西安长安泰和医院加强医疗质量安全管理及医疗风险防范实施方案

第一篇：西安长安泰和医院加强医疗质量安全管理及医疗风险防范实施方案

西安长安泰和医院---方案

西安长安泰和医院

加强医疗质量安全管理及医疗风险防范

工作实施方案

为保护病人的合法权益及医务人员的正当行医权利和最大限度地减少医疗差错事故，提高医疗质量，适应现代社会对于医疗服务的要求，推动医疗技术的发展，进一步加强医疗质量、医疗安全管理，防范医疗风险，创建平安医院，构建和谐医患关系，真正实现持续质量改进，为迎接等级医院评审做准备。根据国家卫计委颁布的《医疗质量管理办法》（2016），结合我院实际情况，制定医院加强医疗质量安全管理及医疗风险防范实施方案。

一、指导思想

以贯彻落实《医疗质量管理办法》为契机，加强医疗质量管理核心制度的落实，加大医疗安全教育培训工作力度，强化医疗风险预警识别和处理能力，增强医院医疗质量和安全管理水平，进一步建立完善医疗质量管理和风险防范长效工作机制，不断提升医疗质量安全管理的科学化、精细化水平, 更好地保障广大人民群众的身体健康和生命安全。

二、工作重点

1、深入开展医疗质量管理核心制度（十八项）的学习与落实。医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、1 / 4

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急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。

2、加强“三基三严”培训制度的落实，加强“诊疗规范、操作常规”学习。以新入职、低年资、高学历及再入职人员为重点，切实做好医疗技术人员基本功训练。

3、完善管理体系，落实质量安全管理制度。医疗质量安全管理委员会每季进行各项制度检查，进行医疗安全情况分析，总结经验教训，提出整改措施，制定并完善医疗风险防范措施，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害。

4、健全预警机制，做好风险防范。强化以事前防范为主，做到防患于未然。坚持“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”理念，重视患者安全，不断改善服务条件，优化服务流程，转变服务作风，加强业务培训，不断提高医疗服务水平和能力，努力为患者提供优质安全的医疗服务。

5、突出安全管理重点，保障患者安全。以手术室、抢救室、治疗室、重症室、实验室等安全管理重点科室及标本采集、有创操作、审核查对等重点环节为重点，提高“围手术期、围产期、急危重症、有创操作、实验室安全、医院感染及药械不良事件管理”，提高安全管理认识及识别能力，开展全院各科室医疗安全自查及整改。

6、运用现代化管理工具科学管理，提高管理水平。通过对如全

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面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等管理工具运用，实现医疗质量管理目标和持续改进，降低医疗安全风险。

三、工作措施

1、医院及科室分别组织全员学习《医疗质量管理办法》、“医疗质量管理十八项管理制度”并落实，做到培训率100%，合格率100%。科室考核、落实，医疗质量管理部门监管。（留存资料）

2、科室制定计划，按月组织“三基三严”及“诊疗规范、操作常规”的学习培训及考核。医务科、护理部、门诊办每半年组织三基三严考核。

3、医疗质量安全管理委员会每季度进行各项制度检查，进行医疗安全情况分析，总结经验教训，提出整改措施，制定并完善医疗风险防范措施。

4、落实院科两级质量管理组织质量安全管理。科室质量管理小组每周一次质量安全分析会，医务科、护理部、门诊办组织全院每月一次医疗质量安全管理总结分析会议，并自查及整改。

5、院科两级管理人员主动学习运用管理工具，科学管理，提高管理水平。

四、步骤：

第一阶段（2017年2月-4月）：学习、认识阶段。第二阶段（2017年5月-9月）：自查整改阶段。第三阶段（2017年10月-12月）：总结提高阶段。

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医疗质量、医疗安全是医院管理工作的核心，各职能部门、科室管理者要深刻认识新形势下医疗安全工作挑战，剖析医疗安全问题原因，深刻认识做好医疗质量安全管理重要意义，深入开展医疗安全管理，制定目标任务计划，确保此项工作落实到实处。

西安长安泰和医院医疗综合办

2017年2月8日

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第二篇：医院医疗风险防范制度

医院医疗风险防范制度

一、严格执行卫生法律法规、医院管理核心制度、等有关法律文件，规范医生的医疗行为，保障医疗质量、防止医疗差错。

二、实施风险管理，成立医院院长为组长的医疗医疗质量与医疗安全管理小组，对参与医生的诊疗行为进行监督，对存在的风险进行排查。

三、定期或不定期在医务人员中进行医疗安全、质量教育，提高医务人员全心全意为患者服务的思想，增强医疗安全意识，保证医疗安全，严防差错发生。

四、鼓励全院职工及患者参与医疗风险管理，科室或个人若发现质量上的差错或事故应主动及时的向医疗质量和医疗安全管理小组报告，领导小组根据情况展开调查，必要时提请医院院办公会讨论。对患者发现的医疗风险，及时给予反馈及奖励。

