2011年季度院感分析反馈

第一篇：2011年季度院感分析反馈

2011年一季度医院感染病历监测资料反馈分析

监测统计结果反馈及分析

1、发病率监测本季度出院人数1536人，发生医院感染32例（32例次），医院感染发病率2.0%，例次率2.0%。

2、医院感染发病部位居前四位的为：胃肠道12例次（37.5%），下呼吸道8例次（25%），上呼吸道6例次（18.75%），泌尿道3例次（18%），表浅切口感染1例次（3.1%），其他2例次（6.2%）。

3、不同临床科室医院感染发病率：发病率最高的科室为：心内科11例次（34.3%），其次为肿瘤科7例次（21.8%），内分泌内科6例次（18.75%），呼吸内科5例次（15.6%），妇科2例次（6.2%），普外1例次（3.1%）。

4、各类疾病发生医院感染居前四位的为：循环系统11例次（34.3%），恶心肿瘤7例次（21.8%），内分泌6例次（18.75%）。

呼吸系统5例次（15.6%），整改措施：

1、严格执行抗生素使用规范，不得滥用抗生素，以免引起二重感染和耐药菌，并对耐药菌株进行检测。

2、呼吸道感染可能与吸痰及病人抵抗力减弱有关。上呼吸道感染纠其原因多与环境温度及人为因素有关，未发现区域集中及时间集中的感染迹象。下呼吸道感染可能与吸痰无菌操作不严格有关，今后将加强护士的无菌观念，对相关科室进行培训并考核。

2011年二季度医院感染病历监测资料反馈分析

监测统计结果反馈及分析

1、发病率监测本季度出院人数1619人，发生医院感染46例（47例次），医院感染发病率2.8%，例次率2..9%。

2、医院感染发病部位居前四位的为：胃肠道22例次（46.8%），下呼吸道9例次（19.14%），上呼吸道6例次（12.7%），泌尿道5例次（10.6%），表浅切口感染1例次（2.1%），其他4例次（8.5%）。

3、不同临床科室医院感染发病率：发病率最高的科室为：心内科11例次（23.4%），其次为肿瘤科10例次（21.27%），内分泌内科9例次（19.14%），呼吸内科9例次（19.14%），妇科4例次（8.5%），普外4例次（8.5%）。

4、各类疾病发生医院感染居前四位的为：循环系统11例次（23.4%），恶心肿瘤10例次（21.27%），内分泌9例次（19.14%）。

呼吸系统9例次（19.14%），整改措施：

1、内科危重及长期卧床的病人较多，抵抗力较差，容易引起坠积性肺炎、呼吸道感染及尿路感染，针对这一情况，反应到护理部，要求护士加强巡视，督促病人勤翻身拍背，并开窗通风，保持空气流通，防止交叉感染。

2、做好护士的手卫生工作，防止通过护士的手传播疾病。

3、联系临床科室，向主任汇报院感情况，加强对抗生素的监管工作，防止滥用，以免产生各种耐药性。2011年三季度医院感染病历监测资料反馈分析

监测统计结果反馈及分析

1、发病率监测本季度出院人数1449人，发生医院感染41例（42例次），医院感染发病率2.82%，例次率2.89%。

2、医院感染发病部位居前四位的为：胃肠道14例次（33.3%），下呼吸道11例次（26.2%），泌尿道7例次（16.6%），其他7例次（16.6%）。

3、不同临床科室医院感染发病率：发病率最高的科室为：呼吸内科11例次（26.1%）心内科9例次（21.4%），其次为肿瘤科8例次（19.04%），内分泌内科8例次（19.04%），普外3例次（7.1%），妇科2例次（4.7%）。

4、各类疾病发生医院感染居前四位的为：呼吸系统11例次（26.1%），循环系统9例次（21.4%），恶心肿瘤8例次（19.04%），内分泌8例次（19.04%）。

