2013-04腹部手术考试卷[共5篇]

第一篇：2013-04腹部手术考试卷

2013年3月护理培训考试卷

姓名： 阅卷人：

时间：2013年4月9日 15:30—16:30 得分：

一、单选题

1、妇科腹部手术备皮范围正确的是【

】

A上至脐下 B上至剑突下分之一 C上至脐下之一 D上至剑突下分之一 245岁患子宫肌瘤拟行腹部全子宫切除术，术前3天应做的护理准备是【 】 A皮肤准备B阴道准备C进少量饮食D清洁灌肠 3 】 A术后1到239度 B妇科阴部手术后48小时取出阴道内纱布块 C会阴三度裂伤修补术后5天内进少渣半流质饮食 D一般手术后12小时可拔除尿管 4【 】 A清洁皮肤、备皮B经腹全子宫切除术者需进行阴道冲洗C晚餐禁食D睡前予以肥皂水灌肠

5、子宫脱垂患者术后应采取的体位是【 】 A半卧位B平卧位C侧卧位D自由体位

6、患者杨女士43广泛性子宫切除备内容不包括【 】 A灌肠 B导尿 C备皮 D镇静 7【 】 A12小时 B18小时 C24小时 D48小时 8 】 A一周或阴道流血未干净前禁止盆浴B半个月内禁止性交 C保持外阴清洁D持续阴道流血10天以上，须及时复诊 9 】 A阴茎套B放置宫内节育器C避孕药D安全期

10、葡萄胎术后要求随访的时间是【 】 A1年B2年C3年D4年

11、异位妊娠最典型的症状是【 】 A停经腹痛 B腹痛伴压痛 C腹痛与阴道流血 D

12、广泛子宫切除和盆腔淋巴结清除术后留置导尿的时间是【 】 A1到2天B3到4天C7到8天D10到14天

13、经腹子宫全切术前准备下述哪项是不必要的【 】 A做好心理护理B观察生命体征C术前3天进食无渣饮食D手骨日按时给术前用药

14、患者急诊入院查体，面色苍白，急性失血面容，血压80比50mmHg，有明显的移动性浊音，剖腹探查。根据病人的情况，术前护理哪项不妥【 】 A立即讲病人半卧位B迅速输液C做好输血准备 D按腹部手术常规做好准备

15、可确诊输卵管妊娠流产或破裂的辅助检查是【 】 A后穹窿穿刺B腹部检查C血常规检查D妊娠实验

16、有关妇科腹部手术后病人的护理内容，应除外【

】A.术后疼痛会影响病人各器官的正常功能，应有效地止痛 B.协助病人术后早期下地活动，可以预防或减轻腹胀

C.病人术后1天可进半流食 D.进行胃肠减压的病人应该禁食 E.指导病人增加蛋白质及维生素的摄入量

二、多选题

1、妇科腹部手术术后常见的并发症包括：【

】 A.腹胀B.尿潴留C.泌尿系统感染 D.伤口血肿、感染、裂开

2、术前心理护理不包括：【 】 A.耐心对病人讲解有关女性生殖系统的解剖生理知识 B.介绍术前准备工作的重要性 C.介绍术后饮食的注意事项 D.术中麻醉意外的发生及术后伤口感染的可能性 E.术前某些常规工作的必要性

3、有关宫颈癌术对保留尿管护理的描述，正确的是：【 】 A术后7～14天拔出尿管 B拔管前3天每2小时开放一次，以训练膀胱功能 C拔管后需测残余尿，以了解膀胱功能恢复情况 D残余尿超过100ml说明练膀胱功能尚未恢复，需继续留置尿管

三、填空题

1、妇科手术麻醉后的体位，硬膜外麻醉应采取去枕平卧（）小时，腰麻应采取去枕平卧（）小时。

2、子宫颈癌行广泛性全子宫切除术后，留置尿管的时间一般为（）天。

3、肠道的手术应于术前（）日进食无渣半流饮食，并按医嘱给予肠道抗生素，术前一日进流质饮食并（）灌肠。

4、妇科手术前一天根据医嘱术前做抗生素（）、术晨抽（）。

5、硝酸甘油片不能吞服，而要（），且硝酸甘油是一种亚硝酸盐，挥发性强，故应放在（）色小玻璃瓶内。服用硝酸甘油时，患者不得直立，应取（）位或靠墙（）。

6、硝酸甘油的有效期为（）年，如每天反复使用，受温度和光线的影响，有效期只有（）个月。

7、硝酸甘油注射液在静脉滴注时，推荐剂量范围是（）微克/分钟，外科手术过程中用量可增至（）微克/分钟。开始剂量为（）微克/分钟，宜使用输液泵滴注，可每（）分钟增加5微克/分钟。如果在20微克/分钟无效可以（）微克/分钟递增，以后可以（）微克/分钟递增。

8、血液标本由轨道物流转运之后，晨间采血时间为每日06:00—07:00，血液转运时间为（）。

9、送往输血科的标本为：临床用血申请单、交叉和血（），以及（）血型鉴定，抗人球蛋白试验。

10、体温计消毒方法规定使用（）%的酒精或（）消毒剂。用酒精浸泡消毒≥（）分钟，酒精每（）更换。若用1:100的84消毒剂需每日配置，且使用前流水冲洗掉残留消毒剂。

四、四、问答题（1题6分、2题10分、3题10分）

1、请简述妇科腹部手术后病人的饮食指导内容（手术当天，肛门未排气前、肛门排气后）？

2、患者，38岁，月经过多2年，不规则阴道出血10天，妇科检查：宫颈肥大，重度糜烂；子宫增大如2月孕大，质硬，表面凹凸不平，活动，无压痛，双侧附件无异常。B超检查：子宫 11.6 X 10.6 X 7cm,包膜完整，肌层回声不均质，经检查确诊后准备在持续硬膜外麻醉下行经腹子宫全切除术。请问：① 该病员最可能的医疗诊断是什么？ ② 手术前需做那些护理及健康宣教。

3、张××，女，45岁，因“同房后阴道出血2+月，血性米泔样白带增多1+月”入院。妇科检查：宫颈刮片巴士染色Ⅳ级，宫颈活检确诊为宫颈癌Ⅰb期，心电图、×线胸片、化验室检查三大常规及肝肾功等均无异常。患者入院后行了宫颈癌根治术。根据病例，请：

1、术后怎样做好泌尿系统的护理？（5分）

2、对30岁以上的妇女你能提供什麽保健措施？(5分)

2013年4月考试卷答案：

一、单选 1-5：D B C C B 6-10：B C B A B 11-16：C D C A A C

二、多选

1、A B C D

2、A C

3、ABCDE

三、填空 1、6～8；12 2、7～14

3、三、清洁

4、皮试、交叉配血

5、棕，舌下含服，坐，蹲下

6、一，3-6/ 7、10-200,400,3-5，10,20 8、06：30-07:30

9、标本，RH、ABO10、75，含氯，日

四、问答题

1、（1）手术当天禁食。因为术中可能影响胃肠功能，使肠蠕动减弱，过早进食会加剧胃肠功能的紊乱。

（2）肛门未排气前，可根据情况给予流质饮食，但禁食牛奶及甜食，以避免奶制品食物经消化后产气过多引起腹胀等不适。（3）肛门排气后进半流质，排便后逐渐过渡到普通饮食。多食高蛋白、营养丰富的食品，多食水果蔬菜，促进切口愈合，恢复健康。

2、参考答案：子宫肌瘤（2分）

手术前护理及健康宣教要点：（8分）1.心理准备：讲解子宫切除后的病理生理特点、提供相关信息，缓解心理压力，使病人以最优的心理状况迎接手术

2.术前健康指导：指导术前营养、功能锻炼、麻醉配合、卫生等健康知识。

3.皮肤准备：术前剔除手术区毛发，范围：上自剑突下，下至大腿内侧上1/3，两侧至腋中线，包括会阴部。

4.肠道准备：术前晚灌肠2次，术前8小时禁食禁饮。

5.阴道准备：术前一天阴道灌洗两次，术日晨阴道灌洗后消毒液宫颈消毒

6.膀胱准备：术前留置保留尿管

7.其它：完善及查实各项辅助检查，认真做好药敏试验、交叉配血试验，给予术前用药。8.监测好病员生命体征，若有异常及时通知医生处理。

3、答案：

1、泌尿系统的护理：（（（（5分分分分））））（1）做好留置导尿的护理（2分）①保持尿管

引流通畅，无扭曲打折，定时更换尿袋，准确观察并记录尿液量、色、质。（1分）②鼓励病人多饮水，保持尿量在3000ml以上，以达到自然冲洗膀胱的目的。必要时膀胱冲洗。保持会阴部清洁，每日会阴擦洗2~3次，大便后及时清洗会阴。（1分）（2）加强膀胱功能训练（3分）①术后留置尿管7~14天。拔管前三天开始夹管，q2h放尿。（1分）②拔管后督促病人1~2h排尿一次，并于4~6h后测残余尿，并于4~6h后测残余尿，残余尿量﹥100ml继续留置尿管，﹤ 100ml者第2、3天再各测一次，若尿量均﹤ 100ml说明膀胱功能恢复。（2分）2、30岁以上的妇女之保健措施？(5分分分分)

1、大力宣传高危因素，减少致癌因素。（1分）

2、积极治疗宫颈炎，及时诊治CIN。（1分）3、30岁以上的妇女门诊就医应常规接受宫颈刮片检查；做好普查工作，每1~2年普查一次，做到“三早”（早发现、早诊断、早治疗）。（1分）

4、已婚妇女，特别是绝经前后妇女有接触性阴道出血、白带带血、月经异常者，应及时就医。（1分）5卫生宣教 保持外阴清洁，穿棉质内裤，性伴侣稳定等。（1分）

第二篇：腹部基础手术

第九章 腹部基础手术

腹部疾病种类很多，常需手术治疗。有的病情急，变化快，需紧急手术；有的可待择期手术；有的不需手术治疗，经中西医结合治疗即可痊愈；有的则属手术禁忌等等，情况是非常复杂的。术前详细询问病史，认真检查病员，取得可靠的第一手资料后，抓住重点，全面分析，综合判断，抓住和解决主要矛盾，制订正确的治疗方案。

第一节 常用的腹部切口和切开缝合

腹腔内脏器发生病变需要手术治疗者，均要先切开腹壁暴露病变部位，再行腹腔内各种手术。腹腔内不同脏器的病变，必须采取不同部位的切口。理想的腹壁切口应能充分暴露病变部位，对腹壁组织损伤较少，便于切口的延长及缝合，并有利于切口的愈合。

常用的腹壁切口有腹直肌切口、正中旁切口、正中切口、腹直肌旁切口、斜切口、横切口及其他不规则切口等（图9－1）。

1．正中切口 2．正中旁切口 横切口 不典型切口

3．腹直肌切口 4．腹直肌旁切口

图9－1 常用腹部切口

手术步骤

一、病员取仰卧位。常规消毒腹部皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切开腹壁各层：

（一）腹直肌切口：根据手术需要可选作上腹部、中腹部、下腹部及右侧或左侧腹直肌切口。

1．切开皮肤及皮下组织：左手在切口上端绷紧固定皮肤，右手持刀，使刀刃与皮肤垂直，在腹部正中线于腹直肌外缘之正中，纵行切开皮肤及皮下组织，钳夹止血后用细丝线结扎出血点。用纱布垫或治疗巾盖住切口周围皮肤。

2．切开腹直肌前鞘：先用刀切一小口，然后用剪刀分别向上、下剪开前鞘与皮肤切口等大，显露出腹直肌。3.分离腹直肌：用止血钳将腹直肌分开一小口，再用刀柄与手指顺肌纤维方向向切口两端钝性分离至与皮肤切口等长，遇横行的腱划、血管应钳夹切断后贯穿结扎。腹直肌下方为腹直肌后鞘及腹膜。

4．切开腹直肌后鞘及腹膜：拉钩牵开腹直肌，术者和助手各持钳反复交替钳夹腹直肌后鞘及腹膜，注意勿将腹腔内脏器夹住，然后在提起的两钳之间将后鞘及腹膜切开一小口，松开止血钳，再钳夹切开的后鞘和腹膜两侧，提起两钳，稍扩大切口。插入两手指保护腹腔内脏器，向两端剪开后鞘及腹膜至与皮肤切口等长。在剪开腹膜时，剪尖应向上抬起，避免损伤腹内脏器，拉开腹壁切口，即暴露腹腔（图9－2）。

切开皮肤 切开前鞘 分离腹直肌

切开后鞘及腹膜

图9－2 腹直肌切口

（二）正中旁切口：可根据手术需要分别选作左侧或右侧上、中、下正中旁切口。在距腹部正中线约2厘米处纵行切开皮肤、皮下组织，切口长短根据手术需要而定。然后纵行切开腹直肌前鞘。将腹直肌内侧缘与腹白线分离并向外侧牵拉。于近中线处切开腹直肌后鞘及腹膜，显露腹

腔（图9－3）。

切开前鞘 切开腱划，向外拉开腹直肌，切开后鞘及腹膜，扩大切口

图9－3 正中旁切口

（三）正中切口：作于脐上至剑突的称为上腹正中切口。自剑突下开始，于腹部正中线纵行切开皮肤、皮下组织至脐上两横指，然后切开腹白线。腹白线切开后，其下为腹膜外脂肪及腹膜，用血管钳钝性分离腹膜外脂肪显露出腹膜。术者和助手各持钳反复交替夹住腹膜，然后在提起的两钳之间将腹膜切开一小口，同腹直肌切口方法剪开腹膜。作于脐下的称为下腹正中切口，其切开方法与上腹正中切口基本相同，但在切开腹膜时，应自上而下，并注意勿损伤膀胱。正中切口根据手术需要，可绕过脐的左侧或右侧面延长（图9－4）。

切开皮肤 切开腹白线 切开腹膜 扩大切口

图9－4 正中切口

（四）肋缘下斜切口：分右侧肋缘下切口及左侧助缘下切口，其切开方法相同。于剑突下2厘米开始，沿肋缘下2—3厘米向外侧切开皮肤及皮下组织，其长度根据手术需要而定。切口部位的腹壁各肌层及筋膜，均沿皮肤切口方向切断，如腹直肌鞘及腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌等（图9－5）。最后沿切口方向切开腹膜。此种切口的优点是暴露上腹腔脏器较好，术野操作方便，缺点是肌肉损伤及出血较多，切开缝合费时。

图9－5 肋缘下

斜切口

〔五〕阑尾切口：详见阑尾切除术。

（六）腹股沟切口：详见腹股沟疝手术。

（七）横切口（transverse incision）沿腹壁皮肤的皮纹所作的切口。根据腹腔内不同器官手术的要求，切口可作在腹壁一侧或两侧的不同平面上。该切口所经过的层次为：皮肤、皮下组织、腹直肌鞘前层和腹外斜肌健膜、肌层（中间为腹直肌，外侧为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌）、腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜外脂肪及腹膜壁层。

优点 在上腹部不受肋缘限制，在下腹部不受髂骨限制，可向两侧延长，显露脏器良好，还能配合皮肤的皱纹，缝合后张力小，同时不易切断肋间神经。

缺点 手术时肌肉损伤与出血较多，而切开与缝合又费时间。

三、缝合腹壁各层；缝合腹壁前应仔细检查腹腔有无出血并清点手术器械及纱布，确实无误后始可按腹壁切开层次，逐层进行缝合。常用的各种腹壁切口的缝合顺序及方法基本相同。

（一）腹膜及腹直肌后鞘的缝合：用止血钳夹住腹直肌后鞘和腹膜切口的上下两端与两侧边缘，将切口下端的止血钳提起，自下端开始用肠线或粗丝线作连续缝合，并用缝线将止血钳提起的腹膜切口两角反转结扎。在缝合过程中，可用压肠板保护腹腔内脏器，切勿损伤及将腹内脏器误缝于腹膜上。沿肌纤维分离开的肌层一般不缝合；切断的肌层（如肋缘下斜切口）应用中号丝线行“8”字缝合或褥式缝合。

（二）腹直肌前鞘或腱膜用中号丝线作间断或“8”字缝合。于缝合前可用生理盐水冲洗切口。

（三）皮肤和皮下组织分层或作为一层用细丝线间断缝合。对合皮肤后用无菌敷料覆盖，胶布固定。术后治疗

术后第1—2日切口一般都有疼痛，可应用针灸或止痛药物。正常愈合的切口于术后2—3日疼痛减轻或消失，5—7日拆线，在此期间一般不需更换敷料。

如术后2—3日切口仍有明显疼痛或逐渐加重，或病员有不明原因发烧时，应揭开敷料检查切口。切口如有炎症反应，局部需用理疗或酒精纱布外敷，全身应用抗菌药物；如已化脓应及时拆除该处的皮肤缝线，扩开切口引流，换药至伤口愈合。

为了减少腹壁切口的张力，预防切口裂开，可用腹带包扎腹部，至术后1—2周，并防治引起腹内压增高的并发症。

第二节 腹股沟疝手术

适应症

腹股沟疝病员除一岁以内婴儿或伴有其它严重疾病（特别是能增高腹内压的疾病）外，均宜施行手术治疗。儿童疝或成年人的小型疝，腹壁无明显缺损者，可仅行疝囊高位结扎术。疝囊较小的成年人斜疝，可行加强腹股沟管前壁的疝修补术。老年人、疝囊较大或直疝，修补时以加强腹股沟管后壁为宜。巨大的腹股沟疝、复发性疝及腹股沟管的后壁有严重缺损等，无法行疝修补术时，可行疝成型术。嵌顿性腹股沟疝，应行急症手术治疗。

术前准备

一、常规备皮。

二、有便秘者，术前一日灌肠。

三、麻醉选择：一般多采用局部浸润麻醉或腰麻，小儿患者可用全身麻醉或基础麻醉加局部浸润麻醉。

采用局部浸润麻醉时，用0.25—0.5％普鲁卡因（或0.5-1%利多卡因）行切口部皮肤及皮下组织浸润麻醉。切开皮肤及皮下组织后，在腹外斜肌腱膜下注射麻药20—30毫升。切开腱膜后，沿提睾肌下方疝囊颈部注射麻药10—30毫升，即可剥离疝囊。

手术步骤

腹股沟疝常用手术方法有疝囊高位结扎术、疝修补术、疝成型术三种，分别介绍手术步骤如后。术后治疗 见疝成型术。

疝囊高位结扎术

一、病员取仰卧位。常规消毒，铺无菌巾及手术单。

二、切口：于腹股沟韧带上2—3厘米处作与其平行的斜切口，上端起自腹股沟韧带中点，下端止于耻骨结节。切开皮肤、皮下组织，显露腹外斜肌腱膜，找到外环（图9－6）．

切开皮肤，皮下组织

显露腱膜

显露外环口 显

露局部解剖关系

切

开提睾肌，寻找并切开疝囊

分高位结扎，切除多余疝囊

缝合内环横筋膜缺损

离疝囊

高位荷包缝合

将联合腱缝合于腹股沟韧带上 重叠缝合腱膜

图9－6 疝囊高位结扎精索原位疝修补术（Ferguson）

三、切开腹外斜肌腱膜：沿腱膜纤维方向切开腹外斜肌腱膜至外环，此时应注意勿损伤其深面的髂腹股沟神经与髂腹下神经。钝性分离腹外斜肌腱膜深面，外侧至腹股沟韧带，内侧至联合肌腱。

四、寻找疝囊：斜疝的疝囊多位于精索的前内侧，沿肌纤维方向分开提睾肌，让病员咳嗽时可见疝囊隆起为白色膜状以帮助寻找。直疝的疝囊位于精索的后内侧，在提睾肌之外，因此将精索向外侧牵拉，联合肌腱向内上侧牵拉，即可显露疝囊。直疝的疝囊多为弥漫性半球形隆起。

