第一篇：重点部门、关键环节、薄弱环节的改进措施 Microsoft Word 文档
重点部门、关键环节、薄弱环节的改进措施
2014年7月至9月医务部、质控办对重点部门、关键环节、薄弱环节检查后对于存在的问题提出以下改进措施：
1、各科室需加强科室质量管理，完善相关工作制度、计划、实施方案、总结等，并严格执行，掌握岗位职责等相关制度，落实各项核心制度，切实做好科室质量管理。
2、加强临床路径管理工作，做好每月工作统计、小结，及时上报，无住院临床路径者，须制定住院临床路径。
3、加强对于中医病历书写规范的学习，加强对科室管理及医院管理。对于新入职住院医师进行培训及考核。按要求优化科室优势病种诊疗方案，加强掌握。
4、科室应严格执行《临床“危急值”报告管理制度》，及时、规范登记，并做好相关诊治记录。
5、科室应及时开展疑难危、重病例讨论，讨论内容应结合患者病情深入展开，且必须有中医内容，以提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
6、科室开展死亡病例讨论，应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，并借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。
7、科室业务学习应紧密结合临床实际，有重点、难点分析，有中医内容，以利于提高中医药诊治能力。
8、各科室应严格执行《医疗安全（不良）事件报道制度》，要求发生安全(不良)事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全(不良)事件报告表》，上报至医务部。
9、各科室应加强对抗生素应用的学习，加强临床抗生素应用的管理。
10、科室投诉及纠纷应有专人负责、有记录，并于每月5日前上报医协办。
医务部
质控办 2014年10月15日
第二篇：医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施
医疗质量关键环节、重点部门安全管理标准与措施
管好诊疗过程关键环节、重点部门的医疗质量与安全，是医疗质量与安全管理工作的重中之重，院、科两级负责人务必引起高度注意，要强化监管，有效管控医疗风险，减少医疗纠纷与事故的发生，制定此标准与措施系列，希认真贯彻执行。
一、急危重病员质量安全管理标准及措施
（一）标准：
1、急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则：快速、协调、高效。
2、病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》及本院制定的《病历评分标准与奖惩规定》严格执行。
3、会诊讨论按照相关制度执行，急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。
4、门诊、急诊留观不得超过48小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。涉及3个专业以上会诊的执行《多学科联合诊疗制度》，疑难、死亡病例要组织全科人员进行专题讨论。
5、紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备。麻醉科在接到通知后必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由医务科或业务副院长组织院内医师按手术分类与授权权限规定指派相应职称的骨科医师主刀，超出本院综合抢救能力或执业科目的，应一边做好成人生命指征支持，一边告知患者亲属需转院诊治（同时拨打“120”急救电话），并尽可能为患者转诊转院提供支持与帮助。
6、急危重病员抢救成功率≥80%。
7、急救药品物品常备齐全，设备始终处于正常使用状态。
8、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染控制相关规定执行。
（二）措施：
1、认真执行首诊负责制度、医生值班交接班制度。
2、为急危重病员的检查、入院、手术等开通“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的快速有效落实。
3、急危重病员的检查、转科、转院各部门要共享信息，通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。
4、组织医务人员的培训，全体医护人员熟练掌握急危重病员的抢救治疗流程和技术操作标准。
5、在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。
6、严密观察病情，记录要及时（具体到分钟）详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
7、严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复述。
8、及时与病人家属进行沟通，履行知情同意告知义务，并签署知情同意书。
9、按时完成病历书写和记录。
10、加强质量检查和考核，纳入每月全面质量管理考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错的，按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
二、围手术期质量安全管理标准及措施
（一）标准：
1、手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。
2、手术对象选择准确，术前检查齐全，准备完善。
3、有术前小结，非急诊手术、疑难复杂手术、重大手术和新开张的手术，必须进行术前讨论，制定详细的手术方案。
4、择期手术应于手术前一日，急诊手术提前30分钟通知手术室，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。
5、麻醉医师必须进行术前术后访视，签署麻醉知情同意书，填写麻醉访视单，制定麻醉方案。
6、手术部位必须进行标识，并严格查对。
7、预防性抗菌药物使用必须符合《抗菌药物临床应用指导原则》。
8、手术全程必须严格执行《手术安全核查制度》。
9、术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。
10、手术人员安排按照《手术分级管理制度》及授权文件执行。
11、术后三天必须仔细观察病情，并做好病程记录。
12、消毒灭菌隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
13、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）措施：
1、严格执行围手术期管理制度。
2、择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。
3、做好各项术前准备工作，注意手术禁忌症及相对禁忌症以及患者体质情况的风险性、安全性评估。
4、术前履行告知义务，并签署《手术同意书》及相关知情同意书等医疗文书。
5、严格执行手术分级管理制度。
6、提前通知手术相关部门做好手术准备。
7、严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，保护组织。
8、麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论方案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。
9、严格掌握拔管指征，尽可能不带管回病房。
10、严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。