整改措施：

1、呼吸系统居首位的原因可能还是跟长期卧床病人的抵抗力较差有关，已向主任、护士长沟通，要加强病房空气的消毒工作，吸痰 严格遵循无菌操作，先吸气道再吸鼻腔。同类病人放同一房间。鼓励病人多饮水，及时评估导尿管情况，尽早拔除导尿管，每日做好会阴护理工作。

2、恶心肿瘤病人白细胞低于正常者，要对其采取保护性隔离，并限制人员走动及探视。护理人员操作时应遵循无菌原则，及时观察病情变化。

第二篇：院感季度安排

院感季度安排

第一季度

1、根据考核情况，修订并完善各项制度。

2、制定院感培训计划，针对上年存在的问题选择培训内容，安排培训人员及时间。

3、做好节日期间的工作安排。

4、做好各项监测工作并做好统计，以书面形式上报院长、主管副院长、医务科。

5、做好上季度各科院感质量考核及总结，并将其考核结果上报院长、主管副院长、医务科。

第二季度

1、督促各科及诊室，按院感规范执行，控制院内感染。

2、加强监管力度，查找院感控制工作的不足，及时整改，迎接上级专家及领导的检查。

3、做好季度院感知识培训及季度考试。

4、做好医院感染目标性监测月。

5、做好上季度各科院感质量考核及总结，并，时间不少于6个将其考核结果上报院长、主管副院长、医务科。

第三季度

1、做好二季度工作总结，对存在问题制定出整改措施，并组织实施。

2、认真听取上级专家对我院院感工作检查反馈，对存在问题制定整改措施，并组织实施。

3、做好季度院感知识培训及季度考试。

4、做好上季度各科院感质量考核及总结，并将其考核结果上报院长、副院长、医务科。

第四季度

1.做好院感日常检查、监测工作，发现问题及时解决，迎接上级专家及领导的年终检查。

2.实事求是的做好年终工作总结，拟定下院感委员会工作计划、院感科工作计划，培训计划，院感科工作安排、培训安排。

3.认真听取上级专家对我院院感工作检查结果反馈，对存在的问题制定整改措施，并组织实施。

4.做好上季度各科院感质量考核及总结，并将其考核结果上报院长、主管副院长、医务科。

5.总结及分析手术部位目标性监测结果，将其存在的问题与科室院感控制小组人员仔细研讨，总结经验，加强感控措施，确保医疗安全。

6.总结及分析多重耐药菌的监测统计及分析。

7.仔细做好本院感工作总结，并将工作中存在的不足及需要改进的问题，以书面形式上报院务会商讨解决，以促进我院院感工作的进一步开展，杜绝院内感染的暴发及流行。

院感科

2013-01-7

第三篇：院感季度工作总结

篇一：第二季度院感总结

二〇一三年第二季度院内感染管理工作总结

一、召开“院感专业委员会”会议：

6月5日，由刘媛副院长主持，刘奇杰副院长、医教科、办公室、药械科、门诊部及各临床科室主任、护士长等25人参加的 “院感专业委员会”会议顺利召开，会议首先通过了调整“医院感染管理委员会”及各科室“院感质量控制小组”成员名单的决议；通报了2013年上半年院感工作和医院环境生物学、消毒灭菌物品监测结果。分析了2013年上半年发生的院内感染病例情况。并认真讨论了院感工作中存在的问题。最后院感委员会委员对我院感控制工作提出三点要求：一是感染控制工作需要各部门的密切配合及全院医务人员的积极参与，要求医务人员应充分认识到医院感染控制的重要性，提高防控意识，保证医院感染的质量控制。二是要求各科室严格落实医院感染控制的各项制度及预防措施。三是科主任、护士长应各负其责，监管好本科室感染控制的每个细节，认真做好自查自纠，防患于未然。

二、加强院感质量控制，保证医疗护理安全

1、每月组织院感质量控制小组，按“医院感染控制质量考核标准”，对各科室消毒隔离措施落实、手卫生、院感病例上报等进行检查考核，对环境卫生学及消毒灭菌物品进行生物监测。针对存在的问题及监测不合格等情况，及时反馈、整改，至合格。

