医学影像(放射、CT、核磁)医疗质量管理考核标准（精选5篇）

第一篇：医学影像(放射、CT、核磁)医疗质量管理考核标准

附件

四、医学影像（放射、CT、核磁）医疗质量管理考核标准（100分）考核项目 考核标准 分值 考核方法 扣分及原因 得分

1、科室质

1、科室有质量与安全管理小组；

1、无医疗质量管理小组扣3分；

量管理

2、质量与安全管理小组有质控方案及

2、无质控方案扣4分；质控计划；

3、无质控工作计划扣3分；

3、按质控计划开展质控检查工作。

4、质控计划未落实扣2分。

1、制定放射安全事件应急预案并组织

2、医疗安

1、无应急预案扣3分，未开展演练扣1分；

演练； 全管理

2、差错事故漏记一次扣0.5分，每月未总结扣1分；

2、如实记录差错事故与整改记录，并

3、无《差错记录》本扣2分。每月总结一次； 严格执行人员准入制度，技术人员持检查科室排班表，无执业资格单独值班一例扣1分。

3、依法执 5 有执业许可证、上岗合格证。业管理

1、有《紧急危重意外抢救预案》（含

1、科室无抢救预案扣3分，无与临床科室紧急呼救

4、紧急意 药物过敏、突发病情意外），有与临床与支援的机制与流程，分别扣1分； 外管理 科室紧急呼救与支援的机制与流程；

2、缺少抢救设备扣1分；

2、科室有必要的紧急意外抢救药品器

3、缺少抢救药品扣1分； 6 材，抢救设备齐备并处于应急状态，4、帐物不符扣1分； 抢救药品齐备处于有效期，基数固定，5、无交接检查记录扣2分。有交接、有记录。

1、有专人负责对设备进行定期校正及

1、无《保养维护记录》扣3分，无记录每次扣1分；

5、设备校 维护；

2、设备运行完好率＜95%，扣1分； 正维护管

2、每月对仪器设备进行一次检查调理 5 试，做好完整的保养及维护并记录于《保养维护记录》中。

1、科室建立危急值报告和登记制度；

6、危急值9

1、科室未建立危急值报告和登记制度扣3分；

管理

2、科室建立相关危急值项目与标准；

2、科室未建立相关危急值项目与标准扣3 分；

3、按操作程序复查、及时通报并登记；

3、未及时通报扣2分；未登记扣1分，登记项目不

4、及时、准确记录危急值，有月统计全扣0.5分； 总结分析。

4、无《危急值报告本》扣3分，无总结分析扣2分。

1、有重点病例随访与反馈制度；

1、无重点病例随访与反馈制度扣3分；

7、重点病

2、开展临床随访，对住院的放射、CT、2、无《重点病例随访记录》本扣3分，记录不详扣例随访管MRI诊断报告重点阳性病例进行随0.5分／例； 理 访。进行阳性诊断与手术、病理诊断、3、科室无质量评价自查分析总结资料扣3分。出院诊断对照或根据临床科室及患者反馈情况进行认定，统计诊断相符、9 漏诊、误诊情况，并记录于《重点病例随访记录》本中；

3、建立质量控制标准，定期进行检查质量评价，对诊断的相符、漏诊、误诊情况进行自查、总结、分析整改。

1、有疑难病例分析与读片制度；

8、疑难病

1、无疑难病例分析与读片制度扣2分；

2、每月应进行疑难病例、误诊病例读例讨论管

2、无《疑难病例讨论记录》本或未讨论扣3分，记 5 片、讨论，并记录于《疑难病例讨论理 录不详扣1分。记录》本中。

1、有集体阅片制度；

9、集体阅

1、无集体阅片制度扣2分；

2、每月全科集体评片记录于《集体片管理

2、无《集体阅片记录》本或每月无全科评片记录分5 阅片记录》本中。别扣3分。

1、保证医学影像资料质量：

10、医学影

1、无《放射、CT、MRI影像资料质量统计记录本》（1）CR、DR甲级片率＞60%，废片像资料的扣2分； 7 率＜1%； 质量管理

2、无《放射、CT、MRI影像资料阳性率统计记录本》（2）CT、MRI甲级片率＞95%，废扣2分；

片率＜0.5%；

3、考核指标率不达标，每降低或升高1个百分点扣

2、大型X线机检查阳性率≥50%，CT0.5分。检查阳性率≥60%，MRI检查阳性率≥

4、科室无质量评价自查分析总结资料扣3分。60%，影响诊断与手术后符合率≥90%；

3、放射、CT、MRI每月对检查废片率、甲级片率、阳性率与诊断符合率进行登记、统计自查与总结分析。

11、医学影

1、对特殊的阳性发现与特殊的阴性报

1、对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告无上级医师

像报告与告有上级医师复核、更正报告制度； 复核、更正报告制度扣2分； 审核制度

2、对错误的诊断报告有上级医师的更6

2、对错误的诊断报告无上级医师的更正、重新报告管理 正、重新报告制度； 制度扣2分；

3、有报告审核制度。

3、无报告审核制度扣2分。

12、医学影

1、要求书写规范，内容准确、表达清

1、检查报告单书写情况不达标每张扣1分； 像诊断报楚，无非专业用语，图像描述与诊断

2、无资格的人员审核签发报告每张扣1分； 告管理 结论符合，检查报告能为临床提供有

3、检查出具报告的时限不达标每例扣0.5分。效信息；

2、报告由具备资格的人员审核签发； 8

3、医学影像诊断报告时限：普通平片报告时间≤90分钟。CT、MRI等大型设备检查和各种造影等项目报告时间≤24小时。急诊CT、急诊平片检查报告时间≤30分钟。各种检查均有登记，资料（申请单、13、资料管4

1、无相应检查登记本一项扣2分，登记不全扣0.5 报告单、图片）保管完好，便于查询。理 分，资料丢失每份扣1分。每月对上月质控中发现的问题项目进

14、质控督 无质控督办记录扣3分。3 行再次质控检查，了解整改情况及效查记录

果并记录。

1、未按规定每月召开质控分析会议扣10分；

每月召开质控会议进行质控分析、评

2、会议记录项目不全（上月问题整改成效、本月问价及整改并记录。质控分析以本月开题通报、讨论及原因分析、整改意见），每项扣2分；

15、质控会 10 展的各项质控检查记录发现的问题为

3、缺记录人/主持人签字，每项扣1分； 议记录 依据。

4、质量与安全小组成员未全体参加，扣1分；

5、质控分析涉及的质控检查记录不全每项扣2分。注：每月根据质控检查计划，组织人员对选取的本表部分项目进行考评，每个项目分值扣完为止。将所有考核项目得分之和再按考核分值比例换算成百分制确定最终得分。

第二篇：医学影像核磁自我鉴定

通过这次的放射科实习，运用所学的知识进行分析问题、解决问题，不断的提高自己的工作能力。今天小编为大家准备了医学影像核磁自我鉴定，欢迎阅读!

