2013年74号文 巨野县人民医院病历质量奖惩办法5篇

第一篇：2013年74号文 巨野县人民医院病历质量奖惩办法

巨野县人民医院文件 巨医发[2013]74号

病历质量管理办法

为加强我院病历质量管理，保证病历质量的客观性、真实性和完整性，督促医务人员及时、准确、规范的完成病历书写，经院长办公会研究，特制定本办法。

一、病历质量考核依据

1、病历书写基本规范；

2、体现医疗质量核心制度的内容；

3、医疗安全和病人知情同意书；

4、新技术、新项目的申报及重大手术的审批情况；

5、输血管理；

6、其他有关法律、法规规定的项目。

二、考核的项目

（一）住院运行病历

1、入院8小时内未完成首次病程记录；

2、首次病程记录中缺少主要的诊断依据、鉴别诊断及主要诊疗

计划措施的描述等；

3、入院24小时内未完成入院记录；

4、入院记录明显缺项；

5、术后首次病程记录不及时；

6、入院48小时内无主治医师首次查房记录；

7、病程记录不及时。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；

8、病人死亡后24小时内未完成死亡记录；

9、抢救记录未在抢救后6小时以内完成；

10、辅助检查报告单在报告后24小时内（病理、微生物送检除外）未整齐粘贴；

11、缺少诊疗计划或无上级医师评价并签名确认；

12、患者入院病情评估未在24小时内完成；

13、科主任或副主任医师及以上医师查房记录未在72小时内完成；

14、住院三天未明确诊断的患者无（疑难病例）讨论记录；

15、更改医嘱未在病程记录中分析；

16、缺少入院前、后患者用药记录；

17、缺少术前讨论；

18、缺少手术风险评估；

19、缺少手术替代方案；

20、缺少手术后病情再评估；

21、缺少手术前小结；

22、缺少麻醉手术前访视记录或记录表填写不完整；

23、缺少麻醉手术后访视记录或记录表填写不完整；

24、缺少手术安全核查记录或记录表填写不完整；

25、缺少手术清点记录或记录表填写不完整；

26、术前谈话中没有显示是否需要再次手术记录；

27、越级手术或未经授权擅自开展手术；

28、主刀医师在手术后24小时内未完成手术记录；

29、手术离体组织未送检；

30、缺少二级及以上手术并发症预防措施如预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规措施及病程记录；

31、诊疗方案或手术方案未经主治医师或以上级医师签名确认；

32、新开展的手术、新技术或大型手术未经科主任或经授权的上级医师签名确认或未向上级部门申报、审批；

33、住院超过30天的患者，病程中无原因分析及评价记录

34、发生药械不良反应未在病程记录中显示；

35、使用限制使用级及特殊使用级抗菌药物未做微生物送检；

36、缺少有创检查、治疗的手术同意书；

37、有创检查、治疗的手术同意书缺少相关人员的签字；

38、活检标本检验结果报告单未在手术前粘贴；

39、会诊无病程记录、无医嘱或记录不规范，多学科会诊没有讨论记录；

40、输血前、后未进行传染病筛查；

41、妊娠、流产、经产妇、多次输血者未进行不规则抗体筛查或沟通；

42、输血患者在病程中未记录适应症、输血过程监测；

43、输血患者输血后没有病情评价；

44、输血申请单、协议书填写不完整或不规范；

45、危急值处臵在病程中无记录；

46、缺少对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单；

47、死亡病例无抢救记录；

48、死亡病例缺少死亡记录，死亡讨论记录未在一周内完成；

49、缺少整页病历等情况致病历不完整；

50、关键处有涂改或一页中有三处（含三处）以上涂改；

51、病历中签字非本人所签；

52、入院记录、病程记录及出院记录信息不一致；

53、出院医嘱无医疗、护理及康复措施；

54、缺少应有的各种知情同意书。如手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查治疗同意书、医患沟通书、医保新农合目录外用药检查知情同意书等；

