浅析医院感染管理现状

第一篇：浅析医院感染管理现状

浅析医院感染管理现状

尊敬的主任、副主任，尊敬的与会各位委员，医院感染管理委员会成立于二00二年，二00四年门诊楼投入使用，医院感染管理科挂牌才标志着我院的医院感染管理进入了一个新的阶段。随着感染管理科的挂牌成立和我院医疗事业的发展，随深圳妇女儿童医院手术切口感染至166例病人感染、宿州眼科手术至10例感染造成9例眼球摘除以及二00三年非典发生时医护人员的高感染、高死亡率的发生和暴光促使了国家及各级医疗卫生行政部门对医院的感染越来越重视。今天召开这个医院感染组织的最高会议既是一年一度的年会，也是对过去我院院感工作的总结，更重要的是对我院院感工作的现状及发展集思广益，望与会委员各抒已见，共同谋划。

尊敬的主任、副主任和各位委员，在感染管理行业里有一句前人总结并非常流行的话：感染管理不能挣钱，但能为医院省大钱。从全国几次大的感染管理事件中医院的赔偿损失都是巨大的，为此深圳妇儿医院还付出了倒闭的代价，在实际工作中，说到感染管理就是无尽的找麻烦、增成本、要花钱，所以任何医院院感染工作的开展都会遇到一定的阻力和困难，但没有任何一家医院因此就不开展院感染工作了。随着我院规模的不断发展，医院的升级也是大势所趋，而院感染工作又是考核的重要指标。下面我就以院感重点科介绍一下我院院感染工作开展的情况。

一、手术室

普通手术室：空气质量要求Ⅱ类（＜200cfu/㎡），经疾控中心及本院检测约三分之一超标；物体表面细菌偶有超标（＜5fu/㎡）。手术病人多，手术可用场地少，无菌手术、一般和隔离手术没标识，手术病人多时连台做无消毒间隔时间或间隔时间不够，手术室整体布局不合理，造成人为划出三区，三通道未分，易造成交叉感染；手术间内物品杂乱（未建立室内嵌入式储物柜），手术间门密封不严，手术包布无质量要求、破损、纤维布料等都可以影响手术器械的消毒质量，手术灭菌器械包开包可追溯制度不严谨（与供应室没开展器械集中处理有关）。

建议：

1、手术室是否可以改造为层流洁净手术室。若条件不允许应在现有基础上对门进行改进，固定门上下不留缝隙，通道门改成感应钢玻璃门，减少医护人员手接触，减少空气污染。

2、利用现有条件进行改建，增加手术间，做到无菌手术、普通手术，隔离手术间分开使用，并有标识，有了较充裕的手术间就可以避免在手术病人多时连台转的情况，手术间隔时间充裕，消毒达标（层流手术室的台间时间都要求间隔至少30分钟）。

3、在改建时应利用现有条件充分考虑到三通道问题，减少交叉感染，若不做到三通道的改建，也应做到污洁二通道。

4、手术室病人接送车应严格区分，病区车辆严禁入手术室。

5、手术室包布不应有破损，绳带缝合严实、纤维不外露，包布无补缝。

6、建立灭菌物品开包追溯制度，手术器械应由供应室集中清洗、消毒、灭菌，无菌间的灭菌包要定期检查，在空气湿度较大时应缩短存放时间。

7、植入医疗用品、租借手术器械应有登记，至少在手术开始前8小时送供应室规范处理。

8、清洗池、洗手设施应符合无锈、触碰开关、不溅水出池等原则。

9、手术室应配备病人驳接车。

二、消毒供应室： 消毒供应中心的规范管理与医疗质量息息相关。消毒供应中心的建设与管理水平实际上反映的是一个医院的管理理念。消毒供应中心的建立可经最大程度地解决从医疗器械的回收清洗、消毒、灭菌、发放全过程的质量监控，灭菌物品的数量、去向、召回，消毒责任人等实现每件登记制度，灭菌物品的任何环节都可追溯。而灭菌物品的可追溯制度又是消毒供应中心必不可少的制度。

供应室无菌区空气要求，Ⅱ类，物体表面细菌菌落Ⅱ类。消毒灭菌容器、脉动真空压力蒸汽灭菌器，该灭菌器的优点：容积大，灭菌彻底，灭菌时间短，灭菌物品不用干燥。供应室三区划分明确，建筑面积能基本满足需要，但从院感角度看也存在以下问题：工作人员未进行相应培训，压力容器灭菌出锅后有湿包现象，灭菌物品登记制度不健全，非工作人员随意进出，供应室工作人员进入无菌区防交叉感染意识淡泊，未建立灭菌质量控制，由于未建立集中处理程序，灭菌物品无法追溯。

建议：

1、院领导视医院的发展需要尽快建立医院的灭菌物品集中处理方式。医院各科室灭菌物品在使用后由于未采取集中处理方式，使用后的灭菌器械从清洗、消毒、打包回收送至供应室灭菌之前的流程良莠不齐，清洗人员的责任心不同，灭菌器械的清洗未按六步清洗法（分类、浸泡、清洗、漂洗、软水冲洗、干燥）操作，而清洗的好坏又直接影响灭菌物品的灭菌效果，送供应室的灭菌物品有的按规定作了处理，有的未清洗处理或清洗不彻底，供应室不好判别，而造成隐患，院长在检查工作中就反复强调，一把剪刀100元左右，有些科室使用后不清洗又见血液污染，就直接放入含氯消毒剂里浸泡，这样的器械二、三回之后就生锈、钝口报废了，而不进行器械清洁就直接消毒更不符合清洗消毒程序，未清洗的器械直接消毒造成有机物凝固又直接影响灭菌物品的灭菌质量。有些带凹槽、套管的特殊器械还应超声加酶清洗。若给供应室配一台清洗消毒机、超声清洗机也会使机器的效益最大化。病区没有固定合格的器械清洗槽也易造成环境污染和职业暴，没有集中清洗的医疗器械供应室没有判定标准，出现消毒质量问题无法查找环节，灭菌物品的追溯制度无法建立。100张床位以上的综合医院实行医疗灭菌物品的集中处理是保证灭菌物品质量控制，保障全院医疗安全的主要措施，请院领导予以参考，若成立消毒供应中心，清护理部从规章制度、质量控制、人员调配、追溯制度健全等方面拿出具体措施提交医院感染委员会讨论。

2、脉动真空压力灭菌器是当前较先进的灭菌容器，灭菌后的物品不应出现湿包现象，有湿包应视为不合格，操作过程中应严格按照操作设定程序和操作手册执行。杜绝湿包现象。

3、灭菌后的物品在贮存过程中包掉在地板上应视为污染物品重新灭菌，若捡起来放入其它灭菌物品，那么整批次物品视为污染，应重新将整批次物品灭菌。

4、每天检查包布质量，有破损严禁使用，包布不应缝补，新包布应在使用前漂洗去浆。灭菌包最大不超过30×30×50公分，金属包不应超过7㎏，布包不超过5㎏。脉动容器一次灭菌物品不超过容器总量的90%，也不应小5%，以防小装量效应。灭菌物品放置原则：大包车架最上层，布包放最上层，金属容器放中层，开口容器打开开口，取出时及时关闭开口。

