第一篇：2013年9月院感监测反馈
2013年9月院感监测反馈
一、常规监测：
本月医院感染病例报告0例。
1、手术切口目标性监测：I类手术切口10例，II类手术切口24例，III类手术切口1例，均为甲级愈合，愈合率100%。
2、抗生素预防性使用监测；10例I类手术切口﹙手术时间≤2小时﹚中8例预防性使用抗生素，抗生素使用率为75%。
3、导尿管相关尿路感染监测：留置导尿共14例，留置时间最长4天，均无导尿管相关性尿路感染发生。4、8月抗生素使用率：内科：58.1%，外科90.6%，妇产科97.4%，针康科7.6%，精神科0，全院抗生素使用率为61.1%。
5、手卫生监测：全院手卫生依从性66.3%，护士手卫生依从性57.6%，医师手卫生依从性64.6%。
6、随机抽查手术室无菌包一个，清洗质量及消毒灭菌效果合格。
二、各科院感质量存在的问题：
内科
1、扎脉带用后未及时处理。
2、治疗室窗户上有药渍。
3、碘伏.手消未写开瓶时间。
4、治疗室紫外线灯管有灰尘。
5、损伤性垃圾与生活垃圾混装。
6、消毒液更换登记本9月19日后无记录﹙9月25日查﹚。外科
1、治疗车上的浸泡扎脉带的桶未标示。
2、持物钳内的戊二醛浸泡液不够。妇产科
1、产房碘伏未写开瓶时间。
2、酒精.碘伏瓶盖未盖紧。
3、扎脉带用后未处理。
4、产房湿化瓶用后未及时浸泡消毒。针康科
1、牵引室内治疗车上有锈迹，酒精未写开瓶时间。手术室
1、手术室2间无影灯上有灰尘。精神科
1、扎脉带用后未处理。口腔科门诊
1、洗手池太脏。
2、双氧水用后未及时盖盖子
原因分析及整改措施：
1、存在以上问题主要是对院感制度督查不力。制度落实不到位所致，同时也有
部分医务人员工作责任心不强，对防控医院感染的重要性认知不足。
2、继续加强抗生素临床用药的规范管理，医务科、药剂科、院感科定期下科室指导和检查，以促进抗生素和合理应用，防止滥用，减少耐药发生。
3、强化手卫生意识，提高手卫生依从性，减少院内交叉感染。
4、加强围手术预防用药的意识，更好的预防与控制医院感染。
5、坚持紫外线灯管擦拭清洁每周1-2次并及时记录，以确保紫外线空气消毒的效果。
院感科
2013年10月8日
第二篇：2017院感监测计划
2017年医院感染监测计划
为加强医院感染管理,给患者提供一个安全的就医条件有效控制医院感染的发生,根据《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》的有关规定,按照《消毒技术规范》并结合本院工作实际,制定2017年院感监测工作计划。
一、监测内容与项目(一)医院感染监测管理
1.医院感染病例发现、登记报告的监控管理。2.加强医务人员对医院感染防控相关知识培训和督查执行。
3.病历监测(1)开展前瞻性监测
定期下病区对重点病人整个治疗过程的随访,密切观察院内感染发生情况。(2)回顾性调查
每月初对上个月死亡病例或住院日期大于20天的病例进行查阅,防止漏报。(二)消毒灭菌效果监测
1.使用中消毒液(产房、产科治疗室、妇产科门诊人流室、五官科、口腔科、外科换药室等);监测项目:污染菌量及有效浓度。2.凡接触完整皮肤、粘膜医疗用品应进行消毒。消毒后的各种物品应每季度进行检测,细菌总数不高于20cfu/g,不得检出致病微生物。凡进入人体组织、器官或接触破损皮肤、破损粘膜的医疗用品必须灭菌。灭菌后的各种物品应每个月进行检测,不得检出任何致病微生物。3.紫外线灯:紫外线辐射强度。(三)环境卫生学监测
1.空气监测(手术室、产房、产科治疗室、妇产科门诊人流室、外科换药室、内科治疗室、急诊抢救室、换药室、门诊注射室等。监测项目:细菌菌落总数。
