院感质控反馈汇报

第一篇：院感质控反馈汇报

2015.4.23区院感质控工作汇报

2015年4月23日上午，我院接受各相关专业质量控制考核工作，其中院感专业质控考核结果汇报如下：

一、考核内容及结果

1、查阅相关资料：

1）查阅医院感染管理相关制度健全，职责明确，流程合理。2）查阅医院感染管理制度落实情况，每月有质控、有记录、有奖惩。3）查阅有手卫生规范执行情况的监督检查记录。4）查阅医院感染管理专职人员证书，资质齐全。5）查阅医院感染委员会会议记录，本年度尚未召开。

6）查阅医院感染相关知识全员培训情况，有记录、有课件、有签到、有

照片、有考核、有试卷。

7）查阅消毒隔离管理情况：有制度、流程、操作规范。

8）查阅医疗废物管理情况：有制度、职责、流程，有培训，专人管理。

2、现场检查情况

1）查看口腔科压力蒸汽灭菌记录项目齐全，符合规范；查看医务人员进行诊疗操作时个人防护工作到位；查看消毒灭菌流程符合规范。2）考核放射科工作人员洗手操作符合规范，考核一名护士洗手操作不到位。现场观察一名护士操作后洗手符合规范。

3）现场查看部分非重点科室未配置干手设施。

4）查看病房治疗室：利器盒置于操作台上不符合要求，医疗废物桶未加

盖不符合要求；查看安尔碘注明打开日期和时间，符合规范；查看快速手消毒剂未注明打开时间；查看无病房终末消毒记录；查看无消毒剂浓度监测记录。

5）现场查看医疗废物暂存间情况：暂存间结构符合规范，专人管理，内

部清洁，周转箱摆放整齐，有消毒记录、配备防护用品、消毒液及量杯。查看医疗废物交接记录符合规范。查看周转箱内感染性废物包装袋注明日期、种类、未注明科室来源，利器盒盖未锁死，注明日期、科室来源为护士站。6）现场提问一名护士手卫生概念未答出。现场提问另一名护士锐器伤的处理回答正确，标准预防概念回答基本正确。现场提问保洁人员医疗废物分类及具体内容部分回答正确。

7）

查看压力蒸汽灭菌生物监测报告，每月一次，结果均为阴性。

8）

提问我院使用的消毒剂种类，拟查看消毒剂采购资质，由于时间关系未成行。

二、专家反馈：

1、肯定方面：制度健全，管理规范，质控到位。亮点：口腔科医院感染管理制度流程能够体现细节。

2、不足方面：考核一名医生洗手操作规范，一名护士洗手不规范。

3、专家建议：

1）有条件所有科室配备干手设施。

2）有条件购置生物监测设备，每周进行一次压力蒸汽灭菌器的生物监测。3）配备不干胶封贴，医疗废物包装容器出科时使用不干胶封贴封口，并注明日期、科室、种类。

三、整改方案

1、根据专家建议完善必要的设备设施。

2、加强员科两级医院感染基础知识培训及考核，主管院长参与督导。

3、建立一次性无菌物品、消毒药械采购验收及出入库台账，完善《五证》资质审核、记录、存档。

4、使用消毒剂的科室建立消毒液浓度监测记录。

5、加强医疗废物管理，进一步加强细节指导和质控

6、落实病房终末消毒制度，建立终末消毒记录。

院感科 2015-4-27

第二篇：院感质控护士职责

医院感染管理监控护士的职责：

1、在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查督促本病

区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规、手卫生的落实，及时反馈有关信息。

2、在日常护理工作中，发现病人有感染征象，及时报告主管

医生，并协助督促医生及时报告医院感染病例及标本送检，降低漏报率，预防控制感染。

3、指导本科室正确合理使用消毒剂，指导护士抗菌药物的正

确配置。

4、监督检查病房日常消毒、终末消毒管理情况及一次性医疗

用品使用及用后处理情况、以及医疗废物的分类收集、转运情况，完善各种登记记录。

5、负责本病区院感知识的宣传，并组织科内护理人员参加医

院感染管理及自我防护知识的培训。

第三篇：急诊科院感质控小组职责

平泉县医院

急诊科院感质控小组职责

组 长: 赵海涛 副 组 长：汪艳侠

主要成员：左继华 赵明琴 刘进秀 孟庆慧 职责：

一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点结合院感科相关制度，制定本科室的院感相关制度，并组织实施。

