医院医疗缺陷分类判断标准

第一篇：医院医疗缺陷分类判断标准

医院医疗质量缺陷判定标准

医疗工作缺陷是指医务人员在医疗活动中，由于各种主观、客观原因造成诊疗工作中的不足，甚至产生一定的不良后果；根据其对患者的影响程度，分为轻、中、重三度。

本缺陷判定标准仅适用于我院内部的医疗质量管理，具体行为是否构成医疗差错或医疗事故，根据医疗卫生管理法律、行政法规由相应的鉴定部门裁定。

轻度缺陷：对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果。

中度缺陷：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程，增加患者痛苦与医疗费用，但无严重后果。

重度缺陷：严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严重不良后果。

1、病历书写缺陷

轻度缺陷：

（1）首页、楣栏及相关表格填写不全；

（2）整份病历有3处以上无上级医师签名；

（3）病历排列顺序或检查单粘贴不规范；（4）医学术语不当或有明显文字错误；

（5）连续三天以上（慢性病五天）无病程记录；（6）除上述缺陷外的其他书写不规范；（7）各项检查不及时；

（8）上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用；

（9）未及时打印住院病历（普通患者满页打印，危重病人随时打印）。中度缺陷：

（1）既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺一项；

（2）入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见；

（3）本科室连续住院超过30天无阶段小结；（4）新入院患者及手术后三天无连续病程记录；

（5）首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划；

（6）专科患者病历无专科情况记录；

（7）转科患者无转科及接收记录；

（8）会诊单和各种检查单有缺失；

（9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项；

（10）病危、病重患者未及时下病危、病重通知或过早停病危、病重医嘱者；

（11）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者；

（12）不规范修改三处及以上，或关键点不规范修改一处者；

（13）病历记录缺页造成病历不完整；（14）出院诊断错误；

（15）由实习医师代替住院医师书写入院记录；

（16）病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑，或医嘱有涂改；（17）病危、病重病人缺主（副主）任医师或科主任查房记录；（18）病情变化未按要求随时记录（时间具体到小时、分钟），病危患者每天至少记录一次，病重患者每两天至少记录一次；（19）缺法定传染病的疫情报告记录；（20）抢救病人缺抢救记录；

（21）抢救记录记述不清（病情变化情况，抢救时间及措施）或缺参加抢救人员的姓名及专业技术职称；（22）缺死亡讨论综合意见记录；（23）缺交接班记录；

（25）缺整页病历记录，造成病案不完整；

（26）缺特殊检查、治疗、麻醉及手术同意书（缺患者或法定代理人签字）；（27）自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字；

（28）死亡通知书未告知死者家属尸体解剖事宜及死者家属未签字；（29）在病历中模仿或代替他人签名；（30）缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告；

（31）新开展的手术及大型手术缺少由科主任或授权的上级医师审签；（32）凡做病理检查者，缺病理报告；

（33）对诊断不清、疑难、疗效不佳的病历，缺副主任以上医师或科主任的查房记录；

（34）住院超过24小时，缺入出院记录或死亡记录；（35）产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印；

（36）对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者;（37）符合乙级病历一票否决者。

重度缺陷：

（1）主诉、现病史、体检有重要遗漏或主观臆断编造，造成诊断错误或影响治疗、抢救；

（2）具有三条中度缺陷者；

（3）死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录；

（4）缺病历首页、住院病历、入出院（死亡）记录、病程记录之一项；

（5）手术无术前谈话签字记录、术前小结、麻醉记录、手术记录、术前术中护理记录、术后病程记录、术后医嘱之一项；

（6）致残手术、首次开展的重大手术，无患者或家属签字同意的手术未报告医院领导批准者；

（7）有明显篡改病历痕迹者；

（8）缺注册医师书写或签名的入院记录；

（9）对上级医师指示医嘱未能执行或执行错误对病人造成不良后果者；（10）符合丙级病历一票否决者。

2、诊断缺陷 轻度缺陷：

（1）疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者；

（2）次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者；

（3）次要诊断依据不全者；

（4）应邀会诊科室接到会诊通知单未按规定时间完成会诊，急诊会诊10分钟内未到申请科室会诊者；

（5）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者。

中度缺陷：

（1）因常规药品缺乏或设备故障而贻误诊断时机；

（2）非疑难病症超过一周诊断不明，未上报上级医师或按诊断规范组织会诊或上报；

（3）主要诊断确立，遗漏并发症诊断而影响治疗者；

（4）因实施诊断措施失败造成患者痛苦；

（5）主要疾病诊断依据不足，导致诊断不确切。

重度缺陷：

（1）主要疾病诊断错误或遗漏，导致延误治疗；

（2）疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者；（3）因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者；

（4）因仅依赖医技科室检查报告而导致错误诊断；

（5）未及时实施关键性检查措施而延误诊断；

（6）各类标本丢失，影响诊断治疗者；

（7）住院过程中，病情变化未能及时发现而影响病人治疗，造成后果者。

3、治疗缺陷 轻度缺陷：

（1）用药不合理而增加副作用，未影响疗效或造成损害；

（2）辅助治疗不当，未影响疗效；

（3）滥用不必要的药物或治疗手段；

（4）治疗措施正确，但未按规范程序审批；

（5）无菌诊疗操作后发生感染并发症。

中度缺陷：

（1）用药不当、处理失误或错下医嘱已执行而影响疗效，但未造成损害；

（2）非重症患者明确诊断后未及时采取治疗措施；

（3）因常规药品或设备准备不足而延长疗程；

（4）未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而导致误用过敏药，未造成严重后果；

（5）用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者；

（6）检查、治疗中，因技术和责任因素造成断针、断管等未取出，但对人体未造成影响者。

重度缺陷：

（1）治疗原则和关键性治疗措施错误；

（2）处理失误或用药不当造成患者严重痛苦或损害患者；

（3）重症患者诊断清楚而未及时采取治疗措施导致增加患者痛苦；（4）住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果；

（5）对急症、危重患者未能优先诊治，或对危重患者随意转送而延误诊治者；

（6）拒收、推诿患者，致使病情恶化，增加患者痛苦或延误患者检查、诊断、治疗者。

4、抢救缺陷 轻度缺陷：

（1）抢救病例无上级医师指导；（2）抢救记录及医嘱不规范、不完善；

（3）抢救药物设备准备不当，但未直接影响抢救效果。中度缺陷：

（1）抢救不及时或措施不力；

（2）抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救；

（3）需要多科协作的抢救中，科间配合不力影响抢救效果；（4）抢救操作不当造成组织损伤；（5）抢救病人没有上级医师指导。

重度缺陷：

（1）抢救不及时、延误抢救时机，导致严重损害或死亡；（2）错误判断病情或未按抢救常规操作而致失误；

（3）抢救过程中操作不当造成重要脏器损害；（4）对危重病员实施抢救或特殊检查，出现危象时医师不在场者；

（5）住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果。

5、手术缺陷 轻度缺陷：

（1）切口遗留异物而延迟愈合时间；

（2）化脓性病灶切开引流不畅需再次扩大引流或延期愈合；（3）器械使用不当造成患者损伤；

（4）术后因伤口处理不妥影响切口如期愈合；

（5）对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术，未造成严重后果；

（6）洞去腐和制洞时造成I-II龋齿意外穿髓者；

（7）应用失活剂后未向患者文字交待复诊时间，造成延误复诊者；（8）修复中因模型或修复体丢失而致病人再次复诊者；

（9）因操作不慎，在治疗过程中使患者误服修复体，但未引起严重后果者；

（9）拔牙时遗留残根未加记录，或错戴假牙者；（10）需充填绝缘体而未充填，引起牙髓炎者。中度缺陷：

（1）手术粗暴造成过度组织损伤，但无后遗症；

（2）操作不当或止血不完善，导致过量失血或需经二次手术止血者；（3）操作不当导致感染、血肿、瘘管、窦道形成而影响愈合；（4）违反手术分级管理的越级手术；

（5）无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个工作日（特殊病例除外）；

（6）体腔或软组织内遗留纱布、器械等异物，但在未离手术室前发现而拆开伤口取出者；

（7）体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致延长手术时间30分钟以上；

0

0（8）对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准而轻率地实施手术；（9）手术标本保存不当、送检不及时，影响病理诊断的准确性、及时性；