11、严格查对制定和手术安全核查制度。严格手术器械管理，术前术后清点无误。
12、做好麻醉复苏和术后管理。
13、做好手术离体标本的病理送检工，并展示给病员及家属。
14、严格请示汇报，手术安排变动、术中发现异常、意外等均应及时请示上级医师、科主任，或直接向医务科、业务副院长或院长汇报，必要时启动应急预案紧急应对处置。
15、及时书写各种记录单，粘贴各种标签存放病历中。
16、麻醉师护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况随时随访。
17、主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。
18、病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。
19、加强质量控制、检查和考核，纳入每月全面质量管理考核，并与绩效工资挂钩。
三、有创诊疗操作质量安全管理标准及措施
（一）标准：
1、操作人员必须具有相应授权。
2、有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。
3、病员及家属、授权委托人知情同意。
4、配备必要的抢救药品和设备。
5、消毒灭菌、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染控制相关规定执行。
（二）措施：
1、严禁无资质人员操作。
2、充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医 疗文书。
3、严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范。
4、认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。
5、及时完成相关操作记录。
6、操作完成后告知患者操作结果，交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。
四、急诊质量安全管理标准及措施
（一）标准：
1、急诊急救人员相对固定，必须具有专业工作经历或经过重症医学科培训。人员由高年资临床经验丰富及技术水平较好的医师、护士担任，必须具有娴熟的急救理论知识和急救技能。
2、院前急救人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院的交接工作。院内急救在急诊科或病区抢救室（重症监护病房、ICU）内进行，人员资质、抢救设备、技术资料应准备到位，随时处于待命状态。
3、急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态，能满足院内院前急救需要。
4、各种突发事件应急处置，当得到医疗救援报告时，要立即启动医院相应突发事件应急处理预案，快速赶赴现场，实施急救。
（二）措施：
1、加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、交接班等医疗核心制度的学习和落实。
2、医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救技能培训和演练。
3、严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。
4、遇重大灾害事故、传染病疫情爆发和/或群体性突发事件，应在接到信息后10分钟内立即上报辖区应急办，主管领导应亲临现场指挥抢救。
5、加强与伤病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。
6、进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救。
7、加强质量控制、检查和考核，纳入每月全面质量管理考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
四、输血质量安全管理标准及措施
（一）标准：
1、输血科（血库）功能、任务、科室设备、房屋设施与卫生学要求、人员配备、仪器设备、业务管理、业务技术范围、质量管理和质量考核指标等符合要求。
2、应严格贯彻执行《医疗机构临床用血管理办法》。
3、输血科（血库）应选择靠近病区和手术室，具备畅通的交通和通讯设施。
4、具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。
5、具备血液储存，确保血液质量。
6、输血用器材必须符合国家标准。
7、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
8、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）措施：
1、落实《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。严禁私自非法采供血。
2、制定临床输血管理规范。定期召开输血管理委员会会议，对临床医务人员进行科学合理输血知识培训。提高成份输血率，节约血资源，减少输血不良反应。
3、建立质量监测、考核和信息反馈制度。
4、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
5、落实临床用血申请、登记制度，履行用血审批手续，执行输血前安全核查。
6、严格、准确掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度和工作。
7、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期进行储血冰箱消毒、细菌培养。做好日常温湿度记录和设备维护工作。
8、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。
9、严格执行输血会诊制度（一次用血、备血1600毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。
10、根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输技术。
11、做好血袋回收和输血不良反应报告统计分析工作。
12、临床医师应做好输血后的效果评价工作。
13、输血科要牵头输血委员会做好季度内、半年和全院输血工作的评 价分析，医务科协助。
14、医务科要把输血病历列入重点质控，进行分析评价，发现问题，责令整改。
五、药物治疗质量安全管理标准及措施
（一）标准：
1、建立健全药事管理与药物治疗学指导管理组织，完善职能。
2、药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理应急机制。
3、药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。
4、制定抗菌药物、激素类、肿瘤化疗药物、肠外营养等药物临床应用指南，用于指导合理用药，确保全院用药安全。
5、落实抗菌药物临床应用的相关管理制度，合理应用抗菌药物。
6、创造条件，逐步建立临床药师制，开展临床药学工作。
7、健全临床用药的管理和安全性评价制度。
（二）措施：
1、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定。
2、有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
3、药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核等。