5、批次灭菌处理完成：应按流水帐号登记灭菌物品，包括种类、数量、现使用的灭菌容器为自动生成的温度、时间、压力等记录。应妥善保存备查。

6、器械清洗应严格按照分类—浸泡—清洗—漂洗—去离子水冲洗（软水冲洗）—干燥六步法进行。清洗后的器械应肉眼检查，特殊器械必要时还应用放大镜检查，外观光洁、无残留物，无血迹，器械槽无污物、锈蚀。

7、“三区”制度明确，严格执行，缓冲区的作用不应成摆设，严防交叉污染。这项制度除了供应室工作人员严格执行外，进供应室的其他工作人员也必须严格执行，非工作人员禁止随意进入，特别是家属、小孩等不得进入。洗衣房工作人员的物品交接应严格控制在污染区进行，外来工作人员进入供应室的监督由供应室工作人员完成。

8、供应室健全质量控制制度，发现灭菌物品存在问题对问题物品实行招回制度。

三、口腔科

口腔科是院感监控的重点科室之一，口腔科的院感特点有别于其它重点科室。口腔易于微生物繁殖，口腔内结构环境复杂，口腔与外界环境相通，一直处于湿润状态，温度适宜，食物残渣等营养丰富的物质存在，口腔内多种微生物定植（就像个贮菌库），口腔科医务人员职业暴露危险性大，工作台面狭小，设备设计结构复杂，使用的器械多有锐利的尖或刀，医务人员与病人的血液、唾液、口腔粘膜直接接触频繁，操作时时有病人的唾液、血液飞溅。HIV感染人数每年快速递增。据报导：全球HIV的感染人数以每分钟11人的速度向人类走来，而HIV病人有隐私保密的要求，其传染有很强的隐蔽性，HBV医务人员的职业感染约12%，全球有1/3的乙肝携带者。在中国，据相关部门统计，HBV在口腔临床诊疗中比HIV感染率高57倍，口腔医疗器械HBsAg的污染率高达37%，还有丙肝、梅毒等血液传播疾病，这些高危经血液传播的疾病往往在口腔诊疗中是病人←→医务人员双向传播，所以口腔科的医疗器械消毒质量、医务人员的院感染意识是口腔诊疗安全的必备条件，既能保护病人的医疗安全又能减少医务人员的职业感染。医院口腔科的现状：布局不合理，诊疗区、清洗区、消毒区不分；没有科内消毒设备；医务人员防交叉感染意识薄弱，使用后的器械清洗消毒不规范；医疗器械消毒、灭菌不登记；使用戊二醛做消毒剂消毒器械；手卫生意识差；缺乏手卫生依从性；个人防护用品基本没有；诊疗病人时有陪同人员围观，综合治疗台遇有血迹污染不及时更换。

1、据实际情况看能否在现有条件下进行“三区”的布局改造。

2、消毒灭菌是否购一台小型专用消毒机用于口腔科自备消毒，做到器械不出科，随消随用；若配备了消毒设施可以减少戊二醛的使用，手机要求灭菌处理，现有二十把手机，高峰时手机不能满足饱有量，就不能做到一用一灭菌，若添置十把以一把2000元计，成本增加2万元，也就可以购置一台消毒机了，且有口镜、探针等到其他检查器械要做消毒处理。

3、手机的清洗保养：手机属精密仪器，结构较复杂，手机的清洗消毒就尤其重要，基本步骤，预处理—回收—清洗—注油清洗—包装—灭菌。

预处理：手机一人一用一灭菌，治疗结束后及时脚闸冲洗手机管腔30秒，或使用管腔防回收装置或用防回收手机。

回收清洗：若自备消毒机由科内人员清洗，清洗过程：流水清洗血迹—刷洗—加酶浸泡清洗（或超声清洗）—软水彻底冲洗。

注油润滑：清洗后的手机干燥后注入专用润滑剂（水溶性），然后用软布擦拭干净，包装灭菌待用。口腔科其它医疗器械的清洗参照手机清洗方法，在清洗过程中要严格规范清洗，彻底洗掉有机物。清洗时间不得少于5分钟。

4、口腔科小器械基本做到了一人用一套，但在使用后应回收放置在已污染标识区内，清洗后的器械不应与消毒后未使用的器械放在同一台面内。

5、灭菌物品—灭菌—登记—使用—登记，检查时总套数，使用数、存量数应相符，印证一人一用一灭菌。

6、加强手卫生，每个病人诊疗完毕，应换手手套并洗手，禁止双层手套看完病人后只更换外层手套而不洗手。推广使用快速手消毒剂，快速手消毒剂应搓干后戴手套操作，要增强教育科内人员对洗手的依从性，减少盲目洗手，不规范洗手。

7、加强个人防护。口腔科现基本没有个人防护用品，医务人员提出了购买防护用品的合理要求，口腔科应每人至少配备二套防护用品，包括隔离衣、防护面罩。医务人员在穿戴隔离衣、口罩、防护面罩后可有效减少病人的血液、唾液、水雾对医务人员的污染，减少职业危害。

8、治疗台面应保持整洁。若有血液污染立即更换，推广使用一次性用具做到一人一用一换。

9、四手操作：四手操作是现在口腔科治疗活动中探索出的比较科学的诊疗手段，它可以有效的减少交叉污染，最大程度地提高诊疗安全。但四手操作无疑会增加成本，是否考虑有条件执行，比如病人要求这样，可以收取服务费。这只是个建议，不强制执行。

10、口腔科医务人员应掌握标准预防。紫外线消毒要每天2小时（中午、晚上下班后各1小时）。

四、妇产科：

院妇产科规模小，人员少，产科与妇科未分离，加之原二病区的改造还未完成，妇产科的功能区划没法落实，妇产科发展是侧重于产科还是妇科对院感的要求是有所区别的。在三楼病区作产科规划时尽可能在现在条件下合理布局。

产科产房环境空气质量要求Ⅱ类，物体表面细菌菌落卫生要求Ⅱ类，医务人员手卫生要求Ⅱ类，院感要求：

1、人员管理：最大限度地减少人员流动，特别是新生儿的探视制度。七姑八姨的探视给产妇及新生留下了严重的安全隐患，凡进入分娩室必须戴口罩、帽子、换鞋，患有呼吸道感染疾病或化脓性伤口时应暂停进产房。待产人员进产房应换鞋，私带物品不得进入分娩室。

2、工作质量：建立健全清洁卫生制度、消毒灭菌制度、隔离制度、院感报告制度。接产人员必须进行外科洗手，保持无菌单及手术衣干燥，潮湿视为污染。严格执行无菌操作规范、无菌物品标识明确，按灭菌效期排列专柜存放，不得随意暴露堆码存放，开启的无菌棉球纱布不能超过24小时，无菌持物钳及容器干燥保存，每台一套4—6小时更换。助产器械、婴儿脐带结扎用品必须灭菌，产妇分娩前应进行HBV、HCV、HIV筛查，产妇进入产房时应在非限区实行交接。