55、知情同意书中缺项；

56、缺少病重（危）患者护理记录；

57、传染病漏报；

58、其他未涉及到但不符合病历书写规范及法律、法规规定的项目。

（二）出院病历

1、病历首页填写项目不全；

2、首次病程记录中缺少主要的诊断依据、鉴别诊断等；

3、入院记录明显缺项；

4、入院48小时内无主治医师首次查房记录；

5、病人死亡后24小时内未完成死亡记录；

6、抢救记录未在抢救后6小时以内完成；

7、辅助检查报告单在医嘱后24小时内（病理、微生物送检除外）未整齐粘贴或缺少辅检报告单；

8、病程记录不及时。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；

9、缺少病重（危）患者护理记录；

10、传染病漏报；

11、缺少诊疗计划或无上级医师评价并签名确认；

12、无患者入院病情评估；

13、科主任或副主任医师及以上医师查房记录未在72小时内完成；

14、住院三天未明确诊断的患者无（疑难病例）讨论记录；

15、更改医嘱未在病程记录中分析；

16、缺少入院前、后患者用药记录；

17、缺少手术前讨论；

18、缺少手术风险评估；

19、缺少手术替代方案； 20、缺少手术后病情再评估；

21、缺少手术前小结；

22、术前谈话中没有显示是否需要再次手术记录；

23、越级手术或未经授权擅自开展手术；

24、主刀医师在手术后24小时内未完成手术记录或缺少主刀医师手术记录；

25、缺少麻醉手术前访视记录或记录表填写不完整；

26、缺少麻醉手术后访视记录或记录表填写不完整；

27、缺少手术安全核查记录或记录表填写不完整；

28、缺少手术清点记录或记录表填写不完整；

29、手术离体组织未送检；

30、缺少二及以上手术并发症预防措施如预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规措施及病程记录；

31、诊疗方案或手术方案未经主治医师或以上级医师签名确认；

32、新开展的手术、新技术或大型手术未经科主任或经授权的上级医师签名确认或未向上级部门申报、审批；

33、住院超过30天的患者，病程中无原因分析及评价记录；

34、发生药械不良反应未在病程记录中显示；

35、使用限制使用级及特殊使用级抗菌药物未做微生物送检；

36、缺少有创检查、治疗的手术同意书；

37、有创检查、治疗的手术同意书缺少相关人员的签字；

38、手术离体组织送检病理报告单在送病理后10日内未粘贴；

39、会诊无病程记录、无医嘱或记录不规范，多学科会诊没有讨论记录；

40、输血前、后未进行传染病筛查；

41、妊娠、流产、经产妇、多次输血者未进行不规则抗体筛查或沟通；

42、输血患者在病程中未记录适应症、输血过程监测；

43、输血患者输血后没有病情评价；

44、输血申请单、协议书填写不完整或书写不规范；

45、危急值处臵在病程中无记录；

46、缺少对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单；

47、死亡病例无抢救记录；

48、死亡病例缺少死亡记录；

49、缺少整页病历等情况致病历不完整；

50、关键处有涂改或一页中有三处（含三处）以上涂改；

51、病历中签字非本人所签；

52、入院记录、病程记录及出院记录信息不一致；

53、出院医嘱无医疗、护理及康复措施；

54、缺少应有的各种知情同意书，如手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查治疗同意书、医患沟通书、医保新农合目录外用药检查知情同意书等；

55、知情同意书中缺项；

56、其他未涉及到但不符合病历书写规范及法律、法规规定的

项目。

三、不定期抽查。

除常规检查外，医务部抽调10名责任心强、业务水平高的中级以上医师成立专项检查组，每月不定期从各科室抽查不少于20%的运行病历和出院病历进行检查。

四、奖惩措施

1、对以上考核的项目，每缺少一项或不规范一项，扣罚当事医师50元，科主任负连带责任，按所扣当事医师金额的30%扣罚，从当月工资或奖金中扣除。

2、当月病历扣罚份数超过该科室出院病人10%的科室，全院通报批评，限期整改；连续三次扣罚占全院前三位的科室，给予科室主任诫勉谈话。

3、凡丢失病历资料者，每丢失一份病历罚款500元，从当月奖金或工资中扣除。

4、对遗失病历资料引发的医疗纠纷，有遗失者或主管医师承担相应的法律及经济责任。

五、本办法自发布之日起执行。

六、本办法由医院病案管理委员会负责解释。

二0一三年七月一日

第二篇：病历质量奖惩办法

关于调整病案管理的办法

为了进一步提高医院病历书写质量，规范医疗行为，保证医疗安全，保证病历质量的客观性、真实性和完整性，督促医务人员及时、准确、规范的完成病历书写，经院长办公会研究，特调整我院病历管理奖惩管理办法。

