新生儿护理专科安全质量目标及管理细则

第一篇：新生儿护理专科安全质量目标及管理细则

新生儿护理专科安全质量目标及管理细则

一、新生儿护理安全质量目标

1、提高医务人员对新生儿及父母或监护人身份识别的准确性。

2、建立与完善新生儿保暖制度，防止新生儿发生低体温、烧伤、烫 伤。

3、提高安全用氧意识，严格遵循《早产儿治疗用氧和视网膜病变防 治指南》，防治氧中毒。

4、提高新生儿用药安全。

5、预防高危药物外渗，最大限度地降低给新生儿带来的危害及痛苦。

6、加强新生儿喂养安全，防止呛奶、误吸致窒息。

7、提高安全意识，防止新生儿坠床事件的发生。

8、落实新生儿安全巡视，防止发生新生儿意外死亡。

9、建立新生儿皮肤护理指引，减少皮肤损伤。

10、落实手卫生的五个时刻，减少医院内感染的发生。

二、新生儿护理安全质量管理细则

（一）提高医务人员对新生儿及父母或监护人身份识别的准确性。

1.科室有新生儿身份识别与核对工作指引。

2.新生儿入院、出院盖左脚脚印，并经监护人查看后按左手食指 印确认。做好宣教工作，监护人应提高防盗意识，防止新生儿被盗。

3.复印父母或监护人身份证明，出院时凭有效身份证明办理新生 儿出院，如父母或监护人不在场，按“谁办入院谁办出院” 1 来办，但 必须保留该家属的有效身份证明复印件，监护人的委托书，并注明与 新生儿的关系。

4.新生儿实行佩戴双腕带制度，入院或在手腕带脱落时应双人查 对后补戴，手腕带应含有姓名、性别和住院号等基本信息，必须每班 确认。

5.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别/年龄等2 项核对患儿身份，确保对正确的患儿实施正确的操作。

6.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室 之间流程）的患儿识别措施，健全转科交接登记制度。

7.新生儿出院时落实好登记制度。

（二）建立与完善新生儿保暖制度，防止新生儿发生低体温、烧 伤、烫伤。

1.建立与实施新生儿保暖制度。

2．根据新生儿的胎龄、体重、日龄、病情选择合适的保暖设施，提供适宜的环境温度，使中心体温恒定在36.5℃～37.4℃之间。

3．使用开放式红外线辐射抢救台时正确放臵温度探头（床温： 感应面朝上，禁止物品遮盖；肤温：感应面紧贴皮肤），温箱出入风 机口禁止物品遮盖，防止过度加热发生烧伤。

4．温箱内放臵温湿度计，加强巡视，至少每2～4 小时记录箱温 一次，及时处理故障，并定期检测。

5．早产儿使用“鸟巢”，出生体重＜1500 克的早产儿，在出生 后予身体覆盖塑料薄膜，减少辐射、对流散热，至体温恒定，建议头 部戴帽子或给予覆盖物。

6．与新生儿身体直接接触的物品预先放臵在箱温37℃的温箱中 或其他安全的加热设备中预热，以减少传导散热。

7．各项操作集中进行，确保在操作过程中新生儿处于温暖的环 境。

8．新生儿出生后第一次沐浴应在体温稳定2~4 小时后进行，如 中心体温低于36.4℃的新生儿暂缓洗澡，沐浴后及时擦干新生儿身 体，更换湿的衣物、尿片，减少蒸发散热。

9．严防烫伤：沐浴时室温26℃～28℃，盆浴时先放冷水，后放 热水，手肘或手腕内侧测水温，确保不会过热或过冷，水温约38℃～ 41℃；奶液温度以不烫手为宜；热水袋温度：＜50℃（建议慎用）； 使用加热保暖的设备时，需要专人看护，距离患儿不少于60cm，或根 据仪器使用说明正确使用。

（三）提高安全用氧意识，严格遵循《早产儿治疗用氧和视网膜 病变防治指南》，防治氧中毒。

1．严格掌握氧疗指征。临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气 时，动脉氧分压（PaO2）<50 mmHg 或经皮氧饱和度（TcSO2）<85% 者，应给予吸氧。治疗的目标是维持PaO2 50～80mmHg，或TcSO2 90％～ 95％。

2．最好采用有空气与氧气混合的气源。给氧浓度视病情需要而 定，调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大。