五、切开并分离疝囊：用镊子夹住提起疝囊切开一小口（注意勿损伤疝内容物），检查如有疝内容物应先送回腹腔；如遇有大网膜和疝囊粘连不易分离时，可将部分大网膜切除。用手指自疝囊切开处伸入腹腔，探查腹壁下动脉和疝囊的关系，进一步确定其为斜疝或直疝。

以左手食指伸入疝囊将其顶起，右手食指裹以盐水纱布将疝囊与周围组织分离，直到疝环为止。于分离疝囊时应彻底止血，并注意勿损伤输精管、精索血管。若疝囊较大，则可于近疝囊颈处将疝囊体离断，其远端留于阴囊内，以防过多分离后创面渗血形成阴囊血肿。注意残留的疝囊断端应敞开，不可结扎闭合，以免术后发生积液。

在分离直疝的疝囊时，要特别注意勿损伤位于其内侧的膀胱。如果直疝的疝囊隆起不明显，且疝环较大时，可不切除或切开疝囊，而在疝环处作连续缝合将疝囊内翻。如遇有腹股沟直疝与斜疝同时存在时，仅分离斜疝疝囊，同时将直疝的疝囊拉至腹壁下动脉的外测与斜疝疝囊一并拉出。

六、高位结扎疝囊：于近疝环处做贯穿结扎，或于疝囊颈部内面做荷包缝合结扎，在结扎时应将疝囊提起，注意勿结扎住肠管或大网膜。距结扎处0.5厘米左右剪除多余的疝囊。用该结扎线将疝囊的残端高位缝合悬吊于腹内斜肌和腹横肌的深面。遇有疝囊颈很大时（如直疝），可将疝囊切除，然后用丝线作连续缝合。

在滑动性疝，打开疝囊后，可见滑出（脱垂）的内脏（多为结肠）构成疝囊的后壁。滑出的内脏仅其前面和部分外侧面被有腹膜，必须将其自疝囊壁游离出来，还纳于腹腔。其操作方法为先距滑出的结肠边缘约1厘米处切开疝囊后壁，游离滑出的结肠后壁（注意勿损伤该段肠管的血管），并将其提起，然后缝合切开的肠壁浆膜和疝囊后壁的腹膜，这样把原来不完整的疝囊变为一个完整的疝囊。把滑出的结肠送回腹腔内，再高位缝合结扎疝囊。

七、缝合切口：彻底止血后，用细丝线间断缝合提睾肌及其筋膜，中号丝线缝合腹外斜肌腱膜，使腹外斜肌腱膜下端留下能容纳一小指尖的裂隙为新建外环，再缝合皮下组织及皮肤。

疝修补术

常用的方法有加强腹股沟管前壁及加强腹股沟管后壁两种。

一、加强腹股沟管前壁疝修补术（Ferguson）：疝囊高位结扎后，以细丝线间断缝合提睾肌。用较粗丝线于精索前间断缝合联合肌腱于腹股沟韧带上，以加强腹股沟管的前壁。缝合时张力不应太大，缝合不可太深，以免损伤膀胱和股动、静脉。缝合后的下端孔隙应能通过术者小手指尖，以防影响精索的血液循环。重迭缝合腹外斜肌腱膜，其下端留一可容纳一小指尖的裂隙，为新建外环。缝合皮下组织及皮肤(见疝囊高位结扎术图9－6)。

二、加强腹股沟管后壁疝修补术：在处理疝囊后，将精索游离，于精索之后用较粗丝线间断缝合联合肌腱于腹股沟韧带上[Bassin（图9－7）]；或缝于耻骨韧带上以加强腹股沟管的后壁[Mcvay(图9－8)]；缝合时注意勿过深、过紧。腹外斜肌腱膜的重迭缝合可在精索之前；亦可在精索之后，使精索位于皮下[Halsted（图9－9）]。腹外斜肌腱膜重迭缝合后，若有压迫精索现象，可在精索出口旁做一小切口改善之。

疝成型术

若腹股沟管的后壁缺损严重，不能行疝修补术时，行疝囊高位结扎后则可取病员大腿的阔筋膜一块，在精索之后缝合于腹股沟韧带与联合肌腱之间，或弧形切开同侧的腹直肌前鞘，向外下翻转，在精索之后缝合于腹股沟韧带上，以修补腹股沟管后壁之缺损，称疝成型术。

嵌顿性疝打开疝囊后应先将缩窄环外侧切开，以松解被嵌顿的疝内容物，于检查无坏死后送口腹腔。如肠管已坏死，应将坏死部分肠管切除并行肠吻合术，再行疝囊高位内荷包缝合结扎，同时进行疝修补术。

图9－7 精索腱膜下移位修补术（Bassini）

图9－8 改良精索腱膜下移位修补术（Mcvay）

图9－9 精索皮下移位修补术（Halsted）

术后治疗

一、术后应预防性的抗菌治疗，一周后离床活动。

二、术后用棉垫及丁字带将阴囊托起，以防阴囊水肿，若有水肿发生，可采用热敷，3—5日可自行消退。

三、对因疝囊较大剥离广泛者，手术后最初24小时可在该部置一冰袋以防血肿发生，若有血肿发生，少量者可热敷促进吸收，血肿过大时可穿刺抽液，必要时应打开切口，清除积血并寻找出血点进行结扎止血。

四、术后注意防治腹内压增高的因素，如咳嗽、便秘、排尿困难等。

五、术后半月可恢复一般工作，三月内避免重体力劳动、以防疝复发。

第三节 幽门环肌切断术

适应症

先天性肥厚性幽门狭窄，梗阻严重，经非手术治疗无效者。术前准备

一、禁食，输液，以纠正脱水及电解质紊乱，并改善病者营养状态。

二、放置胃管行胃肠减压。

三、可选用基础麻醉加局部浸润麻醉或全身麻醉。手术步骤

一、患者取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：行右侧肋缘下斜切口或右上腹直肌切口。

三、切断幽门环肌：左手拇指与示指捏住幽门肥厚部提至切口处，在其前上无血管区，沿肿物的全长作纵行切开。先切开浆膜及肥厚肌肉浅部，然后用刀柄或止血钳钝性分离肥厚肌肉深部剪断肌纤维，并分离至粘膜层，注意勿损伤粘膜层（图9－10）．此时粘膜即在切开处膨出。

图9－10 幽门环肌切断术

术中应注意切断全部肌纤维，否则症状不能完全解除；也应注意勿损伤粘膜，在分开十二指肠端浆膜时尤应注意。分离完毕后，将胃内气体挤入十二指肠，检

查粘膜是否完整。如发现粘膜破裂应以细丝线缝合，并以大网膜覆盖，以免胃肠内容物外漏引起腹膜炎。切开处毋需缝合，但须注意止血。

四、逐层缝合腹壁切口。术后治疗

术后即可拔除胃管，于6小时后可以开始服用少量糖水，并根据情况逐渐增加剂量，其不足部分可由静脉补充液体。一般2—3日后可恢复正常饮食。

第四节 胃、十二指肠溃疡急性穿孔修补术

胃、十二指肠溃疡急性穿孔修补术可使胃、十二指肠内容物不再继续自穿孔处漏出，同时清除腹腔内的漏出物及渗液，以解除腹膜炎对病员的主要威胁。因此是治疗溃疡病急性穿孔常采用的手术方法。但在下列情况下可采用其他治疗方法：

一、在空腹时穿孔的早期病员，穿孔后一般情况良好，症状和体征较轻，无幽门梗阻或溃疡病出血病史者；或穿孔较久（如2—3日）腹膜炎体征局限于上腹部，全身反应较轻，一般情况较好者则宜在严密观察下行非手术治疗。

二、穿孔前有溃疡反复出血的病史或幽门梗阻的症状和体征，在穿孔后病员全身情况尚好，术中探查腹腔污染较轻，应争取做胃大部切除术。

适应症

一、病人情况较重，不能耐受胃大部切除术。

二、穿孔时间超过24小时，且腹腔内感染严重者。

三、病人较年轻、病史较短、穿孔及周围瘢痕小、溃疡仍有治愈可能者。

四、设备或技术条件不具备行胃大部切除者。术前准备

一、预防或治疗中毒性休克、脱水、酸中毒。静脉输液并应用抗菌药物。

二、禁食，下胃管行持续胃肠减压。三、一般用硬脊膜腔神经阻滞麻醉或全身麻醉。病员全身情况危重，不适于上述麻醉者，可用局部浸润麻醉． 手术步骤

一、病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：作右上腹直肌切口或正中旁切口。

三、切开腹腔后首先吸净腹腔内渗液及由穿孔处漏出的胃肠内容物。

四、寻找穿孔：用手牵住胃前壁大弯侧，将胃向下拉，并提向切口，以显露胃幽门窦部及十二指肠第一部前壁。由于胃、十二指肠溃疡急性穿孔多数发生在这个部位，所以一般在此处多能找到穿孔部位。有时穿孔被食物堵塞、脓苔遮盖或与周围组织器官粘连而不易被发现。假如在此部位确实找不到穿孔，应考虑到近贲门端的穿孔、胃后壁穿孔或十二指肠低位穿孔的可能。

五、缝合穿孔：在穿孔的周围距边缘约0.3—0.5厘米处沿胃及十二指肠纵轴平行的方向，用细丝线作全层间断缝合，三针即可。轻轻结扎缝线将穿孔闭合，缝线暂不剪短；结扎时勿用力过大，以免割破组织。利用原缝线结扎固定一块大网膜，将穿孔处遮盖。如果穿孔较大或穿孔周围组织水肿严重，瘢痕组织过多，不易结扎缝线将穿孔闭合时，可先用一块大网膜将穿孔遮盖或填塞后，再结扎缝线（图9－11）。

图9－11十二指肠溃疡急性穿孔修补术

六、冲洗腹腔：将胃或十二指肠放回原位，用大量无菌温生理盐水将腹腔冲洗干净。冲洗时操作要轻柔以免加重对病员的刺激，并应注意两侧膈下及盆腔的冲洗。穿孔时间较久，腹腔污染严重者，或因病情危重，不允许彻底冲洗腹腔时。可于左、右下腹部作切口分别放置卷烟式引流或引流管。

七、逐层缝合腹壁切口。术后治疗

一、病员清醒后如无休克表现即取半卧位。

二、禁食，持续胃肠减压至肠蠕动恢复正常。静脉输液维持营养及水电解质平衡。继续应用抗菌药物。

三、当肠蠕动恢复正常，有肛门排气而无腹胀时，即拔除胃管开始进流食，3—4日后如无不适改为稀软易消化的饮食。

四、如放有卷烟式引流，手术后24小时应松动引流管，根据引流液可在质和量可手术后24h～72h拔除引流管。

第五节 胃造瘘术

适应症

晚期的咽部、食管或贲门恶性肿瘤，或邻近器官恶性肿瘤压迫食管，造成食管严重梗阻，而又不能切除肿瘤者；或严重广泛的瘢痕性食管狭窄不适于行食管胃吻合者，为解决病员进食问题，均宜行胃造瘘术。

术前准备

一、静脉输液，必要时输血以改善病员一般状况，维持营养及水电解质平衡。

二、常规备皮。采用局部浸润麻醉或硬膜外麻醉。手术步骤

胃造瘘方法有多种，现将操作简便，效果较好，常用的一种方法介绍如下：

一、病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：做上腹正中或左上腹直肌切口进入腹腔。

三、放置导管：将胃提至切口处，于胃前壁无血管区尽量远离幽门做三圈同心的荷包缝合，每圈距离约0.5—1厘米。用湿纱布覆盖造瘘周围后，准备吸引器，用两把止血钳提起荷包缝合中心的胃壁，戳一切口。将事先备好的蕈形引流导管顶端自侧孔处剪去，使之成为漏斗状，然后自切口插进胃腔内5—6厘米。由内到外分别将三个荷包缝合缩紧结扎，使胃壁紧紧围绕导管。

四、引出导管：在原腹壁切口的外侧约3厘米左右处再作长1—2厘米纵行切口，并用止血钳伸入腹腔将蕈形导管自此切口拉出。并将胃壁用细丝线缝合固定2—3针与导管穿出的腹膜上。注意缝合固定的胃壁不应有张力（图9－12）。

图9－12 胃造瘘术

五、逐层缝合腹壁，并将穿出导管的小切口皮肤缝合一针，结扎固定导管。

术后治疗

一、术后继续静脉输液，1一2日后即可由造瘘管内开始注入流食，如糖水、米汤、菜汤、豆浆、牛奶、鸡蛋汤等。每次注入食物后用水冲洗导管以防堵塞。

二、插管处的皮肤切口如有分泌物应及时清洁换药。

三、注意造瘘管勿脱出或滑入胃内。

四、造瘘管堵塞而又不能畅通或变质时应更换新导管。

第六节 胃空肠吻合术

适应症

因胃、十二指肠溃疡或肿瘤等引起幽门梗阻，而病员不适于行胃大部切除术者，可行胃空肠吻合术。术前准备

一、因呕吐长期不能进食者，应静脉输液以纠正水电解质平衡失调。

二、严重贫血者适当输血。

三、术前2—3日吃流食，术前一日禁食，洗胃，严重梗阻者术前应禁食2—3日，每晚用生理盐水洗胃．以减轻胃壁水肿，便于术中缝合及术后吻合口的愈合。

四、常规备皮。

五、手术当日晨放置胃管吸净胃液。

六、常应用硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉。手术步骤

胃空肠吻合的方式有两种：

一、结肠前胃前壁空肠吻合术具有操作较简便，吻合口可选在较高的位置等优点。因此，在要求尽量缩短手术时间，或幽门部癌作胃空肠吻合要求吻合口的位置较高时，宜选用此种手术方式（图9－13）。但此种手术方式，空肠输人襻须绕过横结肠和大网膜，因而输入襻较长，较易引起输入襻内胆汁、胰液和肠液的潴留，而产生症状。如空肠输入襻过短，可因横结肠及大网膜的压迫而引起梗阻。

选定吻合部位 后壁浆肌层缝合 后壁全层缝合

前壁全层内翻缝合 前壁浆肌层缝合

图9－13胃空肠吻合术

二、结肠后胃后壁空肠吻合术具有空肠输入襻较短的优点，但操作较复杂，因而延长手术时间，并且术后发生粘连较多，故不适于需要再次手术切除胃的病例。当横结肠系膜过短或其上血管过多，不能找到足够大的间隙通过胃空肠吻合处，或胃后壁有较多的粘连时，也不能应用此法。

（一）结肠前胃前壁空肠吻合术：

1．病员仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。2．切口：作右上腹直肌切口或正中切口。

3．选定吻合部位：一般在胃的前壁大弯侧近幽门处低垂部位作吻合，如为胃幽门部肿瘤，吻合口应距肿瘤边缘3—5厘米。吻合口长约6厘米左右。将空肠距十二指肠空肠曲（悬韧带）15～20厘米左右经横结肠前提到胃前壁的选定吻合处，使空肠的近端对贲门端，远端对幽门端，并以丝线缝合两端作牵引固定。注意应使两固定缝线之间胃壁和肠管等长。

4．吻合：将两牵引线间的胃壁和肠管作浆肌层连续缝合或间断缝合，即后壁外层缝合。用温纱布妥善遮盖保护周围组织，用两把套有橡皮管的肠钳距吻合处约5—10厘米轻轻夹住空肠两端及残胃端，距缝合线0.5厘米与其平行并等长先后切开胃壁及空肠，结扎出血点。切开胃壁时，宜先切开浆肌层，缝扎粘膜下血管，然后再切断血管并切开粘膜，以防出血过多。胃、肠切口的后壁自一端起至另一端作全层连续毯边缝合或间断8字缝合。将胃、肠切口的前壁自一端起至另一端距边缘0.5厘米左右作全层连续内翻缝合。去除肠钳，将前壁再作一层浆肌层间断缝合，并于吻合口两端各作一浆肌层半荷包缝合。

5．检查吻合口：如吻合口能通过三横指，输出口及输入口能通过一拇指，即为吻合口通畅。6．将胃肠放回腹腔，检查术野无渗出血，清点器械等物无缺，逐层缝合腹壁切口。

（二）结肠后胃后壁空肠吻合术：

结肠后胃后壁空肠吻合与结肠前胃前壁空肠吻合的方法基本上相同。但需在横结肠系膜上，结肠中动脉的左侧，选择一无血管区，将横结肠系膜剪开长约5—6厘米的裂隙。自此裂隙显露胃后壁，选定好胃壁及空肠吻合部位，一般空肠输入襻长约10厘米左右；胃壁的吻合处在胃大弯侧的低垂位置。胃空肠吻合口缝合完毕后，将横结肠系膜裂隙的边缘用细丝线缝合固定于距吻合口约1厘米左右胃壁的浆肌层上。

术后治疗

同胃、十二指肠急性穿孔修补术。

第七节 胃大部切除术

适应症

一、胃、十二指肠溃疡，病史较长．症状重．发作频繁，影响劳动及生活，经非手术疗法无效者。

二、胃、十二指肠溃疡并发幽门梗阻者。

三、胃、十二指肠溃疡急性大出血，非手术疗法无效或反复出血者。

四、胃、十二指肠溃疡急性穿孔，溃疡病史长，症状严重；穿孔时间短，腹腔污染轻，病员一般情况良好者。

五、胃溃疡恶性变者。

六、胃肿瘤、多发息肉及胃结核等。术前准备

一、伴有幽门梗阻病员，应在术前三日开始每晚用温盐水洗胃，并纠正水、电解质絮乱。

二、伴有大出血病员，应先采取抗休克措施，待收缩压升90毫米汞柱以上时再行手术较妥。

三、伴有严重贫血病员，术前可少量多次输血，适当纠正贫血。

四、腹膜炎病员，术前应用抗菌素。

五、术前应放置胃管。麻醉与体位

仰卧位,一般采用连续硬脊膜外腔神经阻滞麻醉或全麻。

手术类型

胃大部切除后，须将残留胃与肠道吻合，根据胃肠道重建的传统术式，可分为胃、十二指肠吻合术，即毕耳罗（Billroth）氏Ⅰ式及胃、空肠吻合术，即毕耳罗（Billroth）氏Ⅱ式两大类（以下简称Ⅰ式及Ⅱ式）。Ⅱ式又分为结肠前与结肠后两种吻合方法。传统的结肠前是全口吻合，结肠后是半口吻合。目前已改进多种方式（图9－14）。Ⅰ式操作比较简单，吻合后胃肠道的解剖生理关系近似正常，术后胃肠道机能紊乱所致的并发症少，恢复快，多用于胃溃疡病例。Ⅰ式术后的溃疡复发率仍较Ⅱ式为高，其原因可能Ⅰ式手术有时限制了胃切除范围，尚可能由于吻合口缺乏碱性胆汁、胰液的中和保护作用所致。Ⅱ式操作比较复杂，胃肠解剖生理关系改变较大，但可切除较多的胃60～70％（图9－15），溃疡复发的机会因而较少，对胃、十二指肠溃疡及早期的幽门部胃癌均适用。遇到难以切除的十二指肠溃疡时，也可不切除溃疡而作幽门窦旷置术，故Ⅱ式实际应用较多。

胃十二指肠吻合 胃空肠Roux-y形吻合 结肠后胃空肠半口吻合

结肠后全口吻合 结肠前半口吻合 结肠前全口吻合

图9－14 胃肠吻合手术类型

图9－15 胃部分切除术的范围

手术步骤

一、胃大部切除胃空肠吻合术：胃大部切除，胃空肠吻合的方式常用的有多种：①结肠后空肠近端对胃小弯，空肠远端对胃大弯全口式胃空肠吻合术。②结肠后空肠近端对胃小弯，空肠远端对胃大弯半口式胃空肠吻合术；③结肠前空肠近端对胃大弯，空肠远端对胃小弯全口式胃空肠吻合术。④结肠前空肠近端对大弯，远端对小弯，半口式胃空肠吻合术，现以结肠前半口式胃空肠吻合术为例介绍如下：