（10）根管治疗中扩孔针折断，导致拔牙者；

（11）在治疗修复中，未按常规操作造成舌、腭、龈组织较重的机械损伤者；

（12）因工作粗疏，致失活剂不密合，造成牙组织灼伤者；（13）基牙预备中磨错牙或多切割牙体组织者；

（14）用腐蚀药物治疗（如硝酸银、麝香草酚、碘酚）引起周围软组织严重溃烂者。重度缺陷：

（1）手术方式、部位、时间选择错误导致手术失败者；

（2）手术操作不当损伤重要脏器，影响患者生理功能；

（3）违反操作规程直接或间接造成大出血休克；

（4）手术操作不当或术前准备不足而致不能达到手术目的；

（5）术后体内遗留非治疗性异物，造成严重后果；

（6）术中遇到复杂情况，未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理，造成不良后果；

（7）术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与患者及其家属办理告知签字手续，造成严重后果。

6、麻醉缺陷 轻度缺陷：

（1）因麻醉本身原因，麻醉不全，效果不佳，严重影响手术进行；

（2）急诊抢救手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备；

（3）麻醉科医生术前（急诊手术除外）术后未看病人，未造成后果。中度缺陷：

（1）低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，出现呼吸困难，经处理未发生不良后果者；

（2）硬膜外麻醉未按常规操作进行，致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房；

（3）因麻醉插管未按常规进行，致患者牙齿松动、脱落，咽喉部严重损伤；

（4）麻醉科医生术前（急诊手术除外）、术后未看病人，造成后果。

重度缺陷：

（1）麻醉科医生临床抢救患者时，因抢救器械、抢救药品准备不充分或操作不熟练影响抢救者；

（2）麻醉科医生因术中违反《临床技术操作规范》，致患者出现呼吸循环骤停，经抢救顺利恢复者；

（3）因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸或血胸者；

（4）麻醉科医生因疏忽造成患者缺氧或二氧化碳潴留者，经积极处理，未发生严重后果者；

（5）麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，或擅离职守影响手术按时进行，造成严重后果；

（6）麻醉科医生术前（急诊手术除外）未访视患者并签署麻醉术前知情同意书，造成严重后果；

（7）麻醉科医生临床抢救病人时，遗忘重要器械、药品影响抢救者。

7、手术室缺陷 轻度缺陷：

（1）手术患者因体位固定或摆放不当及保护不全，使皮肤轻度压伤或出现水泡者；

（2）因责任心不强、护理不当，用热水袋或电极造成轻度灼伤者。

中度缺陷：

（1）手术标本保存不当、送检不及时，影响病理诊断的准确性、及时性；

（2）手术室主要手术器械、药品准备不全，影响手术进行者；

（3）体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致延长手术时间30分钟以上。重度缺陷：

（1）手术室查对不严，接错病人、摆错手术间、摆错体位，造成手术错误；

（2）手术室因交接班不严而误用未消毒物品；（3）手术室接送病人时或手术前、后坠车、坠台；

（4）体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致异物遗留体腔，离开手术室；

（5）手术病人体位保护不当，致病人肢体拉伤、神经损伤；造成不良后果；

（6）因未严格查对，术中输错血或用错药。

8、输血科（血库）缺陷 轻度缺陷

（1）损失血标本需重新抽血；

（2）因损坏包装，造成血液浪费少于100毫升；（3）发错血及时纠正，未使用者。中度缺陷

（1）发错血输入病人体内，造成后果；

（2）收到危重、抢救病人的输血申请单后，无故未供血或延迟供血影响抢救；

（3）因责任心不强致使血液过期报废或包装损坏造成血液浪费达200毫升以上。重度缺陷

（1）血型检查错误，造成严重后果；（2）发错血并已输入病人，造成严重后果。

9、检验科 轻度缺陷

（1）普通检验无故未按规定时间发出报告，检验单填写不规范；（2）使用未经校正的试剂，影响检查结果的准确性。中度缺陷

（1）丢失或损坏标本不能检查或需补查，造成后果；

（2）错查、漏查检验项目或填错检验结果，搞错标本而标本已处理不能复查，造成后果；

（3）使用变质或未经校正的试剂或容器不干净，影响检查结果的准确，造成后果；

（4）未开展室内、室间质控，导致检查结果超过允许误差范围，造成后果。重度缺陷

（1）所查项目不按规程处理，影响结果的准确性，及时性以致延误诊断、治疗，造成严重后果；

（2）因工作粗疏，错发、漏发或遗失检查结果，影响诊断及治疗，造成严重后果；

（3）因不负责任损坏或丢失骨髓，肾盂导尿、脑脊液等特殊标本，造成严重后果；

（4）贵重仪器因使用中违反操作常规、保管不当，部件损坏，造成严重后果；

（5）急诊检验无故未按时报告，影响诊断和治疗，造成严重后果；（6）因污染造成假阳性，影响诊断和治疗，造成严重后果。

10、病理科 轻度缺陷

（1）切片或染色不良造成无法诊断；

（2）排泄物类标本，未作成涂片前过早遗弃，而须重留标本。中度缺陷

（1）疑难病例诊断不明而不组织会诊；

（2）病理标本标号错误或错写姓名，并已发出报告造成后果；（3）收到体液标本未及时固定处理，致细胞破坏，影响诊断；（4）标本丢失或干腐，影响诊断，或尸检后对尸体外形未很好整理。重度缺陷

（1）因标本编号错乱，组织污染、损坏而延误诊断；（2）主要诊断错误导致临床诊治错误，造成严重后果；

（3）快速冰冻切片提前一天通知后，因准备不周，不能及时提供诊断依据，造成严重后果。

11、药剂科 轻度缺陷

院内制剂不符合要求，未引起后果。中度缺陷

（1）毒、麻、精神药品未按规定管理或账物不符；

（2）药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清或贴错瓶签，造成后果；（3）因工作不慎，配错处方、发错药品，造成后果；

（4）处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品，造成后果；（5）供药不及时，影响临床诊断治疗，造成后果。重度缺陷

（1）急救处方未立即配发而影响抢救治疗；

（2）自制制剂含有杂质，致病人使用后有严重后果；

（3）毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发，造成严重后果；（4）因保管不善，造成药品发霉、变质、过期、失效，超过国家规定的比例；

（5）投、发错药（包括品种、剂型、剂量）已用于病人，造成严重后果。

12、核医学科 轻度缺陷

（1）无故延误病人的诊疗时间；（2）因设备保养不当而造成停诊。中度缺陷

（1）错报检查结果、姓名、科别或报告单填写错误、造成后果；（2）丢失标本图像、报告或原始资料、造成后果；

（3）用错仪器、配错药液、算错药量而需要再次检查、造成后果；（4）对需要检查的病人、发错药、打错针、造成后果。重度缺陷

（1）错发报告结果，致使延误诊疗，造成严重后果；

（2）因不按操作常规或工作粗疏，造成放射污染期内难以清除，造成严重后果；

（3）错查、漏查项目及部位，造成严重后果；（4）工作不慎，仪器主要部件损坏，造成严重后果。

13、功能检查诊断科（心电图、脑电图、B超等）轻度缺陷

（1）不按操作常规，造成胶卷、图片浪费；（2）因保管不善，丢弃和损坏原始资料。中度缺陷

（1）检查错位，错项，遗漏检查部位，造成后果；

（2）未按规定时间发出检查报告，影响病人诊治，造成后果。重度缺陷

（1）错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救、造成严重后果；（2）因工作粗疏，保管、使用不当，损坏主要仪器部件，造成严重后果；（3）诊断与手术证实不一致。且有重大出入或遗漏，造成严重后果。

14、理疗科 轻度缺陷

针灸遗漏、配错穴位，无后果者。中度缺陷

（1）治疗时错臵电极、部位或漏电，造成后果；

（2）未遵医嘱而扩大紫外线照射范围，其红斑范围超过2平方厘米以上或6个生物剂量，造成后果；

（3）因查对不严，用错药，打错针、电极极性错误，造成后果；（4）针灸完后忘记取针带回病房或家中，造成后果。重度缺陷

（1）针刺治疗中违章操作导致气胸，造成严重后果；（2）有明确禁忌症的病人进行错误治疗；

（3）因保管、使用检修不当，导致贵重仪器主要部件损坏而不能使用，造成严重后果。

15、影像科 轻度缺陷

（1）未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）；（2）未按操作规程操作，造成胶片报废；

（3）各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊治；（4）错配显影，定影液，尚未使用；（5）显影不清影响诊断。中度缺陷

（1）错照病人或部位、错排或漏排X光号码、损坏或遗失照片，造成后果；

（2）X光片归档错误，致使无法查找、丢失X光片或原始资料；（3）诊断报告写错姓名、部位、造成后果。重度缺陷

（1）因影像学检查误诊，漏诊，导致临床诊断治疗错误，造成严重后果；（2）违规使用设备或设备保管不当，造成设备损坏，有严重后果；（3）不按操作规程致各种造影失败（例脑、心、肝、肾等），造成严重后果；

（4）违反造影剂使用常规，造成严重后果。

本判定标准摘自《成都市医疗质量管理办法》（试行），并参考本市多家三甲医院的医疗缺陷判定标准，结合我院实际制定。

第二篇：医疗缺陷标准与管理办法

洪江市第一中医医院 医疗缺陷标准与管理办法

医疗纠纷大多因医疗缺陷引起。因此加强医疗缺陷的管理就显得尤为重要。根据国家医疗质量管理标准及有关文件精神，结合我院实际情况，特制定本标准与管理办法。

一、医疗缺陷的概念和分类

（一）医疗缺陷主要是指医疗、护理、服务及管理过程中的不完善而形成的质量不足或服务不满意。

（二）医疗缺陷的分类：根据判定角度不同可分为自查缺陷、投诉缺陷和鉴定缺陷。

1、自查缺陷是指医疗机构进行内部质量评价时认定的未引起医疗纠纷的缺陷。

2、投诉缺陷是指患方对医疗服务不满意而向医院投诉并反映情况，形成医疗纠纷，医院根据患方投诉核查确认的缺陷。

3、鉴定缺陷是指由《医疗事故处理条例》规定的鉴定部门按照规定的程序、标准及构成要件认定的医疗缺陷。医疗事故指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者死亡或人身损害的事故。

（三）医疗缺陷的分度：自查缺陷、投诉缺陷根据缺陷程度的不同可分为轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷。鉴定缺陷分为一级医疗事故、二级医疗事故、三级医疗事故、四级医疗事故。

1、轻度缺陷：指对病人的病情未造成影响或有影响未造成不良后果的缺陷。

2、中度缺陷：指给病人造成组织器官的可愈性损伤，增加病人痛苦、延长疗程或违反操作规程，但未造成不良后果的缺陷。

3、重度缺陷：指严重影响疗程或造成的损伤长期不愈，甚至造成残疾、死亡等不良后果的缺陷。

4、一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

5、二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；

6、三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；

7、四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

二、医疗缺陷的预防及报告

医院及科室加强对医务人员进行依法执业的教育与培训；在医疗活动中遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；恪守医疗服务职业道德；坚持以病人为中心，努力提高医疗服务技术水平；制定防范、处理医疗缺陷的规定与预案，加强内部质量评价，不断改进服务质量；对重度医疗缺陷、重大医疗过失行为及医疗事故应严格贯彻执行《发生重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》，逐级进行报告；院、科定期进行医疗缺陷汇总、分析，提出改进措施并落实。

三、医疗缺陷的发现及判定：

（一）内部质量评价（自查）。由科室、医院职能部门根据《医疗缺陷判定标准》，进行定期和不定期检查，对医疗活动中存在的医疗缺陷进行判定甄别，及时总结反馈、通报检查结果，有关科室负责人及缺陷病例的责任人应立即组织力量，积极采取得力措施，针对存在问题制定整改措施，进行质量改进。

（二）内部认定（投诉后确认）。医院成立院级医疗质量管理委员会，对引起医疗纠纷需做协商处理的投诉缺陷、重大医疗过失行为、医疗事故争议事件按照《医疗事故处理条例》及配套文件规定的程序、标准进行判定工作，作为医疗事故争议协商处理的依据。