3．连续吸入氧浓度（FiO2）60%者，不宜超过24 小时，80%者，不宜超过12 小时；纯氧不宜超过4～6 小时，以免发生氧中毒。如患 儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应积极查找病因，重新调 整治疗方案，给以相应治疗。

4．在氧疗过程中，密切监测FiO2、PaO2 或TcSO2。使用 3 头氧、温箱给氧时，必须使用氧浓度测定仪进行监测，探头放于新生儿鼻子 附近，而非氧气主流出道处。

5．对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定要告知家长早产儿 血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的危害性。

6．凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应在出生后4～ 6 周或矫正胎龄32～34 周时进行眼科ROP 筛查，以早期发现，早期 治疗。

7．进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件，如氧浓度测定仪、血气分析仪或经皮氧饱和度监测仪等。如不具备氧疗监测条件，应转 到具备条件的医院治疗。

（四）提高新生儿用药安全。

1．有药物安全使用护理指引。设臵NICU 常用药物剂量快速参考 手册，对于稀释过程复杂的如氨茶碱、肝素等，建立药物配臵流程，以提高新生儿用药安全。

2．提高新生儿用药安全。NICU 急救时采用国际常用四种急救药 物（肾上腺素/纳洛酮/碳酸氢钠/生理盐水）1kg/2kg/3kg的使用剂量，减少急救时用药错误。

3．药物标签清晰易读，对于药名相似、包装相似、读音相似的 药物，分开存放并做好标示； 10％氯化钾、高浓度药物，必须单独 存放，有醒目标示。

4．手写医嘱时避免使用u/iu/qd/qod 等英文缩写，减少误读的 差错。

5．双人核查医生所开药物的浓度、剂量和用法是否正确，确保 正确给药。

6．在配药室、护士站、医生办公室等设有计算器；稀释过 4 程实 施双盲法核对。

7．给药前双人核对新生儿身份。

8．超过一条给药通道时，输液泵、输液管有清晰的标示，并使 用不同的颜色进行区分。

9．准确记录输入量。

（五）预防高危药物外渗，最大限度地降低给新生儿带来的危害 及痛苦。

1．有高危药品清单，有高危药品使用和管理制度。

2．建立和完善高危药物外渗的预防和处理指引。

3．熟练掌握静脉穿刺技术，提高一次穿刺成功率。每次输注应 尽量重新建立静脉通道，并有两名护士确认回血好后再用药，输注前 后应用生理盐水冲管。

4．选择合适的血管。首选PICC 导管或脐静脉导管。尽量选择粗 直的血管，避开关节部位和头部。

5．加强责任心，加强巡视，严格作好床头交班，做好标示。

6．输注完药液后采取正确的拔针按压方法，在针尖即将拔离皮 肤瞬间，迅速用棉签沿血管和走向纵行按压穿刺点及其上方，直至不 出血为止，时间约为3～5 分钟。

7．如发生外渗时能根据药物性质及时处理。

（六）加强新生儿喂养安全，防止呛奶、误吸致窒息。

1．建立和完善新生儿喂养指引。

2．按时按量喂奶，首选母乳，出生后遵医嘱先试喂糖水或温开 水，无特殊后逐渐加奶，质由稀到浓，量由少到多，选择合适奶嘴。

3．喂奶时及喂奶后取头高右侧卧位，抬高床头，头偏一侧，5 禁 止面部朝上、平卧位。

4．鼻饲奶前先回抽，确认无误才注奶，如胃中有积乳量大于前 一次入量1/3，则不加量或降至前一次量。使用自然重力喂养。

5．喂奶时专人看护，禁止离岗，如离开暂停喂奶，禁止物品遮 挡口鼻。

6．喂奶后抱起新生儿，轻拍背部，排出咽下的空气，及时清理 呕吐物及口咽、气道分泌物，保持气道通畅。

7．喂奶后加强巡视，至少每15～30 分钟一次。

8．有新生儿误吸应急预案，如发生能按应急预案进行及时处理。

（七）提高安全意识，防止新生儿坠床事件的发生。

1．建立与实施新生儿坠床的防范制度及处理程序。

2．新生儿小床均设床档，禁止无人看管。

3．用温箱、抢救台，及时关闭箱门、档板。

4．建立约束具使用规程，对可能出现意外情况的新生儿使用约 束具。

5．操作时将新生儿臵于安全环境，专人看护。

6．保持工作场所地面干洁，禁止徒手转运。

（八）落实新生儿安全巡视，防止发生新生儿意外死亡。

1．严格落实管床责任制。

