惩通报流程

第二部分：岗前培训与医保宣传

A深圳社会医疗保险与临床实际操作

B深圳市社会医疗保险新版药品目录说明

C深圳市社会医疗保险诊疗项目和生活服务设施不列入基本医疗保险基金偿付范围说明

D深圳市工伤医疗保险基本知识宣传

E深圳市社会医疗保险温馨提示

F深圳市社会医疗保险参保人门诊就医、住院须知

J少儿医保并入住院医保相关操作规程

附表：

附12-3农民工医保、住院/少儿医保门诊就诊流程

附16-6社会医疗保险受伤证明书

附18-8住/农医保用人单位变更定点医疗机构申请表

附18-9参保单位委托证明书

附18-10个人住院/少儿/农民工医保变更选定医疗机构申请表

附22-1医保住院一次性及手术材料使用同意书

附33-1深圳中海医院新药入库清单

附33-2深圳中海医院新药申请表

附33-3深圳中海医院新药准入审核表

附33-4深圳中海医院药品定价通知单

附33-5深圳中海医院药品调价通知单

附33-6深圳中海医院诊疗项目申请单

附33-7深圳中海医院一次性医用材料申请单

附33-8深圳中海医院诊疗项目通知单

附33-9深圳中海医院一次性医用材料定价通知单

附33-10深圳中海医院一次性医用材料调价通知单

附36-1住院病历召回处理表

第二篇：关于社会医疗保险制度

什么是社会医疗保险制度

社会医疗保险制度

就是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得笔削的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供一俩费用补偿的一种社会保险制度。

最新的医疗保险制度改革政策文件是什么？

1997年以来，根据党中央、国务院领导关于医疗保险制度改革的指示精神，国务院职工医改领导小组组织有关部委，就职工医疗保险制度的若干重大问题进行了深入细致的调查、研究和分析。在此基础上，国务院于1998年12月14日颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〖1998〗44号，以下简称《决定》），明确了城镇职工医疗保险制度改革的任务、原则和主要政策，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。

国务院《决定》包括哪些方面的内容？

《决定》主要的内容包括七个方面：

一是明确了改革的任务和原则。

二是确定了覆盖范围、统筹层次和缴费的控制比例。

三是制定了医疗保险统筹基金和个人帐户的主要政策。

四是规范了基本医疗保险基金的管理和监督机制。

五是提出了配套推进医疗机构改革和加强医疗服务管理的要求。

六是规定了有关人员的医疗待遇。

七是提出了改革工作的组织领导和具体要求。

这些内容基本上制定了新的城镇职工基本医疗保险制度的大致框架，奠定了将来统一全国制度的基础，便于各地在制定改革方案时有所遵循，同时也给各地留下了根据实际作出具体规定的空间。

基本医疗保险制度与现行的公费、劳保医疗制度有什么根本区别？

建立城镇职工基本医疗保险制度，是对现行公费、劳保医疗制度的制度创新和机制转换：

一是改变过去国家承担无限责任为保障职工基本医疗，实现福利保障到社会保险的转

变。

二是改变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障责任，实现权利与义务的统一。

三是改变过去各个单位分散管理为社会化管理，实现医疗保险基金的统筹共济。四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医、患、保三方制约机制。

为什么所有的单位和职工都要参加基本医疗保险？

一是体现了社会保险的强制性，是国家规定的劳动者基本权益。原有公费医疗制度仅覆盖机关、事业单位人员，劳保医疗制度仅覆盖国有企业单位职工，而对非国有经济单位职工没有规定。不能保证这部分人的基本医疗水平，不利于多种经济成份的共同发展。

二是均衡企业负担，创造公平竞争的社会环境的需要。

三是建立统一的劳动力市场，促进劳动者合理流动的需要。

四是基金统筹调剂，防范风险的需要。

为什么基本医疗保险费要由用人单位和职工双方共同负担？

医疗保险费由单位和个人共同缴纳，是这次医疗保险制度改革的一个重点。这不仅可以扩大医疗保障资金的来源，更重要的是明确了单位和职工的责任，增强个人自我保障的意识。这也是大多数国家社会医疗保险的做法。我国近几年来各地的改革也普遍实行了个人承担部分医疗费用的办法，职工自我保障的意识和经济承受能力在逐步增强。为此，《决定》明确规定，基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率控制在职工工资总额的6％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2％。规定职工个人缴费，是为了增加个人自我保障责任，增强节约医疗费用的意识。这是国外社会保障发展的趋势。我国近几年来也普遍实行了个人承担部分医疗费用的办法。这次确定职工个人缴纳本人工资2％的医疗保险费，职工在心理和经济上都能承受得起。