2.物体表面(手术室、供应室工作台、产科产床、妇产科治疗室工作台、外科换药室工作台、内科治疗室工作台、急诊抢救床、换药室工作台、门诊注射室工作台等。监测项目:细菌菌落总数及致病菌(沙门氏菌)。3.医护人员手微生物污染监测。(四)手卫生监测
通过对各科室的手卫生用品领取量、手卫生依从率、手卫生依从性正确率、手卫生知识知晓率来对手卫生进行评价。(五)细菌耐药性监测 1.常规药敏结果监测。2.耐药流行病学分析。(六)侵袭性操作监测 重点关注留置各种管道、手术后患者等易感的重点人群。严格执行无菌技术操作规程。医务人员实施手术、注射、插管
及其他侵入性诊疗操作技术时,应当严格遵守无菌技术操作规
程和手卫生规范,避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染,院感专职人员不定时到外科查看换药、侵袭性穿刺过程中
无菌技术执行情况。院感专职人员定期查阅病历,了解患者是
否接受合理治疗,避免医院内感染的发生。(七)重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测 1.手术室、消毒供应室等医院感染重点部门的管理。
2、加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作。
3、严格执行无菌技术操作规程。
4、重点关注留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者、老年人、婴幼儿、免疫力低下、严重营养不良患者、频繁使用
抗菌药物的、手术后患者等易感的重点人群。
二、监测频次和时间
1.对医院感染病例的发现、登记、报告工作监督检查每 周至少两次。2.医院重点科室、部门(供应室、产房、门诊人流室等每月进行环境卫生学监测一次)。
3.对使用中的消毒液有效浓度监测每周一次和不定时监测。
4.紫外线灯的辐射强度监测每半年一次。5.消毒灭菌效果监测每季度一次。6.环境卫生学监测每季度一次。
医务科
第三篇：院感质控反馈汇报
2015.4.23区院感质控工作汇报
2015年4月23日上午，我院接受各相关专业质量控制考核工作，其中院感专业质控考核结果汇报如下：
一、考核内容及结果
1、查阅相关资料：
1）查阅医院感染管理相关制度健全，职责明确，流程合理。2）查阅医院感染管理制度落实情况，每月有质控、有记录、有奖惩。3）查阅有手卫生规范执行情况的监督检查记录。4）查阅医院感染管理专职人员证书，资质齐全。5）查阅医院感染委员会会议记录，本尚未召开。
6）查阅医院感染相关知识全员培训情况，有记录、有课件、有签到、有
照片、有考核、有试卷。
7）查阅消毒隔离管理情况：有制度、流程、操作规范。
8）查阅医疗废物管理情况：有制度、职责、流程，有培训，专人管理。
2、现场检查情况
1）查看口腔科压力蒸汽灭菌记录项目齐全，符合规范；查看医务人员进行诊疗操作时个人防护工作到位；查看消毒灭菌流程符合规范。2）考核放射科工作人员洗手操作符合规范，考核一名护士洗手操作不到位。现场观察一名护士操作后洗手符合规范。
3）现场查看部分非重点科室未配置干手设施。
4）查看病房治疗室：利器盒置于操作台上不符合要求，医疗废物桶未加
盖不符合要求；查看安尔碘注明打开日期和时间，符合规范；查看快速手消毒剂未注明打开时间；查看无病房终末消毒记录；查看无消毒剂浓度监测记录。
5）现场查看医疗废物暂存间情况：暂存间结构符合规范，专人管理，内
