PDCA与护理质量管理

第一篇：PDCA与护理质量管理

PDCA与护理质量管理

编辑|医管通(hm_wisdom)什么是PDCA管理循环？PDCA管理循环，第一个提出这个概念的人是休哈特博士，发扬光大并且运用到质量领域的人是戴明，所以PDCA管理循环也叫做质量环和戴明环，这是一个全面质量管理所应遵循的科学程序。下面，让小编来跟大家一起来分享一下PDCA管理循环在护理上的应用。PDCA管理循环的4个阶段8个步骤PDCA循环有什么特点？

1、大环套小环，小环保大环，两者之间相互促进，推动大循环。

2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就会提升一步。

3、PDCA循环式综合性循环，四个阶段是相对的，之间并不是截然断开的。

4、推动PDCA循环的关键是“处理”阶段。如何将PDCA应用到护理质量管理中护理质量是什么？护理质量指的是护理工作及服务效果满足护理服务对象需要的优劣程度？护理质量管理是什么？护理质量管理是指护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各种要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准，满足服务对象需要的活动过程。范例1（护理文件书写缺陷）P（计划）1.分析现状，找出存在的问题根据抽查资料小时，护理文书存在的主要缺陷为：（1）评估填写不及时、不真实；（2）处理医嘱和药物执行漏签名；（3）文书有涂改，字迹潦草难以辨认；（4）护理记录不及时，事后补记与前次分离，有的甚至为回顾性记录，不能动态反应病人的病情变化记质量护理效果。（5）体温单上多天无体温等。2.分析产生问题的各种原因或影响因素3.找出影响的主要因素（1）护理人员对护理记录的重要性认识不足，加上工作中非护理性的失误增多，每天忙于应付各种质量未能及时记录，使记录成为一种“包袱”。（2）责任护士未实行24小时负责制，晚夜班护士又忙于应对常规治疗和护理，不能及时记录各项护理活动，使记录缺乏连续性。（3）由于专业知识层次和对新知识的学习上有差异，使某些护士的记录缺乏专科性，千篇一律，不能反映个体化病情。（4）由于写作水平参差不齐，使记录的重点不突出，记录多为病人主诉，给予的治疗，具体实施的护理活动记录少。（5）医护双方在收集资料的过程中由于信息来源的误差，导致与医生病历记载分离或不一致。4.制定措施，提出行动计划（1）完善护理文书的质控体系，由护士长和质控护士组成质量控制检查组。成立护理文书管理小组，对可是护理文书工作进行动态质量监测，并对缺陷进行分析，提出整改措施。（2）加强学习护理文件书写标准。（3）加强法律法规知识的学习，提高自我保护意识。D（实施）

1、设立护理文书监测记录单，列出发生时间，发生人，缺陷内容等。

2、护士长和病区质控护士在检查文书质量时对发现的问题及时记录在该记录单上，限期改正并签名。

3、由护理文书管理小组成员每周对环节病历，每月对终末病历进行抽查，对存在的问题在护士长例会上进行书面讲评，为病区护士的书写提供标准。C（检查）实行分层负责，层层把关，将环节质量与终末质量的控制有机结合起来

1、自我质量检查，下一班负责对上一班的质量检查

2、科室质控护士或护士长对出科护理文书进行审签

3、护士长随时抽查在架病历

4、重点检查极易引起医疗纠纷的文字记录如医嘱处理情况、护理记录的连续性等，发现问题立即将信息反馈给当事人，及时进行修改。A（处理）通过检查阶段得到了大量信息反馈，护士长及质控护士对结果进行分析、讨论、总结、评价，参照标准采取有效措施，突出遗留问题进入下一次“PDCA”循环。范例2P计划：从问题的定义到行动计划存在问题：双手回套枕头套引起扎伤原因分析：

1、物品：无盖回收盒。

2、护士缺乏防护意识引起：（1）针头回收盒不好用；（2）不回套无法将针头分开；（3）怕其他人员受伤；（4）未使用治疗盘；（5）觉得不回套更危险。

3、组织：（1）没有针头处理流程标准（2）未定期监测（3）缺乏有关针扎在职教育确定目标：

1、掌握预防血源性传播知识达到100%

2、双手回套扎伤率为03、使用物品有盖回收盒100%

4、针头处理流程标准落实率100%改进计划：（具体工作流程、要求）

1、病区建立有盖回收盒。

2、培训：因扎伤引起的HBV、HCV、HIV感染对护理人员的危害性及预防与处理知识的培训。

3、制定针头处理流程标准。

4、公布流程一周，阅读后签名。D实施：实施行动计划

1、培训相关控感知识

2、与针头有关的操作配备有盖利器盒。

3、制定针头处理流程。C检查：评估结果

1、检查评估结果同确定目标相符吗？

2、每项措施的有效性如何？（1）掌握预防血源性传播知识达到100%（2）双手回套扎伤率为0（3）使用物品有盖回收盒100%（4）针头处理流程标准落实率97%

3、哪里还存在着距离？第四项还未达标100%

4、我们学到了什么？控感学习自我保护......A处理：标准化和进一步推广

1、巩固成果，采取措施以保证长期的有效性，将新规则文化件。

2、处理遗留问题，将未达标的问题在下一个改进机会中重新使用PDCA循环。

第二篇：PDCA与护理安全

PDCA与护理安全

PDCA循环法在护理安全管理中的应用

【摘要】 医院安全管理的最终目标是保障患者安全⋯。确保对公众提供的医疗护理服务安全、有效并得以持续改进，是医疗机构管理的永恒主题。“三分治疗，七分护理”，护理工作是医院医疗工作的重要组成部分，因此护理安全及安全管理在整个医疗安全管理中有着举足轻重的作用．护理安全一般是指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。它是衡量护理服务的重要质量指标，也是护理管理的重要内容。针对护理工作中常见的不安全因素，采用PDCA循环法进行管理，使安全管理工作真正做到科学有效。

【关键词】PDCA循环法；不安全因素；护理安全管理 1 护理工作中常见的不安全因素 1．1 人员因素

1．1．1 护理人员数量严重缺编，超负荷工作而对患者造成的影响或隐患。近年来，医院的床位均有不同程度的扩展，医院为减少开支，增加经济效益，最先考虑的是少聘用护理人员。然而整体护理的开展，各种新仪器新设备在临床的广 泛使用，使护理人员的工作长期处于超负荷状态。