（三）社会鉴定。由于医疗事故争议需要由市、省级医学会鉴定的医疗缺陷，由鉴定部门按照《医疗事故处理条例》及配套文件规定的标准、程序及构成要件进行医疗事故鉴定。被认定为医疗事故的医疗缺陷作为协商处理、行政调解、法律裁定等处理途径的依据，并作为医院内部经济处罚、行政及纪律处分的依据；未被认定为医疗事故的争议事件由医院内部质量评价部门进行缺陷的判定，判定结果作为内部处理的依据。

四、医疗缺陷管理

1、登记报告制度

（1）各科室建立医疗缺陷登记报告制度，设立医疗缺陷登记本，对所发生的医疗缺陷如实登记，按规定逐级上报。

（2）轻、中度缺陷由科室登记，定期讨论，每月至少进行1次并有记录，总结经验，引以为鉴。中度缺陷各科室报告医务部、护理部。

（3）重度医疗缺陷除科室登记外，必须按照“医疗争议预防和处臵预案”规定处理。并采取相应紧急补救措施，尽可能地消除或缩小缺陷或失误造成的危害。医务部接到报告后组织全科及相关科室医护人员进行病历讨论，并提出初步定性和处理意见，制定相应的防范措施，之后报院级考核认定组作最后的定性认定。

（4）对于未纳入的某些医疗缺陷，则另行讨论认定。

2、医疗缺陷考核管理制度

1.1考核管理组织分三个级别设臵

1.1.1院级考核认定组：由医院医疗质量委员会成员组成。

1.1.2职能科室医疗缺陷考核认定组，由医务科、护理部，门诊部负责人及有关医护人员组成。

1.1.3临床医技科室医疗缺陷考核认定组，由科主任、医疗责任组长、护士长及高级职称人员组成。

1.2考核认定时限：院级机构不定期讨论，职能科室随时讨论，每次都必须详细登记在“医疗缺陷登记薄”。1.3分级认定责任：

1.3.1重度缺陷的认定，由院长主持下的院级核认组进行专题会议研究审定，经济处罚及行政处分由院领导办公会议决定，并以通报或会议纪要的形式在适当范围内公布。以达到惩前毖后，警示全院，进一步搞好医疗安全的目的。

1.3.2中度缺陷既可由临床医技科室认定、处理，也可由职能科室认定处理。处理结果上报院长。1.3.3轻度缺陷一般由科室自行认定与落实、处理。

1.4缺陷处理：按照“医院缺陷管理办法（试行）”奖惩标准执行。

附件：

医疗缺陷判定标准

一、病历书写缺陷 1.重度缺陷 1.1首页空白； 1.2缺入院记录； 1.3缺手术记录； 1.4缺麻醉记录； 1.5缺出院（死亡）记录； 1.6具有三条中度缺陷者。2 中度缺陷 2.1 出院诊断错误；

2.2 由实习医师代替住院医师书写首次病程； 2.3 首次病程记录缺诊断依据和鉴别诊断；

2.4 病危、病重病人缺主（副主）任医师或科主任查房记录； 2.5 病危患者，病情变化未按要求随时记录。每天至少一次（时间具体到小时、分钟）；

2.6 缺法定传染病的疫情报告记录； 2.7 抢救病人缺抢救记录；

2.8 抢救记录记述不清（病情变化情况，抢救时间及措施）或缺参加抢救医务人员的姓名及专业技术职称； 2.9 缺死亡讨论综合意见记录； 2.10 缺交接班记录； 2.11 缺转科或接收记录；

2.12 缺特殊检查、治疗同意书（缺患者或法定代理人签字）； 2.13 自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字；

2.14 死亡通知书未告知死者家属尸体解剖事宜及死者家属未签字； 2.15 缺手术同意书或患者及法定代理人签名； 2.16 缺麻醉同意书或患者及法定代理人签名；

2.17 新开展的手术及大型手术缺少由科主任或授权的上级医师审签； 2.18入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见；缺手术医师查看患者记录；

2.19对诊断不清、疑难、疗效不佳的病例，缺副主任以上医师或科主任的查房记录；

2.20 住院未超过24小时，缺入出院记录或死亡记录； 2.21产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印； 2.22缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告；

2.23对治疗使用抗菌药物，有采集条件，但未做病原菌标本送检； 2.24凡作病理检查者，缺病理报告； 2.25在病历中模仿或代替他人签名；

2.26病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑，或医嘱有涂改； 2.27缺整页病历记录，造成病案不完整； 2.28住院30天以上无阶段性小结。3 轻度缺陷

3.1首页、楣栏及相关表格填写不全； 3.2整份病历无上级医师签名； 3.3连续三天以上无病程记录； 3.4医学术语不当或有明显文字错误； 3.5病历排列顺序或检查单粘贴不规范；

3.6除上述缺陷外的其他书写不规范（如辅助检查申请填报不全）。

二、诊断缺陷 1.重度缺陷

1.1 主要疾病诊断错误或遗漏，导致严重后果；

1.2 疑难急重症未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者； 1.3 因诊断失误而损伤重要脏器者。2 中度缺陷

2.1 非疑难病例超过一周诊断不明，并未上报上级医师； 2.2 主要疾病缺乏主要的诊断依据； 2.3 病理标本丢失，影响诊断治疗者。3 轻度缺陷

3.1 疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者； 3.2 次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者；

3.3 应邀会诊科室接到会诊通知单未按规定时间，急诊会诊20分钟内未到申请科室会诊者；

3.4 申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者。

三、治疗缺陷 1 重度缺陷

1.1治疗原则和关键性治疗措施错误； 1.2处臵失误或用药不当造成患者严重损害者。2 中度缺陷

2.1用药不当或处臵失误而影响疗效，造成损害者； 2.2非重症病人明确诊断后未及时采取治疗措施； 2.3特殊治疗如化疗，未按规范实施；

2.4未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而导致误用过敏药物； 2.5对急症、危重病人未能优先诊治，或对危重病人随意转送而延误诊治者；

2.6用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者。3轻度缺陷

3.1滥用不必要的药物或治疗手段；

3.2伤口、体腔内留臵引流条（管）未适时取出者； 3.3错下医嘱（包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行，未造成不良后果。

四、抢救缺陷 1重度缺陷

1.1抢救不及时导致严重损害或死亡； 1.2抢救过程中操作不当造成重要脏器损害；

1.3住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果。

2中度缺陷

2.1需多科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果； 2.2抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救； 2.3抢救病人没有上级医师指导。

3轻度缺陷:抢救记录及医嘱不规范、不完善。

五、手术缺陷 1重度缺陷

1.1手术操作不当损伤重要脏器，影响患者的生理功能； 1.2术后体内遗留非治疗性异物，造成严重后果；

1.3术中遇到复杂情况，未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理造成不良后果；

1.4术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与病人及其家属办理告知签字手续，造成严重后果。

1.5未严格执行“手术核查制度”，造成手术错误。2中度缺陷

2.1 术后体内遗留非治疗性异物，造成后果； 2.2 违反手术分级管理的越级手术；

2.3 无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个工作日； 2.4 对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术； 2.5 术后出血较多，需经二次手术止血者；

2.6 因工作粗疏，致失活剂不密合，造成牙组织的伤者； 2.7 基牙预备中磨错牙或过多切割牙体组织者；

2.8 在治疗修复中，未按常规操作造成舌、腭、龈组织较重的机械损害者；

2.9 根管治疗中扩孔针折断，导致拔牙者；

2.10 用腐蚀药物治疗（如硝酸茛、麝香草酚、碘酚）引起周围软组织严重溃烂者。

2.11 中度以上手术未执行术前讨论。3轻度缺陷

3.1切口遗留异物而影响愈合者；

3.2 洞去腐和制洞时造成Ⅰ0—Ⅱ0龋齿意外穿髓者；

3.3 应用失活剂后未向患者文字交待复诊时间，造成延误复诊者； 3.4 修复中因模型或修复体丢失而致病人再次复诊者；

3.5 因操作不慎，在治疗过程中使患者误服修复体，但未引起严重后果者；

3.6 拔牙时遗留残根未加记录，或错戴假牙者； 3.7 需充填绝缘体而未充填，引起牙髓炎者。

六、麻醉缺陷 1重度缺陷

1.1麻醉科医师临床抢救病人时，遗忘重要器械、药品影响抢救者； 1.2麻醉科医生术中违反《临床技术操作规范》致病人出现呼吸循环骤停；

1.3因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸，造成严重后果； 1.4麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，造成严重后果； 1.5麻醉科医生术前（急诊手术除外）术后未看病人，造成严重后果。2中度缺陷

2.1低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，发生不良后果者； 2.2 硬膜外麻醉未按常规操作进行，致麻醉导管遗忘体内带回病房； 2.3 因麻醉插管未按常规进行，致病人牙齿脱落，咽喉部严重损伤； 2.4 麻醉科医生术前（急诊手术除外）术后未看病人，造成后果。3轻度缺陷

3.1麻醉不全，严重影响手术进行；

3.2急诊手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备；

3.3麻醉科医生术前（急诊手术除外）术后未看病人，未造成后果。

七、输血科（检验科）缺陷 1重度缺陷

1.1血型检查错误，造成严重后果； 1.2发错血并已输入病人，造成严重后果。2中度缺陷

2.1发错血输入病人体内，造成后果；

2.2收到危重、抢救病人的输血申请单后，无故未供血或延迟供血影响抢救；

2.3因责任心不强致使血液过期报废或包装损坏造成血液浪费达200毫升以上。

3轻度缺陷

3.1损失血标本需重新抽血；

3.2因损坏包装，造成血液浪费少于100毫升； 3.3发错血及时纠正，未使用者。

八、影像科 1重度缺陷

1.1因影像学检查误诊、漏诊，导致临床诊断治疗错误，造成严重后果； 1.2 违规使用设备或设备保管不当，造成设备损坏，有严重后果； 1.3 不按操作规程致各种造影失败（例脑、心、肝、肾等），造成严重后果；