五、对医疗风险较大的疾病（手术），科室应先组织科室内部讨论，如仍未排出风险的，如实将病情告知家属，征得患方同意，申请全院会诊或其他医院会诊，直到医疗风险的排出。

第三篇：医疗风险防范培训实施方案

医疗风险防范培训实施方案

为保护病人的合法权益及医务人员的正当行医权利和最大限度地减少医疗差错事故，提高医疗质量，适应现代社会对于医疗服务的要求，推动医疗技术的发展，并根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，防范医疗纠纷，创建平安医院，构建和谐医患关系，迎接等级医院评审准备，真正实现持续质量改进，保障医疗安全。并结合我院实际情况，制定医院医疗风险防范培训实施方案。

一、指导思想

结合“创建平安医院”活动，加大医疗服务安全教育培训工作力度，强化医疗服务安全教育培训管理，增强职工医疗服务安全素质和自我保护意识，使医疗服务安全教育培训工作步入持续健康发展的轨道。

二、工作重点

1、为抓好全院的医疗安全，维护人民群众和医院职工的身体健康和生命安全，重点做好医疗服务安全教育培训，培训率达到100%，合格率达到100%.2、相关职能部门和临床科室主要负责人继续组织所辖部门和科室的员工进行医疗服务安全教育的培训。

3、认真学习并严格执行《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》和医疗质量安全核心制度等相关法律法规和规章制度，把职工医疗服务安全教育培训贯穿到基础工作的每一个环节，同时加强培训工作的监管。

三、工作措施

医院一年至少组织一次全院职工对医疗风险防范相关知识的培训及考核，全院各职能部门和临床科室必须加强医疗服务安全教育培训工作，要把培训工作纳入日常工作计划中，加强组织领导，各职能部门和临床科室负责人是本科室指定的专门负责人，要指定培训计划，明确培训内容、方式和对象，确保此项工作落实到实处。

XXXXX

XXXX年XXXX月

第四篇：加强医疗质量管理防范医疗安全风险实施方案

进一步加强医疗质量管理防范医疗安全风险

实施方案

为改善群众就医体验，有效防范医疗安全风险，进一步加强医疗质量管理，防范医疗安全风险。根据山东省卫计委和山东省中医药管理局《进一步加强医疗质量管理防范医疗安全风险的通知》要求，结合我院实际情况，制定医院加强医疗质量管理防范医疗安全风险活动实施方案。

一、活动目标

通过开展医疗质量管理防范医疗安全风险专项整顿活动，进一步强化依法执业意识，落实主体责任，改善医疗服务，防范医疗安全风险，加强监管，改进管理，切实保障医疗质量、服务质量和医疗安全，维护病人的合法权益。弥补各类医疗安全管理漏洞，整治医疗安全隐患，杜绝医疗安全事故的发生。

二、组织领导

院领导高度重视此项活动，成立了“医疗质量安全管理和风险防范专项整顿活动领导小组”。由院长亲任组长，制定活动方案，周密安排，精心部署，组织全院开展自查，对发现问题及时整改。

三、工作重点

1、依法执业。重审医院《医疗机构执业许可证》、《放射诊疗许可证》、《母婴保健技术许可证》等行医资格证书。严格对照执业范围界定医院科室设置和行医范围。保证校验遵期进行。2、18项核心制度落实。深入开展医疗质量管理核心制度(十八项)的学习与落实。医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括:首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。

3、医院感染管理及传染病管理。设立医院感染管理领导小组，修订《院感工作制度》、《院感与疾病控制管理制度》、《医院消毒灭菌制度》、《消毒隔离制度》，强化院感管理及传染病管理力度。

4、医患沟通及医疗纠纷处置。设立院长接待日、医患沟通日、投诉电话和意见箱等沟通平台，及时了解病人疾苦，关注病人要求，并持续改善医院就医环境，不断提高服务条件，杜绝医疗纠纷。制定《医疗纠纷应急处理预案》，防患未然。

5、合理用药、检查。加强我院药物临床应用管理，建立统一、规范的药物临床使用管理机制，推进临床合理用药，严格掌握适应症检查，保障医疗质量和医疗安全，加强并持续开展我院合理用药监测工作，推进合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝过度检查、过度治疗、大处方等不良现象。

6、药品、耗材采购和使用。严格按照《药品管理法》及《处方管理办法》和抗菌药物的合理应用等要求，开展药事管理工作。定期召开由院长主持的药事会，对药品质量管理、处方点评、不良反应监测、临床合理用药、药品调剂质量等进行督导。严禁未经批准的药品、医疗器械、耗材流入医院。