五、病区的感染管理

1、加强对医疗废弃物的管理，医疗废弃物实行分类存放，存放容器不超过3/4容量，扎紧封口，锐器物必须装入锐器盒，3/4容量时旋转锐器盒封口。医疗废弃物回怀过程中普遍存在的问题是医疗废弃物未完全装入袋中。有些治疗室存贮废弃物桶的周边地上弃有手套、纱布、棉球等到。意识到了问题就解决了，医疗废弃物不能和生活垃圾一同运装。医疗废弃物的种类、数量、时间、去向、经办人应登记签名，登记资料保存三年。医疗废弃物禁止转让、买卖。

2、治疗室的无菌物品（包括一次性无菌医疗用品）应置于专用柜内，按效期摆放，不得有过期物品，无菌持物钳灭菌干燥存放，有无菌指示带，带上有日期、时间标识，每4—6小时更换一次。无菌棉球、纱布上开启后24小时更换，消毒液应标注开启时间，存放消毒的容器每周清洁灭菌二次，用过的器械应及时对血迹等有机物用流水冲洗，冲洗后放入相应包内封装送供应室集中清洗灭菌。治疗室不对器械作消毒处理。

3、使用过的体温表清洗后用75%酒精或500㎎/L含氯消毒剂盖盒浸泡30分钟消毒。消毒后用清水冲洗擦干放入干净器盒内备用，消毒液每日更换。吸引瓶、湿化瓶、塑料管等均用500㎎/L含氯消毒剂浸泡30分钟清水冲洗晾干备用（不准有湿瓶现象）。血压计、听诊器、袖带定期清洗晾干备用，治疗车、药品车、监护仪等每天一物一巾清水擦拭一次，抹布使用500㎎/L含氯消毒剂消毒清洗晾干。

4、病人出院、死亡后对床单元用500㎎/L含氯消毒剂擦拭终末消毒。对没有血液污染（包括痰、呕吐物）的床头柜、床栏、床旁桌每天清水擦拭，地面、清洁水拖布湿式作业，每个拖布使用不得超过20㎡，清洁按办公室、值班室、病房、走廊，最后漱洗间顺序进行。治疗室使用专用拖布、抹布，拖布、抹布每天用500㎎/L含氯消毒剂消毒后晾干使用。

5、院内有多重耐药流行或有医院感染暴发时，地面及物品应用500㎎/L含氯消毒剂擦拭，每天至少2次。

6、病房每日开窗通风二次，上下午各一次，每次半小时。

六、医务人员手卫生

要说手卫生，我们先看看你对这几点有没有认知：

1、医疗环境中污染无处不在；

2、所有的医疗护理均离不开手；

3、手的污染随时随地发生；

4、不卫生的手可能是“罪恶”之手；

5、手卫生不良的双重伤害——害人害己；

6、你能保持一双纯净的手吗？ 手卫生是医务人员洗手、卫生员消毒、外科手消毒的总称。乍一看。洗手是一个简单的也没有任何技术含量的问题，但在实际操作中你会发现洗手并保持手卫生非常难以做到，有一些实例我们不妨看看，洗手快不到不到10秒完成，洗完后多人共用一张毛巾擦干，洗完手后使劲甩，差不多都是“甩手掌柜”；洗手后就地取材，在工作服两边一抹；戴了手套操作，摘除手套后手是干净的不用洗手；戴着手套采血，一个接着一个采（保护自己不保护患者，教育自己孩子进了医院别乱摸东西，而从在乎自己在医院到处乱摸；查房时查完整个病区的病人，从不洗手；医护人员上一天班从不洗手就因一个字“忙”。这些现象是不是在我们身上发生？我们对手卫生的认识有多少？2010年4月，卫生院部颁布了我国第一个《医务人员手卫生规范》（规范附后）的法律文件对医务人员该如何认真洗手作了详细规定，但规定制定的太细在执行中就有困难。我们的要求是临床科室必须配备快速干手消毒剂，医务人员从主观上提高对手卫生重要性的认识，有了意识，有了依从性就能切实减少在医疗环节中对病人的外源性感染。

主任、副主任及各位委员，院感工作是医疗安全的底线，医院要是有一次院感事件发生对医院将是致命的。医务人员无论走到那家医院都不能回避院感工作，级别越高的医院感控工作就愈加严格，我院这么多年没有一个医生报告过院感病例，是没有吗？答案是显然的。在有无菌植入时1年内发生有累及术中解剖部位的感染都属医院感染。我院规模小，病种相对单一，要是因此而轻视了感控工作，那么有可能为明天、后天留下了隐患。以上我以几个重点感控科室简要介绍了本院的感控情况，对这些已开展的工作，院感科会根据医院的实际情况加以完善，但对尚未开展的我提几点建议供参考：

一、规范抗生素的使用。开展常用抗生素的药敏试验，开展对全院耐药菌的趋势性监测。

二、对入院24小时后发生的发热病人实行书面报告制，对治疗中改变抗生素使用情况进行报告。比如单一抗生素使用改联合抗生素使用，一线抗生素使用升为二线抗生素使用。

三、对门诊诊断待查、待检病人，入院后三日必须明确诊断，出院诊断不能还有待查或不明。

四、各病区成立感控小组，由科主任、护士长负责本区的院感工作，并加强与感染科的沟通。

五、科室除常规定期监测外，科室可根据具体情况提出目标性监测，监测的项目、目的由科感控小组向感染科申请。

六、应有合理的奖惩制度。

第二篇：医院感染管理

医院感染管理

第一章 医院感染管理组织及职责

医院感染管理组织只要是由医院感染管理委员会、医院感染专职人员和医院感染兼职人员三级网络构成。本章主要介绍三级网络组织的职责以及医院感染管理委员会下设的各级管理小组的组成和职责，另外还包括医院感染管理重点部门，如护理管理部门等部门的医院感染管理制度和职责。

一、医院感染管理委员会组织

（一）医院感染管理委员会 1.主任委员 万方坤

2.副主任委员 胡先武、董秀莲、何祖军 3.委员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、康新熙

（二）医院感染管理委员会核心组成员

万方坤、胡先武、董秀莲、何祖军

（三）各科室医院感染兼职人员 胡先武、董秀莲

二、医院感染管理委员会学科组

（一）教育培训组 1.组长 董秀莲

2.组员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、康新熙

（二）质量控制管理组 1.组长 胡先武

2.组员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、康新熙、王宇、李洋

三、医院感染管理委员会职责

1.依据有关政策法规，制定全院医院感染控制规划，组织制定医院感染管理规章制度、医院感染诊断标准，并组织实施。积极引进推广新的消毒技术和方法。

2.根据有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建工程，基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