1．1．2 护理人员素质不能满足工作基本要求。如护理人员责任心不强，服务意识差，缺乏人文关怀，护患沟通不够，护理人员经验缺乏，技术操作不熟练，业务水平生疏，对疾病观察力不够，不执行“三查七对”、“交接班”等相关制度。1．1．3 护理人员法律意识淡薄，不重视护理文件书写，缺乏自我保护意识等。因为病案是具有法律效力的证明文件．它反映了患者患病和治疗的全过程，是临床工作的原始文件记录，因此具有原始性、完整性、法律性的特征。在日常工作 中，有些护理人员由于工作责任心不强，伪造病案的事情时有发生。1．2 管理因素 1．2．1 思想教育落后，忽视职业道德教育、法制宣传管理者盲目追求经济效益，对护理安全管理不够重视，忽视护理人员的职业道德教育。

1．2．2 体制不健全各种规章制度不健全不完善，约束力不强，监督不严，督察不力。管理部门不敢管、不会管，遮遮掩掩，不愿正视问题。

1．2．3 人员安排不合理护士长排班不合理，导致护理力量不能满足需要。1．2．4 业务培训不到位对护理人员“三基”未定期考核，未做到人人达标，个个过关。

1．2．5 专业仪器不健全，药品、设备管理不完善护理物品采购不专业、质量差，仪器设备无专业检测维护人员，无专人管理。PDCA 循环法又称戴明循环管理法，它分为4个阶段：P 为计划、D为执行、c为检查、A为总结

2．1 P(PLAN一计划)制订明确可行的各项计划。根据现代管理的思路，安全管理也应该贯彻预防为主，不应是救火式的事后补救。管理者应根据科室发展做出有计划的适应性的调整。

2．1．1 加强职业道德、安全意识培训。培养护理人员具有良好的医德医风和敬业精神，加强行风建设，端正工作态度。提高护理人员对职业风险的认识。2．1．2 加强法制教育随着国家法律的不断完善，普法教育的不断深入，患者的保护意识不断加强，医疗纠纷也逐年上升。这就要求护理人员知法、懂法、守法，用法制的观念规范自己的医疗行为，履行自己的义务，保障患者的权利，杜绝护 理纠纷。定期组织护理人员学习新的《医疗事故处罚条例》、制度、规范、流程、预案，加强护理安全知识教育。完整的病案资料是有重要法律作用的文件，当发生护理差错事故或医疗纠纷时，都要将原始资料病案记录作为原始资料加以判 断。所以护士要认真仔细地书写护理文件，禁止护理文件记录丢失、涂改、隐匿、伪造或销毁等，做到准确、及时以及与医疗文件的同步性，是临床护理工作中必须重视的问题。

2．1．3 合理安排资源护士长根据工作量弹性排班，指定当

13值班负责人，注意新老搭配，适当增加节假

13、夜班护士的技术力量；护理部人员轮流值班，护士长查房指导工作。病房的一切抢救器械物品要做到“五定”，即定数量品种、定点安量、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修。

2．1．4 加强专业知识、操作技能培训加强在职学习，鼓励继续教育；强化护理人员专业水平训练，提高护理人员的素质以满足社会对护理人员的需要。实施五年内护士规范化培训，制定在职人员培训计划，加强急救培训。选派业务骨干 去到上级医院进修或参加专业讲座等学习，拓宽她们的知识面。2．1．5 制定健全各项规章制度，建立一套行之有效的医疗事故防范和处理预案，对照新的《医疗事故处罚条例》，补充和修订护理规章制度、护理常规。如严格专科护士准人、依法执业。建立一套行之有效的医疗事故防范和处理预案，并 定期组织学习，不断强化安全意识。

2．2 D(DO一执行)按照计划严格执行，突出重点严格管理

2．2．1 严格执行各项操作规程和制度。制度和规程是长期以来临床工作实践经验的总结，是差错事故的“防护墙”，是护理人员的“保护伞”。每个护理人员必须严格遵守，每项操作都必须科学和规范。2．2．2 安全管理要特别抓好关键环节。护理安全管理应重点抓好五个关键环节：① 抓关键患者：急重症患者、疑难患者、手术患者、接受各种特殊治疗的患者等；② 抓关键制度：值班交接班制度、查对制度、消毒隔离制度、分级护理制度等；③抓关键时间：节假

13、双休

13、中午班、夜班、人员少，工作忙时、交接班时等；④抓关键人员：护士长、技术骨干、新上岗护士、进修实习人员等；⑤抓关键部门：如急诊室、手术室、监护室、产房、供应室等。

2．3 C(CHECK一检查)形成护士长、科护理人员长、护理部三级检查网络，推行双赢管理

2．3．1 护理成立领导小组，科成立监控小组采取定期和不定期检查方式，督促落实医院的各项规章制度，对发现的安全隐患和问题及时反馈，立即整改。2．3．2 在护理工作中每个护士都是管理者，是互为权利义务关系中的主动者，应自觉地把治疗方案、疾病信息告知患者，并将隐含的规范予以公开，让患者了解程序，接受患者监督，并达到保护患者也保护自己的双赢的目标。2．4 A(ACT10N一处理)2．4．1 公开对待缺陷的问题，对待问题的态度应着眼于改进管理方式，而不是惩罚个人。定期召开护理安全分析总结会，有针对性的讨论总结，吸取教训，并且针对不安全因素提出整改措施，做到警钟长鸣。

2．4．2 医院内组织或科室间的协作和交流可有效预防缺陷的发生。护理安全管理必须全院上下齐抓共管，它牵涉到各个部门和环节。因此要加强各部门的联系，抓住薄弱环节，才能事半功倍。

护理安全管理是护理质量的第一生命和核心目标。通过总结护理工作中的不安全因素，采用科学的管理方法，可有效地减少护理工作中的缺陷、差错、纠纷，提高护理质量。安全管理是保障患者生命安全的必备条件，是提高护理水平的必备环节。

PDCA循环法在护理风险管理中的应用 P计划

1．1 制定护理风险管理计划 我们对照《医疗事故处理条例》和相关文件，结合实际工作，查找护理安全隐患，分析以往的问题和教训，识别并确定目前存在的和潜在的护理风险，根据我院护理工作现状，制定护理风险管理计划，明确护理风险防范措施，并按计划进行医院护理风险管理工作。

(1)加强学习，不断提高护士业务索质。(2)增强护理人员安全意识和法律意识。(3)合理配置各科护理人员，科学安排班次。(4)协调护理工作与相关科室部门的工作，加强医护协作。(5)健全护理质量管理制度，制订质控标准。坚持严格事前控制，严肃事后处理的原则。(6)树立以人为本的服务理念，提倡人性化的环境设施。(7)在病房开展“五常”活动，以提高护理质量。即常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律。2 D 实施

