科室质量与安全小组制度、职责[五篇]

第一篇：科室质量与安全小组制度、职责

质量与安全管理考核办法

一、科室质量与安全管理小组工作制度

（一）各科室主任为科室质量与安全管理第一责任人。

（二）根据医院质量与安全管理方案，制定科室质量与安全管理的工作目标、工作计划、并认真落实。

（三）把基础质量、环节质量、终末质量的控制作为质量管理重点，杜绝安全隐患。

（四）各科室要严格执行医院的各项规章制度，并对制度的落实情况尤其是核心制度的落实情况进行检查。

（五）各科室根据各委员会要求及院级检查组的考核标准，制定本科室质控标准，临床各科室做好医疗、护理、院感、病历、服务等方面的质量自查工作；医技科室要做好对各种检查申请单、报告单、工作环节、工作流程等方面的自查。

（六）每次自查均有记录，有评价、有整改措施，且能够运用质量管理方法和工具实现质量的持续改进。

（七）每月召开一次科室质量与安全工作讨论会并做好记录。会议主要内容包括：

1、针对本月检查和工作中发现的问题，认真分析原因，制定整改措施，并对上月的整改情况进行评价，体现科室质理与安全管理工作的持续改进。

2、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析，自我查找医疗隐患，制定改进方案。

3、外系科室对手术质量进行评价，将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。

（八）组织科室的质量与安全教育，有记录。

二、科室质量与安全管理小组工作职责

（一）各科质量与安全管理小组由科主任、护士长和其他相关人员 3-5 人组成。负责本科室工作质量的日常检查、评价和分析。并有实施记录。

（二）确定科室质量与安全管理重点监控项目。

（三）结合本专业特点及发展趋势，按照国家诊疗规范，完善本科室的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

（四）依据医院质量与安全管理计划，制定本科室的培训计划并实施，定期培训相关内容，要求掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规。

（五）临床质控重点内容是：质理与安全管理制度落实情况、科室各种医疗文件书写质量、患者安全目标的落实情况、药物使用规范及治疗方案的合理性、诊疗规范和技术操作常规的落实情况，从各个环节中发现存在的主要问题，并提出整改意见，并进行整改评价。

（六）医技科室应规范各种操作，定期校正各种仪器，加强危急值报告制度的落实。

（七）对本科室质量与安全管理情况进行自查，每月召开一次质量与安全管理讨论会（科室质控会），针对自查问题，提出整改措施，并做好记录。

（八）参加医院质量管理会议，反映问题。

为加强医院质量与安全管理 , 结合我院实际情况，对临床医技质量与安全管理的考核工作进行调整，具体办法如下：

一、考核方法

（一）科室质量自查

1、建章立制，每月自查

根据医院《科室质控小组工作制度》、《科室质控小组工作职责》、《医院质量与安全管理考核办法（临床医技）》等，结合科室工作特点，制定本科室的质量与安全管理工作制度、工作计划，成立科室质控小组，制定自查方案，每月至少一次，对医疗、护理、院感自查及整改措施落实情况进行评价，对科室其他方面的综合质量进行自查，收集质量相关数据与指标。