2、平时注重加强对重点科室、重点部位的监督、检查。对新生儿室、产房存在的医护人员进出不能及时更换工作服、佩戴帽子、口

罩及手卫生等问题，及时与科室主任、护士长沟通，要求给工作人员配备需要更换的工作衣、工作鞋。主管院长多次在行政查房中要求科主任、护士长要高度重视新生儿室的院感工作，加强消毒隔离措施的落实和手卫生的管理，使此项工作得到改善。

3、及时应对医院感染的发生。2013年4月24-25日妇产科、儿科4例发生新生儿感染“轮轮状病毒感染性肠炎”。事件发生后，科室及时上报，护理部组织人员及时采取有效措施进行控制，及时进行流行病学调查，在大家的共同努力下，使院内感染事件及时得到控制。

4、针对自治区卫生监督所3月28日对我院“医院感染控制、传染病”管理工作进行的综合执法检查中存在的问题，指导相关科室进行整改，并协助制定消毒登记本，规范医疗废弃物的交接程序及标示。

5、协助功能科制定院感控制工作制度，成立院感质量控制小组，建立消毒登记本等，并指导落实执行。

三、对重点部门进行专项检查：

5月29日8时，结合医院下发“关于进一步加强我院麻疹防控工作的紧急通知”的文件精神，护理部（院感科）对全院及重点部进行了专项检查，本次检查包括传染病的预检分诊、手卫生依从性、职业暴露等内容，随机抽查了医生和护士对相关知识的掌握情况。并督促相关科室做好消毒隔离以及医护人员的防护，提高防控意识，认真履行岗位职责，有效预防和控制医院感染的发生。

四、加强培训，不断提高医务人员院感知识：

为做好人感染h7n9禽流感医院感染预防与控制工作，护理部以

《人感染h7n9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》为指导教材，于4月7日下午与医教科共同举办了全院医务人员 “人感染h7n9禽流感医院感染预防与控制技术指南”和“医院隔离技术规范（节选）”知识培训。为使“人感染h7n9禽流感”防控措施落实到位，4月16日护理部会同门诊部对预检分诊工作流程，发热病人接诊及消毒隔离措施等内容进行现场培训。4月17日，再次对医疗垃圾暂存间工作人员和全体保洁人员进行“职业防护”、“手卫生”及“消毒液配臵知识”强化培训。通过培训，使全院医务人员及重点岗位工作人员熟练掌握了“人感染h7n9禽流感医院感染预防与控制技术”。为确保我院“人感染h7n9禽流感”防控措施落实到位发挥了积极作用。

五、积极选派相关人员参加区内院感知识培训 1、5月16日，我院选派谢丽龙、杨丽娟、赵静娴、王丽艳等6人参加了由宁夏医院感染质量控制中心举办的全区“手卫生宣传周”活动。本次活动内容丰富，形式新颖，既有市医院护理人员表演的洗手操，又有紧张激烈的知识竞赛，同时还发放了多种手卫生知识宣传彩页。使我院参加这次活动的同志受益匪浅，对推动我院手卫生工作的开展起到了积极的促进作用。2、6月8日，我院选派李春霞参加了“宁夏第二届消毒供应中心年会”。我院护理部谢丽龙、杨丽娟参会旁听。医院消毒供应室的核心职能是保证医院无菌物品的质量安全，是控制医院感染的重要保障。在两天的年会活动中，来自医院消毒供应室的老师们紧扣规范的

消毒要求，与参会的各单位代表共同分享了自己工作中的好经验、好做法。让我们在以后的工作中少走很多弯路，使我们受益匪浅，3、6月29日，选派谢丽龙、杨丽娟参加了宁夏医院管理协会召开的“2013年全区医院感染预防与控制新进展研讨会”，我院各临床科室护士长、小组长等7人参会旁听。本次研讨会邀请了国内医院感染管理、消毒技术方面的知名专家索瑶、武迎宏等前来授课，重点解读新的医院感染预防与控制管理与操作要点，具有很强的指导性、针对性和实用性。