4、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用耐药菌株特别是多从耐药菌株的监测，协助临床做好细菌耐药监测与预警，为患者提供合理用药的咨询服务。积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。
5、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧、毒、麻药做到五专（专人、专柜、专（双）锁、专处方、专册登记）。
6、严格审查供应商资质，坚持正规渠道购药，从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量。有验收记录制度。进药厂家必须提供五证（生产（经营）许可证、产品合格证、营业执照、企业法定代表人授权委托书和销售人员身份证复印件并盖鲜章）；药品必须有批准文号、注册商标、生存日期、有效期。
7、药事委员会每季度召开一次会议，并有会议记录和具体的会议纪要。
8、定期印发《药事质量简报》，指导全院合理、安全用药，对全院药事质量管理进行评估分析，针对问题提出改进措施，实施持续改进。
2018年9月29日 修订
第三篇：医院关键环节、重点部门岗位标准与措施
医院医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施
医疗质量关键环节
一、危急重患者质量管理标准及措施
1、标准：
(1)危急重患者抢救治疗措施和方案符合抢救治疗原则，快速、高效。(2)病历书写符合规范要求，及时、准确、规范。
(3)会诊讨论等按照相关制度执行，急诊急危重患者会诊应在≤15分钟到达现场。
(4)门诊、急诊留观不得超过72小时，住院患者3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。
(5)紧急手术应在决定手术后即刻开出术前医嘱，做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在病房，检查病人并随病人进入手术室。手术由有关科室按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的医师主刀。
(6)急救药品物品齐全，设备处于正常状态。(7)执行医院感染相关规定。
2、措施：
(1)认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。
(2)为急危重患者的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。
(3)急危重患者的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。
(4)加强医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。
(5)在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。
1(6)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
(7)严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。(8)及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。
(9)及时完成病历书写和记录。
(10)加强院科两级质量控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量综合考核体系，并与绩效工资挂钩。
二、围手术期管理标准和措施
1、标准：
(1)术前检查齐全，准备完善。
(2)大中型手术、复杂手术、危重患者手术、特殊患者手术、新开展手术有术前讨论，制定有详细的手术方案；手术审批报告及时；完成术前小结。
(3)择期手术应于手术前一日，急诊手术提前30分钟通知手术室麻醉科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。
(4)麻醉师术前必须查看病员，评估风险，制定麻醉方案，术后按时访视。
(5)术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。(6)手术人员安排按照《手术分级管理》要求执行。(7)执行手术安全核查。
(8)病历书写按照病历书写规范要求执行。(9)执行医院感染相关规定。
(10)手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术及麻醉需要。
(11)医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置。
2、措施：(1)严格执行围手术期管理制度。
(2)择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论、报告审批。
(3)做好各项术前准备工作，纠正手术相对禁忌症。
(4)术前履行告知义务，并签署好手术同意书及相关医疗文书。(5)严格执行手术分级管理制度合理安排手术人员。(6)提前通知手术相关部门做好手术相关准备。(7)手术过程严格执行手术操作规范。
(8)麻醉师必须进行麻醉访视。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。
(9)严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。(10)严格手术器械管理，术前术后清点无误。(11)严格手术安全核查相关规定。
(12)术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务科汇报。
(13)及时书写认真填写各种记录单，粘贴各种标签存放病历中。(14)离体组织送病检。
(15)麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。
(16)手术医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好交班。
(17)病区护士根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。
(18)急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术。
(19)加强院科两级质量控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。
三、有创诊疗操作管理标准和措施
1、标准：
(1)操作人员必须具有相应资质。
(2)有创诊疗操作项目根据患者病情是必要的、可行的。(3)病员及或家属（委托人）同意。(4)配备必要的抢救药品和设备。(5)执行医院感染相关规定。
(6)医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置。
2、措施：
(1)严禁无资质人员操作。
(2)充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。
(3)严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。(4)认真做好操作前的各项准备工作，如：患者心理准备、物质器械、药品、人员等。
(5)操作中严格遵守操作流程及无菌原则。(6)及时完成相关操作记录。
(7)操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。
(8)加强院科两级质量控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。
四、输血与药物管理安全管理标准和措施
1、标准：
