数字化医院评分标准

第一篇：数字化医院评分标准

一、组织管理（总分40分 自评19分）

1、成立由一把手院长任组长的全院信息化领导小组：全院信息化领导小组的定期会议每年不少于4次，以会议记录和签到表为依据。存在问题：虽然有信息化领导小组，但对信息化建设关注力度不够，定期会议每年少于4次。

2、设定独立专职机构 ：1)有独立专门的机构（如信息科）负责落实信息化建设规划和日常维护，以机构成立正式文件为依据，有专用章，有独立办公地点。2)建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制（包括联合查房、有会议记录和签到的协调会议等），至少具备两种沟通机制，以相关协调记录为依据且内容真实。存在问题： 1.我院一些相关规定与医院计算机管理制度背离，医院购置计算机网络设备、耗材及相关施工维护未经信息科，结果致使信息科难以作预算造计划，不仅增加了不必要的成本支出，也使日常维护工作陷于被动。2.没有专用章；3.没有联合查房、协调会议的沟通机制。

3、配备有系统管理人员、软硬件维护人员、专职网络安全管理人员： 1)每100个编制床位须配备1名维护人员，维护人员配置到位。2)配备至少1名系统管理人员，对管理制度、业务系统和流程熟练。

3)配备至少1名专职网络安全人员，以工信、公安等部门核发的资质证书为依据。

存在问题：信息科目前总共3人，担负任务以网络维护、医院统计为主。维持现状尚可，但随着医院信息化的更新完善发展，维护人员配置不足，没有专职网络安全人员是医院应引起关注的问题。

4.建立人员稳定性制度，定期组织培训：

岗位设置、信息专业技术人员配备和分工合理。以提供的信息管理岗位职责说明书、人员分工表、人事花名册材料为依据。

2)专职技术人员的管理和培养到位，人员稳定。有人员录用、培训、考核等培养制度；每人每年至少接受培训20学时,有人员培训证明材料，如各类培训证书、继教证书等。存在问题：配备和分工合理欠缺相应材料，人员录用、培训、考核等培养制度欠缺。5.建立数字化医院建设中长期规划和年度管理计划：

具有中长期规划和年度计划，中长期规划内容包括总体目标、阶段目标、实施方法；年度计划包括工作任务、工作分工、经费预算。须提供相关证明材料。

年度信息化投资使用情况：千张床位以下者年度投资比例不低于业务收入的1%，千张床位以上者投资比例不低于业务收入的0.5%；查看近3年的投资使用详细记录，以项目合同、及财务部门提供的付款凭证和报表为依据。

3)年度计划落实到位，有项目进度追踪机制，以提供的项目进度追踪材料为依据。存在问题：1.年度计划有待完善。2.信息化投资不足。6.完善的管理制度： 1)岗位职责* 2)值班管理制度* 3)机房管理制度* 4)网络管理制度 5)安全管理制度 6)反统方管理制度

7)信息系统软件变更、更新、发布、配置、增补制度及相关记录 8)it设备维修管理制度 9)应急预案及演练制度* 10)对应用部门的培训制度

注：查看相关制度文件及真实执行情况记录，每项1分；有制度但无真实执行记录者每项0.5分。存在问题：管理制度不完善，或有制度无执行。

7.软件正版化工作：审查医院服务器操作系统、数据库系统软件的正版化授权情况。以授权函或许可证书为依据。存在问题：非正版软件。

二、基础设施（总分40分 自评2分）

（一）计算机网络

1．提供现用最新的全院网络拓扑图，网络拓扑图与在用网络相符网络设计合理。2．现场查看网络主干、核心设备冗余情况：网络主干为双链路得2分，核心交换设备有冗余。3．提供医院近几年新建建筑的弱电设计及弱电工程验收文件资料。4．查看网络设备的配置、管理及维护资料的备份归档情况

