肿瘤登记自查自纠制度

第一篇：肿瘤登记自查自纠制度

肿瘤登记报告奖惩制度

1、肿瘤登记报告奖惩按行政、科室、个人三级责任划分进行落实。

2、全年度肿瘤登记报告管理先进，主管领导奖励200元，科室奖励500元，科主任、肿瘤登记报告人员各奖励100元。

3、根据年终检查情况，工作中有突出贡献者奖励200元。

4、全年未参加本院及上级有关培训的，处罚200元。

5、凡漏报、迟报肿瘤病例，根据自查自纠结果，每一例责任人处罚50元，主管领导、防保科主任负连带责任各处罚30元

6、漏报、迟报累计超过3例，扣除责任人1月工资、奖金，通报全院；主管领导、防保科主任负连带责任，扣除1月工资、奖金一半。

7、肿瘤登记报告人员未及时向县慢病科报告肿瘤病例，每一例处罚50元每月上报肿瘤月报表，未按时报告，扣除1个月工资、奖金，并通报全院。

钱山卫生院

第二篇：肿瘤登记报告制度

人民医院

肿瘤登记报告制度

一、医务科设专人负责全院报告卡的收集、登记、上报、质量控制等工作。并负责查重、完善上报信息。对更正报告，应立即在原报告卡上做相应信息的更新或补充，在“全院肿瘤登记册”上进行登记，已死亡的病例应填入死亡日期并抽出另行存放。

二、肿瘤报告执行首诊负责制，各临床、医技科室在发现新诊断的肿瘤病例时，首诊医师应立即填写“居民肿瘤病例报告卡”并上报。

三、住院医师如发现门诊已确诊的恶性肿瘤患者未报告者应立即补报。对住院后才确诊的肿瘤病例及时填写报告卡上报。

四、若发现报告有误，需要更正时，应按新的诊断另行填写更正报告。

五、医务科负责肿瘤报告人员应定期查阅归档病历，以发现在住院部漏报的病例，并及时督促补报。

六、医务科负责定期对病理、检验、放射、超声波、等诊断部门的诊疗信息进行核查，防止门诊病例漏报。

七、科室施行科主任负责制，责任到人，每月在科主任例会上通报漏报病例的科室，并对责任科室主任及主管医医师进行诫勉谈话，如同一医师出现第二次漏报，经查实后，给予科室每例30元经济处罚。

八、肿瘤报告工作人员，负责每季度将肿瘤患者信息上报至县疾控部门。

医务科

2014年5月10日

第三篇：肿瘤登记报告制度

肿瘤登记报告制度

1、门诊各科室在发现新诊断的肿瘤病例时，负责诊治的医师应立即填写居民肿瘤病例报告卡。

2、住院科室诊治医师在检查入院患者病史时应注意在门诊已确诊的恶性肿瘤患者是否已经报告，对未报告者应立即补报。对住院后才确诊的肿瘤病例及时填写报告卡。

3、若发现过去报告有误，需要更正时，应按新的诊断另行报告。

4、公共卫生科专职人员通过定期查阅医院病历系统以发现漏报的病例，及时督促补报。

5、公共卫生科要与院内的病理、检验、B超、放射等诊断部门定期联系，核对记录，防止肿瘤病例特别是门诊病例的漏报。

6、公共卫生科设专人负责每日报卡的收集、整理和核查，进行编号、审核，每月5日前将上月报告卡交到县疾病预防控制中心。

第四篇：肿瘤制度

肿瘤科工作制度目录

一、基本医疗服务保障制度

二、肿瘤科医疗安全管理制度

三、肿瘤科查房制度

四、肿瘤科医疗会诊制度

五、肿瘤多学科联合会诊制度

六、肿瘤科知情同意制度

一、基本医疗服务保障制度

1、为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，健全医疗保障险管理制度，由医务科负责监督制度落实。

2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书（正本）、对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

3、科室应加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。

4、科室在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险（离休干部）病历、社会保险卡及医疗保险证（以下统称“证、卡”），为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。

5、科室严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病3-5天、慢性病7-10天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种；住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。

