普外科腹部手术感染的临床治疗措施

第一篇：普外科腹部手术感染的临床治疗措施

普外科腹部手术感染的临床治疗措施

【摘要】目的：探讨普外科腹部手术后感染的临床治疗措施。方法：选取76例普外科腹部术后发生感染的患者并按手术顺序随机均分为对照组与治疗组各38例，治疗组患者采用洁悠神进行抗感染治疗，对照组则采用常规广谱抗生素进行治疗，对两组患者的抗感染效果进行对比分析。结果：治疗组38例患者当中25例甲级愈合，13例乙级愈合，总有效率达100%；对照组当中甲级愈合15例，乙级愈合14例，丙级愈合9例，总有效率为76.32%，两组对照比较差异具有统计学意义（P＜0.01）。结论：研究结果表明洁悠神治疗普外科患者术后感染的临床效果显著，除此以外，还要加强对切口感染的预防及护理措施，全面减少患者术后感染发生的几率，提高手术成功率。【关键词】普外科手术；术后感染；临床治疗

在普外科的手术当中，术后切口真菌感染为常见并发症之一，发病率高达10-15%[1]。当术后感染发生后，不但会对医疗机构的技术与管理质量产生严重影响，还会使患者增加身心痛苦以及经济负担。本次研究当中选取76例普外科术后感染的患者，探讨洁悠神与广谱抗生素进行抗感染治疗的临床疗效，旨在寻找更为有效的抗感染治疗措施，具体报告如下。1 资料及方法 1.1 一般资料

选取76例普外科术后感染患者作为本次的研究对象，其中男性患者42例，女性患者34例，年龄范围在45-75岁之间，平均年龄为（58.5±6.5）岁。所有患者的手术类型包括：23例阑尾切除术、18例胃癌根治术、19例大肠癌根治术、16例胆总管切开术。将所有患者按照手术顺序均分为对照组与治疗组各38例，两组患者从年龄、性别、手术方法等一般资料进行对照比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。1.2 方法 1.2.1 检测方法

通过对患者的临床体征进行观察，以及术后对患者进行实验室检验进行真菌感染的判断，实验室检查样本来自于患者的血液、尿液、体液与粪便。判断标准包括：对血液、尿液、体液等进行细菌培养后结果为阳性；痰液以及粪便通过镜下检测结果显示阳性或培养皿当中有明显菌株。1.2.2 治疗方法

治疗组38例患者采用洁悠神进行术后抗感染治疗，将感染的切口进行清洗后将洁悠神喷洒至感染区域，3次/d；对照组38例患者采用常规广谱抗生素进行治疗，其中包括青霉素、甲硝唑、克林霉素磷酸酯、头孢曲松钠等，按照患者的感染情况进行针对性应用[2]。1.3 疗效判定标准

甲级愈合：切口愈合情况好，无任何不良反应；

乙级愈合：切口无明显感染化脓，但针眼及缝线处呈轻度感染或切口处呈红肿；

丙级治疗：切口感染及化脓情况明显。

总有效率＝（甲级愈合例数＋乙级愈合例数）/患者总例数×100% 1.4 统计学处理

本次研究当中的所有数据均采用SPSS17.0统计软件进行处理，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用卡方检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。2 结果

对两组患者术后感染的治疗效果进行对照比较，治疗组38例患者当中25例甲级愈合，13例乙级愈合，总有效率达100%；对照组当中甲级愈合15例，乙级愈合14例，丙级愈合9例，总有效率为76.32%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），具体数据见表1。

表1 两组术后感染患者治疗效果比较[n（%）] 组别（n＝38）

甲级愈合

治疗组 对照组

乙级愈合

丙级愈合

0* 9（23.68）

100* 76.32 25（65.79）* 13（34.21）15（39.47）

14（36.84）治疗效果

总有效率（%）

注：X²＝11.537，与对照组相比，*P＜0.01。3 讨论 3.1 导致感染的危险因素 3.1.1 患者因素

在普外科腹部的手术当中，由于肥胖患者的脂肪血容量以及血流量均比常人较低，因此在部分供血不足的位置极易发生感染[3]，与此同时，由于患者脂肪组织较为丰富，导致术野的暴露与手术操作产生较大影响，使手术时间被动延长。另外，在脂肪层当中所形成的无效腔无法在术后进行有效清除，因此将会导致患者产生脂肪坏死、液化以及积液的情况出现，继而使细菌定植，最终导致感染的发生。

3.1.2 环境因素

由于护理人员或清洁人员对于工作的疏忽，导致手术室内消毒不彻底，空气当中的尘埃以及飞沫当中可能含有大量的病原微生物，若落到手术器械以及敷料上，或直接落入患者切口当中将造成感染的发生。3.1.3 用具因素

在手术当中即将使用的一次性物品过期、包装破损，在检查时未能及时发现并进行相应的处理；非一次性物品消毒工作不彻底，患者切口周围的无菌敷料被侵湿、器械被污染、已含有危险隐患的物品继续使用，尤其是在进行胃肠道的手术当中，与肠内容物进行接触的物品或器械甚至使用至手术结束，使患者切口感染的几率大大增加。3.1.4 人员因素

手术室内人员无菌意识不足，未严格进行无菌操作或执行不到位；手术前消毒不彻底、服装穿戴不规范或手术服与手套出现破损但未能及时发现。3.1.5 管理因素

在手术过程当中将门频繁开关或人员流动性较大，极易造成空气中细菌数量产生变化，另外，室内设施的摆放、窗户的密封性以及实习生带教不严格或带教过程当中未进行无菌概念的宣教，导致无菌技术达不到指定标准。3.1.6 手术因素

在手术当中，对于切口处皮肤的保护不足，导致被腹腔感染性液体或胆汁严重污染；随手术进程的发展，切口暴露在空气当中的时间过长、对损伤组织进行长时间牵拉、出血以及麻醉的时间较长，均有可能增加细菌感染的几率；手术时切口不对症或过长，也容易造成汗腺排出的细菌对切口造成直接污染，进而导致感染情况的发生；术中保暖措施不足，致使患者免疫能力降低，氧摄入量降低，对中性粒细胞的杀菌能力产生了严重影响，对胶原蛋白的沉积造成了抑制作用，进而导致伤口无法快速愈合。3.2 预防护理措施 3.2.1 加强手术技术与技巧

大多数肥胖患者的术后切口裂开几率较高，主要是由于患者皮下脂肪肥厚，导致脂肪液化后引起肺感染性裂开，因此对于肥胖患者在术后进行切口缝合时，应先采用无菌生理盐水将失活脂肪组织进行清除，并采用洁净干爽的敷料擦净后进行正确缝合，避免无效腔的形成以及脂肪组织液化而对切口造成不愈合或感染的情况。若患者切口已形成污染或化脓性病灶后，应先采用纱布垫对周围健康组织进行保护，进行再次缝合切口前应采用甲硝唑溶液进行冲洗，不仅能够消灭细菌，还能对切口进行一定时间内的保护作用。3.2.2 加强无菌管理

在手术当中使用的物品与器械应进行严谨的消毒与灭菌操作，避免侵入性诊疗操作造成感染的情况发生。对手术器械进行消毒时，应采用高压蒸汽的方法进行灭菌操作，并对一次性物品与无菌物品进行术前细致检查，若不符合使用标准均不采用。另外，加强人员与环境方面的无菌原则执行力度，尤其在实习生的带教方面，首要加强的就是手术室内的无菌意识培养与宣教，强化无菌操作概念，打造手术室内的无菌环境。

综上所述，对于普外科腹部手术感染的临床治疗来说，需要从手术前开始进行预防、加强手术技术与手术室管理，在术后的临床治疗当中，对患者感染情况及时发现及时处理，参照临床表现采用对症的抗感染药物进行治疗，以此降低腹部手术切口发生感染的几率，提高手术的成功率。【参考文献】

[1]刘素然.手术部位感染的相关因素及分析[J].河南科技大学学报（医学版），2010，28（3）：223-224.[2]严士光.普外科消化道手术后切口感染影响因素探析[J].吉林医学，2011，2（3）：22-24.[3]张遂.普外科手术切口感染及抗菌药物的应用探讨[J].医学信息：下旬刊，2011，6（12）：33-35.

第二篇：腹部手术切口疝手术治疗方案

腹部手术切口疝手术治疗方案

(草案)

中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组

(2003年8月)

腹部手术切口疝是腹部手术后常见并发症，其发生率约为2％一11％，其发病常与切口

感染、手术操作不当、腹内压增高和其它全身性因素如：营养不良、黄疸、肥胖、使用类固醇激素等有关。典型的切口疝诊断较容易，B超和CT有助于确定诊断和了解缺损大小。

1，腹部手术切口疝的分类

腹部手术切口疝的分类应包括两部分：疝环缺损的大小和疝环缺损的部位

根据疝环缺损的大小分为：

(1)小切口疝

疝环最大距离<3cm，(2)中切口疝

疝环最大距离3cm一5cm，(3)大切口疝

疝环最大距离5—10em；

(4)巨大切口疝

疝环最大距离

≥lOcm

根据疝环缺损的部位分为：

(1)中线切口疝(包括脐上中线切口疝，脐下中线切口疝和脐上下中线切口疝L

(2)侧腹壁切口疝(包括肋缘下切口疝，腹股沟区切口疝和肋髂间切口疝)：

各种文件记载时要包括部位、具体位置、大中小分型和缺损大小的数字。具体列举如下：

脐上正中小切口疝(2．5cm)或

脐上、下正中大切口疝(8cm)或

侧腹壁肋缘下中切口疝(4cm)；或

侧腹壁肋髂间巨大切口疝(13cm)；

2，腹部手术切口疝的治疗

腹部手术切口疝不能自愈，均需手术治疗。对于全身情况差．心肺功能不全或有其它内科合并症的病人，要进行积极的术前准备后再选择手术时机。

手术时机选择

对无切口感染史的初发疝和复发切口疝，建议在切口愈合后3-6个月行修补手术；

对有切口感染史的初发疝和复发切口疝，建议在感染控制和切口愈合后1年行修补手术；

已接受过采用修补材料行修补手术感染的复发疝，应在切口愈合1年以后再修补，并建议再次手术前取原感染切口处的皮下组织作细菌培养，如为阴性可用新材料修补如为阳性则用抗生素治疗，待细菌培养阴性后再手术。

伴有污染创面的腹部手术切口疝使用直接缝合修补。如果缺损大，可用自体组织移植或用可吸收人工材料修补。创面污染不重，可在充分术前准备下采用聚丙稀网片修补，不宜使用聚四氟乙烯及其复合材料修补。

急诊手术时，原则上不同时使用不可吸收材料修补腹部手术切口疝。

手术方法选择

小切口疝：建议使用1-0的Prolene线连续缝合关闭疝环缺损，所用缝线的长度和切口长度比最好为4：l

中切口疝：可用直接缝合方法，但在拉拢对合组织有张力时，需使用修补材料修补

大切口疝：巨大切口疝：最好采用修补材料修补

腹部手术切口疝使用材料的选择和修补方法(附件，)

围手术期处理

术前处理

积极处理腹部手术切口疝病人伴有的全身性疾病。

严密检测呼吸功能，包括常规胸部x线检查，肺功能测定及血气分析。对有呼吸功能不全病人的要进行充分的术前准备：

肺部有感染者，术前应用抗生素治疗，感染控制后1周行手术。通过深呼吸进行胸廓及膈肌煅炼。吸烟者术前2周停止吸烟。

对于巨大切口疝，为防止疝内物还纳腹腔后发生呼吸衰竭及腹腔室间隙综合征(abdominal compartment syndrome)，术前应进行腹腔扩容及腹肌顺应性训练。可在术前2-3周始将疝内容还纳腹腔，用腹带束扎腹部。在束扎初期，应密切观察患者的呼吸功能，防止突然发生呼吸功能衰竭。第一周应隔日行血气分析和3天行1次肺功测定。后2周可根据患者情况，适当延长上述检测时间。

准备2-3周后，患者的肺功能及血气分析结果达到标准便可手术。

术前预防性抗菌药物的使用

预防性应用抗菌药物可明显降低腹部手术切口疝感染率，特别是对于高龄、糖尿病、免疫功能低下、巨大或多次复发切口疝、使用大块生物材料修补和切口可能遭受消化道细菌

污染的病人，应常规地预防性使用抗菌药物。

手术后处理

(1)术后应使用抗生素2-3天，或根据病人情况而定。

(2)要保证闭式引流的通畅和无菌。根据引流量(引流量少于10mL／d)在术后3-5天内拔除引流物。手术创面大，引流物多时，可适当延长拔管时间。拨除引流物后仍要注意

局部有无积液、积血。发现积液、积血时要随时抽吸。

(3)术后注意体温变化及经常查看伤口。如果术后体温仍持续升高和伤口红肿，要警惕伤口感染的发生，要给予抗生素治疗，并重视局部处理。

(4)术后早期病人可在床上活动，2—3天后可下地行走。术后要用腹带加压束扎2周，并继续使用腹带3—6个月。术后3—6个月内禁止剧烈活动和重体力劳动。

第三篇：腹部基础手术

第九章 腹部基础手术

腹部疾病种类很多，常需手术治疗。有的病情急，变化快，需紧急手术；有的可待择期手术；有的不需手术治疗，经中西医结合治疗即可痊愈；有的则属手术禁忌等等，情况是非常复杂的。术前详细询问病史，认真检查病员，取得可靠的第一手资料后，抓住重点，全面分析，综合判断，抓住和解决主要矛盾，制订正确的治疗方案。

第一节 常用的腹部切口和切开缝合

腹腔内脏器发生病变需要手术治疗者，均要先切开腹壁暴露病变部位，再行腹腔内各种手术。腹腔内不同脏器的病变，必须采取不同部位的切口。理想的腹壁切口应能充分暴露病变部位，对腹壁组织损伤较少，便于切口的延长及缝合，并有利于切口的愈合。

常用的腹壁切口有腹直肌切口、正中旁切口、正中切口、腹直肌旁切口、斜切口、横切口及其他不规则切口等（图9－1）。

1．正中切口 2．正中旁切口 横切口 不典型切口

3．腹直肌切口 4．腹直肌旁切口

图9－1 常用腹部切口

手术步骤

一、病员取仰卧位。常规消毒腹部皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切开腹壁各层：

（一）腹直肌切口：根据手术需要可选作上腹部、中腹部、下腹部及右侧或左侧腹直肌切口。

1．切开皮肤及皮下组织：左手在切口上端绷紧固定皮肤，右手持刀，使刀刃与皮肤垂直，在腹部正中线于腹直肌外缘之正中，纵行切开皮肤及皮下组织，钳夹止血后用细丝线结扎出血点。用纱布垫或治疗巾盖住切口周围皮肤。

2．切开腹直肌前鞘：先用刀切一小口，然后用剪刀分别向上、下剪开前鞘与皮肤切口等大，显露出腹直肌。3.分离腹直肌：用止血钳将腹直肌分开一小口，再用刀柄与手指顺肌纤维方向向切口两端钝性分离至与皮肤切口等长，遇横行的腱划、血管应钳夹切断后贯穿结扎。腹直肌下方为腹直肌后鞘及腹膜。