六、编写下发“医院感染管理通讯”：

为切实做好医院感染控制工作，提高医务人员对医院感染管理重要性的认识。首次编印“医院感染管理通信”，通过“法律、法规、规范”、“院感知识问答”、“工作动态”和“院感监测信息”4个板块。积极宣传医院感染控制知识和第一季度院感控制工作情况及平时工作中存在的问题，对科室院感控制工作起到了督促作用，使医院感染管理的法规、规范和标准更好的贯彻落实。促进了医院感染管理工作质量的提高。

七、积极参与医院建设工作：

1、在儿童医院建设方面，分别参加了“新院深化建设”“手术室深化建设”专题会议。多次与上级医院专家沟通、协调，为新院nicu、手术室的建设提出合理化的意见和建议。

2、在旧院改造过程中，对宫颈中心基地房屋改造、手术室改造提出合理化建议

八、做好院内感染监测工作：

2013年4-6月，医院护理部（院感科）每周两次到儿科、妇产科进行前瞻性病例调查，督促临床医生及时上报院感病例；每周两次到病案室进行回顾性漏报病例调查。采用前瞻性加回顾性调查方法，共监测住院病人671例，医院感染人数6例，医院感染发病率0.89%，漏报率0%，见附表一。附表一 第二季度院感病例监测结果

2013年第二季度，医院各类环境、消毒灭菌物品、消毒剂等细菌学的监测，总合格率为93.58%。空气超标部位为二楼手术室1# 手术间、三楼手术室无菌物品存放间、新生儿病区治疗室；物体表面超标部位为三楼手术室ii#手术间治疗桌、新生儿病区湿化瓶。消毒剂浓度监测超标的部位为儿科治疗室抹布浸泡消毒液浓度不达标。经对所有细菌超标部位重新消毒后，复检均合格。超标科室应重点加强清洁消毒工作，氧气湿化瓶使用过程中应每日更换湿化液；各科室要认真落实手卫生监管制度，科主任、护士长每月对医护人员手卫生执行情况进行考核并记录，以提高医务人员手卫生的依存性，有效地防止交叉感染，降低医院感染发生率。第二季度环境生物学监测结果见附表二。

附表二 第二季度环境微生物及消毒灭菌效果监测结果 篇二：一季度院感工作总结

一季度院感工作总结

1.一月份院感科对全院医护人员进行了院感知识讲座培训，重点讲解了手卫生制度、医务人员职业暴露的规范处置、医院感染控制措施，提高了大家对院感知识的认识。

2.每月对全院重点科室进行环境卫生学检测，以保证工作环境的安全，防止交叉感染的发生。

3.每月对全院所有出院病例进行抗生素统计，对抗生素使用情况及时上报，指导临床合理用药。

4.针对手术室层流净化环境卫生学检测不合格情况，深入科室查找原因，及时向分管领导提出合理化建议，加快对手术室层流净化的维修。

5.为防止重症监护室病人发生交叉感染，降低医院感染率，联合医务科、护理部深入科室对相关人员进行培训，现场指导，采取控制措施，提高大家对医院感染的认识。

6.一季度有10名医务人员发生职业暴露，分别对其伤口进行规范消毒处置，并注射乙肝免疫球蛋白，及时进行跟踪随访。

7.选派两名护士参加了高压蒸汽灭菌锅的培训，并取得了上岗资格。8针对我院医务人员发生的职业暴露，院感科制定了职业暴露的工作流程，并下发给各科室进行学习，提高了医务人员的自我保护意识，医院领导知识院感工作，并为临床一线人员购置了护目镜。

9.6月1日迎接了济南市卫生监督所的监督检查，下一步院感科将严格按照考核标准进行检查，发现问题及时反馈

处理；逐步落实抗生素使用原则，合理使用抗生素；定期进行院感知识培训，提高大家对医院感染的认识；及时做好重点科室的监测，确保医疗安全。篇三：2013年第二季度院感工作总结