3.对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。

4.建立会议制度，每年召开两次医院感染管理委员会会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。

5.负责全院各级各类人员预防、控制医院感染枳实与技能的培训、考核。

6.对医院感染发病情况、医院环境卫生学、消毒、灭菌效果的检测结果及时进行汇总、分析、发现问题、制定控制措施，并督导实施。

7.研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程危险因素以及采取的干预措施，明确各部门、人员在预防和控制感染工作中的职责和任务，对发生的医院感染暴发及时进行调查分析，提出控制

措施，并组织实施。

8.加强抗感染药物应用的管理，根据本院病原菌特点和耐药现状配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见，并监督实施。

9.对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

10.依照哈尔滨市卫生委员会的部署，定期组织全员职工做好消毒、杀虫、灭蟑、灭鼠工作。

第二章 医院各科室在感染管理工作中职责

一、门诊部在医院感染管理工作中职责

1．协助教育处组织全院医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。

2．监督检查医师和医技人员对于无菌技术操作规程、抗菌药物合理使用、一次性使用医疗／卫生用品的管理等有关医院感染管理制度的执行情况。

3．发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调医院感染管理科及相关科室、部开展医院感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。

二、护理部在医院感染管理工作中职责

1．协助教育处组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。

2．监督检查护理人员对于无菌技术操作规程、消毒隔离及一次性使用医疗／卫生用品的管理等有关医院感染管理的规章制度的执行情况。

3．发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护理人员的人力调配。

三、教育处在医院感染管理工作中职责

组织全院各级各类人员进行预防、控制医院感染知识与技能的培训与考核。

四、总务处在医院感染管理工作中职责

1.负责管理医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。2.负责管理污水的处理、排放工作，使其符合国家“污水排放标准”要求。

3.负责监督医院营养科的卫生管理工作，使其符合《中华人民共和国食品卫生法》的要求。

4.对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理的要求。

五、药剂科在医院感染管理工作中职责

及时为临床提供抗菌药物信息。监督临床医务人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。

六、检验科在医院感染管理工作中职责 1.负责医院感染常规微生物学检测。

2.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验

及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

3.发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

七、医技科室医院感染管理小组职责

1．负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

2．对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

3．监督检查本科室抗菌药物的使用情况。4．组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。5．监督本科室人员严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度。

6．做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

八、医务人员在医院感染管理工作中职责

1．严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。

2．掌握抗菌药物的临床合理应用原则，做到合理使用。3．保护自己的病人不被其他感染病人和疑有感染的医院工作人员传染。

4．掌握医院感染诊断标准。

5．发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填报医院感染病例登记表；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

6．参加预防、控制医院感染知识的培训。

7．工作人员自身感染时应接受合适的治疗，采取措施防止将自身感染传播给其他人，特别是病人。

8．护士应监督无菌技术及卫生洗手等隔离预防技术的正确实施。

第三章 抗菌药物合理应用管理组织及职责

一、医院抗菌药物合理应用管理小组职责

1.协助药事管理委员会制定医院合理使用抗菌药物管理制度，并监督制度的贯彻落实。

2.有计划地进行抗菌药物知识的宣教培训。

3.合理减少医院使用抗菌药物的用量，控制抗菌药物使用率在50%以下。

4.结合医院感叹病例选择性查房，以指导临床医师合理应用抗菌药物。

5.及时总结、通报医院常见病原菌对抗菌药物的耐药情况，对已知耐药性很强的抗菌药物及时提出暂停使用计划。

6.建立医院多重耐药菌株监测网，临检中心及临时医师一经发现

MRSA、VRE、VRSA、等MDRO菌株，应立即隔离病人，并上报医院感染管理科及院长，以便采取相应措施，控制新的耐药趋势。

7.不定期抽查门诊处方和住院病例以了解临床抗菌药物合理使用情况。

二、抗菌药物合理应用管理小组成员 1.组长 由业务副院长担任 2.顾问 由业内知名教授担任

3.副组长 由医院感染管理科主任、临床科室主任担任 4.组员 由科研副院长、临床科室主任、药学中心主任、医务管理部门主任、护理管理部门主任、临检中心主任、医疗保险办公室主任、医院感染管理科主任及专职人员组成。

三、抗菌药物合理应用管理小组活动安排 定期组织活动，有情况随时召开会议

第四章 医疗废物管理委员会组织及责任

一、医疗废物管理组织

（一）医疗废物管理委员会

1、主任委员 万方坤

2、副主任委员 胡先武、何祖军、董秀莲

3、委员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、王宇、李洋、康新熙

（二）医疗废物管理委员会核心组成员

万方坤、胡先武、何祖军、董秀莲

二、医疗废物管理委员会职责

1、根据国家对医疗废物管理的有关政策规定，制定全院医疗废物处理的规章制度和管理办法，对管理工作中发现的问题采取有力措施，及时纠正。

2、规范医疗废物的管理，建立分类、收集、暂存制度和相关的工作程序、配置必要的收集容器、建立安全的咱讯设施、对医院产生的医疗废物，进行统一检查、登记、备案

3、医疗废物管理委员会主任为医疗废物管理第一责任人。对全院的医疗废物管理实施统一的指导和监督。

4、核心委员负责各项规章制度的制定、技术指导、全院培训和考核、人员防护以及有关工作的监督和检查。

5、组成人员负责各单位相关制度落实的日常监督和技术指导，包括医疗废物的分类收集、包装、记录、运送、贮存及贮存设施日常管理等工作。

6、建立会议制度，每年召开两次医疗废物管理委员会会议，定期研究、协调和解决有关医疗废物管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。

第五章 一次性使用医疗用品管理委员会组织及职责一、一次性使用医疗用品管理组织

（一）一次性使用医疗用品管理委员会

4、主任委员 万方坤

5、副主任委员 胡先武、何祖军、董秀莲

6、委员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、王宇、李洋

（二）医院感染管理委员会核心组成员 万方坤、胡先武、何祖军、董秀莲

（三）一次性使用医疗用品管理委员会核心组成员

万方坤、胡先武、何祖军、董秀莲三、一次性使用医疗用品管理委员会职责

参照《医院感染管理办法》、《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法》制定规范，履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检测职责。