(1)医务人员必须具有相关资格。(2)输血与用药必须严格掌握适应症。(3)患者及其家属同意并签字。(4)药品要严格掌握等级权限。
(5)在病程中详细记录输血及特殊用药过程，必要时进行病例讨论。(6)完善输血前各项检查。(7)消毒灭菌、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。(8)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
2、措施：
(1)严禁无资质人员操作。
(2)充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。
(3)严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。(4)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确。
(5)严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。(6)及时完成相关操作记录。
(7)操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。
医疗重点部门
一、急诊急救管理标准和措施
1、标准：
(1)按照卫生部《急诊科建设与管理指南（试行）》各项要求设置。(2)急诊急救人员有较高的政治素质和一定临床经验及技术水平，医师、护士须具有较高的急救意识和急救综合能力。
(3)院前急救人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到医院或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。
(4)急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态，能满足院内院前急救需要。
(5)病历书写符合规范要求，及时、准确、规范。
(6)各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。(7)执行医院感染相关规定。
(8)医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置。
2、措施：
(1)加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班等医疗制度的学习和落实。
(2)医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。
(3)认真执行急诊技术操作规程，严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。
(4)遇重大抢救，应立即上报，医务科长、分管院长应亲临现场指挥抢救。
(5)知晓急救的各种风险，加强与病员及家属的沟通，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。
(6)进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织实施急救。(7)加强院科两级质量控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。
二、内窥镜室管理标准和措施
1、标准：
(1)诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。(2)检查室必须配备必要的抢救药品和设备。
(3)消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》等要求执行。(4)检查报告及时、描述准确、结论科学。(5)执行医院感染相关规定。
(6)医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置。
2、措施：
(1)操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、（相对）禁忌症，检查前必须进行必要的检查和准备。
(2)对用过的内窥镜，相关物品应按要求清洗、消毒，并记录。(3)对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。
(4)对高危病员必须进行此检查前，应在临床科室做好充分的准备，征得病员及家属同意进行。
(5)检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。(6)加强院科两级质量控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。
三、产房管理标准与措施
1、标准：
(1)产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。(2)产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。(3)产房严格执行24小时值班制。
(4)工作人员无传染病者。谢绝参观、探视。
(5)产妇在产后一般留观1-2小时，无特殊情况才可送回病房。(6)出生后的新生儿须作全身检查，测体重，验留脚印、系手圈、滴眼药等，然后送母婴室。
(7)病历质量按照病历书写规范要求执行。
(8)工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程。
(9)执行医院感染相关规定。
(10)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
2、措施：
(1)值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度。(2)产房应备齐产程中所需要物，药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。
(3)应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及发现和处理异常情况。
(4)产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。患有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分娩结束后，及时整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位。定期大清扫、空气培养，各种消毒物品定期灭菌，各种消毒液按规定更换。
(5)接生后，接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。
(6)新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况。(7)产房应有浸泡手消毒液，保持浓度，定期更换。
(8)加强院科两级质量控制、检查和考核，关键纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。
四、重症病房管理标准和措施 1.标准：
(2)建立完善质量管理制度和岗位职责。
(3)执行《ICU转入病人制度》、《ICU转出病人制度》。(4)配备齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。(5)严格执行《医务人员进入ICU的管理制度》、《ICU探视制度》。(6)病历书写按照《病历书写基本规范》执行。(7)执行医院感染相关规定。
(8)医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置。
2、措施：