4．切开腹直肌后鞘及腹膜：拉钩牵开腹直肌，术者和助手各持钳反复交替钳夹腹直肌后鞘及腹膜，注意勿将腹腔内脏器夹住，然后在提起的两钳之间将后鞘及腹膜切开一小口，松开止血钳，再钳夹切开的后鞘和腹膜两侧，提起两钳，稍扩大切口。插入两手指保护腹腔内脏器，向两端剪开后鞘及腹膜至与皮肤切口等长。在剪开腹膜时，剪尖应向上抬起，避免损伤腹内脏器，拉开腹壁切口，即暴露腹腔（图9－2）。

切开皮肤 切开前鞘 分离腹直肌

切开后鞘及腹膜

图9－2 腹直肌切口

（二）正中旁切口：可根据手术需要分别选作左侧或右侧上、中、下正中旁切口。在距腹部正中线约2厘米处纵行切开皮肤、皮下组织，切口长短根据手术需要而定。然后纵行切开腹直肌前鞘。将腹直肌内侧缘与腹白线分离并向外侧牵拉。于近中线处切开腹直肌后鞘及腹膜，显露腹

腔（图9－3）。

切开前鞘 切开腱划，向外拉开腹直肌，切开后鞘及腹膜，扩大切口

图9－3 正中旁切口

（三）正中切口：作于脐上至剑突的称为上腹正中切口。自剑突下开始，于腹部正中线纵行切开皮肤、皮下组织至脐上两横指，然后切开腹白线。腹白线切开后，其下为腹膜外脂肪及腹膜，用血管钳钝性分离腹膜外脂肪显露出腹膜。术者和助手各持钳反复交替夹住腹膜，然后在提起的两钳之间将腹膜切开一小口，同腹直肌切口方法剪开腹膜。作于脐下的称为下腹正中切口，其切开方法与上腹正中切口基本相同，但在切开腹膜时，应自上而下，并注意勿损伤膀胱。正中切口根据手术需要，可绕过脐的左侧或右侧面延长（图9－4）。

切开皮肤 切开腹白线 切开腹膜 扩大切口

图9－4 正中切口

（四）肋缘下斜切口：分右侧肋缘下切口及左侧助缘下切口，其切开方法相同。于剑突下2厘米开始，沿肋缘下2—3厘米向外侧切开皮肤及皮下组织，其长度根据手术需要而定。切口部位的腹壁各肌层及筋膜，均沿皮肤切口方向切断，如腹直肌鞘及腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌等（图9－5）。最后沿切口方向切开腹膜。此种切口的优点是暴露上腹腔脏器较好，术野操作方便，缺点是肌肉损伤及出血较多，切开缝合费时。

图9－5 肋缘下

斜切口

〔五〕阑尾切口：详见阑尾切除术。

（六）腹股沟切口：详见腹股沟疝手术。

（七）横切口（transverse incision）沿腹壁皮肤的皮纹所作的切口。根据腹腔内不同器官手术的要求，切口可作在腹壁一侧或两侧的不同平面上。该切口所经过的层次为：皮肤、皮下组织、腹直肌鞘前层和腹外斜肌健膜、肌层（中间为腹直肌，外侧为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌）、腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜外脂肪及腹膜壁层。

优点 在上腹部不受肋缘限制，在下腹部不受髂骨限制，可向两侧延长，显露脏器良好，还能配合皮肤的皱纹，缝合后张力小，同时不易切断肋间神经。

缺点 手术时肌肉损伤与出血较多，而切开与缝合又费时间。

三、缝合腹壁各层；缝合腹壁前应仔细检查腹腔有无出血并清点手术器械及纱布，确实无误后始可按腹壁切开层次，逐层进行缝合。常用的各种腹壁切口的缝合顺序及方法基本相同。

（一）腹膜及腹直肌后鞘的缝合：用止血钳夹住腹直肌后鞘和腹膜切口的上下两端与两侧边缘，将切口下端的止血钳提起，自下端开始用肠线或粗丝线作连续缝合，并用缝线将止血钳提起的腹膜切口两角反转结扎。在缝合过程中，可用压肠板保护腹腔内脏器，切勿损伤及将腹内脏器误缝于腹膜上。沿肌纤维分离开的肌层一般不缝合；切断的肌层（如肋缘下斜切口）应用中号丝线行“8”字缝合或褥式缝合。

（二）腹直肌前鞘或腱膜用中号丝线作间断或“8”字缝合。于缝合前可用生理盐水冲洗切口。

（三）皮肤和皮下组织分层或作为一层用细丝线间断缝合。对合皮肤后用无菌敷料覆盖，胶布固定。术后治疗

术后第1—2日切口一般都有疼痛，可应用针灸或止痛药物。正常愈合的切口于术后2—3日疼痛减轻或消失，5—7日拆线，在此期间一般不需更换敷料。

如术后2—3日切口仍有明显疼痛或逐渐加重，或病员有不明原因发烧时，应揭开敷料检查切口。切口如有炎症反应，局部需用理疗或酒精纱布外敷，全身应用抗菌药物；如已化脓应及时拆除该处的皮肤缝线，扩开切口引流，换药至伤口愈合。

为了减少腹壁切口的张力，预防切口裂开，可用腹带包扎腹部，至术后1—2周，并防治引起腹内压增高的并发症。

第二节 腹股沟疝手术

适应症

腹股沟疝病员除一岁以内婴儿或伴有其它严重疾病（特别是能增高腹内压的疾病）外，均宜施行手术治疗。儿童疝或成年人的小型疝，腹壁无明显缺损者，可仅行疝囊高位结扎术。疝囊较小的成年人斜疝，可行加强腹股沟管前壁的疝修补术。老年人、疝囊较大或直疝，修补时以加强腹股沟管后壁为宜。巨大的腹股沟疝、复发性疝及腹股沟管的后壁有严重缺损等，无法行疝修补术时，可行疝成型术。嵌顿性腹股沟疝，应行急症手术治疗。

术前准备

一、常规备皮。

二、有便秘者，术前一日灌肠。

三、麻醉选择：一般多采用局部浸润麻醉或腰麻，小儿患者可用全身麻醉或基础麻醉加局部浸润麻醉。

采用局部浸润麻醉时，用0.25—0.5％普鲁卡因（或0.5-1%利多卡因）行切口部皮肤及皮下组织浸润麻醉。切开皮肤及皮下组织后，在腹外斜肌腱膜下注射麻药20—30毫升。切开腱膜后，沿提睾肌下方疝囊颈部注射麻药10—30毫升，即可剥离疝囊。

手术步骤

腹股沟疝常用手术方法有疝囊高位结扎术、疝修补术、疝成型术三种，分别介绍手术步骤如后。术后治疗 见疝成型术。

疝囊高位结扎术

一、病员取仰卧位。常规消毒，铺无菌巾及手术单。

二、切口：于腹股沟韧带上2—3厘米处作与其平行的斜切口，上端起自腹股沟韧带中点，下端止于耻骨结节。切开皮肤、皮下组织，显露腹外斜肌腱膜，找到外环（图9－6）．

切开皮肤，皮下组织

显露腱膜

显露外环口 显

露局部解剖关系

切

开提睾肌，寻找并切开疝囊

分高位结扎，切除多余疝囊

缝合内环横筋膜缺损

离疝囊

高位荷包缝合

将联合腱缝合于腹股沟韧带上 重叠缝合腱膜

图9－6 疝囊高位结扎精索原位疝修补术（Ferguson）

三、切开腹外斜肌腱膜：沿腱膜纤维方向切开腹外斜肌腱膜至外环，此时应注意勿损伤其深面的髂腹股沟神经与髂腹下神经。钝性分离腹外斜肌腱膜深面，外侧至腹股沟韧带，内侧至联合肌腱。

四、寻找疝囊：斜疝的疝囊多位于精索的前内侧，沿肌纤维方向分开提睾肌，让病员咳嗽时可见疝囊隆起为白色膜状以帮助寻找。直疝的疝囊位于精索的后内侧，在提睾肌之外，因此将精索向外侧牵拉，联合肌腱向内上侧牵拉，即可显露疝囊。直疝的疝囊多为弥漫性半球形隆起。

五、切开并分离疝囊：用镊子夹住提起疝囊切开一小口（注意勿损伤疝内容物），检查如有疝内容物应先送回腹腔；如遇有大网膜和疝囊粘连不易分离时，可将部分大网膜切除。用手指自疝囊切开处伸入腹腔，探查腹壁下动脉和疝囊的关系，进一步确定其为斜疝或直疝。

以左手食指伸入疝囊将其顶起，右手食指裹以盐水纱布将疝囊与周围组织分离，直到疝环为止。于分离疝囊时应彻底止血，并注意勿损伤输精管、精索血管。若疝囊较大，则可于近疝囊颈处将疝囊体离断，其远端留于阴囊内，以防过多分离后创面渗血形成阴囊血肿。注意残留的疝囊断端应敞开，不可结扎闭合，以免术后发生积液。

在分离直疝的疝囊时，要特别注意勿损伤位于其内侧的膀胱。如果直疝的疝囊隆起不明显，且疝环较大时，可不切除或切开疝囊，而在疝环处作连续缝合将疝囊内翻。如遇有腹股沟直疝与斜疝同时存在时，仅分离斜疝疝囊，同时将直疝的疝囊拉至腹壁下动脉的外测与斜疝疝囊一并拉出。

六、高位结扎疝囊：于近疝环处做贯穿结扎，或于疝囊颈部内面做荷包缝合结扎，在结扎时应将疝囊提起，注意勿结扎住肠管或大网膜。距结扎处0.5厘米左右剪除多余的疝囊。用该结扎线将疝囊的残端高位缝合悬吊于腹内斜肌和腹横肌的深面。遇有疝囊颈很大时（如直疝），可将疝囊切除，然后用丝线作连续缝合。

在滑动性疝，打开疝囊后，可见滑出（脱垂）的内脏（多为结肠）构成疝囊的后壁。滑出的内脏仅其前面和部分外侧面被有腹膜，必须将其自疝囊壁游离出来，还纳于腹腔。其操作方法为先距滑出的结肠边缘约1厘米处切开疝囊后壁，游离滑出的结肠后壁（注意勿损伤该段肠管的血管），并将其提起，然后缝合切开的肠壁浆膜和疝囊后壁的腹膜，这样把原来不完整的疝囊变为一个完整的疝囊。把滑出的结肠送回腹腔内，再高位缝合结扎疝囊。

七、缝合切口：彻底止血后，用细丝线间断缝合提睾肌及其筋膜，中号丝线缝合腹外斜肌腱膜，使腹外斜肌腱膜下端留下能容纳一小指尖的裂隙为新建外环，再缝合皮下组织及皮肤。

疝修补术

常用的方法有加强腹股沟管前壁及加强腹股沟管后壁两种。

一、加强腹股沟管前壁疝修补术（Ferguson）：疝囊高位结扎后，以细丝线间断缝合提睾肌。用较粗丝线于精索前间断缝合联合肌腱于腹股沟韧带上，以加强腹股沟管的前壁。缝合时张力不应太大，缝合不可太深，以免损伤膀胱和股动、静脉。缝合后的下端孔隙应能通过术者小手指尖，以防影响精索的血液循环。重迭缝合腹外斜肌腱膜，其下端留一可容纳一小指尖的裂隙，为新建外环。缝合皮下组织及皮肤(见疝囊高位结扎术图9－6)。

二、加强腹股沟管后壁疝修补术：在处理疝囊后，将精索游离，于精索之后用较粗丝线间断缝合联合肌腱于腹股沟韧带上[Bassin（图9－7）]；或缝于耻骨韧带上以加强腹股沟管的后壁[Mcvay(图9－8)]；缝合时注意勿过深、过紧。腹外斜肌腱膜的重迭缝合可在精索之前；亦可在精索之后，使精索位于皮下[Halsted（图9－9）]。腹外斜肌腱膜重迭缝合后，若有压迫精索现象，可在精索出口旁做一小切口改善之。

疝成型术

若腹股沟管的后壁缺损严重，不能行疝修补术时，行疝囊高位结扎后则可取病员大腿的阔筋膜一块，在精索之后缝合于腹股沟韧带与联合肌腱之间，或弧形切开同侧的腹直肌前鞘，向外下翻转，在精索之后缝合于腹股沟韧带上，以修补腹股沟管后壁之缺损，称疝成型术。

嵌顿性疝打开疝囊后应先将缩窄环外侧切开，以松解被嵌顿的疝内容物，于检查无坏死后送口腹腔。如肠管已坏死，应将坏死部分肠管切除并行肠吻合术，再行疝囊高位内荷包缝合结扎，同时进行疝修补术。

图9－7 精索腱膜下移位修补术（Bassini）

图9－8 改良精索腱膜下移位修补术（Mcvay）

图9－9 精索皮下移位修补术（Halsted）

术后治疗

一、术后应预防性的抗菌治疗，一周后离床活动。

二、术后用棉垫及丁字带将阴囊托起，以防阴囊水肿，若有水肿发生，可采用热敷，3—5日可自行消退。

三、对因疝囊较大剥离广泛者，手术后最初24小时可在该部置一冰袋以防血肿发生，若有血肿发生，少量者可热敷促进吸收，血肿过大时可穿刺抽液，必要时应打开切口，清除积血并寻找出血点进行结扎止血。

四、术后注意防治腹内压增高的因素，如咳嗽、便秘、排尿困难等。

五、术后半月可恢复一般工作，三月内避免重体力劳动、以防疝复发。

第三节 幽门环肌切断术

适应症

先天性肥厚性幽门狭窄，梗阻严重，经非手术治疗无效者。术前准备

一、禁食，输液，以纠正脱水及电解质紊乱，并改善病者营养状态。

二、放置胃管行胃肠减压。

三、可选用基础麻醉加局部浸润麻醉或全身麻醉。手术步骤

一、患者取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：行右侧肋缘下斜切口或右上腹直肌切口。

三、切断幽门环肌：左手拇指与示指捏住幽门肥厚部提至切口处，在其前上无血管区，沿肿物的全长作纵行切开。先切开浆膜及肥厚肌肉浅部，然后用刀柄或止血钳钝性分离肥厚肌肉深部剪断肌纤维，并分离至粘膜层，注意勿损伤粘膜层（图9－10）．此时粘膜即在切开处膨出。

图9－10 幽门环肌切断术

术中应注意切断全部肌纤维，否则症状不能完全解除；也应注意勿损伤粘膜，在分开十二指肠端浆膜时尤应注意。分离完毕后，将胃内气体挤入十二指肠，检

查粘膜是否完整。如发现粘膜破裂应以细丝线缝合，并以大网膜覆盖，以免胃肠内容物外漏引起腹膜炎。切开处毋需缝合，但须注意止血。

四、逐层缝合腹壁切口。术后治疗

术后即可拔除胃管，于6小时后可以开始服用少量糖水，并根据情况逐渐增加剂量，其不足部分可由静脉补充液体。一般2—3日后可恢复正常饮食。

第四节 胃、十二指肠溃疡急性穿孔修补术

胃、十二指肠溃疡急性穿孔修补术可使胃、十二指肠内容物不再继续自穿孔处漏出，同时清除腹腔内的漏出物及渗液，以解除腹膜炎对病员的主要威胁。因此是治疗溃疡病急性穿孔常采用的手术方法。但在下列情况下可采用其他治疗方法：