1、根据国家相关政策，建立医院一次性使用医疗用品采购验收、库存保管、领用登记、临床应用管理等制度，并组织实施，防止不合格产品用于临床。

2、对一次性使用医疗用品使用的技术问题进行指导、培训和考核

3、管理办公室设在住院部，一次性使用医疗用品管理委员对其拟定的一次性医疗用品管理工作计划进行审定，并对其工作进行考评。

4、审核相关证明，监督一次性使用医疗用品的采购、使用管理和用后处理是否规范。

5、建立会议制度，每年召开两次一次性使用医疗用品管理委员会会议，定期研究解决有关一次性使用医疗用品的重大事项，有紧急问题随时召开。

第六章 感染管理部门和医务人员在医院感染管理工作中履行的职责

本节主要介绍住院管理部门、护理管理部门、药学中心等部门医院感染管理重点科室在医院感染管理工作中履行的职责。

一、住院管理部门在医院感染管理工作中履行职责

1、协助组织医师和医技人员进行预防、控制医院感

染知识的培训。

2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操

作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品管理等有关感染控制的规章制度。

3、发生医院感染流行或暴发趋势时，协作医院感染

管理科组织相关科室开展调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。

二、护理管理部门在医院感染管理工作中履行的职

责

1、协助组织全员护理人员进行预防、控制医院感染

知识培训。

2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消

毒、灭菌、隔离和一次性使用医疗用品管理等有关感染控制的规章制度。

3、发生医院医院流行或暴发趋势时，根据需要进行

护士人力调配。

4、安排专人与医院感染管理科专职人员一起对全院的消毒隔离工作进行监督指导。

三、药学中心在医院感染管理工作中履行的职责

1、负责本院抗感染药物的应用管理，每半年总结、分析和通报应用情况（抗菌药物费用占全部用药的比例，前十位排列的序列）

2、及时为临床提供感染药物信息。

3、督促临床医务人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则

4、参加医院感染管理委员会抗菌药物合理应用管

理小组的活动，监督检查临床使用抗菌药物情况，指导临床合理使用抗菌药物。

四、微生物室在医院感染管理工作中履行的职责

1、制定正确采集、运送和处理标本原则，并负责相关内容培训。

2、负责临床标本病员微生物的培养、分离鉴定、药敏实验及特殊病原体的耐药性监测，每季度总结一次标本阳性检出率、微生物种类排列、细菌耐药率等资料，年终进行资料的汇总、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

3、严格执行实验室操作规程，确保实验室生物安全。

4、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

5、参与医院感染管理委员会抗菌药物合理应用管理小组的活动，监督检查临床依据病原菌检测及药敏结果使用抗菌药物情况，指导临床合理使用抗菌药物。

五、医务人员在医院感染管理工作中履行的职责

1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度2、3、4、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。掌握医院感染诊断标准。

发现医院感染病例，及时填写医院感染病例登记表并留取标本送病原学检验及药敏试验，以便指导病员人救治；发现医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协调调查。

5、参加预防、控制医院感染知识的培训，掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防利器刺伤。

6、在诊疗护理病人过程中，发现任何感染的征兆或病例具有传染病征象时，应主动隔离病人，及时收集培养标本。

7、保护病人避免暴露于污染环境中或与感染的探视者、工作人员、其他病人密切接触。

8、9、向病人提供安全合格的设备、药物、诊疗护理用品。对使用中的消毒药械，定期进行监测，确保其消毒效果。

10、执行医疗废物的分类收集制度，严格落实《医疗废物管理条例》

11、严格执行标准预防并指导病人，探视者采用有效地预防感染传播的防护措施。

第三篇：医院感染管理

㈥医院感染管理

1.组织管理

依照国家行政法规和卫生规章要求设置医院感染管理组织、配置人员，专职人员上岗培训合格。

医院感染控制管理组织定期召开会议，研究制定医院感染管理工作计划，定期举办全院医院感染管理知识宣传、教育，定期进行医院感染管理成效分析和工作总结。

落实医院感染的监测、诊断和报告制度，开展医院易感人群、高危因素监测；监测资料和信息统计、报告应用计算机管理，感染部位发病率、漏报率及漏报率监测符合规定的合格标准。

2.管理措施

实施医院感染卫生学监测，定期公布医院感染管理监测数据。

消毒灭菌原则、方法、程序、材料、效果符合规定（标准）要求。

消毒药械、一次性医疗器械和器具符合国家有关规定，证件齐全。

严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素。

有生活垃圾与医疗垃圾分类管理办法、具体措施并组织实施。

3.重点科室管理

重点科室（包括但不限于母婴同室、婴儿沐浴室、分娩室、手术室、人流室、MICU、NICU、检验科、供应室等）的医院感染控制管理符合规范标准。㈦护理管理

1.组织管理

护理管理组织体系健全，责任明确。

护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。

设置护理质量管理委员会，进行护理质量管理。

2.制度管理

有健全的护理工作制度（包括但不限于护理分级管理制度、查对制度、行政查房制度、标本送检及检查登记制度、抢救制度、交接班制度、教育培训制度、技术考核制度等）、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册。

各护理岗位护士岗位职责和工作标准明确。

全体护理人员知晓并有效实施相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。

3.护理人力

各级各类护士的资质、各岗位的技术能力达到规定要求。

各护理单元护士的人力配置原则与标准明确，病房护士与床位比、MICU、NICU护士与床位比、医院护士总数占卫生技术人员的比例符合规定要求。有紧急状态下护理人力资源调配方案并能有效实施。

4.护理质量

建立并实施基础护理质量评价标准、妇幼保健专科护理质量评价标准。

建立护理质量责任追溯机制，定期与不定期对护理质量进行运行效果评价，并体现在持续改进过程中。

按照卫生行政部门有关医疗护理文书书写规范进行护理文件书写，定期进行护理文书质量评价。

5.护理专业技术与服务

临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护。

实施爱婴医院长效管理，爱婴医院成效得以长期保持、巩固和发展。

基础护理与等级护理措施到位。

护理技术操作（包括但不限于静脉输液、吸氧、吸痰、新生儿沐浴、引流管护理、心肺复苏等）符合“省时、省力、无菌、安全、有效”的原则要求 为住院患者的用药、治疗提供规范服务。

有规范的围手术期患者术前访视、术后支持服务制度与程序，并组织实施。

提供适宜的康复和保健指导。

各种医技检查的护理措施到位。

6.护理安全管理

建立并实施护理差错报告和管理制度，有护理安全意外事件防范与处理预案，护理人员知晓率100%。

能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制、工作流程和工作制度。

7.重点科室护理管理

产房、手术室、门诊输液室、中心供应室等重点科室有专门的护理工作流程、工作制度、技术规范、操作常规、临床沟通与患者安全细节管理规范标准。㈧输血质量与安全管理

1.法制管理

知晓和实施《献血法》、《采供血机构和血液管理办法》、《临床输血技术规范》等法律、法规和行政规章的有关规定，无非法采供用血事件发生。

建立医院输血管理组织、工作制度（包括但不限于输血申请与会诊制度、输血前告知制度、临床输血用血报批制度、登记制度、输血前检验和核对制度）、技术操作规程，有质量考核指标、实施措施、信息反馈与改进记录。

2.能力建设

具备为临床提供24小时供血服务的能力。

严格输血适应症，开展成分输血，成分输血比例符合要求。

开展术中自体血回输技术。

3.质量管理

定期召开输血管理会议，研究控制与提升临床用血管理工作质量。

有控制输血感染的方案以及检测措施、应急预案。

有输血反应及输血感染疾病的登记报告、调查处理和救治方案、实施措施与成效评估。

四、医疗保健辅助技术管理100分

医疗保健辅助技术科室分别从组织管理（制度建设、设备设施、人员资质）、服务项目功能、质量控制等几个方面进行评价，同一评价标准对不同等级妇幼保健机构的要求在实施细则予以适当区别。