2．1 落实护理风险管理职责

在护理部主任的领导下，由专人负责具体实施护理风险管理，按计划实施，及时了解各种相关信息；护理部定期召开护理安全管理会，分析护理现状及问题，不断找出安全隐患。提出有针对性的防范措施，实施护理质量监控；各科护士长负责及时收集现存的和潜在的护理风险信息，识别在护理工作中可能出现的安全隐患，及时上报，采取对策。

2．2 严格执行护理安全管理规定

对照新的《医疗事故处理条例》，分析现存的和潜在的护理风险问题，重新修订并补充了护理规章制度1O余项，使现行的规章制度科学性、实用性、可操作性及对于护理工作的指导性进一步增强，细化了某些护理过程的重要环节，制定了《护理差错事故防范措施81条》，规范了护理物品、仪器的应用与管理。2．3 不断加强护理业务质量建设

整体护理的开展虽然从一定程度上加大了护理人员的工作责任心，改善了护患关系，但有时仍不能保障完全免除护理问题的出现。抓好护理业务质量建设尤为重要。我们运用激励机制，鼓励护士参加多种形式的继续教育，拓宽知识面，提升知识层次。选派护理骨干外出学习，并采用授课、示范操作等形式实行资源共享，减少由于知识不足和护理盲点引发的护理安全隐患。开展岗位练兵，定期组织学习和考核。

2．4 培训护士风险防范的意识和能力

从提高法律意识人手，全面培训护士，通过举办《医疗事故处理条例》学习班，法律知识讲座、规范培训等形式引导护士学法、知法、依法行医，加强职业责任感。在护理工作中明确护士的职业权限，规范护士自身言行，增强护理人员的防范护理风险的意识和能力。3 C检查

3．1 建立多方位、多途径、多视角的严密监控系统护理安全质量的监控如果只靠护理部的监控是不够的，因此，我们每季度到病区进行一次患者对护理工作满意度调查，全面了解护理人员的服务态度和服务质量，科室每周自查1～2次，发现护理差错及时登记并上报，护理部每月定期组织质控组进行护理质量检查，加强监督抓好关键点，如查对制度的落实、急救物品的使用与管理等。根据新的《医疗事故处理条例》，重视医疗证据的收集与管理，如规范各种护理文书的书写，各种操作的登记，对出现输液反应后患者及输液器具的正确处置等。实行护士照片和资料上墙，有利于患者进行医疗行为的监督，同时也调动了护士工作的积极性。4 A评价

我们每月在进行全面的护理质量检查后都要召开护理质量分析会，认真分析护理过程和环节，评价、监测护理风险管理的可行性和有效性，寻找护理安全隐患，寻找改进的机会与环节，针对问题提出预防措施和纠正措施，补充或修改计划，并由此进入下一个“PDCA”循环。5 体会

5．1 有关专家指出：只要有医疗活动，就必定存在医疗风险。临床护理活动，同样也存在风险，护理风险管理的理念就是把发生护理不安全事件后的消极处理，变为护理不安全事件发生前的积极预防，从而减少和避免护理风险事件 的发生。在护理风险管理中我们经过近三年“PDCA”循环法的应用，通过不断识别护理工作中现存的和潜在的风险，健全管理机制，持续质量改进，使护理差错事故控制在零状态，患者对护理人员的满意度持续在98％ 以上。5．2 “PDCA”循环法是促进护理安全管理的有效手段。通过计划、实施、检查和评价，形成环环相扣，在不断的循环往复中，每次赋予新的内容，及时发现问题，及时改进，促使护理质量逐步提高。

PDCA循环在护理质量管理中的应用

医疗护理质量是医院管理的核心，不仅关系医院的生存和发展，而且也直接影响患者的健康和安全。从2004年开始我院在护理管理中运用PDCA 循环法 1 J(P：计划，D：实施，c：检查，A：处理提高)，对护理人员的业务水平和服务态度、健康教育及医院环境等方面存在的缺陷和不足进行质量控制，取 得了良好的管理效果。从近三年的问卷调查来看患者对护理工作满意度逐渐上升。

1．3 PDCA管理方法 1．3．1 计划与实施

1．3．1．1 提高护理质量管理首先要提高护士的业务素质，要求护理人员具备丰富的专业基础科知识、技能操作水平和整体护理的理念。1．3．1．2 完善护理各项规章制度，规范护理质控工作的各部环节，使护理管理者和各级护理人员对护理质量控制理解更加深人，从而有效地发挥PDCA质量控制作用。1．3．2 检查与处理

1．3．2．1 建立护理质量控制机构。分管院长亲自抓，护理部、护士长、质控员管理逐级承诺，层层负责，责任到人。1．3．2．2 通过考核信息反馈，总结经验、查找问题、分析原因，提出改进措施，随时补充、修改、调整计划，进人下一个“PDCA”循环，这样不断往复，使护士业务素质不断提高。2 结果分析

2．1 从表2看出，患者对护理人员的服务态度的满意程度逐年上升，差异有统计学意义(P<0．01)。特别是帮助解决困难方面从2004年的83．38％上升到2005年的91．87％、2006年的94．24％。2．2 业务水平方面患者对护理人员的技能操作的满意程度3年差异无统计学意义，但对医护操作解释和出院健康指导的满意程度逐年上升，差异有统计学意义(P<0．01)。

2．3 患者对医院环境的满意程度也逐年上升，特别是食堂伙食情况从2004年的79．99％上升到2005年的90．39％、2006年的92．16％。3年中以2005年上升幅度最为明显，2006年上

表1 三组患者对护理工作满意程度调查资料 服务态度 189 203 217 人院热情态度 157 19 13 90．11 9．89 187 10 6 95．56 4 44 202 11 4 96．63 3 37 住院情况介绍 159 18 12 90．79 9．21 187 8 8 94．87 5 13 l98 10 9 94 47 5 53 经常巡视病房 155 23 11 90．53 9．47 183 15 5 95．32 4．68 193 17 7 94．42 5 58 帮助解决困难 117 58 14 83．38 16．62 176 15 12 91 7 8．13 194 15 8 94．24 5 76 业务水平189 203 2l7 技能操作熟练 170 10 9 93．65 6．35 182 12 9 93 79 6．21 199 13 5 95 89 4．11 医护操作解释 127 34 28 79 78 20．22 1 78 1 3 12 92 16 7 84 l90 l7 10 93 04 6 96 病情介绍宣教 141 26 22 84．23 15．77 177 14 l2 92．02 7 98 188 19 10 92 77 7 23 ＆院健康指导 l03 46 40 71．53 28．47 l73 23 7 93．15 6．85 189 22 6 94．19 5．81 业务水平l89 203 217 医院设备条件 l40 28 2l 84 44 15．56 l72 20 11 91．62 8 38 l87 l9 11 92．30 7．70 病房卫生状况 16l 17 11 91．48 8．52 185 10 8 94 57 5 43 199 10 8 94．93 5．07 住院生活环境 148 25 16 87．56 12．44 177 17 9 93．05 6．95 198 15 4 96 08 3．92 食堂伙食情况 126 36 27 79．99 20．0l 173 15 15 90 39 9 61 186 20 11 92 16 7 84 升幅度较2005年低。说明2004年运用PDCA循环管理后我院的护理质量明显提高，患者的满意度上升幅度较大，2005年进入新一轮PDCA循环后，保证了护理质量的逐步提高，患者的满意度仍有上升。3 讨论 ．