一、运行病历的奖惩管理规定：

（一）病历书写时限管理及奖惩(质控办每月6日统计医院数据中心数据，从科室绩效中扣除）1.24小时内未完成入院记录，扣10元。2.8小时内未完成首次病程记录，扣10元。3.48小时内无首次上级医师查房，扣10元。

4.缺每周最少一次主任医师或科主任查房，扣10元/份。

5.日常病程记录：不按规定时限记录病程记录，每次10元。6.抢救记录未在抢救完6小时内补记，扣30元。

7.入院记录、首次病程记录、术前小结、手术记录、术后病程记录要在书写规定的时限内打印，病历书写及时打印（满页打印），打印不及时，每页10元。8.上级医师不及时签名，扣10元/份。

9.各项知情同意书，手术风险评估、手术安全核查填写缺项或不及时签字扣10元。

（二）病历内涵处罚

考核管理方式：按照卫生部《运行病历检查评分标准》进行考核，参照附件考核项目（应有的项目），每缺少一项或不规范一项，扣罚当事医师10元，（三）组织考核形式

1.病历时限考核：每月5-7日对各临床科上月度病历进行全院检查统计，数据以医院数据中心统计为主，每月8日公布。

2.病历内涵考核：质控办每月不定期从各科室抽查不少于20%的运行病历进行检查，病历要求住院时间超5天或手术病历，下个月3-5日进行汇总公告。

二、病案归档的管理及奖惩措施：

（一）病案归档的管理要求：

1.病案要在7个工作日内回归病案室达100%； 2.病案要在2个工作日内回归病案室达95%；

3.每月4号之前科室将上月的出院病历上交到病案室。

（二）病案归档的奖惩：

1.临床科室病案在7个工作日内回归病案室<90%，按规定处罚扣责任医生100元/份，科主任10元/份。

2.对损毁、遗失病案者扣罚1000元/份，并追究由此引起的其他一切后果。

3.病历排序、首页缺项、填写错误、缺页等纳入整改内容，需整改的病历病案室质控员由内网通知书写病历医生，接到病案室质控员通知后，立即到病案室整改，不得借故拖延，整改期限三天，未及时整改每份扣当事人100元。

4.病历每解锁一次扣当事人10元。

5.病案在2个工作日内回归病案室达95%、7个工作日内回归病案室达100%、每月4号前回归病案室达100%，奖励该科室500元/月。每月度病历不足35份的科室不给予奖励。

三、病案终未质量的管理及奖惩：

按照卫生部《病历书写基本规范2010版》和《江西省住院病历质量评价标准》对病案终未质量进行管理和控制。质控办每季度抽查各科室不少于20%的归档病历进行检查。(一)科室奖惩办法：每季度科室病历甲级率达100%，无丙级病历，给予该科室500元奖励；每出现一份丙级病历扣该科室500元绩效。每季度病历不足100份的科室不给予奖励。

（二）个人奖惩办法：

1.对附件考核的项目（应有的项目），每缺少一项或不规范一项，扣罚当事医师10元，科主任负连带责任，按所扣当事医师金额的10%扣罚，从当月绩效中扣除。

2.每出现一份乙级病历扣当事人50元。

3.每出现一份丙级病历扣当事人500元，诊疗组长200元，科主任200元。4.病历评比比赛奖惩办法：每季度举行一次病历评比比赛，从已回归病案室的病历中随机抽取（详见比赛规则），设个人奖项取前6名，其中一等奖1名，奖励500元；二等奖2名，奖励300元；三等奖3名，奖励200元。病历评比比赛中若发现丙级病历扣罚500元，乙级病历扣罚300元，并通报全院。若均为甲级病历不处罚，通报全院后三名。

四、门急诊病历（含留观病历）

1.质控办每月不定期抽查门诊病历，不书写门急诊病历者每份罚款100元； 2.书写不合格门（急）诊病历每份罚款10元（缺主诉、现病史、体格检查、诊断和处理任何一项者为不合格）；

