第一篇：PDCA在新病案首页重点指标质量管理的应用
PDCA在新病案首页重点指标质量管理的应用
摘要： 新版住院病案首页在医疗数据统计、医院质量管理中发挥着越来越重要的作用，如何有效降低首页信息缺失率和错误率已成为医院管理层亟需解决的问题。将PDCA循环应用于病案首页的质量管理中，对首页重点指标的填写质量进行全面的监测、分析、评价和持续性改进，促进医疗管理质量的提高，推进医院的可持续发展。
关键词：病案首页；PDCA；重点指标；质量管理；持续改进
Abstract： The new version of medical record front page plays a more and more important role in the statistics of clinical treatment and hospital quality management.It gives the hospital manager a problem that how to decrease effectively the vacancy and errors of front pages.PDCA cycle is used in the quality management of medical record front page.By completely monitoring，analysis，valuation and persistent improvement on the key indicators，quality of the front page improves obviously，which，improves the quality of clinical management and sustainable development of hospital.Key words： Front page of medical record； PDCA； Key indicators； Quality management； Persistent improvement
根据国家卫计委关于修订住院病案首页的文件精神，我院于2012年1月起全面启用新首页。然而，临床医务人员对首页新增的指标概念不清晰、填写标准未统一、不重视等因素，导致了部分重点指标填写准确率低，反映的数据质量与我院实际情况不符，也不利于我院在国家级区域医疗中心、三级综合医院评审、临床重点专科等专项工作的申报和竞争。为规范首页填写，提高病案内涵质量，更好地利用首页数据对医疗服务质量进行监控，本文将运用PDCA管理方法监测和改善首页重点指标的填写质量，从而保证首页数据的准确性，为临床、医教研和医院管理提供更真实可靠的医疗信息。
1新版病案首页的重点指标
住院病案首页是患者住院诊疗信息的核心和总结，为进一步提高病案的信息化利用价值，国家卫计委对原有首页进行修订并形成了2012新版首页；同时，我院也结合实际情况，一并调整、加设了若干重点指标。这部分指标不仅能反映医疗工作量，还能客观反映医疗服务质量、诊疗水平、医疗资源的使用效率等，基本涵盖了三级综合医院、国家级区域医疗中心等评审的核心内容[1]，为医疗管理质量提供更客观全面的评价。根据卫计委对医疗统计数据上报的要求，结合临床医务人员和职能管理部门的反馈，现对我院2013年病案首页数据进行分析，选定准确率低、缺陷多的5个重点指标作为抽查对象：
1.1 患者来源 根据患者现住址（或常住地址）分为本区、本市、本省、外省、外国、港澳台几种类型，是反映医疗机构服务辐射范围、医疗领域影响力的重要指标。
1.2 病例分型 起源于美国疾病诊断相关分类（DRGs），与医疗付费相关联，是以病例为质量单元进行医疗质量评价的基础[2]，可用于不同医院间诊疗指标、医疗服务指标的客观比较。根据病种的复杂程度、病情轻重、诊疗难度、预后、是否需紧急处理等分为：A一般；B急；C疑难；D危重。
1.3 手术级别 按照《医疗技术临床应用管理办法》要求建立手术分级目录的主要内容，为医疗机构和医师个人的手术能力和手术质量进行科学、客观的评价提供了依据[3]。根据手术风险高低、过程的复杂程度、技术难度等进行分级。
1.4 术后非计划再次手术 指患者同一次住院过程中，因各种原因需要重返手术室进行计划外的再次手术。非计划再次手术的原因分为医源性和非医源性。它的发生可能导致平均住院日的延长，医疗费用的增加，患者死亡风险的增大，医疗纠纷发生率的提高；能客观反映医疗水平，监测医疗质量和手术安全隐患，因而被认为是医疗质量评价体系中的负性指标。