2013年第二季度院感工作总结

第二季度按季度安排完成了全院的院感工作，本季度工作总结如下：

1.环境卫生学监测：空气54份、物体表面40份、无菌物品31份、使用中的消毒剂26份、导管湿化瓶10份及紫外线消毒灭菌效果监测均合格，医务人员卫生手46人次，不合格6人次（合格率为87%），并给以复检，复检均合格。供应室、口腔科高压锅工艺监测、化学监测、生物监测均合格。送检微生物监测标本80份，检出阳性率28份，未检出多重耐药菌。医疗垃圾分类清楚，无丢失，医疗垃圾暂存点打扫及时，消毒规范。发生职业暴露4人，普外科护士长魏芙娟、护士李继芳、大夫陈玉洲暴露源为乙肝病毒，手术室护士林艳珊暴露源为梅毒，均处理规范，上报及时。抽查一次性无菌物品无过期，但是发现河南飘安出厂的产包和江西益康出厂的一次性输液袋有质量问题，院感科将此问题及时反馈给药械科，药械科及时反馈给经营商，当天下午进行退货换货处理。本季度共监测收治病人2286人，无医院感染病例发生，查阅出院病历2291份，未发现漏报。共抽查出院病历1264份，使用抗菌药物的病历630份，抗菌药物使用率49.8%，其中治疗用药占79.6%，预防用药占20.3%。存在问题：医务人员洗手的依存性较差；微生物监测标本送检较少。今后还要加强监管力度，加大医院感染的监测工作。

院感科

2013年5月27日 篇四：院感科第1季度工作总结

2011年第一季度医院感染工作总结

2011年第一季度医院感染管理科在院领导和院感染管理委员会的领导下，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的暴发流行。现将第一季度主要工作总结如下：

一、完善管理体系，发挥体系作用

1.为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年1月重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，成立了医院感染管理科,完善了三级网络管理体系。在工作中，遇到需要多科室协调和配合时，及时汇报主管领导解决问题。

2.1月份在感染管理委员会的倡议下和院领导的支持下，医院感染管理部分加入了我院的医疗护理质量督察中，制订了严厉的奖惩办法。

二、医院环境监测方面

医院感染管理科与游仙区疾病控制中心、区卫生监督所签订了医院感染监测协议,定期对医院环境卫生学，消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过监测—控制—监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。

2011年4月2日, 游仙区疾病控制中心对我院手术室、供应室、注射室、换药室的空气、物表、器械、消毒液等共抽检了十三个样品,所采样品经检验,符合国家卫生标准率在92％以上,在今后应监督各科室严格按照消毒操作规程,采用正确的消毒方法,使符合国家卫生标准率达到100％。

三、病历监测 2011年1-3月份感染率监测：1-3月份共收治住院病人1292人.未发生一例感染,对全院1-3月份406例无菌切口进行感染率调查，未发生1例感染,感染率为0。

漏报率的监测：2011年第一季度,我院将医院感染管理纳入医疗护理质量管理，未出现一例医院感染病例漏报, 漏报率为0。

四、积极参与医院建筑设计

1.根据卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》要求，配合医院及科室完成对胃镜室、支气管镜室建筑改造工作。

2.在新建病房楼时，建议使用感应性水龙头、重点科室配备干手纸，院领导同意并正付诸实施。此措施大大提高了我院医务人员的手卫生；建议治疗室和换药室的空气消毒全部采用动态紫外线循环风消毒机，同样得到支持并正积极加以落实。

3.积极参与新建消毒供应中心建筑及流程的设计。

4.根据《医疗废物管理条例》中第三章第十七条的有关规定，对我院的医疗废物暂存地进行了选址，并将具体方案和建筑要求提交院领导，得到院领导的批准。

五、加强医疗废物管理，规范下收制度。

1.促成全院各科室部门产生的医疗废物确定由指定人员下收工作的最终实施，并完成对下收专职人员进行必要的法律、法规和个人防护方面的培训。使得医疗废物的管理过程更符合实际，减少了污染和医护人员受伤害的机会。