一、在空腹时穿孔的早期病员，穿孔后一般情况良好，症状和体征较轻，无幽门梗阻或溃疡病出血病史者；或穿孔较久（如2—3日）腹膜炎体征局限于上腹部，全身反应较轻，一般情况较好者则宜在严密观察下行非手术治疗。

二、穿孔前有溃疡反复出血的病史或幽门梗阻的症状和体征，在穿孔后病员全身情况尚好，术中探查腹腔污染较轻，应争取做胃大部切除术。

适应症

一、病人情况较重，不能耐受胃大部切除术。

二、穿孔时间超过24小时，且腹腔内感染严重者。

三、病人较年轻、病史较短、穿孔及周围瘢痕小、溃疡仍有治愈可能者。

四、设备或技术条件不具备行胃大部切除者。术前准备

一、预防或治疗中毒性休克、脱水、酸中毒。静脉输液并应用抗菌药物。

二、禁食，下胃管行持续胃肠减压。三、一般用硬脊膜腔神经阻滞麻醉或全身麻醉。病员全身情况危重，不适于上述麻醉者，可用局部浸润麻醉． 手术步骤

一、病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：作右上腹直肌切口或正中旁切口。

三、切开腹腔后首先吸净腹腔内渗液及由穿孔处漏出的胃肠内容物。

四、寻找穿孔：用手牵住胃前壁大弯侧，将胃向下拉，并提向切口，以显露胃幽门窦部及十二指肠第一部前壁。由于胃、十二指肠溃疡急性穿孔多数发生在这个部位，所以一般在此处多能找到穿孔部位。有时穿孔被食物堵塞、脓苔遮盖或与周围组织器官粘连而不易被发现。假如在此部位确实找不到穿孔，应考虑到近贲门端的穿孔、胃后壁穿孔或十二指肠低位穿孔的可能。

五、缝合穿孔：在穿孔的周围距边缘约0.3—0.5厘米处沿胃及十二指肠纵轴平行的方向，用细丝线作全层间断缝合，三针即可。轻轻结扎缝线将穿孔闭合，缝线暂不剪短；结扎时勿用力过大，以免割破组织。利用原缝线结扎固定一块大网膜，将穿孔处遮盖。如果穿孔较大或穿孔周围组织水肿严重，瘢痕组织过多，不易结扎缝线将穿孔闭合时，可先用一块大网膜将穿孔遮盖或填塞后，再结扎缝线（图9－11）。

图9－11十二指肠溃疡急性穿孔修补术

六、冲洗腹腔：将胃或十二指肠放回原位，用大量无菌温生理盐水将腹腔冲洗干净。冲洗时操作要轻柔以免加重对病员的刺激，并应注意两侧膈下及盆腔的冲洗。穿孔时间较久，腹腔污染严重者，或因病情危重，不允许彻底冲洗腹腔时。可于左、右下腹部作切口分别放置卷烟式引流或引流管。

七、逐层缝合腹壁切口。术后治疗

一、病员清醒后如无休克表现即取半卧位。

二、禁食，持续胃肠减压至肠蠕动恢复正常。静脉输液维持营养及水电解质平衡。继续应用抗菌药物。

三、当肠蠕动恢复正常，有肛门排气而无腹胀时，即拔除胃管开始进流食，3—4日后如无不适改为稀软易消化的饮食。

四、如放有卷烟式引流，手术后24小时应松动引流管，根据引流液可在质和量可手术后24h～72h拔除引流管。

第五节 胃造瘘术

适应症

晚期的咽部、食管或贲门恶性肿瘤，或邻近器官恶性肿瘤压迫食管，造成食管严重梗阻，而又不能切除肿瘤者；或严重广泛的瘢痕性食管狭窄不适于行食管胃吻合者，为解决病员进食问题，均宜行胃造瘘术。

术前准备

一、静脉输液，必要时输血以改善病员一般状况，维持营养及水电解质平衡。

二、常规备皮。采用局部浸润麻醉或硬膜外麻醉。手术步骤

胃造瘘方法有多种，现将操作简便，效果较好，常用的一种方法介绍如下：

一、病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：做上腹正中或左上腹直肌切口进入腹腔。

三、放置导管：将胃提至切口处，于胃前壁无血管区尽量远离幽门做三圈同心的荷包缝合，每圈距离约0.5—1厘米。用湿纱布覆盖造瘘周围后，准备吸引器，用两把止血钳提起荷包缝合中心的胃壁，戳一切口。将事先备好的蕈形引流导管顶端自侧孔处剪去，使之成为漏斗状，然后自切口插进胃腔内5—6厘米。由内到外分别将三个荷包缝合缩紧结扎，使胃壁紧紧围绕导管。

四、引出导管：在原腹壁切口的外侧约3厘米左右处再作长1—2厘米纵行切口，并用止血钳伸入腹腔将蕈形导管自此切口拉出。并将胃壁用细丝线缝合固定2—3针与导管穿出的腹膜上。注意缝合固定的胃壁不应有张力（图9－12）。

图9－12 胃造瘘术

五、逐层缝合腹壁，并将穿出导管的小切口皮肤缝合一针，结扎固定导管。

术后治疗

一、术后继续静脉输液，1一2日后即可由造瘘管内开始注入流食，如糖水、米汤、菜汤、豆浆、牛奶、鸡蛋汤等。每次注入食物后用水冲洗导管以防堵塞。

二、插管处的皮肤切口如有分泌物应及时清洁换药。

三、注意造瘘管勿脱出或滑入胃内。

四、造瘘管堵塞而又不能畅通或变质时应更换新导管。

第六节 胃空肠吻合术

适应症

因胃、十二指肠溃疡或肿瘤等引起幽门梗阻，而病员不适于行胃大部切除术者，可行胃空肠吻合术。术前准备

一、因呕吐长期不能进食者，应静脉输液以纠正水电解质平衡失调。

二、严重贫血者适当输血。

三、术前2—3日吃流食，术前一日禁食，洗胃，严重梗阻者术前应禁食2—3日，每晚用生理盐水洗胃．以减轻胃壁水肿，便于术中缝合及术后吻合口的愈合。

四、常规备皮。

五、手术当日晨放置胃管吸净胃液。

六、常应用硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉。手术步骤

胃空肠吻合的方式有两种：

一、结肠前胃前壁空肠吻合术具有操作较简便，吻合口可选在较高的位置等优点。因此，在要求尽量缩短手术时间，或幽门部癌作胃空肠吻合要求吻合口的位置较高时，宜选用此种手术方式（图9－13）。但此种手术方式，空肠输人襻须绕过横结肠和大网膜，因而输入襻较长，较易引起输入襻内胆汁、胰液和肠液的潴留，而产生症状。如空肠输入襻过短，可因横结肠及大网膜的压迫而引起梗阻。

选定吻合部位 后壁浆肌层缝合 后壁全层缝合

前壁全层内翻缝合 前壁浆肌层缝合

图9－13胃空肠吻合术

二、结肠后胃后壁空肠吻合术具有空肠输入襻较短的优点，但操作较复杂，因而延长手术时间，并且术后发生粘连较多，故不适于需要再次手术切除胃的病例。当横结肠系膜过短或其上血管过多，不能找到足够大的间隙通过胃空肠吻合处，或胃后壁有较多的粘连时，也不能应用此法。

（一）结肠前胃前壁空肠吻合术：

1．病员仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。2．切口：作右上腹直肌切口或正中切口。

3．选定吻合部位：一般在胃的前壁大弯侧近幽门处低垂部位作吻合，如为胃幽门部肿瘤，吻合口应距肿瘤边缘3—5厘米。吻合口长约6厘米左右。将空肠距十二指肠空肠曲（悬韧带）15～20厘米左右经横结肠前提到胃前壁的选定吻合处，使空肠的近端对贲门端，远端对幽门端，并以丝线缝合两端作牵引固定。注意应使两固定缝线之间胃壁和肠管等长。

4．吻合：将两牵引线间的胃壁和肠管作浆肌层连续缝合或间断缝合，即后壁外层缝合。用温纱布妥善遮盖保护周围组织，用两把套有橡皮管的肠钳距吻合处约5—10厘米轻轻夹住空肠两端及残胃端，距缝合线0.5厘米与其平行并等长先后切开胃壁及空肠，结扎出血点。切开胃壁时，宜先切开浆肌层，缝扎粘膜下血管，然后再切断血管并切开粘膜，以防出血过多。胃、肠切口的后壁自一端起至另一端作全层连续毯边缝合或间断8字缝合。将胃、肠切口的前壁自一端起至另一端距边缘0.5厘米左右作全层连续内翻缝合。去除肠钳，将前壁再作一层浆肌层间断缝合，并于吻合口两端各作一浆肌层半荷包缝合。

5．检查吻合口：如吻合口能通过三横指，输出口及输入口能通过一拇指，即为吻合口通畅。6．将胃肠放回腹腔，检查术野无渗出血，清点器械等物无缺，逐层缝合腹壁切口。

（二）结肠后胃后壁空肠吻合术：

结肠后胃后壁空肠吻合与结肠前胃前壁空肠吻合的方法基本上相同。但需在横结肠系膜上，结肠中动脉的左侧，选择一无血管区，将横结肠系膜剪开长约5—6厘米的裂隙。自此裂隙显露胃后壁，选定好胃壁及空肠吻合部位，一般空肠输入襻长约10厘米左右；胃壁的吻合处在胃大弯侧的低垂位置。胃空肠吻合口缝合完毕后，将横结肠系膜裂隙的边缘用细丝线缝合固定于距吻合口约1厘米左右胃壁的浆肌层上。

术后治疗

同胃、十二指肠急性穿孔修补术。

第七节 胃大部切除术

适应症

一、胃、十二指肠溃疡，病史较长．症状重．发作频繁，影响劳动及生活，经非手术疗法无效者。

二、胃、十二指肠溃疡并发幽门梗阻者。

三、胃、十二指肠溃疡急性大出血，非手术疗法无效或反复出血者。

四、胃、十二指肠溃疡急性穿孔，溃疡病史长，症状严重；穿孔时间短，腹腔污染轻，病员一般情况良好者。

五、胃溃疡恶性变者。

六、胃肿瘤、多发息肉及胃结核等。术前准备

一、伴有幽门梗阻病员，应在术前三日开始每晚用温盐水洗胃，并纠正水、电解质絮乱。

二、伴有大出血病员，应先采取抗休克措施，待收缩压升90毫米汞柱以上时再行手术较妥。

三、伴有严重贫血病员，术前可少量多次输血，适当纠正贫血。

四、腹膜炎病员，术前应用抗菌素。

五、术前应放置胃管。麻醉与体位

仰卧位,一般采用连续硬脊膜外腔神经阻滞麻醉或全麻。

手术类型

胃大部切除后，须将残留胃与肠道吻合，根据胃肠道重建的传统术式，可分为胃、十二指肠吻合术，即毕耳罗（Billroth）氏Ⅰ式及胃、空肠吻合术，即毕耳罗（Billroth）氏Ⅱ式两大类（以下简称Ⅰ式及Ⅱ式）。Ⅱ式又分为结肠前与结肠后两种吻合方法。传统的结肠前是全口吻合，结肠后是半口吻合。目前已改进多种方式（图9－14）。Ⅰ式操作比较简单，吻合后胃肠道的解剖生理关系近似正常，术后胃肠道机能紊乱所致的并发症少，恢复快，多用于胃溃疡病例。Ⅰ式术后的溃疡复发率仍较Ⅱ式为高，其原因可能Ⅰ式手术有时限制了胃切除范围，尚可能由于吻合口缺乏碱性胆汁、胰液的中和保护作用所致。Ⅱ式操作比较复杂，胃肠解剖生理关系改变较大，但可切除较多的胃60～70％（图9－15），溃疡复发的机会因而较少，对胃、十二指肠溃疡及早期的幽门部胃癌均适用。遇到难以切除的十二指肠溃疡时，也可不切除溃疡而作幽门窦旷置术，故Ⅱ式实际应用较多。

胃十二指肠吻合 胃空肠Roux-y形吻合 结肠后胃空肠半口吻合

结肠后全口吻合 结肠前半口吻合 结肠前全口吻合

图9－14 胃肠吻合手术类型

图9－15 胃部分切除术的范围

手术步骤

一、胃大部切除胃空肠吻合术：胃大部切除，胃空肠吻合的方式常用的有多种：①结肠后空肠近端对胃小弯，空肠远端对胃大弯全口式胃空肠吻合术。②结肠后空肠近端对胃小弯，空肠远端对胃大弯半口式胃空肠吻合术；③结肠前空肠近端对胃大弯，空肠远端对胃小弯全口式胃空肠吻合术。④结肠前空肠近端对大弯，远端对小弯，半口式胃空肠吻合术，现以结肠前半口式胃空肠吻合术为例介绍如下：

（一）病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

（二）切口：做上腹正中切口，或左上腹正中旁切口打开腹腔，暴露胃、十二指肠及其所属血管，并检查病变情况，选择适当的手术方式。

（三）游离胃大、小弯：先将胃结肠韧带的无血管区打开一小口（图9－16），然后向两侧逐次游离胃大弯，钳夹、切断胃结肠韧带，断端予以贯穿结扎或单纯结扎。向左根据胃切除的范围大小（一般切除60—70％左右）于拟切除线处切断、结扎胃网膜左动、静脉远段2－3支分支为止。再向右游离胃结肠韧带至十二指肠球部，钳夹、切断并结扎胃网膜右动、静脉（图9－17）。游离胃结肠韧带时细心分离粘连，注意勿伤及结肠中动脉。以同样方法切断肝胃韧带游离胃小弯，并切断结扎胃右动、静脉及胃左动、静脉。此时拟切除部分的胃体即游离完毕。图9－16 钳

夹切断左半部胃结肠韧带

图9－17 切断右半部胃结肠韧带及分离小网膜，切断胃右动脉

（四）切断及缝闭十二指肠残端：用两把大直止血钳夹住十二指肠近幽门处，自两钳之间切断十二指肠，用细丝线环绕止血钳贯穿钳夹的十二指肠残端的前后壁进行连续缝合。再放松夹闭十二指肠残端的止血钳，慢慢抽出，同时拉紧此连续缝合线，两端分别结扎，使十二指肠残端前后壁紧密对合，两个缝角处可行浆肌层半荷包缝合，然后再作一层浆肌层间断缝合，闭合十二指肠残端（图9－18）。

钳夹切断十二指肠

缝合十二指肠残端

抽出钳子，拉紧缝线 包埋两角 浆肌层加固

图9－18 切断、缝闭十二指肠残端

如果十二指肠球部溃疡因粘连、瘢痕挛缩、解剖异常等原因，不能进行局部游离或切断后无法闭合时，均可采用“旷置切除法”（图9－19）。即距幽门约3一4厘米处将胃的浆肌层作环形切开，从粘膜与肌层间进行分离至幽门，于幽门处将粘膜切断并贯穿结扎，再将浆肌层做连续内翻缝合，外加浆肌层单缝合闭合残端。