(1)严格执行各项规章制度，特别是核心制度的执行。
(2)ICU医生全权负责医疗工作，专科医生参与，ICU医生分管病人，分工不分家，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。
(3)及时与病员及家属加强沟通，通报病情及治疗计划等。(4)严格交接班，班班交接、床头交接。
(5)非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。
(6)患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系，严格执行患者家属探视时间。(7)保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记和交接制度，熟练掌握仪器、设备操作及使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。
(8)加强院科两级质量控制、检查和考核，结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。
五、新生儿病房管理标准和措施
1、标准：
(1)按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》各项要求设置。(2)建立完善质量管理制度和岗位职责。
(3)配备齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。(4)执行《医务人员进入新生儿病房的管理制度》、《新生儿病房探视制度》。
(5)病历书写按照《病历书写基本规范》执行。(6)执行医院感染相关规定。
(7)医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置。
2、措施：
(1)严格执行各项规章制度，特别是医疗核心制度的执行，24小时专人值班监护。
(2)医务人员认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。
(3)及时与家属加强沟通，通报病情及治疗计划等。(4)严格交接班，班班交接、床头交接。
(5)非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。
(6)患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系，严格执行患者家属探视时间。
(7)保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记卡和交接制度，熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关 掉电源。
(8)加强院科两级质量控制、检查和考核，结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。
六、血液透析室管理标准和措施
1、标准：
(1)按照卫生部《医疗机构血液透析室基本标准》各项要求设置。(2)按照卫生部《医疗机构血液透析管理规范》管理。(3)执行医疗核心制度及各项工作职责。(4)病历书写按照《病历书写基本规范》执行。
(5)配备齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。(6)执行医院感染相关规定。
(7)医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置。
2、措施：
(1)建立完善质量管理制度和岗位职责并严格执行。(2)严格按照血液透析治疗流程开展工作
(3)医务人员认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时处理病情变化。(4)严格执行透析室工作制度，非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。
(5)保持仪器、设备完好，建立使用登记和交接，熟练掌握仪器、设备操作及使用、维护、保养。
(6)加强院科两级质量控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。
七、手术室管理标准和措施
1、标准：
(1)建立健全各项医疗制度及岗位职责。
(2)手术室设置及配置符合相关要求，区域及人员合理。(3)建立手术室各环节无菌操作规程。
(4)配备齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。(5)执行医院感染相关规定。
(6)医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置
2、措施：
(1)建立完善质量管理制度和岗位职责并严格执行。(2)各环节严格按照无菌操作规定开展工作。
(3)各环节严格执行安全管理措施，重点是手术安全核查，物品清点要求仔细清点器械、敷料、缝针等，准确记录。
(4)认真履行职责，随时掌握手术病人麻醉及病情变化，及时处理。(5)非手术人员未经许可不得进入手术室，进入人员要按规定换装。(6)保持仪器、设备完好，建立使用登记和交接，熟练掌握仪器、设备操作及使用、维护、保养。
(7)加强院科两级质量与控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。
八、介入室管理标准和措施
1、标准：
(1)建立健全各项医疗制度及岗位职责。
(2)介入室设置及配置符合相关要求，区域及人员合理。(3)建立介入室各环节无菌操作规程。
(4)配备齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。(5)按规定介入耗材管理。(6)执行医院感染相关规定。
(7)医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置
2、措施：
(1)建立完善质量管理制度和岗位职责并严格执行。(2)各环节严格按照无菌操作规定开展工作。(3)各环节严格执行安全管理措施，重点是查对制度。(4)认真履行职责，随时掌握介入病人病情变化，及时处理。(5)非介入人员未经许可不得进入介入室，进入人员要按规定换装。(6)保持仪器、设备完好，建立使用登记和交接，熟练掌握仪器、设备操作及使用、维护、保养。
(7)加强院科两级质量与控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。
第四篇：找准薄弱环节 明确改进措施(工会)
找准薄弱环节
明确改进措施
工会办
为进一步转变服务观念，增强二线为一线服务意识，找到自身存在的问题，明确改进措施，努力提高工作效率和工作质量。现将工会办公室存在问题和整改措施汇报如下。
一、存在的主要问题
1、在服务理念上存在差距。工会办是全辖服务体系建设的牵头部门，一直强调服务是先进生产力，服务创造价值，但在实际工作定位上，在理念的转变更新上，在结合实际创造性落实上级要求上存在说的多、反映慢，机械执行的多、创新思维的少，表现出怕得罪人，明哲保身，主动帮助基层解决问题的意识不强，作风不实。
2、在创新服务上存在差距。创业是民族进步的灵魂，工会工作看上去执行力相对较强，但机械的执行、教条地执行较普遍。表现在开展全员劳动竞赛方法不多，内涵不深;业务技能训练的日常管理工作上粗放型的多，细节上注重不够，尤其是二线部门和入行满一年的员工能手率不高，导致效果不明显。
3、在工会的组织工作上存在差距。建立各级职工代表大会制度，是民主管理、民主监督基本制度，是职工参与企业管理的基本形式。虽然大部分支行每年都能坚持召开职代会，但也有个别支行没有做到，工会小组活动不经常，与员工的沟通和传导不够。针对这些问题，嘴上讲的多，监督检查少，缺乏扎实的工作作风和严格的考核机制。