2.重新设计医疗废物回收登记本，利于回收存档。

3.在3月份，区卫生监督所的医疗废物专项检查中，为我院加强医疗废物管理，规范下收制度,提出了进一步的整改意见,我科正在积极加以落实中。

六、重点科室、重点部位医院感染管理

1.定期抽查重点科室的感染管理，发现问题，主动与科主任或护士长沟通并督查改进。

2.定期查看中心静脉置管及留置导尿病人情况，要求医务人员根据病人具体病情避免不必要的侵入性操作，减少导管留置日。

4.通过感染管理委员会，协调制定了cssd与手术室的之间器械交接具体操作程序，修订了cssd各区职责和标准作业程序以及清洗、消毒灭菌效果的监测

5.充分利用网络资源，通过卫生厅网站下载重点科室、重点部位医院感染sop,并下发到相应科室并对照执行。

七、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。

1.新职工培训 对近三年新上岗职工进行了医院感染概论、医疗废物管理知识培训与考核，考核合格率为100%;对新入院见习医生、护士进行了医院感染知识培训，使他们对医院感染概况有一个初步的认识;2.采取多种形式的感染知识的培训 将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加了临床医务人员的医院感染知识，提高院感意识。

3.筹划并组织一次“手卫生宣传月”活动。活动的主题为：“感染防控，“手”当其。通过宣传月活动，使大家认识到：洗手是预防医院感染最有效、最简单、最经济的方法；树立正确的观念，改变行为的模式，提供安全的服务。

八、完善医院感染管理考核制度

制订了医院各科室感染管理考核标准，完善对重点科室的定期院感督导检查，每月到各科室进行打分考评，做到及时发现问题并逐步整改。通过1-3月份的几次检查，发现院感控制重点科室各存在以下问题 ：

1．外科病房：科室院感管理控制小组活动记录不健全，病房环境整洁度有待提高，医务人员掌握院感知识需进一步加强，空气培养未做到每月一次，在收治病人时未使用速干性手消毒液，拖布无分开使用的标记等。

2．内科病房：同外科病房。

3．妇产科病房：同外科病房。

4．妇产科产房：除了存在病房同样的问题外，还存在每月无工作人员手、物体表面的消毒效果生物监测培养及记录。接送病人未使用交换车。

5．供应室：供应室的建设及布局流程、基础设施设备的配置还达不到“两规一标”的要求，科室院感管理控制小组活动记录不健全，灭菌效果还未进行生物学监测，预蒸锅未进行每日一次的bd测试及登记备案，操作各流程的质量控制体系记录未健全，无冲眼设施、防渗漏围裙等职业防护用品设备，一次性无菌医疗用品的存放条件不达标，无每月空气培养、医务人员手涂抹、灭菌物品采菌培养。

6．库房：一次性使用无菌医疗用品的采购登记账册信息不全，未专门设置一次性无菌医疗用品库房，库房管理制度和出入库房登记制中度不健全，一次性无菌医疗用品的存放条件不符合要求。7．口腔科：布局不符合功能流程，无专用的器械清洗池，未配备洗消设备和速干性手消毒液，科室院感管理控制小组活动记录不健全，室内环境的清洁消毒及终末消毒未达到要求，无齐全的个人防护用品，口腔科器械灭菌未达到要求，消毒锅未做每周一次的生物学监测，灭菌器械的清洗流程及质量不符合ws310-2的要求，清洗时工作人员未按规范着装，无清洗培训上岗证，牙片室无门，无法进行放射防护，拖布无标记示分开使用。