（二）机房建设：无专用机房得0分。

存在问题：1.在用网络设计不合理且无网络拓扑图。2.无专用机房。三.应用系统（总分200分 自评19分）

（一）门诊业务系统（22分）

（二）住院业务系统（30分）

（三）综合运营（h-erp）管理系统（8分）

（四）医疗统计（10分）

（五）药事管理系统（7分）

（六）体检管理系统（5分）

（七）物资管理（10分）

（八）电子病历系统(30)

（九）手术麻醉系统（9分）

（十）办公系统（11分）

（十一）系统维护管理（10分）

（十二）lis系统（18分）

（十三）血库管理系统（9分）

（十四）pacs系统（11分

（十五）院感系统（10分）

存在问题：按数字化医院标准，应用系统为15个，我院目前只有 功能极不完善。

四、应用集成（总分70分 自评0分）

（一）外部接口 1.各类医保（含新农合）接口 2.区域卫生信息平台接口

3.国家卫生统计网络直报系统接口

（二）各系统之间的应用集成

（三）集成平台 存在问题：无区域卫生信息平台接口；无国家卫生统计网络直报系统接口；各系统之间的应用集成、集成平台无或不达标。

五、信息安全（总分90分 自评9分）基础设施安全

1.2.3.实现内、外网隔离* 4.重要业务系统数据级备份* 5.6.7.8.网络版防病毒软件* 9.10.11.12.13.14.15.实现异地数据备份和应用容灾

存在问题：要求达到的15个标准，我院只有3个（实现内外网隔离；重要业务系统数据级备份；网络版防病毒软件），相差甚远。

应用系统安全 身份认证

1.户账号申请、审批、变更及撤销工作流程

2.服务器操作系统和数据库系统的登录名、密码，实现受控和分 段管理，提供相关管理文件

3.应用系统的用户登录名和密码实现受控管理，密码实现加密存 储

4.his、lis、emr、pacs业务系统实现数字证书管理 信息的授权访问控制

1.具有用户授权管理模型和策略（此处应向易操作细化）2.his、emr等系统的敏感业务窗口具有操作超时自动结束会话功 能 3.单点登录功能

4.电子病历具备历次修改痕迹保存且标记准确的修改时间和修改 人员信息 5.主要应用系统具有系统维护升级、关键数据删除、修改等操作 日志

患者隐私保护非正常医疗服务（如归档电子病历的调阅、复制和 打印）中患者信息的提取实行匿名化服务。存在问题：身份认证、信息的授权访问控制、患者信息的提取实

行匿名化服务等应用系统安全上存在功能不足，欠缺相关文件和操作流程。信息安全等级评估：现场查看医院在管辖其的公安部门进行相关 信息系统等级保护备案的证明材料，医院级别与对应的等保级别应相 符。存在问题：欠缺信息安全等级评估相关材料。

六、信息利用（总分60分 自评12分

（一）信息分析与利用 1.具有院长决策支持系统

2.能实时查询数据，数据自动在业务环节中产生（支持门 诊、住院、手术等总体动态查询，关键管理指标查询，系统间融合查询以及对比分析功能）3.具有专业的财务管理和分析系统 4.支持各业务系统分级授权查询功能

（二）便民服务与信息公开 1.具有费用查询等自助系统 2.具有价格公示系统 3.具有预约服务系统（院内预约、诊间预约、短信预约、健康河南云平台预约）（4分）4.具有健康咨询服务系统（三级随访、咨询网站等）具有 医院门户网站 5.具有医院导诊服务系统

6.与健康河南云服务平台已衔接，并能及时更新数据

（三）信息反馈及建议 1.医院信息部门有无向上级部门（院领导、卫生局、卫生 厅、督导小组）做信息化建设及信息使用的意见反馈，反馈建议的可行性和先进性。

2.医院信息部门的反馈建议是否被上级部门（院领导、卫 生局、卫生厅、督导小组）采纳，是否对医院信息化建设起到了积极作用。存在问题：信息利用审核标准共包含3大项12小项，我院目前只能做到简单的综合查询。距离标准要求有太大距离。

