第一篇：产房专科护理常规目录
产房专科护理常规
1.正常分娩常规 2.正常新生儿护理常规 3.会阴切开术及缝合术常规 4.脐带脱垂护理常规 5.多胎妊娠护理常规 6.急产护理常规 7.早产护理常规 8.臀围分娩护理常规
第二篇：产房专科护理岗位职责目录
产房专科护理岗位职责目录
一、产房各级助产士的岗位职责
1.护士长工作职责
2.助产组长岗位职责
3.助产师岗位职责
4.助产士岗位职责（3-5年）
5.初级助产士岗位职责（1-2年）
6.护理员岗位职责
二、产房各班岗位职责
1.待产班岗位职责
2.接生班岗位职责
3.大夜班岗位职责
4.小夜班岗位职责
5.机动班岗位职责
第三篇：产房护理常规
产房护理常规
1第一产程
产妇有规律性的子宫收缩，间隔时间5~6分钟，直到子宫颈口开全，为第一产程。初产妇平均需12~16小时，经产妇仅需6~8小时。【护理】
（一）关心体贴产妇，耐心安慰解释，消除紧张情绪，做好心理护理。
（二）做产科检查。详细询问胎次、生产史，注意身体一般状况，测血压、体温、脉搏，检查腹部、胎心、胎位、先露衔接程度、子宫收缩强弱、持续及间隔时间、有无阴道流血及流水，发现异常及时通知医师处理。
（三）严密观察产程
1.观察宫缩的强度、间歇时间和持续时间。乏力或过强的宫缩应及时处理。
2.注意胎心。正常胎心率为120~160次/min，宫缩时胎心加快或变慢。因子宫收缩时子宫壁血管被压，血流受阻，松弛时血循环恢复，胎心恢复正常。一般每1~2小时听胎心一次，胎膜破裂时须立即听胎心1次，如发现胎心＞160次/min或＜110次/min且不规律时，给予氧气吸入并通知医师处理。
3.胎膜早破者，每15~30分钟听胎心1次。羊水中混有胎便流出者，应即刻通知医师。4.肛门检查是观察产程的重要方法可了解宫颈扩张程度、软硬度及厚薄，胎膜是否破裂、先露部的高低及有无异常、坐骨棘是否突出，尾骨活动度，初步了解骨盆有无狭窄，胎头的产瘤大小及颅骨重叠情况，胎头矢状缝位置与囟门的关系来判断胎方位，宫缩时先露能否降低及宫颈扩张情况。
（四）注意产妇饮食、休息，必要时给以镇静剂，缩短第一产程，减少产妇痛苦。
（五）初产妇宫口开全，经产妇宫口开大3~4cm,宫缩规律，此时送入分娩室准备接生。
2.第二产程
由子宫口开全至胎儿娩出为第二产程，初产妇1~2小时，经产妇需30~60分钟或仅数分钟。【护理】
（一）产妇送入分娩室应由医护人员守护，不得离开，指导产妇用力，注意宫缩并观察产程进展情况，应10~15分钟听胎心1次，有特殊情况随时听诊，发现异常及时通知医师。
（二）做好无菌接生准备工作，消毒外阴，接生者常规刷手，铺无菌接生包并严格无菌操作。产包打开超过1小时仍未完成接生时，应更换。
（三）正确保护会阴，指导产妇运用腹压与接生者密切合作，注意助产手法。
（四）胎头娩出后，擦干口鼻流出的羊水粘液，使呼吸道通畅。有脐带绕颈者，应先将脐带向躯干推移并解脱，或自头部将脐带退下。若脐带绕颈数圈以致无法推移时，可用止血钳两把，将脐带钳夹并从中剪断，迅速解脱，使胎儿娩出。
（五）胎儿娩出后待脐带搏动消失再结扎脐带，检查无渗血后断端用碘酊消毒，覆盖无菌纱布。
（六）胎儿娩出后静推或静滴催产素10u（加入50%或10%葡萄糖），注意宫缩及出血情况，准确记录出血量。
（七）脐带处理完，交护理者按新生儿常规处理，测量婴儿体重、身长并记录。
（八）婴儿出生后根据心跳、呼吸、肌张力、皮肤颜色、喉反射等5项体征，进行阿普卡（Apgar）评分记录。
（九）婴儿初步检查后戴好手条（产妇姓名、婴儿性别、体重）在新生儿病历上印新生儿脚印，让产妇观看婴儿性别。
（十）婴儿娩出断脐后，为培养加深母子感情，立即将婴儿裸体与母亲皮肤接触。方法：护理人员双手托住将婴儿伏卧于母亲胸前，母亲胸部直接接触婴儿胸、腹，婴儿口腔吸吮母亲乳头及大部分乳晕。
（十一）在保暖设备差时注意保暖，婴儿背部盖好毛巾。
3第三产程
从胎儿娩出至胎盘娩出为第三产程，约需5~15分钟，不超过30分钟。【护理】
（一）胎儿娩出后，立即将弯盘置于产妇臀下，准确测量阴道出血量。
（二）有胎盘剥离征象，如子宫底升高，脐带下降变长，阴道少量流血，此时一手按压宫底。若脐带不回缩，表示胎盘已剥离。嘱产妇增加腹压，右手轻轻牵引脐带，协助胎盘娩出。当胎盘娩出阴道口时，双手握住胎盘，继续向一个方向旋转，使胎盘胎膜完整娩出，注意不可过早揉捏子宫或牵拉脐带，以免胎盘部分剥离，导致大出血。
（三）详细检查娩出的胎盘，若发现胎盘、胎膜有缺损，可消毒外阴，行人工剥离胎盘术。
（四）胎盘娩出后用纱布将会阴部血迹拭净，检查会阴有无裂伤，并及时缝合修补。
（五）双胎、羊水过多、心脏病等产妇，产后用沙袋，腹带包扎腹部。
（六）严密观察子宫收缩情况、宫底高度，测量血压、脉搏。由接生者详细填写分娩记录，并作好各种表格登记，签名。
（七）无异常情况，2小时后可送产妇回病室，并详细向病房护理人员交班。
4.急产
总产程3小时之内者，称为急产。多见于经产妇、软产道松弛、宫缩强、骨盆宽大者。【护理】
（一）入院后详细询问病史，凡有急产史者，临产后应严密观察产程，注意宫缩有无过强，及时肛诊。对产程进展快的，应随时做好接生准备。
（二）注意胎心变化，防止宫缩过强致胎儿宫内窘迫。
（三）适当保护会阴，注意防止软产道裂伤，包括宫颈、阴道、会阴等。
（四）预防胎儿娩出过急，造成胎儿颅内出血。
（五）容易发生产后流血，应及时给予宫缩剂。
（六）急产发生在室外，应因地制宜采取紧急措施。
1.若脐带断裂，应立即扎紧胎儿端，以防婴儿失血，将产妇和婴儿送到附近医院。2.消毒婴儿脐带，重新包扎。检查婴儿，如有颅内出血应立即治疗。3.检查产道，如有裂伤应给予缝合。
4.检查胎盘、胎膜是否完整，如有缺损应采取措施取出。5.产妇和急产儿必要时注射破伤风抗毒血清和抗生素。
5.先兆子宫破裂
子宫破裂多发生于难产，如胎位不正、头盆不称、产程过长、胎儿畸形、分娩受阻，使胎儿先露部下降困难，子宫呈强制性收缩，子宫体与子宫下段之间形成病理性缩复环，病人出现烦躁不安，下腹明显压痛，胎位触诊及胎心音听诊均不清，严重时膀胱受压可致明显血尿，称为先兆子宫破裂。【护理】
（一）如发现急症产妇有病理缩复环，应立即通知医师紧急处理。
（二）严密观察子宫收缩情况，可在腹部凹陷处作一标记。如发现缩复环持续上升、子宫下段压痛、圆韧带紧张等现象，应采取抢救措施，测血压、脉搏，准备立即输液输血。
（三）严密观察胎心变化，必要时给予氧气吸入，静推二联药物。
（四）确诊为先兆子宫破裂后应即刻按剖宫产手术准备，行剖宫产术。
（五）做好抢救新生儿的一切准备及急救物品准备
6.早产
娩出妊娠28~37周的尚未成熟胎儿，称为早产儿。【护理】
（一）卧床休息，观察宫缩、胎心等情况，避免滥用镇静药物。
（二）预防早产儿颅内出血，尽量避免手术助产（胎头吸引器、产钳），第二产程必要时行会阴切开术。
（三）为预防早产儿颅内出血，可在产前给产妇注射维生素K3 4mg,肌肉注射。
（四）胎儿娩出后，要等脐带搏动停止后在断脐。
（五）早产儿应注意保暖、静卧、用预防颅内出血药物及抗感染药物。
（六）早产儿送入特护婴儿室时，严格交班，避免发生意外。
7.胎儿宫内窘迫
胎儿宫内窘迫是指以胎儿胎盘系统呼吸循环功能不全，使胎儿在子宫内缺氧为主要表现的综合征。主要发生于分娩期，也可发生于妊娠过程中，应及时处理，否则预后不良。【护理】
（一）发现胎儿窘迫嘱产妇侧卧位，吸氧，立即通知医师。
（二）进行胎儿监测，连续描记孕妇胎心20~40分钟。正常胎心率基线120~160次/min，胎动时胎心率加速不明显，基线变异率应＜3次/min.（三）胎动是胎儿宫内窘迫的一个重要指标，胎动消失后，24小时内胎心也会消失，故应注意此点，以免贻误抢救时机。
（四）每10~15分钟听胎心1次，注意宫缩后胎心变化。疑有隐性脐带脱垂时应抬高床尾，通知医师即刻处理。
（五）经观察及处理，胎心音＜120次/min或＞160次/min，此时宫口尚未开全者，应准备行剖宫产术，宫口已开全，迅速行会阴切开，必要时加用胎头吸引助产，尽快结束分娩。
（六）婴儿出生后，按新生儿窒息抢救常规处理。
8.脐带脱垂
胎膜未破时，脐带位于先露部之前，或胎膜破裂后脐带脱出宫颈口外或阴道口外，称脐带脱垂。
【护理】
（一）脐带脱垂后，因脐带受压，血循环受阻，会导致胎儿宫内窘迫及威胁胎儿生命，要求及时诊断，及时处理，抢救胎儿生命。
（二）如有头盆不称造成胎头浮动或先露异常（横位、臀位、足先露）并有羊水过多，脐带过长、脐带附着接近宫颈口等，均易发生脐带脱垂。医护人员应严密观察宫缩及胎心音变化，避免早破膜。
（三）每10~15分钟听胎心1次，发现胎心突然变慢、不规律，应考虑有脐带先露或脱垂的可能，即刻将产妇臀部抬高或改侧卧位。胎心有好转者，则脐带隐性脱垂的可能性大，应立即进行肛诊或阴道检查。胎膜未破，在宫颈口内触及胎膜内有搏动的条索状物，即为脐带先露。在阴道内触及或阴道口外见到脐带为脐带脱垂。有搏动说明胎儿存活，应迅速处理，否则造成胎儿死亡。视宫口开大程度及母儿情况决定抢救方法。必要时在产房行剖宫产术结束分娩。
（四）做好孕期保健预防。凡胎位异常、双胎、羊水过多等，嘱产妇定期检查，必要时及早住院观察处理。如有特殊情况应急症入院，给予卧床休息，少下地活动，尽量少做肛诊或阴道检查，防止胎膜早破。
9.多胎妊娠
一次妊娠有两个或两个以上的胎儿称为多胎妊娠，其中以双胎为最多见。
【护理】
（一）加强产前保健，定期检查，预防妊娠高血压综合征和贫血，必要时提前住院待产。
（二）注意加强营养，食用高蛋白质、高维生素饮食，补充铁剂及钙剂。
（三）分娩过程中注意事项如下。
1.第一个胎儿娩出时不宜过快，以免宫腔骤然缩小，使第二个胎儿胎位改变或胎盘早期剥离。
2.第一个胎儿娩出后，立即断脐，脐带的胎盘端夹紧，以防出血，影响第二个胎儿的安全。3.第一胎儿娩出后，立即在产妇腹部辅助分娩，使第二胎儿为纵位，并听胎心音。如隔半小时仍未娩出可行人工破膜，以刺激宫缩，一般多能自然娩出。必要时用胎头吸引器或臀位牵引术结束分娩。
（四）双胎分娩可发生胎头交锁造成难产，虽少见，但应注意避免发生。
（五）第二胎儿和胎盘娩出后，即在腹部放置沙袋及注射宫缩剂并按摩子宫以防产后流血。
（六）分娩时应做好输液输血、手术助产及新生窒息急救等准备工作。
（七）产妇回病房后，仍应密切观察宫缩情况，督促解小便，测量血压。
（八根据新生儿体重及发育采取必要保温措施，执行新生儿或早产儿护理常规。
10.子宫收缩乏力
分娩力是娩出胎儿的动力，包括子宫收缩力和腹肌收缩力。当子宫收缩力弱、持续时间短、间歇时间长且不规则时，可致产程延长。这种子宫弱力收缩可使子宫内压力降低，又称子宫收缩乏力。
【护理】
（一）观察产程中子宫收缩的性质，强弱、持续及间隔时间，胎头下降情况。如出现宫缩乏力应及早处理。
（二）了解临产妇对分娩有无思想顾虑或恐惧，讲明分娩生理过程，增强信心，消除紧张。
（三）第一产程中注意产妇休息、饮食，防止疲劳。产程长、休息不好、不能进食者，可能有脱水酸中毒，发现后可按医嘱给产妇静脉推注50%葡萄糖60ml加维生素C500mg，或静脉滴注10%葡萄糖500~1000ml。全身情况改善后子宫收缩多能转强，必要时给以镇静剂。
（四）检查有无胎位不正和头盆不称，及时肛诊或阴道检查。
（五）加强子宫收缩的处理方法如下。
1.温肥皂水灌肠及排空膀胱。如不能自解小便应及时行导尿术。
2.宫口开大5cm以上无头盆不称者，可行人工破膜，使胎头紧贴子宫下段及子宫颈，产生反射性子宫收缩，以加速宫口扩张。
3.第二产程中宫口开全，宫缩乏力，无头盆不称者，按医嘱给予0.5%催产素静脉滴注。
（六）预防产后流血，第三产程处理中应及时给以子宫收缩剂。
11.早期破膜
在产程开始以前，胎膜早破为先期破膜。在第一产程早期（宫口开大3cm以内）胎膜即破裂着，称为胎膜早破。常见于骨盆狭窄、胎头浮动、臀位、慢性宫颈炎等。【护理】
（一）抬高床尾，预防脐带脱出、羊水流干而致干产。
（二）外阴消毒后垫无菌纸垫。
（三）严密观察产程，注意胎心变化。必要时肛诊，一旦发现脐带脱出，立即进行抢救处理
（四）如有羊膜炎症，无论足月或不足月胎儿，均应立即进行引产。愈接近足月或感染明显者，应考虑剖宫产。
（五）破膜超过12小时无宫缩应进行引产，24小时以上者给予抗生素预防感染，并注意观察羊水性质、色、量及有无胎便（臀位例外），以早期发现胎儿宫内窘迫。
12.臀位分娩
臀位在异常胎位中最为常见，婴儿死亡率较高，临产中还可导致胎膜早破、脐带脱垂、会阴裂伤，故应预防此类并发症。根据胎儿两下肢所取的姿势不同，臀位可分为三种：①单臀位或称腿直臀位②混合臀位或称完全臀位；③足位或膝位，胎儿呈直立式跪式。各种臀位在诊断与分娩机制上并无基本区别。【护理】
（一）产妇临产后不宜下床活动，应侧卧位。指导产妇勿过早用力，尽量少行肛诊检查，勿灌肠，避免胎膜早破、脐带脱垂。
（二）临产中应关心体贴产妇，密切观察整个产程中每一个变化，并采取积极措施，做到正确处理，保证母子健康。
（三）严格注意胎心变化，每10~15分钟听胎心1次，破膜后立即听胎心，并抬高床尾，给氧气吸入，通知医师进行处理。
（四）如宫口开全，估计分娩困难不大时，应即行冲洗消毒外阴部，用无菌巾遮盖阴道口。宫缩时用手掌堵住阴道口，阻止先露部继续娩出，促使宫颈及阴道继续扩张，以利胎头娩出。必要时行会阴切开术。
（五）接生前做好一切急救准备工作，如氧气、吸痰器、气管插管、喉镜、急救药品、麻醉用物、乙醚等。
（六）臀位牵引者胎盘娩出后，行常规阴道检查，了解子宫颈、阴道有无裂伤，注意子宫收缩情况，预防产后流血。
（七）产后用宫缩剂，并应用抗生素预防感染。
（八）若产前估计臀位分娩困难，应准备行剖宫产术。
13.横位分娩
横位又称肩先露，如不及时处理，分娩时易造成子宫破裂，危及母儿生命。此种胎位多见于经产妇，胎先露下降受阻，如骨盆狭窄、子宫畸形（鞍形子宫、双子宫）。