1.5 是否有出院31d内再住院计划：根据患者本次住院出院后31d内是否有诊疗需要的再住院安排进行判断。涉及疾病诊疗、医院管理、医疗保险等多个方面[4]，是三级综合医院评审的核心重返类指标。PDCA在首页重点指标质量管理的具体运用
病案首页作为医院全面管理的重要一环，涉及到临床、护理、影像、检验、病理等多个系统，首页内涵质量的持续性改进和完善，需要借助一种科学、成熟的质量管理工具。PDCA循环是就是一种标准化、科学化的质量控制管理工具，包括计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Action）四个阶段，在现代医院管理中得到广泛应用[5]。把病案首页填写质量的管理看作一个PDCA循环，把其中每个重点指标的管理看作一个小循环；所有小循环同步运行，小循环的具体落实推动着大循环目标的逐个实现。
2.1首页重点指标填写现状分析
2.1.1 指标的调研和选取 按照国家卫计委对医疗统计数据上报的要求，对新版病案首页的各项指标进行系统调研，并结合我院临床和职能管理部门的反馈意见，对病案首页数据进行多角度分析，对5个重点指标进行抽查。
2.1.2 抽查方法的确定 利用医院病案信息系统的检索功能，对该部分重点指标数据进行分析，并与其他系统（如HIS、PACS、LIS）的相应数据进行对照，判断填写的准确性；对于信息系统无法判断的指标，在病案科日常分类编码和终末质控过程中逐份检查，从而得到初步的抽查结果，见表1：
2.1.3 抽查结果分析 对该部分重点指标的填写质量进行汇总和分析，发现造成数据准确率较低的原因主要有：①首页信息采集不完整，住院过程中也未能及时补充；②医师对新增指标的概念不清晰，填写标准未统一、不重视；③电子病历系统不完善，未能实现信息的自动提取、逻辑判断和共享；④与指标相关的填写与报送制度不完善，未能起到监控作用。
2.2重点指标内涵质量的整改措施 针对首页重点指标的抽查情况，以及填写缺陷的原因分析，制定了以下一系列整改措施：
2.2.1 问题的反馈 抽查过程中，当发现某个病区某类问题较多或较集中，及时联系督促其尽快做出整改；将首页抽查情况在全院会议上通报，引起医院领导层以及临床负责人的重视。
2.2.2 提高数据采集准确性 部分重点指标，如手术级别，采集源头不应是首页，而是手术记录；又如患者来源，应该在患者办理入院手续时由收费管理人员采集。将信息采集源头提前，可以得到更真实准确的数据，避免多次摘抄造成的漏项或缺陷，又可减轻临床负担。
2.2.3强化重点指标的填写质量：重申首页填写要求，并制定强化重点指标填写的指引，印发至临床每人一册，并督促临床组织医务人员认真学习；管理部门定期到临床进行强化培训，培训情况以回执形式反馈，务必做到全员参与。
2.2.4改进信息系统功能 ①提示功能：填写重点指标时，系统弹出相关定义或填写要求；②核查功能：如病例分型，根据条件（入院途径是否为急诊、手术级别是否3或4级、有无疑难病例讨论等）判断分型的准确性；又如，根据手术次数初步判断是否为术后非计划再次手术；③信息的自动提取：如手术级别从“手术记录”提取；术后非计划再次手术从“手术申请单”提取；出院31d内再住院计划从“出院记录”的出院医嘱提取。
2.2.5完善指标相关制度 对于已建立管理制度的重点指标，如非计划再次手术管理制度，应使指标的报送规定与首页填写相关联，互相监督互为补充，避免漏填或漏报现象。
2.2.6质量监控方法的转变 病案质控的现状是重终末、轻运行；重病历记录、轻首页。作为诊疗信息的源头，更应重视运行中病历的质控，一旦发现问题及时修正，确保病案数据的准确性。作为住院病历资料内容的浓缩、提炼和总结，作为医疗统计的数据来源，更应重视病案首页的质控，确保上报数据能真实反映医院的诊疗水平。
2.3整改方案的检查和控制 为及时了解首页填写质量的改进情况，成立病案首页质量监督小组（QC小组），在制定并实施一系列的整改方案后，及时跟进整改进度：每月进行首页重点指标的质量管理监测；关注培训后指标的填写质量改善情况、与指标配套的报送制度修订情况、信息系统所提的改进需求的实现情况等。
3成效
通过一系列的整改，现对2014年度病案首页填写情况进行抽查和汇总，见表2：
三级综合医院、国家级区域医疗中心的评审标准中，一再强调首页信息的重要性。由表2可知，系列整改后，5项重点指标的填写质量得到较明显改善，如常见或重大手术的手术分级错误率下降了12%；术后非计划再次手术的错填或漏填率降幅达77%。但同时发现，部分指标如病例分型，CD型病例的占有率虽已上升至24.5%，作为大型三甲综合医院，仍与医院的实际情况（CD率≥50%）有差距。另一方面，5项重点指标准确率提高的同时，本次PDCA循环未被关注的其他首页指标的填写质量并没有得到改善，如患者基本信息、主要诊断的选择、手术切口和愈合等级，初步分析原因可能是临床认为该部分指标不被抽查，故不重视填写。因此，整改并未结束，而是将整改效果不满意，以及其他需要整改的新问题一同带进下一阶段的PDCA循环。