为什么要实行社会统筹与个人帐户相结合？

建立统筹基金，是为了保证职工得了大病，其高额诊疗费用个人难以承担，需要由社会群体互助共济，共担风险，体现社会公平的原则。这种统筹基金不同于过去实行的单位统筹，它的社会化程度高，因而能够承担社会风险，有利于劳动力的合理流动，有利于减轻企业的社会负担，也可以解决目前部分单位事实上已经无法保障职工基本医疗的问题。

实行个人医疗帐户，建立职工个人自我积累机制，有利于强化职工的自我保健意识，促使职工在年轻健康时，就为自己年老、有病时储蓄医疗费。此外，还能增强职工的个人医疗费用意识，提高个人责任感，使职工把原来的“看病不花自己的钱不心疼”的医疗消费心理，转变为自我约束的医疗消费行为。

设立社会统筹医疗基金是为了使一定区域范围内的社会群体间的互助共济分担风险，来解决职工患“大病”时的高额诊疗费用问题，以体现社会公平原则；实行个人医疗帐户，目的是建立职工个人自我积累机制，以利于强化职工的个人医疗费用意识，提高个人责任感，强化医疗消费行为的自我约束。

基本医疗保险制度实行社会统筹与个人帐户相结合，将社会保险和储蓄保险两种模式有机结合起来，实现了“横向”社会共济保障和“纵向”个人自我保障的有机结合，既有利于发挥社会统筹共济性的长处，也有利于发挥个人帐户具有激励作用和制约作用的优点，比较符合我国的国情，容易为广大职工接受。这种医疗保险模式，符合中国国情，是具有中国特色的社会医疗保险制度。

第三篇：东莞市统一社会基本医疗保险制度

东莞市统一社会基本医疗保险制度

摘要： 本文针对东莞市统一基本医疗保险制度存在的问题，提出了今后需要加强医药卫生体制四位一体的联动协同改革机制建设，补充了针对外来务工人员保险需求的条款的建议，以期东莞市统一的社会基本医疗保险制度更完善。

关键词： 医疗保险 门诊统筹 四位一体随着东莞市社会经济发展水平和城乡统筹一体化程度的提高，财政对社会基本医疗保险的支持能力明显提高，东莞市政府决定从2008年7月1日起在全市范围内实施统一的社会基本医疗保险制度。东莞不仅是中国经济发达地区，也是外来务工人员比较集中的地区，采取统一的基本医疗保险制度对全国的社会医疗保险制度建设具有重要的借鉴意义。

一、东莞市统一的基本医疗保险制度概述东莞市统一的基本医疗保险制度覆盖全市职工、按月领取养老金和失业金人员、灵活就业人员，以及城乡居民，参保范围基本实现了全覆盖，统一的全民基本医疗保险框架体系基本形成。

1、基本医疗保险基金的筹资标准和分配使用（1）医疗保险基金的筹资标准。东莞市基本医疗保险费用按照多方筹资、财政补贴的原则，以上全市职工月平均工资的3%为基本标准，建立覆盖住院和门诊的医保统筹基金，其中住院部工程期刊/gcsfb/分为2%，门诊为1%。不同的人群按照不同的补贴标准由各级财政进行补贴。其中用人单位办理参保的，由用人单位承担住院和门诊0.3%的部分，财政补贴0.2%，个人负担0.5%的部分；灵活就业人员负担住院的全部保险费用和门诊的0.8%，财政补贴0.2%；居民参加基本医疗保险财政补贴力度最大，个人仅负担一半保险费用，另一半由财政补贴负担。从财政补贴标准看，财政补贴主要集中在居民补贴部分，就业人员财政补贴统一为平均工资额度的0.2%。