㈠特检科

1.超声检查室

建立健全工作制度、人员职责、操作规程，严禁非医学需要的胎儿性别鉴定，并有严禁非医学需要胎儿性别鉴定的宣教警示。

人员资质：诊断医生是执业医师，有相应医疗设备上岗资格证书，医师职称及数量符合工作需求。

开展项目：开展妇科、产科和胎儿生物物理监测或彩色多普勒常规超声检查；开展产前超声诊断；开展成人和新生儿心脏及上腹部超声检查；开展妇女乳腺超声检查；开展胎儿心脏、新生儿颅脑和少女性早熟超声检查。

质量管理：报告文书和检查登记清晰、规范、完整；超声诊断与临床诊断符合率达到相应等级标准；有临床随访登记；医疗机构间检查结果互认。

设备保养与完好：万元以上设备完好率≥95%，要求有保养、维修登记记录。

2.心电图室

建立健全心电图室工作制度、人员职责、操作规程；诊断医生必须是执业医师，有相应医疗设备上岗资格证书，医师职称及数量符合工作需求。

质量管理：心电图报告书写清晰、规范，检查登记完整；疑难图像登记存档保管；心电图诊断与临床诊断符合率达到相应等级标准；医疗机构间检查结果互认。设备保养与完好：万元以上设备完好率≥95%；有保养、维修登记记录。

㈡检验科

1.组织管理

落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。特殊检验项目专业技术人员持证上岗，检验科主任符合任职资格要求。

临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。

临床检验实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。

由经过培训合格的专业技术人员负责检验和解释检验结果。

2.服务项目

临床检验项目满足临床需要，能提供24小时急诊检验服务。

遵循规范的程序进行标本收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作。

对检验报告实行归口管理和检验报告签发制度，按规定时间出具报告。

3.质量管理

实验室质量管理标准统一，按规定开展室内质量控制、参加室间质量评估。不出具无质量控制的检验报告（包括但不限于临床检验项目、科学研究项目）。

检测方法、仪器操作须有临床化学检验标准操作程序（SOP），专业人员均知晓并执行。

实验室设备定期进行常规检查、维护和校准，及时淘汰不合格的设备与试剂。

辖区内医疗机构间检验结果互认。

㈢病理科

1.组织管理

建立健全规章制度、岗位职责，人员配备资质合格、有效，仪器设备、设施配置符合相应等级妇幼保健机构标准要求。

2.服务项目

病理工作能够满足妇幼保健、临床医疗及教学科研工作需要。

由经过培训、掌握技术、适应环境和经验丰富的人员负责检查并解释检查结果。

病理报告及时、准确、规范，实行审核制度。

出具报告者须有病理专业执业医师证书和岗位培训合格证书。

3.质量控制

遵循规范程序进行标本收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作，标本、病理切片、蜡块和送检单保存符合规定。

执行上级医师复片和科内阅片制，疑难病理执行区域中心专家会诊或上级医疗保健机构专家会诊制。

冰冻切片与石蜡切片优良率≥85%，病理诊断与临床诊断符合率达到相应等级妇幼保健机构标准要求。

参加室间质量控制及培训活动，辖区内医疗机构间检查结果互认。

㈣放射科

1.组织管理

落实《放射诊疗管理规定》等规章制度，有操作规程及临床随访制度。

放射诊断专业设置、设备及设施满足临床需求，人员梯队合理，放射诊断服务工作人员持证上岗，提供24小时急诊服务。

2.服务项目

开展与妇女、儿童健康相关的基本医疗所需放射诊断服务项目，包括但不限于常规透视与摄片、乳腺透照检查、子宫输卵管造影、胃肠道普通造影和钼靶检查。

3.质量管理

各类影像资料质量（包括但不限于放射诊断与临床诊断符合率、甲级片率等）符合要求，报告及时、准确、规范，有审核制度。

有放射诊断服务质量控制标准，有医学影像质量评价与改进措施并组织实施，辖区内医疗机构间检查结果互认。

4.职业防护

有设备保养、维护、检修与应急保障、定期检测等制度，环境与人员防护达到标准。

第四篇：医院感染管理

医院感染管理

一、院内感染管理制度

1、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染委员会，领导院内感染管理工作。

2、感染管理委员会成员定期深入各科室，督促检查预防院内感染工作。

3、分析评价监测资料并及时向有关科室和人员反馈信息，争取有效措施减少各科感染的危险因素，降低感染率。

4、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员监控水平。

5、协同全院各科室院内感染监控工作，提高业务技术指导和咨询，推广新消毒方法和制剂。

6、对广大医务人员进行预防院内感染知识训练和继续教育，做好有关消毒，隔离专业知识的技术指导工作。

二、医院感染管理规范

1、医务管理在医院感染管理工作中，应履行以下职责。1）、组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。

2）、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用，一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理制度。

3）、发生医院感染流行或爆发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作，根据需要进行医师人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。

2、护理管理部门在医院感染管理工作中履行以下职责: 1）、组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。

2）、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗 69 用品的管理与有关医院感染管理的规章制度。

3）、发生医院感染流行或爆发趋势时，根据需要进行护士人力调配。

3、一次性使用医疗用品要求：

一次性使用医疗用品用后必须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重新使用和回流市场。

4、病房的医院感染管理

1）、遵守医院感染管理的规章制度

2）、病室必要时进行空气消毒、地面应湿式清扫、遇污染时即刻消毒。3）、病人床单、被套、枕套每周更换、被血液、体液污染时及时更换。

4）、病床应湿式清扫，一床一套（巾）、床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院床单元必须进行终末消毒处理。

5）、弯盘、体温计用后应立即消毒处理。

6）、治疗室、病室、厕所等应分别设置拖布、标记明确，分开清洗、悬挂、晾干、定期消毒。

7）、垃圾置塑料袋内、封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运。

三、无菌操作制度

1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。

2、执行无菌操作前先戴帽子，口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。

3、夹取无菌物品必须使用无菌持物钳。

4、进行无菌操作时凡未经消毒的手，臂均不可直接接触无菌物品和超过无菌区取物。

5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物与非无菌物分别放置。无菌包一经打开即不能视为无菌，应尽早使用，凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内。

6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定的柜厨内，并保持清洁干燥，与非灭菌包分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，其中用物是否适量。

7、无菌盐水及酒精，新洁尔灭棉球每周消毒一次，容器内敷料如干棉球，纱布块等不宜装得太满，以免取用时碰在容器外被污染。

四、输血科医院感染管理制度

为了加强实验室内医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗质量，特制定本规范。

1、实验室根据相关的需要和规定，设置有清洁区、半清洁区和污染区。所有实验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。

2、管理要求：

（1）进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。

（2）必须严格按卫生部门颁发的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。

（3）各区洁净度的要求：患者自体血、储存、发放血液应分室进行，并配备有相应的隔离设施。

（4）保持环境清洁，每日清洁桌面、地面、被血液污染的台面应用高效杀毒剂处理。（5）储血冰箱应专业用于储存血液及血液成分，定期清洁和消毒，每周一次，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测一次，监测结果应达到规定的要求，不得检出致病性微生物和霉菌。