图9－19 十二指肠溃疡旷置术

（五）切除游离的胃体，并行胃空肠吻合：用胃钳钳夹拟切除的胃体后，距胃钳1cm的胃大弯侧钳夹一把十二指肠钳，钳夹长度约6cm，在胃与十二指肠钳之间，切断胃体大弯至十二指肠钳钳尖处（图9－20），再于钳尖处向胃小弯钳夹一把有齿钳，在有齿钳与胃钳之间切断胃小弯移去胃体远端（图9－21）。留大弯备吻合，关闭胃小弯。绕钳连续缝合胃小弯侧断端，同十二指肠残端关闭法缝闭小弯（图9－22）。将胃体向左上翻，显露胃后壁。提起横结肠，在系膜根部脊柱左侧找到屈氏韧带及空肠起始部，距屈氏韧带15～20cm空肠壁缝两针牵引线作为吻合口的标志，将该段空肠提起绕过横结肠，以其近端对胃大弯，远端对胃小弯与胃后壁对合。以细丝线将空肠缝合于胃大小弯处，作牵引固定，注意使两牵引线之间的空肠和胃壁等长。于两牵引线间以细丝线将胃、肠后壁作浆肌层间断或连续缝合（图9－23），距缝线0.5—1厘米处切开胃前后壁的浆肌层，于近心端缝合结扎粘膜下血管（图9－24），然后剪开粘膜，吸净胃内容物后，胃及空肠侧各上一把肠钳，暂时夹闭胃肠腔，切除胃残端被钳夹的胃组织，然后距缝线约0.5厘米处切开空肠，切口应与胃的断端开口等长。自胃肠切口的一端开始，以细丝线作后壁的全层连续缝合或毯边缝合（图9－25）。全层内翻缝合吻合口前壁（图9－26）。去除胃空肠侧各上的一把肠钳，再以细丝线作浆肌层间断缝合或连续缝合（图9－27），并在胃肠吻合口小弯侧浆肌层半荷包缝合加固，此时胃空肠吻合即完毕（图9－28）。

（六）检查吻合口：方法同胃空肠吻合术。

（七）清点器械物品无误后逐层缝合腹壁切口。

图9－20切断胃体大弯 图9－21 切断胃小弯

图9－22 关闭胃小弯 图9－23 后壁浆肌层缝合

图9－24 胃前后壁粘膜下缝扎止血

图9－25 锁边缝合后壁 图9－26 内翻

缝合前壁

图9－27 前壁浆肌层加固

图9－28吻合完毕

二、胃大部切除胃十二指肠吻合术：

此种手术方法于游离胃大小弯后，切断十二指肠，十二指肠断端不作缝闭，用两把胃钳钳夹拟切除的胃体，自两钳之间将其切断。按缝闭十二指肠断端的方法，将胃断端的小弯侧缝闭．大弯侧保留与十二指肠断端等长的胃断端不缝闭。

将夹住十二指肠断端和胃断端大弯侧的止血钳相互靠拢，进行胃、十二指肠断端吻合。后壁的外层用细丝线距止血钳约0.5厘米作浆肌层间断缝合。紧靠止血钳的下缘，将被钳过的部分切除。吸除胃和十二指肠的内容物。断端止血后，吻合口的后壁作全层间断缝合。距边缘约0.5厘米将前壁间断全层内翻缝合，浆肌层间断缝合加固。在胃十二指肠吻合口小弯侧，用细丝线通过胃前壁、胃后壁及十二指肠的浆肌层，作一小荷包缝合（图9-29），使此处严密对合，以减少术后发生吻合口漏的可能。

浆肌层后壁缝合 胃前后壁粘膜下止血

前后壁全层间断缝合 浆肌层前壁缝合

图9－29 胃十二指肠吻合术（Billroth）

吻合后的吻合口应能通过一拇指。如果吻合口有张力，可沿十二指肠外侧将腹膜剪开，游离十二指肠第二部向胃靠近。

术后治疗

同胃空肠吻合术。

第八节 胃底静脉缝扎术

适应症

因门静脉高压症所致上消化道曲张静脉破裂，造成大出血，经非手术疗法无效者。术前准备

一、快速大量静脉输血，纠正贫血及失血性休克，并准备术中继续输血。输血量根据出血量及病员情况而定。

二、应用保肝疗法，治疗或预防肝昏迷，并应用维生素B、C和K。

三、常规备皮。

四、禁食，已下三腔管者应继续保留。术前不宜下胃管，以防加重出血。

五、多选用硬脊膜外腔神经阻滞麻醉或全身麻醉。手术步骤

一、病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：做左上腹直肌切口或上腹正中旁切口。

三、切开胃壁：暴露胃底部，在胃前壁近贲门处作两针牵引缝线，在两牵引线之间作一纵行切口，长约6—7厘米，切开胃前壁，进入胃腔，用吸引器吸出胃内血液和分泌液，于贲门部可见粗大而迂曲的曲张静脉。

四、缝扎止血：找到出血点。用止血钳夹住，先用圆针中号丝线将出血点贯穿结扎。为防止其它曲张静脉的再度破裂出血或在手术中证实为食道下端出血不能直接结扎止血时，均应将贲门部曲张静脉环形间断交错缝合结扎，以阻断胃与食管的侧枝循环，控制出血。

五、缝合胃壁：检查上消化道无出血后，将胃壁切口分两层缝合．内层作全层内翻缝合，外层作浆肌层间断缝合或连续缝合（图9－30）。

胃前壁切口

缝扎胃底血管 缝扎贲门口血管 缝扎冠状血管

图9－30 胃底静脉缝扎术

六、于胃小弯处结扎胃冠状静脉。

七、冲洗腹腔，逐层缝合腹壁切口。术后治疗

根据病情可适当输血，继续保肝治疗，防治疗。

肝昏迷。其他同胃空肠吻合术的术后治

此种手术收效短暂，大出血常再度发生，因而术后应积极准备机体条件，争取早日施行降低门静脉压力的手术（如脾切除术、分流术等）。

第九节 肠破裂修补术

适应症

由于某些肠管病变（如伤寒、结核等）或外伤造成肠壁全层破裂，而肠壁血液供应良好者，可行肠破裂修补术。术前准备

一、禁食，静脉输液，必要时输血。

二、常规备皮。下胃管行持续胃肠减压。

三、多采用全身麻醉或硬脊膜外腔阻滞麻醉。病员十分危重不能耐受上述麻醉时，可考虑局部浸润麻醉。手术步骤

一、病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：根据病变部位选作切口（一般常用腹直肌切口），逐层切开腹壁，探查腹腔。吸出腹腔内渗液及肠内容物，检查应仔细，以防遗漏多发的穿孔或破裂处。

三、缝合肠管：找到肠破裂处后，进行修补。因外伤引起的肠破裂修补时，先用细丝线作横行全层内翻缝合（图9－31），再用细丝线作一层浆肌层间断缝合（图9－32）。检查缝合处有无狭窄，一般成人小肠应能通过一拇指，结肠应能通过两根指。

图9－31 全层内翻缝合 图9－32 浆肌层间断缝合

四、肠管浆膜损伤可以是线状撕裂或成片的撕裂，肌层外露，但粘膜未损破而有膨出。为防止粘膜膨出较多或肠腔内压力增高时导致破损，可将撕裂浆膜的边缘以3－0不吸收线按横轴做间断缝合，纵轴缝合可使肠管径缩小发生狭窄。当有较大面积的浆膜撕裂，缝合修补有困难时可将肠系膜上提覆盖浆膜缺损部，予以缝合固定（图9－33）

图9－33 肠系膜覆盖修补破裂

如为肠管病变所致穿孔，局部常有明显水肿和瘢痕，其修补方法同胃、十二指肠溃疡急性穿孔修补术。

五、以温盐水彻底冲洗腹腔后，注入稀释的抗菌素溶液。根据腹腔污染情况决定是否放置引流管引流。逐层缝合腹壁切口。

术后治疗

同胃、十二指肠溃疡急性穿孔修补术。并积极进行原发病的治疗。

第十节 小肠部分切除吻合手术

小肠部分切除吻合术（partial resection of small intestine and arastomosis）有多种操作方法，如开放式端端吻合术、开放式侧侧吻合术、开放式端侧吻合术、关闭式端侧吻合术等等。其指征可随各种情况而不同，应作适宜选择。目前临床上常采用的方法是开放式端端吻合术。开放式端端吻合术虽有引起腹腔污染之危险，但能在直视下进行操作，技术较为简易，容易掌握，既能准确地缝合和止血，又可使肠壁内翻组织减少，避免吻合口的过度狭小。此外，术前、术后可适当选用有效抗菌药物预防感染，故近些年来多采用开放式端端吻合术。

解剖要点

小肠是消化管中最长的一段，也是消化与吸收营养物质的重要场所。小肠上端续于胃的幽门。下端与盲肠相接，成人小肠全长约5～6m。小肠蟠曲于腹腔中、下部，分为十二指肠、空肠和回肠三部分。十二指肠是小肠的起始部，长约25cm，位置较为固定，呈“C”型弯曲包绕胰头。十二指肠和空肠交界处形成十二指肠空肠曲，它位于横结肠系膜根

部、第二腰椎左侧，并以十二指肠悬韧带（Treitz ligement）所固定。此韧带是区分十二指肠与空肠的重要标志。空肠与回肠位于横结肠下区，完全由腹膜所包裹，为腹膜内位器官，所以空肠和回肠在腹腔内有高度的活动性。两者之间并无明显分界线，一般在手术时可根据肠管的粗细、厚薄，肠系膜血管弓的多少、大小以及肠管周围脂肪沉积的多少来辨认。空肠肠管较回肠稍宽而厚，肠系膜血管弓也较大而稀，但脂肪沉积不如回肠多。此外，空肠占小肠上段的40％，回肠占小肠下段的60％；或小肠上段2/5为空肠，下段3/5为回肠。小肠通过扇形的肠系膜自左上向右下附着于腹后壁。小肠系膜由两层腹膜组成，两层之间有血管、神经及淋巴管走行。远端肠系膜含脂肪组织较多，故回肠系膜内的血管网不易看清，但系膜内的血管弓多于空肠系膜内血管弓。手术时可根据上述特点予以区别。

小肠血液供给颇为丰富，空、回肠的血液来自肠系膜上动脉，此动脉发出右结肠动脉、结肠中动脉、回结肠动脉和15～20个小肠动脉支。小肠动脉支均自肠系膜上动脉左侧缘发出，在肠系膜两层之间走行，上部的小肠动脉支主要分布至空肠，称空肠动脉；下部的主要分布至回肠，称回肠动脉。每条空、回肠动脉都先分为二支，与其邻近的肠动脉分支彼此吻合形成第一级动脉弓，弓的分支再相互吻合成二级弓、三级弓、甚至四级弓，最多可达五级弓。一般空腔的上1/4段只见一级弓，越向回肠末瑞，弓的数目越多。由最后一级弓发出直动脉分布到相应之肠段。小肠的静脉与动脉伴行，最后汇入肠系膜上静脉至门静脉，小肠的淋巴先引流至肠系膜根部淋巴结，再到肠系膜上动脉周围淋巴结，最后汇入主动脉腹部的腹腔淋巴结而入乳糜池。

适应症

一、各种原因引起的肠坏死（如绞窄性肠梗阻等）。

二、外伤性或病理性小肠穿孔不宜修补者。

三、小肠及其系膜之良性或恶性肿瘤。

四、先天性肠管畸形或后天病变（如结核等）所形成的肠管极度狭窄。五、一段肠袢内有多发性息肉、憩室存在者。

六、复杂性肠瘘。术前准备

一、胃肠减压。排空胃肠内的积气和潴留的胃内容物，减轻腹胀和毒素的吸收，以免术中恶心、呕吐。

二、术前禁食。

三、术前需作一些必要的血液生化检查（如钾、钠、氯及二氧化碳结合力等测定）、三大常规检查以及血型的测定。

四、补充液体，补充血容量，纠正酸中毒及水电解质平衡失调。麻醉与体位

连续硬脊膜外腔阻滞麻醉或静脉复合麻醉（多用于危重或极不合作者），体位取仰卧位。手术步骤

一、小肠部分切除端对端吻合术（开放式）（partial resection of small intestine and anastomcsis）

（一）切口：腹壁切口的选择应根据病情而定，一般应位于病变部分附近。若为小肠梗阻而梗阻部位未能确定，则可选择右侧经腹直肌切口（于腹直肌中段），也可采用旁正中切口。切口长约8～12cm。

（二）切开腹壁各层组织：切开皮肤、皮下组织。钳夹、结扎出血点后，切开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，然后剪开腹直肌后鞘及腹膜进入腹腔。

（三）进入腹腔后进行腹内探查：找到病变肠管，确定病变性质后，先在切口周围铺好盐水纱布垫，将拟切除之坏死肠袢托出腹腔之外。

（四）确定切除范围：一般在离病变部位的近、远两端之健康肠管各5～l0cm处切断；若为肿瘤，可根据肠系膜淋巴结转移情况而决定，切除范围应略多一些，并包括区域淋巴结的广泛切除，可直至肠系膜根部。

（五）处理肠系膜及其血管：在供应切除段肠系膜主要血管两侧，用止血钳各分开一裂隙，充分显露血管，用两把止血钳夹住，钳间切断血管，两端分别以4号丝线结扎，近侧端应作双重结扎或加贯穿缝扎一次。以同样的方法扇形分离、钳夹，切断，结扎两端边缘血管弓肠系膜（图9－34）。

切除范围 扇形分离切除

图9－34 处理肠系膜

（六）在切断肠管之前必须作好污染手术的隔离措施，上好有钩止血钳（Kocher氏钳）和肠钳。在拟切除肠袢的

两端分别用两把有钩止血钳将肠管斜行夹住，使其与肠管横轴构成45～60º角。对系膜缘肠壁切除较多，可增大吻合口口径。并保证吻合口有充分的血运。用肠钳在距切缘3～5cm处分别夹住肠管的两端，注意不能钳夹过紧、以能阻断肠内容物外流为宜。然后紧贴两端的有钩止血钳外缘切断肠管，去除病变肠袢，吸尽残端内容物，并用碘伏或盐水棉球擦拭干净。

（七）两断端并齐后缝闭三角裸区：将两断端靠拢，与系膜侧和系膜对侧各作一浆肌层缝合，此两缝线分别距肠管口约0.5cm（系膜侧之缝线，要求能封闭肠壁缺乏腹膜覆盖之三角裸区），两侧缝线结扎后留作牵引用（图9－35）。