三、2015年工作思路及重点

通过数字化医院等级评审自评，发现了许多存在的问题，解决这 些问题还需要医院的大力支持和大家的不懈努力。医院等级对一个医 院来说至关重要，2015年起，凡申请医院等级评审或复核的医院，都须先经过数字化医院等级评审。恳切希望领导班子对医院信息化建 设能再更多的给予一些关注。

新的一年，信息科将继续提高各项工作水平，提升科室成员素质

能力，规范化工作流程，完善工作内容，并为各科室发展提供支持。除更加快速高效的完成本科室管理范围内各项日常工作外，重点放

在加快完善医院信息化建设。落实完善在数字化医院等级评审自评 中存在的问题。主要计划如下：

1.建议并希望院领导加大对信息化建设关注力度，对信息化建设 有关的计划、方案、预算、进度等，定期召开专题会议，每年 不少于4次。加大信息化投资并作为信息化专项投资，投资额 不低于年总收入的1-3%。

加刻一枚信息科专用章，明确职责，理顺采购、领用、维护等 环节，加强信息耗材的购进和科室领用及维护的管理，严格控 制购进价格和领用条件。做到开源节流，便于维护，运行安 全。

3.建立联合查房、协调会议的沟通机制。

4.随着医院信息化的发展，信息专业技术人员配备不足，岗位设 置和分工不合理的问题也甚为关键。医院除了应加强专职技术 人员的管理和培养，完善人员录用、培训、考核等培养制度。5.6.7.8.9.还应在新的医院信息系统上线之前，考虑增加2-3名专业技术人员。完善年度计划。包含工作任务、工作分工、经费预算。建立完善信息化相关的管理制度并严格执行。按数字化医院标准，积极配合院方完成医院信息系统的前期调研，及下一步招标、采购、安装工作。根据医院整体搬迁计划，对新院区网络架构布局进行调研，为提供合理的网络拓扑图及方案（包括标准专用机房）做前期准备。我院信息系统安全工作，较标准有很大差距，要达到标准，在软硬件上需要巨额投资，医院一下拿出这么多钱也不现实。在目前状况下，不定期对院信息系统的安全工作进行检查，加强信息系统安全管理工作，防患于未然，确保信息系统安全稳定运行。

经费预算：200-400万元。医院不搬迁的话，老院区信息化的 人员分工： 更新改造预算为200万元（详见招标文件）。搬迁的话预算约400万元（需要进一步调研确定）。xxx，主持信息科工作，负责全面，主抓管理。xxx，主要负责网络维护，兼职统计工作。

xxx，主要负责统计工作、宣传版面制作，兼职网络维护。

第二篇：浅谈数字化医院建设

浅谈数字化医院建设

数字化医院是我国现代医疗发展的新趋势，它是指医院业务软件、数字化医疗设备、网络平台所组成的三位一体的综合信息系统，通过将先进的数字化技术全面应用于医院的医疗，管理和服务有效实现医院的资源整合、流程优化，以降低运行成本，提高服务质量、工作效率和管理水平。

一、数字化医院的概念

数字化医院，顾名思义，就是指在医疗工作中借助各种先进的网络和数字技术，使医院的医疗和管理信息化，医院的各项业务流程数字化。通过利用计算机及网络技术，将病人的诊疗信息、卫生经济信息与医院管理信息等进行最有效的收集、储存、传输与整合，并纳入整个社会医疗保健数据库的医院，使医院的服务对象由“有病求医”的患者扩展到整个社会。患者在世界上任何一个地方，只要通过网络接入，就可轻松查询个人健康档案、向医生进行健康咨询等；需要到医院就医时，可以在家中挂号或预约医生。