部清洁，周转箱摆放整齐，有消毒记录、配备防护用品、消毒液及量杯。查看医疗废物交接记录符合规范。查看周转箱内感染性废物包装袋注明日期、种类、未注明科室来源，利器盒盖未锁死，注明日期、科室来源为护士站。6）现场提问一名护士手卫生概念未答出。现场提问另一名护士锐器伤的处理回答正确，标准预防概念回答基本正确。现场提问保洁人员医疗废物分类及具体内容部分回答正确。
7）
查看压力蒸汽灭菌生物监测报告，每月一次，结果均为阴性。
8）
提问我院使用的消毒剂种类，拟查看消毒剂采购资质，由于时间关系未成行。
二、专家反馈：
1、肯定方面：制度健全，管理规范，质控到位。亮点：口腔科医院感染管理制度流程能够体现细节。
2、不足方面：考核一名医生洗手操作规范，一名护士洗手不规范。
3、专家建议：
1）有条件所有科室配备干手设施。
2）有条件购置生物监测设备，每周进行一次压力蒸汽灭菌器的生物监测。3）配备不干胶封贴，医疗废物包装容器出科时使用不干胶封贴封口，并注明日期、科室、种类。
三、整改方案
1、根据专家建议完善必要的设备设施。
2、加强员科两级医院感染基础知识培训及考核，主管院长参与督导。
3、建立一次性无菌物品、消毒药械采购验收及出入库台账，完善《五证》资质审核、记录、存档。
4、使用消毒剂的科室建立消毒液浓度监测记录。
5、加强医疗废物管理，进一步加强细节指导和质控
6、落实病房终末消毒制度，建立终末消毒记录。
院感科 2015-4-27
第四篇：院感监测计数实验
实验十三～十四 医院感染的微生物监测及细菌计数
一、实验目的
1．掌握医院感染微生物监测常用培养基的配制。
2．掌握高压蒸汽灭菌器使用及灭菌效果的监测方法。
3．掌握空气、物表、手、使用中消毒液及无菌物品的监测方法。4．掌握紫外线杀菌效果的监测方法。
二、实验材料
1．试剂 蛋白胨、牛肉膏（粉）、氯化钠、琼脂、蒸馏水、无水磷酸氢二钠、磷酸二氢钾、葡萄糖、硫代硫酸钠、卵磷脂、甘氨酸、吐温-80、10% NaOH、1N HCl、4%酚红等。2．材料 三角烧瓶、量筒、精密pH试纸、天平、高压蒸气灭菌器、无菌试管、无菌平皿、加样器、加样头、电炉、枯草杆菌黑色变种芽胞ATCC9372）等。
三、实验方法
（一）常用培养基的配制
1.普通营养琼脂平板 配2000ml 成分：蛋白胨10g、牛肉膏（粉）5g、氯化钠5g、琼脂15g、蒸馏水
1000ml、pH7.2～7.4。上述各成份混合、溶解，校正pH。121℃ 20min灭菌后，备用。2.营养肉汤
配 500ml 成分：蛋白胨10g、牛肉膏（粉）5g、氯化钠5g、蒸馏水1000ml、pH7.2～7.4。上述各成份混合、溶解，校正pH，分装每管4～5ml，121℃ 20min灭菌后，备用。
3．中和剂配制
配500ml 成份：无水磷酸氢二钠2.83g、磷酸二氢钾1.36g、胰蛋白胨10g、牛肉粉3g、葡萄糖2g、硫代硫酸钠5g、卵磷脂3g、甘氨酸3g、吐温-80 30ml。将各成分加入到1L蒸馏水中，待完全溶解后，加0.4%酚红4ml，调PH至7.2～7.4（淡红色），分装每管4 ml，121℃ 20min灭菌后，备用。
4． 无菌盐水：0.9%NaCI分装每管5ml，121℃ 20min灭菌后，备用。
（二）高压蒸汽灭菌器的使用
原理
在密闭的条件下，蒸汽不能外泄，使灭菌锅内压力增高，随之蒸汽温度也增高。高温蒸汽有很强的穿透性，热传导快，使被灭菌物品内温度迅速上升，同时含水多的环境下蛋白质较易凝固，通过凝固菌体蛋白而达到灭菌的目的。
设备构造
高压蒸汽灭菌器是一个双层的金属圆筒，两层之间盛水。外层坚厚，其上方有金属厚盖，锅沿旁有螺栓，借以将锅盖紧闭，使锅内气体不能外溢，因而蒸汽压力升高，从而水蒸气的温度也相应地升高。高压蒸汽灭菌器上装有排气阀计可以显示内部的蒸汽压力和温度、安全活塞以调节蒸汽。其种类有手提式、直立式、横卧式等。它们的构造及灭菌原理基本相同。