医学影像核磁自我鉴定篇一

我喜欢在三维彩超实习，因为那里很多孕妇做产前诊断，我喜欢体会那些准妈妈的喜悦，看到她们开心的表情，我也会跟着高兴。但是也会遇到伤心的妈妈，比如胎儿有畸形，有时看到她们伤心的眼泪，也会跟着难过，特别是有的孕产妇差不多到了预产期才来做三维彩超，发现畸形是比较残忍的，所以产前诊断的宣传力度还有待加强，而我们肩上的责任越来越重。

良好的医患关系也是医生生活中一个重要的组成部分，患者本来就是弱势群体，作为义务工作者，我们不仅要医治他们身体的疾病，也要关注他们精神的痛苦。我们应该关爱他们，尊重他们，比如说我们在收单时要跟患者说清楚，做肾输尿管膀胱需要使膀胱充盈，而做肝胆脾胰之前不宜进餐，对于患者的问题我们要耐心解答并语气轻柔。有一次那也是我第一次遭遇到患者家属的误会，说我们不公平，排号晚的患者反而先做，其实那个患者只是进诊室交票排号而已，并没有先做，而那个家属吵得好大声，我当时都懵了，但是我镇定并耐心的解释才化解那位家属的误会，我想只要真诚的对待患者，跟患者也可以相处的很愉快。超声的发展越来越快，使得超声的应用也越来越广泛，在辅助检查中已经占有不可代替的地位，而超声诊断知识的日新月异，让每个超声诊断医师时时刻刻不放松自己的学习，我会更加努力的为自己充电，早日成为合格的超声诊断医师，为更多的患者服务。

医学影像核磁自我鉴定篇二

进入实习后才发现，超声远没有想象中的容易，在学校里学的理论知识主要是诊断，然而临床上所见的并非都是标准的声像图表现，不同的患者即时是正常结构形态也是各有千秋，开始的时候真的很困难，图像很多不认识，我的带教老师要求我先认识正常图像，正常图像认清之后，再记异常声像图表现，只有这样看到了异常图像才能准确的诊断出来，这就需要长期大量的接触病患，多看、多记，才能提高自己的诊断水平。

超声还有一个关键就是手法，深入的手法必须靠在临床上的实践才能不断进步，手法的重要性在于有时即使你能诊断，若手法不到位打不到关键的理想的切面，病变未能清晰显示，诊断就无从谈起了，这就在于超声的实时显像的特点，尤其是心脏超声，婴幼儿的导管未闭，常常是很细微的，需要轻微的转动探头，仔细观察，手法稍一不到位，就会导致漏诊。手法确实是一个艰难的学习过程，手力、臂力，都要用的，特别遇到脂肪层较厚的患者，有时需要双手加压才能获得比较理想的图像，不然根本诊断不了，刚开始操作时只压个几分钟，手就开始使不上劲发起抖来，我想我也许应该像针灸推拿医师一样，练手力、指力等等的肢体力量练习，我以后一定加强手法练习。

医学影像核磁自我鉴定篇三

在完成临床实习的任务之后，接下来进入了我的专业——医学影像学的实习阶段，我立志成为一名优秀的超声诊断医师，实习将我向这个目标迈进了一步，虽然还有一段很长的距离，但只要努力加用心我相信这个距离会一步一步地缩小的。

进入实习后才发现，超声远没有想象中的容易，在学校里学的理论知识主要是诊断，然而临床上所见的并非都是标准的声像图表现，不同的患者即时是正常结构形态也是各有千秋，开始的时候真的很困难，图像很多不认识，我的带教老师要求我先认识正常图像，正常图像认清之后，再记异常声像图表现，只有这样看到了异常图像才能准确的诊断出来，这就需要长期大量的接触病患，多看、多记，在完成临床实习的任务之后，接下来进入了我的专业——医学影像学的实习阶段，我立志成为一名优秀的超声诊断医师，实习将我向这个目标迈进了一步，虽然还有一段很长的距离，但只要努力加用心我相信这个距离会一步一步地缩小的。

第三篇：医学影像(超声)质量管理考核标准

附件

三、医学影像（超声）质量管理考核标准（100分）

考核项目考核标准分值考核方法扣分及原因得分

1、科室质

1、科室有质量与安全管理小组；

1、无医疗质量管理小组扣3分；量管理

2、质量与安全管理小组有质控方案及

2、无质控方案扣4分；12质控计划；

3、无质控工作计划扣3分；

3、按质控计划开展质控检查工作。

4、质控计划未落实扣2分。

1、如实记录差错事故与整改记录，并

1、差错事故漏记一次扣1分，每月未总结未记录

2、医疗安每月总结一次；扣3分；全管理

32、无《差错记录》本扣3分。严格执行人员准入制度，技术人员持检查科室排班表，无执业资格单独值班一例扣1分。

3、依法执5有执业许可证、上岗合格证。业管理

1、有《紧急危重意外抢救预案》（含

1、科室无抢救预案扣3分，无与临床科室紧急呼

4、紧急意药物过敏、突发病情等意外），有与临救与支援的机制与流程，分别扣1分；外管理床科室紧急呼救与支援的机制与流

2、缺少抢救设备或药品分别扣1分；程；

3、帐物不符扣1分；62、科室有必要的紧急意外抢救药品器

4、无交接检查记录扣2分。材，抢救设备齐备并处于应急状态，抢救药品齐备处于有效期，基数固定，有交接、有记录。

1、有专人负责对设备进行定期校正及

5、设备校

1、无《保养维护记录》扣3分，无记录每次扣1维护；正维护管分；

2、每月对仪器设备进行一次检查调理72、设备运行完好率＜95%，扣1分；试，做好完整的保养及维护并记录于《保养维护记录》中。

1、科室建立危急值报告和登记制度；

6、危急值111、科室未建立危急值报告和登记制度扣3分；

管理

2、科室建立相关危急值项目与标准；

2、科室未建立相关危急值项目与标准扣3分；

3、按操作程序复查、及时通报临床并

3、未及时通报扣2分；未登记扣1分，登记项目登记；不全扣0.5分；

4、及时、准确记录危急值，有月统计

4、无《危急值报告本》扣5分，无统计总结分析总结分析。扣2分。

1、有重点病例随访与反馈制度；

1、无重点病例随访与反馈制度扣3分；

7、重点病

2、开展临床随访，对住院的超声诊断

2、无《重点病例随访记录》本扣5分，记录不详例随访管报告重点阳性病例进行随访。进行阳扣0.5分／例；理性诊断与手术、病理诊断、出院诊断

3、科室无质量评价自查分析总结资料扣3分。对照或根据临床科室及患者反馈情况进行认定，统计诊断相符、漏诊、误11诊情况，并记录于《重点病例随访记录》本中；

3、建立质量控制标准，定期进行检查质量评价，对诊断的相符、漏诊、误诊情况进行自查、总结评价、分析整改。每月应进行疑难病例、误诊病例、典

8、疑难病无《疑难病例讨论记录》本或未讨论扣6分，记录型病历讨论，并记录于《疑难病例讨例讨论管6不详扣1分。论记录》本中。理

1、对错误的诊断报告有上级医师的更

9、医学影

1、对错误的诊断报告无上级医师的更正、重新报正、重新报告制度；像报告与告制度扣2分；

42、有报告审核制度。审核制度

2、无报告审核制度扣2分。管理各种检查均有登记，资料（申请单、10、资料管

1、无相应检查登记本一项扣2分，登记不全扣17报告单、图片等）保管完好，便于查理分，资料丢失每份扣1分。

询。

11、医学影

1、要求书写规范，内容准确、表达清

1、检查报告单书写情况不达标每张扣1分；像诊断报楚，无非专业用语，图像描述与诊断

2、无资格的人员审核签发报告每张扣1分；告管理结论符合，检查报告能为临床提供有

3、检查出具报告的时限不达标每例扣0.5分。效信息；82、报告必须由具备资格的人员审核签发；

3、医学影像诊断报告时限：超声检查报告时间≤30分钟。每月对上月质控中发现的问题项目进

12、质控督行再次质控检查，了解整改情况及效5无质控督办记录扣5分。查记录果并记录。

1、未按规定每月召开质控分析会议扣15分；

2、会议记录项目不全（上月问题整改成效、本月每月召开质控会议进行质控分析、评问题通报、讨论及原因分析、整改意见），每项扣

213、质控会价及整改并记录。质控分析以本月开分；15议记录展的各项质控检查记录发现的问题为

3、缺记录人/主持人签字，每项扣1分；依据。

4、质量与安全小组成员未全体参加，扣1分；

5、质控分析涉及的质控检查记录不全每项扣2分。注：每月根据质控检查计划，组织人员对选取的本表部分项目进行考评，每个项目分值扣完为止。将所有考核项目得分之和再按考核分值比例换算成百分制确定最终得分。