6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。

7、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告医务科，严禁冒名顶替住院。

8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。

9、严格控制药品比例，科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月院考评。

10、严格内置材料及特检、特治（包括价格在500元以上医用材料）审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心（包括外地医保）要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用，急症病人可以先使用后审批（术后3天内）。

11、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。

12、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保： 美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等。

二、肿瘤科医疗安全管理制度

1遵守劳动纪律，不迟到，不早退。早晨提前十分钟到岗，根据值日表自觉打扫办公室卫生。值夜班期间，要坚守工作岗位，绝对不允许脱岗，串岗。下夜班的大夫须处理完病人，安排好自己的工作，上午十点半以后休班。有特殊事情要向科主任请假。

2爱岗敬业，一定要珍惜自己的工作机会。今天工作不努力，明天努力找工作。3每周排班表由科主任签字后按时送医务处，便于安排下一周工作。定于每周四为科会时间，主要是对上一周的工作情况做一下总结，找出问题，提出改正问题的方法。同时完成医疗质量自查情况和业务学习。

4坚持各项医疗核心制度，包括交接班制度，新入院病人集体讨论制度，疑难危重病例讨论制度，查房制度，住院医师24小时负责制度，病历书写制度 新入院病人集体讨论制度：

对新入院的病人，要熟悉该病种的相关知识，由主管医师汇报病历，并提出自己的诊治方案，集体发言讨论。查房制度;大查房前将自己分管的病例准备好，粘贴好化验单及各项辅助检查单，查房时要带好听诊器等必需器械，要主动准确的汇报病情变化.。大查房期间尽量减少外出。对于一般病人，主管大夫至少要上、下午各查一次房。对于重症病人，要随时观察病情变化，及时向上级大夫汇报，及时作出处理。疑难危重病例讨论制度：

对于分管疑难危重病例，要及时提出申请，组织科内讨论或者科室会诊，并做好详细的书面记录。

住院医师24小时负责制度：

分管病人的大夫原则上都要遵守住院医师24小时负责制，手机24小时开机，不论什么时候，绝对不能耽误工作，全程负责分管病人的诊疗计划实施，了解每个病人的心理情绪变化，经常和病人及家属沟通，用“心”去服务好每一个病人。对每个病人要做好随访工作，要重视病人之间的宣传。病历书写制度

按时正规地书写病历，做到内容充实，字迹清楚，不能涂改，不缺项，不漏项。按时记病程记录，上级医师查房记录，阶段小结。有病情变化及医嘱更改，要及时记录。要及时完成出院病历的整理。要及时完成各项医患沟通及协议书的签字，确保医疗质量安全！同时，在医患沟通时一定要讲究艺术沟通，让病人及家属要充分理解并接受我们的治疗方案。加强业务学习制度

坚持每周科室集中学习，同时利用大查房，交班时间学习业务知识。

三、肿瘤科查房制度

1.科主任、高级职称医师查房每周1-2次主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。主治医师查房每天1次查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房2次。.对危重病员住院医师应随时观察病情变化并及时处理必要时可请上级医师临时检查病员。3.查房时要逐级严格要求。查房前医护人员要做好准备工作。如病历、X光片、各项有关检查报告单及所需用的检查器材等。主管医师要简要报告病历、当前病情并提出需要解决的问题。上级查房医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。.护士长每周组织一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题等。5.查房内容

1)科主任、高级职称医师查房，解决疑难病例的诊治，审查新 入院、危重病员的诊断、治疗计划，决定特殊检查治疗。抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行相应的临床新技术和新进展的介绍及必要的教学工作。

2)主治医生查房对所管病员进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取主管医师和护士的诊疗护理意见，了解病员病情变化倾听病员陈述并征求病员的意见，检查病历并纠正存在问题，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定转科、出转院问题等。

3)住院医师查房巡视所管病员，重点巡视危重、疑难、新入

院、手术后的病员，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，开具临时医嘱，了解病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理等方面的意见。

四、肿瘤科医疗会诊制度

（一）科内会诊制度：

科内会诊应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

（二）科间会诊制度： 患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录

（三）全院会诊：

病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务处同意或由医务处指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗服务部，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务处或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务处原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医疗服务部主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。