2、召开科室质量与安全管理讨论会，对各组整改落实情况进行评价，对自查问题及科室相关数据与指标进行分析，做好会议记录，以体现持续改进。

3、建立科室质控记录本，记录自查内容与会议记录，于每月 20 日前完成，占全面质量考核 5 分。

（二）院级质量考核

1、质量考核分组

根据各职能部门分工，院级质量检查分为 16 个考核组：

（1）质控组：主要考核科室质控、不良事件、相关知识培训，占全面质量考核10分（包括科室质控 5 分），质管科负责；

（2）医疗组：主要考核医疗、病历、输血、三基培训等内容，占全面质量考核 15 分，医务科负责；

（3）护理组：主要考核病房质量、护理文件、危重病人护理及重点部门相关内容，占全面质量考核 15 分，护理部负责；

（4）院感组：主要考核医院感染、消毒隔离、手卫生及医疗废物等内容，占全面质量考核 15 分，院感科负责；

（5）药学组：主要检查临床科室备用药品，占全面质量考核 5 分，药学部负责；

（6）纠纷协调组：对科室各类投诉、医疗缺陷、协议纠纷等进行考核，占全面质量考核 5 分，医患办负责；

（7）门诊管理组，主要考核门诊医疗护理、劳动纪律、环境卫生等内容，占全面质量考核 5 分，门诊部负责；

（8）优质服务组：主要考核遵纪守法、劳动纪律、患者回访及满意度调查工作，占全面质量考核 5 分，优服办负责；

（9）环境组：主要考核各科环境卫生情况，占全面质量考核 5 分，院办室负责；

（10）防保组：主要考核传染病上报及防护措施，占全面质量考核 2 分，防保科负责；

（11）安保组：主要考核防火、治安等安全工作，占全面质量考核 2 分，保卫科负责；

（12）住院管理组：主要考核医保、新农合及欠费、退费项目，占全面质量考核 4 分，住院处负责；

（13）科教组 : 主要考核科室教学、继续教育及住院医师规范化培训工作，占全面质

量考核 3 分 , 科教科负责；

（14）设备组:主要考核科室设备管理及培训情况，占全面质量考核2分，器械科负责；

（15）宣教组 : 考核科室通讯上报、标识规范及文化建设情况，占全面质量考核 1 分，宣教科负责；

（16）信息组 : 主要考核临床科室出院卡片、医技科室工作量的报表及临时根据需求

填报的数据报表，占全面质量考核 1 分，信息科负责。院级质量考核于每月 30 日前完成，相关职能科室的主任（科长）为质量检查考核组 的第一责任人。

2、质量考核标准

各负责科室按照各自分组，制定质量考核标准，考核标准以百分计算，考核内容与 《三

级综合医院评审标准细则》相符或涵盖其内容。

3、质量考核形式

按照各自考核标准，各组每月至少进行一次全院范围的质量考核，并将考核及扣分

情况于每月底前报质管科。质管科审核后汇总数据，按照质量考核分值予以换算，并于

每月 10 日前报财务科，与各临床医技科室奖金挂钩。

（三）督导组质量考核

由质管科组织督导组成员，每月至少组织1次督导组质量考核，对存在问题进行分析，对整改落实情况进行评价，每月 10 日前完成，占全面质量考核 5 分。

质量考核督导组组长：信栓力 副组长：申子路、张晓林

成 员：李艳芳、刘晋宁、商淑梅、张玉英、黄亚文、丁杰、宋启良等。

秘 书：祝春燕

二、质量考核说明与要求

（1）临床医技科室质控小组自查每月一次，自查必须有详细的记录，记录内容为：

检查时间、参加人员、检查项目、存在问题、改进措施，落实评价；

（2）相关职能科室要根据 “三级综合医院评审标准实施细则”，认真制定好本部门

质量检查考核标准。并按标准认真进行质量考核，不能只是走过场走形式。考核结果及

时反馈相关科室，对发现问题提出整改建议，督促相关科室落实。签字后的考核表一式 YZ-ZGK-GZZD：邯郸市第一医院质量与安全管理考核办法

制定日期：2013 年 9 月 修订日期： 第一版-40-两份，职能科室及临床医技科室各留存一份。（3）质管科每季度对质量考核中存在的问题进行汇总、分析、评价，并召开质控预

备会，分析问题原因，制定整改措施，形成质量报告，上报主管院长，由主管院长提交

院长办公会，同意后，在质控例会上进行反馈，以实现质量持续改进。

（4）扣分原因与扣分情况解释权归各检查组。

三、质量考核与奖金核算

质量考核分数与奖金挂勾，具体核算按照财务科相关规定执行

第二篇：科室质量与安全管理小组工作职责

科室质量与安全管理小组工作职责

1、健全科室质量管理组织，明确兼职质控人员；在质控小组组长的领导下，制定具体质量控制工作计划。

2、质控小组的工作目标是科室全面质量管理及持续质量改进。

3、科室每年根据实际情况制定质量控制方案。

4、根据科室学科特点对本科室的各项工作进行质量检查、评价，并将结果及时上报给质控科。

5、监控本科室对各项核心制度的执行、落实情况。

6、科室每月召开科室质量与安全管理会议，对前一个月的各项指标监测结果进行分析总结，指出亮点及各项工作中存在的问题，并制定整改措施。

7、对职能部门在对本科室质控检查中发现的问题和提出的意见及时进行整改落实；有落实记录。

8、科室病历质量控制应做到：坚决杜绝丙级病历，甲级病案率≥90%。运行病历随时检查，每月必须对出科病历逐份把关，严格按照《浙江省住院病历书写规范》和《浙江省住院病历书写质量评分标准》进行评分，将其中的20份病历的分数上报医院质控科。

第三篇：科室质量与安全管理小组工作职责

科室质量与安全管理小组职责

1、健全科室质量管理组织，明确兼职质控人员；在质控小组组长的领导下，制定具体质量控制工作计划。

2、质控小组的工作目标是科室全面质量管理及持续质量改进。

3、科室每年根据实际情况制定质量控制方案。

4、根据科室学科特点对本科室的各项工作进行质量检查、评价，并将结果及时上报给质控科。

5、监控本科室对各项核心制度的执行、落实情况。

6、科室每月召开科室质量与安全管理会议，对前一个月的各项指标监测结果进行分析总结，指出亮点及各项工作中存在的问题，并制定整改措施。

7、对职能部门在对本科室质控检查中发现的问题和提出的意见及时进行整改落实；有落实记录。

8、科室病历质量控制应做到：坚决杜绝丙级病历，甲级病案率≥90%。运行病历随时检查，每月必须对出科病历逐份把关，严格按照《湖南省住院病历书写规范》和《湖南省住院病历书写质量评分标准》进行评分，将其中的20份病历的分数上报医院质控科。