4、在组织全辖性的文体活动激发员工活力上有差距。总认为工会办人手少，正常面上的工作都难应对，象征性的搞一些小的活动就可以了，局部考虑的多，全局考虑的少。表现在市辖的文体活动每年只搞一个项目，少惹事，怕操心，使得广大职工的内在潜能没有得到释放，积极性没有得到完全的发挥。
二、具体措施 围绕中心、服务大局、肩负使命、履行职责，推动工会各项工作的创新发展。
1、领先同业，争先系统，抓好服务体系建设工作的再推进。在服务体系建设上，我们要认真贯彻落实“诚信、绩效、责任、创新、和谐”十字方针，以诚信服务文化为载体，以领先同业，争先系统，追求卓越为目标，开展“我客户在哪里”和“满意在市行”活动，着力提高服务效率和服务质量，真正形成“二线为一线，后道为前台，市行为基层，全行为客户”的服务体系，推进各项业务的又好又快发展。
一是强化领导，建立机制重责任。继续坚持“一把手抓、抓一把手”的领导机制，各支行、市行各部门和营业网点的“一把手”是服务体系建设工作的第一责任人，一定要认真履行职责，切实抓紧抓好，抓出成效来。把服务领先的重点内化在内外部客户的满意度上，做到领导不软、工作不松、力度不减、考核不变。90%以上的支行在当地同业中达到服务领先的要求，内外部客户满意度达到98%以上。
二是以人为本，全员行动重教培。继续加大教育培训力度，组织员工学业务、刻苦练技能，激励员工岗位建功成才。举办市辖第14届青年岗位技能运动会，要求入行满一年的员工在业务技能测评中必须有一项达等级能手，入行二以上年的员工在业务技能测评中必须有二项达等级能手;一线员工等级能手率达到95%以上，其他岗位等级能手率达到93%以上;为实现“准确、快捷、周到”的服务奠定基础。
三是服务客户，科学管理重市场。要以“我的客户在哪里”活动为契机，进一步细化服务体系建设方案，研究深层次推进的措施，丰富服务内涵，拓宽服务外延。全辖标准化网点2008年达到70%以上;保证大堂经理配置率达100%。第二要结合工作实际，努力提高服务效率，形成比较竞争优势，更好地为客户提供差异化的服务。第三要重视挖掘内外部客户投诉资源。分析、研究形成客户投诉的原因是我行持续改善服务质量的重要内容，要确保年内有关服务质量的投诉下降5个百分点。
四是严格考核，狠抓落实重实效。一是进一步完善督促检查制度，将现场明查暗访与远程监控有机结合，市行对各支行每季检查一次，各支行对所辖网点每月普查一次，各网点对本网点员工和营业环境、服务礼仪等进行日查日评，对市行各部门每周现场检查不少于一次。二是建立实名通报制度，对检查情况进行逐项打分，实行实名通报，对通报中存在的问题列为下一次检查的重点，提高整改率。三是建立严格的考核制度，将检查的结果直接与各级责任人的绩效挂钩，完善淘汰退出机制，推动服务体系建设工作深入、细致、严格落实。
2、围绕中心，服务大局，抓好职责履行创新工会工作。第一、在促进各项业务又好又快发展中，引导广大职工始终站在改革发展的前列，着眼于深化金融体制改革，加快自主创新，焕发主力军的劳动热情和创造活力，以全总提出的开展“当好主力军、建功‘十一五’、和谐奔小康”活动为主要载体，组织多种形式的学经济、学业务、练技能的活动;组织员工开展各种形式的业务创新、合理化建议等劳动竞赛活动，以工作改善活动为契机，不断扩大劳动竞赛的内涵与外延，并进一步完善竞赛规则、办法和措施，周密计划、精心组织，把职工群众的积极性、创造性引导到促进业务发展上来。大力弘扬新时代劳模精神，激励广大职工岗位成才、岗位建功，继续开展市辖“十大服务标兵”和省行系统“三十佳”的评比;关心女职工工作，组织好三八妇女节期间的活动，推动“职工之家”、“巾帼文明示范岗”和各类争先创优活动的有效开展。市行本部争创省级“模范职工之家”。
第二、在发展社会主义民主政治中，引导广大职工积极参与行内重大事项和涉及职工利益的有关规章制定，完善以职工代表大会为基本形式的民主管理制度，推进行务公开，强化民主决策、民主管理、民主监督，维护广大职工的合法权益，发挥工作改善小组的作用，推动落实职工的知情权、参与权、表达权、监督权。
第三、在加强社会主义文化建设中，引导职工以弘扬爱国主义为核心的民族精神和以改革创新为核心的时代精神，自觉践行社会主义荣辱观，继续开展“创建学习型组织、争做知识型职工”活动，加强“诚信、绩效、责任、创新、和谐”的企业文化建设，开展积极向上、小型多样、丰富实在、特色鲜明、健康有益的业余文体活动。组队参加省行系统田径运动会，不断提升广大职工的思想道德和科学文化素质，以爱岗敬业、争创一流，勤奋学习、勇于创新、团结协作、甘于奉献的精神风貌，推动企业文化建设。
第四、在加快推进社会主义和谐社会建设中，引导广大职工发扬工人阶级识大体、顾大局的优良传统，正确对待利益关系和利益格局的调整，善于通过理性合法的方式表达利益诉求，自觉维护全行的团结统一，推动形成社会和谐人人有责、和谐社会人人共享的局面。
第五篇：医疗质量关键环节、重点部门岗位
关键环节、重点部门和重要岗位
一、急危重病员质量安全管理标准及措施
㈠、标准：
(1)急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。
(2)病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》及《甘肃省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。
(3)会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。
(4)门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人7日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。
(5)紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。
(6)急危重病员抢救成功率≥80%。
(7)急救药品物品齐全，设备处于正常状态。
(8)消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。㈡、措施：
(1)认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。(2)为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。
(3)急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。
(4)参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。
(5)在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。(6)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
(7)严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。(8)及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。
(9)及时完成病历书写和记录。
(10)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
二、手术、围手术期安全管理标准和措施
(一)标准：
(1)术前检查齐全，准备完善。
(2)术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。
(3)择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。