二、对科室感染病例及科室感染控制的环节进行监测，及时发现科室感染隐患，采取有效措施降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势，及时报告院感科，并积极协助调查。

三、参加本科室医院感染质量的考评检查，并将检查情况及时向科主任、护士长汇报及全科反馈，要有记录持续改进，追踪评价。

四、完成院感科每月的院感质量检查，分析原因，制定改进措施并追踪评价。

五、协助科主任、护士长制定院感相关知识培训大纲，并组织培训学习，将内容记录在册，并有持续改进措施。

六、督促、检查本科室相关人员提高手卫生的依从性严格执行无菌操作规范和消毒隔离技术。

七、做好本科室医务人员职业暴露与职业防护，及时填报本科室医务人员职业暴露报告卡、登记表及职业暴露后处理。

八、培训医务人员对抗感染药物临床合理应用原则，做到和理使用抗生素，在选用抗生素是应观察病人用药后的反应，配合医师做各种标本的留取和送检工作。

九、做好对卫生员、保洁员落实消毒隔离措施进行监督。

十、定期进行医院感染卫生学监测和紫外线监测并做好登记。

2017年1月修订

第四篇：院感质控管理工作安排

院感质控工作安排

院感质控工作流程

1、每日到检验科了解、摘抄全院病原学、耐药菌信息，核查院感发病情况和耐药菌感染情况，指导相关科室对耐药菌感染病人采取正确的隔离措施。

2、指导临床科室院感病例的诊断，减少迟、漏报（≤10%）。

3、发现问题，及时反馈科主任、分管院领导，并通知相关科室人员，做好感染控制，消除暴发流行隐患；

4、查看全院的院感监测网，了解ICU、NICU病人的基本情况，及时发现院感隐患，指导采取干预措施。

5、上网查看上级部门的通知和相关相信，了解院感工作动态，并按要求及时做好相关工作。

6、到病案室查阅归档病例（30-40%的出院病人），调查院感漏报情况及抗生素使用情况。

7、整理监测、监测资料，做好痕迹管理工作，相关资料归档存放。

8、每季度汇总、整理监测、检查资料，对院感质控工作进行综合分析、评价，出刊院感通讯全院下发。

9、搜集院感新闻，摘抄应该吸取的教训，在院感通讯中全院下发学习。

10、制定全年院感工作规划

11、总结上年工作。

12、制定每月监测时间表，下发各科室。

13、制定全院院感培训计划，对全院医务人员进行院感知识培训、考试，并存档。

14、制定考核标准，下发各科院感质控小组

15、每季度到药库统计手消毒剂和洗手液的领取数据，作为科室考核。

16、每季度会同医务科、护理部等对医务人员进行院感知识培训。

17、每半年对消毒药械及一次性用品审核一次。

18、年终召开院感质控会，通报全年工作，表彰先进和优秀质控员。

19、根据国家新出台的院感规范政策，修改、制定我院的院感工作制度、流程。

20、督促设备科对全院紫外线灯消毒效果半年进行一次监测，有记录。

（一）院感监测

1、每月按规定时间提前一天通知检验科准备监测培养皿及无菌试管。

2、通知各科室及时到检验科拿取培养皿进行监测。

3、同时，感染保健科对重点科室进行抽查监测。

4、汇总监测结果，对监测不合格的科室进行反馈。

5、督导相关科室进行整改，感染保健科跟踪整改效果。

（二）院感控制

1、每月对照标准对全院各科进行院感防控措施落实情况进行检查。

2、存在的问题反馈科主任、护士长。

3、汇总监测、考核结果，并对监测、考核结果进行分析总结，对监测、检查存在问题的科室通知整改，并进行跟踪监测，直至问题解决

4、追踪相关科室整改情况，同时按百分制列入科室月考核上报审计科。

第五篇：2011年季度院感分析反馈

2011年一季度医院感染病历监测资料反馈分析

监测统计结果反馈及分析

1、发病率监测本季度出院人数1536人，发生医院感染32例（32例次），医院感染发病率2.0%，例次率2.0%。

2、医院感染发病部位居前四位的为：胃肠道12例次（37.5%），下呼吸道8例次（25%），上呼吸道6例次（18.75%），泌尿道3例次（18%），表浅切口感染1例次（3.1%），其他2例次（6.2%）。