（2）医保基金的分配使用。医保基金实行全市统筹使用，住院基金用于按照规定支付参保人员住院及部分特定门诊的基本医疗费用，门诊基金用于支付门诊基本医疗费用。参保人从连续参保并足额缴费后的第3个月起可按规定享受以上保险待遇。基金对住院和特定门诊的基本费用保险水平较高，最高支付限额为每人4万元（2009年调整为10万元），住院部分按95%核付（2009年按月领取养老金的为100%），特定门诊按60%（按月领取养老金的按65%）核付。2009年1月1日以后以上比例分别提高15个百分点，同时对具体病种及核付标准也进行了明确，对于符合特定要求的基本门诊费用按照60%核付。

东莞市基本医疗保险实施定点双向逐级转诊制度，由社区卫生服务中心负责具体转诊手续，二级和三级定点医院支付比例分别降低10%和20%，并且转到非定点医疗机构的保险基金不予支付，到上级医院非转诊的急诊就医支付比例降低10%，但在指定门诊服务时间之外的急诊按照统筹基金规定支付。同时规定中草药每方剂10元以内、单处方3剂以内的按基本规定支付，规定范围内120元以下的诊疗项目和医用材料也按基本规定支付。

2、基本医疗保险监督管理东莞市统一的社会基本医疗保险是在原职工基本医疗保险和居民大病统筹保险模式的基础上，对门诊统筹的全新运作探索，在保险监督管理方面其强调了门诊医保费用的监管革新：一是对异地定居的退休人员，每年一次性拨付门诊费用后不再参与东莞市门诊统筹；二是对特定门诊进行分类管理，将慢性和需要持续门诊治疗的疾病划分为以药物治疗和医疗技术诊疗为主的两类，由社区卫生服务机构负责治疗管理；三是在定点医疗、逐级转诊和双向转诊制度基础上，充分尊重医务人员的诊疗方案，按照总量控制、定额结算（包干）方式限额结算门诊基本医疗费用，基本药品目录和诊疗项目是保障参保人员基本医疗的基础。

3、基本医疗保险的组织实施基本医疗保险制度涉及到财政、卫生、医疗和社保等多家政府机构，东莞市统一的基本医疗体制特别强调各有关部门的职能作用及其密切配合、加强协调的组织实施机制建设。社保部门负责医保制度的组织实施和配套管理办法，卫生管理部门负责加强医疗救治机构，特别是社区卫生服务机构的建设和管理，财政部门负责落实各项经费和财政补贴，而各级政府及相

关部门主要做好宣传发动工作。同时，为了保证基本医疗保险制度的实施，东莞市统一的基本医疗体制强调了6种基金不予支付的情况，即不能体育论文发表/tylwfabiao/出示有效身份证明材料的、超出支付范围的、涂改与冒用的、因参保者个人要求住院和提出不适合诊疗要求而发生的医疗费用，以及门诊急诊外自行到指定门诊就医点以外的医疗机构就医的。另外，应参保而未参保或参保后连续中断缴费3个月（含3个月）以上的人员，从应参保或中断缴费之月起计征医保费并按有关规定收取滞纳金，其医保待遇从办理参保手续并缴费手续之月起按新参保人计算，中断期间发生的医疗费基金不予核付。

第四篇：论我国医疗保险制度

论我国医疗保险制度

【摘要】医疗保险制度是现代国家最重要的社会经济制度之一,事关广大人民群众最根本的利益。自20世纪90年代开始,经过十多年的医疗保险制度改革与发展,我国已初步建立由城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险共同组成的覆盖城乡居民的基本医疗保障制度。我国新医改方案推行以来,用最短的时间编织了世界最大全民医保网,惠及千千万万的民众，但其在运行过程仍还存在诸多尚未解决的问题。如何加强和完善我国医疗保险制度,构建和谐社会,是摆在我们面前的一项重要任务。本文主要围绕我国医疗保险制度不健全，不完善，缺乏相关的法律法规保障这一问题，从构建全民医疗保险制度服务于建设社会主义和谐社会角度出发进行具体论述，通过分析自身的发展现状以及对比日本和韩国的医疗保险制度，根据当前国情,提出更新观念、加快立法、创新机制和体制等对策。