二．数字化医院各阶段内涵和特点

数字化医院的发展一般需要经历三个阶段，即医院管理信息化（HIS），临床管理信息化(CIS)和医疗卫生服务（GMIS）。这是一个将服务中心从医院管理逐渐向医疗工作服务过渡的过程。其中，HIS系统是数字化医院发展的初级阶段，它通过利用电子计算机和通讯设备，实现病人诊疗信息和行政管理信息的交换，并满足授权用户的功能需求。主要包括门急诊划价收费系统，门急诊药房管理系统，住院病人费用管理系统，药库管理，病案管理，医疗统计，经济核算，固定资产，远程医疗等系统。而临床信息系统（CIS）是在管理信息系统的基础上，以提高医疗质量和医疗工作效率为目的，采用的病人医疗信息采集，处理，存储和传输系统。一般包括病人监护信息系统，麻醉监护信息系统，医嘱处理系统，检验信息系统，PACS系统，临床药房系统等。临床信息系统与医疗业务紧密相关，旨在减少差错，优化工作流程，为医院管理工作提供基础数据。只有通过数字化医疗的建设，才

能使医院的服务对象由患者扩展到整个社会，服务性质由“有病

求医”到终身医疗保健计划和服务，从而进一步完善整个社会的医疗保健体系，实现医生和社会资源充分共享。

三、我院信息建设的现状

我院从1996年开始使用计算机系统，从DOS下收费系统发展

到现在的以收费、病人、物流、财务、核算、绩效为核心的综合管理系统，积累了较丰富的信息化建设方面的经验，工作人员普

遍都能使用计算机进行操作，为数字化医院的推进奠定了扎实的基础。先后经历了三次大的改造和重建，特别是2003年启用总部统一下发的军字一号系统后，医院信息化管理进入了一个全面系

统的新时期，几年来，医院在推广应用“军字一号”系统的基础

上，致力于具有自身特色的信息化网络建设，投入大量资金和人

力，全面启动运行“军字一号”系统12个分系统中的46个子系统，开通了医生、护理、药房、设备器材等各类工作站400余

个，全面贯通病人信息、药品、经费等三条主线。同时，还在此

基础上开发了多项外挂功能，管理范围覆盖全院所有科室，内容

涉及病人信息、医嘱、病程记录、护理记录以及收费、成本核

算、统计查询、仪器设备管理等各个方面，实现了医院主体管理的完全信息化，有效地解决了信息孤岛问题。

在其他方面，信息科在院党委和医务处的直接领导下，深入

调查研究，结合总后十二五规划的步伐，提出了结合我院实际的信息化规划，并对科室的工作用机及所在房间位置进行摸底，划

分IP地址及VLAN并对各楼层的交换机设备进行摸，为进一步深

化数字化医院建设辅设了高速公路。

四、数字化医院建设的瓶颈

数字化医院的建设是一个庞大的系统工程，我院的信息化建

设在过去的十年中取得了巨大的进步，依托军队HIS平台，引用

了一些数字化技术，解决了病人管理、物资管理、经费管理三大

主要业务管理的数字化，但也存在不少问题，主要表现在以下几

个方面。

1、缺乏整体规划，没有整体设计

目前我院的HIS应用软件大部分是部队统一下发，虽然总后

和总部信息中心有理想的顶层设计，但由于军字一号系统应用时

间长，且军队大大小小的医院需求不一，没有强大的技术支持和

研发经费，导致建设过程中只有等、靠、要的方法解决运行中出

现的一个又一个问题，相互间缺乏整体规划和联系，只是一个个

堆砌在一起的子系统，缺乏进一步发展的推动力。

2、缺乏统一的建设规范和技术标准

在总部的统一规划中，有40%的应用管理系统需要自主购买实施，如PACS系统、LIS系统以及OA系统等，但这些系统软件来自不同的公司，除了系统功能不尽相同外，由于没有统一权威的标