(4)麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。(5)病历书写按照《病历书写规范》标准执行。(6)术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。(7)手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。
(8)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。(9)手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。
(10)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。(二)措施：
(1)严格执行手术和围手术期管理制度。
(2)择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。
(3)做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症、相对禁忌症。
(4)术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。(5)严格执行手术分级管理制度。
(6)提前通知手术相关部门做好手术准备。
(7)严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。
(8)麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。
(9)严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。(10)严格手术器械管理，术前术后清点无误。(11)严格查对制度。
(12)严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报。
(13)及时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中。(14)标本必须病检，必要时展示给病员及家属。
(15)麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。
(16)主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。
(17)病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。
(18)急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术
(19)加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
三、有创诊疗操作安全管理标准和措施
(一)标准：
(1)操作人员必须具有相应资格。
(2)有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。(3)病员及家属同意。
(4)配备必要的抢救药品和设备。
(5)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。(6)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。(二)措施：
(1)严禁无资质人员操作。
(2)充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。
(3)严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。(4)认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。
(5)及时完成相关操作记录。
(6)操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。
四、急救急诊安全管理标准
(一)标准：
⑴、急诊急救人员相对固定（75％），具有必须具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。
⑵、院前急救人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。
⑶、急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态，能满足院内院前急救需要。
⑷、病历质量按照《病历书写规范》及《甘肃省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。
⑸、各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。(二)措施：
⑴、加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。
⑵、医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。
⑶、严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。
⑷、遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。
⑸、加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。
⑹、进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救 ⑺、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
五、新生儿室安全管理标准
(一)标准：
⑴、新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。⑵、新生儿室应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。⑶、工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。新生儿室谢绝参观、探视。
⑷、病历质量按照《病历书写规范》及《甘肃省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。
⑸、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。(二)措施：
⑴、室内每日通风换气、进行空气消毒。⑵、新生儿室有医护人员24小时守护。严格交接班制度，必须床旁交接。严密观察，及时发现处理异常情况。保暖热水袋温度不超过摄氏４９度。热水袋应加布套，勿贴近新生儿身体。新生儿每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆专用。
⑶、工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋。接触新生儿前后，应洗净手。
⑷、新生儿室内的器械、物品均应固定专用。⑸、新生儿室的面巾，产妇清洗乳头的棉棒，奶瓶、奶头、奶罩，新生儿的衣服、尿布必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔离。
⑹、新生儿的手圈、床及包被外面，均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。
⑺、新生儿应逐日称量体重，按要求接种预防疫苗。⑻、及时与家长交流沟通，通报新生儿现状和观察治疗方案，并签署知情同意书和相关医疗文书。
⑼、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