（四）院外会诊：

邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

五、肿瘤多学科联合会诊制度

为加强肿瘤诊治的科学化和规范化，提高肿瘤治愈率和生存质量，减轻病人经济负担，我院实行肿瘤多学科专家联合会诊制度。联合会诊是由专病诊治科室和肿瘤内科、影像诊断科、病理科的多科专家组成，根据卫生部下发的市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）对肿瘤患者根据疾病的分期、肿瘤病理类型和病人的机体状况制定合理的诊疗方案和最佳优化治疗流程，并解决晚期和临床疑难病例的诊断与治疗问题。

一、肿瘤多学科协作小组成员 组长：肿瘤科主任 秘书：肿瘤科副主任

组员：全院临床、医技科室主任。

二、职责

组长对患者的综合诊治方案有最终决定权并对治疗方案负责；定期召集召开小组会议，研究改进工作中存在的问题；向医疗处提出需医院协调的建议；对工作人员进行业务知识培训。秘书负责会议记录和档案的保存。组员对患者本专业诊治方案有最终决定权。定期参加小组会议，组织本科室人员进行业务知识培训，自查本科室工作流程的执行情况。

三、工作流程

1、各内科医师发现门诊肿瘤患者时，首诊医师完成病历，引导病人到肿瘤内科就诊。肿瘤内科医师请相关外科专业医师会诊，共同对患者病情进行综合评估，以确定最佳的治疗方法。各外科医师发现门诊肿瘤患者时，首诊医师完成病历，请肿瘤内科医师会诊，共同对患者病情进行综合评估，以确定最佳的治疗方法。病人如需手术治疗，则收住外科系列相关科室。病人如需化放疗，则收住肿瘤科。各科室将会诊情况在门诊病人登记本中登记，并请会诊医师签全名。

2、住院过程中发现的肿瘤患者或肿瘤患者入院完成各项常规检查及针对性检查之后，及时请相关科室交叉会诊，外科系列科室请肿瘤科会诊、肿瘤科请外科系列专业科室会诊，对患者病情进行综合评估，以确定最佳的治疗方法，填写会诊单和病例讨论记录。优先手术治疗的安排手术，优先化疗的安排化疗，优先放射治疗的安排放射治疗，确保患者能够得到科学合理及时有效的治疗。

3、肿瘤患者外科手术后，一旦度过术后早期康复阶段立即请肿瘤科会诊，将病人转至肿瘤科进行术后辅助治疗

4、医技检查科室发现肿瘤病人，电话通知肿瘤科和相关外科专业科室医师会诊，对患者病情进行综合评估，及时进行医患沟通，确定诊疗科室，对病人进行诊疗。医技科室建立肿瘤患者登记本，对以上内容进行登记，请会诊医师在登记本中签名。

四、扣罚 各科室未认真遵守本规定内容视为跨专业收治病人，一经发现按医院检查标准进行考核分数扣罚，同时将该病人的收入划拨到相应科室。造成医疗纠纷或事故的，按医院规定加倍处理。

六、肿瘤科知情同意制度

1.患者知情同意即是患者对病情、诊疗（放疗、化疗）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

2.履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

3.由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。4.对知情同意的内容，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。

5.对危重患者，需实施有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。

6.临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗（包括放疗及化疗）应在取得病人的理解同意后，方可实施。

7.如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，并向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。

8.如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。

9.进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。

第五篇：肿瘤登记报告管理制度

肿瘤登记报告管理制度

肿瘤登记报告是一项按一定的组织系统，经常性地搜集、贮存、整理、统计分析，并评价肿瘤发病、死亡和生存资料的统计制度。肿瘤登记报告作为肿瘤防治工作中的一项基础性工作，是探索肿瘤病因及其流行规律，制定和落实各项综合防治措施的重要依据。

一、登记报告

（一）报告单位和报告人

1.报告单位：淮南市范围内各级各类医疗卫生机构。

2.报告人：执行职务的所有医务人员均为责任报告人。

（二）报告范围

本市辖区内的常住人口（本市居住6个月以上），符合下述条件的，均需填写“淮南市肿瘤病例报告卡”：

1.在门诊、住院诊治时，经本院临床诊断及通过生化、病理、CT、B超、内窥镜、手术、尸检等检查手段确诊的恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤患者。