（一）病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

（二）切口：做上腹正中切口，或左上腹正中旁切口打开腹腔，暴露胃、十二指肠及其所属血管，并检查病变情况，选择适当的手术方式。

（三）游离胃大、小弯：先将胃结肠韧带的无血管区打开一小口（图9－16），然后向两侧逐次游离胃大弯，钳夹、切断胃结肠韧带，断端予以贯穿结扎或单纯结扎。向左根据胃切除的范围大小（一般切除60—70％左右）于拟切除线处切断、结扎胃网膜左动、静脉远段2－3支分支为止。再向右游离胃结肠韧带至十二指肠球部，钳夹、切断并结扎胃网膜右动、静脉（图9－17）。游离胃结肠韧带时细心分离粘连，注意勿伤及结肠中动脉。以同样方法切断肝胃韧带游离胃小弯，并切断结扎胃右动、静脉及胃左动、静脉。此时拟切除部分的胃体即游离完毕。图9－16 钳

夹切断左半部胃结肠韧带

图9－17 切断右半部胃结肠韧带及分离小网膜，切断胃右动脉

（四）切断及缝闭十二指肠残端：用两把大直止血钳夹住十二指肠近幽门处，自两钳之间切断十二指肠，用细丝线环绕止血钳贯穿钳夹的十二指肠残端的前后壁进行连续缝合。再放松夹闭十二指肠残端的止血钳，慢慢抽出，同时拉紧此连续缝合线，两端分别结扎，使十二指肠残端前后壁紧密对合，两个缝角处可行浆肌层半荷包缝合，然后再作一层浆肌层间断缝合，闭合十二指肠残端（图9－18）。

钳夹切断十二指肠

缝合十二指肠残端

抽出钳子，拉紧缝线 包埋两角 浆肌层加固

图9－18 切断、缝闭十二指肠残端

如果十二指肠球部溃疡因粘连、瘢痕挛缩、解剖异常等原因，不能进行局部游离或切断后无法闭合时，均可采用“旷置切除法”（图9－19）。即距幽门约3一4厘米处将胃的浆肌层作环形切开，从粘膜与肌层间进行分离至幽门，于幽门处将粘膜切断并贯穿结扎，再将浆肌层做连续内翻缝合，外加浆肌层单缝合闭合残端。

图9－19 十二指肠溃疡旷置术

（五）切除游离的胃体，并行胃空肠吻合：用胃钳钳夹拟切除的胃体后，距胃钳1cm的胃大弯侧钳夹一把十二指肠钳，钳夹长度约6cm，在胃与十二指肠钳之间，切断胃体大弯至十二指肠钳钳尖处（图9－20），再于钳尖处向胃小弯钳夹一把有齿钳，在有齿钳与胃钳之间切断胃小弯移去胃体远端（图9－21）。留大弯备吻合，关闭胃小弯。绕钳连续缝合胃小弯侧断端，同十二指肠残端关闭法缝闭小弯（图9－22）。将胃体向左上翻，显露胃后壁。提起横结肠，在系膜根部脊柱左侧找到屈氏韧带及空肠起始部，距屈氏韧带15～20cm空肠壁缝两针牵引线作为吻合口的标志，将该段空肠提起绕过横结肠，以其近端对胃大弯，远端对胃小弯与胃后壁对合。以细丝线将空肠缝合于胃大小弯处，作牵引固定，注意使两牵引线之间的空肠和胃壁等长。于两牵引线间以细丝线将胃、肠后壁作浆肌层间断或连续缝合（图9－23），距缝线0.5—1厘米处切开胃前后壁的浆肌层，于近心端缝合结扎粘膜下血管（图9－24），然后剪开粘膜，吸净胃内容物后，胃及空肠侧各上一把肠钳，暂时夹闭胃肠腔，切除胃残端被钳夹的胃组织，然后距缝线约0.5厘米处切开空肠，切口应与胃的断端开口等长。自胃肠切口的一端开始，以细丝线作后壁的全层连续缝合或毯边缝合（图9－25）。全层内翻缝合吻合口前壁（图9－26）。去除胃空肠侧各上的一把肠钳，再以细丝线作浆肌层间断缝合或连续缝合（图9－27），并在胃肠吻合口小弯侧浆肌层半荷包缝合加固，此时胃空肠吻合即完毕（图9－28）。

（六）检查吻合口：方法同胃空肠吻合术。

（七）清点器械物品无误后逐层缝合腹壁切口。

图9－20切断胃体大弯 图9－21 切断胃小弯

图9－22 关闭胃小弯 图9－23 后壁浆肌层缝合

图9－24 胃前后壁粘膜下缝扎止血

图9－25 锁边缝合后壁 图9－26 内翻

缝合前壁

图9－27 前壁浆肌层加固

图9－28吻合完毕

二、胃大部切除胃十二指肠吻合术：

此种手术方法于游离胃大小弯后，切断十二指肠，十二指肠断端不作缝闭，用两把胃钳钳夹拟切除的胃体，自两钳之间将其切断。按缝闭十二指肠断端的方法，将胃断端的小弯侧缝闭．大弯侧保留与十二指肠断端等长的胃断端不缝闭。

将夹住十二指肠断端和胃断端大弯侧的止血钳相互靠拢，进行胃、十二指肠断端吻合。后壁的外层用细丝线距止血钳约0.5厘米作浆肌层间断缝合。紧靠止血钳的下缘，将被钳过的部分切除。吸除胃和十二指肠的内容物。断端止血后，吻合口的后壁作全层间断缝合。距边缘约0.5厘米将前壁间断全层内翻缝合，浆肌层间断缝合加固。在胃十二指肠吻合口小弯侧，用细丝线通过胃前壁、胃后壁及十二指肠的浆肌层，作一小荷包缝合（图9-29），使此处严密对合，以减少术后发生吻合口漏的可能。

浆肌层后壁缝合 胃前后壁粘膜下止血

前后壁全层间断缝合 浆肌层前壁缝合

图9－29 胃十二指肠吻合术（Billroth）

吻合后的吻合口应能通过一拇指。如果吻合口有张力，可沿十二指肠外侧将腹膜剪开，游离十二指肠第二部向胃靠近。

术后治疗

同胃空肠吻合术。

第八节 胃底静脉缝扎术

适应症

因门静脉高压症所致上消化道曲张静脉破裂，造成大出血，经非手术疗法无效者。术前准备

一、快速大量静脉输血，纠正贫血及失血性休克，并准备术中继续输血。输血量根据出血量及病员情况而定。

二、应用保肝疗法，治疗或预防肝昏迷，并应用维生素B、C和K。

三、常规备皮。

四、禁食，已下三腔管者应继续保留。术前不宜下胃管，以防加重出血。

五、多选用硬脊膜外腔神经阻滞麻醉或全身麻醉。手术步骤

一、病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：做左上腹直肌切口或上腹正中旁切口。

三、切开胃壁：暴露胃底部，在胃前壁近贲门处作两针牵引缝线，在两牵引线之间作一纵行切口，长约6—7厘米，切开胃前壁，进入胃腔，用吸引器吸出胃内血液和分泌液，于贲门部可见粗大而迂曲的曲张静脉。

四、缝扎止血：找到出血点。用止血钳夹住，先用圆针中号丝线将出血点贯穿结扎。为防止其它曲张静脉的再度破裂出血或在手术中证实为食道下端出血不能直接结扎止血时，均应将贲门部曲张静脉环形间断交错缝合结扎，以阻断胃与食管的侧枝循环，控制出血。

五、缝合胃壁：检查上消化道无出血后，将胃壁切口分两层缝合．内层作全层内翻缝合，外层作浆肌层间断缝合或连续缝合（图9－30）。

胃前壁切口

缝扎胃底血管 缝扎贲门口血管 缝扎冠状血管

图9－30 胃底静脉缝扎术

六、于胃小弯处结扎胃冠状静脉。

七、冲洗腹腔，逐层缝合腹壁切口。术后治疗

根据病情可适当输血，继续保肝治疗，防治疗。

肝昏迷。其他同胃空肠吻合术的术后治

此种手术收效短暂，大出血常再度发生，因而术后应积极准备机体条件，争取早日施行降低门静脉压力的手术（如脾切除术、分流术等）。

第九节 肠破裂修补术

适应症

由于某些肠管病变（如伤寒、结核等）或外伤造成肠壁全层破裂，而肠壁血液供应良好者，可行肠破裂修补术。术前准备

一、禁食，静脉输液，必要时输血。

二、常规备皮。下胃管行持续胃肠减压。

三、多采用全身麻醉或硬脊膜外腔阻滞麻醉。病员十分危重不能耐受上述麻醉时，可考虑局部浸润麻醉。手术步骤

一、病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：根据病变部位选作切口（一般常用腹直肌切口），逐层切开腹壁，探查腹腔。吸出腹腔内渗液及肠内容物，检查应仔细，以防遗漏多发的穿孔或破裂处。

三、缝合肠管：找到肠破裂处后，进行修补。因外伤引起的肠破裂修补时，先用细丝线作横行全层内翻缝合（图9－31），再用细丝线作一层浆肌层间断缝合（图9－32）。检查缝合处有无狭窄，一般成人小肠应能通过一拇指，结肠应能通过两根指。

图9－31 全层内翻缝合 图9－32 浆肌层间断缝合

四、肠管浆膜损伤可以是线状撕裂或成片的撕裂，肌层外露，但粘膜未损破而有膨出。为防止粘膜膨出较多或肠腔内压力增高时导致破损，可将撕裂浆膜的边缘以3－0不吸收线按横轴做间断缝合，纵轴缝合可使肠管径缩小发生狭窄。当有较大面积的浆膜撕裂，缝合修补有困难时可将肠系膜上提覆盖浆膜缺损部，予以缝合固定（图9－33）

图9－33 肠系膜覆盖修补破裂

如为肠管病变所致穿孔，局部常有明显水肿和瘢痕，其修补方法同胃、十二指肠溃疡急性穿孔修补术。

五、以温盐水彻底冲洗腹腔后，注入稀释的抗菌素溶液。根据腹腔污染情况决定是否放置引流管引流。逐层缝合腹壁切口。

术后治疗

同胃、十二指肠溃疡急性穿孔修补术。并积极进行原发病的治疗。

第十节 小肠部分切除吻合手术

小肠部分切除吻合术（partial resection of small intestine and arastomosis）有多种操作方法，如开放式端端吻合术、开放式侧侧吻合术、开放式端侧吻合术、关闭式端侧吻合术等等。其指征可随各种情况而不同，应作适宜选择。目前临床上常采用的方法是开放式端端吻合术。开放式端端吻合术虽有引起腹腔污染之危险，但能在直视下进行操作，技术较为简易，容易掌握，既能准确地缝合和止血，又可使肠壁内翻组织减少，避免吻合口的过度狭小。此外，术前、术后可适当选用有效抗菌药物预防感染，故近些年来多采用开放式端端吻合术。

解剖要点

小肠是消化管中最长的一段，也是消化与吸收营养物质的重要场所。小肠上端续于胃的幽门。下端与盲肠相接，成人小肠全长约5～6m。小肠蟠曲于腹腔中、下部，分为十二指肠、空肠和回肠三部分。十二指肠是小肠的起始部，长约25cm，位置较为固定，呈“C”型弯曲包绕胰头。十二指肠和空肠交界处形成十二指肠空肠曲，它位于横结肠系膜根

部、第二腰椎左侧，并以十二指肠悬韧带（Treitz ligement）所固定。此韧带是区分十二指肠与空肠的重要标志。空肠与回肠位于横结肠下区，完全由腹膜所包裹，为腹膜内位器官，所以空肠和回肠在腹腔内有高度的活动性。两者之间并无明显分界线，一般在手术时可根据肠管的粗细、厚薄，肠系膜血管弓的多少、大小以及肠管周围脂肪沉积的多少来辨认。空肠肠管较回肠稍宽而厚，肠系膜血管弓也较大而稀，但脂肪沉积不如回肠多。此外，空肠占小肠上段的40％，回肠占小肠下段的60％；或小肠上段2/5为空肠，下段3/5为回肠。小肠通过扇形的肠系膜自左上向右下附着于腹后壁。小肠系膜由两层腹膜组成，两层之间有血管、神经及淋巴管走行。远端肠系膜含脂肪组织较多，故回肠系膜内的血管网不易看清，但系膜内的血管弓多于空肠系膜内血管弓。手术时可根据上述特点予以区别。

小肠血液供给颇为丰富，空、回肠的血液来自肠系膜上动脉，此动脉发出右结肠动脉、结肠中动脉、回结肠动脉和15～20个小肠动脉支。小肠动脉支均自肠系膜上动脉左侧缘发出，在肠系膜两层之间走行，上部的小肠动脉支主要分布至空肠，称空肠动脉；下部的主要分布至回肠，称回肠动脉。每条空、回肠动脉都先分为二支，与其邻近的肠动脉分支彼此吻合形成第一级动脉弓，弓的分支再相互吻合成二级弓、三级弓、甚至四级弓，最多可达五级弓。一般空腔的上1/4段只见一级弓，越向回肠末瑞，弓的数目越多。由最后一级弓发出直动脉分布到相应之肠段。小肠的静脉与动脉伴行，最后汇入肠系膜上静脉至门静脉，小肠的淋巴先引流至肠系膜根部淋巴结，再到肠系膜上动脉周围淋巴结，最后汇入主动脉腹部的腹腔淋巴结而入乳糜池。

适应症

一、各种原因引起的肠坏死（如绞窄性肠梗阻等）。

二、外伤性或病理性小肠穿孔不宜修补者。

三、小肠及其系膜之良性或恶性肿瘤。

四、先天性肠管畸形或后天病变（如结核等）所形成的肠管极度狭窄。五、一段肠袢内有多发性息肉、憩室存在者。

六、复杂性肠瘘。术前准备

一、胃肠减压。排空胃肠内的积气和潴留的胃内容物，减轻腹胀和毒素的吸收，以免术中恶心、呕吐。

二、术前禁食。

三、术前需作一些必要的血液生化检查（如钾、钠、氯及二氧化碳结合力等测定）、三大常规检查以及血型的测定。

四、补充液体，补充血容量，纠正酸中毒及水电解质平衡失调。麻醉与体位

连续硬脊膜外腔阻滞麻醉或静脉复合麻醉（多用于危重或极不合作者），体位取仰卧位。手术步骤

一、小肠部分切除端对端吻合术（开放式）（partial resection of small intestine and anastomcsis）

（一）切口：腹壁切口的选择应根据病情而定，一般应位于病变部分附近。若为小肠梗阻而梗阻部位未能确定，则可选择右侧经腹直肌切口（于腹直肌中段），也可采用旁正中切口。切口长约8～12cm。

（二）切开腹壁各层组织：切开皮肤、皮下组织。钳夹、结扎出血点后，切开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，然后剪开腹直肌后鞘及腹膜进入腹腔。

（三）进入腹腔后进行腹内探查：找到病变肠管，确定病变性质后，先在切口周围铺好盐水纱布垫，将拟切除之坏死肠袢托出腹腔之外。

（四）确定切除范围：一般在离病变部位的近、远两端之健康肠管各5～l0cm处切断；若为肿瘤，可根据肠系膜淋巴结转移情况而决定，切除范围应略多一些，并包括区域淋巴结的广泛切除，可直至肠系膜根部。

（五）处理肠系膜及其血管：在供应切除段肠系膜主要血管两侧，用止血钳各分开一裂隙，充分显露血管，用两把止血钳夹住，钳间切断血管，两端分别以4号丝线结扎，近侧端应作双重结扎或加贯穿缝扎一次。以同样的方法扇形分离、钳夹，切断，结扎两端边缘血管弓肠系膜（图9－34）。

切除范围 扇形分离切除

图9－34 处理肠系膜

（六）在切断肠管之前必须作好污染手术的隔离措施，上好有钩止血钳（Kocher氏钳）和肠钳。在拟切除肠袢的

两端分别用两把有钩止血钳将肠管斜行夹住，使其与肠管横轴构成45～60º角。对系膜缘肠壁切除较多，可增大吻合口口径。并保证吻合口有充分的血运。用肠钳在距切缘3～5cm处分别夹住肠管的两端，注意不能钳夹过紧、以能阻断肠内容物外流为宜。然后紧贴两端的有钩止血钳外缘切断肠管，去除病变肠袢，吸尽残端内容物，并用碘伏或盐水棉球擦拭干净。

（七）两断端并齐后缝闭三角裸区：将两断端靠拢，与系膜侧和系膜对侧各作一浆肌层缝合，此两缝线分别距肠管口约0.5cm（系膜侧之缝线，要求能封闭肠壁缺乏腹膜覆盖之三角裸区），两侧缝线结扎后留作牵引用（图9－35）。

图9－35

缝牵引线

图9－36 后壁全层间断缝合

（八）吻合肠管：用细丝线全层间断缝合吻合口后壁（图9－36），[或用00号铬制肠线全层连续（或连续毯边）缝合，缝合时应从对系膜侧开始（亦可从吻合口后壁中点开始），每针距肠断端0.2～0.3cm（边距），间距约0.3～0.5cm。缝至系膜侧时，缝针由同侧肠腔内向肠腔外穿出，至此转至吻合口前壁的缝合。前壁缝合采用全层连续内翻缝合（Connell氏缝合）]，间断全层内翻缝合吻合口前壁（图9－37）。即缝针从肠腔内粘膜进针穿出浆膜，跨越至对侧浆膜入针穿出粘膜，使线结打在肠腔内，将肠壁内翻，完成吻合。

图9－37 前壁全层间断缝合

图9－38 间断浆肌层缝合

（九）肠管吻合口外层加固缝合：关闭肠腔后，随即松开肠钳，撤除隔离措施，手术人员以1:2000升汞液（或1:1000新洁尔灭。）冲洗手套消毒，继用生理盐水冲洗干净后再行外层的缝合。即用1号丝线在距原全层缝线边缘0.3cm处作一圈浆肌层间断缝合（Lembert氏缝合），予以加固（图9－38）。

图9－39 缝闭系膜切缘 图9－40 检查吻合口

（十）缝合肠系膜裂孔：用1号丝线间断（或连续）缝闭肠系膜裂孔，缝合时应注意避开血管，以免造成血肿、出血或影响肠管的血运，缝合时针距要适宜，不留空隙，以免引起术后发生内疝（图9－39）。

（十一）检查吻合口通畅情况：用拇指和食指捏住吻合口两端肠壁，以指尖对合检查吻合口的通畅程度。一般吻合口大小以能容纳两指尖为宜（图9－40）。

（十二）关闭腹腔：将吻合好的肠管轻轻放回腹腔（注意按顺序放回，切勿扭转）。分别以4号丝线和1号丝线依次缝合腹壁切口各层组织，关闭腹腔（腹膜可用1号铬制肠线连续缝合）。

二、小肠部分切除端对端吻合术（闭合式）

（一）用1号丝线在两断端间越过血管钳作一排前壁的间断浆肌层缝合，均暂不结扎，线头用血管钳夹住。再将肠管翻转180º，以同样的方法缝合后壁。

（二）慢慢抽出缝线底下之血管钳，同时拉紧前后壁缝线，分别打结，剪去线。

（三）在肠系膜无腹膜遮盖三角裸区及对系膜缘作加强缝合。在原缝线外面再作一排间断浆肌层缝合（Lembert氏缝合）。然后间断缝合（或连续缝合）肠系膜裂孔。

三、小肠部分切除侧对侧吻合术（partialrecction of small intestine and side to side anustomosis）

（一）切除肠管后，先缝闭两个断端。用1号丝线绕过血管钳作连续的内翻褥式缝合，缝线暂不拉紧。

（二）用血管钳压住肠壁使其向内掩埋，在抽出血管钳的同时拉紧缝线，两角再各缝一针分别结扎后，留下线头与第一针缝线再进行结扎，其外再加一排浆肌层间断缝合，然后作半荷包缝合埋入两角。最后将封闭的两断端肠管处进行侧对侧吻合。