随着人们健康观念的更新和护理模式的改变，护理服务对象的需求亦不断变化 J，患病后患者不但希望获得高质量高效率的医疗护理服务，还希望有一个整洁和舒适的住院环境接受治疗，同时对疾病的疑问及保健知识希望能得到满意的解答。’(1)运用PDCA循环管理，使护理人员遵循计划、实施、检查、处理这一完整的工作程序，使我院的护理质量逐渐提高 不难看出护理质量的提高与护士素质密切相关，而良好的业务素质是护士从事护理工作的基本条件，护士业务素质高可提高工作效率，也可减轻患者不必要的痛苦，大大增加了患者对护理人员的信任程度 J。医学科学的发展，社会保健需求的多元化、法制化的日益完善，都对护士提出了更高的要求，只有加强学习，不断充实自己，提高素质，才能应对新的挑战。(2)运用PDCA循环管理，使全院护士树立“质量第一”的观念，使护士的服务意识明显提高，由原来的“要我服务”转变为“我要服务”，除及时主动地完成治疗、护理任务外，深人病房，多与患者交流沟通，了解患者的需求，主动帮助解决困难。以微笑接待患者，以真情感动患者，以理解善待患者，使患者的满意度逐年上升 4 J。护士长的管理素质与护士参与科室管理的意识也得到了提高。护理人员在工作时能自觉严格要求自己。在质量控制反馈中，避免了已经发生的偏差再继续发生，及时采取相的

(3)运用PDCA循环的管理，使宣教工作不断完善，从2004年调查表可以看出宣教工作特别是出院健康指导是护理工作中的薄弱环节。健康教育贯穿于患者从入院、住院、出院整个过程，我院采取各种措施对全院护理人员进行知识培训，提高护士的业务技术能力和知识水平，规范了各级护士的宣教内容，制定和落实监控措施，增加宣教途径，使宣教有效率不断提高。2005年患者对健康教育方面的满意度上升幅度较大，2006年也呈上升趋势。(4)运用PDCA循环管理，使医院条件和病区环境得到了根本性的改善，护理人员也从环境优化中重视自身素质的提高，自觉共同维护和巩固良好的环境，并能有效地发挥团队精神，人人参与管理，层层把关，充分利用各种途径了解患者的有关信息，根据患者的需要，利用现有的人力、物力和资源进行工作环境的改善，制订确实可行的改善方案 同时护士深深体会到要想取得高水平的管理效果，就必须学习和应用新型的科学管理方法改善服务质量，以提供患者所需的高品质护理服务·。PDCA循环法是促进护理管理的有效手段，通过计划、实施、检查和处理，形成环环相扣，在不断的循环往复中，每次赋予新的内容，及时发现问题，及时改进工作[，在这种螺旋式上升的过程中使护理质量不断提高。在运用PDCA循环管理过程中，我们还要坚持每年两次全院的护理工作满意度调查，并且对调查表的内容不断完善，使内容更具有客观 性，使护理工作日趋改善，从而为患者提供更安全、舒心的服务_o J。954 ·期

运用PDCA循环法控制临床护理质量 方 法

1．1 计划阶段

1．1．1 收集资料认真分析、总结日常及往年科室护理质量存在的问题及原因，搜集当年或某阶段医院、护理部、科室工作的重点及对护理质量方面的要求等相关资料与信息，为制定计划寻求依据。

1．1．2 制定计划根据以上所掌握的资料及信息，科室护理业务及护理人员的具体情况，按轻重缓急制定出科室护理工作年、季计划，近期和远期目标，各项护理质量的达标率。

1．1．3 完善计划主动征求科主任及科室医生意见，并召开护士会，认真讨论计划，广泛征求和听取大家建议，使计划更完善、科学、可行。1．2 实施阶段

1．2．1 分解年、季计划及目标。作出每月、周安排，并将重点工作及项目告知大家。

1．2．2 强化质量意识 病房护理工作纷繁复杂，各项工作质量与每一位护士的工作质量直接相关，要搞好科室护理质量，必须充分发挥团队作用，促使大家重视护理质量，明确自己在护理质量控制中的角色与职能，自觉以质量标准来约束和检验自己的工作。对此，我们通过不同的形式(如朝会，护士会，自学，现场抽查，抽问等)，按季、月重点项目，逐项逐条学习临床质量标准；对掌握较差的项目，日常较普遍、集中的质量问题，反复学习标准，并组织集体讨论，评或护理查房等，以加深大家的理解；定期(每月至少1次)或不定期(日常随机检查、评价)对质量标准掌握和实施情况进行考核和考试，以不断强化大家的质量意识，促使人人参与质量控制。

1．2．3 注重环节质量控制 控制工作在执行计划中起保障作用，是管理各职能中的关键。环节质量控制是管理者通过现场监督检查、指导和控制下属人员的活动，发现不符合标准的偏差时立即采取纠正措施一!。因此护士长必须重视环节质量控制，在繁忙的工作中学会科学地安排时间，灵活的工作技巧，根据月、周重点坚持勤督促、勤检查、勤抽问、勤指导，才能及时发现科室护理工作中的偏差，尽快采取改进措施，以保证临床护理质量。“四勤”不仅使护士长掌握了科室护理工作质量的第一手资料，做到心中有数，而且也不断促进大家认真做好科室日常护理工作．养成不应付、不走过场，坚持平时与检查一样的良好工作习惯。这样，也才能使科室护理质量根基牢固。

1．2．4 充分发挥骨干作用 现代护理管理认为，护理人员的主观能动性发挥程度越高，护理管理的效应就越大 一。科室每位护士的长处是可利用的最好资源。护士长要注意调动一切可以调动的积极因素，参与科室的护理管理、质量控制。特别是科室护理骨干，她们各有特点及所长，用其所长，相互补短(如理论，写作水平较高者，让其参与护理病历，表格书写的把关；交流技巧较好者，让其在健康教育中多发挥作用，经常安排她们示范、检查、指导，弥补不足；技术操作过硬者，让其担任小教员，负责培训及日常指导；责任组长有意识地安排她们参与质量检查、评价等)，这样既增加了管理的合力，减轻了护士长的负担，也使她们从中得到锻炼和成长，激发了她们工作的主动性、积极性和创造性。骨干们经常为科室护理工作出谋划策，并以点带面，形成了人人关心科室护理工作，护理质量的良好局面。