【护理】
（一）定期产前检查，及早发现胎位异常，早做纠正。
（二）如已临产，胎儿能成活且胎心良好时，或忽略性横位、先兆子宫破裂及已有子宫破裂时，应行剖宫产术。
（三）如先露未入盆、宫缩不紧、胎膜未破、胎心正常、胎儿较小或不足月者，可试行外倒转术，成功后用腹带固定，保持头位或臀位。
（四）宫口开全，胎儿死亡，可在乙醚麻醉下行断头、除脏等碎胎术。
（五）胎盘娩出后，须立即行常规阴道检查，看有无子宫破裂，注意防止产后流血，给予宫缩剂。给抗生素防治感染。
14.前置胎盘 正常胎盘附着位置应为于宫体上段前壁、后壁或侧壁，如胎盘部分或全部附着子宫下段或覆盖在子宫颈内口上，置于胎先露之前，于妊娠28周以后出现无痛性阴道流血，即为前置胎盘。由于胎盘前置程度不同，可分为三类：①中央性前置胎盘②部分性前置胎盘③边缘性前置胎盘。临床上边缘性前置胎盘最多见，中央性前置胎盘最严重。【护理】
（一）入产房后怀疑前置胎盘者应绝对卧床休息。
（二）禁忌肛诊及灌肠。
（三）因无痛性阴道流血是主要的症状，故严密观察出血情况，严格交接班制度。可用无菌纸垫作保留观察，正确估计出血量
（四）注意胎心变化，血压、脉搏及产妇一般情况
（五）做好输液、输血准备。做阴道检查前一定预先备血，并应在输液情况下进行。明确诊断后，必要时行剖宫产术。
（六）超声波检查确诊
（七）注意产后流血，必要时给予宫缩剂。根据胎盘位置选择分娩方式。
（八）如出血量多，即刻按休克抢救。去枕平卧，给氧气吸入，静脉输液输血，测血压、脉搏、呼吸，给予二联药物静推，可于产房就地手术抢救。
（九）给予抗生素控制感染。
15.胎盘早期剥离
妊娠28周以后，正常位置胎盘在胎儿娩出前与子宫壁发生分离而出血者，称为胎盘早期剥离。为妊娠晚期另一种严重并发症，可威胁母儿生命。【护理】
（一）产前严重妊娠高血压综合症、高血压、慢性肾炎等病变，由于全身小动脉痉挛，引起远端毛细血管壁缺氧与损伤，痉挛缓解时毛细血管壁又可骤然充血，而破裂出血。如出血发生在底蜕膜处，则可在胎盘后形成血肿，促使胎盘早期剥离。故应密切注意病情变化，及时处理，以免发生危险。
（二）腹部受到撞击、胎位不正施行外倒转术用力不当、分娩过程中胎儿下降因脐带缠绕和牵拉等，均可导致胎盘早期剥离。因此应针对原因加以预防和处理。
（三）严密观察产妇一般情况变化，如血压、脉搏、胎心、子宫收缩及出血量。
（四）可在腹部宫底处作一标记，观察子宫高度、硬度、痉挛性子宫收缩（板样腹）。注意产妇自觉症状，及时发现内出血休克。
（五）做好输液、输血及急救物品、药品、氧气等准备、（六）做好剖宫产及阴道助产术准备工作，剖宫产术后按腹部手术后护理。
（七）阴道分娩者，胎盘娩出后应注意产后流血，及时注射宫缩剂。
（八）胎盘娩出后，应仔细检查胎盘剥离面之大小（母体面被血块压迫面积的大小）。
（九）早期发现弥散性血管内凝血症或肾功能衰竭的征象，及早处理。
16.妊娠合并心脏病
妊娠合并心脏病是产科重要合并症，是产妇死亡原因之一，其中以风湿性心脏病最多见。【护理】
（一）根据心功能级别给予适当休息。
（二）待产期间注意产妇饮食，给以高蛋白、高维生素、低盐饮食，少量多餐。
（三）严密观察子宫收缩、胎心等情况。
（四）观察脉搏、呼吸、血压，如果心率100次/min以上，呼吸困难，不能平卧，表示有心衰，氧气吸入量应加大，并记特别记录。
（五）尽量缩短第二产程，可在宫口开全后行会阴切开加胎头吸引术或产钳术助产，减轻产妇的心理负荷。
（六）第三产程应及时将胎盘娩出，注意产后流血。少量出血一般不用麦角新碱，因麦角制剂可引起子宫痉挛性收缩，长时间血管收缩可增加心脏负担。
（七）产后腹部即刻加压沙袋，因膈肌与心脏位置突然恢复正常，下肢静脉回流量增加，可造成心衰
（八）心功能二至三级，已有心衰及心律失常史者，应请内科医师协助处理，尽快纠正心衰（选用西地兰、毒毛旋花子甙K）并给予心脏监护。
（九）分娩过程中严格无菌操作，防止感染，并给以抗生素，防止引起心内膜炎。
（十）产后2小时内仍留产房继续观察脉搏、呼吸、血压、心衰早期症状。若发现呕吐、咯血、紫绀、呼吸困难、剧烈胸痛以及脉搏骤变等，应立即通知医师积极处理。
（十一）有心力衰竭者，产妇勿行母婴皮肤接触，以便安静休养。
（十二）如产程中遇有特殊情况，心功能条件允许，可行剖宫产术，以保母子安全。
17.胎盘滞留
胎儿娩出后半小时，胎盘仍未娩出者，称胎盘滞留，是产后流血的一个重要原因。【护理】
（一）胎盘完全自宫壁剥离而滞留宫腔内下段，多因宫缩无力、腹肌收缩不良或膀胱充盈所造成。立即导尿，然后在腹部以一手指置于宫底前方，其余四指置于宫底后方，握住宫底轻轻用力挤压，胎盘可自然娩出。如轻压仍排不出，可重新外阴消毒，用手伸入阴道或宫腔，顺着脐带握住已剥离的胎盘拉出。
（二）部分胎盘已从子宫壁剥离，其他部分尚未剥离，可影响子宫正常收缩，且剥离面血窦开放，因而出血不止。第三产程胎盘未剥离时，过早过度地揉挤子宫或牵拉脐带可致滞留。
（三）胎盘已完全剥离，由于子宫发生局部收缩环，使胎盘阻于环的上方而不能自然娩出，常发生于第三产程处理不当，如过早使用宫缩剂。立即给予阿托品解痉，用手扩张收缩环，取出胎盘。无效时在乙醚全麻下剥离胎盘。
（四）胎盘全部粘连子宫壁上常无出血，部分粘连可大出血，应即行人工剥离胎盘。待胎盘娩出后必须仔细检查胎盘、胎膜是否完整，必要时行剖宫产术，并给予宫缩剂，减少出血。
（五）由于子宫蜕膜发育不良或完全缺损，导致胎盘绒毛直接植入子宫肌层。根据植入面积大小，分为部分性或完全性植入两类。完全性者少见。通过检查发现后，应立即确诊，剖腹做子宫切除术，挽救产妇生命。
18.产后产时出血
在胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者，称为产后出血。产后出血是产妇死亡原因之一。
【护理】
（一）应分秒必争制止出血，防治休克。止血同时应迅速补足血容量，找出出血原因进行抢救，并执行休克护理常规。
1.子宫收缩乏力
（1）经腹按摩子宫，促使子宫收缩。
（2）应用子宫收缩药物。选用催产素10u肌肉或静脉注射或麦角新碱0.2 ~0.4mg肌肉注射（高血压者禁用麦角新碱）催产素600vg口服或肛门放入。
（3）行双合按摩法。一手在腹部按摩子宫体后壁，一手握拳置于阴道前穹窿压挤子宫前壁，即刻刺激子宫收缩，同时压迫血窦止血，常在5~10分钟内收效。
（4）行压迫腹主动脉法。于子宫底上方，用拳头经腹垂直压向腰椎，以减少出血。
（5）行宫腔纱布条填塞法。经上述处理无效，可从宫底开始填塞纱条，不可遗留空隙，24小时后取出纱条，腹部加压沙袋，并同时注射宫缩剂，严密观察有无再出血。（6）经上述各种止血法无效，应即行子宫切除术。2.胎盘滞留：详见胎盘滞留。
3.产道损伤：立即检查产道损伤的位置，缝合止血。
4.凝血功能障碍处理：去除病因，积极治疗原发病。按医嘱在抗休克、纠正酸中毒的同时，尽早给予抗凝血药物治疗，静脉滴注肝素、止血环酸、6-氨基已酸、对羧基苄胺等药物治疗。
（二）加强营养，纠正贫血，给予大剂量抗生素控制感染。
第四篇：产房护理常规(新)
一、第一产程护理常规
【定义或简介】
第一产程又称宫口扩张期，从规律性宫缩开始到宫口开全，初产妇平均需要11-12小时，经产妇平均需要6-8小时。【症状、体征】
主要表现为规律性宫缩，宫口扩张、胎头下降，胎膜破裂。【护理措施】
1、一般护理 执行产科一般护理常规。
2、心理安慰 助产士可以通过不同方式向产妇提供心理支持，如言语或身体接触；安慰并耐心讲解分娩是生理过程，指导产妇在宫缩时做深呼吸，轻柔或按压腰骶部。
3、活动或休息 宫缩不全且未破膜者，鼓励其在室内适当活动。如胎位异常如臀位、阴道流血、胎膜早破、用镇静药后、宫口扩张3cm以上应卧床休息。
4、补充液体和热量 鼓励和帮助产妇少量多次进食高热量易消化食物，并注意摄入足够的水份，必要时静脉补液支持，以维持产妇的体力。
5、排尿和排便 应鼓励产妇每2-4小时排尿一次。排尿困难者必要时导尿；及时排出大便。
6、观察宫缩 产程中应连续定时观察并记录宫缩的持续时间、间歇时间、强度及节律性，并注意子宫形态，有无压痛，及时发现先兆子宫破裂征象，一般需连续观察3次子宫收缩。
7、胎心监护 在宫缩间歇每30分钟测胎心一次，有异常者持续胎心监护，并立即吸氧，左侧卧位，同时通知医师。
8、观察产程进展 初产妇在潜伏期每2-3小时做一次肛诊检查，活跃期每1-2小时一次，同时根据宫缩情况和产妇临床表现适当增减检查次数。如果肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者，可在严密消毒下行阴道检查。
9、破膜及羊水的观察 一旦破膜立即听胎心并记录胎心率、破膜时间、羊水量及性状，必要时持续胎心监护，保持会阴清洁，预防感染。
10、接产准备 初产妇宫口开全，或经产妇宫口开大4cm时待产床推入产房做好接产准备。【健康指导】
1、正常分娩过程
2、缓解宫缩疼痛的方法，如呼吸法、分娩法。
3、胎心监护的配合。
4、预防跌倒、坠床的方法。
5、应用缩宫素的目的及注意事项。
6、肛诊、阴道检查的配合。
二、第二产程护理常规
【定义】
第二产程又称胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出，初产妇需1-2小时，经产妇约需半到1小时。【症状、体征】
主要表现为子宫收缩增强，排便感，胎儿下降及娩出。【护理措施】
1、协助产妇平躺于产床上，摆好体位，持续胎心监护。
2、指导产妇配合宫缩正确运用负压，必要时宫缩间歇协助进水进食巧克力。
3、严密观察胎心、宫缩及产程进展情况，发现异常及时通知医师。
4、初产妇宫口开全1小时，经产妇宫口开全30分钟未见胎头拨露时，通知医师进行阴道检查。
5、做好无菌接生准备工作，外阴消毒，严格无菌操作。
6、正确保护会阴，指导产妇运用腹压与接生者密切配合，注意接生手法。【健康指导】
1、指导产妇正确配合宫缩屏气用力，加速产程进展。
2、吸氧的目的和方法
3、持续胎心监护的目的。
4、协助进食进水的目的
三、第三产程护理常规
【定义或简介】
第三产程又称胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘娩出，约需5-15分钟。【症状、体征】
主要表现为子宫收缩，胎盘娩出，阴道流血。【护理措施】
1、胎头娩出后，及时清理口腔、呼吸道分泌物、处理脐带，让产妇确认出生性别，交台下处理。
2、新生儿处理：Apgar评分、系腕带、印脚印、测体重及身长，同时注意保暖。
3、胎儿娩出后及时应用缩宫素，注意宫缩，准确测量阴道流血量。
4、注意胎盘剥离征象，正确及时娩出后，检查胎盘胎膜是否完整。
5、检查软产道有无裂伤并及时缝合修补，会阴切口按解剖层次缝合。【健康指导】
1、预防会阴切口感染的措施。
2、产后阴道流血量的观察。
四、产后观察2小时护理常规
【定义或简介】
产后2小时内极易发生严重并发症，如产后出血等，故应在产房内严密观察。【症状、体征】
主要表现为产后宫缩痛、阴道流血。【护理措施】
1、严密观察子宫收缩及阴道流血情况，并注意宫底高度及膀胱是否充盈。
2、协助产妇进热红糖水，协助母婴早接触、早开奶。
3、若发现子宫收缩乏力及宫腔有积血，应按摩子宫及用宫缩剂。
4、关注产妇主诉，若产妇自觉肛门坠胀或阴部疼痛难忍，多为阴道壁血肿，应行肛查确诊后汇报医师给予及时处理。
5、测量血压、脉搏。
6、按医嘱用药。
7、详细填写分娩记录、手术记录并签名。
8、新生儿取侧卧位，并注意观察面色、呼吸、有无呕吐。
9、无异常情况，观察2小时送母婴回病房，与病房护士详细交班。【健康指导】
1、宣教母乳喂养的好处、协助早接触、早吸吮。
2、产后4-6小时排尿的目的和方法。
3、宣教办理出生医学证明的流程。
五、剖宫产围手术前护理常规
术前准备
（1）做好心理护理，消除孕妇思想顾虑，向孕妇及家属讲解手术的必要性，已取得配合。
（2）备皮、交叉配血、抗生素皮试、新生儿用品准备。（3）做好术前指导（踝泵训练、咳嗽等）。
（4）急诊手术者禁食8小时，择期手术者禁食12小时，6小时禁饮。（5）取下孕妇发夹、项链、手镯、戒指等装饰品，交家属保管，替其更换病服。
（6）留置导尿管，监测胎心并记录。
六、产力异常的护理常规 【定义或简介】
临床上把子宫收缩力异常分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强两类。每类又分协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩。
（一）子宫收缩乏力 【症状、体征】
1、协调性（低张性）子宫收缩乏力：宫缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，宫腔压力低，持续时间短，间歇时间长而不规则。
2、不协调性（高张性）子宫收缩乏力：宫缩的极性倒置，子宫收缩由下向上扩展，收缩波小不规律，频率高，节律不协调。【护理措施】
1、协调性子宫收缩乏力的护理
（1）第一产程的护理：首先应寻找原因，如发现有头盆不称，估计不能从阴道分娩者，应及时行剖宫产术，如判断无头盆不称和胎位异常，估计能从阴道分娩者，则改善产妇全身状况，消除产妇恐惧心理，满足基本需要，实施加强宫缩的措施（人工破膜、静滴缩宫素等）。（2）第二产程的护理：做好阴道助产和抢救新生儿的准备，密切胎心、宫缩与胎先露下降的情况。
（3)第三产程的护理：于胎儿前肩娩出时遵医嘱应用缩宫素，防止产后出血，遵医嘱应用抗生素预防感染。
2、不协调性宫缩乏力的护理：
（1）提供心理支持，信息支持，减轻焦虑。（2）遵医嘱给予适当的镇静剂，让产妇充分休息。（3）经处理无效者行剖宫产。
（二）子宫收缩过强 【症状、体征】