【关键词】医疗保险 制度 法律 【正文】

医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，是由用人单位和职工共同参加的一种社会保险。按照用人单位和职工的承受能力来确定参保人员的基本医疗保障水平。基本医疗保险实行个人帐户与统筹基金相结合，保障广大参保人的基本医疗需求，主要用于支付一般的门诊、急诊、住院等费用，具有广泛性、共济性、强制性的特点。一方面，完善健全的医疗保险制度是完善社会保障体系的重要内容，通过制度保障和政府补助释放了居民医疗需求，扩大了医疗卫生服务的消费人群和资金来源，对国民经济又好又快发展有促进作用。另一方面，完善健全的医疗保险制度有利于社会保障体系的完整，为老百姓构筑社会安全网，有助于解除居民的后顾之忧，增强居民消费的信心，拉动国内消费需求，从而有利于促进经济增长方式的转变进一步促进社区卫生事业和中医药的健康发展。随着改革的不断深入，市场经济的进一步建立，各行各业都在进行改革调整，引进一些国外先进的管理模式，但要很好地应用于中国，也还要一个过程。要结合中国的国情制定和完善一些法律制度，医疗保险制度也需要相关的法律来保证全民参保，筹资体系和支付系统的公平性、公正性。因此更新观念，加快相关的立法，创新机制和体制显得至关重要。接下来，通过我国医疗保险制度的发展和日本以及韩国的医疗保险制度的发展现状的分析，提出相关对策以期对完善健全我国医疗保险制度有所帮助。

一、国内外医疗保险制度发展现状分析

1、我国医疗保险制度（1）公费医疗制度

是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。医疗费用由各级人民政府领导的卫生机构，按照各单位编制人数比例分配，统收统支，不能分给个人。门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院期间经医师处方的药费，由医疗费拨付，住院的膳食费、就医的路费由个人负担。公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制（2）劳保医疗制度

劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。

（3）城镇职工医疗保险制度

公费、劳保医疗制度对我国社会主义事业的建设和发展发挥了积极的作用。一方面，它彻底改变了旧中国缺医少药的历史，较好地保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平。另一方面，公费、劳保医疗制度的实施，极大地调动了职工的生产积极性，促进了经济建设，维护了社会稳定。但是 在建立社会主义市场经济体制和国有企业改革的过程中，这种传统医疗保障体制的问题也日益突出：一是职工医疗费用由国家和单位包揽，缺乏合理的医疗费用筹措机制和稳定的资金来源。二是医疗费用增长过快。三是医疗保障管理和服务的社会化程度低，覆盖面亟待拓宽。因此，1994年，国务院决定在江苏镇江、江西九江开展基本医疗保险制度试点，以城镇职工基本医疗保险制度取代公费、劳保医疗制度；1996年，试点范围扩大到40多个城市；1998年，在总结试点经验的基础上，国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号），在全国范围内推行城镇职工基本医疗保险制度改革。

目前，城镇职工基本医疗保险制度在全国普遍建立，基本完成了公费、劳保医疗制度向基本医疗保险制度的转轨。同时，适应我国经济结构调整、就业格局转变、城镇化水平提高以及农村劳动力转移，城镇职工基本医疗保险的覆盖范围逐步从国有集体单位扩大到了非公经济组织，从正规就业人员扩大到了灵活就业人员，在制度覆盖范围上打破了不同所有制、不同就业形式、不同身份劳动者之间的界限。2007年7月，国务院开展城镇居民基本医疗保险试点，将医疗保险覆盖范围由从业人员扩大到学生、儿童、老人等城镇非从业人员。与此同时，新型农村合作医疗制度也从局部试点走向全面推开，城乡医疗救助制度逐步建立。截至2008年9月，城镇职工基本医疗保险参保人数达到1.98亿人，城镇居民基本医疗保险参保7594万人，新型农村合作医疗参保8.15亿人。在覆盖面不断扩大的基础上，医疗保险的受益人群持续增加，保障水平稳步提高，基本实现了医疗保险基金收支平衡、略有结余的管理目标。

2、日本医疗保险制度

日本的医疗保险制度从德国引进，二战后又吸取了美国的一些做法，并结合本国的实际制定了一系列有关法律和政策，逐步形成了自己独特的医疗保险制度———社会型医疗保险制度。