第四篇：医疗质量管理考核标准(医务科)

XXXXX

医院

医疗安全质量管理考核记录医 务 科 2016年 月

本

检查科室

非手术科室： 内一科、内二科、儿

科、中医康复科、重症监护科、门诊部、急诊科 手术科室: 普外科、骨外科、妇产科、麻醉科、五官科 辅检科室： 影像科、功能科、检验(输血)科、病理科 注：

1、医疗质量关键环节 危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等

2、重点部门

急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房

3、医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分级：

Ⅰ级事件(警告事件)—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件(不良后果事件)—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件(未造成后果事件)—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件(隐患事件)—— 由于及时发现错误，但未形成事实。

非手术科室医疗质量管理考核标准(100日期： 年 月 日 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.质控小组活动记录每月≥1次 1.科室2.未按时参加医院及科室会议 1.每项不符合要求扣2分 质量管3.未及时传达会议内容 2.科室质量与安全管理小理工作 4.科室会议记录不全 组未开展质控活动扣5分(15分)5.科室质控资料记录不全 6.科室排班等资料是否及时上报 1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程 2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无 带教签字 2.依法

3.无资格医师独立值班.会诊.手术或执业 每项不符合要求扣2分 有创操作(15分)4.开展新技术新业务准入及质控记录 5.私自外出会诊.手术或讲座 6.有高风险诊疗操作越权操作记录 1.主要诊断不符合(疑难病例除外).诊断不全面.不规范或遗漏并发症的诊断 2.因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊.漏诊.3.住院抽查住院病历.重点考核本 误治(含手术)或病情加重.住院时间 患者诊科前5位住院病种

分)科室： 和疑难 延长者

疗工作 危重病例每项不符合要求 3.不执行上级医师查房意见或对上级(10分)扣1分

医师查房意见无记录 4.急会诊10分钟到位，常规会诊是否24小时内完成 5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医学.医学伦理学要求 1.每项病历缺陷扣1分 1.抽查运行病历及出院病历，检查病4.医疗2.每处医师未签字扣0.2历书写质量

文书质分

2.抽查申请单.处方，检查书写质量

量 3.病历出现拷贝扣2分

3.病历未及时打印视为未完成(10分)4.出现丙级病历该项不得4.甲级病历≥95%，无丙级病历 分 抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况 1.检查交接班记录.病例讨论记录.技1.各种医疗工作制度落实术准入等相关记录 执行，一项不符合扣1分 5.医疗 2.查住院时间超30天患者管理记录 2.每处医嘱未签字扣0.2工作制

3.违反医院首诊负责制.急诊管理规分 度执行定和危重病人抢救制度延误抢救者 3.危重病人未及时下病危

情况 4.输血适应症掌握情况 或未书写抢救记录扣2分(10分)5.成分输血使用率≥95% 4-8.考核要点一项达不到6.输血前检查项目齐全.审批.核对流要求扣1分 程规范，均签署输血知情同意书 7.严格执行输血技术操作规程 8.积极开展自体血回输的临床应用

考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.未开展单病种管理扣56.单病1.检查单病种管理制度，查相关登记 分 种及临2.检查临床路径管理工作，检查是否2.未开展临床路径工作扣5床路径规范执行临床路径.入径率.变异分分 管理 析.有无患者知情同意书.满意度调查 3.考核要点达不到要求每(10分)项扣2分 1.抽查运行病历及出院病历，检查患7.患者者安全目标落实情况 安全目2.检查危急值登记.处理记录 1项不合格扣2分 标 3.检查口头医嘱执行情况(10分)4.检查不良事件报告情况 5.检查毒麻精药品管理 8.医患1.抽查病历，检查医患沟通.知情告知1.医患沟通.知情告知不达 沟通情执行情况包括病情.诊疗计划.特殊检要求，每项扣0.2分 况 查及操作.术前等 2.医患沟通不当引发医疗(5分)2.对患者进行调查，了解沟通情况 纠纷该项不得分 1.不良事件未上报扣1分

1.检查相关记录：不良事件登记上报9.医疗2.有过失投诉扣1分

记录.安全管5.其他不符合要求每项扣1 2.统计科室投诉情况 理(5分)分 3.有无私自外转病人或院外取药 1.出院病人随访率不达标，10.出院1.检查每月随访登记记录，出院病人每降低1个百分点扣0.1分

病人随随访率大于80% 2.无特定患者随访扣1分 访 2.检查特定患者随访记录 3.未进行随访不得分(5分)11.医疗1.完成医院下达的医疗任务情况 要点一项不符合要求扣1 工作任2.检查科室对下级医疗机构进行技术分 务 指导.人员培训执行情况(5分)3.检查科室执行医院指令性任务情况

本月存在的问题及持续改进建议： 检查人： 年

日期： 年 月 日 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.质控小组活动记录每月≥1次 1.科室质2.未按时参加医院及科室会议 1.每项不符合要求扣2分 量管理工3.未及时传达会议内容 2.科室质量与安全管理小作 4.科室会议记录不全 组未开展质控活动扣5分(10分)5.科室质控资料记录不全 6.科室排班等资料是否及时上报 1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程 2.无资格医师书写医疗文书或医嘱 无带教签字 2.依法执 3.无资格医师独立值班.会诊.手术业 每项不符合要求扣2分 或有创操作(10分)4.开展新技术新业务准入质控记录 5.私自外出会诊.手术或讲座 6.有高风险诊疗操作越权操作记录 1.诊断不符合(疑难病例除外).诊断不全面.不规范或遗漏并发症的诊断 2.因未及时为患者施行必要检查或病情需要未请会月

日

手术科室医疗质量管理考核标准(100分)科室： 诊致误诊.漏诊.误治(含手术)或病情加重.住院时间延3.住院患抽查住院病历.重点考核本 长者 者诊疗工科前5位住院病种和疑难危 3.不执行上级医师查房意见或对上作 重病例每项不符合要求扣1 级医师查房意见无记录(10分)分 4.急会诊10分钟到位，常规会诊是否24小时内完成 5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医学.医学伦理学要求 1.抽查运行病历及出院病历，检查病1.每项病历缺陷扣1分 历书写质量 4.医疗文2.每处医师未签字扣0.2分 2.抽查申请单.处方，检查书写质量 书质量 3.病历出现拷贝扣2分 3.病历未及时打印视为未完成(10分)4.出现丙级病历该项不得 4.甲级病历≥95%，无丙级病历 分 抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关核心制度的落实情况 1.检查交接班记录.病例讨论记录.1.各种医疗工作制度落实技术准入等相关记录 执行，一项不符合扣1分 5.医疗工 2.检查住院超30天患者管理记录 2.每处医嘱未签字扣0.2分 作制度执 3.违反医院首诊负责制.急诊管理规3.危重病人未及时下病危行情况