2.既往已确诊或在外地诊断后首次来本医疗机构复诊和治疗的恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤病例。

（三）报告内容

按照“淮南市肿瘤病例报告卡”（以下简称“报告卡”，详见附件3），填报患者的一般情况和肿瘤诊治的相关信息。主要包括：

1.肿瘤患者一般信息：如姓名、性别、年龄、职业、电话、身份证号等。2.肿瘤患者疾病信息：如诊断、病理类型、诊断依据等。3.肿瘤患者死亡信息：如死亡日期、死亡原因等。4.填报人员信息。

肿瘤分类编码使用《国际疾病分类（ICD-10）》（第十次修订本），并同时使用ICD-O进行编码。编码由各县区疾病预防控制中心人员统一填写。

（四）报告流程

1.医院门诊部、住院部、肿瘤诊断相关科室（病理、检验、内窥镜、放射、超声波、同位素）的医生对当日发现的肿瘤病例（在报告范围内的），及时填写肿瘤报告卡，并在患者病历上注明“肿瘤已报”。

相关各科设专人负责每日肿瘤报告卡的收集、整理和质量检查，登记后交院内分管肿瘤报告工作的科室。

本单位肿瘤登记报告管理科室接到肿瘤报告卡后，在《恶性肿瘤登记簿》上进行登记，同时将登记数据录入电脑数据库中（如：Excel表格等），经质量审核、院内查重并剔除重卡后，于每月10日前将上一个月的肿瘤卡片集中报送至区疾病预防控制中心。

2.社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院/村卫生室在建立居民健康档案、新农合报销或日常诊疗等工作过程中发现的肿瘤病例（在报告范围内的），经核实患者的基本情况后，在《恶性肿瘤登记簿》上进行登记，同时将登记数据录入电脑数据库中（如：Excel表格等），并填写《淮南市肿瘤病例报告卡》，进行质量审核并查重后，于每月10日前逐级将上一个月的肿瘤卡片报送至所在区疾病预防控制中心。3.各县、区疾控机构对医疗机构每月报送的肿瘤报告资料，首先剔除非恶性肿瘤（中枢神经系统良性肿瘤除外）和非本辖区常住户口病例，然后进行逐例、逐项地审核、查重、编码与录入计算机。对上述过程中发现的肿瘤报告资料中的缺项、漏项、逻辑错误等，要及时与填报单位进行核对、补填或更正。

二、登记报告资料的管理

（一）审核

医疗机构恶性肿瘤登记报告工作的管理人员对收到的肿瘤发病报告卡须进行错项、逻辑错误等检查，对有疑问的报告卡须及时向填卡人核实。

（二）订正

医疗机构发现报告病例诊断需变更或填卡错误时，应及时进行订正报告，重新填写恶性肿瘤发病报告卡，并注明原报告病名。

（三）查重、补漏

各医疗机构和各级疾病预防控制机构应定期对报告病例资料进行查重。各医疗机构应定期开展院内自查，对发现本内漏报的恶性肿瘤病例，应及时登记并补报。

各级疾病预防控制机构应定期将从死因监测系统获得的恶性肿瘤死亡病例资料与肿瘤发病报告资料进行核对，并确认肿瘤病例的生存状况。如发现死亡原因为恶性肿瘤但无肿瘤发病报告卡的，应及时反馈就诊医院或社区/乡镇卫生服务机构，通过查阅病例或访问死者家属获取相关资料，补报肿瘤卡。

（四）资料保存

1.《肿瘤报告卡》由各县区疾病预防控制机构保存，录入的电子文档应分别保存在不同的介质或者电脑中。

2.各级疾病预防控制机构应将恶性肿瘤病例报告信息资料按照国家有关规定纳入档案管理。

三、组织实施

（一）卫生行政部门

各级卫生行政部门负责肿瘤登记报告工作的组织领导，要将肿瘤登记报告工作纳入各级医疗机构公共卫生任务和各级疾病预防控制机构绩效的考核内容，并加强管理。

（二）医疗机构

建立健全肿瘤登记报告工作的管理制度，明确本单位肿瘤登记报告管理科室及管理人，明确各诊疗科室职责，加强责任报告人员的业务培训工作。要定期组织开展本单位报告工作的质量检查与考核。