高压蒸汽灭菌锅压力与温度的关系见下表。
压力
Kg/cm 0.35 0.70 1.05 1.40
2磅 5 10 15 20
温度（℃）
127
2现在最常用的培养基灭菌条件是1.05kg／cm(121℃)20min，时间过长有可能破坏培养
2基的营养成分。含糖的生化培养基的灭菌条件是0.7kg／cm(116℃)15min，或用流动蒸汽法灭菌。器皿的灭菌可以1.05kg／cm20min。操作方法：
1．将欲灭菌物品放入锅内，关闭锅门，拧紧螺丝。确认已经密闭，方可进入下—步操作。2．关闭排气阀、排水阀，打开进水阀（补足水位）。3．打开电源，加热，使产生蒸汽。
4．当压力表指针指达 34kPa(5 磅/英寸2，108℃）时，打开排气阀，排出锅内冷气。5．待锅内冷气排尽后，关闭排气阀。观察压力表升至1.05kg／cm2（121℃）时，开始记时。持续20min，至多不能超过30min，否则营养物受破坏。
7．切断电源，让锅内物品自然冷却，不可马上打开排气阀，以免发生意外。8．待锅内压力降为零时，才可打开锅门，取出物品。注意事项：
1．内热式高压灭菌锅，在通电前一定要补足锅内水位，否则加热时会烧毁加热管。2．排气时，必须待锅内冷气完全排出后才可关闭排气阀加压，否则达不到灭菌效果。3．每周必需定期用留点温度计或嗜热脂肪芽胞杆菌监测灭菌效果。
（三）蒸汽高压锅灭菌效果监测
生物监测方法：将含有5×105～5×106cfu 嗜热脂肪芽胞杆菌（ATCC7953）的溴甲酚紫蛋白胨水管分3点或5点与待灭菌物品一并放入容器内。经121℃20min灭菌后取出放入56℃～60℃温箱内培养7天，同时放一支未灭菌的指示管作阳性对照，若指示管颜色变黄或混浊即未达到灭菌效果，若培养基颜色不变或澄清则灭菌效果合格
（四）空气采样及检查方法
1．采样时间：选择消毒处理后与进行医疗活动之前期间采样。2．采样高度：与地面垂直高度80～150cm。
3．布点方法：室内面积≤30m2，设一条对角线是取3点，即中心一点。两端各距墙1m处各一点；室内面积＞30m 2，设东、南、西、北、中5点，其中东、南、西、北点均距墙1 m。4．采样及培养方法：用9cm直径的普通营养琼脂平板在采样点暴露5分钟后送检培养。35℃24h培养检测。
5．结果计算：前苏联细菌学家奥梅杨斯基认为：在面积100cm2的培养基表面，5min内沉降的细菌数约和10L空气中含的细菌一样多。其计算公式如下：
5000N 空气细菌菌落总数(cfu/m3)＝
AT
式中：A为平板面积（cm2）；T为平板暴露时间（min）；
N为平板平均菌落数（cfu/平皿）
6．结果：Ⅰ类环境应≤10cfu/m3;Ⅱ类环境应≤200cfu/m3;Ⅲ类及Ⅳ类环境≤500cfu/m3。7．临床意义：不得检出致病性微生物，在可凝污染情况下进行相应指标的检测。
（五）物体表面采样及检查方法
1．采样时间：选择消毒处理后4小时内即工作状态下进行采样。
2．采样 面积：被采样表面＜100cm2，取全部表面；被采样表面≥100cm2，取100cm2。3．采样方法：采用棉拭子采样法，用5×5cm2的标准灭菌规格板放在被检物体表面，用浸
有无菌生理盐水的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂5次，并随之转动棉拭子连续采样1～4个规格面积，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有5ml采样液的试管中送检。门把手、水笼头等小型物体则用棉拭子直接涂抹物体的方法采样。