定和危重病人抢救制度延误抢救者 或未书写抢救记录扣2分(10分)4.输血适应症掌握情况 4-7.考核要点一项达不到5.开展成分输血，成分输血率≥95% 要求扣1分 6.输血前检查项目齐全.审批.核对流程规范，均签署输血知情同意书 7.严格执行输血技术操作规程 1.检查单病种管理制度，查相关登记 6.单病种1.未开展单病种管理扣5分

及临床路2.检查是否规范执行临床路径.入径2.未开展临床路径扣5分 径管理 率.变异分析.有无患者知情同意书.3.考核要点达不到要求每(5分)满意度调查 项扣2分 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 严格执行围手术期管理制度 1.抽查病历，考核本科前5位住院病种，检查术前准备情况是否规范，检查术前小结.术前讨论执行情况，重7.手术管点查术前诊断.手术适应症.术式.选考核要点一项达不到要求理 择预防抗菌药.风险防范等是否适当 扣1分(15分)2.术中管理.术后处置是否符合规范 3.检查重大手术.外请专家手术是否进行审批 4.检查是否建有手术质量管理数据库并进行定期分析 抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况 8.患者安1.检查危急值登记.处理记录 全目标 1项不合格扣2分 2.检查口头医嘱执行情况(10分)3.检查不良事件报告情况 4.检查毒麻精药品管理 1.抽查病历，检查医患沟通.知情告1.医患沟通.知情告知不达9.医患沟 知执行情况包括病情.诊疗计划.特标，每项扣0.2分 通情况 殊检查及操作.术前等 2.医患沟通不当引发医疗(5分)2.对患者进行调查，了解沟通情况 纠纷该项不得分 1.不良事件未登记.上报各

1.检查不良事件登记上报记录等 10.医疗扣1分

2.统计科室投诉情况 安全管理2.有过失投诉扣1分

3.有无私自外转病人或院外取药(5分)3.其他不符合要求扣1分/ 项 11.出院1.检查每月随访登记记录，出院病人1.未进行随访不得分，每病人随访 随访率大于80% 降低1个百分点扣0.1分(5分)2.检查特定患者随访记录 2.无特定患者随访扣1分 1.完成医院下达的医疗任务情况 12.医疗 2.检查科室对下级医疗机构进行技工作任务 要点一项不符合要求扣1分 术指导.人员培训执行情况(5分)3.查科室执行医院指令性任务情况

本月存在的问题及持续改进建议：

检查人：

年 月 日 急诊科医疗质量管理考核标准(100分)检查日期： 年 月 日 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.查看工作计划和质控小组活动记1.科室录； 医疗质2.查看工作制度及落实记录； 量与安3.科室紧急替代制度.人员联系方式 每项不符合扣2分 全管理是否有效及时更新；

小组 4.提问各级人员岗位职责；(10分)5.各项管理指标有数据统计，分析评价整改记录； 1.固定急诊医师不少于在岗医师的 2.人员75%； 管理 不扣科室分 2.主治以上职称医师不少于70%；(5分)3.科主任具有副高及副高以上职称 1.查看科室培训计划； 2.查看科室培训考核记录并是否按照规范进行； 3.培训 3.查看排班本，执业是否合乎规范要管理 每项不符合扣3分 求；(10分)4.查看重点病种培训资料并提问有关人员； 5.技能培训考核及再培训记录； 1.查看抢救流程； 4.急诊2.查抢救记录是否主治以上主持.书抢救工 写是否规范； 作的管每项不符合扣4分 3.抢救记录符合要求 理 4.是否定期有分析总结；(10分)1.查看制度提问掌握情况； 5.急诊2.留观病人是否请专科会诊，48小时留观患是否上报，登记是否全面； 者的管每项不符合扣5分 3.医师查房时是否核对患者信息，危理 急值登记，处置有记录；(10分)1.急诊抢救患者优先住院的制度及机6.急诊制； 患者优2.急危重症患者流向情况的分析记先住院每项不符合扣3分 录； 的管理3.查看病历是否告知；(10分)4.滞留留观病人上报.处置登记本； 1.重点病种急诊服务会诊是否及时； 7.重点2.查看培训与教育记录； 病种的3.查看留观病历重点病种患者急诊诊 管理 疗过程的记录；(10分)4.查看按照病情分级登记，重点病种有服务时限的病历及登记本；

1.急诊抢救与会诊的相关制度执行情8.会诊况 管理 每项不符合扣2分 2.会诊记录.会诊登记本符合要求；(10分)3.会诊医师资质符合要求 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.查看检诊分诊人员排班本； 9.预检 2.查看分诊登记本； 分诊 每处不符合扣2分

3.查看检诊分诊人员培训记录(5分)4.查看定期分析检诊分诊总结记录； 1.查看病历中急诊创伤患者“严重程10.病情度评估”记录 评估管2.查看定期对结果进行评价.总结.分 每处不符合扣5分 理 析表；(10分)留观.门诊病人转科住院时要有注意 事项告知内容 急诊内.外科，院前急救科要有相应的11.科室应急预案，并实施演练，外科主要为 级应急多人创伤，门诊病人突然增多的应急每处不符合扣5分

制度

预案内科为群体性的多人发病，门诊(5分)病人突然增多的应急预案 12.院前与院内1.查看院前急救登记本；

每处不符合扣5分 交接 2.查看急诊与住院科室交接登记(5分)本月存在的问题及持续改进建议：

检查人 年 月 日 门诊质量管理考核标准(100分)检查日期： 年 月 日 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.各科室工作人员要提前到岗，按时开诊 2仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌 1-3 每1人次不符合要求，3.坚守岗位，做到不迟到，不早退，扣1分 1.组织不脱岗，不串岗 4-5每发现一次扣1.5分

纪律 4.不得为谋求经济利益向外介绍病

未按要求完成，扣1分；

(8分)人.检查与购药 无记录扣1分；记录不完善5.诊室内严禁医药代表及其它闲杂扣0.5分 人员逗留 6.圆满完成医院下达的各项指令性任务 1.门诊专家排班相对固定，每周例会交下周排班表 1.未按时报送排班表，扣2 2.出诊2.因故不能按时出诊者，经科主任批分 管理 准，提前1天报科室负责人 2.擅自换班者，扣1分(6分)3.认真落实普通门诊.专家门诊职 3.职责落实不到位，一次扣1 责，提高门诊确诊能力，保证门诊诊分 疗质量 每缺一项扣2分，未随工作3.科室的不断延伸完善，扣1分 1.检查科室质量控制小组制度.职质控小质控记录不规范，扣3分；责.质控记录完成情况 组 未提出整改措施或未落实到

2.检查上报资料(10分)人，每一项扣1分 未上报医务科，扣2分 1.突发事件(包括突发公共卫生事件.灾害事故等)应急预案，能及时.1.未及时妥善应对院内突发4.突发妥善处理医院内部发生的突发事件 事件，扣2分 事件应2.积极参加突发事件模拟演练，并能2.不参加模拟演练，扣2分 急能力 积极救治病员