协调性子宫收缩过强：子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅宫缩过强、过频，若产道无阻力，宫口迅速开全，分娩在短时间内结束。
不协调性子宫收缩过强：
（1）强直性子宫收缩：子宫强力收缩，宫缩间歇期短或无间歇，几乎均有外界因素异常造成。
（2）子宫痉挛性狭窄环：子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松。【护理措施】
1、协调性子宫收缩过强的护理：
（1）有急产史的产妇，在预产期前1-2周应提前住院待产。（2）提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备，并积极预防母儿并发症。
（3）密切观察产程进展及产妇状况，发现异常及时通知医师并配合处理。
（4）分娩时行会阴切开，胎儿娩出时勿让产妇向下屏气，产后仔细检查软产道，及时正确缝合。
2、不协调性子宫收缩过强的护理： 强直性子宫收缩：一旦确诊，及时应用宫缩抑制剂；若为分娩梗阻，立即剖宫产。子宫痉挛性狭窄环：
查找诱发子宫痉挛性狭窄环的原因，及时给予纠正。停止阴道内操作及停用缩宫素等。若无胎儿窘迫，可给予镇静剂。
经以上处理狭窄环消失，宫缩恢复正常，胎儿正常，可等待自然分娩。经以上处理无效，胎先露不下降或胎儿窘迫，立即剖宫产。
七、产后出血的护理常规
【定义或简介】
胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml者，称为产后出血，是分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。【症状、体征】
胎儿娩出后阴道流血量多及失血性休克等相应症状，是产后出血的主要临床表现。【护理措施】
1、执行产科一般护理常规。
2、立即通知医师，给予产妇吸氧、取平卧位，建立静脉通路，补充血容量。
3、迅速查找出血原因，协助医师实行止血处理。
（1）宫缩乏力性出血，应立即按摩子宫，遵医嘱使用宫缩剂。（2）软产道裂伤者，协助医师及时准确的修补缝合。（3）胎盘剥离不全、滞留及粘连者徒手剥离取出，部分残留徒手不能取出时，则用大刮勺刮取残留组织；若是胎盘植入，则需做好术前准备。
（4）凝血功能障碍者，遵医嘱使用药物以改善凝血机制，输新鲜血等。
（5）遵医嘱急抽血查血型、血常规、凝血常规、交叉配血等。（6）必要时留置导尿管，记录出入量并做好手术前准备。
（7）准确收集并测量出血量，若有宫腔排出物，注意保留并送病理。（8）严密观察并详细记录产妇的意识状态，皮肤颜色、血压、脉搏、呼吸及尿量。
（9）加强产褥期护理，坚强营养、预防感染、纠正贫血。【健康指导】
1、进行产褥期康复指导，产妇学会自我按摩子宫的方法，检查子宫收缩的状况及会阴伤口的自我护理。
2、告知有关恶露的过程及变化、会阴护理的知识。
3、注意休息保证睡眠。
4、饮食指导：动物肝脏、瘦肉、阿胶口服液等。
5、讲解有关服用铁剂的注意事项。
八、早产的护理常规
【定义或简介】
是指妊娠满28周至不足37周间分娩者。此时娩出的新生儿称为早产儿，体重多小于2500g，各器官发育尚不健全。【症状.体征】
主要表现为子宫收缩，最初为不规则宫缩，常伴有少许阴道流血和阴道分泌物。以后发展为规律宫缩。其过程与足月产相似，胎膜早破较足月临产多。【护理措施】
1.执行产科一般护理常规。2.卧床休息，左侧卧位。
3.心理护理：提供心理支持，安定情绪，解除思想顾虑。4.预防早产，遵医嘱应用抑制宫缩剂。
5.预防新生儿呼吸窘迫综合症：妊娠<35周的早产，给予地塞米松促肺成熟。
6.分娩期的护理：临产后慎用镇静剂，避免发生新生儿呼吸抑制的情况；停止一切抑制宫缩药物，产程中应给产妇氧气吸入；第二产程行会阴切开，以防早产儿颅内出血，同时做好新生儿保暖和复苏准备。
7.儿科医师会诊后，必要时带氧抱入NICU与护理详细交班。【健康指导】
1.药物的作用及不良反应。
2.教会每日自数胎动，胎动异常或出现阴道流血、流液及时告诉医务人员。
3.多吃蔬菜、水果、保持大便通畅。
九、过期妊娠护理常规 【定义或简介】
平时月经周期规律，妊娠达到或超过42周尚未分娩者，称为过期妊娠。【护理措施】
1、执行产科一般护理常规。
2、左侧卧位，吸氧。
3、临产后严密观察产妇产程进展情况、胎心率变化和羊水性状，必要时持续胎心监护，及早发现胎儿窘迫，并及时处理。
4、分娩时做好抢救新生儿窒息的一切准备工作。
5、有剖宫产指证者应适应选择剖宫产结束分娩。【健康指导】
1、给予用药指导。
2、教会每日自数胎动。
十、妊娠高血压疾病护理常规
【定义或简介】本病是妊娠期特有的疾病。本病发生于妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。迄今为止，仍为孕产妇和围生儿死亡率的重要原因。【症状、体征】三大症候群：高血压、水肿、蛋白尿、先兆子痫除有上述表现外，还出现头痛、眼花、胃区疼痛，恶心、呕吐等症状。在先兆子痫的基础上出现抽搐发生称为子痫。【妊娠期高血压的护理措施】
保证充足休息，左侧卧位，创造安静环境。对于精神紧张、焦虑或睡眠欠佳者，遵医嘱应用镇静剂。
加强母儿监测：询问孕妇是否有头痛、视力改变、上腹部不适等症状，按时测量血压，注意胎心、胎动及产兆。遵医嘱给予间断吸氧。
给予饮食指导，摄入足够的蛋白质、蔬菜、补充维生素、铁和钙剂。全身水肿的孕妇，应限制食盐的摄入。【子痫前期的护理措施】
1.一般护理 执行产科一般护理常规。
2.嘱患者绝对卧床休息，室内环境安静，避免声、光刺激，保证充足的睡眠。
3.高蛋白、高热量饮食。
4.低流量氧气吸入，每日2次，每次30分钟。
5.根据医嘱记出入量，按医嘱给予解痉、降压、镇静、合理扩容和利尿治疗，做好各项化验检查。
6.严密观察血压变化，如出现头痛、胸闷、视力模糊、恶心、呕吐等症状，应立即通知医师处理。
7.观察全身症状，警惕并发症的发生，如胎盘早剥、心力衰竭、肾功能衰竭等。
8.准备好子痫的抢救物品和药品，如压舌板、开口器、氧气、硫酸镁等。
9.临产后专人负责，胎儿监护仪全产程监护，对产妇的生命体征全产程监护，严密观察宫缩、胎心及产程进展，第一产程保持安静和财富休息；第二产程以会阴侧切术、胎头吸引或低位产钳缩短产程。第三产程应预防产后出血。
10.产后严密观察血压及自觉症状，避免发生产后子痫，注意阴道流血及子宫收缩，防止感染。【子痫的护理措施】
1.将患者安排在单人房间，光线暗淡，避免噪音，各种治疗、护理及检查均相对集中、动作轻柔，尽量减少对产妇的刺激。2.取头低侧卧位。
3.昏迷时禁饮食，及时吸出鼻、口腔内分泌物及呕吐物，做好口腔护理及生活护理，防止并发症。
4.抽搐时给予大流量氧气吸入，置开口器或包裹纱布的压舌板于上下臼齿之间，以防咬伤唇舌。若舌根后坠用舌钳拉出。抽搐发作时切勿强力按压患者，以防造成损伤。加床档防止患者坠床。
5.密切观察体温、脉搏、血压、神志、尿量（留置导尿管）的变化，严格记录出入量。
6.按医嘱应用解痉、降压、镇静及扩容药物和利尿剂，并及时处理。7.长期应用硫酸镁时，注意中毒症状，并及时处理。
8.勤听胎心、注意产兆，及时做血常规、尿常规、眼底、血凝及心电图等检查。
9.密切观察有无胎盘早剥、心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症的表现，并通知医师及时处理。10.子痫控制后2小时内，应做终止妊娠的准备。
十一、胎盘早剥护理常规
【定义或简介】
妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。是妊娠晚期的重要并发症，若处理不及时可危及母儿生命。【症状、体征】
妊娠晚期持续性腹痛，阴道出血可有可无。【护理措施】
1、执行产科一般护理常规。
2、绝对卧床休息，左侧卧位，减轻孕妇的恐惧心理。
3、严密观察病情变化，监测生命体征、尿量及胎心变化，遵医嘱给予输液、备血、吸氧、抢救休克等应急措施。
4、及时终止妊娠。
5、预防产后出血：胎儿娩出后及时给与宫缩剂，按摩子宫，安谧观察阴道流血量。【健康教育】 加强营养、纠正贫血、保持会阴清洁、预防感染。
十二、前置胎盘的护理常规
【定义与简介】
妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。【症状、体征】
典型症状室妊娠晚期或临产时发生无诱因、无痛性反复阴道流血。反复出血，可呈现贫血貌，急性大量出血可发生休克。子宫软，无压痛，大小与停经周书相符，因子宫下段有胎盘占据，故先露部高浮，易并发胎位异常。临产时检查见宫缩为阵发性，间歇期子宫可疑完全放松。反复出血或一次性出血量可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。【护理措施】
1、执行产科一般护理常规。
2、提供心理支持，稳定孕妇情绪，取得配合。
3、绝对卧床休息，减少不良刺激，间断吸氧。腹部检查动作宜轻柔，禁做肛查、灌肠，如必须做阴道检查时应做好充分的抢救准备。
4、指导孕妇进食高蛋白、富含铁和粗纤维的食物，以改善贫血并预防便秘。
5、严密观察并记录孕妇生命体征及阴道流血量、色、流血时间等状况，监测胎心变化，发现异常及时报告医生并配合处理。
6、保持会阴清洁、干燥，遵医嘱给予抗生素，预防感染。
7、产后使用宫缩剂，防止产后出血。
8、教会孕妇踝泵训练方法，防止下肢静脉血栓形成。【健康指导】
1、饮食应营养丰富、全面多食含铁较高食物，如枣、瘦肉、动物肝脏等预防贫血。长期卧床为避免便秘应增加蔬菜水果的摄入，养成定时排便的习惯。
2、长期卧床者应适当肢体活动，家属可协助给予下肢按摩，以预防肌肉萎缩，防止血栓形成。同时每日进行深呼吸训练，锻炼肺部功能，预防肺炎发生。
3、进行胎儿自我监护-------自数胎动。
十三、胎儿窘迫的护理常规
【定义与简介】
胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧，危机其健康和生命的综合症状。急性胎儿窘迫多发生于分娩期。慢性胎儿窘迫多发生在妊娠晚期，慢性胎儿窘迫在临产后往往表现为急性胎儿窘迫。【症状、体征】
胎心率改变、胎动异常、羊水胎粪污染。【护理措施】
1、左侧卧位，面罩吸氧（10升/分）、严密监测胎心变化，必要时持续胎心监护。
2、遵医嘱做好术前准备，如宫口开全，胎先露已达到坐骨脊水平以下3cm者尽快阴道助产娩出胎儿。
3、做好新生儿抢救和复苏的准备。
4、做好心理护理。
十四、胎膜早破的护理常规
【定义或简介】
在临产前胎膜破裂。胎膜早破对妊娠和分娩均造成不良影响，可引起早产、脐带脱垂及母儿感染。【症状、体征】
孕妇突感较多液体自阴道流出，继而少量间断性排出。
间断性排出，咳嗽、负重等负压增加时羊水即流出。肛诊检查，触不到囊膜囊，上推胎儿先露部可见流液量增多。【护理措施】
1、执行产科一般护理常规。
2、做好心理护理，消除孕妇紧张情绪。
3、绝对卧床，抬高臀部，会阴冲洗每日两次，保持会阴清洁预防感染，避免不必要的肛查和阴道检查。
4、注意观察羊水性质、色、量及有无胎便，以便及早发现胎儿窘迫。
5、严密观察体温、心率宫缩、胎心和血白细胞计数。
6、破膜超过12小时，预防性应用抗生素。
7、妊娠35周前，遵医嘱应用子宫收缩抑制剂和促胎肺成熟药物。妊娠35周后分娩发动，在严密观察下自然分娩，有剖宫产指征，做好手术前准备及新生儿复苏准备。
8、加强巡视，及时发现孕妇生活需要，加强生活护理。
9、卧床期间嘱多饮水，多食膳食纤维丰富的饮食防止便秘。【健康宣教】
1、学会床上使用便器。
2、应经常变换体位多翻身防止皮肤受压。
3、每日自数胎动。
4、多食蔬菜。水果及粗纤维食物保持大便通畅。
十五、妊娠合并心脏病护理常规
【定义与简介】
妊娠合并心脏病是严重的妊娠合并症，是孕产妇死亡的重要原因之一，占孕产妇死亡原因的第二位，仅次于产后出血。【症状、体征】
诊断多不困难，患者既往大都有心慌气短史，妊娠加重后。在心前区可听到舒张期杂音或二级以上收缩期杂音，严重者可有奔马律或心房纤颤等。【护理措施】
1、卧床休息，半卧位，消除紧张情绪，适当应用镇静剂，保持环境安静、舒适。
2、进食高蛋白、低脂肪、富含纤维素和矿物质的饮食，限制食盐的摄入量，水量多餐。
3、严密监测脉搏、呼吸、血压，遵医嘱吸氧，指导孕妇自我监测，正确数胎动。
4、临产后专人负责，全程监护，发生异常时及时通知医师，配合抢救。宫口开全后要避免用力，阴道助产缩短第二产程，胎儿娩出后，腹部加压沙袋（1~2kg），防止腹压骤降诱发心力衰竭。
5、产后注意观察子宫收缩及阴道流血情况，遵医嘱应用缩宫素，防止产后出血，禁用麦角制剂及垂体后制剂。遵医嘱应用抗生素。
6、产后应卧床休息2周，前3天绝对卧床休息，防止心衰发生。
7、哺乳问题：新功能1、2级的产妇提倡母乳喂养。新功能3级或以上者均予以中药麦芽和芒硝回奶，同事配合服用大剂量的维生素B6.【健康指导】
1、饮食指导 进低盐易消化高蛋白、高维生素、少脂肪的饮食，食盐每日不超过4~5g，注意铁钙的补充，少量多餐，以免胃部膨胀、负压增加而加重心脏负担。预防便秘，多吃含纤维素的食物，避免排便时过度用力。
2、预防感染，防止并发症，减轻心脏负担。感染是诱发心力衰竭的重要因素，因此要注意保暖，防止受凉。
十六、妊娠合并贫血护理常规
【定义与简介】
贫血是妊娠期较常见的合并症，属高危妊娠范畴。贫血在妊娠各期对母、儿均可造成一定危害，缺铁性贫血最常见。【症状、体征】
轻度贫血多无明显症状，重者孕妇面色略显苍白，可有疲劳、无力、头晕、心悸、浮肿等表现，甚至可发生贫血性心脏病及心衰。【护理措施】
1、了解病人思想情况，耐心解释病情，安慰和鼓励病人消除顾虑。
2、按病情决定病人的休息与活动。轻度贫血者可下床活动，较重者需卧床休息。贫血发生急骤有心衰者，应绝对卧床休息，给予生活护理，必要时设专人护理，保持皮肤清洁，定时翻身按摩，严格交接班，防止褥疮发生。