随着医疗卫生体制改革的逐渐深入，病案信息，特别是病案首页信息，将作为重要的数据源，越来越广泛地应用于临床医教研、医院管理、医疗付费等各个领域。借助PDCA这一科学的质量管理工具，对首页指标进行全方位、多层次的监控，从根本上确保诊疗数据的真实性和准确性，通过提高医疗管理水平促进医院的可持续发展。
参考文献：
[1] 滕苗，陈晓红，王圣友，吕富荣，张振伟，王吉善.通过病案首页数据分析指导医院现场评价[J].中华医院管理杂志，2014，30（8）： 591-594.[2] 迟蔚蔚，高海燕，王清亮，韩辉.病例分型与医疗费用支付方式的相关性研究[J].中国医院管理，2013，33（10）： 51-53.[3] 郑筠，胡伟，夏伟，欧利民.病案首页实现国际手术分级目录的方法和作用[J].中国医院统计，2014，21（3）： 187-189.[4] 吴文华，李丞，古瑞娟，修燕.基于logistic模型对某医院再住院病人影响因素分析[J].中国卫生统计，2013，30（6）： 859-861.[5] 陈帆，伍金林，李霞，苏思党，毛勇，何伟，吴约成，吴艳乔.基于PDCA循环理论的病案首页质量控制[J].中国病案，2014，15（2）： 27-29.编辑/许言
第二篇：病案质量管理的PDCA循环
病案质量管理的PDCA循环
350000福州市福建省人民医院质控科施婉玲
［摘要］目的 探讨运用PDCA循环程序提高病案质量的有效方法。方法 制定一系列工作计划和活动措施，并且按照计划措施认真执行，定期检查是否达到预期目标，最后根据结果进行总结，以指导今后的工作。结果 通过PDCA循环方法对病案质量进行规范化管理后，病案质量有了显著提高。结论 PDCA循环是一种科学的质量管理思路和程序，能显著提高病案质量。
［关键词］病案质量管理PDCA循环
质量管理工作循环PDCA理论是一种包括计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Action）四个阶段的全面质量管理的基本方法。随着全面质量管理理念的深入，该循环在质量管理领域得到广泛使用，取得良好效果。病案质量管理作为医疗质量管理的基础，提高病案质量管理规范化和科学化水平，是医院管理工作的重点。我院在医疗质量管理方面以病案质量管理为切入点，采用PDCA循环方法对病案质量进行规范化管理。
1计划（PLAN）
制定病案质量管理的目标、计划、相关的制度、规范、标准和技术文件，体现了有章可循、有法可依。
1.1 健全院科两级病案质量管理体系 成立院病案质量管理委员会，主任由主管业务的副院长兼任；副主任由职能科室即医务部主任兼任；委员由各临床科室主任及高级职称医务人员组成；下设医疗质量监控部门，并配备专职人员。其主要职责为：制定、修改和补充有关的病案质量管理制度并监督执行；对病案各环节的质量管理工作进行必要的指导；适时组织病案质量检查工作，落实规章制度的执行情况；定期对各科室的病案质量进行考核、评价、反馈监督、改进。科室成立病案质控小组负责对科内病案各环节质量的自查、分析与评价。
1.2参照主要的医疗法律、法规，制定一系列切实可行的病案质量管理制度参照《执业医师法》、《医疗事故处理条例》及其配套文件、《医疗机构病历管理规定》、《福建省病历书写规范》、《福建省三级中医、中西医结合医院评审标准实施细则》，结合医院实际情况，通过院病案质量管理委员会研究，制定一系列具有较强适用性和可操作性的病案质量管理制度。它是临床医师书写病历过程中必须遵循的一般性规定，也是评价病案质量的根本依据。如：《病历书写基本规范》、《住院病历质量评价标准》、《病历质量管 1
理与奖惩规定》、《医院工作人员岗位职责》、《三级医师查房制度》、《交接班制度》、《会诊制度》、《疑难病例讨论制度》、《死亡病例讨论制度》、《术前论制度》等。
2实施（DO）
在实施阶段，要实施上一阶段所规定的内容，将PLAN的精神下发到各相关科室，并进行相关人员的培训。它体现了有章必循、有法必依。
2.1规章制度的下达各项制度经院病案质量管理委员会研究决定后，即由医务部以部门发文的形式下发到各临床科室，科室负责人组织本科室医务人员学习。同时，院质控科专职人员经常下指导临床一线人员贯彻执行。
2.2计划执行前相关人员培训组织医务人员学习病历书写规范及各项核心制度，掌握病历书写方法与内涵，将病历书写规范纳入新进临床医师、实习医师上岗前培训内容。