3.执行制度不力发生意外，(5分)3.严格落实防火.防盗.防患者意外扣1分 等制度，保证医院医务人员及患者安全 5.医疗1.门诊病历书写合格率≥90% 每份病历不合格，扣1分 文书书2.门诊处方书写合格率≥95% 每份处方不合格，扣1分 写 3.各种申请单合格率≥95% 每份申请单不合格，扣1分(15分)

1.严格落实门诊首诊负责制，记录健全，不得以任何理由推诿病人

1.未按要求执行，一次扣12.急诊抢救病人及时积极组织抢救，分 院内急诊会诊在10分钟内到位 2.不符合要求，一次扣1分 3.对未能明确诊断的门诊患者及时3.不符合要求，一次扣1分 组织会诊.留观或收住院 4.重度缺陷.中度缺陷.轻度6.诊疗4.有无诊疗缺失 缺陷，根据实际情况处罚 质量 5.严禁无适应症开大处方 5.违反规定扣1分/张(15分)6.门诊与出院诊断符合率≥90% 6.不达标，扣1.5分 7.严格落实门诊会诊制度及多学科7.未落实，扣1分 综合门诊管理制度 7.不达标扣2分.8.门诊3日确诊率≥95% 8.不达标，扣1.5分.9.急诊抢救成功率≥80% 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.诊断错误，每例扣1分；1.诊断准确，填写疫情报告卡完整，疫情卡填写不完整，扣0.57.传染报卡及时 分，不及时报卡，扣0.5分 病管理 2.医护人员严格执行手卫生规范 2.未执行，一人次扣0.5分

(10分)3.对确诊的传染病患者及时隔离.治3.不及时完成工作，一项扣疗.留验.观察.妥善安排处理 0.5分 1.严格执行危急重症患者优先处置1.未建立登记本，一次扣2的制度和程序 分 2.落实首诊负责制，不得以任何理由2.未执行，发现一次扣1分 推诿病人 8.优化3.人员配置不合理，一次扣13.做好弹性排班，缩短高峰时段患者服务流 分 门诊等候时间 程 4.未执行扣2分 4.开诊双休日门诊.节假日门诊(12分)5.未执行扣1分 5.积极开展同级医疗机构检验结果6.无专业宣传，扣1分 互认工作，实行“一单通” 开展形式多样的卫生宣教 投诉1人次，扣1分 1.加强医患沟通，主动服务，用心服9.服务病人满意度调查低于90%，扣务，尊重病人的知情同意权，工作中态度 2分；每月满意度排名最后2无因沟通不到位所导致的投诉

(5分)名，各扣1分 2.病人满意度调查≥90% 1.全面使用电子叫号系统接诊，维持良好的就诊秩序，一室一医一患 10.诊疗2.查体等治疗性科室，对病人要给予秩序 一项不达标，扣2分 适当遮挡，以保护病人的隐私

(6分)3.物品摆放整齐有序，环境整洁，无污水.污物 1.门诊各窗口服务对象等候时间≤10分钟 2.常规检验.检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟急诊常规检查项目出具报告时间≤30分钟，急11.窗口诊生化出具报告时间≤2小时 管理 一项不达标，扣2分

3.大型设备常规检查项目自检查开(8分)始到出具检查报告时间≤24小时，影像常规检查项目自检查开始到出具检查结果时间≤30分钟，急诊影像检查项目出具报告时间≤30分钟 本月存在的问题及持续改进建议：

检查人： 年 月 日 麻醉科医疗质量管理考核标准(100分)检查日期： 检查人员： 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查科室质量与安全管理小组质控记录 1.麻醉2.随机提问工作制度及岗位职责 科室质3.查看诊疗规范的落实情况，查看各每项不符合要求扣3 量与安种制度的培训记录 分 全管理4.查看麻醉数据库(15分)5.对麻醉质量有分析.总结.评价记录 1.检查科室人员技术准入情况(资格2.麻醉证书)医师资 2.随机提问麻醉医师资格分级授权格分级每项不符合要求扣 制度及流程 授权管2.5分 3.有无越权麻醉记录 理 4.查看科室对麻醉医师能力评价与(10分)再授权的档案资料 3.患者1.每缺一项制度2分 1.查看麻醉讨论记录及总结分析资麻醉前2.无麻醉讨论记录扣料 病情评1分 2.抽查病历检查手术风险评估.术前估和麻3.无讨论分析扣2分

麻醉准备及综合评估的执行情况 醉前讨4.病例中的病情评估 3.有无术前讨论制度及麻醉前病情论 一项不符合要求扣1评估制度(10分)分 1.抽查病历，考核三步手术安全核查

1、检查病历中每项4.麻醉的执行情况 缺陷扣2分 计划及2.检查麻醉单书写是否符合书写规

2、麻醉单记录不规麻醉知 范 范每处扣1分 情同意

3.检查科室质控员检查资料与反馈

3、麻醉单内容简单管理 记录 扣1分(15分)4.科室无资料扣2分

6.麻醉1.意外及并发症及时报告 过程中2.有麻醉意外及并发症的处理规范的意外及流程 材料检查每处不合要与并发3.处理过程记录于病历/麻醉单中 求扣2分 症处理 4.对麻醉意外和并发症专题讨论,定(10分)期自查.分析.整改 1.监护结果和处理均有记录 7.麻醉2.转出的患者有评价标准(全身麻醉复苏室患者Steward评分)每项不合要求扣2分 管理 3.有患者转入.转出麻醉复苏室交接

(10分)流程，内容.时间等记录完整 4.科室定期自查.分析.整改 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.查看术后镇痛治疗规范的培训记录 8.术后2.提问麻醉医师掌握操作规范及流患者镇程的情况 每项不符合要求扣2痛治疗3.检查麻醉效果评价记录 分 管理 4.检查科室自查.分析整改资料(10分)5.检查病人术后镇痛的器械与药品使用情况 1.麻醉科与手术科室和输血科查看9.自体有效沟通记录 输血及2.抽查病历，按临床用血管理检查 每项不符合要求扣2术中输3.检查用血效果评价记录 分

血管理 4.抽查术中输血的制度与流程的知(10分)晓情况.执行情况 5.查看术中用血的总结分析资料 本月存在的问题及持续改进建议：

检查人： 年 月 日 重症医学科质量考核标准(100分)检查日期： 年 月 日

考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.现场查看基本设置.有效床位.预留床位.设施配备备用完好 2.设备保养.维护.校验.使用记录本设备1.科室有使用说明，及时设置设备报警数值(如心设置基考核要点不达标电图报警数值设置)，设备备用完好 本要求 每项扣2分 3.查看科室人员配备.医师人数与床位数(10分)之比＞0．8∶1，护士人数与床位数之比达到2．5～3∶1 4.查看信息数据传递情况及院感监控情况 1.查看相关制度与程序.医护人员准入资格证明 2.医护人员培训考核材料.考核合格证书或证明,无考核上岗视为不合格 2.科室3.保洁员培训考核材料 技术资考核要点不达标