（三）两断端分别用肠钳沿肠管纵轴夹住肠管，长为8～l0cm。用肠钳夹住肠管后将其并列，注意两断端残留部分应以2～3cm为宜，需保持顺蠕动方向，然后进行切开和吻合，切口长度约为6cm。其缝合方法同端对端开放式吻合法。

（四）缝闭肠系膜裂孔。用1号丝线间断褥垫式缝合肠系膜裂孔。术中注意事项

一、在决定行肠切除吻合术前，首先应判断肠管的生活力，特别在疑有大段肠管坏死，由于留下的小肠不多，必须争取多保留肠管时，须严格鉴定肠管是否坏死就更显得重要。因此，确定肠管坏死与否，主要根据肠管的色泽、弹性、蠕动、肠系膜血管搏动等征象：①肠管是紫褐色、暗红色、黑色或灰白色；②肠壁变薄、变脆、变软、无弹性；③肠管浆膜失去光泽；④肠系膜血管搏动消失；⑤肠管失去蠕动能力。以上现象经热敷后无改善时，应决定切除，二、手术中应做好污染手术的隔离措施，要妥善保护手术野，将坏死肠袢与腹腔及切口隔离开，以减少腹腔及切口的污染。

三、小肠严重膨胀．不便进行手术操作时，可先进行穿刺或切开肠管减压，减压后的针孔或小切口可予以修补缝合或暂时夹闭，待后一并切除。

四、肠系膜切除范围应成扇形，使其和切除的肠管血液供应范围一致。吻合口处肠管的血运必须良好，以保证吻合口的愈合。

五、两端肠腔大小相差较大时，可将口径小的断端切线斜度加大，以扩大口径。差距太大时、可做端侧吻合。吻合时必须是全层缝合，使两肠壁的浆膜面相接触，以利愈合。

六、肠吻合时，边缘不宜翻入过多。以免吻合口狭窄。一般全层缝合应距离边缘0.4～0.5cm。在拉紧每针缝线时，应准确地将粘膜翻入，否则粘膜外翻而影响吻合口的愈合，甚至引起肠“唇”样漏，导致弥漫性腹膜炎。

七、慢性肠梗阻病人，如近端肠腔明显增大、水肿，全身情况较差时，即使勉强吻合，吻合口往往不易愈合。估计吻合后有不愈合的可能性时，可行暂时性肠造口（但以不用为宜）。

八、前壁全层缝合时，进针勿过深，以防将后壁缝入，造成肠腔狭窄。其次，浆肌层缝合不应穿通肠腔壁全层，缝线结扎不宜过紧，以免割裂肠壁。

九、缝闭肠系膜裂孔时，勿将系膜血管结扎，也不能将其穿破引起出血，因肠系膜组织疏松，出血后不易止血而形成较大的血肿，甚至可压迫血管影响肠管的血液供应。

术后处理

一、密切观察病情变化，定时测量血压、脉搏和呼吸。

二、持续胃肠减压，禁食水。

三、术后取半卧位为宜。待肠蠕动恢复或自肛门排气后，可拔掉胃管，开始进流质食物，如情况良好，3天后改为半流质食物，7～8天开始进普食。

四、禁食期间应经静脉补充足够的液体和电解质，同时给予维生素C和B，以促进伤口愈合。

五、预防感染，可适当选用有效抗生素。

六、鼓励病人早期活动，以促进机体和胃肠功能的恢复，防止术后发生肠粘连。

第十一节 肠套迭复位术

适应症

小儿急性肠套迭，灌肠或其他非手术疗法不能复位者；或疑有肠管坏死者；成人急性肠套迭以及慢性肠套迭等．均适于手术治疗。

术前准备

同小肠部分切除吻合术。手术步骤

一、病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：多取右中腹腹直肌切口，打开腹腔。

三、复位：右手进入腹腔，找到肠套迭的部位，用手指在套迭的顶端将套入部慢慢逆行推挤复位（图9－41），注意用力必须持续、柔和和均匀：切忌将套入部自鞘内拉出，以免肠管破裂。将套迭复位到盲肠部位或套迭近端时，将此段肠管提到腹腔外，然后用手指轻柔、均匀地将最后一段套入部推挤出来（图9－42）。

图9-41从顶端向近端推挤 图9-42 用手指推出顶端复位

经较长时间的推挤不能复位时，用小指蘸无菌石蜡油，伸入套迭鞘内，扩张紧缩环（图9-43）。手指伸入紧缩环后先不扩张，可先绕紧缩环一周试探紧缩程度，分离套迭鞘与套入部之间的粘连。取出小指观察，如有血性液体及臭味，表示肠管已有坏死，不宜扩张。如果认为可以扩张，手法应轻柔、缓慢，忌用暴力，以免穿破肠管。如手指不能插入，无法扩张时，可切开鞘部（图9-44），松解紧缩环，将套入部复位，然后缝合肠壁的切口（图9-45）。

图9-43 手指扩张紧缩环

图9-44

切开鞘部松

解

四、检查复位的肠管及系膜，如肠管无坏死，也未发现其他病变，即可将肠管还纳腹腔内。如果发现肠管已坏死，应行肠切除吻合术。如病情很严重，才考虑行肠外置或肠造瘘术。如发现有引起肠套迭的原发病变（如肿瘤、憩室等），应行相应治疗。

五、冲洗腹腔后．逐层缝合腹壁切口。术后治疗

一、单纯复位术后，若无腹胀，术后次日可进流食。

二、切开复位或行肠切除吻合术者应用抗菌药控制感染。

图9-45 缝合肠壁

三、同时施行肠切除吻合术者，术后治疗同小肠部分切除吻合术．

第十二节 阑尾切除术

急性阑尾炎是外科常见的一种疾病，阑尾切除术是最为普通的手术之一，但有时很困难，因此，对每一例手术均需认真对待。阑尾的位置变异很大，但其盲肠开口位置。总是位于结肠带的汇合处，不会改变（图9-46）。

图9-46 阑尾不同的位置

适应症

一、单纯性急性阑尾炎经非手术治疗，症状及体征加重，体温、白细胞及中性细胞继续增高者。

二、急性化脓性或坏疽性阑尾炎，或急性阑尾炎穿孔合并腹膜炎者。

三、老年人、小儿及妊娠期阑尾炎，症状较明显者。

四、慢性复发性阑尾炎。

五、阑尾脓肿经治疗后好转，但仍有慢性阑尾炎症状者，可择期行阑尾切除术。术前准备

一、急性化脓性或穿孔性阑尾炎需给抗菌素治疗。

二、对不能进食或呕吐严重,有脱水及电解质紊乱，应根据情况适当补液纠正。

三、阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎伴腹胀者,应置胃肠减压管引流。

四、妊娠阑尾炎应肌注黄体酮,预防发生流产及早产。麻醉与体位

局部浸润麻醉、硬脊膜外腔神经阻滞麻醉。小儿可选用全身麻醉。仰卧位。手术步骤

一、阑尾切除术的切口很多，最常用者为右下腹部斜切口，亦称为阑尾切口或麦氏切口。在右髂前上棘与脐连线中、外1/3交界处，作一与此线垂直的长约5～7厘米的切口。诊断不明确或估计手术复杂，可选用右下腹部经腹直肌切口或腹直肌旁切口。切开皮肤和皮下组织，按肌腱纤维方向剪开腹外斜肌腱膜（图9-47）。

二、以拉钩将腹外斜肌腱膜向两侧拉开，显露腹内斜肌。沿腹内斜肌纤维方向切开肌膜，然后术者与助手各持一把弯止血钳，交替钝性分离腹内斜肌和腹横肌肉（图9-48），直到腹膜。

三、再用刀柄与手指将肌肉拉开,以扩大切口，充分显露腹膜（图9-49）。操作时不可用暴力，尤其在局麻下手术时，更要注意轻柔。

图9-47 切开腹外斜肌腱膜 图9-48 分离肌肉 图9-49 显露腹膜

四、用两把甲状腺拉钩或阑尾拉钩向两旁拉开肌肉，术者与助手各用弯血管钳反复将腹膜提起、放松，直至准确提起腹膜为止，以免误夹腹腔内脏器，在切开腹膜时用手指捏摸，肯定未将肠壁夹住时，在两钳间将腹膜切开一小口（图9-50）。

五、以两把弯止血钳夹住切开的腹膜边缘，剪开腹膜（图9-51），若有脓液溢出，应及时吸尽。切口周围用纱布垫保护。因腹膜的弹性较大，腹膜的切口可略小于腹壁切口．以便于以后缝合。

六、切开腹膜后，用拉钩牵开切口，充分显露手术野，将肠管及大网膜推向内侧，在右髂窝部寻找盲肠。盲肠的特征是有结肠带和脂肪垂。颜色较小肠略显灰白，找到盲肠后，即可顺结肠带向下寻找阑尾。用海绵钳或衬纱布的手指将盲肠轻轻提出切口外，显露阑尾根部,找到阑尾（图9-52）。

图9-50 切开腹膜 图9-51 扩大切口 图9-52 找出阑尾

七、用组织钳夹住阑尾尖端的系膜，将阑尾提出切口外，充分显露阑尾及其系膜，在阑尾根部的无血管区，用弯止血钳戳一小口（图9-53）。

八、用两把弯止血钳通过小孔夹住系膜和阑尾血管，在两把止血钳之间剪断系膜

（图9-54），分别用4号丝线结扎，近端系膜结扎两道（或贯穿8字缝扎）。若阑尾系膜短小而肥厚，含脂肪较多，或感染水肿，可用弯止血钳从阑尾尖端的系膜部开始，分段夹住系膜后切断、结扎，直到根部使阑尾与系膜完全分离。

九、在距阑尾根部0.5厘米的盲肠壁上，用1号丝线作一荷包缝合（图9-55），缝线仅穿浆肌层，暂不打结。若阑尾根部较粗大，水肿明显，则行荷包缝合不宜过于靠近阑尾，否则不易将阑尾残端埋入盲肠壁内，若埋入确有困难，可在阑尾切除后用细丝线间断缝合盲肠壁，将残端遮盖。

图9-53 戳孔分离系膜 图9-54 切断系膜

图图9-56 结扎阑尾

9-55 荷包缝合

十、提起阑尾，用止血钳在距阑尾的根部0.5cm处轻轻压榨一下，然后用4号丝线或7号丝线在压榨部结扎阑尾（图9-56），用蚊式止血钳夹住线结，在其远端将线剪断（阑尾根部炎症严重或已形成坏疽，压榨时恐有压断的危险，则不应压榨，可直接结扎）。

十一、在阑尾根部的周围，用纱布遮盖保护，以免切除阑尾时内容物污染周围组织。在阑尾结扎处的远侧约0．5厘米处，用一把止血钳夹住阑尾，在止血钳下切断阑尾（图9-57）。阑尾残腔用蘸以纯石炭酸的棉签涂擦，再用酒精、盐水棉签依次涂擦。处理完毕，取去纱布。

十二、助手将蚊式止血钳向盲肠壁内推压阑尾残端，同时，术者将荷包缝线逐渐收紧结扎，阑尾残端埋藏于盲肠壁内（图9-58）。

图9-57 切除阑尾 图9-58 包埋阑尾残端

十三、逆行法阑尾切除术

（一）阑尾位于盲肠后位或因粘连固定不能提出于切口外时，可将其逆行切除。先将盲肠提起，显露阑尾根部。

（二）于阑尾根部靠近阑尾侧用弯止血钳穿过阑尾系膜，再以丝线结扎阑尾根部。在结扎远端0.5厘米处，用止血钳夹住阑尾，在结扎线与止血钳间切断阑尾。

（三）阑尾断端用纯石炭酸、酒精和盐水处理后。再在阑尾根部的盲肠壁上作荷包缝合，将阑尾残端埋入。

（四）然后逐步分段用弯止血钳边夹、边切断阑尾系膜，用丝线缝合结扎阑尾系膜，并分离出整个阑尾。

十三、仔细观察阑尾系膜有无出血，髂窝部有无积液、积浓（若有，应用吸引器吸除，必要时放置烟卷引流）。将盲肠放回原位。清点纱布及手术器械的数目。用4号丝线或2号铬制肠线连续缝合腹膜。

十四、以生理盐水清洗伤口，用7号丝线间断缝合腹内斜肌和腹横肌。用4号丝线间断缝合腹外斜肌腱膜，再用1号丝线间断缝合皮下组织与皮肤。

术后处理

一般阑尾切除术后不需特殊处理，病员宜早期离床活动。手术后l～2天进流质饮食，对阑尾穿孔并发腹膜炎者，则应按腹膜炎处理。

第十三节 胆囊造瘘术

胆囊造瘘术（Cholecystostomy）是将胆囊底部切开并插入蕈状引流管，使胆汁通过引流管流出体外，以达到解除梗阻、畅通引流、控制感染之目的。

适应症

一、急性化脓性胆囊炎、胆囊坏疽或穿孔，病情危重不能耐受胆囊切除者。

二、胆囊周围炎，局部水肿、充血、粘连明显，解剖关系不清，胆囊切除有困难者。

三、胆总管下段和乏特氏壶腹周围的恶性肿瘤造成胆道梗阻，作根治术或内引流术又有困难者；或作为二期手术的初次手术，以引流胆汁、减轻黄疸，待全身情况好转后再进行根治性切除手术者。

四、胆囊外伤性破裂（底或体部），同时病人全身情况不良者。术前准备

一、纠正水、电解质及酸碱平衡失调。

二、应用广谱抗生素控制感染。

三、黄疸病人凝血机制多较差，术前需用维生素K，术中应用止血剂静脉点滴。

四、重症病人应输血。

五、中毒性休克病人应积极抢救休克治疗，但经一段时间抢救，休克仍无好转者，则应边抢救边手术。

六、有肠麻痹或腹胀者，术前下胃管行胃肠减压。

手术步骤

一、切口：右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口。

二、探查：由于病情严重，不允许广泛探查腹腔，必要时仅对胆道系统进行检查．首先应轻巧分离粘连，显露胆囊。检查胆囊有无充血、水肿、坏死、穿孔等。

三、穿刺减压：显露胆囊底部，胆囊周围用盐水纱垫隔离保护。在胆囊底部作两个同心的荷包缝合，两荷包缝合间隔距离约0.5cm，提起缝线，暂不结扎。用穿刺针自荷包缝合中央刺入，抽出胆汁减压。并送细菌培养与药物敏感试验。

四、胆囊造瘘：

（一）用尖刀在穿刺孔处切开胆囊底部，用吸引器吸尽胆囊内胆汁；如发现胆囊结石，用取石钳取出。若胆囊管内嵌顿结石，可用手轻柔推挤，将结石移至胆囊内再行取出（图9－59）。

（二）将蕈状管或带有侧孔的橡皮管置入胆囊内，深约2～3 cm。收紧结扎两层荷包缝线，使胆囊壁内翻（图9－60）。

图9－59 切开胆囊、钳夹取石、用手指挤出颈部结石

图9－60 置引流管 图9－61 胆囊底缝于腹壁，固定引流管

（三）用生理盐水冲洗胆囊引流管，观察有无胆汁外漏，检查引流管是否通畅。

五、处理引流管、缝合腹壁切口：将引流管从切口（或另戳一小口）引出，把导管周围胆囊壁缝合2～3针固定在腹膜壁层上。然后在网膜孔处放置一烟卷引流（或开有侧孔的乳胶管）从切口或另作戳口引出腹腔（图9－61）。逐层缝合腹壁切口，分别将蕈状引流管与腹腔引流管固定在皮肤缝合线上。

术中注意事项

一、病人常较危重，少不必要的探查和操作。

二、分离粘连、探查破，有扩散感染的危险。

三、用手指推挤胆囊

手术应争取时间，迅速解决胆道的梗阻和感染，尽量减胆囊时，必须轻柔仔细，因胆囊壁常较脆弱，容易被撕管内结石时，应避免损伤胆囊管。

四、穿刺胆囊时，若为白色胆汁，说明胆囊管有梗阻不通，则单纯引流胆囊不能解决病人的胆道梗阻和感染问题，应同时考虑行胆总管探查和引流。

五、胆囊引流管应选用中号质软、有弹性的乳胶管，以保证引流通畅。同时引流管在腹腔内的行径需注意勿扭曲。

六、将引流管周围的胆囊底部与腹膜固定数针，以防胆汁沿引流管边缘渗出流入腹腔而引起胆汁性腹膜炎。

七、引流管必须固定在皮肤缝线上，以免在搬运病人或因病人翻身而使引流管滑脱。术后处理

一、休克病人取平卧位，血压平稳后改半卧位。

二、禁食，持续胃肠减压。术后2～3日，腹不胀，肠鸣音恢复或排气时，可拔除胃管，开始进全流质饮食，并适当减少输液量。进食1～2日后，如腹不胀痛，可改半流质饮食，停止输液。

三、静脉输液，补充水和电解质，纠正酸中毒，肌注维生素B、C、K。

四、给予广谱抗生素，直至体温恢复正常三日，血白细胞不高时为止。

五、危重病人适当输血。

六、术后第2日拔除腹腔引流。

七、胆囊引流管接消毒引流瓶或引流袋，每日记24小时胆汁引流量、观察胆汁颜色、混浊度、气味、有无脓血等。术后5日起可间断用生理盐水冲洗引流管。

八、胆囊引流管一般手术后2周左右拔除。拔前先试行夹管1～2日，如无不良反应，经胆囊引流管作逆行胆系造影，显示胆囊、胆管内无异常发现后，方可拨管，否则，引流管应保留至下次手术时拔除。

第十四节 胆囊切除术

胆囊切除术（cholecystectomy）分顺行法（由胆囊管开始到胆囊底）和逆行法（由胆囊底部开始到胆囊管）两种。前者出血较少，手术方便，一般都优先采用。但在炎症严重，胆囊与周围器官紧密粘连，解剖关系不清，不易显露胆囊管及胆囊动脉时，则宜采用逆行法。

适应症

一、急性胆囊炎，发作时间未超过48小时，且病人一般情况尚可者。

二、慢性胆囊炎伴有结石，或慢性胆囊炎反复发作伴有息肉者。

三、胆囊萎缩已无功能伴有临床症状者。

四、胆囊积液或积脓者。

五、胆囊外伤破裂，病人全身情况良好者。

六、胆囊肿瘤。

七、胆囊造瘘术后需作胆囊切除手术者。术前准备

一、急症病人的术前准备参见胆囊造瘘术。

二、慢性病例术前应妥善准备：纠正贫血、改善营养状况，采用高糖高蛋白高维生素的保肝治疗。术前配血400～600ml备用。

手术步骤

一、顺行法胆囊切除术

（一）切口。一般选用右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口。

（二）探查：首先探查肝脏有无充血、肿大、纤维化萎缩、异常结节、肝硬化或脓肿等。然后探查胆囊的形态、大小，有无水肿、充血、粘连和有无坏死与穿孔等情况。轻轻挤压胆囊能否排空，胆囊内有无结石，胆囊颈及胆囊管内有无结石嵌顿等。再扪诊胆总管内是否有结石、蛔虫，是否增粗或纤维化。胃十二指肠有无溃疡、肿瘤或憩室存在。总之，应在病情允许和需要的条件下尽量先作比较详细的探查，再根据探查所得的情况决定手术方式和步骤等。

（三）显露胆总管与胆囊管：胆囊和肝十二指肠韧带若有粘连，应先仔细分离，以充分显露肝十二指肠韧带。用盐水纱布垫填入网膜孔处，以防止胆汁或血液流入小网膜囊内。用组织剪沿肝十二指肠韧带右缘纵行剪开肝十二指肠韧带，仔细分离出胆囊管、肝总管及胆总管，辨清胆囊管与总管的汇合处。