1．3 检查阶段我院临床护理质量考核内容包括：特、一级护理，基础护理，技术操作，护理表格书写，急救物品完好率，病房管理(包括组织管理、护理质量管理、技术管理、物资设备管理、环境管理、病区感染控制管理、护士长夜查房)等。各项质量指

标1996年以前按我院标准计算(即每项为100分，得分即为百分率)，1996年以后按“三甲”专科医院标准制定。根据我院临床护理质量考核内容及标准、医院评分细则，我们采用定期(每月1次普查)或不定期(日常随机抽查每月重点项目)相结合的方法，以护士长为主，护理质量小组成员参与为辅，对科室护理质量进行自查，同时也接受护理部组织的月、季检查，并将所有检查中科室每项质量及个人出现的问题严格记录，为评价及个人考核积累资料。1．4 处理阶段

1．4．1 坚持及时及定期评价 评价是质量控制中不可缺少的一环，而且它贯穿于护理工作的始终。临床护理质量评价是判断预定目标进展及效果的过程。(1)对日常出现的护理质量问题，我们根据情节轻重，对病人、医院及科室影响的大小等，及时组织现场或集体讨论评价，提出解决的办法和防范措施。

(2)每月定期对科室各项护理质量达标情况，存在的具体问题及相关因素，与先进科室的差距等，进行分析、对比及总体评价，以此肯定成绩，发现不足，护长再提出下一阶段改进意见，必要时修订标准，拟订新的工作计划，使大家明确科室下一循环的工作及质量要求，从而保证科室护理工作质量按预定的 目标和方向进行。

1．4．2 严格执行考核措施 做到有章可循，制度面前人人平等。我们根据我院护理人员工作量、质考核标准，科室再加大对护理质量考核的力度，即重奖(如院外质量检查受到好评者，院内质量检查任何一项名列第1名者)，重惩(如院外检查质量问题，院内质量检查不达标或处于中下游水平者)。每月总评1次，打出个人考核分数，公诸于众，并与每月奖金分配，年终评优挂钩。2 结 果

我院临床科室共计12个，将每月或季的质量考核分数相加除以月或季即为年终排名的根据。至1990年起作者开始学习运用PDCA循环法进行临床护理质量控制，表 多年来通过运用PDCA循环法控制临床护理质量，不仅取得了良好的效果，还使科室整个护理工作更规范、科学。因此，PDCA循环法是程序化、标准化的一种科学工作方法。P(计划)是行动的指南，科学、准确的计划可使工作事半功倍；D(实施)是循环的中心环节，是计划的具体体现；C(检查)是督促计划实施的重要手段之一，可直观地了解计划实施的情况；A(处理)可不断地总结经验教训，优化措施，保证计划的进行与效果。此外，随着医学模式的改变，护理工作的内涵在不断地扩展，对临床护理质量也提出了更高的要求，作为护士长必须不断地学习和更新自己的业务和管理知识，跟上现代护理管理的步伐，才能将PDCA循环法运用自如，对科室的护理质量控制做到得心应手。00l 运用PDCA循环法做好健康教育

健康教育是有计划、有组织、有系统和有评价的教育活动，核心是教育人们树立健康意识，养成良好的健康行为和生活方式，保护和促进个体或群体健康⋯。目前，我国护理学理论与实践的发展正经历以疾病为中心向以病人为中心的方向转化，临床护理工作转化为集治疗、预防、康复、促进健康为一体的多元护理模式。健康教育已成为护理工作的重要组成部分，如何有效地实施健康教育，提高教育质量是当前护理工作探讨的课题。近年来，我院重视健康教育，取得一定的实效，现介绍如下。

I 转变观念，充实知识

健康教育学是一门应用学科，涉及的学科很广，如：医学、教育学、心理学、伦理学、社会学、美学等，但是，大多数在职护士接受的是中等文化教育和专业培训，缺乏完整系统的健康教育相关知识，给健康教育实施带来了困难。为此，我院护理部采用多形式、多渠道组织全院护士业务学习，派护理骨干到外省市参观取经，组织高学历护士编写各种疾病的标准健康教育计划，为不同层次的护士实施健康教育制定了工作蓝本。于1998年制定了“住院病人健康教育系列”的具体内容和步骤，包括人院时接待评估、住院中等9个方面指导、出院前8项交待、出院后跟踪随访7项内容等。这一系列实施步骤的制定，既方便了护士进行健康教育，也成为护理部质控和评价的标准。2 循环法的运用

PDCA循环法是美国质量管理专家戴明于50年代初提出的，包括4个阶段，8个步骤。2．1 计划阶段(P1arn)护士对其负责的患者通过查阅病历、观察、交谈、体检、问卷调查等方法收集资料。根据患者不同情况确定健康教育目标，{6i定适宜的教育计划，以达到健康教育的预定目标，即让病人达到知、信、行。知：知道所患疾病的一般知识，检查治疗的目的；信：护士用掌握的知识帮助指导患者，让患者感到护士可信任，并形成主动实行的信念；行：用护士的影响力指导患者，使之将护士传授的健康知识付诸于行动，自愿地采纳健康的生活方式或健康行为，以提高生活质 量。