4.高风险授权资料.定期评估资料.再授权格管理 每项扣2分

管理资料(20分)5.定期考核再培训.再授权资料 6.现场提问或演示重症医学科基本技能要求 1.现场提问相关人员规章制度.岗位职责.各项技术规范流程.转入转出标准及相关流程.收治范围，抗生素使用相关管理规定.分级查房制度及执行程序.多学科协作与支持机制.落实核心制度的相关规定与3.危重提问不熟练每人措施 患者管次扣1分 2数据统计显示符合率合格 理 其他考核要点不 3转入转出无推诿现象(20分)达标每项扣2分 4培训考核资料 5科室定期开展针对性质量评价 6查阅病历及排班本，体现分级查房制度.主治医师以上负责诊疗活动

7.查阅病历要求体现专科支持，并能定期分析总结制定整改措施持续改进 8.其他考核要点不达标每项扣2分 1.查阅管理小组成员.工作计划.工作记录相关制度规范 2.管理小组活动记录，分析总结记录.要求有数据体现 4.科室考核要求每项不3.完整的质量管理资料，体现持续改进成质控管合格扣2分 效运用情况 理 提问回答不合格 4.提问相关应急预案(20分)每项扣1分 5.医疗安全不良事件报告制度落实情况 5.统计情况.并提问相关流程 6.有防范意外伤害事件的措施与处置突

发事件应急预案考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.抗菌药物临床应用相关指标.抗菌药物合理使用率≥90% 2.非预期的24/48小时重返重症医学科率.3.呼吸机相关性肺炎(ＶＡＰ)的发生率 4.中心静脉导管相关性血行性感染率.5.导尿管相关的泌尿系感染率 5.指标6.重症患者预期死亡率与实际死亡率 管理 7.重症患者压疮发生率(30分)8各类导管管路滑脱与再插率 9.人工气道脱出例数等 10.转入转出患者与标准的符合率≥90% 11.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理有持续改进的具体措施，数据资料显示持续改进有成效.本月存在的问题及持续改进建议：

检查人： 年 月 日 检验科质量管理考核标准(100分)检查日期： 检查人员： 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查科室质量与安全管理质量小组质1.科室质控记录 量管理工考核要点一项不2.是否按时参加医院及科室会议.及时传作 达标扣2分 达会议内容(10分)3.科室会议是否记录齐全 1.检查诊疗工作中国家相关法律法规及2.依法执诊疗规范.操作规程执行落实情况 考核要点一项不业 2.检查科室人员准入执行情况 达标扣1分(5分)3.检查科室开展新技术准入及质控记录 4.检查执行技术操作规程情况 3.临床检1.检查科室开展检验项目及检验方法 验项目开2.检查有关资料及记录 考核要点一项不展情况 3.现场抽查日间.夜间的急诊检验工作 达标扣1分(10分)4.检查新技术.新项目开展情况 1.检查科室质量控制人员资质 2.检查室内质控.室间质评的有关资料.合格证明 4.全面质3.检查失控记录和失控处理程序(临床化量管理与学.检验学.血凝.尿液化学.病毒免疫.病毒考核要点一项不持续改进PCR等室间质评全面合格(PT≥80%)临床达标扣2分

落实情况 微生物室间质评全年细菌鉴定正确率(25分)≥80%)4.检查对床旁检验项目比对和质量控制记录

5.检查标本查对制度执行情况

1.检查检验结果报告时限(急诊.平诊检验结果按规定时间出具报告急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟，生化.免疫常规项目≤2小时；临检常规项目≤30分钟，5.检查报生化免疫常规项目≤1个工作日，微生物告审核制考核要点一项不常规项目≤4个工作日，时限符合率≥90%)度标准 达标扣1分

2.检查报告单双签字制度执行情况(15分)3.现场查阅报告单格式 4.查阅相关记录 5.检查主管部门督导检查问题持续改进情 况考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分

1.现场检查仪器及试剂管理 6.仪器.2.现场检查仪器操作流程 考核要点一项不 试剂管理 3.检查以前及试剂的相关文件 达标扣1分(15分)5.检查淘汰不合格的设备和试剂记录 1.检查医疗安全工作记录 7.医疗安2.实地检查科室安全管理工作 考核要点一项不全 3.统计科室投诉及医疗安全不良事件.医达标扣1分(10分)疗事故情况

4.检查科室职业暴露后应急措施及记录 1.检查危急值报告制度及流程.登记.报告8.建立危记录及相关统计分析记录 急值报告2.检查检验人员对危急值相关知识掌握情考核要点一项不制度 况 达标扣1分(10分)3.检查检验人员及时向临床报告危急值情 况 本月存在的问题及持续改进建议：

检查人： 年 月 日 输血质量管理考核标准(100分)检查日期： 年 月 日 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查科室质量与安全管理质量小组1.考核要点一项不1.科室质质控记录 达标扣1分 量管理工2.是否按时参加医院及科室会议 2.科室质量与安全作 3.是否及时传达会议内容 管理小组未开展质(10分)3.科室会议.院级会议等是否记录齐控活动扣5分 全 1.检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范.操作规程执行落实情况 2.依法执考核要点一项不达2.检查科室人员准入执行情况 业 标扣1分 3.严格执行技术准入制度(10分)4.无非法自采.自供血液行为 1.输血科为临床提供的服务项目满足3.为临床临床需要 提供服务考核要点一项达不2.具备为临床提供24小时用血的服务能力 到要求扣1分 能力(5分)3.具备提供成分输血服务的能力1.有临床用血的管理制度与规范 4.建立质2.有血液入库.核对.交叉配血与发出库量控制和的技术操作规程和登记.签字制度 考核要点一项不达信息反馈3.血液专用冰

箱贮存符合规定 标扣1分

制度 4.定期向临床反馈输血质量信息，指导(25分)临床规范.合理用血1.临床用血申请.登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检查和核对制4.医院用度 血管理制2.完善输血反应及输血感染疾病的登考核要点一项达不度落实情记.报告和调查处理制度 到要求扣1分 况 3.制定.实施控制输血感染方案，严格(10分)执行输血技术操作规范 4.血库对发生输血不良反应与输血感

染的血液，有规范的再核对检查流程1.落实临床用血申请.登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检查和核5.医院用对制度 血管理制2.完善输血反应及输血感染疾病的登查阅有关资料一项度落实情记.报告和调查处理制度 达不到要求扣1分 况 3.制定.实施控制输血感染方案，严格(10分)执行输血技术操作规范 4.血库对发生输血不良反应与输血感染的血液，有规范的再核对检查流程 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血 2.根据供血单位血液预警信息，协调临床用血 6.掌握输3.开展成分输血，成分输血使用率血适应≥95% 症，规范.考核要点一项达不4.输血前检查项目齐全.审批.核对流科学.合到要求扣1分

程规范，均签署输血知情同意书 理用血 5.严格执行输血技术操作规程(15分)6.开展对医务人员输血知识的教育与培训，指导临床合理科学用血，对科室及医师用血评价公示 7.积极开展自体血回输的临床应用，促进临床安全.合理.科学用血 1.开展输血质量安全监控，制定.实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范 7.医疗安2.有差错事故登记整改记录 考核要点一项不达全 3.血液安全有专人管理，有记录 标扣1分(15分)4.输血相容性检测.紧急抢救用血 5.积极开展非处罚性不良事件报告工作 本月存在的问题及持续改进建议：