7、价格管理及收费。严格按照泰安市物价局 卫生局 人社局印发的《泰安市非营利性医疗机构医疗服务价格表》制定医院医疗项目价格，并执行。运用现代化的院管软件管控医院收费，杜绝不合理收费、私自收费等不良现象。

8、贯彻落实“九不准”。深入学习“九不准”规定，认真抓好贯彻执行，坚决查处违规行为，切实加强监督检查。院内医务人员一旦查出违反“九不准”规定，坚决辞退，绝不姑息。

9、信息系统安全管理。医院系统分为硬件安全和软件安全两部分。网络管理、系统管理和HIS系统的权限由专人负责。所有用户建立、开通需由院长审批。信息管理员对网络系统实行监控、查询，及时对故障进行有效隔离、排除和恢复工作，以防灾难性网络风暴发生。所有上机操作人员严格执行《医院计算机信息系统管理制度》，严禁私自安装软件、插入临时储存介质、变更计算机硬件等不良行为。

四、实施步骤:

第一阶段(2018年10月17日):学习、认识。

第二阶段(2018年10月18-19日):自查、整改。

第三阶段(2018年10月20日):总结、提高。

医疗质量、医疗安全是医院管理工作的核心，各职能部门、科室管理者要深刻认识新形势下医疗安全工作挑战，剖析医疗安全问题原因，深刻认识做好医疗质量安全管理重要意义，深入开展医疗安全管理，制定目标任务计划，确保此项工作落实到实处。

肥城查庄矿医院 2018年10月20日

第五篇：医疗风险防范与管理

医疗风险分析评估制度

为了更好地体现“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的要求，切实的防范医疗事故，合理的规避医疗风险，保障病人的医疗安全，特制定医疗风险分析制度如下：

1、对每位患者的诊疗计划，诊治医生务必从病员整个医疗背景出发，充分考虑医疗风险的程度和可能对患者造成的医疗损害后果。在医疗效果和损害后果之间进行科学评估，力求医疗效果最大化，损害后果大于医疗效果的视为高风险医疗活动。对高风险医疗活动，必须采取审慎态度对待，并有严格管理秩序（如三级查房，多科会诊或上报业务领导和主要领导）。

2、在诊断过程中，应首先考虑无创性检查，必要的有创检查，应尽量选择创伤损害小，并发症发生率低的检查方式。

3、在诊疗计划的制定过程中，应遵循病人第一、安全第一的原则，拟定最有利于病人的身体状况、经济状况能承受的治疗方案。

4、对有争议或未确定效果的诊治措施，应充分论证，全面权衡，必要时邀请相关科室共同讨论制定，严禁轻率采用高风险治疗方案。

5、多人和诊治方案，特别是高风险的方案，医生务必详尽地向患者本人或法定委托人仔细讲解，说明利弊，取得病人的配合与理解，在客观介绍的基础上由病人选择治疗方案，以保障病人的合法权利，减少医疗纠纷和医疗事故的发生。

医疗风险防范和控制管理办法

医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。因其存在不确定性且与医疗质量有密切联系，故医院制定本制度以最大限度规避风险，构建和谐医患关系。

一、医疗管理方面

1、因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，客观上会造成对某些疾病诊治水平的差异，故医院界定有关专业疾病收治范围进行专业准入规范，各临床科室均须严格按照收治范围诊疗患者。

2、对科室手术级别和人员资质进行规范，并由医院统一按照规划分配名额，各临床科室要严格执行手术分级制度，并落实手术准入制度，特别在ICU、门急诊等关键科室的人力和设备配置也要按照医院部署开展诊疗工作，避免出现漏洞或制度缺陷。

3、医院统一医疗、护理流程，制定各项诊疗操作规范，强化环节控制。

4、保障医疗信息通畅，强化问题逐级上报机制，杜绝出现医疗问题后隐瞒不报现象，加强不良事件防范力度，规避同一问题重犯的风险。

二、医务人员能力和道德培养 医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要素，提高医务人员的综合素质，规范的医疗行为以及强化全员参与意识，对于降低医疗风险和提高医疗质量有着举足轻重的意义。

医院要定期组织医务人员业务培训和医德教育，通过分析讨论，批评教育和学习培训，以及必要的按章处罚来提高全院职工风险防范和持续质量改进的意识和能力。

三、设施问题

1、抢救设备

必需定期检查、维护并务必有记录，使其永远处于备用正常运行状态，一旦抢救病人过程中设备出现故障，尤其是呼吸机、麻醉机、喉镜、吸痰器等等，容易导致严重后果，对于电源插座之类都应列入定期检查和维护项目之中。