图9－35

缝牵引线

图9－36 后壁全层间断缝合

（八）吻合肠管：用细丝线全层间断缝合吻合口后壁（图9－36），[或用00号铬制肠线全层连续（或连续毯边）缝合，缝合时应从对系膜侧开始（亦可从吻合口后壁中点开始），每针距肠断端0.2～0.3cm（边距），间距约0.3～0.5cm。缝至系膜侧时，缝针由同侧肠腔内向肠腔外穿出，至此转至吻合口前壁的缝合。前壁缝合采用全层连续内翻缝合（Connell氏缝合）]，间断全层内翻缝合吻合口前壁（图9－37）。即缝针从肠腔内粘膜进针穿出浆膜，跨越至对侧浆膜入针穿出粘膜，使线结打在肠腔内，将肠壁内翻，完成吻合。

图9－37 前壁全层间断缝合

图9－38 间断浆肌层缝合

（九）肠管吻合口外层加固缝合：关闭肠腔后，随即松开肠钳，撤除隔离措施，手术人员以1:2000升汞液（或1:1000新洁尔灭。）冲洗手套消毒，继用生理盐水冲洗干净后再行外层的缝合。即用1号丝线在距原全层缝线边缘0.3cm处作一圈浆肌层间断缝合（Lembert氏缝合），予以加固（图9－38）。

图9－39 缝闭系膜切缘 图9－40 检查吻合口

（十）缝合肠系膜裂孔：用1号丝线间断（或连续）缝闭肠系膜裂孔，缝合时应注意避开血管，以免造成血肿、出血或影响肠管的血运，缝合时针距要适宜，不留空隙，以免引起术后发生内疝（图9－39）。

（十一）检查吻合口通畅情况：用拇指和食指捏住吻合口两端肠壁，以指尖对合检查吻合口的通畅程度。一般吻合口大小以能容纳两指尖为宜（图9－40）。

（十二）关闭腹腔：将吻合好的肠管轻轻放回腹腔（注意按顺序放回，切勿扭转）。分别以4号丝线和1号丝线依次缝合腹壁切口各层组织，关闭腹腔（腹膜可用1号铬制肠线连续缝合）。

二、小肠部分切除端对端吻合术（闭合式）

（一）用1号丝线在两断端间越过血管钳作一排前壁的间断浆肌层缝合，均暂不结扎，线头用血管钳夹住。再将肠管翻转180º，以同样的方法缝合后壁。

（二）慢慢抽出缝线底下之血管钳，同时拉紧前后壁缝线，分别打结，剪去线。

（三）在肠系膜无腹膜遮盖三角裸区及对系膜缘作加强缝合。在原缝线外面再作一排间断浆肌层缝合（Lembert氏缝合）。然后间断缝合（或连续缝合）肠系膜裂孔。

三、小肠部分切除侧对侧吻合术（partialrecction of small intestine and side to side anustomosis）

（一）切除肠管后，先缝闭两个断端。用1号丝线绕过血管钳作连续的内翻褥式缝合，缝线暂不拉紧。

（二）用血管钳压住肠壁使其向内掩埋，在抽出血管钳的同时拉紧缝线，两角再各缝一针分别结扎后，留下线头与第一针缝线再进行结扎，其外再加一排浆肌层间断缝合，然后作半荷包缝合埋入两角。最后将封闭的两断端肠管处进行侧对侧吻合。

（三）两断端分别用肠钳沿肠管纵轴夹住肠管，长为8～l0cm。用肠钳夹住肠管后将其并列，注意两断端残留部分应以2～3cm为宜，需保持顺蠕动方向，然后进行切开和吻合，切口长度约为6cm。其缝合方法同端对端开放式吻合法。

（四）缝闭肠系膜裂孔。用1号丝线间断褥垫式缝合肠系膜裂孔。术中注意事项

一、在决定行肠切除吻合术前，首先应判断肠管的生活力，特别在疑有大段肠管坏死，由于留下的小肠不多，必须争取多保留肠管时，须严格鉴定肠管是否坏死就更显得重要。因此，确定肠管坏死与否，主要根据肠管的色泽、弹性、蠕动、肠系膜血管搏动等征象：①肠管是紫褐色、暗红色、黑色或灰白色；②肠壁变薄、变脆、变软、无弹性；③肠管浆膜失去光泽；④肠系膜血管搏动消失；⑤肠管失去蠕动能力。以上现象经热敷后无改善时，应决定切除，二、手术中应做好污染手术的隔离措施，要妥善保护手术野，将坏死肠袢与腹腔及切口隔离开，以减少腹腔及切口的污染。

三、小肠严重膨胀．不便进行手术操作时，可先进行穿刺或切开肠管减压，减压后的针孔或小切口可予以修补缝合或暂时夹闭，待后一并切除。

四、肠系膜切除范围应成扇形，使其和切除的肠管血液供应范围一致。吻合口处肠管的血运必须良好，以保证吻合口的愈合。

五、两端肠腔大小相差较大时，可将口径小的断端切线斜度加大，以扩大口径。差距太大时、可做端侧吻合。吻合时必须是全层缝合，使两肠壁的浆膜面相接触，以利愈合。

六、肠吻合时，边缘不宜翻入过多。以免吻合口狭窄。一般全层缝合应距离边缘0.4～0.5cm。在拉紧每针缝线时，应准确地将粘膜翻入，否则粘膜外翻而影响吻合口的愈合，甚至引起肠“唇”样漏，导致弥漫性腹膜炎。

七、慢性肠梗阻病人，如近端肠腔明显增大、水肿，全身情况较差时，即使勉强吻合，吻合口往往不易愈合。估计吻合后有不愈合的可能性时，可行暂时性肠造口（但以不用为宜）。

八、前壁全层缝合时，进针勿过深，以防将后壁缝入，造成肠腔狭窄。其次，浆肌层缝合不应穿通肠腔壁全层，缝线结扎不宜过紧，以免割裂肠壁。

九、缝闭肠系膜裂孔时，勿将系膜血管结扎，也不能将其穿破引起出血，因肠系膜组织疏松，出血后不易止血而形成较大的血肿，甚至可压迫血管影响肠管的血液供应。

术后处理

一、密切观察病情变化，定时测量血压、脉搏和呼吸。

二、持续胃肠减压，禁食水。

三、术后取半卧位为宜。待肠蠕动恢复或自肛门排气后，可拔掉胃管，开始进流质食物，如情况良好，3天后改为半流质食物，7～8天开始进普食。

四、禁食期间应经静脉补充足够的液体和电解质，同时给予维生素C和B，以促进伤口愈合。

五、预防感染，可适当选用有效抗生素。

六、鼓励病人早期活动，以促进机体和胃肠功能的恢复，防止术后发生肠粘连。

第十一节 肠套迭复位术

适应症

小儿急性肠套迭，灌肠或其他非手术疗法不能复位者；或疑有肠管坏死者；成人急性肠套迭以及慢性肠套迭等．均适于手术治疗。

术前准备

同小肠部分切除吻合术。手术步骤

一、病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：多取右中腹腹直肌切口，打开腹腔。

三、复位：右手进入腹腔，找到肠套迭的部位，用手指在套迭的顶端将套入部慢慢逆行推挤复位（图9－41），注意用力必须持续、柔和和均匀：切忌将套入部自鞘内拉出，以免肠管破裂。将套迭复位到盲肠部位或套迭近端时，将此段肠管提到腹腔外，然后用手指轻柔、均匀地将最后一段套入部推挤出来（图9－42）。

图9-41从顶端向近端推挤 图9-42 用手指推出顶端复位

经较长时间的推挤不能复位时，用小指蘸无菌石蜡油，伸入套迭鞘内，扩张紧缩环（图9-43）。手指伸入紧缩环后先不扩张，可先绕紧缩环一周试探紧缩程度，分离套迭鞘与套入部之间的粘连。取出小指观察，如有血性液体及臭味，表示肠管已有坏死，不宜扩张。如果认为可以扩张，手法应轻柔、缓慢，忌用暴力，以免穿破肠管。如手指不能插入，无法扩张时，可切开鞘部（图9-44），松解紧缩环，将套入部复位，然后缝合肠壁的切口（图9-45）。

图9-43 手指扩张紧缩环

图9-44

切开鞘部松

解

四、检查复位的肠管及系膜，如肠管无坏死，也未发现其他病变，即可将肠管还纳腹腔内。如果发现肠管已坏死，应行肠切除吻合术。如病情很严重，才考虑行肠外置或肠造瘘术。如发现有引起肠套迭的原发病变（如肿瘤、憩室等），应行相应治疗。

五、冲洗腹腔后．逐层缝合腹壁切口。术后治疗

一、单纯复位术后，若无腹胀，术后次日可进流食。

二、切开复位或行肠切除吻合术者应用抗菌药控制感染。

图9-45 缝合肠壁

三、同时施行肠切除吻合术者，术后治疗同小肠部分切除吻合术．

第十二节 阑尾切除术

急性阑尾炎是外科常见的一种疾病，阑尾切除术是最为普通的手术之一，但有时很困难，因此，对每一例手术均需认真对待。阑尾的位置变异很大，但其盲肠开口位置。总是位于结肠带的汇合处，不会改变（图9-46）。

图9-46 阑尾不同的位置

适应症

一、单纯性急性阑尾炎经非手术治疗，症状及体征加重，体温、白细胞及中性细胞继续增高者。

二、急性化脓性或坏疽性阑尾炎，或急性阑尾炎穿孔合并腹膜炎者。

三、老年人、小儿及妊娠期阑尾炎，症状较明显者。

四、慢性复发性阑尾炎。

五、阑尾脓肿经治疗后好转，但仍有慢性阑尾炎症状者，可择期行阑尾切除术。术前准备

一、急性化脓性或穿孔性阑尾炎需给抗菌素治疗。

二、对不能进食或呕吐严重,有脱水及电解质紊乱，应根据情况适当补液纠正。

三、阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎伴腹胀者,应置胃肠减压管引流。

四、妊娠阑尾炎应肌注黄体酮,预防发生流产及早产。麻醉与体位

局部浸润麻醉、硬脊膜外腔神经阻滞麻醉。小儿可选用全身麻醉。仰卧位。手术步骤

一、阑尾切除术的切口很多，最常用者为右下腹部斜切口，亦称为阑尾切口或麦氏切口。在右髂前上棘与脐连线中、外1/3交界处，作一与此线垂直的长约5～7厘米的切口。诊断不明确或估计手术复杂，可选用右下腹部经腹直肌切口或腹直肌旁切口。切开皮肤和皮下组织，按肌腱纤维方向剪开腹外斜肌腱膜（图9-47）。

二、以拉钩将腹外斜肌腱膜向两侧拉开，显露腹内斜肌。沿腹内斜肌纤维方向切开肌膜，然后术者与助手各持一把弯止血钳，交替钝性分离腹内斜肌和腹横肌肉（图9-48），直到腹膜。

三、再用刀柄与手指将肌肉拉开,以扩大切口，充分显露腹膜（图9-49）。操作时不可用暴力，尤其在局麻下手术时，更要注意轻柔。

图9-47 切开腹外斜肌腱膜 图9-48 分离肌肉 图9-49 显露腹膜

四、用两把甲状腺拉钩或阑尾拉钩向两旁拉开肌肉，术者与助手各用弯血管钳反复将腹膜提起、放松，直至准确提起腹膜为止，以免误夹腹腔内脏器，在切开腹膜时用手指捏摸，肯定未将肠壁夹住时，在两钳间将腹膜切开一小口（图9-50）。

五、以两把弯止血钳夹住切开的腹膜边缘，剪开腹膜（图9-51），若有脓液溢出，应及时吸尽。切口周围用纱布垫保护。因腹膜的弹性较大，腹膜的切口可略小于腹壁切口．以便于以后缝合。

六、切开腹膜后，用拉钩牵开切口，充分显露手术野，将肠管及大网膜推向内侧，在右髂窝部寻找盲肠。盲肠的特征是有结肠带和脂肪垂。颜色较小肠略显灰白，找到盲肠后，即可顺结肠带向下寻找阑尾。用海绵钳或衬纱布的手指将盲肠轻轻提出切口外，显露阑尾根部,找到阑尾（图9-52）。

图9-50 切开腹膜 图9-51 扩大切口 图9-52 找出阑尾

七、用组织钳夹住阑尾尖端的系膜，将阑尾提出切口外，充分显露阑尾及其系膜，在阑尾根部的无血管区，用弯止血钳戳一小口（图9-53）。

八、用两把弯止血钳通过小孔夹住系膜和阑尾血管，在两把止血钳之间剪断系膜

（图9-54），分别用4号丝线结扎，近端系膜结扎两道（或贯穿8字缝扎）。若阑尾系膜短小而肥厚，含脂肪较多，或感染水肿，可用弯止血钳从阑尾尖端的系膜部开始，分段夹住系膜后切断、结扎，直到根部使阑尾与系膜完全分离。

九、在距阑尾根部0.5厘米的盲肠壁上，用1号丝线作一荷包缝合（图9-55），缝线仅穿浆肌层，暂不打结。若阑尾根部较粗大，水肿明显，则行荷包缝合不宜过于靠近阑尾，否则不易将阑尾残端埋入盲肠壁内，若埋入确有困难，可在阑尾切除后用细丝线间断缝合盲肠壁，将残端遮盖。

图9-53 戳孔分离系膜 图9-54 切断系膜

图图9-56 结扎阑尾

9-55 荷包缝合

十、提起阑尾，用止血钳在距阑尾的根部0.5cm处轻轻压榨一下，然后用4号丝线或7号丝线在压榨部结扎阑尾（图9-56），用蚊式止血钳夹住线结，在其远端将线剪断（阑尾根部炎症严重或已形成坏疽，压榨时恐有压断的危险，则不应压榨，可直接结扎）。

十一、在阑尾根部的周围，用纱布遮盖保护，以免切除阑尾时内容物污染周围组织。在阑尾结扎处的远侧约0．5厘米处，用一把止血钳夹住阑尾，在止血钳下切断阑尾（图9-57）。阑尾残腔用蘸以纯石炭酸的棉签涂擦，再用酒精、盐水棉签依次涂擦。处理完毕，取去纱布。

十二、助手将蚊式止血钳向盲肠壁内推压阑尾残端，同时，术者将荷包缝线逐渐收紧结扎，阑尾残端埋藏于盲肠壁内（图9-58）。

图9-57 切除阑尾 图9-58 包埋阑尾残端

十三、逆行法阑尾切除术

（一）阑尾位于盲肠后位或因粘连固定不能提出于切口外时，可将其逆行切除。先将盲肠提起，显露阑尾根部。

（二）于阑尾根部靠近阑尾侧用弯止血钳穿过阑尾系膜，再以丝线结扎阑尾根部。在结扎远端0.5厘米处，用止血钳夹住阑尾，在结扎线与止血钳间切断阑尾。

（三）阑尾断端用纯石炭酸、酒精和盐水处理后。再在阑尾根部的盲肠壁上作荷包缝合，将阑尾残端埋入。

（四）然后逐步分段用弯止血钳边夹、边切断阑尾系膜，用丝线缝合结扎阑尾系膜，并分离出整个阑尾。

十三、仔细观察阑尾系膜有无出血，髂窝部有无积液、积浓（若有，应用吸引器吸除，必要时放置烟卷引流）。将盲肠放回原位。清点纱布及手术器械的数目。用4号丝线或2号铬制肠线连续缝合腹膜。