3.值班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者罚款30元。

五、本办法自发布之日起执行。

六、本办法由医院院长办公会负责解释。

二0一六年五月十八日 附：考核的项目：

1．病历首页填写项目不全；

2．首次病程记录中缺少主要的诊断依据、鉴别诊断等； 3．入院记录明显缺项；

4．入院48小时内无主治医师首次查房记录； 5．病人死亡后24小时内未完成死亡记录； 6．抢救记录未在抢救后6小时以内完成；

7．辅助检查报告单未整齐粘贴或未标记或缺少辅检报告单；

8．病历中因复制粘贴造成明显错误；病程记录不及时。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；

9．缺少病重（危）通知单； 10．无患者入院病情评估；

11．科主任或副主任医师及以上医师查房记录未在72小时内完成； 12．住院三天未明确诊断的患者无（疑难病例）讨论记录；

13．病历中无上级医师对病情的分析,更改医嘱未在病程记录中分析； 14．缺少手术前讨论； 15．缺少手术风险评估； 16．缺少手术替代方案； 17．缺少手术后病情再评估； 18．缺少手术前小结；

19．术前谈话中没有显示是否需要再次手术记录； 20．越级手术或未经授权擅自开展手术； 21．缺少手术记录；

22．缺少麻醉手术前访视记录或记录表填写不完整； 23．缺少麻醉手术后访视记录或记录表填写不完整； 24．缺少手术安全核查记录或记录表填写不完整；

25．缺少二及以上手术并发症预防措施，如：预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规措施及病程记录；

26．诊疗方案或手术方案未经主治医师或以上级医师签名确认；

27．新开展的手术、新技术或重大手术未经科主任或经授权的上级医师签名确认或未向医务科申报、审批；

28．住院超过30天的患者，病程中无原因分析及评价记录； 29．发生药械不良反应未在病程记录中显示； 30．使用特殊使用级抗菌药物未做微生物送检；

31．缺少有创检查、治疗的知情同意书或相关人员的签字； 32．手术离体组织送检病理报告单在送病理后7日内未粘贴；

33．会诊无病程记录、无医嘱或记录不规范，多学科会诊没有讨论记录； 34．输血前未进行传染病筛查；

35．妊娠经产妇、多次输血者未进行不规则抗体筛查或沟通； 36．输血患者在病程中未记录适应症、输血过程监测等规范内容； 37．输血患者输血后没有病情评价； 38．危急值处置在病程中无记录；

39．缺少对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单； 40．死亡病例无抢救记录； 41．死亡病例缺少死亡记录；

42．缺少整页病历等情况致病历不完整；

43．病历中的文书缺项；关键处有涂改或一页中有三处（含三处）以上涂改； 44．病历中签字非本人所签；

45．入院记录、病程记录及出院记录信息不一致； 46．出院医嘱无医疗、护理及康复措施；

47．缺少应有的各种知情同意书，如手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查治疗同意书、医保新农合目录外用药检查知情同意书等；

48．其他未涉及到但不符合病历书写规范及法律、法规规定的项目。

第三篇：病历质量奖惩规定

病历质量奖惩规定

（一）丙级病历判定标准：

1、抽查单份病历存在以下重大质量缺陷之一，即判定为丙级病历：（1）字迹潦草难以辨认、不能通读。（2）有两处以上明显涂改。

（3）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。（4）病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认。（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。（6）诊断不确切、依据不充分。

（7）主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签。

（8）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签。

（9）确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见或仅有床位医师和主持者发言记录。

（10）应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持者发言记录。

（11）缺手术病人的手术记录。

（12）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中。（13）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救治疗。

（14）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录无死因分析和诊疗过程中的经验教训或仅有床位医师和主持者发言记录。（15）缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名。（16）缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名。（17）特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名。

（18）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件。

2、单份病历评分≤69分判定为丙级病历。

（二）缺陷病历判定标准：

凡不符合江苏省《病历书写规范》（第四版）、《病历书写规范》若干问题的说明、《江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]》（试行）、卫生部关于《病历 1 书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）基本要求的病历书写行为判定为缺陷病历。

三、优秀病历奖励条例：

1、每半年评选优秀病历一次，达到规定标准分值，取前5名，每份奖励500元，科主任会议表扬，优秀病历定期内部展示。

2、全年无乙级及丙级病历（在院及归档）科室奖励2000元，质控员奖励800-1000元。

四、丙级病历以及缺陷病历惩处条例：

（一）出现丙级病历的医疗组将被扣除三个月的奖金，科主任会议上予以通报，并记不良行为记录，同时扣除科室奖金3000元。

（二）缺陷病历惩处条例： 出现下列任何一项者扣300元：

1、首次病程录未在患者入院后8h内完成，或对待诊、待查病历缺诊断讨论（鉴别诊断）或诊断讨论无针对性或无主治以上医师审签；

2、缺抢救病人的抢救记录；

3、病危患者无书面病危通知书；

4、将特殊检查(治疗)、手术同意书擅自更改为“志愿书”等不规范格式；

为进一步提高我院医疗水平，坚持不懈地抓好病案书写质量，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据江苏省《病历书写规范》（第四版）、《病历书写规范》若干问题的说明、《江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]》（试行）和卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）等有关规定、规范的要求，结合我院实际，特制定《病历质量奖惩规定》：