1.4 违反造影剂使用常规，造成严重后果。2中度缺陷

2.1错照病人或部位、错排或漏排X光号码，损坏或遗失照片，造成后果； 2.2 X光片归档错误，致使无法查找或丢失X光片或原始资料； 2.3诊断报告写错姓名、部位，造成后果。3轻度缺陷

3.1未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）； 3.2未按操作规程操作，造成胶片报废；

3.3各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊治； 3.4错配显影、定影液，尚未使用； 3.5显影不清影响诊断。

十、检验科 1重度缺陷

1.1所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗，造成严重后果；

1.2因工作粗疏，错发、漏发或遗失检查结果，影响诊断及治疗，造成严重后果；

1.3因不负责任损坏或丢失骨髓、肾盂导尿、脑脊液等特殊标本，造成严重后果；

1.4贵重仪器因使用中违反操作常规、保管不当，部件损坏，造成严重后果；

1.5 急诊检验无故未按时报告，影响诊断治疗，造成严重后果； 1.6 因污染造成假阳性，影响诊断和治疗，造成严重后果。2中度缺陷

2.1丢失或损坏标本不能检查或需补查，造成后果；

2.2错查、漏查检验项目或填错检验结果，搞错标本而标本已处理不能复查，造成后果；

2.3使用变质或未经校正的试剂或容器不干净，影响检查结果的准确，造成后果；

2.4未开展室内质控，导致检查结果超过允许误差范围，造成后果。3轻度缺陷

3.1普通检验无故未按规定时间发出报告，检验单填写不规范； 3.2使用未经校正的试剂，影响检查结果的准确性。

十一、病理科 1重度缺陷

1.1因标本编号错乱、组织污染、损坏而延误诊断； 1.2主要诊断错误导致临床诊治错误，造成严重后果；

1.3快速冰冻切片提前一天通知后，因准备不周，不能及时提供诊断依据，造成严重后果。

2中度缺陷

2.1疑难病例诊断不明而不组织会诊；

2.2病理标本编号错误或错写姓名，并已发出报告，造成后果； 2.3收到体液标本未及时固定处理，致细胞破坏，影响诊断； 2.4标本丢失或干腐，影响诊断，或尸检后对尸体外形未很好整理。3轻度缺陷

3.1切片或染色不良造成无法诊断；

3.2排泄物类标本，未作成涂片前过早遗弃，而须重留标本。

十二、药剂科 1重度缺陷

1.1急救处方未立即配发而影响抢救治疗； 1.2自制制剂含有杂质，致病人使用后有严重后果；

1.3毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发，造成严重后果； 1.4因保管不善，造成药品发霉、变质、过期、失效，超过国家规定的比例；

1.5投、发错药（包括品种、剂型、剂量）已用于病人，造成严重后果。2中度缺陷

2.1毒、麻、精神药品未按规定管理或帐物不符；

2.2药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清或贴错瓶签，造成后果； 2.3因工作不慎，配错处方、发错药品，造成后果；

2.4处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品，造成后果； 2.5供药不及时，影响临床诊断治疗，造成后果。3轻度缺陷:院内制剂不符合要求，未引起后果。

十三、功能检查诊断科（心电图、脑电图、B超等）1重度缺陷

1.1错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救，造成严重后果； 1.2因工作粗疏，保管、使用不当，损坏主要仪器部件，造成严重后果； 1.3诊断与手术证实不一致，且有重大出入或遗漏，造成严重后果。2中度缺陷

2.1检查错位、错项，遗漏检查部位，造成后果；

2.2未按规定时间发出检查报告，影响病人诊治，造成后果。3轻度缺陷

3.1不按操作常规，造成胶卷、图片浪费； 3.2因保管不善，丢失和损坏原始资料。

十四、理疗科 1重度缺陷

1.1针刺治疗中违章操作导致气胸，造成严重后果； 1.2有明确禁忌症的病人进行错误治疗；

1.3因保管、使用检修不当，导致贵重仪器主要部件损坏而不能使用，造成严重后果；

2中度缺陷

2.1治疗时错臵电极、部位或漏电，造成后果；

2.2未遵医嘱而扩大紫外线照射范围，其红斑范围超过2cm2以上或6个生物剂量，造成后果；

2.3因查对不严，用错药、打错针、电极极性错误，造成后果； 2.4针灸完后忘记取针带回病房或家中，造成后果。3轻度缺陷:针灸遗漏、配错穴位，无后果者。

十五、其他未列出的专业和科室比照以上标准执行。

第三篇：医疗缺陷判定标准

医疗缺陷判定标准

一、病历书写缺陷 1.重度缺陷

（1）首页空白；（2）缺入院记录；（3）缺手术记录；（4）缺麻醉记录；（5）缺出院（死亡）记录；（6）具有三条中度缺陷者；（7）住院20天以上无打印病历；（8）病危患者一日无病程记录。2 中度缺陷

（1）出院诊断错误；

（2）病人治疗、抢救或死亡时间记录不一致。

（3）首次病程记录缺诊断依据和鉴别诊断；

（4）病危、病重病人缺主（副主）任医师或科主任查房记录；

（5）病危患者，病情变化未按要求随时记录。每天至少一次（时间具体到小时、分钟）；

（6）缺法定传染病的疫情报告记录；（7）抢救病人缺抢救记录；

（8）抢救记录记述不清（病情变化情况，抢救时间及措施）或缺参加抢救医务人员的姓名及专业技术职称；

（9）缺死亡讨论综合意见记录；

（10）缺交接班记录；

（11）缺转科或接收记录；

（12）缺特殊检查、治疗同意书（缺患者或法定代理人签字）；

（13）自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字；

（14）死亡通知书未告知死者家属尸体解剖事宜及死者家属未签字；（15）缺手术同意书或患者及法定代理人签名；

（16）缺麻醉同意书或患者及法定代理人签名；

（17）新开展的手术及大型手术缺少由科主任或授权的上级医师审签；

（18）入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见；缺手术医师查看患者记录；

（19）对诊断不清、疑难、疗效不佳的病例，缺副主任以上医师或科主任的查房记录；

（20 住院未超过24小时，缺入出院记录或死亡记录；（21）缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告；（22）凡作病理检查者，缺病理报告；

（23）在病历中模仿或代替他人签名；

（24）病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑，或医嘱有涂改；

（25）缺整页病历记录，造成病案不完整；（26）住院30天以上无阶段性小结。

（27）三级医师查房未按规定时限记录（副主任及以上医师至少每周1次、主治医师至少每周2次）。

（28）住院10天以上无打印病历。3 轻度缺陷

（1）首页、楣栏及相关表格填写不全；

（2）整份病历无上级医师签名；

（3）连续三日以上无病程记录（慢性病5日）；

（4）医学术语不当或有明显文字错误；

（5）病历排列顺序或检查单粘贴不规范；（6）三级医师查房记录其中有两级医师为同一人。

（7）除上述缺陷外的其他书写不规范（如辅助检查申请填报不全等）。

二、诊断缺陷 1.重度缺陷

（1）主要疾病诊断错误或遗漏，有全并症或并发症未下诊断导致严重后果；（2）疑难急重症患者未及时请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者；

（3）因诊断措施失误或违反操作规程造成严重后果者。2 中度缺陷

（1）非疑难病例超过一周诊断不明，并未上报上级医师；

（2）主要疾病缺乏主要的诊断依据，缺重要检查项目致诊断示确切者；

（3）病理标本丢失，影响诊断治疗者；

（4）主要疾病诊断措误，合并症或并发症遗漏者；（5）门急诊三日未确诊又未请会诊并造成不良后果者。3 轻度缺陷

（1）疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者；

（2）次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者；

（3）应邀会诊科室接到会诊通知单未按规定时间，急诊会诊20分钟内未到申请科室会诊者；

（4）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者；（5）主次诊断排列顺序不当，诊断名称不规范，未影响治疗。

三、治疗缺陷 1 重度缺陷

（1）治疗原则和关键性治疗措施错误，造成严重后果；

（2）处臵失误或用药不当造成患者严重损害者；

（3）主要疾病诊断清楚，但未及时采取措施。或有合并症、并发症而措施不当，严重影响疗效者；

（4）对原发病、继发病作鉴别但未进行处臵，引致不良后果；（5）违反药物使用原则（剂量或配伍、病效不当等），引起严重并发症或后遗症导致严重后果者。

（6）违反麻醉药品使用原则，导致麻醉药品成隐者；（7）违反仪器操作规程，造成患者严重损伤者；

（8）手术适应症把握不严手术选择错误造成严重后果；（9）住院患者超过72小时未做相应的实验室、物理检查而实施治疗方案者；（10）临床 用血违反输血管理相关规定者。中度缺陷

（1）用药不当或处臵失误而影响疗效，造成损害者；

（2）非重症病人明确诊断后未及时采取治疗措施；

（3）特殊治疗如化疗，未按规范实施；

（4）未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而导致误用过敏药物；

（5）对急症、危重病人未能优先诊治，或对危重病人随意转送而延误诊治者；

（6）用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者；（7）违反药物使用原则，违反处方管理制度、滥用药物者；（8）未及时发现药物毒副反应者；（9）实施诊疗操作技术错误者；

（10）违反现行诊疗常规的其他情况，有不良后果者。3轻度缺陷

（1）滥用不必要的药物或治疗手段；

（2）伤口、体腔内留臵引流条（管）未适时取出者；

（3）错下医嘱（包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行，未造成不良后果；

（4）未按诊疗常规实施治疗，未产生不良后果者；（5）未按《处方管理办法》规范书写处方；（6）一般诊疗措施处理不当未影响疗效者。

四、抢救缺陷 1重度缺陷

（1）抢救决断措误或不及时导致严重损害或死亡；

（2）抢救过程中操作不当造成重要脏器损害；

（3）住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果。（4）抢救用药、处理有原则性的措误，造成严重后果者；（5）常备抢救仪器、器械未经常保持完好状态，致使用时发生故障，贻误抢救时机，造成严重后果者； 2中度缺陷