2．2 实施阶段(DO)依据标准健康教育计划，结合我院编制的健康教育系列，将实施分为4个阶段。第一阶

段为人院的接待与评估：利用为患者测量体温、脉搏和血压的时机，向患者介绍工作人员及病房设施，与患者交谈，收集健康资料，进行初步评估；第二阶段为住院中的教育：根据患者对疾病认知程度的不同，采取相应的教育方式，常用 的方法有：① 语言教育：是最简捷有效的方法，也是对文化层次低者采用的主要教育形式之一；②书面教育：是具有一定文化知识者乐意接受的教育形式。主要资料有：健康处方(一病～方)，介绍疾病的预防和治疗原则、服药知识、饮 食要求、合理的休息与锻炼；③ 健康教育专栏：每月办一期健康教育版报，介绍本专业疾病相关知识及健康的生活方式；④ 健康教育宣传车：1998年为整体护理病区制作了健康教育宣传车，车内放有健康教育相关资料，推车到床旁，患者根据需要，随时借阅；⑤ 教育示范：患者在护士指导下复述练习，直至掌握；⑥ 电化教育：在门诊候诊区、输液区、母婴同室病房等安装了电视录像，随时为患者播放健康保健知识，有的病区还将健康教育知识录镧成磁带随时为患者播放。第三阶段为出院前指导：床位负责护士对即将出院患者的生活、服药等问题进行强化指导，以期达列出院后能合理地调节饮食，改变不良的生活方式，按康复计划坚持锻炼；第四阶段为出院后随访：护士根据需求每月选择1名 一2名出院患者，利用休息时间 家中随访，重点为出院前指导内容的落实，对出现的新问题给予教育和指导。2．3 检查评价阶段(Cheek)检查评价的目的是促进教育计划的落实，找出薄弱环节，改进今后的教育决策 采用以下3种方式进行检查评价：①对照教育计划和预期目标，检查患者是否掌握了相关知识；②观察了解患者的行为，是否愿意采纳健康的生活方式；③ 问卷调查，抽查即将出院的患者，了解有关疾病知识、服药注意事项、自我保健知识 的掌握情况。问卷中还附有患者健康教育需求一栏，以及时了解患者的需求。2．4 处理阶段(Action)通过检查评价，对健康教育实施中存在的问题和不足及时整改，修改教育计划。对患者的需求想方设法给予满足。如：在院领导的支持和医师的配合下，我院先后开办了孕妇学校、糖尿病知识专题讲习班，每月按时上课，满足了患者需求，受到了患者及家属的好评。通过我们有目的、有计划、有步骤的实施健康教育，并且将PD(循环与自编的“住院病人健康教育系列”有机地结合起来运用于临床，在个环节，不断循环往复，每次赋于新的内容，使健康教育质量得到了逐步的提高。·

第三篇：护理质量管理与控制

护 理 质 量 管 理 与 控 制

一、护理质量管理

1、护理质量管理

护理质量管理也可称为护理质量控制，是要求医院护理系统中各级护理人员层层负责，用现代科学管理方法，建立完善的质量管理体系，满足以患者为中心的护理要求，保证护理质量的服务过程和工作过程。护理质量管理是医院质量工作中的一个重要的子系统，护理质量的提高是取得良好医疗效果的重要保证。护理质量管理是护理管理的核心，建立质量管理体系是现代化管理的重要标志。

2、护理质量管理的目的

1．满足服务对象的需求。

2．规范护理人员的行为。

3．有利于管理者发现问题，进一步改进工作。

4．为教育者提供有针对性的在职教育的理论依据。

5．为医院节省资金、降低成本、提高经济效益。

3、护理质量管理的原则

护理质量管理是以“患者第一”“预防为主”“事实和数据化”“以人为本，全员参与”“质量持续改进”为原则。

4、护理质量管理的组织结构

医院成立护理质量管理委员会，其成员组成护理部质控组，以护理部质控组为核心的各专科质控组及病房质控组组成三级质量控制体系。通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为，思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要；使护理工作能够达到最佳参数、最短时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，最终实现为患者提供优质服务的目的。

护理质量管理委员会组成：

姓名

职务

姓名

职务

王淑娟

护理部主任

李素华

手术室科护士长

陈桂芝

护理部副主任

佟秀梅

急诊科科护士长

李云松

护理部干事（兼秘书）

周会兰

门诊系统科护士长

郭翠凤

外科系统护士长

王玉芳

供应室护士长

王玉兰

内科系统护士长

刘艳娇

督导员

5、护理质量管理工作的模式

护理质量管理工作模式是一个循环上升的过程。采用计划、执行、检查、处理的模式。首先应确定质量管理的目标，其次落实实施管理计划，然后检查质量和实施的全面情况并衡量和考查效果，发现问题。最后总结经验教训，改进不足，巩固成绩，从而不断提高护理质量。

二、护理质量管理控制

1、护理部质控组的工作职责

1．制定完善临床护理工作的各项考核标准。

2．制定质控计划及临床护理工作考核内容。

3．实施检查和考核。4．分析并量化考核结果，并向考核的科室反馈考核结果。

5．与临床科室共同提出改进措施。

2、护理质控检查工作安排

1．全院各病房每月检查一次。

２．对于一些特殊科室，如中心ICU、手术室、供应室、血液净化科、急诊科、门诊系统每月综合检查一次。

３．每年规范、培训并考核护理操作。

４．每年对全院护理人员进行急救操作考核一次。

５．随时进行皮肤压疮、差错、护理会诊的上报登记。

６．每月汇总各病房质控检查结果并评出分数。

７．每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供借鉴，并制定改进措施。

８．每月在护士长会上进行护理差错分析。

９．每月将质控结果与科室护理工作奖惩挂钩，未达标(95分以下)者，均按规定于科室奖金挂钩。年终对质控检查分数进行汇总、排序和讲评，优秀的护士长及病房给予表彰及奖励。

3、护理质控检查的内容

1．护理质控检查的内容包括综合检查、重点检查和夜班检查，同时还包括一些加分和减分项目。

2．综合检查包括检查护理人员对病房工作的全面了解，对危重患者的护理和技术操作，消毒隔离，护理表格书写，药品管理，病室规范，健康教育，劳动纪律，仪容仪表及服务态度等。

3．重点检查每月安排一项或两项重点检查内容。

4．护士长夜查岗，检查及工作内容为检查夜班护理工作情况、处理突发事件以及进行人力调配，同时负责重点科室抽查。

5．加分项目包括特殊事件受表扬的人或事；医疗护理差错及时被发现，堵塞漏洞者；院外带来的护理并发症，经精心护理后患者痊愈等内容。6．减分项目包括发生护理差错；护理纠纷、投诉经核实有护理缺陷；患者满意度调查中点名批评者等内容。

4、护理缺陷控制

护理缺陷是指在护理活动中出现技术、服务、管理等方面的失误。包括护理事故和护理差错。

1．护理事故：护理事故是指在护理工作中，由于护理人员的过失，直接造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍。分为护理责任事故和护理技术事故。护理责任事故一般是由于玩忽职守、敷衍塞责，违反规章制度及护理常规，违反操作规程所致；护理技术事故是由于技术过失造成，护理人员应在工作中尽职尽责。

2．护理差错：护理差错是指在护理工作中，因责任心不强、工作疏忽、不严格执行规章制度或违反操作规程等原因，给患者造成了精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者。依照程度分为严重护理差错和一般护理差错。前者是指造成服务对象身心痛苦、影响诊疗，但未造成严重后果的；后者指造成服务对象轻度身心痛苦或无不良反应的。