准，信息整合、汇总、利用起来困难重重，所以，信息化标准问

题已成为制约我院数字化建设进一步发展的瓶颈。

3、对推进医院数字化建设的认识不足

部分医院管理者缺乏强烈的数字化意识和观念，未充分认识

到数字化建设对医院可持续发展的重要意义，导致在具体实施中“重硬轻软，重建轻用”或者由于缺乏科学论证，建设经费跟不

上而致项目建设停滞不前。根据国外的经验，医疗信息化投入一

般占医疗总收入的5%，在中国虽然达不到这个水平，但平均也在2%左右。按照平均比例，我院应增加信息化投入600－800万元。

5、信息人才队伍建设相对薄弱

我院专业的信息化人才缺乏。一是普遍缺乏懂业务、会管

理、精通信息技术的复合型人才，二是缺少既懂医学知识，又有

较强的开发能力的工程技术人员及系统管理维护人员。

五、我院数字化医院建设规划

我院目前尚处于从医院管理信息系统向临床管理信息系统过

渡的阶段，医院今年以来实施了门诊医生工作站，引进实验室信息系统（LIS），下半年将实施引进体检系统、银联一卡通、住院病人腕带管理和新版电子病历系统，升级军字一号数据库，2013

年我们将启用无线网络，实现移动医护查房功能，引进PACS系

统，实现影像传输及存储数字化，下一步计划通过引进开发出一

套适应医院实际工作的办公自动化系统，规范办公信息流程，实

现了日常办公流程的网络化和规范化，减少了随意性。2014年我们将按照总部的统一布置，实现院内网、远程网及部队三级网三网合一，实现远程医疗服务到基层的目标。

六、展望

数字化医院的建设是一个任重道远的工作，其中每一个方面或模块都牵扯到很多计算机知识和医疗知识，无论从深度还是从广度上看都是一件费时费力的工作。数字化医院也不仅仅是装几个计算机就可以完成的，它是一件很强调要求有统筹意识的专业性工作，但无论有多难医院都将一步一个脚印逐步实现，在这里感谢大家这么多年对我和信息科的大力支持和帮助，你们的关注是我们最大的工作动力。武警现代化后勤建设工作会议吹响了数字化医院建设的号角，信息化建设的工作时间紧任务重，只有全院工作人员积极响应与配合，才能使我院建成一座代表着武警部队最先进技术的模板式的数字化医院。

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第三篇：沭阳中山医院评分标准

沭阳中山医院

护理工作质量考评评分标准

为了保证临床和护理工作的安全，强化护理人员的质量意识，护理部根据我院制定护理工作质量评分标准对临床护理各项工作进行考评，特制订护理各项工作的考核的评分标准，共计13项，评分标准总分均设置为100分，考评合格分≥90分（护士长考评合格分≥

85），护理部每月对护理单元各项护理工作展开考评，考评结果均与护士长的管理绩效及个人绩效相联系。具体考评标准如下：（护理技术考评标准另定于“三基”档案盒）。

目录：

1.护理服务规范评分标准

2.护理核心制度落实及护理操作规章检查标准

3.消毒隔离考核标准

4.急救物品、药品管理质量标准

5.护理文件书写质量检查标准

6.护理安全管理质量检查标准

7.优质护理服务及管理质量检查标准

8.分级护理质量检查标准

9.危重患者护理质量检查标准

10.病区管理质量检查标准

11.重点科室护理管理质量检查标准（门急诊、手术室、供应室、产房、ICU、血透室）

12.服务之星评分标准

13.护士长工作质量考评标准

第四篇：长安医院数字化建设模式

长安医院数字化建设

长安医院于2002年9月建成投入使用。建设初期医疗设备全国领先，医院信息化建设曾一度走在行业前列，后因种种原因，医院发展速度放缓，信息化建设停滞，信息设备进入集中报废阶段，医院信息工作是被西安市点名批评的落后单位，直到医院信息科解散被外包替代。