（1）抢救决断欠妥或不及时或措施不力，尚无不良后果；（2）重要抢救措施未履行告知制度；

（3）对抢救治疗的相关内容未及时登记、记录等；（4）抢救药物、设备、准备欠缺或过期失效影响抢救者；（3）抢救患者未报告上级医师或上级医师得知后未按要求到场者； 3轻度缺陷:（1）抢救记录及医嘱不规范、不完善；

（2）抢救过程中操作不当，造成组织损伤，但对病情无明显影响。

五、手术缺陷 1重度缺陷

（1）手术对象、部位、方式错误者；

（2）手术指征不明确或术前准备不足而实施手术导致严重后果者；（3）手术违反操作规程，直接或间接造成大出血、休克、重要脏器，影响患者的生理功能或致残；

（4）术后体内遗留非治疗性异物，造成严重后果；

（5）术中遇到复杂情况，未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理造成不良后果；

（6）术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与病人及其家属办理告知签字手续，造成严重后果。

（7）未严格执行“手术核查制度”，造成手术错误。2中度缺陷

（1）术后体内遗留非治疗性异物，造成后果；

（2）违反手术分级管理的越级手术；

（3）无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个工作日；

（4）对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术；

（5）术后出血较多，需经二次手术止血者；

（6）因术后观察不仔细，延迟发现切口感染，未造成不良影响者；（7）中度以上手术未执行术前讨论；（8）重要引流管未妥善固定而脱出或过早拨除，影响手术效果；（9）手术操作不当，造成不应有的组织损伤和手术并发症者；

3轻度缺陷

（1）手术造成皮下血肿或切口延期愈合。（2）因器械使用不当，造成病人有轻度损伤。（3）骨科手术固定不正确，但及时发现纠正者。（4）伤口遗留线头或有其它微细异物残留影响愈合者。（5）无特殊原因不准点手术；

（6）I类切口感染，经处理无不良后果。

六、麻醉缺陷 1重度缺陷

（1）麻醉科医师临床抢救病人时，遗忘重要器械、药品影响抢救者；

（2）麻醉科医生术中违反《临床技术操作规范》致病人出现呼吸循环骤停；

（3）因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸，造成严重后果；

（4）麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，造成严重后果；

（5）麻醉科医生术前（急诊手术除外）术后未访视患者或无记录，造成严重后果。

（6）麻醉不当（包括适应症、药物选择、药物剂量、麻醉方式与操作方法）造成严重后果。

2中度缺陷

（1）低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，发生不良后果者；

（2）硬膜外麻醉未按常规操作进行，致麻醉导管遗忘体内带回病房；

（3）因麻醉插管未按常规进行，致病人牙齿脱落，咽喉部严重损伤；

（4）麻醉师术前（急诊手术除外）术后未访视患者或无记录者，造成后果。

（5）麻醉师未认真履行麻醉告知程序。（6）麻醉药物剂量或操作不当，经处理后无不良后果； 3轻度缺陷

（1）麻醉不全，影响手术进行；

（2）急诊手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉师未做好麻醉准备；

（3）麻醉师术前（急诊手术除外）术后未访视患者，未造成后果。（4）全麻患者麻师未与病房交班者。

七、输血科缺陷 1重度缺陷

（1）血型检查错误，造成严重后果；

（2）发错血并已输入病人，造成严重后果。2中度缺陷

（1）发错血输入病人体内，造成后果；

（2）收到危重、抢救病人的输血申请单后，无故未供血或延迟供血影响抢救；

（3）因责任心不强致使血液过期报废或包装损坏造成血液浪费达200毫升以上。

3轻度缺陷

（1）损失血标本需重新抽血；

（2）因损坏包装，造成血液浪费少于100毫升；

（3）发错血及时纠正，未使用者。

八、影像科 1重度缺陷

（1）因影像学检查误诊、漏诊，导致临床诊断治疗错误，造成严重后果；

（2）违规使用设备或设备保管不当，造成设备损坏，有严重后果；

（3）不按操作规程致各种造影失败（例脑、心、肝、肾等），造成严重后果；

（4）接到临床通知未按时做检查，造成严重后果；（5）患者在投照的搬运过程中未协助、指导患者或家属摆放体位，造成严重后果者；

2中度缺陷

（1）诊断错误或遗漏重要诊断引致一般医疗纠纷者；（2）成片质量差致病人重复拍片及丙级片发出科者；（3）DR片归档错误，致使无法查找或丢失DR片或原始资料；

（3）诊断报告写错姓名、部位，造成后果；（4）检查报告未认真执行审签制度致不良后果者；（5）夜间急诊报告单未及时送至临床科室，导致不良后果；（6）错发检查报告单引发患者投诉者；

（7）发现检查部位错误未向临床医生报告引发医患纠纷者；

3轻度缺陷

（1）未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）；

（2）违反仪器管理规定未造成不良后果；（3）接收不合格申请单未作处理或未登记上报者；（4）未采取放射防护进行投照者；

（5）报告单书写或打印不规范；

十、检验科 1重度缺陷

（1）所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗，造成严重后果；

（2）因工作粗疏，错发、漏发或遗失检查结果，影响诊断及治疗，造成严重后果；

（3）因不负责任损坏或丢失骨髓、肾盂导尿、脑脊液等特殊标本，造成严重后果；

（4）贵重仪器因使用中违反操作常规、保管不当，部件损坏，造成严重后果；

（5）急诊检验无故未按时报告，影响诊断治疗，造成严重后果；（6）因污染造成假阳性，影响诊断和治疗，造成严重后果。（7）夜间急诊报告单未及时送至临床科室，导致严重后果者；（8）违反输血管理规定造成严重后果者；（9）使用过期试剂造成严重后果者；

（10）违反操作规程发出错误报告，影响临床医师诊断治疗造成严重后果者；

（11）未开展室内质控，导致检查结果超过允许误差范围，造成严重后果。

2中度缺陷

（1）丢失或损坏标本不能检查或需补查，造成后果；

（2）错查、漏查检验项目或填错检验结果，搞错标本而标本已处理不能复查，造成后果；

（3）使用变质或未经校正的试剂或容器不干净，影响检查结果的准确性造成后果；

（4）未开展室内质控，导致检查结果超过允许误差范围，造成后果。（5）危极值检验未及时通知临床造成后果；（6）使用过期试剂造成不良后果者；

（7）夜间急诊报告单未及时送至临床科室，导致不良后果者；

3轻度缺陷

（1）普通检验无故未按规定时间发出报告，检验单填写不规范；

（2）使用未经校正的试剂，影响检查结果的准确性；（3）危极值检验未及时通知临床者；（4）未严格执行标本报告登记交接制度者；

（5）夜间急诊报告单未及时送至临床科室者，无不良后果；（6）检验结果报告单书写不规范、不清楚者。

十一、药剂科 1重度缺陷

（1）急救处方未立即配发而影响抢救治疗；（2）未严格执行《入库验收制度》使不合格药品进入医院使用；

（3）毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发，造成严重后果；

（4）因保管不善，造成药品发霉、变质、过期、失效，超过国家规定的比例；

（5）未严格遵守《处方管理办法》中“四查十对”的相关规定，在药品调剂中投、发错药（包括品种、剂型、剂量）已用于病人，造成严重后果者。

2中度缺陷

（1）毒、麻、精神药品未按规定管理或帐物不符；

（2）药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清或贴错瓶签，造成后果；

（3）因工作不慎，配错处方、发错药品，造成后果；

（4）处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品，造成后果；

（5）供药不及时，影响临床诊断治疗，造成后果。3轻度缺陷:（1）药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清或贴错瓶签，未造成后果；

（2）因工作不慎，配错处方、发错药品，未造成后果；

（3）处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品，未造成后果；

（4）供药不及时，影响临床诊断治疗，未造成后果。

十二、功能检查诊断科（心电图、脑电图、B超等）1重度缺陷

（1）错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救，造成严重后果；

（2）因工作粗疏，保管、使用不当，损坏主要仪器部件，造成严重后果；

（3）诊断与手术证实不一致，且有重大出入或遗漏，造成严重后果。2中度缺陷

（1）检查错位、错项，遗漏检查部位，造成后果；（2）未按规定时间发出检查报告，影响病人诊治，造成后果；（3）夜间急诊检查报告单未按规定送至临床科室造成后果。3轻度缺陷

（1）不按操作常规，造成图片浪费；（2）因保管不善，丢失和损坏原始资料。（3）未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）；（4）违反仪器管理规定未造成不良后果；（5）接收不合格申请单未作处理或未登记上报者；

十四、理疗科 1重度缺陷

（1）针刺治疗中违章操作导致气胸，造成严重后果；

（2）有明确禁忌症的病人进行错误治疗；

（3）因保管、使用检修不当，导致贵重仪器主要部件损坏而不能使用，造成严重后果； 2中度缺陷

（1）治疗时错臵电极、部位或漏电，造成后果；

（2）未遵医嘱而扩大紫外线照射范围，其红斑范围超过2cm2以上或6个生物剂量，造成后果；

（3）因查对不严，用错药、打错针、电极极性错误，造成后果；

（4）针灸完后忘记取针带回病房或家中，造成后果。3轻度缺陷:针灸遗漏、配错穴位，无后果者。

十五、其他未列出的专业和科室比照以上标准执行。

第四篇：医疗差错、缺陷界定标准

医疗差错、缺陷界定标准

1、临床科室 一般差错：

（1）应邀会诊科室接到会诊通知单8小时内、急诊会诊30分钟内未到申请科室会诊者；（2）未及时执行上级医嘱指示，对诊断、治疗有影响者；

（3）体检遗漏重要阳性体征或未认真观察、记录病情变化，对比要的辅助检查不及时而导致误诊者；

（4）未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而导致误用过敏药物；（5）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者；

（6）检查、治疗中，因技术和责任因素造成断针、断管等未取出，但对人体未造成影响者；（7）伤口、体腔内留置引流条（管）未适时取出者。严重差错：

（1）拒收、推诿病人，致使病情恶化，增加病人痛苦或延误病人检查、诊断、治疗者；（2）各种诊疗操作（如胸、腹、骨髓穿刺、内窥镜检查等），未按《常见疾病诊疗规范》进行，发生感染等并发症。