5、护理缺陷的处理程序

1．保护患者：密切观察病情，立即通知医师，及时纠正错误，将错误的危害降到最小。

2．逐级上报：在24小时内及时逐级上报。护理事故和严重差错应立即报告。夜间通知夜班护士长。

3．封存有关物品：输液器、注射器、残存药液、血液、药物等容器，并及时送检。

4．登记填写《护理差错登记表》。

5.科室在1周内组织护理人员分析讨论差错产生原因并提出处理意见和改进措施。

6．处理：根据差错的严重程度，分别给予口头批评、书面检讨、经济处理、质控减分、停职反省、待岗等处理。

7．护理部每月进行差错分析，制定防范措施。

护理质量管理持续改进方案

1．根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定工作计划、季度工作计划、月工作计划及周工作计划。

2．根据工作计划制定具体考核办法。

3．按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。

4．护理部质控组对全院护理质量进行综合考评、检察、督促，结果作为科室及护士长考核依据。

5．科室质控小组及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查，同时作为护理人员考核依据。

6．将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。

7．针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告之全院护理人员。

8．护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。9．对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。

第四篇：护理质量管理与改进

妇产科

临床护理质量管理与改进

5.3.1.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有质量评价标准，有质量可追溯机制。C.1根据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。（达到）

2.护士掌握分级护理的内容。（抽查：李正玲：70分；王桂芹：95分；张志芹：50分；）

3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。（达到）5.3.2.1根据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》

等文件要求，规范护理行为，措施落实到位

C.1根据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。（未达到）

2.开展相关培训和教育。（未达到）5.3.3.1优质护理服务落实到位

C.1医院成立由“一把手”院长认组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工

2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政

策、保障措施（达到）

3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训

工作方案或计划（达到）

4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制（达到）

5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。

（抽查：张志芹：100分；王桂芹：100分；李正玲：100分；田志英：100分；）

B.1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。（达到）

2.落实责任制整体护理工作职责（达到：抽查：田志英：80分；李正玲：70分；

张志芹：60分；王桂芹：90分；）

3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理指导（达到：抽查一级以上患者：抽病例：责任护士：杨阳、张志芹：抽查结果可以）

4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个（达到）

5.考评激励机制体现多劳多酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合（达到）

6.优质护理服务病房覆盖率≥50%（达到）、A.1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有

持续改进过程（达到，但是不全面）

2..患者与医院人员满意度明显提高（抽查：田志英（责任护士），满意；李正玲（责任护士），满意；）5.3.4.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务

C.1根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制。（未达到）

根据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素（未达到）5.3.5.1护士具备危重患者护理的相关知识和操作技能

C.1护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等（达到）

护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格（未达到）

有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施（未达到：抽查：李正玲，一般）B.1有具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理（达到）5.3.5.2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施

C.1有危重患者护理常规及技术规范（达到）

2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施（达到）

护士知晓并掌握相关制度与流程的内容（抽查：王桂芹：90分；李正玲：30分；）5.3.6.1有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行

C.1有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程（达到：抽查：张志芹：60分；王桂芹80分）

5.3.7.1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应

C.1有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施（达到：抽查：李正玲：70分；王桂芹：90分）

有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录（达到）

有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程（抽查：张志芹回答不全面）护士知晓并掌握上述制度与流程的内容（掌握不全面）

5.3.8.1遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务

C.1在输血前严格执行查对制度，确保准确无误（抽查：张志芹：86分；王桂芹：95分；李正玲：80分）

按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程（达到）

有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程（抽查：王桂芹：83分；李正玲：71分）5.3.9.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程

C.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程（达到）

2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容（抽查：王桂芹：75分）

B.1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备（抽查：王桂芹：70分）

5.3.10.1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导

C.1有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用（达到）

2.护士知晓主要内容（未达到）

3.通过多种方式将上述内容传提供给患者（待完善）

5.3.12.1按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价 C.1.有护理文件书写标准及质量考核标准（达到）

2.护理记录按照有关规定有相关护士审核签字（达到）

护士知晓并掌握《病历书写基本规范》（抽查：李正玲：80分；王桂芹：90分）

5.3.13.1定期进行护理查房、护理病历讨论。对疑难护理问题组织护理会诊（正在完善中）5.4.2.1有主动报告护理不良事件制度与激励措施

C.1有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。（达到）

2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。（未达到）

3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。（达到）

B.1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。（达到）

2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。（达到）5.4.3.1有针对不良事件案例成因分析及讨论记录

C.1.护理不良事件成因分析和讨论。（未达到）

2.定期对护士进行安全警示教育。（未达到）

5.4.4有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。（达到）5.4.5.1执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南

C.1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范（达到）

2.有护理技术操作培训计划并落实到位。（未达到：只有2012年培训计划并落实）

3.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。（抽查：王桂芹：静脉输液外渗处理流程：70分；杨阳：肌肉注射疼痛处理流程：60分；李正玲：静脉输液空气栓塞的预防处理：50分）

5.4.6.1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练

C.1.有重点环节应急管理制度。（达到）

2.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有

应急预案。（达到）

3.相关岗位护士均知晓。（抽查：王桂芹：血标本采集错误预防及处理：95分；杨阳：

血标本采集错误预防及处理：95分；李正玲：输液反应预案：60分；）

加强特殊药物的管理，提高用药安全

3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规则制度。

C1..严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序（达到)2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。（达到）3.相关与昂知晓管理要求，并遵循。（抽查：王桂芹：95分；杨阳：80分；李正玲：30分；）3.5.1.2对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。

C.1.有高浓电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。（达到）

2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规型药物的存放有明晰的“警示标识”符合率100%。（达到）

3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。（抽查：王桂芹：90分；杨阳：80分；李正玲：50分；）

3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。C.1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。（达到）

2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。（达到）

3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。（达到）4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。（达到)5.正确执行核对程序≥90%。（达到）

防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

3.7.1.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生

C.1有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。（达到）2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病例中记录。（未查：无此类病人）

3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。（未查：无此类高危病人）4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。（未达到：全病区均无安全措施）

5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言题型、搀扶或请人帮助、床挡、等。（未达到）

6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。（抽查：王桂芹：95分；李正玲70分；杨阳：80分；）3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的工作流程

C.有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程（文件有，抽查：王桂芹：95分；李正玲：80分；杨阳：80分；）

B.1患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%（达到：抽查：知道有婴儿误吸）

3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范 C.1有压疮风险评估与报告制度、工作流程；（达到）

2.有压疮诊疗与护理规范。（达到）

3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%（未查：无压疮患者）

3.8.2.1落实预防压疮的护理措施

C.1有预防压疮的护理规范及措施（达到）2.护士掌握操作规范；（抽查：王桂芹：98分；杨阳：90分；李正玲：90分；）3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程

C.1有医疗安全（不良）事件报告制度与流程，多途径便于医务人员报告。（达到）2.对员工进行不良事件报告制度的教育和培训（未达到）3.每百张开放床位年报告≥１０件（未查）