（6）感染病人自体采集的血液应隔离储存并设明显标志。

（7）工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生自体表面污染或锐器刺伤，应及时处理。

（8）废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物分类收集，并进行无害化处理。（9）做好相关的工作记录和处置记录。

五、检验科医院感染管理制度

为了加强实验室内医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗质量，特制定本

感染管理规范。

1、实验室根据相关的需要和规定，设置有清洁区、半清洁区和污染区。所有实验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。

2、管理要求：

（1）工作人员必须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。（2）用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

（3）严格执行无菌技术操作规范，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前先洗手或手消毒。

（4）无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

（5）各种器具应及时进行消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）同时做好相关的处置记录。

（6）报告单应消毒后发放。

（7）检验人员结束操作后应及时洗手。毛巾专用，每天消毒。

（8）保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

（9）菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。

（10）实验动物应严格管理，防止逃逸或造成人与实验动物交叉感染，实验后的动物必须焚化或进行无害化处理。

六、抗感染药物应用管理制度

1、严格掌握抗感染药物使用的适应症，禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。

2、严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。

3、制订个体化的给药方案，注意剂量，疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。

4、密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。

5、正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。

6、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。

7、注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。

七、治疗室、换药室、注射室的医院感染管理

1、室内布局合理、标志清楚。

2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌操作规程。

3、无菌物品必须一人一用一灭菌。

4、抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽的无菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时。

6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车，换药车应有快速手消毒剂。

7、各科治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、无菌伤口、隔离伤口依次进行。坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。

八、手术室的医院感染管理

1、布局合理、分污染区、清洁区、无菌区、区域间标志明确。

2、手术器具及物品必须一用一灭菌，可高压蒸汽灭菌的应避免使用仪器无菌剂浸泡灭菌。

3、手术间、无菌间每日紫外线空气消毒一次（时间24小时），每周乳酸熏蒸一次。

4、用过的医疗器材和物品应先去污、彻底清洗干净，再消毒或灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品应先消毒，彻底清洗干净再消毒或灭菌。

5、地面应湿式清扫，保持清洁、当有血液、体液污染时、应即时用含氯消毒剂拖洗。

6、麻醉用器应定期清洁、消毒、接触病人的用品应一用一消毒。

7、洗手刷应一用一灭菌。

8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

9、严格限制手术室内人员数量。

10、手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。

九、院内感染监测制度

1、对高危区，如手术室、供应室、无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。

2、各科室使用的消毒液有效浓度，每季度监测一次。

3、各科室使用的紫外线灯强度每季度监测一次。

4、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌每月监测一次。

5、对一人一针一管消毒，空针用过后消毒情况，每日调查一次。

6、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。

十、消毒药械与一次性使用的医疗用品管理制度

1、使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌药剂的使用浓度，配制方法，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医务科。

2、一次性使用无菌医疗用品用后，便进行消毒、毁形、并按卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

十一、医疗废物管理制度

1、认真贯彻《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》。

2、建立健全全院医疗废物管理监控网。

3、每日由专兼人员将医疗废物分类、收集、送运、暂时贮存、处理。

4、定期由护理部、保健科指导、检查医疗废物分类、收集、送运、暂时贮存、处理过程中的落实情况和安全防护工作。

5、由护理部组织负责医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故发生的紧急处理工作。

6、由保健科负责定期训练有关医疗废物登记和档案资料的管理。

7、认真作好有关医疗废物登记和档案资料的管理。

8、及时分析和处理医疗废物管理中的其他问题。

十二、污水处理制度

1、污水处理严格按“三废”处理要求进行工作，保证被污染的废水不直接流入公共下水道。

2、工作人员保证污水不外溢。

3、严格按照加氯计算比例，保证氯、水充分接触一定时间后方能排放。

4、服从环保、防疫部门管理指导、协助工作。

十三、消毒隔离制度

1、医务人员上班时间要衣帽整齐、下班、就餐、开会、上厕所时应脱去工作服。

2、诊疗换药位置工作前后应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。

3、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌、消毒液定期更换，体温计用后要用酒精液浸泡。

4、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用。定期消毒，一用一消毒。

5、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。

6、各种医疗用具使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，便器每次用后清洗消毒。

7、有严重感染性脏器移植的手术病人，放单独病房，病室应事先进行消毒。

8、出院病人的床单元，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。

9、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理。未经消毒的物品不得带出病房，也不得给他人使用，病

人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。

10、传染病人在指定范围内活动，不准互换病房和外出。到他科诊疗时应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，防止交叉感染。

11、传染病人按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时应更换隔离衣，洗手离开污染区时脱去隔离衣。

12、凡厌氧菌，绿浓杆菌等特殊感人的病人，应严格隔离，病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。

13、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩，私人物品不准带如室内，严格遵守无菌操作原则，隔离伤口用物立即消毒处理。

14、治疗换药室，每天通风、换气、清洁用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒，每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。

15、每天检查无菌物品是否过期，用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。

16、办公室、病房、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。

17换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。

十四、病房消毒隔离制度

1、新入院病人（除急、危重病人外）必须24小时内完成卫生处理。

2、对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。

3、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出，用过物品不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒溶剂浸泡2小时后再行清洗。

4、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严密隔离，用过的病房要用化学消毒

剂溶液喷雾消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

5、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每个病人出院要更换。

6、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时更换。

7、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒1—2次。

8、大小便器每用一次消毒一次，病人用的大小便器由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶内）浸泡30分钟后再用。

十五、注射室消毒隔离制度

1、注射室工作必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手、衣帽整齐、戴口罩。

2、注射时必须一人一针一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必须进行毁形、消毒、统一回收的原则。

3、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次，医务人员的手要经常消毒，每月监测一次，细菌总数不超过8个/平方米。

4、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并用紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不得超过500个/立方厘米。

5、对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。

6、消毒镊子及容器应配套使用，每周更换消毒液及容器二次。

7、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。

8、打开的无菌液及无菌物品需继续使用应灭菌保持24小时有效。

十六、治疗室消毒隔离制度

1、治疗室布局合理、专人负责，严格区分有菌区与无菌区，并有明显标记，进入治疗室人员须衣帽整齐，操作前应洗手带口罩，凡私人用物不得带入治疗室。

2、治疗室无菌物品与非无菌物品严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操

作原则。

3、治疗室湿式清扫、清扫物品要专用、每日通风、有紫外线照射消毒、消毒液喷雾等措施，每月做空气培养一次，细菌总数不得超过500个/平方厘米。

4、治疗室每日清扫，消毒二次，所有器械用物每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品须继续使用时应无菌保持24小时有效。

5、各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头，针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后送供应室统一处理。

6、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。

7、取用无菌物品时必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并浸泡1/2—2/3处，有定期更换，消毒制度，并注明日期。

十七、手术室消毒隔离制度

1、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。

2、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术，再做污染手术。

3、对感染和特异性感染手术，所用的器械，敷料等用物要有严格消毒处理措施，不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。