（3）各种检查或术中误伤重要组织、器官者；

（4）因误诊或主观臆断而致治疗原则差错，延误治疗时间，影响治疗效果；（5）对急症、危重病人未能优先诊治，对危重病人随意转送而延误诊治者；（6）对危重病员实施抢救或特殊检查，出现危象时医师不在场者；（7）用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者；

（8）对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术；（9）外科手术止血不完善，导致术后继续出血较多，需经二次手术止血者；

（10）体腔或软组织内遗留纱布、器械等异物，但未在离手术室前发现而拆开伤口取出者；（11）病理标本丢失，影响诊断治疗者；

（12）错下医嘱（包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行；（13）对院领导和上级医师的指示不执行，违反规定影响诊疗工作的；

（14）急诊、危重病人会诊、抢救中，接到会诊通知单或电话不及时参加会诊、抢救者。

2、麻醉科 一般差错：

（1）低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，出现呼吸抑制，经处理未发生不良后果者；

（2）硬膜外麻醉未按常规操作进行，致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房；（3）因麻醉插管未按常规进行，致病人牙齿松动、脱落，咽喉部严重损伤；（4）麻醉不全，严重影响手术进行；

（5）急诊手术通知单送达后，30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备者。严重差错：

（1）麻醉科医生临床抢救病人时，遗忘重要器械、药品影响抢救者；

（2）麻醉科医生因术中玩忽职守致病人出现呼吸循环骤停，经抢救顺利恢复者；（3）因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸；

（4）麻醉科医生因不负责任造成无氧供给或二氧化碳潴留者。

3、手术室 一般差错：

（1）主要手术器械、药品准备不全，影响手术进行着；（2）体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械、增加探查次数而延长手术时间30分钟以上者（体内找到为医师差错）；

（3）体位不当，使皮肤压伤或出现水泡者；

（4）因责任心不强，用热水袋或电极造成轻度灼伤者。严重差错：

（1）因未严格查对，术中输错血或用错药；（2）接送病人或手术前、后，坠车、坠床；（3）因交接班不严而误用未消毒物品；（4）病理标本丢失，影响诊断治疗者；

（5）值班人员无故停止、拖延或推诿手术，影响手术按时进行。

4、输血 一般差错：

（1）发错血而未输入病人体中；

（2）损失血标本需要重新抽血者或血样保存不足7天；

（3）未按技术规范要求进行血液的核对、储存而导致血液浪费200ml以上； 严重差错：

（1）因全血、血液成分的储存不合要求，影响质量而导致严重输血反应者；（2）交叉试验错误导致错输血型；（3）错发血型并已输入病人者；

（4）收到危重、抢救顾客的输血申请单后，30分钟内无故未供血而影响抢救者。

5、放射科 一般差错：

（1）错照病人或部位，错排或漏排X光号码，损坏或遗失照片，需要新检查者；

（2）诊断报告写错姓名、左右部位，已发出者。未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）；（3）未按操作规程操作，造成胶片报废者；

（4）X光片归档错误，致使无法查找或丢失X光片或原始资料混乱者；（5）因责任或技术原因致使重要特殊检查失败者；（6）各种特殊检查的预约超过时间，延误诊治者；

（7）报告单写错姓名、X线号并已发出，但未造成不良后果者。严重差错：

（1）因错照病人部位，而导致治疗错误，但未造成不良后果者；

（2）X光片显示不清楚，因责任或技术水平导致中大病情漏诊、误诊；

（3）因责任心不强，对机器设备保管、使用不当，造成仪器损坏，影响工作者；（4）不按操作规程致各种造影失败（如脑、心、肝、肾等），造成病人痛苦及药物、胶片浪费者。

6、检验科 一般差错：

（1）丢失或损坏标本不能检查者；

（2）错查、漏查检验项目或填错检验结果者，搞错标本而标本已处理不能复查者；（3）错配或用错试剂，检验项目与申请项目不符合、报告结果错误者；（4）未按规定时间发出报告，检验单填写不清楚或不规范；（5）使用变质或未经校正的试剂，影响检查结果的准确性者。严重差错：

（1）所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗者；（2）因工作粗疏，错发或遗失检查结果，影响诊断及治疗者；（3）因不负责任损坏或丢失血、骨髓、脑脊液等标本者；（4）贵重仪器因使用、保管不当，造成主要部件损坏者；

（5）值班人员拒查、推诿、拖延各种检查影响急诊治疗、抢救者。

7、药剂科 一般差错：

（1）工作粗疏，遗漏或发错药品种者；（2）因未按操作常规，自制制剂不合格；

（3）毒麻精神药品未按规定管理或账物不符者；

（4）药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清楚或贴错瓶签者；（5）处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品者；

（6）因工作不慎，配错处方、发错药品，但及时追回而未用于病人者； 严重差错：

（1）注有“急”字的危重病员的处方，未立即配发而影响抢救治疗者；（2）凡配制大输液含有杂质，致使病人使用后有严重输液反应者；（3）毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发并已用于病人者；（4）因保管不善，造成药品/中药饮片发霉、变质、过期和失效；（5）投、发错药（包括品种、剂型、剂量）已用于病人者；（6）临床药师审发不慎，造成不良反应。

8、口腔科 一般差错：

（1）洞去腐和制洞时造成Ⅰ0-Ⅱ0龋齿意外穿髓者；

（2）应用失活剂后来向患者文字交待复诊时间，造成延误复诊者；（3）写错姓名、药物及错招部位者；

（4）修复中因模型或修复体丢失而致病人再次复诊者；

（5）因操作不慎，在治疗过程中使患者误服修复体，但未引起严重后果者；（6）错戴假牙者；

（7）注射麻醉药时，未问清病史（例如高血压、心脏病、过敏史）而致轻度过敏反应者；（8）需充填绝缘体而未充填，引起牙髓炎者。严重差错：

（1）因工作粗疏，致失活剂不密合，造成牙组织灼伤者；（2）根管治疗中扩孔针折断，导致拔牙者；

（3）在治疗修复中，未按常规操作造成舌、腭、龈组织较重的机械损伤者；

（4）用腐蚀药物治疗（如硝酸银、麝香草酚、碘酚）引起周围软组织严重溃烂者；

（5）拔牙撕伤软组织未经缝合，引起大出血者，基本预备中磨错牙或过多切割牙体组织者。

9、功能检查诊断科（B超、心电图、脑电图）一般差错：

（1）因工作粗疏，致导联、标记或部位错误，已发出报告者；（2）检查错位、错项，遗漏检查部位，未发出报告者；（3）错发或漏发诊断报告者；

（4）未按规定时间发出检查报告，影响病人诊治者；（5）不按操作常规，造成胶卷、图片浪费者；（6）因保管不善，丢失和损坏原始资料者。严重差错：（1）错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救者；

（2）因工作粗疏，保管、使用不当，损坏主要仪器部件者；（3）图像与诊断不一致者，且发出了错误报告；

（4）诊断与手术或病理证实不一致，且有重大遗漏者。

10、理疗科 一般差错：

（1）开错处方，错误执行医嘱者；

（2）治疗时错置电极、部位或漏电，但伤及病人较轻者；

（3）未遵医嘱而扩大紫外线照射范围，其红斑范围超过2平方厘米以上或6个生物剂量者；（4）因查对不严，用错药、打错针、电极极性错误，但无严重后果者；（5）针灸遗漏主穴、配错穴位或针灸完后忘记取针带回病房或家中者；

（6）治疗中出现二度烧伤、点解伤，面积大于0.5平方厘米，小于1平方厘米者；（7）因封闭、针灸治疗造成小血肿（面积＜2平方厘米）或轻度感染者。严重差错：

（1）针刺治疗中造成气胸，不需外科治疗自行吸收者；（2）治疗中出现二度烧伤、点解伤，面积＞1平方厘米者；（3）对诊断明确的禁忌病人进行错误治疗者；

（4）因保管、使用检修不当，造成贵重仪器，主要部件损坏而不能使用者。

11、护理差错 一般差错：

（1）错抄、漏抄医嘱影响病人治疗者；

（2）错服、多服或少服药物，延后或提前两小时服药者；

（3）漏做皮试或观察结果，需再做者，错做或漏做各种临床处置者；

（4）采集血标本时，错抽、漏抽、抽错量、未加或加错抗凝剂、标本容器不干燥、溶血、凝血、以及标本未及时送检或损坏、丢失而需要重新采血者；

（5）发生二度以下压疮、烫伤，经治疗痊愈，未造成不良后果者；

（6）错发、漏发各种饮食，对病情有一定影响者；术前应禁食而未向顾客交代，延误手术者；（7）未备皮或备皮划破多处，影响手术、检查者；

（8）手术取下活体标本或各种急查标本未及时送检，影响诊疗者；（9）由于手术物品准备不全，影响手术，未造成不良后果者；

（10）供应室发错治疗包或包内遗漏重要器械、发放过期物品或器械清洗或灭菌不彻底，培养有细菌生长等，未造成不良后果者；

（11）损坏或丢失重要标本，需要重新采集者。严重差错：

（1）未做皮试注射青、链霉素等，皮试前未询问过敏史或阳性皮试结果未及时记录，已发生过敏反应但未发生严重不良后果者；

（2）错用或使用毒麻或特殊剂量的药物超过中毒剂量，出现毒性反应未造成严重后果者；（3）将过期、污染、霉变的药物输入体内，未造成严重后果者；

（4）合血标本采集错误并已送血库者，取错血、输错血，未造成严重后果者；

（5）静脉注射时，将刺激性药物漏出血管，造成局部轻度坏死，面积小于3×3cm；（6）发生二度以上压疮、烫伤，面积小于体表面积的0.25%者；（7）错写、错挂新生儿姓名、性别牌，导致新生儿错抱者；

（8）接产准备不及时、观察不仔细，导致产妇在待产床上分娩者；

（9）无菌操作中，使用未经消毒或过期物品，经及时处理未发生感染者；（10）擅离职守或抢救配合不及时，有一定后果者；（11）错用、漏用关键性药物，造成明显后果者；

（12）对生活不能自理的病人，未采取必要的措施，发生坠床，造成一定后果者；（13）手术未认真清点纱布或器械，在未离开手术室前发现，需拆开伤口取出者；（14）未严格执行消毒隔离制度，造成环境或物品污染，影响工作者。