2.3严格按着制度的要求执行各临床科室医务人员必须认真学习各项病案质量管理制度，领会其内容，在临床工作中严格按着制度的要求执行。在执行过程中，如有不同意见，可以在每月的科室质控自查表中提出，供下一循环参考，但先以医院制度为标准。3检查（CHECK）
检查实施的情况是否符合计划的要求。在病案质量管理过程中，加强对病案形成的各个环节的质量控制，实行全程质量管理，将质控方式从传统的终末质控为主转移到环节控制为主上来，重点是在院病人的病案管理，起到预防的作用，确保病案的真实性、准确性、规范性和完整性。
3.1 环节质量检查包括科室自查及院级质控，先由书写病历的临床医生参照标准进行自查，各医疗组的主治医师负责指导、督促检查下级医师病历书写质量，在病案归档前由科室负责人把关，对每份出院病案都必须进行审阅签字，保证病历书写的质量。每月由以科主任为组长的病案质控小组进行科室自查，并将科室自查情况上报质控科。此过程不作为病历奖惩的内容，但各科室应作为内部人员综合考核的参考项目。院级质控由院病案质量管理委员会及质控科进行，院病案质量管理委员会每月组织一次运行病历质控，重点检查病历的内涵质量。质控科每周均下病房抽查运行病历，重点是查病历书写的规范性、及时性。此过程与病历奖惩相挂钩，对存在问题及时以书面形式反馈至相关科室，并要求其及时整改将整改情况书面反馈质控科，每周在全院中层干部会议上进行病历质量通报，并按规定予扣医疗质控分，检查结果与科室奖金、医生职称聘任挂钩。
3.2终末质量检查即在病案归档后，由各临床科室质控员通过对病历书写质量的检查评定病历的等级，计算甲级病案率。院病案质量管理委员会每月抽查一次归档病案，按评价标准进行病历的评级，对不合格病历按规定进行严惩。
3.3每月汇总病历检查结果,以《医疗质量通报》的形式下发到各临科室,分析病历缺陷情况。
4处理（ACTION）
主要是根据检查结果，采取改进的措施，同时巩固成绩，把成功的经验尽可能纳入标准，用标准化提出更高的要求，进入下一个循环。
4.1 每月组织召开一次院病案质量管理委员会全体会议，对前一阶段工作情况进行总结，分析主要存在缺陷及其原因，应采取的整改措施，并为今后工作的开展提出可行性意见。如对制度的内容有修改和补充，可随时组织召开会议，予以决策并下发到各科室。
4.2 根据考核评价结果，将每月医疗质控扣分情况上报财务科，直接从科室奖金中扣款。
目前PDCA循环已被公认是一种科学的质量管理思路和程序，我院病案质量管理采用PDCA循环方法，取得良好效果。每通过一次PDCA循环，都要进行总结，提出新目标，再进行第二次PDCA循环，从而形成医院病案质量管理水平不断提高、不断改进的螺旋式上升过程。
参考文献：
1．夏志宏.PDCA循环法在医疗质量管理中的运用与体会.中国卫生事业管理,2004, 4:209-210
2．刘慧清.PDCA循环的方法管理病案质量.中国病案,2005,6(1):16-17
3．林丽.PDCA法在病案质量管理中的应用.中国病案,2006,7(7):21-22
第三篇：浅谈PDCA循环管理在护理质量管理中的应用
浅谈PDCA循环管理在护理质量管理中的应用
【摘要】 现代管理科学的不断发展为强化护理质量管理提供了许多值得引用、推广的方法和手段。PDCA循环管理是一种科学的确认问题和解决问题的工作方法，PDCA循环管理方法是PLAN（计划）、DO（执行）、CHECK（检查）、ACLION（总结处理）四个英语单词的编写，又称“戴明循环管理法”。它的基本原理是：任何工作都必须有个设想，根据这个设想提出计划、确定目标，然后按计划目标和规定去执行、检查和总结，最后通过工作循环不断提高工作水平。PDCA循环管理方法是一个科学的工作程序。在推行标准化目标管理中，PDCA循环转动过程就是目标管理活动展开和提高的过程。这是PDCA循环管理方法可以应用于护理质量管理的理论基础。本文就PDCA循环管理方法在护理质量管理中的应用进行探讨。
【关键词】 护理质量；目标管理；管理方法在目标管理的P阶段
护理工作主管部门应根据本医院的实际情况，制订切实可行的护理质量控制标准。这一过程包括制订质控目标，确定实现目标的途径、方法等。在制订目标体系的过程中，必须周密详尽地了解本医院的现状，通过ABC等管理方法，从中找出影响护理质量提高的关键因素，同时通过因果分析图等管理方法找出造成这些关键因素的原因。经过上述步骤，制订的计划才能做到有的放矢，切实可行。制订计划时，应注意且必须做到在总目标的指导下，将总目标进行层层分解、逐级落实。使总目标变成每个护理单元乃至每个护理人员的具体计划。同时所有的计划项目，都必须有明确的进度要求和具体的完成期限。在目标管理的D阶段