1、给予营养丰富、含蛋白质、维生素、铁剂多的食物，食欲不振者应按病人的口味及嗜好调节饮食。
2、严密观察产程，为减少产妇体力消耗，第二产程酌情给予阴道助产，胎儿前肩娩出时，应用宫缩剂加强宫缩，预防产后出血。产后仔细检查软产道，认真缝合伤口，防止血中形成。
3、预防感染，遵医嘱应用抗生素。保持室内空气新鲜，定期消毒。【健康指导】
1、向病人说明饮食治疗的重要性，取得合作。多食含铁丰富的食物，如：动物肝脏、血制品等。
2、进行服药指导：维生素C片与右旋糖酐铁片同服室为了促进铁的吸收，请在饭后服：服用右旋糖酐铁片会出现便秘、大便发黑，应多饮水多食膳食纤维丰富的食物。
3、严重贫血者不宜母乳喂养。向产妇及家属讲解原因，使其理解和配合，并教会其人工喂养常识及方法。产妇回乳可服生麦芽或用芒硝外服乳房。
4、注意避孕，以免再度怀孕，影响身体健康。
十七、妊娠合并糖尿病护理常规
【定义或简介】
妊娠合并糖尿病是指原有糖尿病的基础上合并妊娠者或妊娠前为隐性糖尿病妊娠后发展为糖尿病，属高危妊娠，对母儿均有较大危害。【症状、体征】
患糖尿病的孕妇在妊娠期体重可以骤增、明显肥胖，或出现三多一少（多食、多饮、多尿和体重减轻）症状；亦可出现外阴瘙痒、阴道及外阴念珠菌感染等；重症时出现酮症酸中毒伴昏迷，甚至危及生命。【护理措施】
1、待产期间
（1）饮食控制是糖尿病治疗及护理的关键，鼓励多吃蔬菜及豆制品，补充维生素、钙及铁等。但要限用含糖多的薯类、水果，同时防止低血糖的发生。
（2）用药护理：遵医嘱按时准确注射胰岛素。（3）教会孕妇的自我监护，自数胎动的方法。（4）监测血糖谱。（5）提供心理支持。
2、分娩期
（1）一般护理：注意休息、镇静，给予适当饮食，严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调节胰岛素的用量，严格控制血糖水平。（2）加强母儿监护，若出现产科指征需进行剖宫产者，遵医嘱做好手术前准备。
（3）做好抢救新生儿窒息的复苏准备。
3、产褥期
（1）由于胎盘排出，抗胰岛素激素迅速下降。产妇需要的胰岛素急剧下降，应根据血糖值及时调整胰岛素用量。
（2）预防感染：每日注意体温的观察，同时观察子宫的复旧、恶露的量与性状、会阴的伤口情况。保持皮肤的清洁干燥，指导母乳喂养的方法，注意乳房的护理防止乳腺炎的发生。（3）糖尿病的婴儿属于高危儿，即使足月分娩，均按早产儿护理，出生后立即保暖，氧气吸入，喂糖水，警惕新生儿低血糖等并发症的发生。【健康指导】
1、向孕妇及其家属介绍妊娠合并糖尿病的有关知识，讲解降糖治疗的必要性和孕妇血糖控制稳定的重要性及孕期保持心情舒畅是最好的胎教，取得患者及家属的积极配合。
2、指导合理饮食：饮食治疗是治疗糖尿病的基本措施。糖尿病孕妇的热量（饮食）控制可适当放宽，以免胎儿营养不良或发生酮症而危及胎儿。饮食应定量以达到正常血糖水平而孕妇又无饥饿感为佳。忌糖制饮食，少食碳水化合物多的土豆、芋头、洋葱、胡萝卜、鲜豌豆等，多选用大豆制品、荞麦、玉米面和水份较多的茎叶类蔬菜、瓜果等，可以吃但必须限量的水果有苹果、橘子等，相应减少食量。饮食要多样化，使之符合平衡饮食的需求。
第五篇：急诊科专科护理常规
兴宁鸿惠医院急诊科
急 诊 科 护 理 常 规 兴宁鸿惠医院急诊科
心脏骤停的急救护理常规 „„„„„„„„„„„„„„„-过敏性休克护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„-急性食物中毒护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„-一氧化碳中毒抢救护理常规„„„„„„„„„„„„„„„-急性巴比妥类药物中毒护理常规„„„„„„„„„„„„„-急性鱼胆中毒护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„-电击伤抢救护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„-高血压病护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„-慢性阻塞性肺部疾患护理„„„„„„„„„„„„„„„„-小儿高热惊厥的急救护理„„„„„„„„„„„„„„„„-腹部外伤性多脏器损伤护理常规„„„„„„„„„„„„„-兴宁鸿惠医院急诊科
休克病人的急救护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„-脑疝护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„-急性肾衰竭护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„-癫痫持续状态护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„--肾结石护理常规 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„--
兴宁鸿惠医院急诊科
心脏骤停的急救护理常规
一、心肺复苏基本生命支持护理常规 按急诊抢救患者护理常规 【护理评估】
1、迅速判断患者意识 呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。
2、判断呼吸 看：患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口鼻，感觉有无气体呼出；
听：耳听患者呼吸道内有无气流溢出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过10秒。无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。
3、判断患者颈动脉搏动 术者用食指和中指指尖触及患者气管正中（相当于喉结部位），旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10秒。如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。【护理措施】
1、一旦确诊心脏骤停，应立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术（CPR）。
2、紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道
（1）将患者置于硬板床或背部坚实的平面（木板、地板、水泥等），取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。
（2）开放气道，清除呼吸道内异物：开放气道采用仰头抬颌法：患者仰
卧，急救者一手放在患者前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨外向上 兴宁鸿惠医院急诊科
抬颌。若呼吸道内有分泌物，应当及时清理呼吸道，取下活动义齿，在开放气道。（1）人工呼吸：人工呼吸采用口对口呼吸法：抢救者深吸气后，用口唇
把患者的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续2秒，确保胸廓隆起。送气时，用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气；呼气时，两手指松开。通气频率为10—12分/分钟，每次吹气量为700—1000ml。
应用简易呼吸器法：将简易呼吸器连接氧气，氧流量8—10ml/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400—600ml,频率10—12次/分钟。
送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。
（2）胸外心脏按压：抢救者跪于患者右侧，快速确定按压部位为胸骨中下1/3处。按压手法：以一手掌根部放于按压的准确部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。按压幅度：使患者胸骨下陷成人为4～5cm，5～13岁儿童为3cm，婴幼儿为2cm。按压频率：100次/分钟。胸外按压与人工呼吸比例为30:2。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒，如已恢复，进行进一步生命支持；如自主呼吸未恢复，继续上述操作5个循环再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。
（3）心肺复苏的过程中密切观察有效指征：①能摸到大动脉搏动，收缩压在80Kpa（60mmHg）以上；②发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红；③散大的瞳孔缩小；④呼吸改善或出现自主呼吸；⑤昏迷变浅或出现反射或挣扎；⑥可以排尿；⑦心电图波形改善。
以上只要出现前2项指标，说明有效，应继续行CPR。胸外心脏按压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。兴宁鸿惠医院急诊科
3、迅速建立有效的静脉给药通路，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。
4、进行心电监护。如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术 【健康指导】
1、安抚患者，确保患者情绪稳定，使患者配合治疗。
2、与家属沟通，获得理解和支持。
心肺复苏高级和延续生命支持护理常规
按急诊抢救患者护理常规 【护理评估】
1、严密监测生命体征、意识状态等变化。
2、评估患者的皮肤是否完好。
3、准确评估尿量，尤其是每小时的尿量。
4、评估患者的心理反应，有无恐惧、害怕等。【护理措施】
一、进行连续心电监护，每小时15—30分钟监测1次生命体征，严密观察意识、瞳孔等变化，出现异常立即通知医师处理。
1、继续吸氧，密切观察呼吸频率、节律的变化。行气管插管术能和使用呼吸机者，严密监测呼吸频率、深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度等。
2、保持呼吸道通畅。气管插管者定时湿化气道和气管，及时抽吸气道及口腔内分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引过程中严格无菌操作，气管切开者按气管切开护理常规护理。兴宁鸿惠医院急诊科
3、高热者按高热护理常规。
4、保护脑组织，及早使用冰帽。遵医嘱给予脱水剂、激素、促进脑细胞代谢等药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。
5、记录24小时出入水量，注意每小时尿量的变化。
6、做好各项基础护理，预防压疮、肺部感染等并发症，做好各项记录。
7、备好各种抢救用物，做好心脏骤停复发的抢救。【健康指导】
1、安抚和鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心。
2、与家属沟通，取得家属理解与配合。
急性左心衰护理常规
按内科及心血管疾病一般护理常规。【护理常规】
1、评估患者的神志、血压，了解脑灌注、脑组织氧合情况。
2、观察患者的呼吸变化，有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰，预防肺水肿发生。
3、评估患者有无发绀，是否缺氧，评价循环灌注及水电解质平衡情况。【护理措施】
1、协助患者取半坐卧位或端坐位，限制体力活动，绝对卧床休息。
2、高流量面罩吸氧，氧流量为5～6L/min，浓度为40%～60%，用50%酒精做湿化吸氧。必要时，间歇或连续面罩下加压给氧或正压呼吸。
3、立即建立静脉输液通路，遵医嘱予以药物对症治疗。
4、持续进行心电监护，了解患者心率和心律变化，及时发现潜在的致命性心律失常。兴宁鸿惠医院急诊科
5、加强口腔和皮肤护理，维持皮肤黏膜的完整性。
6、准确记录24小时出入水量，根据水电解质平衡情况遵医嘱调整输液种类及总量。
7、做好患者安全护理，防止坠床。
8、供给低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化的饮食。【健康指导】
1、保持乐观、开朗，避免心理压力。
2、鼓励患者锻炼身体，增强抵抗力。
3、注意防寒保暖，防止过度疲劳。
4、早期预防和控制基础疾病。
过敏性休克护理常规
按内科疾病及急诊抢救患者护理常规 【护理评估】
1、仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。
2、评估患者精身状况、皮肤的色泽、温度和湿度，了解微循环灌注的情况。
3、观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。【护理措施】
1、一旦确认患者发生过敏性休克，立即停用或消除引起过敏反应的物质。
2、就地抢救，将患者平卧。
3、立即皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.5—1mg，小儿酌减。症状不缓解，遵医嘱隔20～30min再皮下或静脉注射0.5mg.兴宁鸿惠医院急诊科
4、建立静脉输液通道。保暖，防止寒冷加重循环衰竭。