检查人： 年 月 日 医学影像科质量管理考核标准(100分)检查日期： 年 月 日 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查科室质量与安全管理质量小组质1.科室质控记录 量管理工考核要点一项不2.是否按时参加医 院及科室会议 作 达标扣2分 3.是否及时传达会议内容(20分)4.科室会议.院级会议等是否记录齐全 1.检查法律法规的相关制度.措施及落实2.依法执情况 考核要点一项不业 2.检查科室人员准入执行情况 达标扣1分(5分)3.检查科室开展新技术准入及质控记录 1.医学影像(包括普通放射.CT.MRI.)的3.专业设服务项目能否满足临床需要 考核要点一项不置.设备.2.提供24小时急诊检查服务，有急诊绿达标扣1分 设施情况 色通道(5分)4.执行技1.检查质量管理的组织系统.质量控制与术操作规改进措施 范，质控2.检查执行技术操作规程情况 标准，开3.检查放射.CT.MRI.超声诊断报告随访有考核要点一项不展临床随记录 达标扣2分

访，定期4.检查集体阅片的制度以及讨论记录等资进行质量料 评价 5.检查有关记录与资料(20分)1.开展的检查.治疗项目能满足临床需求 5.医学影2.保证医学影像资料质量 像资料的(1)CR.DR甲级片率＞60%，废片率＜1% 质量符合(2)MRI甲级片率＞95%，废片率＜0.5%.考核要点一项不临床要求3.大型X线机检查阳性率≥50%；CT检查达标扣2分 情况 阳性率≥60%；MRI检查阳性率≥60%(10分)4.影像检查阳性发现与特殊的阴性均有可 保存的图像作依据考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查报告单书写情况(要求书写规范，内容准确.表达清楚，无非专业用语，图像描述与诊断结论符合，能按照临床提出的要求出具报告，检查报告能为临床提供6.医学有效信息 影像诊2.报告必须由具备资格的人员签发，进断报告修.实习生写的报告要有上级医师签名 及时.准3.对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告考核要点一项不 确.规有上级医师复核.更正报告制度 达标扣2分 范，有审4.对错误的诊断报告有上级医师的更正.核制度 重新报告制度(15分)5.医学影像诊断报告时限：普通平片报告时间≤90分钟CT.MRI等大型设备检查和各种造影等项目报告时间≤24小时超声检查报告时间≤30分钟急诊CT.急诊心电图.急诊平片检查报告时间≤30分钟 7.环境1.检查环境.患者.医务人员防护达标情保护与况 考核要点一项不

个人防2.检查放射防护培训.定期健康检查等相达标扣2分 护 关资料

(10分)8.医疗1.危急值管理登记报告100% 安全管2.医疗安全不良事件报告登记100% 考核要点一项不 理 3.放射安全有专人管理，有记录 达标扣2分(15分)本月存在的问题及持续改进建议： 检查人： 年 月 日 功能科质量管理考核标准(100分)检查日期： 年 月 日 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查科室质量与安全管理质量小组质控记1.科室质录 考核要点一量管理工2.是否按时参加医院及科室会议 项不达标扣作

3.是否及时传达会议内容 2分(20分)4.科室会议.院级会议等是否记录齐全 1.检查法律法规的相关制度.措施及落实情2.依法执考核要点一况 业 项不达标扣2.检查科室人员准入执行情况(5分)1分 3.检查科室开展新技术准入及质控记录 3.专业设1.超声影像的服务项目能否满足临床需要 考核要点一置.设备.2.提供24小时急诊检查服务，有急诊绿色通项不达标扣设施情况 道1分(5分)

4.执行技术操作规1.检查质量管理的组织系统.质量控制与改进范，质控标措施 考核要点一准，开展临2.检查执行技术操作规程情况 项不达标扣 床随访，定3.检查超声诊断报告随访有记录 2分 期进行质4.检查集体阅片的制度以及讨论记录等资料

量评价 5.检查有关记录与资料(20分)1.开展的检查.治疗项目能满足临床需求 5.医学影2.保证医学影像资料质量 像资料的(1)CR.DR甲级片率＞60%，废片率＜1% 考核要点一质量符合(2)MRI甲级片率＞95%，废片率＜0.5%.项不达标扣临床要求3.大型X线机检查阳性率≥50%；CT检查阳

2分 情况 性率≥60%；MRI检查阳性率≥60%(10分)4.影像检查阳性发现与特殊的阴性均有可保 存的图像作依据 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查报告单书写情况(要求书写规范，内

容准确.表达清楚，无非专业用语，图像描述与诊断结论符合，能按照临床提出的要求6.医学影出具报告，检查报告能为临床提供有效信息 像诊断报2.报告必须由具备资格的人员签发，进修.告及时.考核要点一实习生写的报告要有上级医师签名 准确.规项不达标扣 3.对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有范，有审2分 上级医师复核.更正报告制度 核制度 4.对错误的诊断报告有上级医师的更正.重(15分)新报告制度 5.超声检查报告时间≤30分钟急诊心电图.检查报告时间≤30分钟 7.环境保

1.检查环境.患者.医务人员防护达标情况 考核要点一护与个人2.检查放射防护培训.定期健康检查等相关项不达标扣 防护 资料 2分(10分)8.医疗安1.危急值管理登记报告100% 考核要点一 全管理 2.医疗安全不良事件报告登记100% 项不达标扣(15分)3.放射安全有专人管理，有记录 2分

检查人： 年 月 日

本月存在的问题及持续改进建议：

第五篇：手术科室医疗质量管理考核标准

手术科室医疗质量管理与持续改进考核标准 考核考核标准 考核方法 分值 扣分标准 项

目 1．科室有质量与安全管理小组。2．科室有质量与安全控制目标与计划。

一、科

1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。3．质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月室质

2、是否按时参加医院及科室会议。

1、每项不符合要求扣2分。活动一次。量管

3、是否及时传达会议内容。2.科室质量与安全管理小组未4．质控工作能体现质量持续改进。理工

4、科周会是否记录齐全。开展质控活动扣5分 5．按时参加医院、科室会议并及时传达内容。作

5、科室排班等资料是否及时上报。6．科室质控资料记录齐全。7．科室管理规范、符合标准。

1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。操作规程执行落实情况。

二、依

2、严格执行人员准入制度。

2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。法执 每项不符合要求扣2分。

3、严格执行技术准入制度。

3、检查科室开展新技术准入及质控记录。业

4、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。

4、有无私自外出会诊、手术或讲座。

5、有无越权操作记录。

1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。

2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、1、按照临床诊疗指南、疾病诊疗规范等规范诊疗行为

三、住不规范或遗漏并发症的诊断。

2、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分院患

3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需析。者诊每项不符合要求扣1分。要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或

3、治疗及时、规范、安全、有效、经济。疗工病情加重、住院时间延长者。

4、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。

作

4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意

5、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。见无记录。

5、常规会诊是否24小时内完成。

1、科室有病历质控人员及措施

2、按照《病历书写基本规范（2010年版）》书写病历，对病历质量进行监控与评价。

3、入院记录要求在24h完成；首次病程要求在8h完成，入院前

1、每项病历缺陷扣1分。3日每日至少记录一次病程，抢救记录应在抢救结束后6h据实补

1、科室病历质控人员定期开展质控活动

2、每处医师未签字扣0.2分。

四、医记，出院记录应在患者出院后24h完成。

2、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。

3、病历出现复制扣2分。疗文

4、手术记录应在术后24h内完成，必须有术者签字；有术后连 书质

3、抽查申请单、处方，检查书写质量。

4、出现丙级病历该项不得分。续3天的病程记录 量

4、病历未及时打印视为未完成。

5、未能按时交回档案室的每份

5、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。病历扣1分

6、甲级病历≥90%，无丙级病历。

7、申请单、处方等文书书写规范。

8、病历及时打印，医护人员及时签字。

9、出院病历应按时交回档案室。

1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负1.各种医疗工作制度落实执责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作行，一项不符合扣1分。死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有