一、优秀病历评定标准

以《江苏省病历书写规范》第四版、卫生部《病历书写基本规范》（2010版）为病历书写的基本要求，以《江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]》为评分标准，评为甲级病历且评分在95分以上、书写整洁、诊断治疗规范、各项医疗文件记录详细完整、具有较高内涵质量的病历，可由科室质控员直接推荐，或经院病历质量检查组人员评审后推荐，参加由院组织的每半年的优秀病历评选。

二、丙级病历以及缺陷病历判定标准：

（一）丙级病历判定标准：

1、抽查单份病历存在以下重大质量缺陷之一，即判定为丙级病历：（1）字迹潦草难以辨认、不能通读。（2）有两处以上明显涂改。

（3）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。（4）病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认。（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。（6）诊断不确切、依据不充分。

（7）主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签。

（8）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签。

（9）确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见或仅有床位医师和主持者发言记录。

（10）应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持者发言记录。

（11）缺手术病人的手术记录。

（12）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中。（13）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救治疗。

（14）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录无死因分析和诊疗过程中的经验教训或仅有床位医师和主持者发言记录。（15）缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名。（16）缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名。（17）特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名。

（18）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件。

2、单份病历评分≤69分判定为丙级病历。

（二）缺陷病历判定标准：

凡不符合江苏省《病历书写规范》（第四版）、《病历书写规范》若干问题的说明、《江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]》（试行）、卫生部关于《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）基本要求的病历书写行为判定为缺陷病历。

三、优秀病历奖励条例：

1、每半年评选优秀病历一次，达到规定标准分值，取前5名，每份奖励500元，科主任会议表扬，优秀病历定期内部展示。

2、全年无乙级及丙级病历（在院及归档）科室奖励2000元，质控员奖励800-1000元。

四、丙级病历以及缺陷病历惩处条例：

（一）出现丙级病历的医疗组将被扣除三个月的奖金，科主任会议上予以通报，并记不良行为记录，同时扣除科室奖金3000元。

（二）缺陷病历惩处条例： 出现下列任何一项者扣300元：

1、首次病程录未在患者入院后8h内完成，或对待诊、待查病历缺诊断讨论（鉴别诊断）或诊断讨论无针对性或无主治以上医师审签；

2、缺抢救病人的抢救记录；

3、病危患者无书面病危通知书；

4、将特殊检查(治疗)、手术同意书擅自更改为“志愿书”等不规范格式；

二0一0年六月

第四篇：病历质量持续改进管理及奖惩办法

病历质量持续改进管理及奖惩办法

根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》2010版、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》、新版等级医院评审标准等相关法规，规范病历书写，建立病历质量监控组织，强化病历质量管理，完善病历质量流程，持续改进病历质量，特制定我院病历质量持续改进管理及奖惩办法。

一、病历质量组织管理

1、病案三级质控组织：

第一级：各科室成立病历质量管理小组，科主任任组长、护士长、质控医师、质控护士、住院总为成员。负责出科前的全部病历质控工作，每月由科主任负责召开一次病历质量管理小组例会，解决本科病历质量问题并有记录，以备后查, 从及时性、真实性、完整性、规范性四方面对病案质量监控。第二级：病案管理办公室设置病历质检组，主任任组长，由主任指定相关专业人员为质检成员，主要负责归档病案每月及时性、完整性、规范性检查（抽查归档病案20—30%）及奖惩工作，检查合格的病案归档上架, 不合格病案通知责任科室及时整改。第三级：院病案管理委员会（下设质控中心专家督导组）和医务部负责每季（抽查归档病案和运行病历及门诊病历10%）对全院病历质量管理各环节监督检查、执行奖惩。