应根据护理工作质量要求，认真执行所制订的计划。由于护理工作的复杂性和具体性，D阶段要特别注意两点：通过对护士长的委任权限，让她们明确自己在实现目标管理中应负的责任，并在工作中实行自我管理；护理主管部门要加强与下属科室的意见交流并进行指导。下属科室在执行过程中，应当在系统分析现状的基础上，列出问题，并对问题提出具体对策，其目的在于能有条不紊地开展工作，保证预定目标的实现。在目标管理的C阶段
应当定期组织对护理质控目标执行情况进行检查，根据检查结果，提出需要改进的措施，确保护理工作质量控制规范化，使整个护理质量指标稳定在目标允许的范围之中。C阶段大量的工作是评价。这是检查护理质控过程的基础。从目标上看应着重检查、评价护理质量控制的各项指标是否控制在标准范围内，目标管理实施中是否存在偏差，偏差的程度如何，并根据偏差情况作出如何进一步执行必要的调整、补充，以保证最终能全面达标，检查得越早越细，则发现问题越快，所造成的损失也就越小。在目标管理的A阶段
包含两个步骤：
4.1 巩固措施，制订标准 根据检查结果进行分析，比较和判断之后，对行之有效的措施要继续巩固。
4.2 一次PDCA循环不可能解决所有的问题，此时应将遗留问题转入下一个PDCA循环，即在下一个PDCA循环的P阶段，要把上一个PDCA循环的遗留问题考虑进去。具体来说，A阶段的工作主要有四个方面：①各科室目标完成情况的自我评定；②护理主管部门对各科室评定工作的指导；③医院质控小组的综合评议；④归纳与总结。A阶段是PDCA循环管理方法的关键阶段。这是因为只有经过这一阶段，把执行计划中成功的经验和失败的教训都纳入有关的各项标准、规程和制度中去，作为今后行动的指南或借鉴，才能使今后的工作在现有的基础上提高一步。值得强调的是，PDCA循环管理方法有其自身的特点。首先，它是一个有机的整体，四个阶段缺一不可，没有护理质量控制计划目标，工作就是盲目的工作；有了计划目标而不执行不实施，就等于没有计划；有计划且执行了，但不检查，就无从知道干得怎样；P、D、C三个阶段都有了，但无A阶段，工作成果就无法巩固，工作水平就无法提高。其次、PDCA循环管理方法是一个不断提高的运动过程。每经过一次PDCA循环，护理工作质量就应当提高一步，如此周而复始，护理工作水平就会不断发展和提高。第三是大PDCA循环中有小PDCA循环，环中有环，环环紧扣。上一级循环是下一级循环的依据，下一级循环是上一级循环的组成部分和具体保证；小循环是大循环的保证，大循环是小循环的依据。通过各个小循环的不断转动，推动上一级循环。护理主管部门工作中的PDCA循环是各科室PDCA循环的根据，而各科室的PDCA循环是护理主管部门PDCA循环的保证。结论
管理人员必须用系统的观点，依靠各个部门各个科室，调动广大护理人员的积极性，协调各方力量。各科室和各部门则要努力完成自身的PDCA循环，以确保上级或全局的PDCA循环上下一致，不断提高护理工作质量，把护理工作提高到一个新的水平。探讨实施PDCA循环管理模式在护理质量管理中的应用。护理部于2013年坚持使用循环管理，培训班包括院内，科内质控人员的学习，各项考核标准，护理部本目标、护理终末质量评价指标，制定科室的护理质控方案，针对存在问题，制定改进计划并认真实施。总结成功的经验和失败的教训并纳入有标准制度和规定，巩固成绩，防止问题重现，科内建立护理质量督导本由检查人记录三级质控中存在的问题并签名，护士长提出整改措施，护理部检查追踪反馈。同时建立科内质量督导本由科室质控员记录一级质控存在的问题，由护士长检查追踪反馈，这也是PDCA循环管理中的大循环中有小PDCA循环，环中有环，环环紧扣。但是，理论与技术的引入只是护理工作的一部分，必须学会用脑，养成勤于思考的习惯，对于每一项操作，每个动作步骤要多问一个为什么，要知其然更要知其所以然。要勤于学习，不断创新形成创新的精神创新的意识，开阔视野拓展思路，触发灵感，使我们的护理技能得到全面的发展，形成智能型人才，在以后的护理工作中更好地适应护理工作的需要。所以，PDCA在护理上的运用是对护理理论与技术的创新和推动，用科学的系统的、工程的理论实践，使护理技术一步步的提高，对护理技术的变革有着积极的作用。PDCA的应用对医院的医疗和护理工作在计划、实施、确认检查、处置过程中有着重大作用和意义，使医院的医疗与护理工作流程更加顺畅，有效提升了医疗与护理质量，从而增强医院的竞争能力。
第四篇：PDCA循环法在骨科运行病历质量管理的应用
PDCA循环法在骨科运行病历质量管理的应用