5、吸氧，改善缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。
6、遵医嘱予地塞米松5～10mg静脉注射或氢化可的松100—200mg加入500ml葡萄糖溶液中静脉滴注；抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明；血管活性药物，如多巴胺、间羥胺等。
7、心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。
8、评估患者生命体征、尿量、并记录表。【健康指导】
1、避免接触过敏源。
2、给予心理疏导，减轻紧张压力。
急性中毒抢救护理常规
按内科疾病和急诊抢救患者护理常规。【护理评估】
1、及时了解中毒物的种类、名称、剂量、途径和接触时间。
2、评估患者生命体征的变化，注意皮肤黏膜颜色、温度、湿度及有无腐蚀征象。
3、观察呼吸的频率、深浅，评估呼出的气体是否有特殊气味。
4、观察患者意识神态及神经反射，评估有无神经系统改变。
5、观察患者洗胃、用药后的生命体征变化，监测尿量，了解肾功能。【护理措施】
1、立即终止接触毒物。兴宁鸿惠医院急诊科
2、迅速清除体内尚未被吸收的毒物。
（1）毒物由呼吸道吸入者，立即脱离中毒现场，移至通风良好的环境中，给予氧气吸入、休息、保暖。
（2）毒物经皮肤和粘膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水彻底清洗体表皮肤、头发及指缝。
（3）毒物由消化道吸收者，立即进行催吐、洗胃、导泻。但对服强酸、强碱等腐蚀性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保护胃粘膜。
3、保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒时，给予高流量氧气吸入或高压氧治疗，加速一氧化碳排除。
4、建立静脉通道，予以对症补液以促进以吸收毒物的排除。
5、鼓励患者大量饮水，同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物的排除。
6、做好心电监护及抢救配合，如神志不清或惊厥者，设专人护理。
7、观察生命体征及神志、意识、瞳孔、循环等变化，准确观察出入水量，并作好记录。如出现昏迷，肺，脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭时，积极配合医师抢救。
8、及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检，正确采集血标本进行毒物分析检测。
9、重度中毒需作透析治疗时，应做好透析前准备工作。【健康指导】
1、做好患者思想工作，解除顾虑，2、告知患者恢复期注意事项。
3、向患者宣教预防中毒及自救防护知识。兴宁鸿惠医院急诊科
急性食物中毒抢救护理常规
按消化系统疾病及急性中毒抢救护理常规 【护理评估】
1.了解食物中毒时间、中毒食物的性质和量。2.观察患者腹痛、腹泻、呕吐等情况。
3.观察病情及生命体征的变化，详细记录呕吐次数、性质和量。呕吐频繁者防脱水，同时注意腹痛的性质和部位。
4.观察水电解质平衡情况，观察有无并发症。【护理措施】
1.对食物仍在胃肠道尚未吸收者，予以大量饮水，催吐、洗胃、导泻。2.快速建立静脉通道，促进已吸入毒物的排泄，遵医嘱予已利尿对症补液治疗。3.遵医嘱及时采集标本送检，防止发生水电解质紊乱。
4.加强饮食管理。病情轻者，给予清淡流质饮食，鼓励口服补液；呕吐剧烈者，应暂饮食。
5.重症患者给予吸氧并绝对卧床休息，按急诊抢救患者护理常规。【健康指导】
1..嘱患者注意饮食卫生。2..勿食腐败变质食物。
急性有机磷农药中毒护理常规
按消化专科及急性护理常规。【护理评估】 兴宁鸿惠医院急诊科
1.了解患者发生中毒的时间,经过，毒物吸收的途径，种类。2.观察患者中毒后的生命体征，瞳孔及流涎等症状。
3.评估患者用药后的皮肤湿度，心率，瞳孔大小等变化，观察有无阿托品中毒。4.观察有无休克，呼吸衰竭，脑水肿，肺水肿等并发症。5.评估患者的心理社会状况，有无焦虑，抑郁等。【护理措施】
1.迅速排除毒物。立即撤离有毒环境，脱去染毒衣服，用肥皂水或1%---5%的碳酸氢钠液冲洗皮肤，粘膜和头发。
2.对口服中毒者，及时反复彻底有效洗胃，尽早排除未吸收的毒物。用清水，2%的碳酸氢钠溶液或1：5000高锰酸钾溶液洗胃（美曲磷脂中毒时不能用碳酸氢钠溶液洗胃；对硫磷，1059等中毒时，禁用高锰酸钾溶液洗胃）,直至清洗至无药味为止。3.迅速建立静脉通道，遵医嘱使用解毒剂。
4.保持呼吸道通畅，及时有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要时行气管插管。
5.持续进行心电监测，详细记录病情变化。发现异常即刻通知医师予以对症处理。6.保持床单位干燥，平整，防止压疮及继发感染。昏迷患者注意保暖。
7.口服有机磷农药未经洗胃催吐者，一般禁食1日，然后给予流质，半流质直至普食。8.做好患者口腔护理。【健康指导】
1.给予适当的 心理疏导。
2.对自杀者的家属，提供情感支持。3.宣传预防有机磷农药中毒的有关知识。兴宁鸿惠医院急诊科
一氧化碳中毒抢救护理常规
按急性中毒抢救护理常规 【护理评估】
1.评估发生一氧化碳中毒的环境和时间。2.监测患者的生命体征，神志，瞳孔等变化。3.评估有无水电解质失衡发生，防止脑水肿等并发症。【护理措施】
1.将中毒者迅速脱离中毒现场，移至空气流通处。2.将患者平卧，解松衣服。
3.保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸抑制或呼吸停止者，立即行气管插管，人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。
4.对轻度中毒者，给予鼻导管吸氧；严重中毒者，立即给予高浓度吸氧，氧气流量为6~8L/min,有条件者行高压氧治疗。
5.建立静脉输液通道，遵医嘱给药，如高渗糖、甘露醇、地塞米松、呋塞米等，防止脑水肿，改善脑组织代谢，促进脑细胞功能恢复。6.做好口腔、皮肤等基础护理。7.高热患者按高热护理常规。8.昏迷患者按昏迷护理常规。【健康指导】
1.做好定时对煤气管道的安全检查。
2.洗澡或使用炉火取暖时，注意保持室内通风良好。兴宁鸿惠医院急诊科
3.进行一氧化碳中毒自我预防和自救知识指导。
急性酒精中毒护理常规
按急性中毒抢救护理常规 【护理评估】
1.了解中毒者饮入酒精的时间、量级浓度。2.评估患者的呼吸及意识状态。
3.评估患者呕吐的次数，观察呕吐物的性状、有无胃出血。【护理措施】
1.对中毒症状较轻的患者，嘱其卧床休息，多饮水，注意保暖。
2.对于中毒较重者，建立静脉通路，遵医嘱静脉注射解毒剂和利尿剂，如纳洛酮、呋塞米等，加速乙醇的排除。
3.保护胃粘膜。遵医嘱给予法莫替丁等保护胃粘膜的药物，同时可使用抗生素预防感染。
4.保持呼吸道通畅，防止呕吐物吸入。5.做好安全护理，躁动着防坠床和颅脑损伤。
6.对于呼吸抑制者，立即通知医师行气管插管，做好辅助呼吸准备。7.纠正休克，防止脑水肿、低血糖发生。【健康指导】 1.给与心理疏导。
2.交待患者切勿空腹饮酒和饮酒过量。兴宁鸿惠医院急诊科
急性巴比妥类药物中毒护理常规
按急性中毒抢救护理常规 【护理评估】
1.讯为患者服药时间、剂量和种类。了解服药前后是否有饮酒史。
2.评估患者的生命体征、瞳孔的大小、对光反射和角膜反射，了解呼吸的节律，判断中毒的程度。
3.了解患者的心理社会状况，有无各种应激事件，有无焦虑，抑郁等症状。【护理措施】
1.立即用温开水或1：5000高锰酸钾溶液洗胃。2.保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽部分泌物。
3.给予氧气吸入。呼吸困难者，可遵医嘱使用呼吸兴奋剂；呼吸停止者，立即行气管插管，人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。
4.建立静脉通道，遵医嘱静脉补液，增加尿量，加速药物的排除。5.密切观察病情变化，记录生命体征及出入水量。尿潴留患者留置导尿。6.昏迷患者按昏迷护理常规.【健康指导】
1．向患者讲解影响睡眠的因素，并指导如何促进睡眠。2．告知患者服用催眠药物的精神依赖性及副作用。3．指导患者家属加强镇静安眠药管理，避免发生意外。
急性亚硝酸盐中毒护理常规
按急性中毒抢救护理常规。兴宁鸿惠医院急诊科
【护理评估】
1．评估患者的生命体征.意识状态，观察患者口唇.指甲及皮肤粘膜的颜色，判断中毒程度。
2.观察患者有无头晕、头痛、腹痛、烦躁不安、呼吸困难，有无昏迷、抽搐及休克症状。
3.评估患者的心理社会状况，有无焦虑、恐惧等。【护理措施】
1．迅速排除体内毒素物，如洗胃.导泻.灌肠等。2.绝对卧床休息，给予保暖。
3.保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽部分泌物。
4．对缺氧者，给予吸氧。呼吸衰竭者，遵医嘱予以呼吸兴奋剂。
5.建立静脉通道，遵医嘱予以特效解毒剂，如1%亚甲蓝1—2mg/kg加入25%～50%葡萄糖溶液40～60ml中缓慢静脉注射，同时大剂量使用维生素C。
6.对严重中毒者，做好交叉配血及输血准备，改善缺氧，增加循环血量，纠正循环衰竭。有休克者，遵医嘱使用升压药。
7.密切观察生命体征及其他病情变化，做好记录。【健康指导】
1.注意饮食卫生，不饮用苦井水。
2.勿食存放过久或变质的蔬菜，禁食新鲜腌制的咸菜。3.勿将亚硝酸盐当作食盐食用。
急性鱼胆中毒护理常规 兴宁鸿惠医院急诊科
按急性中毒抢救护理常规。【护理评估】
1.评估患者的生命体征、神志变化，评估患者尿量及有无肝区疼痛，了解有无肝肾衰竭。
2.观察患者胃肠道反应，有无腹痛、腹泻、呕吐。
3.观察患者有无头痛、头晕、嗜睡、唇舌麻木、昏迷、抽搐等神经系统症状。【护理措施】
1.迅速排除体内毒素物，如洗胃、催吐等。不论鱼胆在胃内存留时间长短，仍须彻底洗胃。
2.建立静脉通路，以便对症给药、补液治疗。
3.患者宜卧床休息。有抽搐者，使用床栏防坠床，必要时给予约束。4.中毒严重者，做好紧急进行血液透析准备。
5.密切观察生命体征及病情变化。注意尿的颜色和性状，准确记录24小时出入水量。
6.合理饮食。少尿期，严格控制蛋白质，禁食含钾高的食物；多尿期，供给高热量、富含维生素的饮食；对每日尿量超过1500ml时，酌情给予优质蛋白。
7.昏迷患者按昏迷护理常规。【健康指导】
1.向患者或家属讲解鱼胆中毒的预防。2.交待患者及家属勿盲目生食各种鱼胆。
中暑抢救护理常规
按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。兴宁鸿惠医院急诊科
【护理评估】
1、询问患者发病时所处环境，有无遮阳、通风、降温设施，是否高温作业等。
2、评估患者的生命体征、神志，有无晕厥、高热、抽搐、昏迷，评估中著类型。
3、评估有无水、电解质失衡，有无脱水。【护理措施】
1、立即置患者于通风、阴凉或有空调的环境（温度宜20-25℃），取平卧位体息。
2、对先兆中暑或轻度中暑者，供给淡盐开水口服或清凉饮料、人丹等；对于重度中暑者，立即建立静脉通路，遵医嘱对症处理。
3、给予物理降温，头部置冰帽或冰枕，腋窝、腹股沟等大动脉处放置冰袋；全身用冰水擦拭。遵医嘱药物隆温。
4、严密观察生命体征、神志等变化。采取降温措施后，至少每30分钟测量肛温1次并记录。如果肛温降至38℃，暂停降温，并维持体温不回升；如降温过程中，患者出现昏迷、呼吸抑制、血压明显下降，应停止降温。
5、对于病情危重者，给予心电监护，记录24小时出入水量。
6、做好口腔及皮肤护理。
7、供给高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食。
8、高热、惊厥、昏迷者，按高热护理常规、惊厥护理常规、昏迷护理常规。【健康指导】
1、向患者及家属讲解预防中暑的常识。
2、交待高温工作者，避免劳累，戒除烟酒，衣着宽松。
3、告知患者先兆中暑的自救知识。兴宁鸿惠医院急诊科
电击伤抢救护理常规
按外科疾病及急诊抢救患者护理常规。【护理评估】
1、询问患者发生触电的时间、地点、电源电压的高低。
2、检查患者电击损伤部位，监测有无心律不齐、心动过速。
3、评估患者生命体征、神志等变化，观察有无呼吸频率改变，肌肉抽搐、血压下降、神志的改变。
【护理措施】
1、迅速切断电源。
2、电击伤轻者，卧床休息，观察病情变化，遵医嘱给予对症支持治疗。
3、电击伤严重者，保持呼吸道通畅：
（1）心博骤停或呼吸骤停者，分别给予胸外心脏按压或人工呼吸、气管插管等。（2）昏迷患者按昏迷护理常规护理。
4、迅速建立静脉通道，遵医嘱给药。
5、吸氧，并进行心电监护和中心静脉压监测。
6、评估患者的生命体征、神志等变化，控制体温在32℃，准确记录出入水量。
7、有创面者，对创面进行严格消毒，用过氧化氢溶液冲洗伤口并彻底清创，暴露创面。早期使用抗生素预防和控制感染，注射破伤风抗毒素。
【健康指导】
1、宣传安全用电知识。
2、交待患者及家嘱遵守用电操作规程，讲解电击伤的自我防范措施。兴宁鸿惠医院急诊科
溺水抢救护理常规
按内科及急诊科抢救患者护理常规。【护理评估】
1、询问溺水时间、地点、水源性质，检查有无合并外伤。
2、评估患者的生命体征、神志等，评估呼吸频率和深度，了解窒息的程度及有无其他系统功能改变。
3、评估尿量，注意是否出现血红蛋白尿、少尿或无尿，观察是否出现各种病理反射。
【护理措施】
1、对于心跳、呼吸停止者，立即进行心肺复苏术，按心跳呼吸骤停的急救及复苏后护理常规。