2、建立院、科二级病历质控员队伍：

院病案管理委员会下设质控中心，质控中心由病案专家督导组成员、病案管理办公室病案质检组成员、各住院科室病历质控员（以上报病案管理办公室为准）组成，形成院、科二级病历质量质控员队伍。强化全院病案基础、环节、终末质量管理和质控。

二、强化病历质量管理和质控：

1、病案质控目的: 按卫生部2010版《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》、新版等级医院评审标准，通过每月、每季定量抽查全院归档病案、运行病历及门诊病历，强化病历质量管理，持续改进病历质量，确保病案书写记录的及时性、完整性、整洁性、真实性、规范性、科学性。

2、病案质控目标：

（1）病案甲级率大于90%，无丙级病案；

（2）出院病案3个工作日归档率≥95%，出院病案7天归档率100%。

3、病案质控检查方法：

（1）病案质量检查标准以卫生部制定的（2010年版）《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》为评价标准。（2）终末质量评价（归档病历）：住院病历质量评价实行百分制。首先执行30项单项否决筛选（附1《住院归档/运行病历评分标准》），如存在一项单项否决，该病历为不合格住院病历（按丙级病案），不再进行病历质量评价。对筛选合格的住院病历按照评分标准进行质量评分。对每一书写项目内的单项扣分采取累加计分法，最高不超过本项目的标准分值。如：病案首页项目10分，入院记录20分，病程记录50分，出院记录10分，辅助检查及医嘱5分，书写基本要求5分。总分100分。等级划分：≥90分为甲级病案；＞75分く90分为乙级病案；≤75分为丙级病案。

（3）环节质量评价（运行病历）：对住院病历环节质量评价时，先除去“病案首页”10分和“出院记录”10分两项，即80分评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

（4）每次对病案基础、环节、终末质量进行质控，应有记录和评分。

（5）归档病历质量首先由书写病历的临床医师参照标准进行自查，在病历送达病案室之前由科室病历质管小组组长把关，保证病历书写出科质量，确保出科无丙级病历、自评甲级率大于90%。

(6)病历送达病案室归档后，由病案管理办公室质控人员每月通过（抽查归档病案20—30%）对归档病历书写质量的及时性、完整性、规范性、整洁性检查来评定病历等级，计算甲级病案率。并将问题以“整改通知”形式下达书写科室，限期72小时内对问题病案整改并及时返还病案室。

（7）院病案管理委员会下设质控中心与医务部每季组织对全院各住院科室部分运行病历和终末病历及部分门诊病历进行随机抽查（10%），强化病案内涵质量控制，并把病案质量检查结果做为医院对科室医疗质量和医疗安全及评优综合考核的条件。

三、奖惩

（一）处罚：

1、住院科室病历质量管理小组无病案质控月记录及病历质控员（以上报病案管理办公室为准），扣500元。

2、门急诊病历：每份不合格病历，扣50元。

3、住院病历：

（1）病人出院后3个工作日住院科室上交归档病历≥95%。

（2）出院病案归档超7日，每份迟归档病历每天扣10元，按天累计。（3）如有遗失，按每份病历5000元处罚，因此导致医疗纠纷或事故，责任人承担相应法律责任。

（4）每份丙级病案扣1000元。（5）住院科室乙级病案大于10%，每月扣1000元。

4、病历首页：

（1）住院科室病历首页无科主任（或委托病区主任）和质控医师、质控护士签字及质控等级，每份扣100元。

（2）病历首页每缺一项扣50元（≥5项按丙级病历处理）。

5、归档病历医护记录严重不符，每份扣500元。

6、病历不完整，或缺其它重要医疗记录，每份扣200元。

7、住院科室归档病历应在右上角标注页码，无标注页码每份扣50元。

8、住院科室归档病历出现丙级病案年终评先评优（科室和个人）一票否决。

9、住院科室归档病历出现丙级病案责任人晋升职称、年终奖励一票否决；

(二)奖励：住院科室全年病案甲级率大于90%，无丙级病案，出院病案7天归档率100%，做为科室和个人院单项奖、评先评优、晋升职称优先条件。

1.做为年终院“优秀病案科室”单项奖及评先评优资格条件。2.做为个人职称晋升优先资格条件.3.做为个人评优评先资格条件。

四、本办法从2012年7月1日起执行，由医务部、病案管理办公室负责修订、解释；由病案管理委员会、医务部、经济核算中心负责全院监督执行。

病历质量考核制度

一、抽查考核病历包括在架（亦称运行）病历和归档病历。

二、由质控科每月到病案室随机抽取病历进行考核。

三、对纠纷发生较多或病历质量较差的科室及医师，列为重点部门、重点人员进行监控，反复抽查考核，促使其尽快改进、提高病历书写水平。

四、受检科室应积极主动安排人员配合考核，以利发现问题及时沟通交流并予确认。对不合格病历或病历中存在的问题立即整改。对不合格病历的考核：①扣发责任科室奖金100元/份；②扣发科主任奖金100元/份；③质控医师50元/份。