六、婴儿（小儿）病房安全管理标准
（一）、标准：
⑴、婴儿（小儿）病房应保持清洁、整齐、温馨、安全和适宜的温度、湿度环境，通风良好。
⑵、婴儿（小儿）病房工作人员无传染病和流行病。⑶、婴儿（小儿）住院应有亲人陪伴，嘱咐家长守护好孩子。⑷、病历质量按照《病历书写规范》及《甘肃省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。
⑸、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）、措施：
⑴、室内每日通风换气或空气消毒。⑵、医务人员接触婴儿（小儿）前后洗净手。⑶、患儿用品由家长自带专用，加强健康宣传和喂养指导。⑷、患儿为传染病或疑似传染病，应当予以隔离。⑸、严格执行查房制度、交接班制度、查对制度、病房巡视制度和病案书写制度。
⑹、无陪病房或无陪伴患儿，必须有医护人员专人守护，登记家长的可靠快速的联系方式，对陌生人要提高警惕，加以询问和登记。
⑺、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
七、内窥镜安全管理标准
（一）、标准：
⑴、诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。⑵、检查室必须配备必要的抢救药品和设备。⑶、消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。
⑷、检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。⑸、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）、措施： ⑴、操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、（相对）禁忌症，检查前必须进行必要的准备（如心理、胃肠道等等），应争取先做肝功能、HBV、HCV标记物检查，异常者，应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视作异常者处理。
⑵、HbsAg、HCV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒—再清洗—灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。每周监测使用消毒剂的有效浓度，每月进行卫生学监测，并记录。
⑶、对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。⑷、对个别高危病员必须进行此检查，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得病员及家属同意并报有关部门和领导后进行。
⑸、检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。⑹、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
八、产房安全管理标准
（一）、标准：
⑴、产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。⑵、产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。⑶、产房严格执行24小时值班制。⑷、工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。谢绝参观、探视。
⑸、产妇在产后一般留观1-2小时，无特殊情况才可送回病房。⑹、出生后的新生儿须作全身检查，测体重，验留脚印、系手圈、滴眼药等，然后送母婴室。
⑺、病历质量按照《病历书写规范》及《甘肃省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。
⑻、工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程
⑼、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）、措施：
⑴、值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度。⑵、产房应备齐产程中所需要物，药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。
⑶、应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及发现和处理异常情况。
⑷、产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。可疑患有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分娩结束后，及时整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位。每周大清扫一次，每月空气培养一次，各种消毒物品每周定期灭菌一 次，各种消毒液按规定更换。
⑸、接生后，接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。
⑹、新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况，指标新生儿标识卡。⑺、产房应有浸泡手消毒液，保持浓度，定期更换。⑻、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
九、ICU安全管理标准
（一）、标准：
⑴、ICU应配备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。⑵、ICU床位10张、人员配备：医生：20人，护理25人。⑶、执行ICU按照《ICU转入病人制度》、《ICU转出病人制度》。⑷、执行《ICU交接班制度》、《ICU医生值班制度》，24小时专人值班监护。
⑸、执行《医务人员进入ICU的管理制度》、《ICU探视制度》。⑹、病历书写按照《病历书写基本规范》执行。⑺、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。⑻、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）、措施：
⑴、严格执行《ICU工作常规》。
⑵、ICU医生全权负责医疗工作，专科医生参与，ICU医生分管病人，分工不分家，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。
⑶、及时与病员及家属加强沟通，通报病情及治疗计划等。⑷、严格交接班，班班交接、床头交接。
⑸、非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。
⑹、患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系，患者家属探视时间：下午：3：30—4：00晚上：8：00—8：30。
⑺、保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记卡和交接制度，熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。⑻、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
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