2、对于有心跳、呼吸者，即刻撬开口腔，去除呼吸道内侧水、分泌物等，保护呼吸道通畅。将患者取俯卧、头低足高位、倒出口、鼻、咽、气管内积水。切忌因倒水时间过长影响其抢救。
3、迅速建立静脉通路，遵医嘱纠正水、电解质和酸碱平衡失调。
4、给予高流量氧气吸入。
5、保护脑组织，遵医嘱采用低温、人工冬眠、高压氧治疗。
6、评估患者生命体征、神志、瞳孔、皮肤等变化，并做好记 【健康指导】
1、指导有溺水危险的患者及其家属，加强安全。
2、对有自杀念头者，做好家属思想工作，取得社会支持。
高血压病护理 兴宁鸿惠医院急诊科
1.对初发期病人，应嘱病人适当活动，注意劳逸结合，勿紧张过度。
2.中度高血压适当休息，晚期严重高血压伴有心、肾、脑病时应绝对卧床休息。3.给予低盐、低钠、低脂肪、低胆固醇饮食，多吃水果、蔬菜、高维生素膳食，应避免饮酒，喝浓茶、咖啡及其他刺激性食物。
4.根据病情每日测血压2~4次，必要时要定时间、定血压计、定体位测量，观察血压变化并做好记录。
5.严密观察病情，特别注意有无高血压脑病及心功能不全症状。
6.严重浮肿这应准确记录出入量，严格卧床休息，加强皮肤护理，严防压疮发生。7.熟悉各种降压药物、利尿药、脱水剂的副作用应注意观察疗效，并指导病人服用方法及副作用。注意预防发生体位性低血压，劝阻病人不要猛起，以免摔倒。8.准确及时执行医嘱，有针对性的进行健康教育。
9.出院指导：嘱病人适当运动，注意劳逸结合，消除精神负担，按医嘱服药，定期复查。
急性心肌梗塞护理
1.入院后应住监护室，尽可能的住单间，监护室备有各种抢救药品及器械，便于抢救。
2.急性期（发病后的前3日）绝对卧床休息，尽量少搬动病人，协助病人床上进食、排便等。满足病人的生活需要，限制探视，避免紧张刺激。病情稳定后可床上活动。
3.梗塞前3日应进高维生素的流质饮食，逐渐改为易消化，低盐低脂饮食，少食多餐，忌烟酒、浓茶及刺激性食物。兴宁鸿惠医院急诊科
4.发病24小时内给高流量吸氧4~5升/分，病情稳定后可改为2~3升/分，5~7天以后可间歇吸氧。
5.给予持续的心电监测、血压、血氧饱和监测至少3日，随时观察心律、心率的变化，发现异常，及时记录，一边抢救。
6.及时解除疼痛，遵医嘱肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同时注意生命体征变化。
7.观察疼痛的部位、程度及伴随症状，遵医嘱用药，并注意观察各种常见并发症的出现，随时做好抢救工作。
8.准确记录出入量，入量不足或过多，尿量小于30ml/h，应及时通知医生。9.保持大便通畅，避免用力，增加心脏负担，可使用低压盐水灌肠、开塞露，服用缓泻剂。
10.准确及时执行医嘱，有针对性的进行健康教育。
11.做好出院指导，指导患者改变生活方式，适当运动，避免诱发因素，终身服药，定期复查。
慢性阻塞性肺部疾患护理
1.卧床休息，呼吸困难时抬高床头，取坐位或半坐位，利于呼吸。2.采用低流量给氧，流量1~2升/分。
3.观察病情变化，如神志、呼吸深度、频率、口唇和牙床的颜色。监测血氧变化。4.指导患者有效的咳痰。痰液较多不易咳出时，遵医嘱使用祛痰剂或超声雾化吸入，必要时吸痰。兴宁鸿惠医院急诊科
5.注意口腔卫生，全身浮肿时，做好皮肤护理。6.使用利尿剂时，根据病情记录出入量。
7.适量饮水，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，有心衰时给低低盐饮食，少吃产气食品，防止产气影响膈肌运动。
8.注意肺脑早期症状，如出现精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐等，应及时处理。9.指导患者进行呼吸功能锻炼，掌握腹式呼吸或缩唇呼吸的方法。10.恢复期逐渐增加活动量。
11.出院指导
1.休养环境要舒适安静，保持空气新鲜。2.避免着凉，预防上呼吸道感染。3.生活要规律，戒烟、戒酒。
4.坚持呼吸功能锻炼，配备家庭氧疗设备，必要时低流量吸氧。5.适当进行体育锻炼，如散步、打太极拳。
上消化道出血护理
1.安慰患者，绝对卧床休息，尽量保持安静，保持病室安静，大量呕血者应头偏向一侧或床头抬高10°~15°，以免呕吐物吸入呼吸道引起窒息。
2.快速建立多条静脉通道，根据生命体征严格遵医嘱输液输血，补液过程中注意晶体和胶体的搭配。
3.严密观察病情监测生命体征，观察病人神志、便血的量和颜色，出血时间，做详细记录。必要时留取标本送检。
4.出血期禁食，病情稳定后流质，肝功能异常血氨高者，需限制蛋白质和脂肪摄入。兴宁鸿惠医院急诊科
5.积极协助抢救，及时备好急救物品，如氧气、吸痰器、止血药。降血氨药、解痉药等。
6.遵医嘱胃管内注入冰盐水加去甲肾上腺素，掌握灌注法，以达到止血的目的。7.对门脉高压食道胃底静脉曲张破裂出血者，严格掌握用10%食醋保留灌肠法，以清除肠道积血，减少氨的生成。
8.休克病人注意保暖，观察末梢肢体皮肤颜色及静脉充盈情况。准确记录24小时出入量。
9.及时清理病人的呕吐物或黑便，以减少不良刺激，随时开窗通风，保持空气清新。10.做好皮肤及口腔护理，保持床单整洁。
11.做好心理护理，解除病人精神紧张及恐惧心理。12.及时准确执行医嘱，根据病情进行健康教育。
13.出院指导：患者应注意饮食卫生和规律；进食营养丰富、易消化
小儿高热惊厥的急救护理
1.保持安静，取头侧平卧位，保持呼吸道通畅，解开衣物和裤带。
2.惊厥患儿应就地抢救、吸氧，及时清理咽部分泌物及呕吐物，以免发生窒息。3.用止惊药，开通静脉通，密切观察病情，避免因用药过量而抑制呼吸。4.惊厥时可将纱布包裹的压舌板或开口器放于上下门齿之间，以防舌咬伤。5.高热惊厥时应及时给予降温措施，如物理降温、酒精擦浴或药物降温，新生儿解开包裹降温。
6.对惊厥持续不止者，应密切观察呼吸频率、节律、深浅等，同时观察生命体征及瞳孔、囟门、神志的变化，防止脑水肿的发生。兴宁鸿惠医院急诊科
7.惊厥发作时，禁食。待惊厥停止、神志清醒后根据病情适当给予流质或半流质饮食。8.治疗和护理操作要尽量集中进行，动作轻柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。快速记忆程序：一体位、二给氧、三止惊、四通道、五防咬伤、六、降温观察、七禁
食少刺激。
严重复合伤病人的急救护理
1.根据病情采取适当的体位。
2.解除窒息，清除口鼻腔的积血、分泌物，保持呼吸道通畅。氧气吸入，心跳呼吸停止行心肺复苏术。
3.迅速建立两条以上的静脉通路，便于快速扩容或药物应用需要。4．制止大出血,加压包扎或止血带止血，骨折病人行简单有效的固定。
5.配合医生对张力性气胸减压或开放性气胸的伤口闭合，腹部脏器损伤的初步处理。6.严密观察神志、血压、脉搏、呼吸、尿量变化，并作记录。7.除去脏衣服、擦净血迹，初步清洁等生活护理及各项术前准备。8.血压平稳或经初步处理病情允许后护送入院。
快速记忆程序：一体位、二给氧、三通道、四配血、五置管、六皮试，七记录
腹部外伤性多脏器损伤护理常规
【观察要点】
⒈严密监测患者意识情况，P、R、BP、CVP、尿量、肢体温度、颜色，注意有无休克的表现。
⒉观察气道是否通畅，注意呼吸的形态及频率。
⒊观察腹痛的特征、无腹膜刺激症，判断是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤。兴宁鸿惠医院急诊科
⒋观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。【护理措施】
⒈保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物及异物；吸氧；必要时行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。
⒉迅速补充血容量：快速建立静脉通道2～3条，以上肢静脉为宜（1路扩容输血输液、1路滴注或推注各种药物），必要时行深静脉置管。
⒊体位：抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克卧位（抬高头胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°）。
⒋遵医嘱立即行备皮、皮试、合血、导尿、胃肠减压等，协助做好术前准备。⒌术后护理：
⑴体位：根据麻醉方式，采取必要的体位，6小时后可取半卧位； ⑵遵医嘱准确给药、补液，维持水电解质平衡；
⑶严格记录24h尿量，观察尿量颜色，并做好护理记录；
⑷切口护理：定时观察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸湿时注意其颜色、性质及量，并及时更换敷料保持干燥，并做好记录；
⑸疼痛护理：如采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等；
⑹引流管的护理：明确各种引流管的位置及作用，妥善固定和保护引流管，保持引流管通畅，密切观察引流物的颜色、性质、量，并做好记录；定时更换引流袋。⑺评估肠蠕动恢复情况，据情况鼓励适当活动。⒍做好基础护理，预防感染：
⑴病室定期通风换气，进行空气消毒；留置氧气管、胃管、导尿管按相应常规护理。⑵口腔护理2次/d，协助翻身、拍背，指导咳嗽咳痰，及时吸痰，防止肺部感染。兴宁鸿惠医院急诊科
⒎饮食护理：根据患者具体病情指导饮食。⒏心理护理：鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。【健康教育】
⒈做好患者及家属的心理疏导，减轻焦虑情绪。⒉适当休息，注意锻炼，促进康复。⒊告知患者饮食注意事项。
⒋告知患者若有不明原因的发热（>38℃）或腹痛腹胀、肛门停止排气排便等不适应及时就诊。
（血）气胸护理常规
【观察要点】
⒈观察缺氧、呼吸困难的程度；胸部X阳性体征，推测（血）气胸严重程度。⒉观察胸腔闭式引流液的性质、颜色和量，判断进行性血胸出现。⒊观察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指标，了解病情变化。⒋注意倾听患者主诉，观察患者伤口有无疼痛，了解病情变化。⒌观察用药后的反应及副作用。【护理措施】
⒈体位：合并昏迷或休克时取平卧位，生命体征平稳取半（坐）卧位。⒉保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道异物；
⒊及时变开放性气胸为闭合性气胸，用凡士林纱布加棉垫封闭伤口。⒋迅速纠正呼吸及循环系统障碍：
⑴立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术，引出积气、积血，减轻对肺及纵隔的压 兴宁鸿惠医院急诊科
迫；如有多发性肋骨骨折胸壁软化及出现反常呼吸者，应当立即协助行加垫胸带固定或行胸壁悬牵术。
⑵维持有效的心排出量和组织灌注量，建立静脉通路，积极补充血容量和抢救休克，根据病情掌握输液速度，准确记录出入量。
⒌氧疗：根据病情需要，应用呼吸机或鼻塞、面罩吸氧；给予有效的高浓度吸氧，必须在通气功能及呼吸困难得到充分改善，完全纠正缺氧时方可停止。
⒍应用呼吸机的患者，根据血气分析结果，遵医嘱调整呼吸机参数，纠正酸碱失衡。⒎镇静镇痛：应用镇静镇痛剂预防患者躁动和减轻疼痛；合并肋骨骨折患者可遵医嘱予胸带或宽胶布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰时指导或协助其用双手按压患侧胸壁。⒏保持胸腔引流管通畅，定期挤压引流管，如引流液异常增多，及时报告医生。⒐预防控制感染：遵医嘱合理足量使用抗菌药物；指导和协助患者咳嗽咳痰，及时清理分泌物，加强肺部理疗，防止肺部并发症。
⒒加强患者的皮肤护理，避免压疮；加强营养，必要时遵医嘱给予静脉高营养。⒓病房定时通风，预防感冒，保证患者有充足睡眠。【健康教育】
⒈嘱注意安全，防止发生意外事故，讲解相关急救知识 ⒉指导患者治疗基础疾病，有吸烟史者要劝其戒烟。⒊注意保暖，适量运动，劳逸结合，预防感冒。⒋指导患者保持心情舒畅，避免情绪波动。⒌定期复查，出现不适及时就医。
休克病人的急救护理 兴宁鸿惠医院急诊科
1.取休克体位头偏向一侧。保持呼吸道通畅。2.给予氧气吸入，流量2～4L/min。3.迅速建立静脉通路，双管输液。
4.根据病人情况进行病因治疗及处理，如:外伤的包扎止血,过敏的抗过敏等处理。5.严密观察病情、神志、生命体征变化，每 15～30分钟测血压.脉搏一次，并记录。6.注意保暖和病人安全，预防病人坠床。7.记录出入量,观察尿量，必要时留置导尿管。
快速记忆程序：一体位、二给氧、三双通道、四抗毒升压去病因、五保暖、六置管、七记录
颅脑损伤护理常规
（一）、观察病情：颅脑损伤病情变化快，多较危重，应严密观察，作详细记录，一般3－5日内，每1－2小时观察一次，严重者15－30分钟观察一次。
1、意识情况：意识变化可提示脑损伤的程度及病情演变的情况。
① 昏睡：病人处于睡眠状态，可唤醒，反应迟钝、表情淡漠、深浅反射均存在。② 昏迷：意识丧失，呼唤及刺激不能使其清醒，可分a、浅昏迷 b、深昏迷
2、瞳孔变化：瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一。对病情较重者每15 －30分钟观察一次，如两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反应迟钝或消失，伴有意识障碍，提示有脑受压及脑疝。如双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失，伴深昏迷是病人临危的现象。