新一轮信息化建设工作于2009年11月中旬伴随着医院信息科成立同步启动。在省卫生厅和省信息学会指导帮助下，医院新一届班子充分认识到医院信息化建设是医院全面建设的基础，是医院管理的平台、是医院腾飞的翅膀，要舍得投入人力、财力和精力夯实这个基础。我们在全面推行“数字化医院建设、全成本核算、医疗三级分科、护理单元独立运行、实行无假日医院”等五项改革中，把医院信息化建设作为医院管理模式进行建设。通过流程优化、组织重建和建立健全规章制度等一系列方法步骤，经过全院人员半年多的努力，使分属11家IT 公司的17个软件整合到一个医院信息平台，使医疗、药品、财务、院务后勤、人力资源、办公等医院信息通畅流转，基本实现了数字化医院的“三无”特征，即无线、无纸和无胶片要求。实现了医院管理的绩效考评用数字说话。信息化建设已形成了资源共享网络化、办公自动化、医学图像数字化、信息采集无线化、数据传输信息化、安全监控可视化的格局，初步展示了数字医院的整体效能。

2012年，长安医院在卫生部组织的“电子病历系统应用水平”考评中获全国第一名（209分）；在卫生部委托美国HIMSS组织的评审中，成为全国首家达到6级（6.048分）水平的医院。

（欢迎讨论！联系方式： fspljm@163.com）

第五篇：《医院住院病历质量检查评分标准》

医院住院病历质量检查评分标准

一、住院病历质量评价标准使用说明

1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2.首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

3.表中所列单项否决项共计7项，总分值100分。

4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。

5.终末病历评价总分100分，甲级病历﹥90分，乙级病历76～90分，丙级病历≦75分。

6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

二、病历内容所占分值共100分，见下表。

病历内容

分值

（一）病案首页

（二）入院记录

（三）病程记录

（四）出院记录

（五）辅助检查

（六）基本要求及医嘱单

（七）知情同意书

托克托县医院住院病历质量评分标准

一、病案首页书写要求

5分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

病案首页

各项目填写完整、正确、规范

首页主要信息未填写

单项否决

诊断、手术操作名称未填写或填写错误

5/项

其他项目未填写或错误或不规范

0.5/处

二、病历书写基本要求：5分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

书写

基本要求

1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印病历符合病历书写要求，严禁拷贝错误。

涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。

单项否决

2.病历内容客观，不得矛盾。

病历内容矛盾

1/处

3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。

医师签名不符合要求

1/处

4.修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人盖章或签名。

修改不规范

0.5/处

5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。

记录不符合要求

0.5/处

6.规范使用医学术语，字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范，页面整洁，每页有患者姓名、病案号，内容齐全，不缺页、少页。

书写不规范，缺页、页面不整洁等

0.5/处

7.使用蓝黑、碳素墨水，废除医嘱用红色墨水笔。

用笔颜色不符合规定。

0.5/处

8.住院期间所做的一切检查报告单均应按时间顺序分类粘贴，其内容应与医嘱、病程记录相符。

报告单内容与医嘱、病程记录不符。

1/处

二、入院记录

20分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

入院记录

入院记录/再次入院记录/24小时出入院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成，书写形式符合要求。

未在24小时内完成，书写形式不符合要求无入院记录（丙级）

单项否决

一般项目

包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、入院时间、记录时间、病史陈述者，填写齐全、准确。

缺项或错误或不规范

0.5/项

主诉

1.不超过20个字，能导出第一诊断，包括症状、持续时间

不规范，不能导出第一诊断

现病史

1.与主诉相符

与主诉不相关，不相符

2.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因

缺一项内容

1/项

3.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况。

4.伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

一项内容记录不符合要求

0.5/项

5.发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前、在院内、外接受检查与治疗的详细经过及结果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加用“”以示区别。

6.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况

一项内容记录不符合要求

0.5/项

既往史

记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物、药物过敏史等

缺内容

1/项

记录有缺陷

0.5/项

个人史

月经史

记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，执业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史