[摘要]目的：探讨PDCA循环法在骨科运行病历质量管理中的应用及效果。方法：定期对运行病历进行检查，发现病历中存在的问题，继而使用PDCA循环法对运行病历进行干预并观察效果。结果：运用PDCA循环法后，本科室的病历质量得到了较大提升，在应用3个月后，优质病历占比能稳居80%及以上。结论：PDCA 循环法是提高运行病历质量的有效方法。[关键词]PDCA；运行病历；质量管理
在医院临床科室中，骨科素来“三多”科室[1]之称，即就诊病例多，急症手术多，医疗纠纷多，这“三多”也形象地描述出了骨科的现状，医疗纠纷的增多也暴露出了骨科医师病历的诸多问题，究其原因，可能与骨科医师病历书写时间较少，对病历书写重视程度不够等有关[2]。
针对病历存在的诸多问题，我科在医院护理部的支持下，率先在2013 年 7 月就开始在病房使用PDCA 循环管理法对病历的运行实时质量管理，现将PDCA 循环管理法的应用情况做简要叙述。
一、资料与方法
（一）资料
PDCA 循环，最先是由美国管理专家戴明提出来的，因此又被称为戴明循环（Deming cycle），如今，PDCA 循环已经成为了在管理学教程中的通用模型，共包括四个阶段，分别为 Plan（计划），Do（执行），Check（检查）和 Action（处理），这四个阶段是呈现持续性，又被管理学界形象地称为持续改进螺旋（continuous improvement spiral）[3]。在对病历质量管理上，这四个阶段又可以具体为（1）Plan阶段：从以前的诸多病历中分析病历存在问题，找出解决病历问题的方法，并针对性制定相应的计划及预防措施，（2）Do阶段：由上面制定的计划来具体执行，并监督执行的力度，（3）Check阶段:对具体的执行情况进行跟踪检查，（4）Action阶段：对应用PDCA后的病历质量情况进行处理及总结，并继续为下一阶段的PDCA做足准备工作[4]。
（二）方法 1.计划阶段
（1）现状分析 在对运行病历进行分析时，统一采用的标准是四川大学华西医院在2009年印发的《病历书写基本规范及质量评分标准》以及十三项核心制度，得出普遍存在的10个问题：分别为（1）入院记录初次书写时间及确认时间不符合规定，患者或委托人的签字手印都没能在规定时间内完成；（2）对于首次病程及检查申请及相关的医疗处理等医疗行为文书，主管医师未按照规定进行签字确认；（3）首次病程文书打印未按照规定时间完成，上级医师签字不及时；（4）会诊记录单出现签字不及时情况，而且会诊记录未及时在当日病程记录中得到体现，（5）与骨科手术有关的8项必须医疗文书中出现缺失医疗文书，医疗文书填写不规范；（6）手术操作记录刻板抄袭模版，出现明显的书面错误，操作书写与技术规范不符合，主刀手术医师未能及时审核并签字确认；（7）与输血相关的医疗文书的书写问题，有输血知情协议书未能按时完成病人及患者授权人的签字确认，输血项目填写不完整；（8）上级医师的手写签字未能及时落实；（9）在护理的医疗文书书写上，围手术前后三天内的体温等生命体征未能遵医嘱记录；（10）对于骨科特有的CT等检查，其检查结果未能及时记载在当天的病程记录中。
（2）分析问题 对上述分析得出的10相主要的问题在全科室的集体会议上进行分析，得出骨科主要存在的三个问题：第一项，骨科手术有关的8项必须医疗文书中出现缺失医疗文书，具体而言，有缺失8项中任一项，其中8项文书包括（1）患者授权委托书、（2）手术知情同意书、（3）术前谈话记录、（4）手术安全核查表、（5）手术计划核准书、（6）手术风险评估表、（7）特殊医疗器械使用知情同意书、（8）输血知情同意书。第二项 首次病程文书打印未按照规定时间完成，上级医师签字不及时；第三项是入院记录、首次病程及日常病程都出现未及时打印的现象。
（3）分析原因 在科室会议上，对病历的书写问题都达成较为一致的认识，一致认为原因主要有以下四点：（1）病历书写的一线医师其组成较为复杂，除本院注册医师外，还有外院进修医师，规范化培训医师，在读研究生医师等，可能对医院的规定较为生疏。（2）医院新上线的病历采集His 系统，医师使用此系统需要有一个渐进熟悉的过程。（3）个别医师对病历书写的重视程度不够，也反应出医师在维护自身权利方面的法律意识较为淡薄，（4）个别一线医师及新入院的医师对四川大学华西医院2009年印发的《病历书写基本规范及质量评分标准》以及十三项核心制度关注度不够，未能按照规定完成病历的书写。（4）制定计划及措施，对出现病历书写问题的医师提出限期整改的要求，并对其出现的问题在科室会议上进行全科室的通报，在科室范围内，成立病历书写的检查小组，对科室运行的病历进行不定时检测，在制定病历书写的目标后，在科室会议上针对性办病历书写的学习班，以提高一线医师病历书写的整体水平。