（四）切断、结扎胆囊管：将胆囊管全部游离，在距胆囊管与总管汇合处0.5cm左右，用两把弯血管钳钳夹胆囊管，在钳间剪断胆囊管，近胆总管侧断端作双重结扎。

（五）显露、结扎、切断胆囊动脉：在胆囊三角内钝性分离出胆囊动脉，并确认该动脉进入胆囊壁后才予以钳夹、切断并双重结扎好近心端，必要时应作贯穿缝合结扎（图

9－62）。

图9－62切开肝十二指肠韧带，显露胆管及血管并钳夹切断结扎

图9－63 钝、锐性分离顺行切除胆囊

（六）分离、切除胆囊：在距胆囊与肝面交界约1cm处，浆膜下注射少量生理盐水，使浆膜水肿浮起，再切开浆膜。提起胆囊管，在胆囊与胆囊床之间．钝性加锐性分离切除胆囊（图9－63）。

（七）处理胆囊床创面：胆囊切除后，胆囊床创面如有活动性出血点，应予结扎或缝扎止血。然后将胆囊窝两侧浆膜用丝线（或肠线）作间断或连续缝合。关闭胆囊床创面（但有时为了防止胆囊床处血肿、感染，亦可不予缝合）。

（八）放置引流、缝合腹壁切口：网膜孔处放一根带有侧孔的橡皮引流管，经腹壁另作戳口引出，腹壁切口按层缝合。

二、逆行法胆囊切除术

先从胆囊底开始，首先游离胆囊，再显露胆囊血管并结扎切断，最后分离出胆囊管直至与肝总管汇合处，并钳夹、切断、结扎，然后缝合胆囊床及放置腹腔引流管。

术中注意事项

一、要充分显露手术野，全部手术过程要求在直视下进行，以免误伤胆总管、肝管或右肝动脉。

二、必须认清胆囊管、胆总管及肝总管之间关系及变异后，才允许进行钳夹、切断和结扎等操作，术中必须仔细、轻柔。

三、胆囊管残端不宜超过0.5cm，否则会引起“胆囊切除术后综合征” 及“再生胆囊”。但也不宜过短，以免结扎部分胆总管而造成胆总管狭窄。

四、胆囊动脉要结扎牢靠，以免结扎线滑脱造成术后大出血。

五、游离胆囊时，要求完整剥离下来，但又要注意勿损伤肝脏。术后处理

参见胆囊造瘘术

第十五节 胆总管探查T管引流术

胆总管探查及胆总管造瘘术（choledochostomy）的主要目的是探查胆道的病变，取出胆道内的结石、蛔虫或血块等，然后置入T形管。T形管引流可以降低胆道内压力，并有利于胆管炎症的消退；术后并可经T形管作逆行胆道造影，以便进一步了解胆道系统情况。

但是，在胆道手术中，由于找不到胆总管而终止手术或反复手术的情况时有发生，是胆道手术的难题之一。造成寻找胆总管困难的常见原因有：①胆道再次手术，粘连严重，解剖关系不清；②肝十二指肠韧带炎性增生；③解剖变异；④硬化性胆管炎；⑤肝门部肿瘤等。手术过程中，遇到这些情况，可采取下列方法来寻找胆总管。一、十二指肠上段胆总管寻找方法：如胆囊未切除，寻找胆总管困难时，可沿胆囊管或经胆囊管放入探子到胆总管内，借助探子扪到胆总管的部位即可找到胆总管。对胆囊己切除病例，经肝十二指肠韧带右缘纵形解剖分离或在该部位穿刺均未抽到胆汁或无穿刺进针落空感而无法找到胆总管时，则可采用：①横行分离肝十二指肠韧带寻找法：先显露肝十二指肠韧带，于胆总管十二指肠上段范围内横行切开肝十二指肠韧带前面腹膜，仔细分离后可找到胆总管。若此法仍找不到胆总管时，则用：②深部穿刺寻找法：可能由于肝十二指肠韧带炎性增厚，致使胆总管位置较深，这时可采用此法，即在肝十二指肠韧带上由前向后穿刺，但深度要够，方能发现胆总管。若进针深度超过1.8cm以上才抽得胆汁，说明肝十二指肠韧带极度增厚，由于部位很深，必须沿穿刺针分离切开进入胆总管。

二、肝门处肝管寻找法：十二指肠上段胆总管寻找失败后，可在肝门处仔细分离显露肝总管或左、右肝管，再仔细向下找到胆总管。

三、胆总管十二指肠后段寻找法：上述两种方法寻找失败后，可试用此法，但必须特别仔细小心，严防损伤下腔静脉与十二指肠壁。

此外还可采用的方法有：

四、经十二指肠切开寻找壁内段法；

五、经肝内肝管插管寻找胆总管法；

六、胰后段寻找胆总管法。适应症

一、急性梗阻性化脓性胆管炎。

二、胆道蛔虫病出现黄疸及胆道严重感染者。

三、胆囊切除时遇下列情况之一者：①胆总管明显增粗或管壁增厚者；②胆总管内可扪及结石或蛔虫者；③胆总管穿刺液呈脓性者；④胆囊内有多数小结石者；⑤胆囊炎伴有胰腺病变者；⑥有黄疸或过去有黄疸病史者。

四、胆囊切除术后出现以下情况者：①阻塞性黄疸；②胆绞痛、畏寒、发烧或黄疸反复发作者；③反复发作的胰腺炎并疑有胆管结石存在者，④胆瘘。

五、已排除其他原因所致，而高度怀疑由于胆道病变引起的上消化道出血者，应行胆总管探查。术前准备

一、急症手术

所有病人都必须进行6～24小时不等的术前准备，以改善全身情况，使能耐受手术治疗。

（一）禁食；肠麻痹腹胀严重者安置胃肠减压。

（二）静脉输液，纠正水、电解质和酸、碱平衡失调，必要时输血或血浆。

（三）适当应用广谱抗生素。

（四）黄疸者注射维生素B、C、K，有出血倾向者静脉注射六氨基已酸、对梭基苄胺等。

（五）有中毒性休克时，应积极抢救休克。

二、择期手术

当病人有长期黄疸，脱水，肝、肾功能受损，一般情况不良时，术前应积极纠正，改善营养状况，应用高糖、高维生素等保肝治疗。

三、术者应仔细了解病史、体检、化验及各项辅助检查资料，对病情有足够的分析和估计。

四、结石病人术前当日晨应复查B超，观察结石移动变化，以防结石排出胆道，徒施手术。

麻醉

一般选用硬膜外神经阻滞麻醉；必要时可用全身麻醉。

手术步骤

一、切口：一般选用正中切口或右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口。

二、探查：进入腹腔后，首先探查肝脏是否正常，再检查胆总管周围淋巴结是否肿大等，胰头是否肿大或变硬，然后探查胃十二指肠有无溃疡、肿瘤或憩室等存在，以及脾脏是否充血、肿大等。

三、显露胆总管：用腹部深拉勾垫盐水纱垫将肝脏、十二指肠及横结肠拉开，使肝十二指肠韧带拉紧伸直。用盐水纱布垫填塞在网膜孔处，以防胆汁和血液流入小网膜囊。剪开肝十二指肠韧带右缘，用弯血管钳仔细分离，显露好胆总管、肝总管及其右侧的胆囊管。

四、切开胆总管。在距十二指肠上缘1cm胆总管处，用细丝线在胆总管前壁两侧各缝一针牵引线，在两牵引线之间用空针作穿刺，抽到胆汁证实为胆总管后，用尖刀在穿刺部位由下向上挑开胆总管前壁一小口，用吸引器吸尽胆汁，再用剪刀伸入胆总管切口内向上、向下纵行剪开胆总管前壁约2～3cm。必要时可向上剪开肝总管，至直视下能显露左、右肝管开口为度。切开胆总管时，出血点均应缝扎止血（图9－64）。

五、探查胆总管及左、右肝管：胆总管切开后，如有结石或蛔虫，用取石钳取出，并应注意胆总管下端的嵌顿结石，用刮匙和取石钳耐心取出。胆总管内结石取尽后，探查左、右肝管。若术前B超检查疑有肝内胆管结石时，探查左、右肝管应在直视下进行，经左、右肝管口用取石钳探查，若左、右肝管口存在狭窄时，应切开狭窄后再进行探查，务求在直视下经肝内一级肝管尽可能取尽结石。再用胆道探子谨慎地探查肝总管、左、右肝管及胆总管和胆总管十二指肠壶腹部，判明胆管内有无结石存留，以及胆总管十二指肠开口处是否通畅。胆道探子通过胆总管十二指肠开口进入十二指肠时，有一阻挡突破感觉，同时在十二指肠前壁可触到胆道探子头位于十二指肠肠腔内（图9－65）。如能顺利通过探头直径为8毫米的胆道探子，即表示其开口通畅，不宜用大号探头强行通过，以免损伤壶腹部。应用探子探查胆总管时，均应按胆管方向沿胆管壁轻轻滑行，不可用暴力以免损伤管壁。

图9－64 显露胆总管，缝牵引线、穿刺、切开胆总管

图9－65 取石钳及刮匙取石并扩张胆总管下端

图9－66 冲洗胆道

六、冲洗：取石后，用导尿管插入左、右肝管，用生理盐水灌洗肝内胆管。再将导尿管插入胆总管下端使其通过壶腹部。用盐水冲洗（图9－66），若无阻力与回流，表明胆总管下端通畅，导尿管已进入十二指肠。若有回流，则说明胆总管下端仍有梗阻因素存在，导尿管未能进入十二指肠。在确认为下端狭窄后应考虑作胆肠内引流术或噢狄氏（oddis）括约肌成形术。

七、放置T形管：根据胆总管内径的粗细选用合适的T形管，注意通向肝门的管臂不宜过长，以免因管端顶住左、右肝管分叉处，引起疼痛、压迫性溃疡、出血或影响引流等。向下T形管臂长度也要视手术需要而定。T形管横臂两端应剪成斜面，在横臂后壁中央应剪一侧孔，或将横臂后壁剪去一条，以利胆汁引流及拔管。修剪T形管妥当后，用弯血管钳夹住，从胆总管切口置入胆总管内，再上、下稍加移动，证实T形管在胆总管内没有折叠或扭曲后，方可缝合胆总管切口（图9－67）。

图9－67 放置T形管，缝合胆总管切口

及肝十二指肠韧带

八、用“00”号羊肠线全层连续（或间断）外翻缝合胆总管切口；生理盐水自T形管稍加压注入胆总管，观察缝合口是否有渗漏，若有渗漏应补缝1～2针直至不漏为止。

九、丝线间断缝合肝十二指肠韧带切口：T形管另一端自右侧腹壁另作戳口引出，并固定在皮肤缝线上。

十、引流腹腔、缝合腹壁切口：将烟卷引流管（或带有侧孔的橡皮引流管）置于网膜孔处，自腹壁切口引出。然后按层缝合腹壁切口并固定好引流管，以免滑出腹腔。

术中注意事项

一、在炎症粘连严重的病例（如胆道二次或多次手术），胃、十二指肠、横结肠、大网膜等和肝下胆囊窝、腹壁之间可形成广泛的粘连团而致解剖关系不清。粘连不易分离时，手术入路最好要避开原切口，先进入没有粘连的腹腔部分，然后严格沿着肝下缘脏面进行分离，将粘连团分向下方。如寻找胆总管仍十分困难，应先设法认出网膜孔，然后在网膜孔前方用空针作穿刺，在未获得胆汁之前，决不可轻易切开。可选用已介绍的六种寻找胆总管的方法去找到胆总管。且任何操作都必须在直视下进行，以免损伤其他脏器。

二、有胆总管T形管引流而需二次手术病例，由于胆总管内已有引流管存留，进入腹腔后可循引流管找到胆总管。在未找到胆总管之前，决不要轻易拔除引流管。

三、胆总管壁的切口下端至离十二指肠上缘0.5cm止，上端切口则根据探查需要可高达左、右肝管，形成一个大切口，有利于直视下探查肝内胆管。

四、探查时，不应只局限于显露部分，应同时探查左、右肝管，肝总管和十二指肠后段至十二指肠乳头部分的胆总管，以免遗漏结石和狭窄的好发部位。

五、T形管横臂长度要适当，修剪的T形管必须有利胆汁引流和术后拔管。关闭胆总管切口要严密，以防胆汁渗漏至腹腔造成胆汁性腹膜炎。且必须在直视下向外引出T形管，防止腹腔段的扭曲、成角。

六、有多发性肝内结石时，应仔细探查肝表面，如有局限结节、硬变萎缩、脓肿等，应考虑相应的联合手术治疗。

七、在冲洗过程中，向上端冲洗的压力要适当，以免将细小结石与脓性胆汁逆行冲入肝内胆管，造成人为逆行感染。

术后处理

一、术后平卧。无休克者，次日改半坐卧位。

二、术后将引流管接消毒瓶中（或引流袋），并每天观察瓶内胆汁容量、颜色等。伤口愈合拆线后，一般在术后10～12天试行夹管。开始可在饭后夹管2小时，若病人无不适时，次日可全日夹管，如仍无反应，则进行T形管胆道造影，未发现结石及胆道显影良好者，夹管48～72小时后拔管。带管出院的病人要嘱咐注意保护好引流管，待术后3个月后再行第二次手术。

三、术后继续禁食1～2日。有严重肠胀气、肠麻痹者，必须作胃肠减压。禁食期间要补液和维持水、电解质平衡。

四、术后继续应用抗生素控制感染，有黄疸者继续用大量维生素B1、C、K及高渗葡萄糖等护肝药物。

五、腹腔橡皮管引流，一般于手术后48～72小时拔除。如引流物较多，可适当延迟，但最长不能超过一周。拔管时，应轻柔旋转，逐渐外拔。

六、消毒引流瓶应低于床缘20～30cm，以利引流。七、一般手术后7～8天拆除切口皮肤缝合线。

第十六节 肝裂伤缝合术

适应症

外伤性的肝裂伤，伴有明显腹腔内出血，且裂伤边缘较整齐，组织缺损不严重，不伴有肝内重要血管和胆管损伤者应进行缝合术。

术前准备

一、根据伤员病情，对伴有失血性休克者进行输血、输液防治休克治疗，尽早手术。

二、给予抗生素，保肝药物，吸氧，胃肠减压等。

三、常规备皮，一般多选用全身麻醉。

手术步骤

一、病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：行右上腹正中旁切口或右上腹直肌切口。切开腹腔后，立即清除积血。如继续迅猛出血，应用左手食指伸入小网膜孔，拇指在肝十二指肠韧带前面，捏紧肝十二指肠韧带内的肝动脉及门静脉以暂时止血。然后再继续探查肝脏损伤情况。

三、暴露肝脏：为了增加肝脏活动度，进行彻底探查，可以剪断左侧三角韧带，以显露肝左叶，甚至将左叶牵出切口外。为探查肝下面，也可以将肝圆韧带结扎后切断，并剪断镰状韧带，将肝下缘向上翻起，以显露肝的下面。

四、缝合：常见的肝裂伤有线状撕裂伤及部分撕脱伤等，因损伤不同，可采用不同的缝合方法．

（一）单纯缝合：在肝面或肝缘上的线状裂伤，可用单纯缝合法修复；如有破碎和失活的组织应将其切除，充分止血，冲洗干净后再进行缝合。缝合时应用大号钝性弯圆针和经浸泡较软的粗肠线，距伤口边缘1一1.5厘米作褥式缝合，以防割裂肝组织，并保证有足够的肝组织抵抗缝线的拉力。肝外膜应包括在缝线之内。缝针必须穿过裂口底部以免留有死腔发生血肿和感染。如裂口在肝脏边缘可作全层缝合。

（二）填塞缝合：对于不能作单纯缝合的星形裂伤或缺损较大的伤面，可用附近带蒂的网膜、肌瓣或止血海绵填入裂口后，再行缝合固定（图9－68）。

常见裂伤 全层褥式缝合

图9－68 肝破裂修补术

五、肝损伤处置烟卷式引流，逐层缝合腹壁切口。

术后处理

一、观察血压、脉搏、呼吸及尿量，测定血红蛋白及血球压积，观察血容量补充情况。

二、继续吸氧、持续胃肠减压。

三、继续静脉输液，应用大量广谱抗菌素．如青霉素或先锋霉素静脉滴入，防止感染。

四、观察腹腔引流液内有无胆汁及新鲜血液，若无胆汁及继续出血，手术后48—72小时可拔除烟卷式引流。

五、术后，如无腹胀或已排气，可进流食。

第十七节 脾切除术

长期以来人们把脾脏看成是一个可有可无的器官，切除脾脏不防碍人体健康。近年来随着医学的发展，特别是免疫学的发展，人们对脾脏的生理功能有了进一步的认识，无脾会引起（主要是儿童）的免疫功能缺陷等影响已日渐为外科界重视，因此对脾切除的利弊得失重新进行了评估，从而推进了脾脏外科解剖和手术方式的发展，脾切除术（splenectomy）已不是脾脏手术唯一的方式。

解剖要点

一、脾脏的位置与毗邻 脾脏是一个富于血供的淋巴器官，紫红色，质软而脆，位于左季肋部深处被9～11肋所掩盖，正常时肋弓下难以触及。其外面贴隔，内面中部有脾门，脾门与胰尾相邻，前方与胃相邻。后方邻左肾及左肾上腺，行脾切除手术时不可伤及周围脏器。

二、脾的韧带：除脾门外，脾的各面均被腹膜所遮盖，腹膜反褶形成韧带与邻近器官相连，支持并固定脾脏。进行牌切除手术时，必须切断这些韧带。

（一）脾胃韧带：为脾门至胃大弯的腹膜皱壁，其上部内有胃短动、静脉，下部内有胃网膜动、静脉。此韧带有时很窄。使胃大弯与脾门紧密相邻，切断此韧带时应避免误伤胃壁或引起脾撕裂。

（二）脾结肠韧带：是脾下极与结肠脾曲之间的腹膜皱壁，此韧带较短，脾切除手术中切断此韧带时。要注意匆伤及结肠。

（三）脾肾韧带：为脾门至左肾前面的腹膜皱襞，其中有脾蒂和胰尾，脾蒂包括出入脾门的动、静脉，淋巴和神经。脾切除手术切断、结扎脾蒂的血管时，注意不可伤及胰尾。

（四）脾膈韧带：是脾上极与隔肌之间的腹膜皱襞，脾肿大时它亦随之而增大，门静脉高压症时，韧带内的小血管就成为门、腔静脉间的侧枝循环径路，手术中如果未予以结扎就切断韧带，可引起术中或术后出血。

如果上述韧带和脾蒂过长，使脾不能固定于正常位置．则称游走脾。

三、脾的血管：脾动脉由腹腔动脉分出后沿胰腺上缘走向左侧，经脾肾韧带达脾门附近，进人脾门前分上、下两支或上、中、下三支，再分为二级或三级分支进入脾门。脾脏除主干发出的分支外，尚有一支独立的上级动脉和下级动脉，前者发至脾动脉的胰段，后者可由胃网膜左动脉或脾动脉的下支发出。脾静脉由脾门处的2～6条（常见为3条）属支组成，位于脾动脉的后下方，行于胰尾和胰体后面上部的胰沟中。脾静脉比脾动脉粗一倍且壁薄，巨脾切除手术中分离、结扎此静脉时应仔细操作，以免破裂出血。脾静脉的属之中包括胰腺支，手术分离脾静脉与胰尾时应注意勿损伤胰腺支而出血。