五、考核结果向全院进行通报。

六、临床科室有权监督考核工作。提出合理化建设性意见和建议，促进病历书写质量监控考核工作持续改进，使监控考核更加合理、规范。

7.不合格病历考核标准 病历考核实行单项否决制和一般条款3点否决制，考核涉及到单项否决条款的，为不合格病历。其余条款累加达3点不符合要求的亦为不合格病历。本考核办法以加粗字体标注的条款为单项否决条款，其余为一般条款。

8.本考核办法由医务科负责解释并持续改进。

9.本考核办法自下发之日起执行，既往与本考核办法不一致的以本考核办法为准。

第五篇：质量奖惩办法

质 量 奖 惩 办 法

1、总则

各参建单位在施工过程中应严格执行现行的国家/地方颁布的质量法律、法规、规范及强制性标准，认真落实业主单位和监理单位所颁发的各项质量管理制度，认真贯彻十七冶“三标一体化”管理体系的要求，认真落实项目部制定的各项质量管理制度。

为了保证上述基本要求的实现，强化浦钢搬迁罗泾炼钢二步工程的质量管理，进一步落实质量责任，增进全员的质量意识，制定本办法。

2、适用范围，本办法适用于参加宝钢集团浦钢搬迁炼钢二步工程十七冶各专业公司项目部（管理部）及工程分包单位。

3、引用文件

3.1国务院第２７９号令《建设工程质量管理条例》。3.2宝钢集团浦钢公司有关质量管理的实施文件。

3.3十七冶“质量、环境、职业健康安全三标一体化管理体系程序文件”。４、质量管理的基本要求

4.1各参建单位应建立健全质量管理体系并保持其有效运行，确保在体系运行中不出现一般及以上的不合格项。

4.2质量管理组织机构健全，分管领导和管理人员到位，质量责、权落实，质量管理部门和质量检查员享有质量否决权。质量管理工作要从防治质量通病、抓细部质量管理、观感质量、成品保护、资料管理、技术方案等方面入手，促进质量管理工作上一新台阶。

4.3认真执行项目质量计划和有关质量管理制度。

4.4严肃工艺过程纪律，实行工程质量“三检制”。对质量问题的处理要执行“三不放过”原则，借以提高职工的质量意识和技术素质。坚决实施质量否决权制度，避免出现一般及以上不合格品。

4.5质量体系管理记录、施工生产记录、检验和试验记录等有关质量记录资料应与质量管理活动和施工生产过程同步，并做到签证齐全，整理完善，杜绝搞回忆录和弄虚作假现象。4.6互通质量信息，需上报的信息、报表、计划、总结、事故报告、纠正和预防措施实施记录等材料应按规定及时上报。

5、奖励

5.1对施工过程中，严格执行规范标准，严格履行施工程序和质量报验手续，在分项工程检查时提供完整质量资料，且分项工程无质量通病，经质量部抽查一次成优的，给予该单位100－1000元奖励。

5.2凡建筑工程的地坪、内外装修、门窗安装、屋面防水等分项、分部工程，经质量部抽查达到合格等级的，视工程量大小，分别给予该单位200－500奖励。5.3在治理质量通病和改善薄弱环节中取得显著效果的单位（有功人员）给予500－1000元奖励。

5.4对严格坚持质量标准，坚决抵制违章指挥和蛮干，预防或避免了质量事故的有功人员，由该单位质量检查员写出书面材料经质量部及有关部门核实确认后，由项目经理签发嘉奖令，并给予500－5000元奖励。