2.执行阶段 依据上述的分析及处理的结果，具体执行以下四个整改提高措施，有（1）继续深化对医院新上病历书写系统 His 系统的操作流程等方面的规范化培训，初步确定为1 次/周。（2）针对一线医师尤其是新入院医师医疗安全及医疗法律意识淡薄的实际情况，科室决定邀请在医疗卫生方面的法律专家针对性对医疗安全的法律、法规及现实发生的实际案例进行定期讲座，初步确定为1次/月。（3）由科室护士长监督并对四川大学华西医院十三项核心制度及《病历书写基本规范及质量评分标准》进行深入细致的讲解，并把次作为科室早会的一项主要内容。（4）初步确定在骨科三个科室的范围内成立骨科病历检查小组，并委任科室负责医疗安全的主任为组长，委任骨
1、骨
3、骨 2 病区的住院总医师为组员，小组不定期对骨科运行的病历进行检查。
3.实行阶段 统一采用的标准是四川大学华西医院在2009年印发的《病历书写基本规范及质量评分标准》以及十三项核心制度，在进行具体的检查时，要求骨科运行病历检查小组组长进行总的监督，具体操作有三个组员进行，下属的三个分科进行交叉检查，避免掩盖问题，对于检查中出现的问题进行详细记录，并找出问题样本病历，病历的选择采用的是随机原则，每一病区不少于10本，对病历中出现的问题在汇总后，科室将统一进行整理归纳，并责令主管医师进行限期整改。
4.总结阶段 在应用PDCA对病历书写进行分析后，对这一轮PDCA工作的实际效果进行归纳总结，并对普遍存在的病历书写问题进行深入分析及解决，以相对高的起点开始下一阶段的循环。
（二）结果
1.PDCA 循环干预前运行病历的现状 时间段定位为2012 年 7 月 1 日至 2012 年 12 月 30日，工作的执行者是上述的骨科运行病历检查小组，在此段时间段期间共检查了330 份运行病历，分析得出病历书写存在的约 10项突出问题，详细结果见表1。
表1 2012 年7月-12月骨科运行病历问题分析
检查项目 问题病历份数/总病历数 占总病历数的百分比（%）
入院记录确认 11/330
3.32 病程签字
55/330
16.67
病程打印 48/330
14.54
会诊单 5/330
1.51
手术相关文书
66/330
20.00
手术记录单 16/330
4.84 输血相关问题
14/330
4.24 用章代替签字
3/330
0.90
术后病程记录 3/330
0.90
重要检查结果 4/330
1.21
2.PDCA 循环干预后骨科运行病历的现状 在使用PDCA对病历的书写进行干预后，骨科内总的运行病历质量呈现出了持续性改善，骨科范围内的优质病历出现显著增加的时间点约在 2012 年 10 月份，此后优质病历均在持续在总病历的80%左右（详见图 1）。
图1 2012年7-12月骨科各病区优质运行病历趋势图
检查时间
（三）讨论
在 PDCA对病历进行干预前，我骨科总的优质运行病历百分比普遍低于20%，在使用PDCA进行干预后，病历质量呈现显著提高态势，骨科范围内的优质病历出现显著增加的时间点约在 2012 年 10 月份，此后优质病历均在持续在总病历的80%左右，可见，在骨科运行病历进行质量管理及提高质量上，PDCA 循环法行之有效。
在医院管理的诸多环节中，医疗质量管理始终是核心，医院医疗质量管理水平的重要表现形式就是病历质量水平。在如今复杂的医疗环境中，病历也承载了法律证据的作用，所以，对运行病历进行的严格监控也是在保证医院医生的医疗安全[5-7]。在医院的诸多的临床科室中，骨科素来有急诊病例多，急诊手术多，医疗纠纷多的特点[8]。因此，骨科的病历质量管理要引起足够重视，在对运行病历进行管路及质量提高上，PDCA 循环法效果显著，可以在更多的科室及医院内进行推广。参考文献
[1]李俊，李艳峰，韩晓玲.骨科出现的医疗纠纷的表现与应对策略[M].医学与哲学,2013,12(4):20-22.[2] 郑艳平,李贤良,唐峰等.医疗质量控制及病案管理[J].中国病案,2012,33(5):65-67.[3]王志明,王妍,金文等.PDCA 循环法在精神科病案质量管理的应用[J].中国当代医药,2013,20(28):153-155.[4]朱红明,杨乐乐.2300份住院病历质量控制[J].解放军医院管理杂志,2012,17(5):34-37.[5]王艺,赵颖颖,韩双印.等.重视运行病案质量及相应的应对措施[J].中国病案,2012,10(3):25-28.[6]李明明,朱晓.PDCA循环理论能否改进运行病历质量[J].中国病案,2013,9(4):13-15.[7]庹琳,王熙,王玉英.某三级医院2000份运行病历现状分析[J].中国医药导报,2013,14(8):18-19.[8]日孜万古丽·马苏特,周洪柱.170例医疗纠纷原因分析及应对措施[J].中国病案,2011,8(13):155-156.