3、体温脉搏、呼吸及血压：定时测量并记录，如血压进行性升高，脉搏先快后慢而有
力，呼吸先快后慢而深，提示颅内压增高，警惕有颅内血肿或脑疝形成早期，须立即 兴宁鸿惠医院急诊科
处理，若血压下降，脉搏快而弱，呼吸变浅而不规则，是脑干功能衰竭的表现。脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，若有体温升高，一般在38－39℃之间。若体温下降又变增高尤其在受伤一周后持续高热，应考虑又伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染。
4、肢体活动：
① 注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及程度。② 伤后立即出现偏瘫，多为原发性脑损伤。
③ 伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪或原有的瘫痪加重，并伴意识障碍加重，多为继 发性脑损害所致，脑部病灶多在瘫痪肢体的对侧。
④ 头痛、呕吐：a、剧烈头痛、频繁呕吐，常为急性颅内压增高的表现，应警惕发生 脑疝的可能。b意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，应注意防护，避免发生坠床或损伤。
（二）、卧位：
1、休克或术后麻醉未清醒者应取平卧位。
2、重病脑损伤如无休克，应取头高卧位，将床头抬高15－30cm，以利静脉回流，减轻 脑水肿。
3、深昏迷者取侧卧或侧俯卧位，利于口腔分泌物排出和防止误咽，并定时翻身。
（三）、呼吸道护理
1、及时吸除口腔及气管内分泌物，脑脊液鼻漏者禁忌从鼻腔吸痰。
2、舌根后坠阻塞呼吸道时，可用舌钳将舌牵出或放置口腔通气管或气管内插管。
3、必要时早期行气管切开。
（四）、月维持营养及体液平衡
1、呕吐频繁或昏迷者应禁食，由静脉输液维持营养和水、电解质平衡。
2、在急性 兴宁鸿惠医院急诊科
期应限制液体及钠盐入量，成人每日输入量不超过1500－1000ml。
3、输入速度要慢而均匀，每分钟约15－30滴左右，以防脑水肿加重，昏迷时间较长 者可用鼻饲。
（五）、脱水治疗的护理：常用于治疗脑水肿、抢救脑疝及呼吸衰竭等危急病人。常用的药物有： 20％甘露醇、静推或快速滴注，在15－30分钟注完，每6小时可重复使用。用药后观察尿量。
2、25％山梨醇，较甘露醇作用较弱3、50％葡萄糖溶液，不宜单独使用，严重心、肾功能不良或血压过低者，禁用脱水疗
法，对长期或多次使用脱水剂者，应注意维持水、电解质平衡。
（六）、冬眠低温疗法护理：
1、常用冬眠合剂：a、Ⅰ号合剂配方为唛啶100mg、异丙嗪50mg、氯丙嗪50mg。b、Ⅱ号合剂为唛啶100mg，异丙嗪50mg、氢化麦角碱0.6mg。
2、用药前应测量生命体征，然后按医嘱将冬眠药物加入50％葡萄糖液500ml静滴。
3、使用冬眠药30分钟后，病人进入冬眠状态，方可开始物理降温，避免阻寒冷刺激 引起反应。
4、注射冬眠药物后，半小时内不宜翻身或搬动病人，以防体位性低血压。
5、冬眠药物后一般1－2小时测量一次生命体征，如收缩压低于80mmHg时应停止给药，降温标准以维持直肠内体温32－34℃为宜。
6、冬眠期间注意维持水、电解质及酸碱平衡，加强基础护理。
7、停止冬眠降温治
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疗时应先行停用物理降温，后逐渐停用冬眠药物。
（七）、对症护理
1、对昏迷者按昏迷常规护理。
2、眼睑不能闭合者，应涂眼膏保持角膜湿润。
3、颅底骨折有脑脊液鼻漏、耳漏者保持耳道和鼻孔清洁禁填塞，冲洗或滴入药液，禁
腰椎穿刺。
4、对有尿潴留或尿失禁者，需留置导尿，便秘者可用缓泻剂或甘油低压灌肠，禁大量
液体灌肠，加强基础护理。
（八）、恢复期的护理
1、病情好转，神清后抓紧训练语言，肢体活动与功能，并可配合理疗，针刺等使功能 恢复。
2、注意心理护理，消除病人对脑损伤的恐惧，减少后遗症。
脑疝护理常规
脑疝：在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高，脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见两种类型，一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、海马沟回疝；另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。【观察要点】
⒈密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过700cmH2O持续1 h即可引起脑疝。颅内高
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压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。
⒉意识观察：评估GLS意识障碍指数及反应程度；意识变化是脑疝出现之前的重要表现。
⒊瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。
⒋生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。【护理措施】 ⒈急救护理
⑴立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。
⑵协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术前和术中用药等。
⑶消除引起颅内压增高的附加因素：
①迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；
②保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注；
③保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢 救措施的落实；
④高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以
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重视。
⑷昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。
⑸对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救：
呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸； 循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能；
药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。⑹严格记录出人液量，注意电解质平衡的情况。⒉术后护理
⑴与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。
⑵体位：术后6 h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高150～30°，每2 h更换体位1次。术后72 h内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。⑶准确执行脱水治疗，记录24 h出入量，保持水电解质平衡。⑷呼吸道管理 ：
①保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内异 ②昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸；
③鼻饲者注射前抬高床头15°，以防食物返流入气管引起肺部感染； ④常规氧气吸入3～5天，氧流量2～4 L/min。
⑤人工气道管理：气管插管、气管切开护理2次/日，口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开，防止感染；
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⑥气道湿化与促进排痰：予雾化吸入、气管内滴药等。
⑦加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。⑸引流管的护理：保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺点15 cm为宜，密切观察引流物的颜色、性质，每日引流量以不超过500ml为宜，并做好记录。
⑹骨窗护理：减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣，骨瓣去除后脑组织只有头皮保护，易受压，应加金属保护；通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。
⑺高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温（30 ℃～35 ℃）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度）。用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。
⑻饮食护理：清醒患者术后第2天鼓励进食；吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。
⑼做好基础护理：病室定期通风换气，进行空气消毒；口腔护理2次/d，按时翻身叩背，及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助指导患者进行功能锻炼。【健康教育】
⒈限制探视人员，保持病房安静。
⒉指导患者提高安全意识；告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。⒊告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪稳定。⒋避免剧烈咳嗽及用力排便。⒌进行饮食指导。
⒍指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。
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⒎对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应的护理指导。
昏迷患者护理常规
【观察要点】
⒈严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。
⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。⒊观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。⒋注意检查患者粪便，观察有无潜反应。【护理措施】
⒈呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。
⒉建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。
⒊保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。
⒋保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。⒌促进脑功能恢复：抬高床头30～45度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。
⒍维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。
⒎维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。
⒏注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各
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种管路，避免滑脱。
⒐预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。
⒑预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每1～2h翻身一次。
⒒眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。【健康教育】
⒈取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。
⒉心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。
急性肾衰竭护理常规
【观察要点】 ⒈观察患者尿量情况。
⒉观察患者水肿情况、血压变化情况。
⒊观察患者有无呼吸困难，烦躁不安，紫绀，大汗淋漓等左心衰表现。