12、病历书写缺陷 重度缺陷：

（1）主诉、现病史、体检有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救；（2）病危患者24小时、病重患者2天无上级医师查房、无病程记录；（3）死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录；

（4）缺病历首页、住院病历、出院记录、病程记录之一项；

（5）手术病人无术前谈话签字记录、麻醉记录、手术记录、术前术中护理记录、术后病程记录、术后医嘱之一项；

（6）残废手术、首次开展的重大手术，无病人家属签字同意的手术未报告医院领导批准者。中度缺陷：

（1）既往史、个人史、家族史、月经生育史缺一项；（2）住院三天内或手术前无上级医师查房意见；（3）住院30天以上无阶段小结；

（4）新入院顾客及手术后三天无连续病程记录；（5）首次病程记录无诊断依据和诊疗计划；（6）专科病人病历无专科情况记录；（7）转科病人无转科及接收记录；（8）会诊单和各种检查单有缺失；

（9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录一项；（10）病危病人未及时下病危或过早停病危医嘱者。轻度缺陷：

（1）首页、楣栏及相关表格填写不全；（2）整份病历无上级医师签名；

（3）连续三天以上（慢性病一周）无病程记录；（4）医学术语不当或有明显文字错误；（5）病历排列顺序或检查单粘贴不规范。

13、诊断缺陷 重度缺陷：

（1）主要疾病诊断错误或遗漏，导致延误治疗；

（2）疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者；（3）因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者；（4）因依赖医技科室检查报告而导致错误诊断；（5）未及时实施关键性检查措施而延误诊断。中度缺陷：

（1）因常规药品缺乏或设备故障而贻误诊断时机；

（2）非疑难病症超过一周诊断不明，并未按诊断规范上报；（3）主要诊断确立，遗漏并发症诊断而影响治疗者；（4）因实施诊断措施失败造成顾客痛苦；

（5）主要疾病诊断依据不足，导致诊断不确切。轻度缺陷：

（1）疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者；（2）次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者；（3）过度使用不必要的辅助检查者。

14、治疗缺陷 重度缺陷：

（1）治疗原则和关键性治疗措施错误；

（2）处置失误或用药不当造成患者严重痛苦或损害者；

（3）重症病人诊断清楚而未及时采取治疗措施导致增加患者痛苦；

（4）住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以致错过抢救时机造成不良后果。中度缺陷：

（1）用药不当或处置失误而影响疗效，但未造成损害；（2）非重症病人明确诊断后未及时采取治疗措施；（3）因常规药品或设备不足而延长疗程； 轻度缺陷：

（1）用药不合理而增加副作用；（2）辅助治疗不当，未影响疗效；（3）滥用不必要的药物或治疗手段；

（4）治疗措施正确，但未按规范程序审批。

15、抢救措施 重度缺陷：

（1）抢救不及时导致延误抢救时机；

（2）错误判断病情或未按抢救常规操作而致失误；（3）需多科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果；（4）抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救效果；（5）抢救过程中操作不当造成重要脏器损害。中度缺陷：

（1）抢救不及时或措施不力；（2）设备运转不佳影响抢救；（3）抢救中相关科室配合不力；（4）抢救操作不当造成组织损伤。轻度缺陷：

（1）抢救病例无上级医师指导；

（2）抢救记录及医嘱不规范、不完善；

（3）抢救药物设备不当，但未直接影响抢救效果。

16、手术缺陷 重度缺陷：

（1）手术方式、部位、时间选择错误导致手术失败者；（2）手术操作不当损伤重要脏器，影响患者生理功能；（3）违反操作规程直接或间接造成大出血休克；

（4）手术操作不当或术前准备不足而致不能达到手术目的；（5）术后体内遗留非治疗性异物；

（6）术中遇到复杂情况，未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理；（7）术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与病人及其家属办理告知签字手续，术后发生争执。

中度缺陷：（1）手术粗暴造成过度组织损伤，但无后遗症；（2）操作不当导致过量失血，但未引起出血性休克；

（3）操作不当导致感染、血肿、瘘管、窦道形成而影响愈合；（4）违反手术分级管理的越级手术；

（5）无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个工作日。轻度缺陷：

（1）切口遗留异物而影响愈合者；

（2）化脓性病灶切开引流不畅需再次扩大引流或延期愈合；（3）器械使用不当造成患者损伤；

（4）术后因伤口处理不妥影响切口如期愈合。

17、院内感染控制缺陷 重度缺陷：

（1）住院期间（非潜伏期）发生法定院内传染病感染及食物中毒；（2）因灭菌不严，造成无菌作品感染；

（3）因消毒不当造成同一菌种群体短期内发生三例以上感染；（4）因输血、输液导致艾滋病、乙肝、丙肝等严重传染病感染。中度缺陷：

（1）法定传染病患者未进行隔离消毒，但尚未交叉感染；（2）无菌伤口发生感染导致延期愈合的病例数超过0.5%；（3）用药不当引起二重感染；

（4）因输血、输液导致的血源性感染； 轻度缺陷：

（1）器械、敷料、空气消毒不达标，但尚未引起感染；（2）住院期间发生感染；

（3）检验科、手术室等污物、污水排放不符合规范。

18、护理缺陷 重度缺陷：

（1）护理监控失误、查对不严造成错误诊治导致不良后果者；（2）擅离职守而延误诊断治疗护理，造成严重后果；（3）违反无菌技术操作，造成病人严重感染者；

（4）输液（静注）外漏造成组织坏死达3×3cm以上；（5）护理不当发生坠床，窒息、昏倒而造成不良后果；

（6）因交接班不认真而延误诊治、护理工作，造成不良后果； 中度缺陷：

（1）护理不当造成压疮、烫伤、冻伤、体腔引流不畅；（2）未按时做好术前准备而延误手术、检查、治疗时间；（3）各种记录有遗漏或不准确，影响诊断治疗者；（4）遗失检查标本影响诊断治疗者。轻度缺陷：

（1）违章操作而增加病人痛苦；

（2）各种记录不准确，但未影响诊断治疗者；

（3）标本留置或术前准备不及时，尚未影响诊治者；（4）无菌技术操作不熟练，造成病人轻度感染；（5）病危病人无护理计划者。

19、麻醉缺陷 重度缺陷：

（1）麻醉科医生临床抢救病人时，遗忘重要器械、药品影响抢救者；

（2）麻醉科医生因术中玩忽职守致顾客出现呼吸循环骤停，经抢救顺利恢复者；（3）因麻醉穿刺技术未按正规操作造成气胸；

（4）麻醉科医生因不负责任造成无氧供给或二氧化碳潴留者；

（5）麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，或擅离职守影响手术按时进行。中度缺陷：

（1）低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，出现呼吸抑制，经处理未发生不良后果者；

（2）硬膜外麻醉未按常规操作进行，致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房；（3）因麻醉插管未按常规进行，致病人牙齿松动、脱落，咽喉部严重损伤； 轻度缺陷：

（1）麻醉不全，严重影响手术进行；

（2）急诊手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备。

20、手术室缺陷 重度缺陷：

（1）手术室因交接班不严而误用未消毒物品；（2）手术室接送病人或手术前、后坠车、坠床。中度缺陷：

（1）体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致延长手术时间30分钟以上者；（2）手术室主要手术器械、药品准备不全，影响手术进行者； 轻度缺陷：

（1）手术病人因体位固定或摆放不当及保护不全使皮肤压伤或出现水泡者；（2）因责任心不强，用热水袋或电极造成轻度灼伤者。

第五篇：医疗护理缺陷界定标准

附件1

医疗护理缺陷界定标准

医疗护理缺陷是指医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗护理过失的行为。根据其对患者的影响程度，可分为轻、中、重三度。

重度缺陷：严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严重不良后果。

中度缺陷：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程，增加患者痛苦与医疗费用，但无严重后果。

轻度缺陷：对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果。医疗缺陷分五级：Ⅰ级：3－10个轻度缺陷；Ⅱ级：11－30个轻度缺陷或1个中度缺陷；Ⅲ级：2－5个中度缺陷或31个以上轻度缺陷；Ⅳ级：6－9个中度缺陷；Ⅴ级：1个重度缺陷或10个以上中度缺陷。