四、副脾：15～40％的人有副脾，多位于脾门、脾蒂、大网膜等处。因脾功能亢进而进行脾切除时，必须同时切除副脾，否则副脾可发生代偿性脾功能亢进。

适应症

一、原发性脾功能亢进：

（一）先天性溶血性贫血：如先天性溶血性黄疸和地中海贫血等。

（二）自体免疫性溶血性贫血。

（三）原发性血小板减少性紫癜。

（四）血栓形成性血小板减少性紫癜。

（五）原发性脾源性中性粒细胞减少症和全血细胞减少症。

二、继发性脾功能亢进：

（一）炎症性的如黑热病、疟疾等脾肿大伴有明显的脾功能亢进者。

（二）门静脉高压引起的充血性脾肿大和脾功能亢进者。

（三）脑磷脂网状内皮细胞病（Gaucher病）和神经磷脂网状内皮细胞病（Niemann－pick病）等引起的脾肿大脾功能亢进者。

（四）淋巴瘤、白血病、骨髓纤维化症等疾病引起脾肿大和继发性功能亢进者。

三、游走脾。

四、脾脏肿瘤。

五、脾脏囊肿、脾脓肿。

六、脾破裂：脾脏破裂全脾切除主要适应于以下情况。

（一）脾破裂严重。

（二）脾动、静脉损伤，脾脏失去活力不能保留。

（三）合并严重的联合伤或严重出血、休克威胁生命，必须迅速结束手术者。

（四）合并腹内脏器损伤而腹腔明显污染。

（五）病理性脾破裂。

（六）老年人脾破裂。术前准备

一、外伤性脾破裂常伴有失血性休克，应在积极抗休克治疗的同时进行急诊手术。

二、对有肝硬化、年老、体弱的病人，要重视对脾脏的保护及心、肺的代偿功能。门静脉高压症的病人，在腹水消退、病情稳定后再手术。

三、有些择期施行脾切除者，需特别注意血液学方面的检查，矫治贫血和凝血功能异常。麻醉和体位

全身麻醉或连续硬脊膜外腔阻滞麻醉。体位可采用仰卧位，左侧腰部垫高30º；行胸腹联合切口时，垫高45º，略向右侧卧位。

手术步骤

一、切口：在左上腹经腹直肌切口，切口可向左横行延长成“L＂形。或取左侧肋缘下斜切口。脾周围粘连严重者，可考虑选用左侧胸腹联合切口。

二、探查：

（一）脾脏破裂大出血时的腹腔探查及处理：开腹后可一边吸除血液，一边向脾门及血块最多处探查，并立即用手捏住脾蒂控制出血，快速清理手术野，改善显露。如仍有活动性出血，则可能合并有其他脏器或血管损伤，应立即查明并及时处理。

（二）慢性脾病的腹腔探查：包括了解充血性脾肿大的原因，脾脏与周围组织的关系，以及脾病所引起的局部解剖上的改变等，从而验证诊断，了解病变和决定术式。

三、结扎脾动脉：探查完毕后，若因充血性脾肿大而行脾切除，一般先结扎脾动脉，使脾脏缩小、变软。做法是将胃底向右侧、胃向肝侧牵开，显露脾胃韧带，在无血管区剪开小孔，沿胃大弯向左上结扎、切断。胃短动、静脉（图9－69）靠近脾的上极，可暂不处理。此时，显露出网膜内的胰尾及部分胰体，在其上缘可触及或见到有搏动的脾动脉。用镊子提起脾动脉表面的后腹膜，用长剪刀剪开1～2cm，露出动脉，用直角钳或细长弯血管钳分离出脾动脉一段约1cm左右，并用钳带过两根粗丝线，作脾动脉的双重结扎（图9－70），但不切断脾动脉。

图9－69 分离脾胃韧带 图9－70 结扎

脾动脉

韧带 图9－72 分离脾

图9－71 分离脾结肠

肾韧带

四、游离脾脏：脾脏游离的关健，在于充分地分离和处理脾肾韧带及脾膈韧带。尤其是巨大的脾脏，粘连及侧枝循环较多，操作不容易。可先将脾脏向上翻，结扎、切断脾结肠韧带（图9－71），注意勿损伤结肠壁及结肠系膜的血管。分离完毕后，再将脾脏向内侧翻转，显露脾肾韧带（图9－72），并予以分离、切断、结扎，然后术者右手伸入脾膈间，将脾与膈面或肝左叶的疏松粘连行钝性分离，如为紧密的血管性粘连，则要在直视下钳夹、切断、结扎（图9－73）。

五、处理脾蒂：术者右手伸入脾上极的后侧面，将脾脏连同胃底托出腹腔，但避免过度牵拉脾蒂。将尚未处理的胃短动、静脉进行结扎、切断。然后尽量推离胰尾，使脾蒂游离，用两把脾蒂钳和一把大弯血管钳夹住脾蒂。在近脾侧的血管钳与脾蒂钳间切断脾蒂（图9－74）。取出脾脏。脾蒂用粗丝线作双重结扎，并贯穿缝扎一次。

图9－73 分离脾膈韧带 图9－74 切断脾蒂 图9－75 腹腔引流

六、切除脾脏后，需将分离面的出血点处理，并检查胃短动、静脉以及脾蒂部有无活动性出血，如有出血需及时处理，脾窝处渗血可用热盐水纱布垫压迫数分钟。一般在左膈下脾窝处放置橡皮管引流（图9－75）。

如果脾脏不大，又无粘连时，不必先结扎脾动脉。术者可用手将脾脏托出腹腔外，逐个处理各韧带，最后结扎脾蒂部的动、静脉，切除脾脏。

七、副脾的功能与脾脏相同，故当脾功能亢进（血小板减少性紫癜、溶血性黄疸等）而行脾切除术时，应一并将副脾切除，以免症状复发。

术中注意事项

一、避免大出血，引起大出血的原因很多，常见的有：

（一）撕裂脾附近的韧带出血：多因分离脾各附着韧带尚未充分时，就急于将脾托出进行脾蒂处理。这种出血多为持续性，常会招致失血性休克。防止办法是尽量分离、切断、结扎各附着韧带后再将脾托出。

（二）脾膈韧带和膈面粘连渗血：虽出血量较少，速度缓慢，但如持续不停，最后也会大量失血。术中最好能在直视下分离此处粘连，分离后要仔细检查，如有渗血，需及时缝扎止血。

（三）撕裂脾门大出血：多发生在托出脾时操作不当，牵拉过甚，在脾门上方发生撕裂而大出血。如仔细操作，避免用力过猛，是可以避免的。

（四）脾动脉扎断大出血：门静脉高压症时，脾极度充血肿大，脾动脉亦相应增粗。在胰体、尾部分离结扎脾动脉时，如过于用力，可扎断脾动脉而致大出血。所以，在结扎脾动脉时（特别是近心端第一个结时），用力只是以闭合血管腔为度，以防过于用力而扎断。万一发生，可用左手指按住胰体上方脾动脉的近端，控制出血后再处理扎断处。同时，在分离脾动脉时，要保持手术野清晰，避免在血迹模糊中用止血钳盲目分离或钳夹，以免刺破其下方的脾静脉，引起更大的出血。一旦分破脾静脉，应立即用纱布垫压迫，多可止血。

总之，脾切除术中发生意外的大出血，常使病人失血过多，发生休克，严重影响到术后的恢复。为防止术中意外大出血，除应采取防止措施外，还需在术前作好输血准备，包括良好的输液通道、充足备血等，一旦发生大出血，可及时抢救。

二、避免附近脏器损伤，最易损伤的是胃大弯部、胰尾、结肠脾曲等。发生的原因是显露不佳，出血较多时盲目钳夹所致。除了术中仔细操作、检查外，在脾切除后还要仔细检查，如发现损伤，应及时修补。

三、脾破裂引起腹腔内大出血时，病情紧急，施行脾切除就不能象择期手术那样按步就班地进行。同时，在出血后，脾及其附近脏器的正常解剖关系常不能辨认得很清楚。在作紧急脾切除术时，应注意以下几点：

（一）采用左上腹正中旁切口或经腹直肌切口，操作方便、迅速。剖腹后尽快吸出腹腔内积血和血块，便于找到出血来源。

（二）右手迅速伸入左隔下区，摸清证实是脾破裂后，将脾握住向内前方托出。如有困难，则可用示指和中指钝性分离脾后部的腹膜（即脾肾韧带左叶）。

（三）将厚纱布垫塞入左膈下脾窝部，压迫止血，以防止脾再滑入腹腔，便于操作。

（四）用三钳法处理脾蒂。此时还需要注意检查在紧急情况下，是否有误夹附近脏器（如胃大弯、胰和结肠等）的情况。

（五）脾切除后，要取尽腹内残留的脾碎块组织。去除纱布垫后，要检查和结扎脾膈韧带或脾肾韧带处的止血点。其他和择期脾切除术一样，缝合腹壁前，左膈下须放置引流。

术后处理

一、观察有无内出血，常规测量血压、脉搏和血红蛋白的变化。观察膈下脾窝引流管的情况，如有内出血倾向，应及时输血补液，如确系持续性大出血，则应考虑再次手术止血。

二、脾切除术对腹腔内脏器（特别是胃）的刺激较大，所以应置胃肠减压管，防止术后发生胃扩张。术后2～3日再恢复进食。

三、很多施行脾切除术的病人，肝功能较差，术后应充分补充维生素、葡萄糖等，如疑有肝昏迷时，应及时采取相应的防治措施。

四、注意肾功及尿量的变化，警惕肝肾综合征的发生。

五、术后常规应用抗生素，以防治全身和膈下感染。

六、及时测定血小板计数，如迅速上升达50×109／L以上，则可能发生脾静脉血栓，如再出现剧烈的腹疼和血便，则提示血栓已蔓延到肠系膜上静脉中，须及时使用抗凝血治疗，必要时手术治疗。

七、术后第2～3天拔除引流，第7～10天拆除皮肤缝线。

术后并发症

一、腹部并发症

①出血：术后迟发性腹内出血常发生在脾功能亢进和肝功能不佳的病人。对于这些病人应在术前、术后采取措施，改善凝血功能，以防治出血。②膈下感染或脓肿：多继发于膈下积血的病人。术后3～4日后，体温又复升高者，要高度警惕，及时详查。如已形成脓肿，应及时切开引流。③术后急性胰腺炎：虽较少见，但病情很严重，常由于术中损伤引起。对于有剧烈上腹或左上腹疼痛的病人，应及时测定胰淀粉酶，以明确诊断，及时处理。

二、肺部并发症

肺不张和肺炎最为常见，尤其是老年人更易发生。如有左侧胸腔反应性积液，应疑有膈下感染，但亦可为肺部并发症所致，应及时行胸腔穿刺抽液，进一步诊治。

三、其他并发症

①脾静脉炎：术中结扎脾静脉后，因远端成为盲端，故极易产生血栓，如并发感染后常出现高热、腹痛和败血症等症状，应注意防治。脾静脉炎常为脾切除术后高热不退的主要原因，但也须注意除外由于脾切除术后，病人免疫力下降易遭致感染的可能。②术后黄疸和肝昏迷：多发生在肝硬变的病人，一般预后较差，应提高警惕，及时防治。

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第三篇：教案 腹部手术(牛)

教

案

第十五讲

题目：腹部手术

学时：8学时，理论4学时，实习4学时

目的与要求：掌握马、牛、犬腹部常用切口的定位及其适应症；基本掌握瘤胃切开术和皱胃变位整复术的手术方法。了解其他手术要点。

教学内容：

1.腹部手术概述(introduction to abdominal operations)2.局部解剖(local anatomy of abdomianl wall and cavity)3.腹腔手术通路(surgical approaches to the abdominal cavity)4.小肠切开术（small intestine entrotomy）5.小肠切断与吻合术intestinal anastomosis)6.肠套叠整复术(correction of intussusception)7.大肠切开术(large intestine enterotomy)8.瘤胃切开术(rumenotomy)9.牛皱胃切开术(abomasotomy)10.牛皱胃左方变位整复术(surgical correction of left-side displacement on the abomasums in the bovine)11.犬胃切开术(canine gastrotomy)12.犬幽门肌切开术(canine pyoromyotomy)13.犬幽门肌成形术(canine pyloroplasty)14.人工培植牛黄手术(operations for cultivating calaulus bovis)15.熊活体采集胆汁手术(operations for draining bile from the bear gallbladder)教学重点：腹腔手术通路；瘤胃切开术和牛皱胃左方变位整复术。教学难点：局部解剖和小肠吻合术；熊活体采集胆汁手术。

实施方法：采取提示、阅读、总结、讲授的教学方式；配合投影画图、演示等教学方法。

马腹部手术时间安排：2学时

1、阅读解剖

20分钟

2、复习总结讲授解剖

10分钟

3、讲授各手术

65分钟

4、小结

5分钟

牛腹部手术时间安排：2学时

1、阅读解剖

20分钟

2、复习总结讲授解剖

20分钟

3、讲授各手术

55分钟

4、小结

5分钟

结合临床病例，进行两次实习

4学时。

讲

稿

题目：牛的腹部手术

应用解剖：

一、牛、羊的胃：

（一）瘤胃：

壁面（左面）接膈的左部、脾及左腹壁。

脏面（右面）有瓣胃、皱胃、肠管、肝、胰及左肾。背侧缘

借结缔组织与左膈肌脚及腰肌相附着，后到第4腰椎。

腹侧缘

腹底壁。

前有网胃，后与肠管、膀胱邻接。

瘤网孔

卵圆形，10×12cm，在第7~8肋间，腹腔高度的中央。喷门

在8~9胸椎下方约10~12cm处，偏左2.5cm.（二）网胃：在左侧剑状软骨部，与6~7肋骨相对。前面靠近心包及肺（2~4cm）黏膜褶呈蜂窝状结构，所以也称为蜂窝胃。网瓣孔位于网胃基底上方12~15cm的小弯部，是网胃冲洗术的通道。

（三）瓣胃：位于正中矢面的右侧，与7~11肋骨相对。正常时其内容物呈生面团样硬度，梗塞时坚硬如木。

（四）皱胃：约与11~13肋骨下方腹壁相对，正常时粥样内容物。

二、牛、羊的肠管

（一）小肠：牛27~49m，羊17~34m。十二指肠，牛1m，羊 50cm。位于右季肋部及腰部，肠系膜较短。第一段起自幽门，向上，在肝的脏面转向后，即形成“乙”状弯曲。第二段由“乙”状弯曲向后上方，到髋结节附近向上折转，向前形成髂弯曲。第三段与结肠末段平行，到右肾的腹侧向下移行为空肠。

空肠悬吊于结肠盘上，后接回肠。

（二）大肠：管径较马的大肠细得多，无纵带和肠带。盲肠

牛50~70cm长，羊37cm，圆筒状，位于右髂部，尖端游离向后。

结肠

有初袢、旋袢和终袢。旋袢有向心曲顺时针三圈，中心曲，离心曲逆时针三圈。

三、牛、羊的腹膜脏层

（一）总肠系膜：自脊柱向下左右分开，将结肠的肠盘及盲肠的一部分包在中间，在旋盘下周缘两层合并成短的肠系膜。

（二）小网膜：其于肝的脏面，主要止于皱胃和十二指肠的第一段，将网胃包在里面，在肝与十二指肠之间形成一个网膜孔，可容纳1~2指。

（三）大网膜：分浅深两层，起自于瘤胃的左右纵沟，止于皱胃和十二指肠。大网膜与瘤胃背侧囊的右侧之间形成网膜上隐窝，开口向后，怀孕的子宫也包在其中。

第一节

牛腹壁切开术（剖腹术）

一、适应症：腹腔、盆腔内器官疾病的诊治。

二、器械：软组织切开缝合器械、开腹钩等。用于内部病变所预 需的器械，如肠变位需肠钳。

三、保定：尽可能站立保定。

四、麻醉：多采用腰旁神经干传导麻醉与浸润麻醉。

五、术部：

1、左髂部正中垂直切口：适用于腹腔左侧的探察术、瘤胃切开术、网胃探察术、胃的冲洗术等。

定位

由髋结节向最后肋骨连线，自此线中点起向下垂直切开20~25cm。

2、左髂部肋后斜切口：适用于体形较大牛的网胃内探察及胃的冲洗术，剖腹产等。

定位

自腰椎横突下方8~10cm起，平行于肋骨，距最后肋骨5cm，切开20~25cm。

3、左髂部前下方垂直切口：适用于皱胃左方变位整复术。定位

距最后肋骨5cm，自髋肋脚向下垂直切开15~20cm。

4、右髂部正中垂直切口：适用于右腹腔探察术、十二指肠到二段手术。

定位

同左。

5、右髂部肋后斜切口：适用于空肠、回肠、结肠手术，以及皱胃右方变位整复术、剖腹产等。

定位

较左侧低5cm。

6、右髂部后切口：适用于肠变位、便秘手术。

定位

在4~5腰椎横突下方5~8cm，向下垂直切开15~20cm。

7、右侧肋弓下斜切口：适用于皱胃切开术、剖腹产等。定位

距肋弓5~10cm。自最后肋骨下端起，平行于肋弓切开20~25cm。

8、瓣胃切开术切口：定位是，右侧肩关节水平线与倒数第3~5肋间交界处，于肋间切开。

9、腹白线及白线旁切口：适用于网胃切开术。定位 同马。距剑状软骨3~5cm，向后切开20~25cm。

六、手术方法：牛的腹壁较薄，切开时应小心，尤其是当腹压高时，更是如此。做马的腹部手术多了，突然做一例牛的腹部手术，更应谨慎，否则容易出事故。

在左侧要注意腹膜与瘤胃浆膜的区别。在右侧要注意腹膜与大网膜的区别。举例：左侧，没隔离就将瘤胃切开了。

第二节

瘤胃切开术

一、适应症：瘤胃积食，药物治疗无效；胃内异物，如大量的塑料布、绳头、抹布等等，吉林市江南动物园的两峰骆头就是此病死的；误食大量有毒饲料；创伤性网胃炎、网胃心包炎；胃的冲洗术等。

二、手术方法

（一）切开腹壁，探察腹腔。

（二）固定缝合瘤胃，隔离腹腔，切开瘤胃。缝合固定瘤胃的方法有：

1、现采用较多的方法是，将隔离巾、瘤胃的浆膜肌层、腹膜缝 合在一起。具体的方法是：

头侧：隔离巾 → 瘤胃浆膜肌层 → 腹膜（腹横肌）尾侧：腹膜（腹横肌）→ 瘤胃浆膜肌层 →隔离巾

连续缝合，头尾侧的首尾线分别打结，隔离巾与腹壁切口间填塞无菌纱布。

2、用肠线将腹膜与瘤胃浆膜肌层缝合在一起，此线可不拆。

3、将胃壁与腹内斜肌、腹外斜肌或皮肤缝合在一起。用什么样的针是一个问题，用圆针，穿皮肤很难；用三棱针，损伤大。

（三）取出少量瘤胃内容物，放圆孔洞巾，探病。

（四）缝合：缝合瘤胃前向瘤胃内填草，或健康牛瘤胃内容物最好。瘤胃的缝合是先连续缝合浆膜肌，彻底冲洗后再内翻缝合其浆膜肌层。最后关闭腹腔。

第三节

胃冲洗术

一、瓣胃冲洗术要点

1、先找到网瓣孔，插管。

2、冲洗要彻底，用温水，总量可达500~800斤。

举例：一家两头牛，喂酒糟，重的冲洗彻底，好了；轻的冲洗不彻底，死了。

有一头牛，吃了拌农药的种子，用自来水冲。

3、边冲洗边用手掌隔着瘤胃壁按压松动瓣胃内容物。注水时用手捏住网瓣孔，否则水直接返回瘤胃内，效果不佳。最后冲开瓣皱孔，否则大量的水流入皱胃及肠道，影响消化功能。

二、皱胃冲洗术

1、似瓣胃冲洗术，最后冲开幽门部。第四节

皱胃变位整复术

一、前言：国外关于奶牛皱胃变位的病例报道最早见于1898年，但当时奶牛的饲养方式以放牧为主，产奶量不高，故该病的发病率很低。1950年由Begg和Fore首先对本病进行了较详细的描述和确认。上世纪60年代以后，日本及北欧一些国家较多地采用了集约化技术饲养奶牛，该病的发病率迅速上升，随之对本病的研究进一步加深，主要是从病因学和病理学两个方面开展研究，均取得了一定的进展。