十四、以生理盐水清洗伤口，用7号丝线间断缝合腹内斜肌和腹横肌。用4号丝线间断缝合腹外斜肌腱膜，再用1号丝线间断缝合皮下组织与皮肤。

术后处理

一般阑尾切除术后不需特殊处理，病员宜早期离床活动。手术后l～2天进流质饮食，对阑尾穿孔并发腹膜炎者，则应按腹膜炎处理。

第十三节 胆囊造瘘术

胆囊造瘘术（Cholecystostomy）是将胆囊底部切开并插入蕈状引流管，使胆汁通过引流管流出体外，以达到解除梗阻、畅通引流、控制感染之目的。

适应症

一、急性化脓性胆囊炎、胆囊坏疽或穿孔，病情危重不能耐受胆囊切除者。

二、胆囊周围炎，局部水肿、充血、粘连明显，解剖关系不清，胆囊切除有困难者。

三、胆总管下段和乏特氏壶腹周围的恶性肿瘤造成胆道梗阻，作根治术或内引流术又有困难者；或作为二期手术的初次手术，以引流胆汁、减轻黄疸，待全身情况好转后再进行根治性切除手术者。

四、胆囊外伤性破裂（底或体部），同时病人全身情况不良者。术前准备

一、纠正水、电解质及酸碱平衡失调。

二、应用广谱抗生素控制感染。

三、黄疸病人凝血机制多较差，术前需用维生素K，术中应用止血剂静脉点滴。

四、重症病人应输血。

五、中毒性休克病人应积极抢救休克治疗，但经一段时间抢救，休克仍无好转者，则应边抢救边手术。

六、有肠麻痹或腹胀者，术前下胃管行胃肠减压。

手术步骤

一、切口：右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口。

二、探查：由于病情严重，不允许广泛探查腹腔，必要时仅对胆道系统进行检查．首先应轻巧分离粘连，显露胆囊。检查胆囊有无充血、水肿、坏死、穿孔等。

三、穿刺减压：显露胆囊底部，胆囊周围用盐水纱垫隔离保护。在胆囊底部作两个同心的荷包缝合，两荷包缝合间隔距离约0.5cm，提起缝线，暂不结扎。用穿刺针自荷包缝合中央刺入，抽出胆汁减压。并送细菌培养与药物敏感试验。

四、胆囊造瘘：

（一）用尖刀在穿刺孔处切开胆囊底部，用吸引器吸尽胆囊内胆汁；如发现胆囊结石，用取石钳取出。若胆囊管内嵌顿结石，可用手轻柔推挤，将结石移至胆囊内再行取出（图9－59）。

（二）将蕈状管或带有侧孔的橡皮管置入胆囊内，深约2～3 cm。收紧结扎两层荷包缝线，使胆囊壁内翻（图9－60）。

图9－59 切开胆囊、钳夹取石、用手指挤出颈部结石

图9－60 置引流管 图9－61 胆囊底缝于腹壁，固定引流管

（三）用生理盐水冲洗胆囊引流管，观察有无胆汁外漏，检查引流管是否通畅。

五、处理引流管、缝合腹壁切口：将引流管从切口（或另戳一小口）引出，把导管周围胆囊壁缝合2～3针固定在腹膜壁层上。然后在网膜孔处放置一烟卷引流（或开有侧孔的乳胶管）从切口或另作戳口引出腹腔（图9－61）。逐层缝合腹壁切口，分别将蕈状引流管与腹腔引流管固定在皮肤缝合线上。

术中注意事项

一、病人常较危重，少不必要的探查和操作。

二、分离粘连、探查破，有扩散感染的危险。

三、用手指推挤胆囊

手术应争取时间，迅速解决胆道的梗阻和感染，尽量减胆囊时，必须轻柔仔细，因胆囊壁常较脆弱，容易被撕管内结石时，应避免损伤胆囊管。

四、穿刺胆囊时，若为白色胆汁，说明胆囊管有梗阻不通，则单纯引流胆囊不能解决病人的胆道梗阻和感染问题，应同时考虑行胆总管探查和引流。

五、胆囊引流管应选用中号质软、有弹性的乳胶管，以保证引流通畅。同时引流管在腹腔内的行径需注意勿扭曲。

六、将引流管周围的胆囊底部与腹膜固定数针，以防胆汁沿引流管边缘渗出流入腹腔而引起胆汁性腹膜炎。

七、引流管必须固定在皮肤缝线上，以免在搬运病人或因病人翻身而使引流管滑脱。术后处理

一、休克病人取平卧位，血压平稳后改半卧位。

二、禁食，持续胃肠减压。术后2～3日，腹不胀，肠鸣音恢复或排气时，可拔除胃管，开始进全流质饮食，并适当减少输液量。进食1～2日后，如腹不胀痛，可改半流质饮食，停止输液。

三、静脉输液，补充水和电解质，纠正酸中毒，肌注维生素B、C、K。

四、给予广谱抗生素，直至体温恢复正常三日，血白细胞不高时为止。

五、危重病人适当输血。

六、术后第2日拔除腹腔引流。

七、胆囊引流管接消毒引流瓶或引流袋，每日记24小时胆汁引流量、观察胆汁颜色、混浊度、气味、有无脓血等。术后5日起可间断用生理盐水冲洗引流管。

八、胆囊引流管一般手术后2周左右拔除。拔前先试行夹管1～2日，如无不良反应，经胆囊引流管作逆行胆系造影，显示胆囊、胆管内无异常发现后，方可拨管，否则，引流管应保留至下次手术时拔除。

第十四节 胆囊切除术

胆囊切除术（cholecystectomy）分顺行法（由胆囊管开始到胆囊底）和逆行法（由胆囊底部开始到胆囊管）两种。前者出血较少，手术方便，一般都优先采用。但在炎症严重，胆囊与周围器官紧密粘连，解剖关系不清，不易显露胆囊管及胆囊动脉时，则宜采用逆行法。

适应症

一、急性胆囊炎，发作时间未超过48小时，且病人一般情况尚可者。

二、慢性胆囊炎伴有结石，或慢性胆囊炎反复发作伴有息肉者。

三、胆囊萎缩已无功能伴有临床症状者。

四、胆囊积液或积脓者。

五、胆囊外伤破裂，病人全身情况良好者。

六、胆囊肿瘤。

七、胆囊造瘘术后需作胆囊切除手术者。术前准备

一、急症病人的术前准备参见胆囊造瘘术。

二、慢性病例术前应妥善准备：纠正贫血、改善营养状况，采用高糖高蛋白高维生素的保肝治疗。术前配血400～600ml备用。

手术步骤

一、顺行法胆囊切除术

（一）切口。一般选用右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口。

（二）探查：首先探查肝脏有无充血、肿大、纤维化萎缩、异常结节、肝硬化或脓肿等。然后探查胆囊的形态、大小，有无水肿、充血、粘连和有无坏死与穿孔等情况。轻轻挤压胆囊能否排空，胆囊内有无结石，胆囊颈及胆囊管内有无结石嵌顿等。再扪诊胆总管内是否有结石、蛔虫，是否增粗或纤维化。胃十二指肠有无溃疡、肿瘤或憩室存在。总之，应在病情允许和需要的条件下尽量先作比较详细的探查，再根据探查所得的情况决定手术方式和步骤等。

（三）显露胆总管与胆囊管：胆囊和肝十二指肠韧带若有粘连，应先仔细分离，以充分显露肝十二指肠韧带。用盐水纱布垫填入网膜孔处，以防止胆汁或血液流入小网膜囊内。用组织剪沿肝十二指肠韧带右缘纵行剪开肝十二指肠韧带，仔细分离出胆囊管、肝总管及胆总管，辨清胆囊管与总管的汇合处。

（四）切断、结扎胆囊管：将胆囊管全部游离，在距胆囊管与总管汇合处0.5cm左右，用两把弯血管钳钳夹胆囊管，在钳间剪断胆囊管，近胆总管侧断端作双重结扎。

（五）显露、结扎、切断胆囊动脉：在胆囊三角内钝性分离出胆囊动脉，并确认该动脉进入胆囊壁后才予以钳夹、切断并双重结扎好近心端，必要时应作贯穿缝合结扎（图

9－62）。

图9－62切开肝十二指肠韧带，显露胆管及血管并钳夹切断结扎

图9－63 钝、锐性分离顺行切除胆囊

（六）分离、切除胆囊：在距胆囊与肝面交界约1cm处，浆膜下注射少量生理盐水，使浆膜水肿浮起，再切开浆膜。提起胆囊管，在胆囊与胆囊床之间．钝性加锐性分离切除胆囊（图9－63）。

（七）处理胆囊床创面：胆囊切除后，胆囊床创面如有活动性出血点，应予结扎或缝扎止血。然后将胆囊窝两侧浆膜用丝线（或肠线）作间断或连续缝合。关闭胆囊床创面（但有时为了防止胆囊床处血肿、感染，亦可不予缝合）。

（八）放置引流、缝合腹壁切口：网膜孔处放一根带有侧孔的橡皮引流管，经腹壁另作戳口引出，腹壁切口按层缝合。

二、逆行法胆囊切除术

先从胆囊底开始，首先游离胆囊，再显露胆囊血管并结扎切断，最后分离出胆囊管直至与肝总管汇合处，并钳夹、切断、结扎，然后缝合胆囊床及放置腹腔引流管。

术中注意事项

一、要充分显露手术野，全部手术过程要求在直视下进行，以免误伤胆总管、肝管或右肝动脉。

二、必须认清胆囊管、胆总管及肝总管之间关系及变异后，才允许进行钳夹、切断和结扎等操作，术中必须仔细、轻柔。

三、胆囊管残端不宜超过0.5cm，否则会引起“胆囊切除术后综合征” 及“再生胆囊”。但也不宜过短，以免结扎部分胆总管而造成胆总管狭窄。

四、胆囊动脉要结扎牢靠，以免结扎线滑脱造成术后大出血。

五、游离胆囊时，要求完整剥离下来，但又要注意勿损伤肝脏。术后处理

参见胆囊造瘘术

第十五节 胆总管探查T管引流术

胆总管探查及胆总管造瘘术（choledochostomy）的主要目的是探查胆道的病变，取出胆道内的结石、蛔虫或血块等，然后置入T形管。T形管引流可以降低胆道内压力，并有利于胆管炎症的消退；术后并可经T形管作逆行胆道造影，以便进一步了解胆道系统情况。

但是，在胆道手术中，由于找不到胆总管而终止手术或反复手术的情况时有发生，是胆道手术的难题之一。造成寻找胆总管困难的常见原因有：①胆道再次手术，粘连严重，解剖关系不清；②肝十二指肠韧带炎性增生；③解剖变异；④硬化性胆管炎；⑤肝门部肿瘤等。手术过程中，遇到这些情况，可采取下列方法来寻找胆总管。一、十二指肠上段胆总管寻找方法：如胆囊未切除，寻找胆总管困难时，可沿胆囊管或经胆囊管放入探子到胆总管内，借助探子扪到胆总管的部位即可找到胆总管。对胆囊己切除病例，经肝十二指肠韧带右缘纵形解剖分离或在该部位穿刺均未抽到胆汁或无穿刺进针落空感而无法找到胆总管时，则可采用：①横行分离肝十二指肠韧带寻找法：先显露肝十二指肠韧带，于胆总管十二指肠上段范围内横行切开肝十二指肠韧带前面腹膜，仔细分离后可找到胆总管。若此法仍找不到胆总管时，则用：②深部穿刺寻找法：可能由于肝十二指肠韧带炎性增厚，致使胆总管位置较深，这时可采用此法，即在肝十二指肠韧带上由前向后穿刺，但深度要够，方能发现胆总管。若进针深度超过1.8cm以上才抽得胆汁，说明肝十二指肠韧带极度增厚，由于部位很深，必须沿穿刺针分离切开进入胆总管。

二、肝门处肝管寻找法：十二指肠上段胆总管寻找失败后，可在肝门处仔细分离显露肝总管或左、右肝管，再仔细向下找到胆总管。

三、胆总管十二指肠后段寻找法：上述两种方法寻找失败后，可试用此法，但必须特别仔细小心，严防损伤下腔静脉与十二指肠壁。

此外还可采用的方法有：

四、经十二指肠切开寻找壁内段法；

五、经肝内肝管插管寻找胆总管法；

六、胰后段寻找胆总管法。适应症

一、急性梗阻性化脓性胆管炎。

二、胆道蛔虫病出现黄疸及胆道严重感染者。

三、胆囊切除时遇下列情况之一者：①胆总管明显增粗或管壁增厚者；②胆总管内可扪及结石或蛔虫者；③胆总管穿刺液呈脓性者；④胆囊内有多数小结石者；⑤胆囊炎伴有胰腺病变者；⑥有黄疸或过去有黄疸病史者。

四、胆囊切除术后出现以下情况者：①阻塞性黄疸；②胆绞痛、畏寒、发烧或黄疸反复发作者；③反复发作的胰腺炎并疑有胆管结石存在者，④胆瘘。

五、已排除其他原因所致，而高度怀疑由于胆道病变引起的上消化道出血者，应行胆总管探查。术前准备

一、急症手术

所有病人都必须进行6～24小时不等的术前准备，以改善全身情况，使能耐受手术治疗。

（一）禁食；肠麻痹腹胀严重者安置胃肠减压。

（二）静脉输液，纠正水、电解质和酸、碱平衡失调，必要时输血或血浆。

（三）适当应用广谱抗生素。

（四）黄疸者注射维生素B、C、K，有出血倾向者静脉注射六氨基已酸、对梭基苄胺等。

（五）有中毒性休克时，应积极抢救休克。

二、择期手术

当病人有长期黄疸，脱水，肝、肾功能受损，一般情况不良时，术前应积极纠正，改善营养状况，应用高糖、高维生素等保肝治疗。

三、术者应仔细了解病史、体检、化验及各项辅助检查资料，对病情有足够的分析和估计。

四、结石病人术前当日晨应复查B超，观察结石移动变化，以防结石排出胆道，徒施手术。

麻醉

一般选用硬膜外神经阻滞麻醉；必要时可用全身麻醉。

手术步骤

一、切口：一般选用正中切口或右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口。

二、探查：进入腹腔后，首先探查肝脏是否正常，再检查胆总管周围淋巴结是否肿大等，胰头是否肿大或变硬，然后探查胃十二指肠有无溃疡、肿瘤或憩室等存在，以及脾脏是否充血、肿大等。

三、显露胆总管：用腹部深拉勾垫盐水纱垫将肝脏、十二指肠及横结肠拉开，使肝十二指肠韧带拉紧伸直。用盐水纱布垫填塞在网膜孔处，以防胆汁和血液流入小网膜囊。剪开肝十二指肠韧带右缘，用弯血管钳仔细分离，显露好胆总管、肝总管及其右侧的胆囊管。