一、病历书写缺陷

（一）重度缺陷

1、主诉、现病史、体检有重要遗漏，造成诊断错误或影响治疗、抢救。

2、病危患者24小时、病重患者2天无上级医师查房、无病程记录。

3、死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录。

4、缺病历首页、住院病历、出院记录、病程记录之一项。

5、手术患者无术前谈话签字记录、麻醉记录、手术记录、术前术中护理记录、术后病程记录、术后医嘱之一项。

6、残废手术、首次开展的重大手术，无患者家属签字同意的手术未报告医院领导批准者。

7、修改已出院患者的病历。

8、未按规定及时完成病历。

9、核查住院病历，查对辅助检查、处臵等收费与实际不符的。

（二）中度缺陷

1、既往史、个人史、家族史、月经生育史缺一项；对诊断及治疗有影响的一般症状、体征未写入病历或描写有出入者。

2、住院三天内或手术前无上级医师查房意见。

3、住院30天以上无阶段小结、无评价记录。

4、新入院患者及手术后三天无连续病程记录。

5、首次病程记录无诊断依据和诊疗计划。

6、专科患者病历无专科情况记录。

7、转科患者无转科及接收记录。

8、会诊单和各种检查单有缺失。

9、缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项。

10、病危患者未及时下病危或过早停病危医嘱者。

11、未及时发现病情变化，或遗漏阳性体征，延误患者的诊断治疗，但未造成患者明显伤害者。

12、对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者。

13、丢失辅助检查报告单。

（三）轻度缺陷

1、首页及相关表格填写不全。

2、整份病历无上级医师签名。

3、连续三天以上（慢性病一周）无病程记录。

4、医学术语不当或有明显文字错误。

5、病历排列顺序或检查单粘贴不规范。

6、各种申请单填写项目不全，不正确者。

7、各项检查不及时。

8、上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用。

二、诊断缺陷

（一）重度缺陷

1、主要疾病诊断错误或遗漏，导致延误治疗。

2、疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者。

3、因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者。

4、因依赖医技科室检查报告而导致错误诊断。

5、未及时实施关键性检查措施而延误诊断。

6、丢失活检组织标本或有诊断意义手术标本，影响诊断或增加患者痛苦者。

（二）中度缺陷

1、因常规药品缺乏或设备故障而贻误诊断时机。

2、非疑难病症超过一周诊断不明，并未按诊断规范上报。

3、主要诊断确立，遗漏并发症诊断而影响治疗者。

4、因实施诊断措施失败造成患者痛苦。

5、主要疾病诊断依据不足，导致诊断不确切，对治疗有一定影响但无严重后果者。

6、医技科室重要诊断项目报告错误或检查内容回报不及时。

7、鉴别诊断内容不充分、不完整。

（三）轻度缺陷

1、疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者。

2、次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者。

3、过度使用不必要的辅助检查者。

4、诊断名词未按规范书写者、诊断部位不明确者。

5、次要疾病诊断依据不全者。

三、治疗缺陷

（一）重度缺陷

1、治疗原则和关键性治疗措施错误。

2、处臵失误或用药不当造成患者严重痛苦或损害者。

3、重症患者诊断清楚而未及时采取治疗措施导致增加患者痛苦、丧失治疗时机、明显延长疗程者。

4、住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果。

5、首选药品供应不上或药剂质量不良而影响治疗，有不良后果者。

6、危重患者入院2天内无上级医师查房和具体治疗原则者。

7、对上级医师指示医嘱未能执行或执行错误，对患者造成不良后果者。

（二）中度缺陷

1、用药不当或处臵失误而影响疗效，但未造成损害。

2、非重症患者明确诊断后未及时采取治疗措施。

3、因常规药品或设备准备不足而延长疗程。

4、用药错误及热原反应产生的副作用，对疗效有所影响或增加患者痛苦者。

5、护理级别与病情危重程度不符者。

6、计划住院日时间过长，按疾病操作常规和疾病转归标准进行核定。

（三）轻度缺陷

1、用药不合理而增加副作用。

2、辅助治疗不当，未影响疗效。

3、滥用不必要的药物或治疗手段。

4、治疗措施正确，但未按规范程序审批。

5、因器械使用不当，对患者有轻度伤害，如电吸、电灼、压迫性局部组织坏死等。

6、缺乏必要药品和药剂质量不好，对治疗有所影响，但经采取措施，无不良后果者。

四、抢救缺陷

（一）重度缺陷

1、抢救不及时导致延误抢救时机。

2、错误判断病情或未按抢救常规操作而致失误。

3、需多科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果。

4、抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救效果。

5、抢救过程中操作不当造成重要脏器损害。

6、与抢救有关的检查不及时或报告延迟，造成不良后果者。

7、推诿患者延误治疗者。

（二）中度缺陷

1、抢救不及时或措施不力。

2、设备运转不佳影响抢救。

3、抢救中相关科室配合不力。

4、抢救操作不当造成组织损伤。

（三）轻度缺陷

1、抢救病例无上级医师指导。

2、抢救记录及医嘱不规范、不完善。

3、抢救药物设备准备不当，但未直接影响抢救效果。

五、手术缺陷

（一）重度缺陷

1、手术方式、部位、时间选择错误导致手术失败者。

2、手术操作不当损伤重要脏器，影响患者生理功能。

3、违反操作规程直接或间接造成大出血休克等严重并发症。

4、手术操作不当或术前准备不足而致不能达到手术目的。

5、术后体内遗留非治疗性异物。

6、术中遇到复杂情况，未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理。

7、术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与患者及其家属办理告知签字手续，术后发生争议。

8、同一疾病因第一次手术不当造成二次手术者。

9、切口遗留异物而影响愈合者。

（二）中度缺陷

1、手术粗暴造成过度组织损伤，但无后遗症。

2、操作不当导致过量失血，但未引起出血性休克。

3、操作不当导致感染、血肿、瘘管、窦道形成而影响愈合。

4、违反手术分级管理的越级手术。

5、无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个工作日。

6、无需术前特殊准备一般患者，术前准备时间超过10天。

（三）轻度缺陷

1、术后因伤口处理不妥影响切口如期愈合。

2、化脓性病灶切开引流不畅需再次扩大引流或延期愈合。

3、器械使用不当造成患者损伤。

六、院内感染控制缺陷

（一）重度缺陷

1、住院期间（非潜伏期）发生法定院内传染病感染及食物中毒。

2、因消毒不当造成同一菌种群体短期内发生三例以上感染。

3、因输血、输液导致艾滋病、乙肝、丙肝等严重传染病感染。

4、手术发生绿脓杆菌或厌氧菌感染者。

5、肌肉注射局部化脓感染并须手术切开者。

6、因检查处臵无菌处理不当，而造成泌尿系或体腔内严重感染，并有严重不良后果者。

7、住院产妇发生产褥热者。

（二）中度缺陷

1、法定传染病患者未进行隔离消毒，但尚未交叉感染。

2、无菌伤口发生感染导致延期愈合的病例数超过0.5%。

3、用药不当引起二重感染。

4、因输血、输液导致的血源性感染。

5、检查治疗措施无菌处理不当，造成轻度泌尿系统感染者。

6、漏报院内感染病例，或院内感染病例未下诊断，病历无记录者。

（三）轻度缺陷

1、器械、敷料、空气消毒不达标，但尚未引起感染。

2、住院期间发生感染。

3、检验科、手术室等污物、污水排放不符合规范。

4、护理、治疗措施、无菌操作不认真，发生局部轻度感染。

七、护理缺陷

（一）重度缺陷

1、护理监控失误、病情观察不周失去抢救时机、查对不严造成错误诊治导致不良后果者。

2、擅离职守而延误诊断治疗护理，造成严重后果。

3、违反无菌技术操作，造成患者严重感染者。

4、输液（静注）外漏造成组织坏死达3×3cm以上。

5、护理不当发生Ⅲ度褥疮、坠床、窒息、昏倒而造成不良后果。

6、因交接班不认真而延误诊治、护理工作，造成不良后果。

7、不认真执行查对制度，打错针、服错药、灌错肠等造成严重不良后果者。

8、凡需做皮试的注射药，未做皮试或批号不符即行注射，造成严重后果者。

（二）中度缺陷

1、护理不当造成褥疮、烫伤、冻伤、体腔引流不畅。

2、未按时做好术前准备而延误手术、检查、治疗时间。

3、各种记录有遗漏或不准确，影响诊断治疗者。

4、遗失检查标本影响诊断治疗者。

5、执行查对制度不认真，发错药，打错针，给患者增加痛苦者。

6、技术操作不熟练，给患者造成痛苦。

7、护理不周，发生Ⅱ度褥疮或热敷造成烫伤面积不超过体表0.2%者。

8、监护失误，对引流不畅，未及时发现，影响治疗者。

9、监护失误，致使静脉输液注射外漏或静脉采血皮下淤血面积达3×3cm或以上者。

10、无菌技术操作不合格，患者发生轻度感染者。

11、患者入院无卫生处理，无抢救措施。

（三）轻度缺陷

1、违章操作而增加患者痛苦。

2、各种记录不准确，但未影响诊断治疗者。

3、标本留臵或术前准备不及时，尚未影响诊治者。

4、无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。

5、病危患者无护理计划者。

6、各种护理记录不准确，医学术语不当，项目填写不全，不签名等，但尚未造成不良影响者。

7、标本留臵不及时，但尚未造成不良影响。

8、执行查对制度不认真、打错针、发错药（一般药物）无不良后果者。

9、诊前准备不好，但未影响诊断者。

八、麻醉缺陷

（一）重度缺陷

1、麻醉科医师临床抢救患者时，遗忘重要器械、药品，影响抢救者。

2、麻醉科医生因术中玩忽职守致患者出现呼吸循环骤停，经抢救顺利恢复者。

3、因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸。

4、麻醉科医师因不负责任造成无氧供给或二氧化碳潴留者。

5、麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，或擅离职守影响手术按时进行。

（二）中度缺陷

1、低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，出现呼吸抑制，经处理未发生不良后果者。

2、硬膜外麻醉未按常规操作进行，致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房。

3、因麻醉插管未按常规进行，致患者牙齿松动、脱落，咽喉部严重损伤。

（三）轻度缺陷

1、麻醉不全，严重影响手术进行。

2、急诊手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备。

九、手术室缺陷

（一）重度缺陷

1、手术室因交接班不严而误用未消毒物品。

2、手术室接送患者或手术前、后坠车、坠床。

（二）中度缺陷

1、体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致延长手术时间30分钟以上者。

2、手术室主要手术器械、药品准备不全，影响手术进行者。

（三）轻度缺陷

1、手术患者因体位固定或摆放不当及保护不全，使皮肤压伤或出现水疱者。

2、因责任心不强，用热水袋或电极造成轻度灼伤者。

十、输血科缺陷

（一）重度缺陷

1、血交叉试验错误已发出报告者。

2、错发血并已输入患者，但及时发现处理。

（二）中度缺陷

1、发错血而未输入患者体中。

2、收到危重、抢救患者的输血申请单后；30分钟内无故未供血而影响抢救者。

3、因责任心不强致使血液过期报废或包装损坏造成血液浪费达200毫升以上者。

（三）轻度缺陷

1、损失血标本需重新抽血者。

2、因损坏包装造成血液浪费少于100ml者。

3、血瓶（袋）上标签填写错误（如姓名、血型等）或贴错标签，已发出但未使用者。

十一、营养缺陷

（一）中度缺陷

1、重要治疗膳食未下医嘱，对治疗有严重影响者。

2、核查住院患者，其摄取食品有与疾病治疗不相符合者。

（二）轻度缺陷

治疗膳食质量不符合要求，对治疗有所影响者。病情需要治疗饮食，但医生没下医嘱或医生下了医嘱而没执行者。

十二、医德缺陷

（一）重度缺陷

一切因医德因素直接对患者造成恶劣影响或严重不良后果者。

（二）中度缺陷

因医德问题引起患者不满，造成不良影响者。

（三）轻度缺陷

患者提出合理的批评意见者。