8检验科：科室院感管理控制小组活动记录不健全，环境整洁度有待提高，操作台未做到每日用消毒液擦洗，未注重手卫生及个人防护，未备有冲眼器。

9输血科：科室院感管理控制小组活动记录不健全，试剂许可证未建档登记，环境清洁还未完全达到要求，储血冰箱消毒未做到每周一次，储血冰箱内壁未每月进行生物学检测，未建立定期体检制度，无每月空气培养、物体表面涂抹、医务人员手涂抹培养，拖布无标记。

10．注射输液室：治疗车物品清洁区、污染区分区不明显，未配快速手消毒剂，未做到每日更换床单或输液椅罩，做到有污染时随时更换，每月空气培养未做，拖布无标记。11手术室：科室院感管理控制小组活动记录不健全，接送病人未使用交换车，每月未做手术间、无菌物品存放间等空气、医务人员的手、物体表面涂抹培养及灭菌物品抽检培养，未及时清洁消毒机滤网并有记录，无麻醉剂消毒器。

游仙区第二人民医院

2011年4月12日 篇五：2012年二季度院感检查小结

2012年二季度院感质量综合检查小结

根据毕节市中医院《2012年病房医院感染管理质量考核评价标准》、《2012年门急诊医院感染管理质量考核评价标准》、《2012年手术室医院感染管理质量考核评价标准》等相关要求，2012年6月27日-29日，院感办对医院16个临床科室进行第二季度医院感染管理质量综合检查，总结如下：

一、检查结果（见《2012年第二季度院感检查汇总表》）

二、存在问题

（一）组织管理

1、胃镜室、供应室各项规章制度不完善，有关医院感

染管理知识培训记录不完整。

2、个别科室氧气筒未标识“满”或“空”。

（二）环境管理

由于场地有限，血液透析室分区、布局不合理，存在医疗安全隐患。

（三）消毒隔离

1、部份科室未注明消毒剂名称，个别科室消毒剂未完全浸没医疗器械。

2、个别科室使用中戊二醛、“8.4”液浓度监测不合格。

3、个别科室拖把无标识，未分区使用。

4、个别科室皮试液、输液用药配制放置时间超过2小

时。

5、个别科室无菌溶液未注明开启时间

（四）标准预防

1、部份科室护理人员标准预防执行不规范，口罩未完全遮盖口、鼻。

2、部份科室未进行手卫生相关知识培训，医务人员手卫生依从性差。七步洗手不规范，个别工作人员没有掌握七步洗手方法。

（五）医疗废物管理

个别科室医疗垃圾未分类、锐利类医疗垃圾未放入利器盒。

三、整改措施

1、加强全院医务人员医院感染管理相关知识培训，提高对医院感染管理工作重要性的认识。

2、充分发挥科室感染管理小组人员在预防医院感染管理工作中的作用，进一步加强对本科室人员的培训力度。

3、进一步加强院感科对各临床科室院感工作的督导。

第四篇：季度院感小结

院感工作小结

1、一季度我院共出院423人，外科、妇产科合计出院184人，手术84例，Ⅰ类切口35例，Ⅱ类切口36例，Ⅲ类切口3例，无切口感染发生；内科出院239人，住院部无院感病例发生。

2、住院部抗生素使用情况：1月份出院病人141人，抗生素使用130人，抗生素使用率为92.1%（Ⅰ联抗生素使用率51%，Ⅱ联抗生素使用率39%，Ⅲ联抗生素使用率2.1%），其中预防性使用46人，抗生素预防使用率为32.6%。2月份出院病人124人，抗生素使用107人，抗生素使用率为86.3%（Ⅰ联抗生素使用率54.8%，Ⅱ联抗生素使用率31.5%），其中预防性使用42人，抗生素预防使用率为33.9%。（附：抗生素使用情况统计表）