4．检验方法：将采样管震打80次，混匀后取0.5ml采样液倒入直径9cm的无菌平板中，再用倾碟法倾入25ml的营养琼脂，冷却，35℃培育24h.5．结果计算：
平板上菌落的平均数×采样液稀释倍数
物体表面细菌菌落总数（cfu/cm2）＝
采样面积（cm2）
6．结果：Ⅰ类及Ⅱ类环境≤5cfu/m2;Ⅲ类环境≤10cfu/m2；Ⅳ类环境≤15cfu/m2。
7．临床意义：致病性微生物如A群溶血性链球菌，金黄色葡萄球菌，沙门氏菌不得检出。在疑为污染的情况下可进行流行病学的预防及追踪调查。
（六）医护人员手采样及检查方法
1．采样时间：在接触病人，从事医疗活动前进行采样。
2．采样面积及方法：被检者五指并拢，将浸有无菌生理盐水的棉拭子一支在双手指曲面从指根端来回涂擦两次，一只手涂擦面积约30cm2，并随之转动采样棉拭子，剪去手接触部位，将棉拭子放入装有5ml采样液的试管内送检。采样面积单位为cm2。
3．细菌菌落总数检查：取0.5ml采样液和25ml的营养琼脂倾入直径为9CM的无菌平板中，混匀、冷却。置35℃、24h培，再进行菌落计数。
4．结果计算： 细菌菌落总数（cfu/cm2）＝平板上菌落的平均数×采样液稀释倍数/30×2。5．结果：I类及II类环境的医护人员手指的菌落总数＜＝5cfu/cm2 ；III类环境的医护人员手指的菌落总数≤10cfu/cm2；IV类环境的医护人员的菌落总数≤15cfu/cm2。
6．临床意义：对于致病性微生物如A群链球菌、金黄色葡萄球菌球菌、沙门氏菌等一个都不允许。对潜在和发生医院感染的流行菌株进行追踪调查，控制感染。
（七）使用中消毒与无菌器械保存液采样及检查方法
1．采样时间：采取更换前使用中的消毒剂与无菌器械保存液
2．采样量及方法：目前常用稀释中和法，在无菌条件下，用无菌吸管吸取1ml 被检 样液，加4ml中和剂中混匀。然后吸取0.5ml滴于干燥普通琼脂平板，每份样品同时做2个平行样。一个板置 20℃培养7天，观察细菌生长情况，另一平板置 35℃培养72小时，若疑有致病菌则分离鉴定。
3．计算方法：消毒液染菌量（cfu/ml）=每个平板上的菌落数×10 4．结果：消毒液染菌量≤100cfu/ml，并未检出致病菌为合格。无菌器械保存液无菌生长。5．注意事项：采样后1h内送检。对于含氯、碘。过氧化物消毒剂，中和剂中硫代硫酸钠浓度为0.1%；对于洗泌太、季铵盐类消毒剂，中和剂中吐温80（w/v）浓度为3%，卵磷脂浓度为0.3%；对于醛类消毒剂，中和剂中甘氨酸的浓度为0.3%。
（八）紫外线杀菌效果监测
原理：紫外线是日光中的主要的杀菌因素。波长为200-300nm的紫外线均具有杀菌作用，其中波长为265-266nm 的紫外线最易被细菌的核酸吸收，从而改变细菌的生物学活性，导致细菌的变性、死亡。有人认为经紫外线照射后，可使DNA 的胸腺嚓咤形成二聚体，从而干扰了 DNA 的复制，发挥杀菌的作用。医学上常用特制的紫外线灯进行空气、物品表面等的消毒。
检测方法：
1.取无菌试管一支，加大约2ml无菌盐水，挑枯草杆菌黑色变种芽胞ATCC937研匀成0.5麦氏浓度，再做好1/
10、1/100、1/1000稀释。
2.将上述稀释好的菌液（3个稀释度）各取100µl，加入无菌平皿内（每个稀释度做3个平皿）并水平摇动，使均匀散开。
3.开启紫外灯5min后，将加菌的平皿（每个稀释度做2个，1个用做对照）开启平皿盖一半，距离紫外线灯管1 米以内，分别接受紫外线照射30min，1h。