2、实验设备故障导致检查报告有误，错误报告可能会引导临床医师判断失误。

四、医疗风险防范管理的监控程序

深刻地认识那些可能影响组织目标实现的医疗风险以及现有医疗风险控制措施的充分性和有效性，为确定最合适的医疗风险应对方法奠定基础。医疗风险评估的结果可作业组织对策过程的输入。

1、医疗风险识别

医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。目的是确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况，一旦医疗风险得以识别，组织应对现有的控制措施（人员、过程和系统等）进行识别，医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产生重大影响的医疗风险源、影响范围、事件及其原因和潜在的后果，及组织因素也应被纳入医疗风险识别的过程中。

2、医疗风险分析

医疗风险分析是确定医疗风险是否需要处理以及最适当的处理策略和方法。医疗风险分析要考虑导致医疗风险的原因和医疗风险源、医疗风险后果及其发生的可能性，识别影响后果和可能性的因素，还要考虑现有的医疗风险控制措施及其有效性。然后结合医疗风险发生的可能性及后果来确定医疗风险水平。一个医疗风险事件可能产生多个后果，从而可能性影响多重目标。医疗风险分析通常趿对医疗风险事件潜在后果及相关概率的估计，以便确定医疗风险等级。

3、后果分析

后果分析可确定医疗风险影响的性质和类型。某个事件可能会产生一系列不同严重程度的影响，也可能影响到一系列目标和不同利益相关者。在明确环境信息时，就应当确定所需要分析的后果类型和受影响的利益相关者，后果分析可以有包括从结果的简单描述到制定详细的数量模型等多种形式，应包括：考虑现有的后果控制措施，并关注可能影响后果的相关因素；将医疗风险后果与最初目标联系起来；对马上出现的后果和那些经过一段时间后可能出现的后果两种情况要同等重视；不能忽视次要后果，例如那些影响附属系统、活动、设备或组织的次要后果。

4、不确定性及敏感性因素

在医疗风险分析过程中经常会涉及到相当多的不确定性因素。认识这些不确定性因素对于有效地理解并说明医疗风险分析结果是必要的。应尽可能充分阐述医疗风险分析的完整性及准确度，如有可能，应识别不确定性因素的起因，敏感的参数及其敏感度应予以说明。

五、医疗风险发生后监控和管理流程

1、首先确认发生的事实；

2、重点发现体制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞；

3、投入人、财、物力解决问题以及采取有针对性的培训；

4、修订完善医疗缺陷防范管理条例并坚持落实规范和标准；

5、制定质量检查标准项目并选项检查。

管理人员的工作职责是设计管理程序、监测管理过程、收集分析资料、持续质量改进。

六、监督和检查

作为医疗风险管理过程的组成部分，应定期对医疗风险与控制进行监督和检查，以确认医疗风险评估的结果符合实际经验，医疗风险评估技术被正确使用，医疗风险应对有效。

医疗设备风险评估管理制度

1、医疗设备的大量应用于临床，如在使用和管理诸方面造成不当，会给病人和使用人员带来各种风险和隐患，应对在用的医疗设备进行安全风险评估，定期监测和建档，以保证医疗设备应用的安全、有效。

2、以医疗设备风险管理行业标准《YY/TT031 6-200、ISOI 4971-11998》，制定本单位医疗设备风险管理和评估制度，以确保对病人和使用人员不造成危害，保证患者的生命安全。

3、医疗设备风险管理体系应有医护人员、病人、医学工程人员组成，建立相关组织机构，实行医院全方位医疗设备风险安全分析、评估管理。

4、医疗设备应用安全风险来源：

（1）医疗设备在使用中设备出现故障时对病人的伤害；（2）由于使用者操作不当造成对病人的伤害；

（3）由于带有放射源或电离辐射、电磁辐射的医疗设备造成的人员伤害；

（4）由电气安全引起的问题：医疗设备绝缘程度下降、保护接地不当等因素造成的人员伤害；

（5）因机械、光学、化学等有害物质污染出现的安全问题；（6）由于各设备的组合相互之间产生影响造成的人员伤害；（7）其他可能对病人和工作人员造成伤害的风险。

5、风险评估分析应根据不同设备、不同条件充分考虑到医疗设备在使用过程中可能出现的安全风险因素，作相应措施。勤劳的蜜蜂有糖吃

6、风险管理应有风险分析、风险评估、风险控制三部分组成，应对一些生命支持和功能支持的医疗设备制定巡诊计划，（如呼吸机、监护仪、高频手术设备、各类光学内窥镜、体外循环设备、X线诊断设备等）根据反馈的情况，及时整改。