1/项

记录有缺陷

0.5/项

女性患者记录月经史，包括初潮年龄、经期天数，间隔天数，末次月经时间、月经量、痛经及生育情况

缺月经史

1/项

家族史

父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

缺家族史

缺项或家族中有死亡未描述死因

0.5/项

体格检查

1.项目齐全，填写完整。

头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录。

1/项

2.与主诉现病史相关的查体项目有重点描述。

与本次住院相关查体项目不充分。

2/项

3.专科检查情况全面、正确。

专科查体不全面

2/项

辅助检查

记录入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期，外院检查注明检查医院名称。

有辅助检查结果未记录或记录有缺陷

初步诊断

诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

无初步诊断

诊断不合理、不规范、排序有缺陷、仅以症状或体征代替诊断

医师签名

有本院执业医师签名

无医师签名

三、病程记录

50分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

首次病程记录

1.由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。

无首次病程记录或未在患者入院8小时内完成单项否决

2.内容包括：病历特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划以及为证实诊断、鉴别诊断还应进行检查的项目及理由。

首次病程记录缺其中任何一项

3/项

3.诊疗计划：提出具体检查及治疗措施及安排。

诊疗计划无具体内容或无针对性

2/项

上级医师首次查房记录

1.患者入院48小时内完成无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成单项否决

2.记录上级医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析其原因

未记录上级医师姓名、职务，无补充相关病史和体征

1/项

日常上级医师查房记录

病危患者随时或每天一次，病重患者至少2天一次，病情稳定者至少3天。对疑难病历应进行具体分析讨论。

无日常上级医师查房记录，或记录天数不符，无疑难病历讨论

1-3/次

日常病程记录

1.病危患者根据病情变化随时书写，每天至少一次，时间记录到分钟，病重患者至少2天记录一次。病情稳定患者，至少3天记录一次。

未按规定记录病程

2/次

2.记录患者病情变化情况，包括患者自觉症状，体征，分析其原因

未及时记录病情变化，观察记录无针对性，对新的阳性发现无分析及处理

1/次

3.记录重要的辅助检查结果及临床意义

未记录重要、异常的检查结果或无分析、判断、处理

1/次

4.记录所采取的诊疗措施、医嘱更改内容及理由

未记录所采用的诊疗措施、未对更改药物、治疗方式进行说明

1/次

5.记录向患者及近亲家属告知的重要事项及其意愿，必要时请患方签名

未记录向患者告知情况

1/次

6.输血当天病程中记录输血适应症，输血种类及量，有无输血反应

病程中无记录或记录缺陷

1/次

有创诊疗操作记录

在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利，有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名

无有创操作记录

单项否决

记录内容不全，无医师签字

1-2/项

会诊记录

1.常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

无会诊意见或未在规定时间内完成2/次

2.申请会诊记录：应当简要载明患者病情及诊疗情况，申请会诊理由及目的，申请会诊医师签名等。

会诊记录书写漏项或有缺陷。

1/次

3会诊记录：包括会诊意见、会诊医师所在科别或医疗机构名称，会诊时间及会诊医师签名等。

4.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。（待定）

未在病程记录中记录会诊意见执行情况

1/次

疑难病历讨论

对确诊困难或疗效不确切病历及时进行讨论。内容包括讨论日期、主持人（科主任或副高以上医师）、参加人员姓名及专业技术职务。具体讨论意见及主持人小结意见等。

无疑难病历讨论

2/项

讨论内容有明显缺陷

1/项

抢救记录

在抢救结束后6小时完成。内容包括病情变化情况、抢救措施、参加抢救的医务人员及专业技术职称。时间应具体到分钟。

抢救记录未在6小时内完成2/次

书写内容有缺陷

1-2/次

交接班记录、转科记录、间断小结

在规定时间内完成，书写符合要求

无交接班记录、转科记录、间断小结

2/次

书写有缺陷

1/次

病重（病危）患者护理记录

1.由护士据相应专科的护理特点书写

缺病重（病危）患者护理记录

单项否决

2.内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液体量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察。护理措施及效果、护士签名等，记录时间应具体到分钟。