国内由我校于1984年最先报道了奶牛皱胃变位，上世纪80年代以后这方面的报道逐渐增多，报道中对该病的诊断和治疗探讨较多，但对病因及发病机理的研究较少，有待于进一步加强。

随着奶牛集约化饲养的扩大和产奶量的提高，本病的发病率有逐渐增加的趋势。在奶牛养殖业发达的国家，其发病率均较高，如匈牙利某大型牛场，黑白花奶牛的发病率高达11.5%。在我国，近20年来，奶牛集约化饲养的规模在大中城市近郊地区迅速扩大，其皱胃变位的发病率也有明显增加，如上海某大型牛场，发病率从1985~1990年平均年递增3%；温健（2001年）在四川绵阳地区对本病进行调查的结果是：个体牛场的发病率为1~2%，而国营牛场的发病率高达8~10%；齐长明（1999~2001年）对北京郊区7个大型奶牛场进行调查统计，成年奶牛的年平均发病率为1.8%（6/325）；徐魁梧（1992年）对南京农业大学实验牧场进行调查，其奶牛皱胃变位的发病率为 3.88%（54/1392）。

牛皱胃变位的发生相当普遍，且多发生于产后不久的高产奶牛，已成为威胁我国奶牛业发展的一个重要疾病，所造成的经济损失较大。我国大部分省份均有牛皱胃变位的报道，但统计报道的发病率远比国外低，其原因是，有很大一部分病例得不到确诊，久治不愈而被淘汰。据2002年10月统计，全国奶牛存栏数为480万头，最保守地估计，年发病率按2%计算，全年发病总头数为9.6万头（480万头×2%﹦9.6万头）。另据了解北京、上海、河南、安徽、内蒙古、黑龙江等省区的情况是，能够被确诊并有效地实施手术治疗的仅占1/5左右，即约有7.68万头（9.6万头×4/5﹦7.68万头）患牛未能得到确诊，或确诊后由于技术水平等原因未能实施有效地手术治疗而被淘汰。每头牛平均按1.5万元计算，则损失11.52亿元（7.68万头×1.5万元﹦11.52亿元）。加之医药费（每头按1000元计算）和奶产量下降（每头按2000元计算），两项损失2.88亿（9.6万头×0.15万元），共计年损失在14亿元人民币以上，同时患牛本身的价值及使用年限也会受到一定的影响。为此对本病的病因、发病机理、诊断、治疗及预防有必要进行深入的研究。以便采取有效的预防措施，降低发病率；同时普及和提高广大兽医工作者对本病的认识和诊疗水平，提高治愈率，必将产生重大的经济效益。

皱胃变位（DA）分为左方变位（LDA）和右方变位(RDA)。左方变位是指皱胃由右腹底部瘤胃腹囊右侧的正常位置经瘤胃腹囊与腹底壁之间，移至腹腔左侧，留置于瘤胃与左腹壁之间，个别病例在 左方移位的同时顺时针（左侧观）向前扭转，陷入左上腹壁、网胃与膈之间。左方变位后小网膜过度紧张。右方变位则指皱胃在右腹腔范围内，正常位置发生改变的各种类型。主要包括：①皱胃向前逆时针（右侧观）偏转约90度，大弯部朝前，移至于右上腹壁、网胃与膈之间的前方变位；②皱胃因弛缓扩张而离开右腹底部正常位置，单纯后移或顺时针（右侧观）偏转约90度，大弯部朝后，移至于肝脏和瓣胃的后上方，嵌置于瘤胃与右腹壁之间的后方变位（皱胃扩张）；③皱胃逆时针（右侧观）转动180~270度，瓣胃原位不动，皱胃大弯部朝向后上方，移至于瓣胃上方或后上方，肝脏的后方或旁侧，留置于瘤胃与右腹壁之间的皱胃右方扭转（RTA）；④皱胃连同瓣胃逆时针（右侧观）转动180~270度，瓣胃原位扭转，皱胃大弯部朝向后上方，移至于瓣胃的后上方，嵌置于肝脏旁侧、瘤胃背囊与右上腹壁之间的瓣—皱胃扭转（OAT）四种类型。临床上以前两种类型最为常见。

左方变位时皱胃内多为气体，液体量较少。右方变位时，皱胃内多为液体，气体量较少，多伴有皱胃黏膜的溃疡、脱落，甚至穿孔。

右方变位时，其内容物呈暗黑色，最多可达56000ml，最后仍取治愈。据资料报道，一般放液超过30000ml，预后不良。

二、手术方法

（一）左方变位

1、左髂部前下方切口、皱胃减压整复固定术：关键是放气、复位与固定。

放气：开腹后在瘤胃的左侧与左腹壁之间寻找到变位的皱胃，用 带长胶管的穿刺针放气，有吸引器最好，否则太慢。

穿固定线：放气后将皱胃引出腹壁切口外，在皱胃大弯处的大网膜上，紧靠皱胃的大弯（画图），用固定线褥是式缝合两针。固定线的制法是，用一条长约2m的18号丝线，先刃一半弯三棱针，然后将线对折，再将双股缝线刃入另一三棱针即成。

复位固定：用手掌及小臂将皱胃下压、并推向右侧腹底壁正常位置，确保复位后，在助手的指示下，于适当位置，分别将两针由腹内穿出腹外。穿针的位置在乳井后方6~8cm，乳静脉上方4~6cm处。固定针穿出后，在术者的指示下，由助手将两线同时拉紧，并在体外打结。腹内两线之间决不能夹住肠管。

2、左髂部切口瘤胃减压整复法固定法。

3、左髂部切口皱胃及瘤胃减压整复法固定法。

4、右髂部切口皱胃减压整复法固定法：将幽门上方10cm处的大网膜缝合固定于腹壁切口的腹膜及肌肉上。

5、两侧切口皱胃减压整复法固定法。

6、正中线切口或正中线旁切口皱胃减压整复固定法：需仰卧保定。

（二）右方变位整复术

取右髂部垂直切口，但位置不能过低，否则肠管脱出，影响操作。举例手术录象。开腹后如皱胃膨胀严重，内液体量时，需将皱胃浆膜肌层与切口头侧腹膜缝合在一起，与腹腔隔离，切口下角放置灭菌纱布。然后在预切开处做烟包缝合（画图）。于烟包缝合中央迅速一次 性切透皱胃，立即插入胃管，同时收紧烟包缝合线，间歇性放液。彻底排液后，抽出胃管，冲洗缝合皱胃切口，拆除隔离线，整复固定，闭合腹腔。

第四篇：教案 腹部手术(马)

教

案

第十五讲

题目：腹部手术

学时：8学时，理论4学时，实习4学时

目的与要求：掌握马、牛、犬腹部常用切口的定位及其适应症；基本掌握瘤胃切开术和皱胃变位整复术的手术方法。了解其他手术要点。

教学内容：

1.腹部手术概述(introduction to abdominal operations)2.局部解剖(local anatomy of abdomianl wall and cavity)3.腹腔手术通路(surgical approaches to the abdominal cavity)4.小肠切开术（small intestine entrotomy）5.小肠切断与吻合术intestinal anastomosis)6.肠套叠整复术(correction of intussusception)7.大肠切开术(large intestine enterotomy)8.瘤胃切开术(rumenotomy)9.牛皱胃切开术(abomasotomy)10.牛皱胃左方变位整复术(surgical correction of left-side displacement on the abomasums in the bovine)11.犬胃切开术(canine gastrotomy)12.犬幽门肌切开术(canine pyoromyotomy)13.犬幽门肌成形术(canine pyloroplasty)14.人工培植牛黄手术(operations for cultivating calaulus bovis)15.熊活体采集胆汁手术(operations for draining bile from the bear gallbladder)教学重点：腹腔手术通路；瘤胃切开术和牛皱胃左方变位整复术。教学难点：局部解剖和小肠吻合术；熊活体采集胆汁手术。

实施方法：采取提示、阅读、总结、讲授的教学方式；配合投影画图、演示等教学方法。

马腹部手术时间安排：2学时

1、阅读解剖

20分钟

2、复习总结讲授解剖

10分钟

3、讲授各手术

65分钟

4、小结

5分钟

牛腹部手术时间安排：2学时

1、阅读解剖

20分钟

2、复习总结讲授解剖

20分钟

3、讲授各手术

55分钟

4、小结

5分钟

结合临床病例，进行两次实习

4学时。

讲

稿

题目：马的腹部手术

应用解剖： 软腹壁与腹腔：

一、腹侧壁的组织层次

1、皮肤：较薄，皮下脂发达。

2、皮肌：夹于两层浅筋膜之间，三角形。位于

第七胸椎棘突

膝褶

浅筋膜在此肌之外联合，上连胸腹筋膜，下连腹黄筋膜

3、筋膜下组织：营养良好者充满脂肪。

4、腹黄筋膜（胸腹深筋膜）：上薄下厚，呈黄色。抗张能力很强，缝合时要将其缝好。

5、腹外斜肌：遮盖于整个腹壁，起自于4~18肋骨下端及肋间肌，斜向后下方。向后下方逐渐变为腹板、髂板和股板，分别止于白线、髋结节和股内筋膜。

6、腹内斜肌：起于髋结节，走向前下方，止于最后肋骨下端、后4~5肋软骨及白线。向下至膝褶平位变为腱膜，分成内外两层，包围着腹直肌。上缘较厚，称为髋肋脚，内有旋髂深动脉的前支。

7、腹横肌及腹横筋膜：起自于腰椎横突顶端及后10个肋软骨内面，垂直下行逐渐变位腱膜。构成腹直肌腱（筋）膜鞘的一部分。

8、腹膜外脂及腹膜。

二、腹底壁的组织层次：肌质基本为腹直肌，起自第4肋软骨，止于耻骨前缘。

三、腹腔：腹前部（左季肋部、右季肋部、剑状软骨部）

腹中部（左髂部、右髂部、腰部、脐部）

腹后部（左腹股沟部、右腹股沟部、耻骨部）

第一节

马腹壁切开术（剖腹术）

一、适应症：腹腔、盆腔内器官疾病的诊治。

二、器械：软组织切开缝合器械、开腹钩等。用于内部病变所预需的器械，如肠变位需肠钳。

三、保定：常侧卧保定，有时可站立或仰卧、半仰卧保定。

四、麻醉：全麻、局麻、针刺、复合麻醉均可。站立保定时不能全麻。

五、术部：

1、左髂部正中垂直切口：适应于小肠、小结肠、骨盆曲的手术。定位是，髋结节止最后肋骨水平线中央，自髋肋脚上缘起，向下垂直切开15~20cm。

2、右髂部正中垂直切口：适用于盲肠底的手术，定位同左。

3、左侧肋弓下斜切口：适用于左侧大结肠手术。定位，距肋弓下方4~6cm，在9~13肋间，与肋弓平行切开20~30cm。

4、右侧肋弓下斜切口：适用于胃状膨大部及盲肠体、盲肠尖部的手术。定位同左。剖腹产手术可取肋弓下斜切口，但要长一些，向后上方扩展，即肋弓后下弯切口，也称为“帝王切口”。

5、腹底脐前部切口：适用于盲肠体、盲肠尖部的手术。沿正中线或旁开中线1~2cm切开。

6、腹底脐后部切口：适用于直肠、小结肠、膀胱的手术。皮肤切口在包皮（乳房）旁侧或旁后侧，而腹黄筋膜以内切口可与皮肤切口相对应，或在腹白线上。

六、手术方法：以髂部切口为例。

一次直线切开皮肤，切开皮肌及其疏松结缔组织、腹黄筋膜。切开腹外斜肌。钝性分离腹内斜肌，必要时也可切断。钝性分离腹横肌及其筋膜，现露腹膜外脂，剪开腹膜后，用灭菌大纱布保护切口，令专人保护。之后进行内部手术。剪开腹膜时用钝头直剪。

用5~7号丝线自下而上连续缝合腹膜，也可与腹横肌一起缝合。闭合腹腔前可向腹腔内注普鲁卡因青霉素。用12号丝线结节等份法分别缝合腹内、外斜肌，最后用18号丝线结节等份法缝合皮肤，涂碘酊，打结系绷带。

注意：手术过程中要及时止血，剪开腹膜前要彻底止血；缝合肌肉时一定要带上腹黄筋膜，缝合外面一层时要少带一点内层组织，以免在组织内留有空隙。

第二节

马剖腹探查术

一般取左髂部正中垂直切口，开腹后不要立即入手探察，首先要观察腹水的量、性质、颜色、味、肠管的状态等。有多量血液时应除去，找到出血的血管结扎止血。有淡红色血样腹水，应考虑是否有肠变位；如有粪渣（胃肠内容物），应考虑胃肠破裂；如有肠管鼓胀，应考虑肠阻塞。肠鼓胀时，先穿刺放气，或切开排液后再探查。

用温生理盐水浸湿手臂，温湿大纱布围绕手臂，覆盖切口。拇指稍屈于掌内，其余四指并拢，紧贴腹膜壁层伸入腹腔。探查的具体方法见教材。关腹前要彻底探查，切忌发现一处病变而忽略其他，这是剖腹探查的一条基本原则。清点器械、物品，一件不少后方能关腹。

第三节

马肠管手术

一、肠便秘疏导术：选择适当的切口开腹，在腹腔内按压结粪或向结粪内注药。按压时要使结粪贴于腹壁，四指并拢，用指腹按压。

大结肠便秘时可向结粪内注射5%重曹或液状石蜡等。量为3000ml，有时可达1万毫升。注射药液时不可过猛，边注边按压。也可注射硫酸钠（镁）溶液等。

二、马肠管侧壁切开术：适用于便秘疏导无效或肠壁有坏死倾向不宜按压，以及肠套叠整复无效时。开腹后取出肠管，用温湿大纱布覆盖肠管并与腹腔隔离。

用两把肠钳固定（画图），小肠在最膨隆处。小结肠在纵带上，纵向（与肠管平行）切开，用纱布止血，不可钳夹止血。一次或分次取出结粪，冲洗后做不洁缝合，除去肠钳，有漏液时补针。彻底冲洗后不洁手术阶段结束，进入清洁手术阶段，即肠壁浆膜肌层的内翻缝合。清拭、还纳、关腹。

注意：分清清洁手术阶段与不洁手术阶段的界限，重新洗手，更换器械。

大结肠及盲肠取肋弓下斜切口，因取出困难，需缝合，与腹腔隔离后再切开，放洞巾后取出结粪。似瘤胃切开术。

三、肠段切除及断端吻合术：主要适用于小肠和小结肠。用四把肠钳固定（画图）后，双道结扎其肠系膜血管，剪断肠系膜及结扎的血管，呈三角形缺口。剪除肠管并行吻合术。连续缝合肠系膜缺口。还纳、关腹。

肠管的吻合术有：断——断；断——侧；侧——侧吻合。

四、肠套叠整复术：幼畜的空肠、回肠移行部多发。首先在腹腔内挤压，不能牵拉。无效时将其引出腹外，用温生理盐水纱布裹敷，促进血液循环，消肿后再整复。无效时分离粘连或向重叠的两层浆膜间注入甘油后再整复。无效时侧壁切开，再不成功，切断。

整复后，对外壁可缝合1~2针，缩经，以免复发。

五、肠扭转整复术：关键是穿刺放气、放液，或侧切放液后再整复。放液后容易整复，还可避免自体中毒。肠管坏死一定要切除。肠管的活力判定，一看蠕动，二看颜色，三看肠系膜血管的搏动。（举例）

六、肠嵌闭整复术：扩大破裂口，整复后缝合破裂口。当小肠通过大网膜孔或破裂孔不能拉出时，可在腹腔内对此破裂孔一侧的大网膜组织双道结扎，切断后可立即整复。

七、直肠穿孔修补术：膨大部以后穿孔，可行直肠内缝合。后海穴或尾荐硬膜外麻醉。用中、小号的全弯针，长线，结节或连续缝合。可用手或器械缝合，器械有直肠缝合器。缝合后涂布抗菌油剂，每日2~3次。也可行腹底壁切开，腹腔内缝合。

八、肠瘘修补术：（瘘：狭窄的病理性管道，有两个口，一个口通外界，一个口通体腔，长久不愈，排东西。一个口的为窦道）。

（一）单纯缝合瘘孔：适用于大结肠瘘，以及瘘较小的慢性单纯性小肠或小结肠瘘。

清除瘘口两侧的肠内容物，清洁，拭干，用纱布填塞两侧肠腔，穿线或用组织钳钳夹固定，切开皮肤，小心分离，切除赘生的组织及瘘道，取出填塞的纱布，缝合瘘口，闭合腹壁切口。（画图）

（二）切除有瘘肠端：适用于小肠、小结肠、盲肠尖部的肠瘘。手术通常是一次完成，有时也可分二次进行。（画图）

第五篇：妇产科腹部手术病人的护理

最佳答案

术前（1）心理护理：耐心解释手术情况，消除病人的恐惧心理。

（2）全身准备情况，完善各项术前检查，加强营养。

（3）皮肤准备：备皮（上至剑突下，下至大腿上1/3包括外阴两侧腋中线）、淋浴等。

（4）消化道准备：术前晚半流质饮食，午夜后禁食、水，根据手术需要做清洁灌肠，如宫外孕，卵巢囊肿蒂扭转等急腹症，禁止灌肠。

（5）阴道准备：作子宫全切等手术者，用1：5000P.P阴道冲洗，每日一次，共3日，有阴道流血者行阴道擦洗，并涂龙胆紫。

（6）膀胱准备：术前留置导尿。

（7）其它准备：术前一日遵医嘱做药物过敏试验，配血。手术前晚给予服镇静剂，格前1小时肌注基础麻醉药，取下假牙，首饰，并准备好病历，腹带等必需用物带至手术室。

妇科手术后护理：

（1）病室准备：手术病人宜集中于一室，以便加强观察和护理。

（2）麻醉后护理：全麻醉者清醒前应设专人护理。去枕平卧，头偏向一侧。硬膜外阻滞麻醉和腰椎麻醉病人术后应去枕平卧6小时，以免发生头痛。

（3）术后观察：了解手术情况和处理，15-30分钟测血压一次，每4小时测T、P、R一次，直到正常。注意伤口有无渗血，有无内出血等异常情况。

（4）体位：术后第二天可取半卧位，鼓励病人早日离床活动，以促进康复。

（5）饮食：一般腹部大手术当日禁食，术后1-2天进流食，以后逐日改为半流质和普通饮食，阴道手术后6小时进流质，术后1天可进半流质，在不能进食或进食不足期间，应由静脉补液。

（6）伤口疼痛：24小时内可根据医嘱注射镇静剂或镇痛剂。

（7）腹胀：一般手术后48小时可自行排气，如腹部排气，可予肛门排气，1、2、3溶液灌肠，腹部针灸等，如无效可肌肉注射新斯的明0.5-1mg。

（8）保持导尿管通畅和会阴清洁：手术后留置导尿管1-2天，阴道全子宫切除术和阴道前后壁修补术留置3-5天，广泛性全子宫切除和盆腔淋巴清除术留置5-7天。

（9）阴道手术后护理特点：一般护理同前。阴道内塞纱布者需在术后24小时内取出纱布，并注意观察有无出血。

回答者： voile

第十三章 妇产科腹部手术病人的护理

妇产科腹部手术病人的护理

（一）第 1-2 节

[教学目标] 1．掌握腹部手术前、后病人的护理评估、护理诊断、护理措施及子宫颈癌病人的护理措施 2．理解子宫颈癌病人的临床表现、治疗原则及护理评估 3．了解子宫颈癌的病理特点、转移途径 4．运用所学知识为腹部手术病人进行健康教育 [教学重点] 1．腹部手术前、后病人的护理评估及护理措施 2．子宫颈癌病人的护理措施 [教学难点] 子宫颈癌的镜下病理特点 [教学时数] 2学时