3、门诊部抗生素使用率目前无法统计（根据我院实际情况，建议应由药房统计）。

4、一季度处理医疗废物共810斤，其中输液器704斤，注射器106斤。

5、戊二醛浓度监测每月一次，个别科室未按规定时间及时更换。院感工作目前存在的问题：

1、手术室、口腔科、检验科、五官科，无锐器盒，无医疗废物桶。

2、手术室（二手术间、无菌物品暂存间、打包间）、五官科，无紫外线消毒灯管。

3、医院各科室无洗手液。

4、医疗废物暂存间无标识，制度没有上墙，无上水、下水，无放置台。

5、胃镜室的消毒槽损坏不能使用。

6、戊二醛浓度监测化学指示卡、紫外线强度监测指示卡、含氯制剂化学测试卡需购进。

以上问题希望院领导协助解决。

院感科：×××

二○××年四月十日

第五篇：院感质控反馈汇报

2015.4.23区院感质控工作汇报

2015年4月23日上午，我院接受各相关专业质量控制考核工作，其中院感专业质控考核结果汇报如下：

一、考核内容及结果

1、查阅相关资料：

1）查阅医院感染管理相关制度健全，职责明确，流程合理。2）查阅医院感染管理制度落实情况，每月有质控、有记录、有奖惩。3）查阅有手卫生规范执行情况的监督检查记录。4）查阅医院感染管理专职人员证书，资质齐全。5）查阅医院感染委员会会议记录，本尚未召开。

6）查阅医院感染相关知识全员培训情况，有记录、有课件、有签到、有

照片、有考核、有试卷。

7）查阅消毒隔离管理情况：有制度、流程、操作规范。

8）查阅医疗废物管理情况：有制度、职责、流程，有培训，专人管理。

2、现场检查情况

1）查看口腔科压力蒸汽灭菌记录项目齐全，符合规范；查看医务人员进行诊疗操作时个人防护工作到位；查看消毒灭菌流程符合规范。2）考核放射科工作人员洗手操作符合规范，考核一名护士洗手操作不到位。现场观察一名护士操作后洗手符合规范。

3）现场查看部分非重点科室未配置干手设施。

4）查看病房治疗室：利器盒置于操作台上不符合要求，医疗废物桶未加

盖不符合要求；查看安尔碘注明打开日期和时间，符合规范；查看快速手消毒剂未注明打开时间；查看无病房终末消毒记录；查看无消毒剂浓度监测记录。

5）现场查看医疗废物暂存间情况：暂存间结构符合规范，专人管理，内

部清洁，周转箱摆放整齐，有消毒记录、配备防护用品、消毒液及量杯。查看医疗废物交接记录符合规范。查看周转箱内感染性废物包装袋注明日期、种类、未注明科室来源，利器盒盖未锁死，注明日期、科室来源为护士站。6）现场提问一名护士手卫生概念未答出。现场提问另一名护士锐器伤的处理回答正确，标准预防概念回答基本正确。现场提问保洁人员医疗废物分类及具体内容部分回答正确。

7）

查看压力蒸汽灭菌生物监测报告，每月一次，结果均为阴性。

8）

提问我院使用的消毒剂种类，拟查看消毒剂采购资质，由于时间关系未成行。

二、专家反馈：

1、肯定方面：制度健全，管理规范，质控到位。亮点：口腔科医院感染管理制度流程能够体现细节。

2、不足方面：考核一名医生洗手操作规范，一名护士洗手不规范。

3、专家建议：

1）有条件所有科室配备干手设施。

2）有条件购置生物监测设备，每周进行一次压力蒸汽灭菌器的生物监测。3）配备不干胶封贴，医疗废物包装容器出科时使用不干胶封贴封口，并注明日期、科室、种类。

三、整改方案

1、根据专家建议完善必要的设备设施。

2、加强员科两级医院感染基础知识培训及考核，主管院长参与督导。

3、建立一次性无菌物品、消毒药械采购验收及出入库台账，完善《五证》资质审核、记录、存档。

4、使用消毒剂的科室建立消毒液浓度监测记录。

5、加强医疗废物管理，进一步加强细节指导和质控

6、落实病房终末消毒制度，建立终末消毒记录。

院感科 2015-4-27