3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动

C.1建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。（达到）2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。（未达到）

永德县人民医院护理部

2013年3月13日

第五篇：病案质量管理的PDCA循环

病案质量管理的PDCA循环

350000福州市福建省人民医院质控科施婉玲

［摘要］目的 探讨运用PDCA循环程序提高病案质量的有效方法。方法 制定一系列工作计划和活动措施，并且按照计划措施认真执行，定期检查是否达到预期目标，最后根据结果进行总结，以指导今后的工作。结果 通过PDCA循环方法对病案质量进行规范化管理后，病案质量有了显著提高。结论 PDCA循环是一种科学的质量管理思路和程序，能显著提高病案质量。

［关键词］病案质量管理PDCA循环

质量管理工作循环PDCA理论是一种包括计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Action）四个阶段的全面质量管理的基本方法。随着全面质量管理理念的深入，该循环在质量管理领域得到广泛使用，取得良好效果。病案质量管理作为医疗质量管理的基础，提高病案质量管理规范化和科学化水平，是医院管理工作的重点。我院在医疗质量管理方面以病案质量管理为切入点，采用PDCA循环方法对病案质量进行规范化管理。

1计划（PLAN）

制定病案质量管理的目标、计划、相关的制度、规范、标准和技术文件，体现了有章可循、有法可依。

1.1 健全院科两级病案质量管理体系 成立院病案质量管理委员会，主任由主管业务的副院长兼任；副主任由职能科室即医务部主任兼任；委员由各临床科室主任及高级职称医务人员组成；下设医疗质量监控部门，并配备专职人员。其主要职责为：制定、修改和补充有关的病案质量管理制度并监督执行；对病案各环节的质量管理工作进行必要的指导；适时组织病案质量检查工作，落实规章制度的执行情况；定期对各科室的病案质量进行考核、评价、反馈监督、改进。科室成立病案质控小组负责对科内病案各环节质量的自查、分析与评价。

1.2参照主要的医疗法律、法规，制定一系列切实可行的病案质量管理制度参照《执业医师法》、《医疗事故处理条例》及其配套文件、《医疗机构病历管理规定》、《福建省病历书写规范》、《福建省三级中医、中西医结合医院评审标准实施细则》，结合医院实际情况，通过院病案质量管理委员会研究，制定一系列具有较强适用性和可操作性的病案质量管理制度。它是临床医师书写病历过程中必须遵循的一般性规定，也是评价病案质量的根本依据。如：《病历书写基本规范》、《住院病历质量评价标准》、《病历质量管 1

理与奖惩规定》、《医院工作人员岗位职责》、《三级医师查房制度》、《交接班制度》、《会诊制度》、《疑难病例讨论制度》、《死亡病例讨论制度》、《术前论制度》等。

2实施（DO）

在实施阶段，要实施上一阶段所规定的内容，将PLAN的精神下发到各相关科室，并进行相关人员的培训。它体现了有章必循、有法必依。

2.1规章制度的下达各项制度经院病案质量管理委员会研究决定后，即由医务部以部门发文的形式下发到各临床科室，科室负责人组织本科室医务人员学习。同时，院质控科专职人员经常下指导临床一线人员贯彻执行。

2.2计划执行前相关人员培训组织医务人员学习病历书写规范及各项核心制度，掌握病历书写方法与内涵，将病历书写规范纳入新进临床医师、实习医师上岗前培训内容。

2.3严格按着制度的要求执行各临床科室医务人员必须认真学习各项病案质量管理制度，领会其内容，在临床工作中严格按着制度的要求执行。在执行过程中，如有不同意见，可以在每月的科室质控自查表中提出，供下一循环参考，但先以医院制度为标准。3检查（CHECK）

检查实施的情况是否符合计划的要求。在病案质量管理过程中，加强对病案形成的各个环节的质量控制，实行全程质量管理，将质控方式从传统的终末质控为主转移到环节控制为主上来，重点是在院病人的病案管理，起到预防的作用，确保病案的真实性、准确性、规范性和完整性。

3.1 环节质量检查包括科室自查及院级质控，先由书写病历的临床医生参照标准进行自查，各医疗组的主治医师负责指导、督促检查下级医师病历书写质量，在病案归档前由科室负责人把关，对每份出院病案都必须进行审阅签字，保证病历书写的质量。每月由以科主任为组长的病案质控小组进行科室自查，并将科室自查情况上报质控科。此过程不作为病历奖惩的内容，但各科室应作为内部人员综合考核的参考项目。院级质控由院病案质量管理委员会及质控科进行，院病案质量管理委员会每月组织一次运行病历质控，重点检查病历的内涵质量。质控科每周均下病房抽查运行病历，重点是查病历书写的规范性、及时性。此过程与病历奖惩相挂钩，对存在问题及时以书面形式反馈至相关科室，并要求其及时整改将整改情况书面反馈质控科，每周在全院中层干部会议上进行病历质量通报，并按规定予扣医疗质控分，检查结果与科室奖金、医生职称聘任挂钩。

3.2终末质量检查即在病案归档后，由各临床科室质控员通过对病历书写质量的检查评定病历的等级，计算甲级病案率。院病案质量管理委员会每月抽查一次归档病案，按评价标准进行病历的评级，对不合格病历按规定进行严惩。

3.3每月汇总病历检查结果,以《医疗质量通报》的形式下发到各临科室,分析病历缺陷情况。

4处理（ACTION）

主要是根据检查结果，采取改进的措施，同时巩固成绩，把成功的经验尽可能纳入标准，用标准化提出更高的要求，进入下一个循环。

4.1 每月组织召开一次院病案质量管理委员会全体会议，对前一阶段工作情况进行总结，分析主要存在缺陷及其原因，应采取的整改措施，并为今后工作的开展提出可行性意见。如对制度的内容有修改和补充，可随时组织召开会议，予以决策并下发到各科室。

4.2 根据考核评价结果，将每月医疗质控扣分情况上报财务科，直接从科室奖金中扣款。

目前PDCA循环已被公认是一种科学的质量管理思路和程序，我院病案质量管理采用PDCA循环方法，取得良好效果。每通过一次PDCA循环，都要进行总结，提出新目标，再进行第二次PDCA循环，从而形成医院病案质量管理水平不断提高、不断改进的螺旋式上升过程。

参考文献：

1．夏志宏.PDCA循环法在医疗质量管理中的运用与体会.中国卫生事业管理,2004, 4:209-210

2．刘慧清.PDCA循环的方法管理病案质量.中国病案,2005,6(1):16-17

3．林丽.PDCA法在病案质量管理中的应用.中国病案,2006,7(7):21-22