[教学方法] 多媒体教学、理论讲授、模型演示、讨论 [教学用具] 挂图、模型 [教学程序] 1．复习旧课导入新课

（1）提问：①葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌的病理特点有何异同？②如何对葡萄胎病人进行随访指导？（2）展示本次课的教学目的。2．讲授内容

第一节 腹部手术病人的一般护理

妇产科手术根据手术途径分为腹部手术与阴式手术。腹部手术分为剖腹探查术、子宫切除术、子宫切除加附件切除术、剖宫产术等。

（一）腹部手术前的护理 1．护理评估

（1）病史：了解病人的情况。

（2）身体评估：①生命体征：对体温、脉搏、呼吸及血压评估；②营养及饮食：术前病人的营养状况，直接影响病人术后的康复；③辅助检查：血、尿、粪三大常规及心、肝、肾、肺等重要器官功能的检查。（3）心理社会评估：评估对手术不了解、对手术预后的担心产生的心理问题。2．护理诊断（1）知识缺乏。（2）抉择冲突。（3）焦虑。3．护理措施

（1）心理护理：与病人交流，减轻焦虑、恐惧心理，树立对手术治疗的信心。（2）提供相关信息：①疾病知识；②预防术后并发症；③床上使用便器。

（3）手术前一般准备：①营养及饮食：术前1天晚饭减量，进软食，午夜后禁食；②化验检查：检查血、尿、大便常规、肝肾功能、心电图等；③讨论术后可能出现的护理问题，如疼痛、排尿方式、腹胀等；④签手术同意书；⑤生命体征观察。

（4）皮肤准备：术前沐浴，更衣，剪指甲，手术区备皮。（5）肠道准备：手术前一日灌肠2次或口服缓泻剂。

（6）阴道准备：子宫全切病人术前3天用消毒液冲洗阴道，手术日晨再次阴道冲洗，冲洗后用棉球拭干，在宫颈和穹窿部涂1%甲紫。

（7）休息与睡眠：术前1日晚按医嘱睡前给予镇静安眠药。（8）环境准备：床边有监护仪、负压吸引器，输液装置等。（9）其他。

（二）腹部手术后的护理 1．护理评估

（1）病史：了解手术情况。

（2）身体评估：①生命体征：及时测血压、呼吸、心率、脉搏，并与术前比较；②神志：观察神志，了解全麻病人的麻醉恢复情况；③皮肤：观察切口是否干燥，有无渗血等；④疼痛：评估疼痛部位、性质、程度等；⑤各种管道：观察引流管是否通畅。（3）心理社会评估：了解病人心理反应。2．护理诊断（1）疼痛。（2）活动无耐力。（3）有体液不足的危险。（4）有感染的危险。3.护理措施

（1）密切观察病情：①生命体征：手术后每15～30分钟监测1次血压、脉搏和呼吸，连续监测6次以后改为每4～6小时1次；24小时以后，每日2次；②切口：注意有无出血、渗血及红、肿、热、痛等；③麻醉的恢复：全麻病人应观察意识的恢复情况；腰麻及硬膜外麻醉病人观察下肢感觉恢复；④留置管的观察：一般负压引流液24小时不超过200ml，留置导尿一般保留12～48小时；⑤肠道功能恢复的观察：一般2～3日恢复肠道功能。

（2）环境：术后24小时一般住术后复苏室。

（3）卧位：全麻手术者尚未清醒前应有专人守护，去枕平卧，头侧向一旁；珠网膜下腔麻醉者，去枕平卧12小时，硬膜外麻醉者，去枕平卧6～8小时；术后次晨取半卧位。（4）心理护理。

（5）疼痛的护理：在评估病人疼痛的基础上及时给予止痛。（6）营养及饮食：考虑到肠道恢复功能。（7）休息与活动。

（8）协助病人提高自我护理能力。（9）出院指导：制定出院计划，进行健康指导。

（三）腹部急诊手术护理要点 1．心理护理。2．快速做好术前准备

备皮、输液、配血、导尿、家属签手术同意书等。3．术后按一般腹部手术后病人护理。

第一节子宫颈癌

（一）病因及病理

子宫颈癌（carcinoma of cervix uteri）是最常见的妇科恶性肿瘤，病因目前尚未完全清楚，病理可分为鳞状上皮癌、腺癌、鳞腺癌；其发生和发展可分为3个阶段，即不典型增生、原位癌和浸润癌。子宫颈癌的转移途径主要是直接蔓延和淋巴转移，少数可经血行转移。

（二）临床表现 1．生理方面

（1）症状：①阴道流血：早期为接触性出血；②阴道排液：为主要症状，继发感染后为大量脓性或米汤样恶臭白带；③疼痛：为晚期症状；④其他症状：如尿频、尿急、尿痛、大便困难、里急后重等；消瘦、贫血等恶病质表现。

（2）体症：进行阴道窥器、三合诊检查，观察宫颈局部病变，了解癌组织浸润范围。

（3）辅检：①子宫颈组织细胞学检查；②碘试验；③阴道镜检查；④宫颈及宫颈管活体组织检查；⑤氮激光肿瘤固有荧光诊断法。2．心理社会方面

（三）处理原则 1．手术治疗。2．放射治疗。

3．手术治疗加放射治疗。

（四）护理评估 1．病史

了解病人婚姻史、性生活史、慢性宫颈炎病史等。2．身体评估

了解子宫颈癌的临床表现,及辅助检查结果,以明确病变程度。3．心理社会评估

评估病人产生的心理问题的程度及分析产生的原因。

（五）护理诊断 1．排尿异常

2．营养失调：低于机体需要量(altered nutrition :less than body requirement)3．焦虑(anxiety)4．恐惧（fear）

5．自我形象紊乱(body image disturbance)

（六）护理措施

1．提供预防保健知识。宣传宫颈癌的高危因素及定期普查早期发现治疗的重要性。2．树立战胜疾病的信心，与病人沟通，以便取得病人与家属的信任和配合。3．术前准备，做好阴道与肠道准备。4．帮助膀胱功能恢复（1）盆底肌肉锻炼（2）膀胱肌肉锻炼（3）导残余尿

5．保持负压吸引管的通畅 6．病情观察 7．饮食与营养 8．出院指导

9．放疗、化疗者按放疗、化疗病人护理 [教学互动] 举一个子宫颈癌病例，学生分成二组，一组参与制定术前护理措施的讨论，另一组参与制定术后护理措施的讨论，由教师评价打分。[课后小结] 本次课重点讲述了妇科腹部手术病人术前、术后的护理评估及护理措施。这是作为妇科护理人员的最基本的技能，同时对子宫癌的病人努力做好健康教育及护理措施。[复习思考题] 解释名词 宫颈原位癌 选择题 A1型题

1．关于妇科腹部手术前护理措施哪项不妥 A 术前普鲁卡因皮试 B 手术区备皮 C 保证休息D 术前1天晚饭尽量吃饱 E 练习在床上使用便器

2．下列哪项是宫颈癌的早期症状 A 接触性出血 B 阴道大量排液 C 恶病质 D 反复阴道出血 E 疼痛

3．一般腹部手术患者留置导尿的时间 A 5～7天

B 8～12天 C 10～14天

D 2～3周 E 1～2天

4．腹部手术备皮范围为： A 剑突下至阴阜

B 上自剑突下，两侧至腋中线，下达阴阜和大腿上1/3处 C 脐下至阴阜

D 脐以下至大腿上1/3 E 脐周围旁开10cm A 2型题

5．患者，女，40岁，近日由于宫颈癌需作广泛性子宫切除和盆腔淋巴结清扫术，手术前1天的准备内容不包括 A 灌肠 B 导尿 C 备皮 D 镇静 E 化验检查

6．某女，40岁，因子宫肌瘤拟行经腹全子宫切除术，术前各项检查均无异常。术前3天需做下列何项准备

A 胃肠道准备 B 阴道准备 C 皮肤准备 D 清洁灌肠 E 禁食 A3题型

某初孕妇，已孕足月，因头盆不称，需行剖宫产术。7．对该孕妇的护理措施中，错误者为：

A 术前常规使用呼吸抑制剂 B 将新生儿被服送手术室备用 C 准备好新生儿急救用品 D 准备好剖宫产包、器械 E 备好子宫收缩剂

8．该病人手术后出现腹胀，处理措施中哪项错误： A 可予肛管排气 B 盐水低位灌肠

C 针刺大肠俞穴 D 皮下注射新斯的明0.5mg E 可食糖、牛奶食物 X型题

10．妇科手术后病室准备是：

A 手术病人宜集中于一室 B 病室保持安静 C 温度适宜，空气新鲜 D 床铺清洁舒适 E 全身麻醉者需备麻醉床 [参考答案] 解释名词

宫颈原位癌：癌变局限于上皮内，尚未穿透基底膜，无间质浸润。选择题

1．D 2．A 3．E 4．B 5．B 6．B 7．A 8．E 9．ABCED [预习题] 1．子宫肌瘤的护理措施 2．卵巢肿瘤的护理措施 [课后记] 第十三章 腹部手术病人的护理

（二）[教学目标] 1．掌握子宫肌瘤、卵巢肿瘤的护理评估、护理措施

2．理解子宫肌瘤、卵巢肿瘤的临床表现、处理原则及护理诊断 3．理解子宫内膜癌的临床表现、处理原则及护理

4．了解子宫肌瘤、子宫内膜癌、卵巢肿瘤的护理目标、护理评价 5．运用所学知识为卵巢肿瘤病人术前制定护理措施 [教学重点] 1．子宫肌瘤、卵巢肿瘤病人的护理措施、护理评估 2．子宫肌瘤病人的临床表现 [教学难点] 1．卵巢肿瘤分类 2．卵巢肿瘤的病理特点 [教学时数] 4学时

[教学方法] 多媒体教学、理论讲授、自学辅导、讨论 [教学用具] 多媒体 [教学程序] 1．复习旧课导入新课

提问：①腹部手术病人术前一般准备包括哪些？②如何对腹部手术后病人疼痛问题进行护理？ 2．讲授内容

第三节 子宫肌瘤

（一）病因

子宫肌瘤（myoma of uterus）是子宫平滑肌组织增生而形成的女性生殖系统最常见的良性肿瘤，其发生可能与体内雌激素水平过高或长期刺激有关。

（二）病理

1．目检：球形实质性结节。2．镜下：平滑肌纤维呈皱纹状排列。

（三）分类

1．肌壁间肌瘤（intramural myoma）：最常见，约占总数的60%～70%。2．浆膜下肌瘤（subserous myoma）：约占总数的20%。3．粘膜下肌瘤（submucous myoma）：约占总数的10%～15%。

（四）临床表现 1．生理方面

（1）症状：①月经改变：为常见症状，主要为月经量增多、经期延长、周期缩短及不规则阴道流血；②白带增多：肌瘤使宫腔面积变大所致；③下腹包块及压迫症状：下腹部可扪及包块，并可伴有压迫症状；④疼痛：发生蒂扭转或合并红色变性时，可发生急性腹痛；⑤不孕或流产。（2）体征：妇科检查，子宫呈不规则或均匀增大、质硬。（3）辅检：①B超；②宫腔镜、腹腔镜等。2．心理社会方面：

（五）处理原则

应根据肌瘤大小、部位，有无症状，患者年龄及生育要求等全面考虑。1．保守治疗

（1）随访观察：适合肌瘤小、无症状或已近绝经期患者，可每3～6个月定期检查一次。（2）药物治疗：用于肌瘤小而月经量多，已近绝经期或某些暂不能手术者。2．手术治疗

凡肌瘤较大或症状明显，经非手术治疗无效者，可考虑手术，一般行全子宫切除术。

（六）护理评估 1．病史

既往的月经史、生育史，是否有不孕、流产史或长期使用雌激素。2．身体评估

了解子宫肌瘤的临床表现。3．心理社会评估

评估月经改变造成的心理影响。

（七）护理诊断 1．感染。2．营养失调。3．知识缺乏。4．自我形象紊乱。

（八）护理目标 1．病人感染得到控制。2．病人贫血得到纠正。

3．病人获得有关子宫肌瘤及健康保健知识。4．适应术后生活方式。

（九）护理措施

1．帮助病人及家属正确认识疾病。2．强调定期复查，严格用药的意义。3．注意阴道分泌物的观察。

4．注意病情观察，进行对症护理，观察阴道流血的量、性质、颜色等。5．作好术后护理

子宫全切或肌瘤切除的病人，术后按妇科腹部手术病人的术后护理。6．出院指导

手术病人出院1个月后到门诊复查。

（十）护理评价

1．病人体温正常，分泌物无臭味。2．病人面色红润，精神良好。

3．病人能叙述子宫肌瘤保守治疗的注意事项或肌瘤术后的自我护理措施。4．病人能叙述子宫全切术后的性生活应对措施。

第四节 子宫内膜癌（课堂自学）

（一）病因及病理

子宫内膜癌（carcinoma of endometrium）是指原发于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，又称子宫体癌。以腺癌为主，多见50岁以上妇女，其生长缓慢，转移较晚，预后较好，常发生直接蔓延和淋巴转移。

（二）临床表现 1．生理方面

（1）症状：①阴道流血；②阴道排液；③疼痛。（2）体征：妇科检查子宫增大、变软。（3）辅助检查：分段诊刮。2．心理社会方面

（三）处理原则：以手术为主

（四）护理评估 1．病史

评估时注意年龄、肥胖、糖尿病、少育、不育、绝经推迟及用过激素替代治疗。2．身体评估

了解子宫内膜癌的临床表现。3．心理社会评估

评估其家庭邻里关系、心理社会反应等。

（五）护理诊断 1．焦虑。2．知识缺乏。

（六）护理目标 1．病人焦虑减轻。

2．病人获得有关子宫内膜癌的治疗护理知识。

（七）护理措施 1．作好防癌知识宣传 2．作好心理护理。3．做好放疗病人的护理。4．化疗病人的护理。5．药物治疗的护理。6．出院指导。

（八）护理评价

1．病人能说出一些缓解心理应激的方法。

2．病人能说出子宫内膜癌治疗、护理的有关知识。

第五节 卵巢肿瘤

（一）卵巢肿瘤概述

卵巢肿瘤（ovarian tumor）可发生于任何年龄，多数为良性肿瘤，常见的有浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、成熟畸胎瘤等；恶性肿瘤常见的有浆液性囊腺癌，粘液性囊腺癌和未成熟畸胎瘤等。

（二）临床表现 1．生理方面

（1）症状：初期一般无症状。

（2）体征：妇科检查：良性肿瘤多为单侧，表面光滑，呈囊性，可活动；恶性肿瘤多为双侧，实质性、质硬，表现凹凸不平，活动差，常伴腹水。（3）辅检：①B超；②肿瘤标记物测定；③腹水细胞学检查；④腹腔镜检查。2．心理社会方面

（三）卵巢肿瘤的并发症 1．蒂扭转 2．破裂 3．感染 4．恶变

（四）处理原则

对于直径<5cm，疑卵巢瘤样病变者可随访观察，其他卵巢肿瘤一经诊断，就应手术。1．良性肿瘤

患侧附件切除术或全子宫及附件切除术。2．恶性肿瘤

手术为主，辅以化疗及放疗，手术范围为全子宫及双侧附件切除，并酌情作大网膜切除术。

（五）护理评估 1．病史

询问年龄、不同类型的卵巢肿瘤好发的年龄不一样。2．身体评估

了解卵巢肿瘤的临床表现。3．心理社会评估

病人常有疑虑的心理反应，害怕恶性肿瘤。

（六）护理诊断 1．疼痛。2．营养失调。3．绝望。

（七）护理目标

1．病人疾病疼痛减轻或消失。2．病人营养失调得到纠正。3．病人树立战胜疾病的信心。

（八）护理措施

1．作好心理护理，树立战胜疾病的信心。2．腹腔化疗病人护理。3．作好随访。4．合理饮食及营养。

（九）护理评价 1．病人自诉疼痛减轻。

2．病人能列举保证营养的方法，精神良好。3．病人能积极配合各种检查、治疗及护理。[教学互动] 针对本次课教学内容及自学内容，提出十个问题，请同学举手抢答，最先举手者答题，答对一题得2分，答错一题扣2分，最后累计每位同学分数，评选出得分最多者给予奖励。[课后小结] 本次课介绍及自学了三种妇科肿瘤，要求同学们掌握子宫肌瘤、卵巢肿瘤的护理评估、护理措施，理解子宫内膜癌的护理措施；由于学时有限，每种肿瘤的疾病特点只能简要介绍，同学们课后可翻阅《妇产科学》本科教材，以加深对本次课的理解。[复习思考题] 解释名词 卵巢皮样囊肿 选择题 A1型题

1．子宫粘膜下肌瘤患者，主要的早期症状是 A 下腹包块 B 贫血

C 疼痛 D 月经过多，经期延长 E 不孕

2．卵巢肿瘤最常见的并发症是

A 蒂扭转 B 破裂 C 感染 D 恶变 E 变性 3．最常见的子宫肌瘤为 A 浆膜下肌瘤 B 粘膜下肌瘤 C 肌壁间肌瘤 D 子宫颈肌瘤 E 子宫肌腺瘤 A2型题

4．某妇女60岁，绝经多年，近日有少量不规则阴道流血，妇检子宫增大，变软，应考虑 A 老年性阴道炎 B 宫体癌 C 宫颈糜烂 D 卵巢癌 E 宫颈癌

5．已婚未生育的年轻妇女患单个较大宫体肌壁间肌瘤，经量明显增多，最恰当处理应是： A 随访观察 Ｂ 雄激素小剂量治疗 C 经腹肌瘤切除术 D 子宫大部切除术 E 子宫全切除术 A3型题

某40岁妇女，右下腹肿块多年，为囊性，表面光滑，活动性大，B超提示卵巢肿瘤。昨日憋尿后排便突感右下腹剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，拒按腹部 6．该妇女可能是 A 蒂扭转 B 囊肿破裂 C 囊内感染 D 恶性变 E 急性阑尾炎破裂 7．该妇女最适当的治疗是 A 手术切除 B 化疗 C 手术+化疗 D 放疗 E 化疗+放疗 8．该患者出院，健康指导有 A 开展防癌宣教 B 按医嘱随诊

C 术后按医嘱休息调理 D 督促患者每年接受妇科普查 E 以上都是 X型题

9．子宫肌瘤患者，哪些可暂行保守治疗： A 突出于阴道内的粘膜下肌瘤 B 肌瘤红色变性 C 肌瘤增大迅速 D近绝经期症状不明显者 E 经量稍多，肌瘤小 10．良性畸胎瘤的特征是：

A 常发生于绝经期 B 表面光滑呈灰白色

C 多为单侧，中等大小 D 囊内含皮脂样物、牙齿等 E 易发生蒂扭转 [参考答案] 解释名词

卵巢皮样囊肿：即成熟囊性畸胎瘤，常发生于生育年龄，是青春期前后常见的卵巢瘤，多为单侧，中等大小，表面光滑呈灰白色，囊壁较厚，囊内含皮脂样物、毛发、牙齿、软骨等成分，易发生蒂扭转，有2%-4%肿瘤可发生恶变。选择题

1．D 2．A 3．C 4．B 5．C 6．A 7．A 8．E 9．BDE 10．BCDE [预习题] 1．外阴、阴道手术病人的护理 2．阴道手术病人的护理 [课后记]