2、危重病人未及时下病危和抢新技术新项目准入制度等核心制度。关的核心制度的落实情况。救扣2分。

2、严格执行术前讨论制度

2、检查三级医师查房及会诊等情况，检查交接班

3、无住院超过30天患者评价

五、医

3、严格执行医嘱制度。记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。的扣1分 疗工

4、对住院时间≥30天的患者进行管理与评价。

3、检查住院时间超过30天患者管理记录，需有分

4、无完整的医疗技术管理资料作、核

5、执行患者评估管理制度。析记录与持续改进。扣0.5分 心制

6、严格执行医疗技术准入与管理制度。

4、检查科室医疗技术管理资料

5、无需要授权的高风险技术目度执

7、对高风险技术操作的卫生技术人员实行授权管理，定期进行

5、检查高风险技术操作科室授权及审批情况 录扣0.5分 行情技术能力与质量绩效的评价

6、查传染病报告率是否达标

6、无患者评估管制度扣1分 况

8、严格执行传染病报告登记制度，医务人员熟悉传染病报告流

7、抽查病历，检查医患沟通、知情告知执行情况。

7、传染病漏报1例扣1分 程，传染病报告率达100% 包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等。

8、医患沟通、知情告知不达要

9、按我院《医患沟通制度》要求进行医患沟通，严格执行患者

8、对患者进行调查，了解沟通情况。求，每项扣0.2分。知情同意制度，规范书写告知文书。

9、检查科室手术分级目录及人员授权情况

9、无手术分级目录的扣0.510、规范执行手术分级管理制度、手术能力评价与再授权制度 分，人员未授权的扣0.5分

1、术前：应对患者诊断、手术适应症，术式选择进行充分评估，特别注重患者其他系统并发症和所涉交叉学科。手术前进行术前讨论，尤其是病情较重或手术难度较大的病历 各种知情同意落实到位，包括术前诊断、手术目的和风险、诊疗方法等，手术前各项查对无误。择期手术患者，手术医师和

1、抽查病历，检查书签准备情况是否规范，术前麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术或麻醉有关事讨论、术前准备、知情告知情况，重点检查术前诊项。断，手术适应征、术式、输血、预防用抗菌药物情

2、术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，六、围况是否适当 术中术式改变等及时告知家属或委托人。手术

2、检查术中、术后管理是否符合规范；医疗文书考核要点一项达不到要求的根

3、术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理，预防 期管书写是否及时 据程度扣0.5-1分 措施符合规范。做好患者手术后治疗与护理计划工作，并记录在理

3、手术核查、风险评估执行率100% 病历中。

4、检查非计划再次手术登记与上报情况，对非计

4、手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。手术记录应在划再次手术有分析、反馈整改记录 术后24h内完成，术后首次病程记录，有术后连续3天的病程记

5、特殊（重大）手术及时上报审批 录。

5、严格执行手术安全核查制度，认真填写《手术安全核查表》

6、加强二次手术管理，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改。

7、规范执行特殊（重大）手术审批制度

1、抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范，1、科室未执行抗菌药物临床应严格执行抗菌药物临床应用管理制度 用管理制度及分级管理制度的1、检查科室规范使用抗菌药管理情况

2、严格执行抗菌药物分级管理制度 扣1分

2、抽查病历，检查临床用药合理性、抗菌药物分

3、住院患者抗菌药物使用率符合本科室抗菌药物目标责任书

2、抗菌药物相关指标不达标的级管理制度执行情况

4、抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检符合规定要求 每项扣0.5分

七、合3、检查科室药占比

5、抗菌药物使用强度控制在合理范围内

3、药占比超出规定要求的扣1理用

4、检查抗菌药物各项指标达标情况

6、Ⅰ类切口手术预防性抗菌药使用比例≤30%；Ⅰ类切口手术预分 防性应用抗菌药时间不超过24h；住院患者外科手术预防使用抗药

5、检查药物不良反应监测记录

4、未开展药物不良反应监测的菌药物时间控制在术前30min到2h 扣1分

6、查看科室是否有激素类、血液制剂以及肠道外

7、药品收入占总收入的比例符合规定

5、没有有激素类、血液制剂以营养的规范指南，并有用药评价记录

8、开展药物不良反应监测 及肠道外营养的规范指南的扣

7、查看I类切口手术用药情况是否达标

9、有激素类药物与血液制剂的指南与规范，有意愿的肠道外营1分，无用药评价记录的扣0.5养疗法的规范和指南，并严格执行相关规定 分

1、正确掌握临床输血指征

2、按要求进行输血前检查

1、临床用血工作一项达不到要

八、输

3、输血四单齐全 求扣0.2-1分 血管抽查输血病历，按照临床用血管理要求逐项检查

4、大量输血（1600ml）患者履行报批手续

2、成分输血比例和成分输血适理

5、开展成分输血比例≥90%，红细胞使用率≥80%，全血和成分应症合格率不达标扣0.5分 输血适应症合格率100%

1、未开展单病种管理扣5分。

九、单

1、临床路径与单病种工作有专人负责，规范管理，临床路径入

2、未开展临床路径工作扣5病种

1、检查单病种管理制度，查相关登记。组率不低于50%，完成率不低于70% 分。及临

2、检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临

2、建立单病种与临床路径登记与管理，每月按时上报信息平台，3、未按时上报临床路径的扣2床路床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、并对临床路径工作有分析记录 分。径管满意度调查。

3、做好临床路径工作知情同意，签署知情同意书

4、无分析记录的扣1分 理

1、科室建立查对制度并在工作中落实。

十、患

2、严格落实危急值报告制度，有登记、签字及6h内病程记录。

1、抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标者安

3、正确、规范执行口头医嘱。落实情况。1项不合格扣2分。全目

4、鼓励患者参与医疗安全管理。

2、检查危急值登记、签字及处理记录。标

5、规范特殊药物管理，提高用药安全。

3、检查口头医嘱执行情况。

6、严格执行术后病人交接制度

1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。包括医疗风险1．有过失投诉扣1分。

十一、1、检查相关记录：不良事件上报记录、医疗纠纷识别、评估、分析处理等 2．发生医疗差错扣2分。医疗登记等。

2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。3．发生医疗事故扣3分。安全

2、统计科室投诉及差错、事故情况。

3、积极开展不良事件报告制度。4．其他不符合要求每项扣1管理

3、有无私自外转病人或院外取药。

4、不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者院外取药。分。

1、科室有教学计划并按计划实施

1、查看科室教学计划

十二、2、科室按要求进行教学查房、业务学习，“三基三严”培训，每2、查看相关教学记录、培训情况 教学月不少于2次

3、抽查科室人员对三基知识及操作技能的知晓熟及三

3、按时参加院内其他学术活动 1项不合格扣0.5分 练程度 基情

4、科室人员三基考核合格率100%

4、考核医务人员对心肺复苏、重大突发公卫事件况

5、医务人员熟悉重大突发公卫事件防治知识 的知晓

6、医务人员熟练掌握心肺复苏术