4.于不同照射时间取出平板，加0.5ml无菌盐水充分摇动，使均匀散开。加入冷至55℃的营养琼脂倾25ml，混匀、冷却。置35℃、培养24h，进行菌落计数（未接受紫外线照射的平皿以同法处理做阳性对照）。4．计算杀灭率：
阳性对照回收菌数－试验组回收菌数
杀灭率＝ ×100%
阳性对照回收菌数
5．结果判断：指示菌杀灭率＞99.9%判为消毒合格。
6．临床意义：适用于紫外线直接照射到的物体表面消毒效果评价。
注意事项：由于紫外线的穿透力较弱，所以进行消毒时要注意：①紫外线光源与被消毒物体之间不能有任何的阻隔，甚至是玻璃、纸张也会阻挡紫外线；②紫外线光源与被消毒物品之间的距离应在 1 米以内；③消毒的时间要足够；④由于紫外线也可以破坏人体细胞的 DNA，所以实验者不能长时间暴露于紫外光源下，避免皮肤和眼睛损伤。
思考题
1． 怎么进行空气的细菌学监测？
2． 高压灭菌最常用温度是多少？有什么意注事项？
第五篇：A院感月计划
为提高我院院感管理质量，进一步搞好院感管理工作，保障医疗、护理安全，特制定2013年工作计划：
2013年第一季度院感科工作计划
工作重点：依据等级医院评审要求，整理资料，开展培训。为等级医院评审做准备。一月
1、制定2013年工作计划、措施（包括管理计划、培训计划）
2、院感质控检查
3、院感质控检查反馈
4、职业暴露防护和手卫生规范的培训
5、完成预防与控制制度的修订 二月
1、点评院感监测员工作资料
2、检查各项制度落实情况
3、进行医务人员手卫生依从性抽查一次
4、院感质控检查
5、院感质控检查反馈
三月
1、召开院感委员会院内感染工作会议
2、组织全院医务人员职业暴露防护理论考试
3、院感质控检查
4、院感质控检查反馈
2013年第二季度院感科工作计划 工作重点：总结等级医院评审工作 四月
1、针对等级医院评审存在的问题，分析原因，制定改进措施，进行持续改进。
2、多重耐药菌医院感染预防与控制的培训
3、院感质控检查
4、院感质控检查反馈 五月
1、组织“医院感染暴发”演练一次
2、组织全院医务人员多重耐药菌医院感染预防与控制理论考试
3、院感质控检查
4、院感质控检查反馈 六月
1、召开院感委员会院内感染工作会议
2、检查各科医生合理使用抗生素情况
3、组织全院医务人员手卫生规范理论考试
4、院感质控检查
5、院感质控检查反馈 2013年第三季度院感科工作计划 工作重点：重点部门管理
七月
1、检查重点部门的消毒隔离落实情况
2、抽查医务人员进行手卫生消毒技术一次。
3、组织全院医务人员医疗垃圾的管理和消毒隔离技术规范的培训
4、院感质控检查
5、院感质控检查反馈 八月
1、召开院感委员会院内感染工作会议
2、组织全院医务人员医疗垃圾的管理和消毒隔离技术规范理论考试
3、院感质控检查
4、院感质控检查反馈 九月
1、查阅医疗废物交接登记本
2、检查检验科多重耐药菌管理的落实情况
3、院感质控检查
4、院感质控检查反馈
2013年第四季度院感科工作计划
工作重点：各项院感工作的总结，记录入档 十月
1、节日期间工作安排
2、组织全院医务人员抗菌药物合理使用和手卫生的培训
3、组织“职业暴露的应急处理”演练一次
4、院感质控检查
5、院感质控检查反馈 十一月
1、召开院感委员会院内感染工作会议
2、组织全院医务人员手卫生规范理论考试
3、院感质控检查
4、院感质控检查反馈 十二月
1、组织全院医生抗菌药物合理使用理论考试
2、检查各科室明年业务学习及培训计划
3、年终质控工作总结
4、组织职业暴露、手术部位感染讨论会
5、院感质控检查
6、院感质控检查反馈
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