3、不同临床科室医院感染发病率：发病率最高的科室为：心内科11例次（34.3%），其次为肿瘤科7例次（21.8%），内分泌内科6例次（18.75%），呼吸内科5例次（15.6%），妇科2例次（6.2%），普外1例次（3.1%）。

4、各类疾病发生医院感染居前四位的为：循环系统11例次（34.3%），恶心肿瘤7例次（21.8%），内分泌6例次（18.75%）。

呼吸系统5例次（15.6%），整改措施：

1、严格执行抗生素使用规范，不得滥用抗生素，以免引起二重感染和耐药菌，并对耐药菌株进行检测。

2、呼吸道感染可能与吸痰及病人抵抗力减弱有关。上呼吸道感染纠其原因多与环境温度及人为因素有关，未发现区域集中及时间集中的感染迹象。下呼吸道感染可能与吸痰无菌操作不严格有关，今后将加强护士的无菌观念，对相关科室进行培训并考核。

2011年二季度医院感染病历监测资料反馈分析

监测统计结果反馈及分析

1、发病率监测本季度出院人数1619人，发生医院感染46例（47例次），医院感染发病率2.8%，例次率2..9%。

2、医院感染发病部位居前四位的为：胃肠道22例次（46.8%），下呼吸道9例次（19.14%），上呼吸道6例次（12.7%），泌尿道5例次（10.6%），表浅切口感染1例次（2.1%），其他4例次（8.5%）。

3、不同临床科室医院感染发病率：发病率最高的科室为：心内科11例次（23.4%），其次为肿瘤科10例次（21.27%），内分泌内科9例次（19.14%），呼吸内科9例次（19.14%），妇科4例次（8.5%），普外4例次（8.5%）。

4、各类疾病发生医院感染居前四位的为：循环系统11例次（23.4%），恶心肿瘤10例次（21.27%），内分泌9例次（19.14%）。

呼吸系统9例次（19.14%），整改措施：

1、内科危重及长期卧床的病人较多，抵抗力较差，容易引起坠积性肺炎、呼吸道感染及尿路感染，针对这一情况，反应到护理部，要求护士加强巡视，督促病人勤翻身拍背，并开窗通风，保持空气流通，防止交叉感染。

2、做好护士的手卫生工作，防止通过护士的手传播疾病。

3、联系临床科室，向主任汇报院感情况，加强对抗生素的监管工作，防止滥用，以免产生各种耐药性。2011年三季度医院感染病历监测资料反馈分析

监测统计结果反馈及分析

1、发病率监测本季度出院人数1449人，发生医院感染41例（42例次），医院感染发病率2.82%，例次率2.89%。

2、医院感染发病部位居前四位的为：胃肠道14例次（33.3%），下呼吸道11例次（26.2%），泌尿道7例次（16.6%），其他7例次（16.6%）。

3、不同临床科室医院感染发病率：发病率最高的科室为：呼吸内科11例次（26.1%）心内科9例次（21.4%），其次为肿瘤科8例次（19.04%），内分泌内科8例次（19.04%），普外3例次（7.1%），妇科2例次（4.7%）。

4、各类疾病发生医院感染居前四位的为：呼吸系统11例次（26.1%），循环系统9例次（21.4%），恶心肿瘤8例次（19.04%），内分泌8例次（19.04%）。

整改措施：

1、呼吸系统居首位的原因可能还是跟长期卧床病人的抵抗力较差有关，已向主任、护士长沟通，要加强病房空气的消毒工作，吸痰 严格遵循无菌操作，先吸气道再吸鼻腔。同类病人放同一房间。鼓励病人多饮水，及时评估导尿管情况，尽早拔除导尿管，每日做好会阴护理工作。

2、恶心肿瘤病人白细胞低于正常者，要对其采取保护性隔离，并限制人员走动及探视。护理人员操作时应遵循无菌原则，及时观察病情变化。