⒋观察患者有无高血钾症（如四肢乏力，神志淡漠和感觉异常；皮肤苍白发冷，心跳缓慢或心律不齐，血压低；甚至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停）。
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【护理措施】 ⒈绝对卧床休息。
⒉监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重。
⒊少尿时，体内常发生水过多，应控制水及盐的摄入预防心衰。
⒋给高热量、高维生素、低盐、低蛋白质、宜消化饮食，避免含钾高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆类及其制品等）。
⒌急性左心衰是急性肾衰的主要并发症，出现症状应立即给予纠正缺氧、镇静、利尿、行血液透析等措施。⒍注意皮肤及口腔护理。
⒎有高钾血症时应积极控制感染，纠正酸中毒，输血选用新鲜血液，给予高糖，胰岛素静脉滴入或输入氯化钙，配合血液透析。【健康教育】
⒈向病人及家属介绍治疗的重要性，特别是限制液体及饮食的目的，争取病人及家属对治疗、护理的配合。
⒉指导病人合理饮食，少尿期对水、高钾、高钠及高蛋白食物摄入的限制，多尿期则注意水、含钠、钾的食物及适量蛋白的补充。
⒊督促病人少尿期应绝对卧床休息，恢复期也要限制活动，避免过度劳累。⒋告之病人避免加重肾功能恶化的因素：如妊娠、创伤、及使用对肾有害的药物。⒌告知病人定期门诊复查的重要性，以便能据病情变化及时调整用药、饮食及体液限制。
呼吸衰竭护理常规
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【观察要点】
⒈观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。⒉注意观察有无肺性脑病症状及休克。⒊监测动脉血气分析和各项化验指数变化。
⒋观察用药情况：药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。【护理措施】
⒈饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（不能自行进食者予以鼻饲饮食）。⒉保持呼吸道通畅
⑴鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。
⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。
⑶神志清醒者可做雾化吸入，每日2—3次，每次10—20min。
⒊合理用氧：对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25％一29％。）流量（1~2L/MIN）鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。⒋危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。⒌使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。⒍病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。⒎建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。⒏用药护理
⑴遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。
⑵遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。
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【健康教育】
⒈教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。⒉鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。
⒊预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。⒋劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。⒌严格控制陪客和家属探望。
癫痫持续状态护理常规
癫痫持续状态是指持续频繁的癫痫发作形成了一个固定的癫痫状况，包括一次癫痫发作持续30分钟以上或连续发作，发作间歇期意识不恢复者。【观察要点】
⒈密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SpO2。⒉监测动脉血气、血生化，维持内环境的稳定。
⒊监测药物反应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用，故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。
⒋观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。【护理措施】
⒈了解发病前驱症状、诱因、服药史。⒉急性发作期护理
⑴保持呼吸道通畅，严防窒息：置牙垫于臼齿间，以防损坏牙齿和咬伤舌头；患者昏迷喉头痉挛，分泌物增多，随时吸痰，防止窒息，每次吸痰不超过15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；检查患者的牙齿是否脱落，有假牙应立即取下。
⑵给氧：发作期可加大氧流量和浓度，以保证脑部供氧，随时检查用氧的效果；必要
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时可行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。
⑶防止受伤：加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体；按压时注意力量强度，防止关节脱臼或骨折；按压的着力点放在患者的关节处，加上海绵垫防止皮肤损伤，防止自伤或他伤。
⑷控制发作：遵医嘱二人操作，缓慢静注抗癫痫药，密切观察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。
⑸严格记录出入量，抽搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医师。
⑹药物护理：严格遵医嘱准确、按时给药。
⑺降温：患者若伴有高热，随时可能发生呼吸、心力衰竭、急性肺水肿而死亡，应严密监护，采取积极措施降温。⒊一般护理（间歇期护理）
⑴减少刺激：置患者于单人房间，窗户用深色窗帘遮光，床旁备急救设备和药物。⑵活动与休息：间歇期活动时，注意安全，注意观察间歇期意识状态，出现先兆即刻卧床休息；必要时加床挡。
⑶饮食营养：清淡饮食，少进辛辣食物，禁用烟酒，避免过饱。⑷体温测量：选择测肛温或腋温。禁止用口表测量体温。⑸服药要求：按时服药，不能间断。
⑹口腔护理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥开裂，湿纱布覆盖口唇，保持口腔湿润。
⑺留置胃管：第2天开始给患者置胃管行鼻饲，以38℃流质50ml/次，6次/d为宜；注意有无胃出血现象，防止应激性溃疡的发生。
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⑻预防压疮：加强皮肤护理并垫上海绵垫，保持床单清洁干燥，有大小便污染应及时更换。【健康教育】
⒈发作期禁止探视，保持病房绝对安静。
⒉做好心理护理，病人易出现自卑、孤独的异常心态，鼓励病人树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。
⒊嘱病人生活工作有规律，避免过度疲劳、便秘、停药、睡眠不足和情感冲动等诱发因素；不登高、不游泳、不驾驶车船及航空器；外出时，随身携带有注明姓名、诊断的卡片，以便急救时参考。
⒋告知长期服药者按时服药及复查，不宜自行停药或减量。⒌指导病人适当的参加体力和脑力活动。
（1）心理护理：应关心、体贴病人，向病人讲解有关疾病知识，使病人树立战胜疾病的信心，积极主动配合治疗。
（2）术前训练：训练病人床上使用便器，指导正确的咳嗽方法。除肾脏切除术外，不论是开放或是微创的肾脏碎石取石术，病人都需绝对卧床休息1—2周，进食、排泄一切生活只能在床上进行。
（3）完善各项术前准备：术前12小时禁食，4—6小时禁水，防止因术后呕吐引起窒息或吸入性肺炎。术前晚术晨清洁灌肠，备浓缩红细胞2—4U。
2、术后护理：（1）饮食护理:肛门未排气时，应禁食，静脉补充营养。待肛门排气后，从流质逐渐过渡到普通饮食。
（2）体位:应去枕平卧6小时，全身麻醉尚未清醒者，取平卧位，头转向一侧，避免口腔分泌物或呕吐物误吸入呼吸道。肾结石取石术后病人绝对卧床1—2周。（3）病
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情观察:注意血压、脉搏、呼吸、体温的变化；引流管是否通畅；局部切口渗血、渗液的情况。如尿液的颜色由淡红色转浓，并伴有血压下降、脉搏增快、局部包块形成，提示肾脏有活动出血，需及时处理；
（4）皮肤护理:定时协助病人翻身；定期更换床单位，保持床单位清洁、干燥。促进受压部位血液循环，预防压疮的发生。
（六）健康教育
1、心理指导
应关心、体贴病人，向病人讲解有关疾病知识，使病人树立战胜疾病的信心，积极主动配合治疗。安慰患者，创造安静、舒适的环境，让病人能得到充分的休息，合理的安排睡眠时间，有利于疾病的康复。
2、健康指导（1）告知患者治疗时不要随便更换体位。
（2）指导患者每次排尿在洁净容器内，观察结石排出情况。（3）进行结石成分分析。
3、出院指导
（1）定期检查：定期进行尿液化验、肾结石护理常规
（一）定义
肾结石常发生于年过30岁的男性，肾结石的形成是由于机体内胶体和晶体代谢平衡失调所致，与感染、营养代谢紊乱、泌尿系统异物、尿郁积以及地理气候等因素有关。
（二）临床表现
1、无症状——多为肾盏结石，体格检查行B超检查时发现，尿液检查阴性或有少量红，白细胞。
2、腰部钝痛——多为肾盂较大结石如铸形结石，剧烈运动后可有血尿。
3、肾绞痛——常为较小结石，有镜下或肉眼血尿，肾区叩痛明显，疼痛发作时病人面色苍白，全身冷汗，脉搏快速微弱甚至血压下降，常伴有恶心，呕吐及腹胀等胃肠道症状。
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4、感染症状——合并感染时可出现脓尿，急性发作时可有畏寒，发热，腰痛，尿频，尿急，尿痛症状。
5、肾功能不全——一侧肾结石引起梗阻，可引起该侧肾积水和进行性肾功能减退;双侧肾结石或孤立肾结石引起梗阻，可发展为尿毒症。
6、尿闭——双侧肾结石引起两侧尿路梗阻，孤立肾或惟一有功能的肾结石梗阻可发生尿闭，一侧肾结石梗阻，对侧可发生反射性尿闭。
（三）护理诊断/护理问题
1、疼痛：与手术创伤以及术后留置引流管有关。
2、组织灌注不足：与手术失血有关。
3、有感染的危险：与手术创伤，留置引流管有关。
4、知识缺乏：与缺乏疾病的相关知识有关。
（四）观察要点
1、排尿情况。
2、穿刺部位或伤口渗血、渗液。
3、引流管（通畅，性质、颜色、量）。
（五）护理措施
1、术前护理：
（1）心理护理：应关心、体贴病人，向病人讲解有关疾病知识，使病人树立战胜疾病的信心，积极主动配合治疗。
（2）术前训练：训练病人床上使用便器，指导正确的咳嗽方法。除肾脏切除术外，不论是开放或是微创的肾脏碎石取石术，病人都需绝对卧床休息1—2周，进食、排泄一切生活只能在床上进行。
（3）完善各项术前准备：术前12小时禁食，4—6小时禁水，防止因术后呕吐引起窒息或吸入性肺炎。术前晚术晨清洁灌肠，备浓缩红细胞2—4U。
2、术后护理：（1）饮食护理:肛门未排气时，应禁食，静脉补充营养。待肛门排气后，从流质逐渐过渡到普通饮食。
（2）体位:应去枕平卧6小时，全身麻醉尚未清醒者，取平卧位，头转向一侧，避免
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口腔分泌物或呕吐物误吸入呼吸道。肾结石取石术后病人绝对卧床1—2周。（3）病情观察:注意血压、脉搏、呼吸、体温的变化；引流管是否通畅；局部切口渗血、渗液的情况。如尿液的颜色由淡红色转浓，并伴有血压下降、脉搏增快、局部包块形成，提示肾脏有活动出血，需及时处理；
（4）皮肤护理:定时协助病人翻身；定期更换床单位，保持床单位清洁、干燥。促进受压部位血液循环，预防压疮的发生。
（六）健康教育
1、心理指导
应关心、体贴病人，向病人讲解有关疾病知识，使病人树立战胜疾病的信心，积极主动配合治疗。安慰患者，创造安静、舒适的环境，让病人能得到充分的休息，合理的安排睡眠时间，有利于疾病的康复。
2、健康指导（1）告知患者治疗时不要随便更换体位。
（2）指导患者每次排尿在洁净容器内，观察结石排出情况。（3）进行结石成分分析。
3、出院指导
（1）定期检查：定期进行尿液化验、X线、B超、检查观察有无复发，残余结石情况。若出现腰痛、血尿等症状及时就诊。
（2）避免重体力劳动和激烈运动，以防双J管脱出，如尿道口异物感，应及时就诊。
4、健康促进
（1）大量饮水，成人每日尿量在2000ml以上。（2）饮食指导：根据结石分析结果进行饮食指导。（3）定期复查预防复发。
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