四、切开胆总管。在距十二指肠上缘1cm胆总管处，用细丝线在胆总管前壁两侧各缝一针牵引线，在两牵引线之间用空针作穿刺，抽到胆汁证实为胆总管后，用尖刀在穿刺部位由下向上挑开胆总管前壁一小口，用吸引器吸尽胆汁，再用剪刀伸入胆总管切口内向上、向下纵行剪开胆总管前壁约2～3cm。必要时可向上剪开肝总管，至直视下能显露左、右肝管开口为度。切开胆总管时，出血点均应缝扎止血（图9－64）。

五、探查胆总管及左、右肝管：胆总管切开后，如有结石或蛔虫，用取石钳取出，并应注意胆总管下端的嵌顿结石，用刮匙和取石钳耐心取出。胆总管内结石取尽后，探查左、右肝管。若术前B超检查疑有肝内胆管结石时，探查左、右肝管应在直视下进行，经左、右肝管口用取石钳探查，若左、右肝管口存在狭窄时，应切开狭窄后再进行探查，务求在直视下经肝内一级肝管尽可能取尽结石。再用胆道探子谨慎地探查肝总管、左、右肝管及胆总管和胆总管十二指肠壶腹部，判明胆管内有无结石存留，以及胆总管十二指肠开口处是否通畅。胆道探子通过胆总管十二指肠开口进入十二指肠时，有一阻挡突破感觉，同时在十二指肠前壁可触到胆道探子头位于十二指肠肠腔内（图9－65）。如能顺利通过探头直径为8毫米的胆道探子，即表示其开口通畅，不宜用大号探头强行通过，以免损伤壶腹部。应用探子探查胆总管时，均应按胆管方向沿胆管壁轻轻滑行，不可用暴力以免损伤管壁。

图9－64 显露胆总管，缝牵引线、穿刺、切开胆总管

图9－65 取石钳及刮匙取石并扩张胆总管下端

图9－66 冲洗胆道

六、冲洗：取石后，用导尿管插入左、右肝管，用生理盐水灌洗肝内胆管。再将导尿管插入胆总管下端使其通过壶腹部。用盐水冲洗（图9－66），若无阻力与回流，表明胆总管下端通畅，导尿管已进入十二指肠。若有回流，则说明胆总管下端仍有梗阻因素存在，导尿管未能进入十二指肠。在确认为下端狭窄后应考虑作胆肠内引流术或噢狄氏（oddis）括约肌成形术。

七、放置T形管：根据胆总管内径的粗细选用合适的T形管，注意通向肝门的管臂不宜过长，以免因管端顶住左、右肝管分叉处，引起疼痛、压迫性溃疡、出血或影响引流等。向下T形管臂长度也要视手术需要而定。T形管横臂两端应剪成斜面，在横臂后壁中央应剪一侧孔，或将横臂后壁剪去一条，以利胆汁引流及拔管。修剪T形管妥当后，用弯血管钳夹住，从胆总管切口置入胆总管内，再上、下稍加移动，证实T形管在胆总管内没有折叠或扭曲后，方可缝合胆总管切口（图9－67）。

图9－67 放置T形管，缝合胆总管切口

及肝十二指肠韧带

八、用“00”号羊肠线全层连续（或间断）外翻缝合胆总管切口；生理盐水自T形管稍加压注入胆总管，观察缝合口是否有渗漏，若有渗漏应补缝1～2针直至不漏为止。

九、丝线间断缝合肝十二指肠韧带切口：T形管另一端自右侧腹壁另作戳口引出，并固定在皮肤缝线上。

十、引流腹腔、缝合腹壁切口：将烟卷引流管（或带有侧孔的橡皮引流管）置于网膜孔处，自腹壁切口引出。然后按层缝合腹壁切口并固定好引流管，以免滑出腹腔。

术中注意事项

一、在炎症粘连严重的病例（如胆道二次或多次手术），胃、十二指肠、横结肠、大网膜等和肝下胆囊窝、腹壁之间可形成广泛的粘连团而致解剖关系不清。粘连不易分离时，手术入路最好要避开原切口，先进入没有粘连的腹腔部分，然后严格沿着肝下缘脏面进行分离，将粘连团分向下方。如寻找胆总管仍十分困难，应先设法认出网膜孔，然后在网膜孔前方用空针作穿刺，在未获得胆汁之前，决不可轻易切开。可选用已介绍的六种寻找胆总管的方法去找到胆总管。且任何操作都必须在直视下进行，以免损伤其他脏器。

二、有胆总管T形管引流而需二次手术病例，由于胆总管内已有引流管存留，进入腹腔后可循引流管找到胆总管。在未找到胆总管之前，决不要轻易拔除引流管。

三、胆总管壁的切口下端至离十二指肠上缘0.5cm止，上端切口则根据探查需要可高达左、右肝管，形成一个大切口，有利于直视下探查肝内胆管。

四、探查时，不应只局限于显露部分，应同时探查左、右肝管，肝总管和十二指肠后段至十二指肠乳头部分的胆总管，以免遗漏结石和狭窄的好发部位。

五、T形管横臂长度要适当，修剪的T形管必须有利胆汁引流和术后拔管。关闭胆总管切口要严密，以防胆汁渗漏至腹腔造成胆汁性腹膜炎。且必须在直视下向外引出T形管，防止腹腔段的扭曲、成角。

六、有多发性肝内结石时，应仔细探查肝表面，如有局限结节、硬变萎缩、脓肿等，应考虑相应的联合手术治疗。

七、在冲洗过程中，向上端冲洗的压力要适当，以免将细小结石与脓性胆汁逆行冲入肝内胆管，造成人为逆行感染。

术后处理

一、术后平卧。无休克者，次日改半坐卧位。

二、术后将引流管接消毒瓶中（或引流袋），并每天观察瓶内胆汁容量、颜色等。伤口愈合拆线后，一般在术后10～12天试行夹管。开始可在饭后夹管2小时，若病人无不适时，次日可全日夹管，如仍无反应，则进行T形管胆道造影，未发现结石及胆道显影良好者，夹管48～72小时后拔管。带管出院的病人要嘱咐注意保护好引流管，待术后3个月后再行第二次手术。

三、术后继续禁食1～2日。有严重肠胀气、肠麻痹者，必须作胃肠减压。禁食期间要补液和维持水、电解质平衡。

四、术后继续应用抗生素控制感染，有黄疸者继续用大量维生素B1、C、K及高渗葡萄糖等护肝药物。

五、腹腔橡皮管引流，一般于手术后48～72小时拔除。如引流物较多，可适当延迟，但最长不能超过一周。拔管时，应轻柔旋转，逐渐外拔。

六、消毒引流瓶应低于床缘20～30cm，以利引流。七、一般手术后7～8天拆除切口皮肤缝合线。

第十六节 肝裂伤缝合术

适应症

外伤性的肝裂伤，伴有明显腹腔内出血，且裂伤边缘较整齐，组织缺损不严重，不伴有肝内重要血管和胆管损伤者应进行缝合术。

术前准备

一、根据伤员病情，对伴有失血性休克者进行输血、输液防治休克治疗，尽早手术。

二、给予抗生素，保肝药物，吸氧，胃肠减压等。

三、常规备皮，一般多选用全身麻醉。

手术步骤

一、病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：行右上腹正中旁切口或右上腹直肌切口。切开腹腔后，立即清除积血。如继续迅猛出血，应用左手食指伸入小网膜孔，拇指在肝十二指肠韧带前面，捏紧肝十二指肠韧带内的肝动脉及门静脉以暂时止血。然后再继续探查肝脏损伤情况。

三、暴露肝脏：为了增加肝脏活动度，进行彻底探查，可以剪断左侧三角韧带，以显露肝左叶，甚至将左叶牵出切口外。为探查肝下面，也可以将肝圆韧带结扎后切断，并剪断镰状韧带，将肝下缘向上翻起，以显露肝的下面。

四、缝合：常见的肝裂伤有线状撕裂伤及部分撕脱伤等，因损伤不同，可采用不同的缝合方法．

（一）单纯缝合：在肝面或肝缘上的线状裂伤，可用单纯缝合法修复；如有破碎和失活的组织应将其切除，充分止血，冲洗干净后再进行缝合。缝合时应用大号钝性弯圆针和经浸泡较软的粗肠线，距伤口边缘1一1.5厘米作褥式缝合，以防割裂肝组织，并保证有足够的肝组织抵抗缝线的拉力。肝外膜应包括在缝线之内。缝针必须穿过裂口底部以免留有死腔发生血肿和感染。如裂口在肝脏边缘可作全层缝合。

（二）填塞缝合：对于不能作单纯缝合的星形裂伤或缺损较大的伤面，可用附近带蒂的网膜、肌瓣或止血海绵填入裂口后，再行缝合固定（图9－68）。

常见裂伤 全层褥式缝合

图9－68 肝破裂修补术

五、肝损伤处置烟卷式引流，逐层缝合腹壁切口。

术后处理

一、观察血压、脉搏、呼吸及尿量，测定血红蛋白及血球压积，观察血容量补充情况。

二、继续吸氧、持续胃肠减压。

三、继续静脉输液，应用大量广谱抗菌素．如青霉素或先锋霉素静脉滴入，防止感染。

四、观察腹腔引流液内有无胆汁及新鲜血液，若无胆汁及继续出血，手术后48—72小时可拔除烟卷式引流。

五、术后，如无腹胀或已排气，可进流食。

第十七节 脾切除术

长期以来人们把脾脏看成是一个可有可无的器官，切除脾脏不防碍人体健康。近年来随着医学的发展，特别是免疫学的发展，人们对脾脏的生理功能有了进一步的认识，无脾会引起（主要是儿童）的免疫功能缺陷等影响已日渐为外科界重视，因此对脾切除的利弊得失重新进行了评估，从而推进了脾脏外科解剖和手术方式的发展，脾切除术（splenectomy）已不是脾脏手术唯一的方式。

解剖要点

一、脾脏的位置与毗邻 脾脏是一个富于血供的淋巴器官，紫红色，质软而脆，位于左季肋部深处被9～11肋所掩盖，正常时肋弓下难以触及。其外面贴隔，内面中部有脾门，脾门与胰尾相邻，前方与胃相邻。后方邻左肾及左肾上腺，行脾切除手术时不可伤及周围脏器。

二、脾的韧带：除脾门外，脾的各面均被腹膜所遮盖，腹膜反褶形成韧带与邻近器官相连，支持并固定脾脏。进行牌切除手术时，必须切断这些韧带。

（一）脾胃韧带：为脾门至胃大弯的腹膜皱壁，其上部内有胃短动、静脉，下部内有胃网膜动、静脉。此韧带有时很窄。使胃大弯与脾门紧密相邻，切断此韧带时应避免误伤胃壁或引起脾撕裂。

（二）脾结肠韧带：是脾下极与结肠脾曲之间的腹膜皱壁，此韧带较短，脾切除手术中切断此韧带时。要注意匆伤及结肠。

（三）脾肾韧带：为脾门至左肾前面的腹膜皱襞，其中有脾蒂和胰尾，脾蒂包括出入脾门的动、静脉，淋巴和神经。脾切除手术切断、结扎脾蒂的血管时，注意不可伤及胰尾。

（四）脾膈韧带：是脾上极与隔肌之间的腹膜皱襞，脾肿大时它亦随之而增大，门静脉高压症时，韧带内的小血管就成为门、腔静脉间的侧枝循环径路，手术中如果未予以结扎就切断韧带，可引起术中或术后出血。

如果上述韧带和脾蒂过长，使脾不能固定于正常位置．则称游走脾。

三、脾的血管：脾动脉由腹腔动脉分出后沿胰腺上缘走向左侧，经脾肾韧带达脾门附近，进人脾门前分上、下两支或上、中、下三支，再分为二级或三级分支进入脾门。脾脏除主干发出的分支外，尚有一支独立的上级动脉和下级动脉，前者发至脾动脉的胰段，后者可由胃网膜左动脉或脾动脉的下支发出。脾静脉由脾门处的2～6条（常见为3条）属支组成，位于脾动脉的后下方，行于胰尾和胰体后面上部的胰沟中。脾静脉比脾动脉粗一倍且壁薄，巨脾切除手术中分离、结扎此静脉时应仔细操作，以免破裂出血。脾静脉的属之中包括胰腺支，手术分离脾静脉与胰尾时应注意勿损伤胰腺支而出血。

四、副脾：15～40％的人有副脾，多位于脾门、脾蒂、大网膜等处。因脾功能亢进而进行脾切除时，必须同时切除副脾，否则副脾可发生代偿性脾功能亢进。

适应症

一、原发性脾功能亢进：

（一）先天性溶血性贫血：如先天性溶血性黄疸和地中海贫血等。

（二）自体免疫性溶血性贫血。

（三）原发性血小板减少性紫癜。

（四）血栓形成性血小板减少性紫癜。

（五）原发性脾源性中性粒细胞减少症和全血细胞减少症。

二、继发性脾功能亢进：

（一）炎症性的如黑热病、疟疾等脾肿大伴有明显的脾功能亢进者。

（二）门静脉高压引起的充血性脾肿大和脾功能亢进者。

（三）脑磷脂网状内皮细胞病（Gaucher病）和神经磷脂网状内皮细胞病（Niemann－pick病）等引起的脾肿大脾功能亢进者。

（四）淋巴瘤、白血病、骨髓纤维化症等疾病引起脾肿大和继发性功能亢进者。

三、游走脾。

四、脾脏肿瘤。

五、脾脏囊肿、脾脓肿。

六、脾破裂：脾脏破裂全脾切除主要适应于以下情况。

（一）脾破裂严重。

（二）脾动、静脉损伤，脾脏失去活力不能保留。

（三）合并严重的联合伤或严重出血、休克威胁生命，必须迅速结束手术者。

（四）合并腹内脏器损伤而腹腔明显污染。

（五）病理性脾破裂。

（六）老年人脾破裂。术前准备

一、外伤性脾破裂常伴有失血性休克，应在积极抗休克治疗的同时进行急诊手术。

二、对有肝硬化、年老、体弱的病人，要重视对脾脏的保护及心、肺的代偿功能。门静脉高压症的病人，在腹水消退、病情稳定后再手术。

三、有些择期施行脾切除者，需特别注意血液学方面的检查，矫治贫血和凝血功能异常。麻醉和体位

全身麻醉或连续硬脊膜外腔阻滞麻醉。体位可采用仰卧位，左侧腰部垫高30º；行胸腹联合切口时，垫高45º，略向右侧卧位。

手术步骤

一、切口：在左上腹经腹直肌切口，切口可向左横行延长成“L＂形。或取左侧肋缘下斜切口。脾周围粘连严重者，可考虑选用左侧胸腹联合切口。

二、探查：

（一）脾脏破裂大出血时的腹腔探查及处理：开腹后可一边吸除血液，一边向脾门及血块最多处探查，并立即用手捏住脾蒂控制出血，快速清理手术野，改善显露。如仍有活动性出血，则可能合并有其他脏器或血管损伤，应立即查明并及时处理。