5.5在质量部组织的质量检查中，实体质量和软件资料均第一名者，给予该单位500－1000元奖励。

5.6在建设公司组织的质量大检查中，成绩优异、受到表扬的单位给予1000－2000元奖励。

5.7在浦钢搬迁工程指挥部组织的检查中受到表扬或召开好的典型工程质量现场观摩会时，给予该单位2000－3000元奖励。

5.8在宝钢质量监督站或上海市有关单位组织的质量检查中，工程质量和软件资料最好，受到表扬的单位，给予3000－5000元奖励。

5.9在冶金局质量监督总站国家级质量检查中，工程质量和软件资料最好，受到表扬的单位，给予5000－10000奖励。

5.10对于获得市级、国家级优质工程奖的工程项目，执行建设公司有关文件进行奖励。

6、处罚

6.1每发生一次不按施工程序操作而出现的一般质量问题，罚责任单位500－1000元。造成严重后果或恶劣影响者(如业主、监理单位进行通报批评等情形)，处责任单位1000－3000元罚款。

6.2对于没有及时按规定程序组织报验，每发生一次处责任单位500－1000元罚款。

6.3对于没有及时按规定程序组织报验而引起业主、监理单位批评或投诉者，处责任单位1000－3000元罚款。

6.4每发生一起一般质量事故，除相关单位罚款外，追处罚责任单位5000－10000元罚款。

6.5每发生一起重大质量事故，除相关单位罚款外，追处罚责任单位20000－100000元罚款。

6.6发生质量事故隐瞒不报或逾期不报，或不按事故处理的规定和程序要求上报，擅自进行处理的单位处以5000－10000元罚款。

6.7凡质量部组织的质量检查中最后一名或召开坏的质量典型现场会，处责任单位1000－5000元罚款。

6.8在建设公司组织的质量大检查中，受到批评的单位，给予2000－10000罚款。6.9在浦钢搬迁工程指挥部组织的质量检查中受到批评或召开坏的典型现场会，处责任单位以3000－50000元罚款。

6.10凡受到宝钢质监站、浦钢工程指挥部等上级质量检查部门书面通报批评的工程和单位，处以5000－50000元罚款。

6.11在工程质量评定与核定时，凡提供虚假质保资料的，每发生一次处责任单位1000－2000元罚款。

6.12对接到质量问题整改通知单后，不按期整改或回复的单位，处500－3000元罚款。

6.13对因出现质量问题受到《工程停工令》处理时，同时处以1000－10000元罚款。

6.14对治理质量通病不力或质量通病经常出现的单位，处以1000－3000元罚款。6.15对不按图施工、偷工减料的处以责任单位1000－5000元罚款。

6.16凡不按规定时间上报质量报表或报表严重失实的，处责任单位500－1000元罚款。

6.17辱骂殴打质量检查人员，妨碍检查工作正常开展，处责任单位5000－10000元罚款。

6.18对监理工程师质量检查不提供条件，不服从监理工程师的意见且态度恶劣、辱骂殴打监理工程师，处责任单位10000－50000元罚款，直接责任者责令退场。6.19土方开挖时因野蛮施工造成地下构筑物损坏的，除赔偿外，处罚责任单位1000－3000元罚款。

6.20施工中严重违规，受到业主、监理处罚的单位,项目经理部将加倍进行处罚。6.21以上各项罚款，涉及到责任人的，应视情节的严重程度，对责任人处50-1000元罚款。

7、质量奖金来源及奖罚程序 7.1质量奖励资金来源 7.1.1业主的质量奖励基金。7.1.2质量罚款。

7.2一般质量奖励或罚款，由质量部根据本办法之规定，提出对施工单位或责任单位奖励或罚款的提议，交由项目部经理和项目总工程师审核讨论决定。7.3重要的质量奖励或罚款，交由项目经理或质量领导小组讨论决定。7.4质量奖罚以《质量嘉奖通知单》和《质量罚款通知单》的形式，经质量部部长审核，报分管副经理或总工程师审批签字生效。重要的奖罚由项目经理审批签字生效。

7.5质量奖罚由项目经理部财务部根据《质量嘉奖通知单》和《质量罚款通知单》的质量奖励基金中列支。

7.6质量奖罚必须落实到人头和责任单位，质量奖罚的落实由质量部督促检查。

8、附则

8.1本规定下发以后，各单位应进一步细化落实，制定奖惩细则，将质量奖惩责任、权利分解到岗位。

8.2本规定自发文之日起执行，执行过程中如遇问题，请及时与项目经理部联系。8.3本规定由质量部负责解释。

十七冶宝钢集团浦钢罗泾二步工程项目部

2008年8月24日