4、手术室洗手护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。

5、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品，应符合无菌操作要求。

6、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量少用浸泡消毒的器械。丝线，刀片，剪等应蒸汽消毒。

7、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。

8、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包、过期应重新灭菌。

9、每月对各种灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养。

10、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。

11、手术室空气中细菌总数不得超过200个/立方米。

十八、手术室无菌物品的保存和隔离制度

1、手术室设有无菌室，专为存放无菌物品，所以物品均注明消毒、灭菌日期。

2、高压灭菌的物品夏天可存放7天，冬天可保存14天，过期则不可再用，应重新灭菌。

3、煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间只限24小时。

4、已打开的物品和容器等，只限24小时内存放手术间使用，不可再放回无菌敷料室。

6、无菌敷料室每日擦拭柜架和地面1—2次，定期消毒作空气培养，细菌总数不得超过200个/立方厘米，以免污染无菌物品。

7、每月无菌物品监测一次，使灭菌合格率达100%。

8、对特殊病人污染的器械应消毒，再放入无菌室。

十九、特殊感染病人手术间的处理制度

1、对特殊手术应有专门手术间，并有明显标记。

2、工作人员进入手术间更换拖鞋，衣帽整齐，有特殊隔离衣，并专门管理，有事外出须更换衣帽、以免交叉感染。

3、一切清洁工作均应时湿式打扫，每日每周定期消毒，每月做空气细菌培养。

4、术后一切受污染物品应在广谱消毒液中浸泡消毒后，在高压灭菌。

5、所用物品器械应定期消毒，并注明日期。

6、对污染敷料及标本，可送指定地点深埋或焚烧。

7、凡参加手术人员离开手术间前，要泡手、脱下污染衣服、换鞋、更衣后方可外出。

8、对所有泡手液应定期测有效浓度，及时更换消毒容器及消毒液。定期做好手的培养，细菌总数小于8个/平方厘米。

二十、门诊消毒隔离制度

1、门诊候诊室必须保持清洁、地面、门窗、内壁每日进行湿式清扫一。

2、门诊每天进行空气消毒两次。

3、门诊观察室要保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染随即清除和消毒，对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离开后再进行彻底消毒。

4、厕所必须保持洁净，每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外不准带有污

染痕迹，如有病人排泄物等，立即消除和消毒。

5、肝炎诊室和夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒，室内陈设及门窗，四壁应经常用2000mg/L含氯消毒液喷雾或浸泡湿布进行清擦。

二十一、检验科、实验室消毒隔离制度

1、严格无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带，微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前先洗手或手消毒。

2、化验室验剩余标本和污水必须放入化学消毒剂溶液桶内消毒，经无害化处理后方可遗弃，防止废水、废物污染。

3、采、验血及吸血管玻璃器材使用后，须用化学消毒溶液浸泡30分钟。

4、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。

5、化验报告单应消毒后发放。

6、检验人员结束操作后应及时洗手。毛巾专用，每天消毒。

7、保持室内清洁卫生，每天对空气各种物品及地面进行常规消毒。

8、在进行检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒。

二十二、洗衣房的消毒隔离制度

1、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗，洁污分开，被血液、体液污染的衣物应单独消毒，清洗。

2、清洗与未清洗的被服要分别放置。

3、对污染严重，有血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟，消毒物品用有效氯含量≥250mg/L，洗涤剂的洗涤时间为1小时，传染病污染的衣物，封闭运输,先消毒后清洗。

4、保持工作环境整洁，室内要经常消毒。对收回未洗的被服应放置一起，不准随地乱扔，乱放。工作人员每次工作完毕时，手要进行清洗，消毒。

5、工作环境保持卫生，每是清洁消毒，每周大扫除。

二十三、垃圾污物处理消毒隔离制度

1、科室每日消除垃圾，将垃圾及时送到指定的垃圾桶内，其中如有污染垃圾，应送到污物桶内，桶满时由卫生员分别送室外垃圾箱内或送焚烧炉焚烧处理，运送时必须将垃圾桶盖好，以防掉撒地上。

2、病室内痰盂要盛放有效的消毒溶液，病人的痰液应倒到痰盂内由病房护理员随时更换倒除。

3、病人用过的废纸果皮等物，应放置纸篓内，不准扔在地上或走廊里，更不准顺窗口扔到外面。

第五篇：医院感染管理

医 院 感 染 管 理 工 作 通 报

一、加强输液大厅通风、保证室内空气质量

本月门诊上呼吸道感染病人持续增多，影响病室空气质量，继续做好卫生宣教，室内清扫时应采用湿式清洁方式，定时开窗通风，杜绝院内交叉感染。

二、进一步完善管理制度并贯彻落实

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。因此，院感科不断改善充实现有管理制度。院感办定期检查制度落实情况，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

三、进一步提高医务人员手卫生依从性

加强手卫生督导检查，采用暗查诊疗操作过程中的手卫生依从性，现场考核医务人员六步洗手法、外科洗手法的操作流程等方法，将检查结果与当月医疗质量等级挂钩。如发现诊疗过程中未执行手卫生，院感质量直接进入三等。提高了医务人员的依从性与手卫生合格率，减少了医院感染。

四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作

感染办对临床科室、护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包、内窥镜等进行监测。其结果每月由院感办以《医院感染通讯》及时向全院通报，对存在问题及时查找原因，进行整改。

五、手术室：外科清创缝合手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间、预防性抗菌药物使用情况、严格换药操作规程等。

六、本月未发现甲类传染病 要求各科室继续加强传染病、农药中毒、死亡病例报告管理工作，发现上述病例后及时上报，杜绝漏登、漏报现象；切实做好传染病防治工作，进一步加强预检分诊，对来诊患者逐一进行筛查，做好登记、送诊、宣教工作，接诊科室做好二次分诊。加强性病门诊、艾滋病、结核病等传染病的管理，对结核病患者做好报告、登记及转诊工作。充分利用我院HIS系统，对门诊传染病报告进行程序控制。同时加强病房传染病报告的督导检查，采用出院登记与传染病报告登记本进行核对，杜绝传染病漏报。

七、不足之处:

1、个别科室医办卫生差、垃圾分类不清、病历车不清洁。

2、个别科室农药中毒、传染病、死亡病例有漏登、漏报现象，报告卡信息填写不完整。

3、个别科室、主诊组手卫生依从性差，查房不带手消毒液。

4、个别科室终末消毒不彻底，病室内空气质量差。护理组：儿一科、门诊理疗科。

八、整改措施

1、将采取多种形式，积极开展医院感染宣传教育，普及医院感染的预防与控制知识，提高医务人员对医院感染的认识，强化医患人员的院感意识。

2、科主任加强本科室管理，提高清洁、消毒意识，为患者 供安全、洁净、舒适的诊疗环境。

3、科主任加强农药中毒、传染病、死亡病例的报告管理，要求24小时内上报院感科，报告卡信息填写完整。

4、科主任、护士长加强督导手卫生规范的执行情况。

5、护士长加强病室管理，做到每日至少开窗通风2次，每次20-30分钟，必要时使用动态消毒机进行空气消毒，减少医院感染。

总之，我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。

院 感 办