第四篇：科室质量与安全管理小组工作职责

科室质量与安全管理小组工作职责

1、在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗护理质量进行实时监控。

2、根据医院质量与安全管要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关并督促落实。

3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。

4、根据医院«鄂尔多斯市人民医院综合质量目标管理考核方案»下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

6、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

7、每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。

病历质量管理小组职责

1、制定病历质量控制计划、实施方案及病历质量控制指标。

2、填写病历质量管理与持续改进记录本。

3、根据医院的病历质量控制重点内容制订各科室每月病历质量控制重点内容。

4、每月底对科室病历质量控制情况进行认真总结，填写每月病历质量控制总结，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，并交医务科审查。

5、每年底对本科室病历质量控制情况进行总结分析。

科研教学管理小组职责

1、制定科研教学管理计划，做好落实、年终总结工作。

2、制定完善落实科研教学管理制度，制定完整的长期科教计划，加强师资力量的培训。

3、负责组织各级各类科研项目的申报、立项、经费下拨和开题、中期检查等工作。

4、做好科研成果奖励工作及配套等管理工作。

5、积极参与每年一度的科研活动月工作。

6、参与科研项目的结项工作。

7、做好科学学术交流管理工作。

8、做好科室资料室建设工作。

9、负责汇总上报有关各类科研统计基础数据。

10、负责收集科研信息，做好相关科研工作及论文撰写。

临床科室感染管理小组职责

1、在医院感染管理科指导下开展本科室有关医院感染控制和管理工作。

2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制订管理制度，并组织实施。

3、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协调调查。

4、监督检查本科室抗感染药物使用情况。

5、有计划地组织本科室医务人员学习医院感染管理知识。

6、督促本科室人员严格执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

7、做好对卫生员、陪住、探视着的卫生学管理。

科室质控员职责

1、在科室质量管理小组及科主任的领导者下，根据医院总体工作要求，协助科主任做好本科室全面质量管理工作。

2、负责科室医疗质量管理的具体事务，协助科主任、护士长进行质量控制，负责医疗质量管理指标的统计、报告和各种医疗文档的汇报整理工作。

3、负责科室质控自查，协助组长组织科室质控会，对发现的问题进行分析，制订整改措施并督促落实，监督整改效果。

4、带头执行并检查督促各项医疗规章制度、诊疗常规和技术操作规范的落实。

5、参与医院的质控交叉检查工作。内容包括病历书写质量、临床路径、核心制度落实、合理用药情况、处方书写质量、患者安全情况、院感控制情况。

6、按时参加医院的质控会议及质控培训，及时将会议及培训内容传达给科室。

7、及时向科室质量管理小组和科主任反映医疗活动中出现的各种情况和问题，并提出合理的建议和整改措施。

8、完成上级交办的其他相关事项。

临床科室主任（副主任）职责

1、在院长及分管院长领导下，负责本科室的医疗、教学、科研、预防、继续医学教育及行政管理工作，科主任是科室医疗质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。确保科室为患者提供优质、安全及合理的治疗。参与医院医疗质量与患者安全管理工作。

2、按医院规定组织、领导本科室完成门、急诊、病房的诊治工作及院内外会诊工作；定时查房，负责组织解决疑难危重患者的诊疗问题。

3、根据医院指示参加院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受各种临时指令性任务。

4、根据医院医疗质量检查要求建立完善本科室医疗质量管理体系。

5、合理安排科室人力资源，加强劳动纪律管理，督导本科人员认真执行各项规章制度和各项工作规范，减少医疗纠纷，防止医疗差错及医疗事故的发生。

6、妥善安排进修、实习人员及轮转医师的培训工作，组织并担当临床教学工作。

7、决定科室人员的进修学习安排，决定各级医师的手术权限，并监督实施。

8、按时参加每周的科主任会议，做好上传下达、沟通交流工作，并及时反馈科室的意见和建议。

9、带头和鼓励本科人员进行科学研究，结合临床实际争取多出科研成果及高质量的论文。

10、保持24小时通讯畅通。

11、副主任协助主任负责相应的工作。

第五篇：科室质量与安全管理小组工作职责

科室质量与安全管理小组工作职责

1、健全科室质量管理组织，明确兼职质控人员；在质控小组组长的领导下，制定具体质量控制工作计划。

2、质控小组的工作目标是科室全面质量管理及持续质量改进。

3、科室每年根据实际情况制定质量控制方案。

4、根据科室学科特点对本科室的各项工作进行质量检查、评价，并将结果及时上报给质控科。

5、监控本科室对各项核心制度的执行、落实情况。

6、科室每月召开科室质量与安全管理会议，对前一个月的各项指标监测结果进行分析总结，指出亮点及各项工作中存在的问题，并制定整改措施。

7、对职能部门在对本科室质控检查中发现的问题和提出的意见及时进行整改落实；有落实记录。

8、科室病历质量控制应做到：坚决杜绝丙级病历，甲级病案率≥90%。运行病历随时检查，每月必须对出科病历逐份把关，严格按照《山东省住院病历书写规范》和《山东省住院病历书写质量评分标准》进行评分，将其中的20份病历的分数上报医院质控科。