记录不规范或缺项

0.5/项

麻醉术前访视记录

（待定）

1.由麻醉医师术前完成缺麻醉术前访视记录

2/项

2.包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题，术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

缺项或不规范

0.5/项

麻醉记录

1.由麻醉医师完成无麻醉记录

单项否决

2.内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

缺项或不规范

0.5/项

麻醉术后访视记录

（待定）

1.由麻醉师术后完成缺麻醉术后访视记录

2/项

2.包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字填写日期。

缺项或不规范

0.5/项

术前小结

指在患者手术前。由经治医师对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征。拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

无术前小结

2/次

内容有缺项、漏项等

0.5/项

术前讨论记录

1.病情较重或手术难度较大的手术有手术者参加的术前讨论记录

病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论或术者未参加讨论

单项否决

2.对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行讨论

对手术方式或术中可能出现的问题及应对措施讨论不够

2/次

内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务等、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期，记录着签名。

有漏项或记录有缺项

0.5/次

手术记录

1.由手术者填写，术后24小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。

无手术记录或未在24小时内完成，无手术者签名

单项否决

2.包括一般项目（患者姓名、性别、科别、住院号）手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

缺项或书写不规范

2/项

术后首次病程记录

1.由参加手术的医师在患者术后即时完成缺术后病程记录

2/项

2.内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等

缺项或不规范

0.5/项

术后病程记录

术后连续记录3天病程记录，期间要有手术者或或主治医师查房记录

缺术后病程记录

2/项

无上级医师查房记录

2/项

手术安全核查记录

1.由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同在患者实施麻醉前、手术开始前和离室前进行核对确认并签字。

缺手术安全核查记录（CHA手术安全核对表、手术风险评估表）

单项否决

2.核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血患者还应对血型、用血量进行核对。

缺一方核查签名/核查项目不全或记录不规范

0.5/项

手术清点记录

1.由巡回护士在手术结束后即时完成缺手术清点记录

单项否决

2.内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等

清点记录错误

5/项

出院（死亡记录）、死亡病历讨论记录

1.出院（死亡）记录在患者出院（死亡）后24小时内完成。死亡病历讨论应在患者死亡后一周内完成。

无出院记录、无死亡病历讨论或未在规定时间内完成。

单项否决

2.内容包括：入院日期、出院（死亡）时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱（死亡原因）等

缺项或不规范

0.5/项

3.出院诊断依据充分，诊断全面、明确，出院医嘱合理规范。

有缺项

1-2/项

4.住院期间诊断，治疗方案合理、符合诊疗规范

诊断，治疗方案不合理、不符合诊疗规范

2-10/项

5.死亡病历讨论记录由科主任或副高以上医师主持，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。

分析讨论不够

2/项

记录不规范或缺项

1/项

四、知情同意书

10分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

知情同意书

1.手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动均应有患方签署意见并签名的知情同意书。

缺患方签名的知情同意书

单项否决

2.手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）等知情同意书记录规范，内容包括项目名称、可能出现的并发症、风险、患方意见并签名。

缺项或内容不全面，书写不规范。

1/份

3.知情同意书上医、患方签名符合规定

医、患方签名不符合规定

3/份

五、医嘱、辅助检查报告单及体温单

10分

书写项目

检查要求

扣分标准

扣分分值

医嘱单

1.医嘱内容应当准确、清楚、规范、，每项医嘱应当只包含一项内容，禁止有非医嘱内容。

一处不符合要求

0.5/处

2.每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间。有医师、护士签名。

3.需取消医嘱时，用红色墨水标注“取消”字样并签名。

辅助检查报告单

1.辅助检查报告单与医嘱内容相符，报告单完整无遗漏，黏贴规范。

与医嘱内容不相符或缺失有重要价值报告单。

2/项

2.认可的其他医院的辅助检查结果，病历中应有报告单原件或复印件。

缺少一张报告单

1/项

体温单

体温单完整，内容齐全，书写规范

体温单记录缺项或不规范

0.5/处

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END

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