日本的社会型医疗保险制度的优势主要表现在：首先，健康保险体系覆盖率高。日本政府规定居民必须全部参加医疗保险，因此日本各种健康保险总体人群覆盖率达到100%，堪称“世界之最”。其次，健康保险体系成本低增长、高产出。日本健康保险支出仅占GDP百分比的6.9%，远低于其他发达国家；但是健康结果指标遥遥领先，如婴儿的死亡率最低、男女平均寿命均高于其他发达国家。第三，多渠道政府监管、管办分离。日本的健康保险体系由针对不同人群的近十个先后发布的法律进行规范，由厚生省、大藏省等多个政府部门分别进行监管，并由相应类似相互制保险的机构或组织进行具体运营管理，实行收支两条线。第四，医疗行为立法严格、制度较为健全。日本仅涉及到医疗服务和医务人员权利义务等方面的立法就有14种。例如，日本承担被保险人医疗服务的医疗机构（医院、诊所和药房等）必须首先向健康保险组织提出申请，取得为被保险者提供医疗服务的资格，然后与健康保险组织签订服务合同。医院的医保费用向审查机构申报结 3

算前会进行严格内部检查和把关，仔细检查每位参保患者检查通知单的内容是否合理，因为一旦由审查机构发现医院差错，将大大影响医院的声誉和保险金的支付保障。第五，鼓励预防保健支出。日本的健康保险体系将预防保险纳入附加给付范围，鼓励健康保险。日本的医疗保险体系庞大，其严密性和系统性值得我国借鉴。

3、韩国医疗保险制度

韩国医疗保险体系主要为参保人提供服务和现金两方面的保障：（1）医疗服务。（2）现金优惠。参保人因紧急状况，可以享受非国家医疗保险范围内的医疗机构提供的医疗服务以及在其他状况下可以享受医疗补贴。韩国医疗保险体系分为5个部分，其中健康福利部（MOHW）为政府部门，负责颁布法律、制定政策以及管理和监督全国健康保险公司（NHIC）。NHIC是非营利组织，负责执行健康福利部的政策，管理全国健康保险计划，并根据健康保险审核评价机构（HIRA）的审核结果，将医保费用支付给医疗机构。HIRA为中立机构，负责审查医疗费用、评价医疗机构服务质量，并接受医疗机构的医保结算申请并将结果报告给NHIC.参保者按规定缴纳保险费至医疗机构，就医时自付一定比例的医疗费用。医疗机构负责提供医疗服务，除收取参保者缴纳的费用外，还可以向全国健康保险公司结算医保费用。

韩国医疗保险制度的优势表现如下：第一，全民覆盖，保障公平。韩国医疗保险体系的优势是覆盖了全体公民，不仅使绝大部分企业职工和个体经营者享受医疗保险待遇，还为小部分贫困人员提供必要的医疗救助。种有区别的缴费制度，既实现了全民覆盖，又保障了弱势群体利益，实现了一定程度的公平。第二，科学管理，有效监督。韩国医疗保险体系的运作并不由政府部门直接执行，而主要由作为非营利组织的NHIC承担，因而避免了政府管理的低效。政府部门的主要职责是对整个医疗体系进行监督、立法及制定政策，起到了良好的宏观调控作用。同时，中立的HIRA分别对NHIC的管理及对医疗机构提供的服务进行审查，进一步规范了管理。整个医疗保险体系形成了各主体相互制衡和监督的局面，提高了运作的高效性和科学性。第三，注重预防，促进全民健康。政府实施的各 4

项健康计划大大降低了国民的患病率，自然减少了医疗成本和负担，做到防患于未然。

二、对策

中国、日本和韩国同为东亚国家,在文化传统、人口结构、等方面有许多相似之处,本文分别对中国、日本和韩国的医疗保险制度进行比较分析,并借鉴日本和韩国经验,针对中国医疗保险制度现存的制度不健全不完善，缺乏相关法律保障的问题,提出如下对策建议。

1、坚持广泛而公平的医疗卫生服务。韩国医疗保险计划基本覆盖了该国绝大多数人群，对少数特别困难的贫困人群实行免费医疗，而对绝大多数人采取根据各自收入的多少缴纳保险费的办法。日本的医疗保险制度对老年人的医疗卫生事业投入加大，由于其公平性和有效性，在一定程度上促进了韩国和日本的政治稳定和经济发展。我国第3次卫生普查结果显示：44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障，这说明我国医疗保障的公平性有待提高。灵活就业人员、农民工等群体的医疗保障问题亟待解决，而新型农村合作医疗对大病重病的农民保障不足等问题依然存在。政府必须加大对医疗保险体制的投入，在未来两年解决困难群体医疗保障问题，同时提高对农民的保障程度，维护社会公平，促进社会稳定发展。