（二）慢性脾病的腹腔探查：包括了解充血性脾肿大的原因，脾脏与周围组织的关系，以及脾病所引起的局部解剖上的改变等，从而验证诊断，了解病变和决定术式。

三、结扎脾动脉：探查完毕后，若因充血性脾肿大而行脾切除，一般先结扎脾动脉，使脾脏缩小、变软。做法是将胃底向右侧、胃向肝侧牵开，显露脾胃韧带，在无血管区剪开小孔，沿胃大弯向左上结扎、切断。胃短动、静脉（图9－69）靠近脾的上极，可暂不处理。此时，显露出网膜内的胰尾及部分胰体，在其上缘可触及或见到有搏动的脾动脉。用镊子提起脾动脉表面的后腹膜，用长剪刀剪开1～2cm，露出动脉，用直角钳或细长弯血管钳分离出脾动脉一段约1cm左右，并用钳带过两根粗丝线，作脾动脉的双重结扎（图9－70），但不切断脾动脉。

图9－69 分离脾胃韧带 图9－70 结扎

脾动脉

韧带 图9－72 分离脾

图9－71 分离脾结肠

肾韧带

四、游离脾脏：脾脏游离的关健，在于充分地分离和处理脾肾韧带及脾膈韧带。尤其是巨大的脾脏，粘连及侧枝循环较多，操作不容易。可先将脾脏向上翻，结扎、切断脾结肠韧带（图9－71），注意勿损伤结肠壁及结肠系膜的血管。分离完毕后，再将脾脏向内侧翻转，显露脾肾韧带（图9－72），并予以分离、切断、结扎，然后术者右手伸入脾膈间，将脾与膈面或肝左叶的疏松粘连行钝性分离，如为紧密的血管性粘连，则要在直视下钳夹、切断、结扎（图9－73）。

五、处理脾蒂：术者右手伸入脾上极的后侧面，将脾脏连同胃底托出腹腔，但避免过度牵拉脾蒂。将尚未处理的胃短动、静脉进行结扎、切断。然后尽量推离胰尾，使脾蒂游离，用两把脾蒂钳和一把大弯血管钳夹住脾蒂。在近脾侧的血管钳与脾蒂钳间切断脾蒂（图9－74）。取出脾脏。脾蒂用粗丝线作双重结扎，并贯穿缝扎一次。

图9－73 分离脾膈韧带 图9－74 切断脾蒂 图9－75 腹腔引流

六、切除脾脏后，需将分离面的出血点处理，并检查胃短动、静脉以及脾蒂部有无活动性出血，如有出血需及时处理，脾窝处渗血可用热盐水纱布垫压迫数分钟。一般在左膈下脾窝处放置橡皮管引流（图9－75）。

如果脾脏不大，又无粘连时，不必先结扎脾动脉。术者可用手将脾脏托出腹腔外，逐个处理各韧带，最后结扎脾蒂部的动、静脉，切除脾脏。

七、副脾的功能与脾脏相同，故当脾功能亢进（血小板减少性紫癜、溶血性黄疸等）而行脾切除术时，应一并将副脾切除，以免症状复发。

术中注意事项

一、避免大出血，引起大出血的原因很多，常见的有：

（一）撕裂脾附近的韧带出血：多因分离脾各附着韧带尚未充分时，就急于将脾托出进行脾蒂处理。这种出血多为持续性，常会招致失血性休克。防止办法是尽量分离、切断、结扎各附着韧带后再将脾托出。

（二）脾膈韧带和膈面粘连渗血：虽出血量较少，速度缓慢，但如持续不停，最后也会大量失血。术中最好能在直视下分离此处粘连，分离后要仔细检查，如有渗血，需及时缝扎止血。

（三）撕裂脾门大出血：多发生在托出脾时操作不当，牵拉过甚，在脾门上方发生撕裂而大出血。如仔细操作，避免用力过猛，是可以避免的。

（四）脾动脉扎断大出血：门静脉高压症时，脾极度充血肿大，脾动脉亦相应增粗。在胰体、尾部分离结扎脾动脉时，如过于用力，可扎断脾动脉而致大出血。所以，在结扎脾动脉时（特别是近心端第一个结时），用力只是以闭合血管腔为度，以防过于用力而扎断。万一发生，可用左手指按住胰体上方脾动脉的近端，控制出血后再处理扎断处。同时，在分离脾动脉时，要保持手术野清晰，避免在血迹模糊中用止血钳盲目分离或钳夹，以免刺破其下方的脾静脉，引起更大的出血。一旦分破脾静脉，应立即用纱布垫压迫，多可止血。

总之，脾切除术中发生意外的大出血，常使病人失血过多，发生休克，严重影响到术后的恢复。为防止术中意外大出血，除应采取防止措施外，还需在术前作好输血准备，包括良好的输液通道、充足备血等，一旦发生大出血，可及时抢救。

二、避免附近脏器损伤，最易损伤的是胃大弯部、胰尾、结肠脾曲等。发生的原因是显露不佳，出血较多时盲目钳夹所致。除了术中仔细操作、检查外，在脾切除后还要仔细检查，如发现损伤，应及时修补。

三、脾破裂引起腹腔内大出血时，病情紧急，施行脾切除就不能象择期手术那样按步就班地进行。同时，在出血后，脾及其附近脏器的正常解剖关系常不能辨认得很清楚。在作紧急脾切除术时，应注意以下几点：

（一）采用左上腹正中旁切口或经腹直肌切口，操作方便、迅速。剖腹后尽快吸出腹腔内积血和血块，便于找到出血来源。

（二）右手迅速伸入左隔下区，摸清证实是脾破裂后，将脾握住向内前方托出。如有困难，则可用示指和中指钝性分离脾后部的腹膜（即脾肾韧带左叶）。

（三）将厚纱布垫塞入左膈下脾窝部，压迫止血，以防止脾再滑入腹腔，便于操作。

（四）用三钳法处理脾蒂。此时还需要注意检查在紧急情况下，是否有误夹附近脏器（如胃大弯、胰和结肠等）的情况。

（五）脾切除后，要取尽腹内残留的脾碎块组织。去除纱布垫后，要检查和结扎脾膈韧带或脾肾韧带处的止血点。其他和择期脾切除术一样，缝合腹壁前，左膈下须放置引流。

术后处理

一、观察有无内出血，常规测量血压、脉搏和血红蛋白的变化。观察膈下脾窝引流管的情况，如有内出血倾向，应及时输血补液，如确系持续性大出血，则应考虑再次手术止血。

二、脾切除术对腹腔内脏器（特别是胃）的刺激较大，所以应置胃肠减压管，防止术后发生胃扩张。术后2～3日再恢复进食。

三、很多施行脾切除术的病人，肝功能较差，术后应充分补充维生素、葡萄糖等，如疑有肝昏迷时，应及时采取相应的防治措施。

四、注意肾功及尿量的变化，警惕肝肾综合征的发生。

五、术后常规应用抗生素，以防治全身和膈下感染。

六、及时测定血小板计数，如迅速上升达50×109／L以上，则可能发生脾静脉血栓，如再出现剧烈的腹疼和血便，则提示血栓已蔓延到肠系膜上静脉中，须及时使用抗凝血治疗，必要时手术治疗。

七、术后第2～3天拔除引流，第7～10天拆除皮肤缝线。

术后并发症

一、腹部并发症

①出血：术后迟发性腹内出血常发生在脾功能亢进和肝功能不佳的病人。对于这些病人应在术前、术后采取措施，改善凝血功能，以防治出血。②膈下感染或脓肿：多继发于膈下积血的病人。术后3～4日后，体温又复升高者，要高度警惕，及时详查。如已形成脓肿，应及时切开引流。③术后急性胰腺炎：虽较少见，但病情很严重，常由于术中损伤引起。对于有剧烈上腹或左上腹疼痛的病人，应及时测定胰淀粉酶，以明确诊断，及时处理。

二、肺部并发症

肺不张和肺炎最为常见，尤其是老年人更易发生。如有左侧胸腔反应性积液，应疑有膈下感染，但亦可为肺部并发症所致，应及时行胸腔穿刺抽液，进一步诊治。

三、其他并发症

①脾静脉炎：术中结扎脾静脉后，因远端成为盲端，故极易产生血栓，如并发感染后常出现高热、腹痛和败血症等症状，应注意防治。脾静脉炎常为脾切除术后高热不退的主要原因，但也须注意除外由于脾切除术后，病人免疫力下降易遭致感染的可能。②术后黄疸和肝昏迷：多发生在肝硬变的病人，一般预后较差，应提高警惕，及时防治。

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第四篇：产科腹部手术切口脂肪液化临床分析

产科腹部手术切口脂肪液化临床分析

摘要：目的 探讨与分析产妇腹部手术切口脂肪液化的治疗措施。方法 选取我院妇产科腹部手术切口脂肪液化的患者64例，将其随机分为对照组和治疗组，对照组采用青霉素静脉滴注治疗；治疗组在对照组的基础上对腹部手术切口处进行每日30min的短波紫外线灯照射治疗。比较两组患者切口愈合时间及临床疗效。结果 经治疗后，治疗组切口愈合时间明显短于对照组；治疗组总有效率96.8%，明显优于对照组总有效率84.3%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对产科腹部手术切口脂肪液化的患者，采用青霉素联合紫外线照射治疗能够起到良好的治疗效果，值得临床推广及应用。

关键词：紫外线；青霉素；腹部手术切口；脂肪液化

脂肪液化是手术伤口愈合不良的主要原因之一。尤其是切口处脂肪较多并采用电刀手术时，其发生机制可能是由于电刀产生的高温造成皮下脂肪组织的浅层烧伤及部分脂肪细胞因热损伤发生变性，同时脂肪组织内毛细血管由于凝固作用而栓塞，使本身血运较差的肥厚脂肪组织血液供应受阻，术后脂肪组织发生无菌性坏死，形成较多渗液，导致切口愈合不良。本文选取我院妇产科腹部手术切口脂肪液化的患者64例，对其所有患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。资料和方法

1.1一般资料 选取2011年2月～2013年4月我院妇产科行腹部手术治疗并发手术切口脂肪液化的患者64例，年龄19～65岁。将所有患者随机分为对照组和治疗组，每组32例，分别给予青霉素和紫外线治疗。两组患者在性别、年龄、病程等方面差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法 两组患者在腹部手术治疗中均采取无菌操作，术中所用医疗器械均进行高压消毒。对照组患者采用有一定剂量的青霉素与生理盐水稀释后，进行静脉滴注治疗；治疗组在对照组的基础上采取30min/d左右的紫外线照射治疗。治疗后观察两组患者伤口愈合情况，比较两组患者切口愈合时间及临床疗效。

1.3疗效评价标准 痊愈：患者手术切口处无渗液溢出，无红肿疼痛和不适症状，切口完全愈合；显效：患者切口处伴有轻微红肿疼痛，无渗液溢出，但适度按压会有少量澄清渗液流出，切口基本愈合；有效：手术切口处伴有轻微红肿疼痛，切口表面有少量渗液流出，切口部分愈合；无效：患者切口处症状没有消失，无任何愈合征兆，大量渗液流出，并伴有红肿疼痛症状。

1.4统计学方法 应用SPSS19.0 进行分析，采用百分比、均数、标准差进行描述性统计，组间比较应用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。结果

通过对两组患者采取不同方法治疗，经治疗后，治疗组切口愈合时间为（4.87±1.75）d，对照组切口愈合时间为（9.56±3.47）d，两组愈合时间比较，治疗组愈合时间明显短于对照组，组间比较具备差异统计学意义（P<0.05）。经治疗后，比较两组患者的临床治疗效果（见表1）。

从上表中可知，治疗组总有效率96.8%，明显优于对照组总有效率84.3%，其中治疗组痊愈25例，无效1例，对照组痊愈18例，无效6例，两组数据比较差异有统计学意义（P<0.05）。讨论

腹部手术切口脂肪液化是临床手术治疗中常见的并发症，在妇产科各类手术治疗中发生切口脂肪液化的几率较高[1]。这种并发症的诱因与肥胖有着密切关系。由于肥胖妇女的脂肪大多集中在腹部，使得手术操作有一定的难度，术中切口暴露时间过长，易导致切口感染，引起炎症，最终导致手术切口脂肪液化[2]。当然，造成手术切口脂肪液化的因素有很多。而在妇产科手术中，电刀操作是诱发切口脂肪液化的主要因素之一，由于电刀产生的高温会造成皮下脂肪组织的浅表层烧伤及部分脂肪细胞因热损伤发生变性，造成术后脂肪组织发生无菌性坏死，形成较多渗液，最终导致腹部手术切口脂肪液化[3]。

在本文研究中，通过采用青霉素和紫外线治疗手术切口脂肪液化，临床疗效显著，经统计学分析结果显示，治疗组切口愈合时间（4.87±1.75）d，明显短于对照组切口愈合时间（9.56±3.47）d，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者疗效比较结果显示，治疗组总有效率96.8%，明显由于对照组84.3%，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。由此可见，采用紫外线联合青霉素治疗腹部手术切口脂肪液化的疗效确切。

综上所述，对于产科腹部手术切口脂肪液化的患者，应做到及时发现、及早治疗，采取有效处理措施以促进切口愈合。本文采用紫外线和青霉素治疗手术切口脂肪液化具有良好的治疗效果，值得临床推广及应用。

参考文献：

[1]唐欣秀.中药联合微波理疗在妇产科腹部手术切口脂肪液化的应用[J].医学信息，2013（4）：211.[2]王丽云.丘北县妇幼保健院4a问妇产科腹部手术切口脂肪液化18例分析[J].医学信息，2013（6）：264-265.[3]李洁.妇产科腹部手术切口脂肪液化中西治疗对比30例临床分析[J].现代诊断与治疗，2013（9）：1980-1981.编辑/苏小梅

第五篇：妇产科手术患者腹部切口的临床护理

妇产科手术患者腹部切口的临床护理

【摘要】 目的 探讨妇产科手术患者腹部切口的临床护理方法，能够更好地为手术患者腹部切口采取有针对性的护理。方法 192例妇产科腹部切口患者随机分为观察组和对照组，每组96例。对照组采用常规护理方法，观察组在对照组基础上进行综合护理措施。对比两组的护理效果。结果 观察组患者切口感染、切口脂肪液化、切口裂开、手术瘀痕的发生率均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 综合护理干预对促进妇产科手术腹部切口患者的康复具有积极作用，能促进患者切口愈合，降低术后并发症的发生率，可在临床推广运用。

【关键词】 妇产科手术；腹部切口；护理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.18.156

妇产科手术患者腹部切口的临床护理

王颖霞

【摘要】 目的 探讨妇产科手术患者腹部切口的临床护理方法，能够更好地为手术患者腹部切口采取有针对性的护理。方法 192例妇产科腹部切口患者随机分为观察组和对照组，每组96例。对照组采用常规护理方法，观察组在对照组基础上进行综合护理措施。对比两组的护理效果。结果 观察组患者切口感染、切口脂肪液化、切口裂开、手术瘀痕的发生率均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 综合护理干预对促进妇产科手术腹部切口患者的康复具有积极作用，能促进患者切口愈合，降低术后并发症的发生率，可在临床推广运用。

【关键词】 妇产科手术；腹部切口；护理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.18.156