第五篇：PDCA循环理论在护理病案质控管理中的应用
PDCA循环理论在护理病案质控管理中的应用
摘要：目的 研究在护理病案质控中应用PDCA循环理论的实际效果。方法 抽取2012年1月～12月我院出院病案200份（均为外科系统），分析护理记录单、医嘱单及体温单的质量状况，2013年1月～12月，将PDCA循环理论应用在护理病案质控管理中，再次抽取200份出院案例进行分析，比较2012年与2013年的质量分析结果。结果 我院2013年甲级、乙级出院案例数高于2012年，不合格案例及返修案例数均低于2012年，经统计学处理，差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论 在护理病案质控中应用PDCA循环理论，可提升案例质量控制水平。PDCA循环理论具有较高的应用价值，值得进一步推广。
关键词：PDCA循环理论；护理病案；质控管理；应用
质量管理是医院生存和发展的必然保证，在医院中应用合适的管理方法，可提高患者满意度，促进医院发展[1]，PDCA循环理论是有美国著名质量管理专家W.E.Deming博士提出的管理方法，我院2013年1月～12月在护理病案质控中应用了PDCA循环理论，获得了较佳的效果，现将应用体会报道如下。资料与方法
1.1一般资料 2012年1月～12月我院应用传统的质量控制方法管理出院患者的病案（对照组），2013年1月～12月在我院病案质量控制中应用PDCA循环理论（实验组），分别抽取两组出院病案200份（均为外科系统），分析并记录护理记录单、医嘱单及体温单的质量状况。实验组中，180份为手术患者的病案，20份为危重患者的病案，对照组中，181份为手术患者的病案，19份为危重患者的病案，比较两组基本资料，具有可比性（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1制定考核标准 参照卫生部颁布的《最新病历书写规范》、《医疗机构护理质量评价标准与方法》[2]等制定出符合我院实情的护理病案的质量控制考核标准及《出院归档病历护理文书质量评分表》。
1.2.2强化质量意识 强化护理文书的书写质量意识，明确各类人员的病案管理职责，保证书写条理清楚、语句简练、字迹端正、前后 贯通、客观详实。以晨间提问、科内业务学习、组织讲课 的形式对低年资护士进行重点培训，让其了解护理文书质量检查标准、病案书写规范，护理新理论、新业务，此外，还应引导护士增强自我培养意识，实行护理部-护理质量委员会-病区护士长-病案室专职护士等级质量管理网络。
1.2.3检查处理 上一班护士护理病案的书写质量由下一班护士检查，责任组长及时核对并纠正病案的真实性、准确性，护理质控委员会定时抽查出院病案，将终末质控检查结果与科室奖金挂钩，对管理过程中的问题进行反馈、总结，吸取经验教训，不断改进循环工作重点。
1.3效果评定 分析护理记录单、医嘱单及体温单的质量状况，护理病案的等级分值结合医疗归档病案终末质量考评标准确定，≥95分为甲级病案，80～94分为乙级病案，65～79分为丙级病案，<65分为不合格病案。比较两组返修率。
1.4数据处理 全部数据应用SPSS11.0（Statistical Product and Service Solution）处理，计数数据选择χ2检验，以[n（%）]表示。P<0.05表示差异显著，具有统计学意义。结果
应用PDCA循环理论前，抽取的200份出院案例中，160份为甲级病案，26份为乙级病案，14份为不合理病案，其中32份病案返修过，应用PDCA循环理论后，200份出院病案中，甲级190份，乙级8份，不合格2份，10份病案返修过。见表1。讨论
有学者[3]探讨了PDCA循环理论在护理病案中的应用价值，结果显示，与应用前相比，应用后管理质量显著提高（P<0.05），其中病案甲级率提高15%，乙级率降低10%，不合格率降低5%，返修率降低15%，提示PDCA循环理论是提高和控制护理病案书写质量的有效方法。本研究结果显示，应用PDCA循环理论前，抽取的200份出院案例中，甲级160份，乙级26份，不合格14份，其中32份病案返修过，应用后，200份出院病案中，甲级190份，乙级8份，不合格2份，10份病案返修过，我院2013年甲级、乙级出院案例数高于2012年，不合格案例及返修案例数均低于2012年（P<0.05），近似于相关文献[4]。
《医疗事故处理条例》[5]规定，患者有权利及时复印并封存病历，因此，护理病案中的缺陷可能引起护理纠纷，PDCA循环是一种科学的管理方法，应用PDCA循环理论对全部病例进行分析，可找出存在的个性及共性问题，分析问题原因；将新发现的质量问题转入下一个PDCA循环，可提高病案质量。
综上所述，在护理病案质控中应用PDCA循环理论，可提升案例质量控制水平，值得进一步推广。
参考文献：
[1]王淑瑛.PDCA循环管理法在护理质量持续改进中的应用[J].中国实用神经疾病杂志，2010，12（11）：15-16.[2]戴建华.PDCA循环在软件质量管理中的应用[J].软件，2011，03（02）：47-50.[3]余利霞.PDCA循环理论在护理专科学生实习前岗前培训过程中的应用[J].中国医药科学，2012，05（01）：152-153.[4]朱慧，王志荣，凌勇武，等.PDCA循环在临床路径质量管理中的应用[J]中国病案，2013，05（01）：35-36.[5]吴志萍，张艳君.PDCA循环理论在神经外科护理带教中的应用[J].临床医药实践，2013，09（08）：689-691.编辑/哈涛
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