2、加快医疗保险立法工作，完善医疗保险的管理和监督。韩国医疗保险体系的运行有法可依，主要是《国民健康保险法案》和《国民健康保险资金稳定特别法案》。日本的医疗保险法律主要有《国民健康保险法》和著名的“社会福利六法”等36项。我国医疗保险制度缺乏法律支持，解决医患纠纷没有执法依据，面对欺诈骗保现象也没有法律制裁。早在十届全国人大五次会议上就有代表提出制定《医疗保险法》，但至今仍未有文件出台。缺乏法律保障是我国医疗卫生服务体系的一大不足，必须加快医疗保险立法步伐。

3、健全公共预防保健体系。韩国的预防保健机构由卫生中心、准卫生中心和初级卫生保健站3级网络组成，卫生中心费用由政府拨款。日本的医疗保险都是以预防为主，重点在于继续加强对疾病的预防。我国在中医预防保健方面存在从业人员不足、结构不合理、服务技术缺乏、服务手段偏少等问题，亟需建立一 5

套符合我国国情的以预防为主的疾病预防策略和服务体系。

4、革新观念，探索合理的医疗改革道路。以自由市场为导向的医疗体系在发展中会遇到各种问题，而公立医院市场化在我国也颇有非议。国务院常务会议强调公立医院改革的原则是：坚持公立医院的公益性质，通过改革，构建布局合理、结构优化、富有效率的公立医院服务体系。韩国和日本的医疗保障制度给我们提供了学习的范本，也给我们提供了前车之鉴，我国要在现有基础上探索出适合中国国情的医疗改革道路，更新旧有观念，创新体制和法制。

党的十七大提出，到2020年要建立覆盖城乡居民的社会保障体系，这标志着医疗保险制度改革进入了新的历史发展阶段。当前的工作重点之一是加快推进基本医疗保险覆盖工作，逐步覆盖全体城乡居民，不断提升管理服务能力，为参保群众提供方便、快捷、优质的服务。本文所提及的四点建议对健全和完善我国医疗保险制度有一定的帮助，让我们基本经验，深入学习贯彻科学发展观，以百倍热情，扎实工作，加快推进我国基本医疗保障体系建设，为全国人民病有所医提供制度保障。

【参考文献】

[1]谭景琛、朱孔东、牛彦。韩国医疗卫生体制的认识与借鉴[J].中国卫生经济，2008，（07）。

[2]李国鸿、金安娜。韩国医疗保险模式的特点与评价[J].国外医学，2004，（01）。[3] 李巧莎《日本研究》2009年02期

[4]《社会医疗保险：制度选择与管理模式》 许正中 社会科学文献出版社2002.5 [5]《医疗保险》 仇雨临 孙树涵主编 中国人民大学出版社 2000.2

第五篇：我国医疗保险制度

我国医疗保险制度

1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。

中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。

为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。

中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底，全国97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达7629万人。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。

医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。建立社会医疗保险制度的十项基本原则

建立职工社会医疗保险制度的十项基本原则是：

为城镇全体劳动者提供基本医疗保障；

国家、单位和职工三方合理负担医疗费用；

职工享受的基本医疗保障制度待遇与个人对社会的贡献适当挂钩；

有利于减轻企事业单位的社会负担；

建立对医患双方的制约机制，遏制浪费；

逐步实现卫生资源的优化配置与合理利用；

公费、劳保医疗制度要按照统一的制度和政策同步改革；

实行政事分开，保证资金的合理使用；

职工医疗保险基金纳入国家预算管理，专款专用；

实行属地原则，行政、企业、事业单位都应参加所在地的社会医疗保险，执行当地统一的缴费标准和改革方案。

一般来说基本医疗保险是要缴费满十年（也有十五年的，视地区而定），退休后才能正常享受医保待遇。

若你已缴够年限，但未到退休年龄，是需要继续缴费的，才能保障你从缴费满十年到退休时这段时间的正常享受相关医保待遇，否则，在这段时间无法享受医保待遇。

中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。

为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。

在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。

中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底，全国97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达7629万人。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。

医疗保险制度的主要特征是什么

中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。