2．建立新生儿临床危急值管理制度。

3．建立人力调配与应急处理程序。

4．严格按新生儿护理常规巡视，15-30 分钟巡视一次，重点观 察患儿反应、肤色、呼吸，箱温/台温，仪器设备的状态、有 6 否正常 运行，有特殊随时记录和处理。

5．建立仪器和设备三级维护制度，落实仪器使用规程。正确设 定仪器的报警限值及音量，提高对仪器报警的警觉性，即时处理。

6．建立新生儿意外死亡应急预案。

（九）建立新生儿皮肤护理指引，减少皮肤损伤。

1．在动静脉穿刺、中心静脉臵管、留臵脐静脉及脐动脉、足跟 采血、留臵胸腔引流管等侵入性操作之前使用有效的消毒液，连续擦 拭消毒两次，每次至少15 秒，以清除穿刺部位的病原菌，减少菌血 症、败血症的发生。

2．如使用含碘消毒剂，最好用无菌生理盐水去除皮肤表面残留 碘，以免碘吸收引起暂时性甲状腺功能减退症、甲状腺肿。

3．预防性使用水胶体敷料、透明敷料等皮肤保护用品，防止压 疮、皮肤破损。

4．预防撕揭胶布引起的损伤。尽量减少胶布的使用，除去胶布 时先使用温水或石蜡油湿润，然后缓慢而小心地去除胶布。

5．保持脐部清洁干燥。尿布应避免覆盖脐部，若尿液或粪便污 染时，用无菌水清洁干净。

6．预防尿布皮炎的发生。勤换尿片，尽量减少皮肤与尿液及粪 便的接触，根据臀部皮肤情况选用合适的护理用品。

（十）落实手卫生的五个时刻，减少医院内感染的发生。

1．制定并落实手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设。

2．定期开展手卫生的全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和 正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。手卫生知 7 识知晓率和 手卫生正确率达100%。

3．进入新生儿病区前，必须洗手至肘部以上，护理暖箱内患儿 时，衣袖必须挽至肘部以上或穿短袖，并做好手卫生。

4．严格落实手卫生的五个时刻：接触病人前；执行无菌/清洁操 作前；接触病人血液、体液后；接触病人后；接触病人周围环境和物 品后。

5．每季度抽查工作人员，进行操作前手部培养，手消毒效果应 达到如下相应要求：

（1）卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应 ≤10cfu/㎝ 2 ；（2）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/ ㎝ 2。

6．加强对医务人员工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的 依从性，落实持续质量改进。

第二篇：新生儿护理专科安全质量目标及管理细则2014

一、新生儿护理安全质量目标

1、提高医务人员对新生儿及父母或监护人身份识别的准确性。

2、建立与完善新生儿保暖制度，防止新生儿发生低体温、烧伤、烫伤。

3、提高安全用氧意识，严格遵循《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》，防治氧中毒。

4、提高新生儿用药安全。

5、预防高危药物外渗，最大限度地降低给新生儿带来的危害及痛苦。

6、加强新生儿喂养安全，防止呛奶、误吸致窒息。

7、提高安全意识，防止新生儿坠床事件的发生。

8、落实新生儿安全巡视，防止发生新生儿意外死亡。

9、建立新生儿皮肤护理指引，减少皮肤损伤。

10、落实手卫生的五个时刻，减少医院内感染的发生。

二、新生儿护理安全质量管理细则

（一）提高医务人员对新生儿及父母或监护人身份识别的准确性。

1.科室有新生儿身份识别与核对工作指引。2.新生儿入院、出院盖左脚脚印，并经监护人查看后按左手食指印确认。做好宣教工作，监护人应提高防盗意识，防止新生儿被盗。

3.复印父母或监护人身份证明，出院时凭有效身份证明办理新生儿出院，如父母或监护人不在场，按“谁办入院谁办出院”来办，但必须保留该家属的有效身份证明复印件，监护人的委托书，并注明与新生儿的关系。

4.新生儿实行佩戴双腕带制度，入院或在手腕带脱落时应双人查对后补戴，手腕带应含有姓名、性别和住院号等基本信息，必须每班确认。

5.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别/年龄等2 项核对患儿身份，确保对正确的患儿实施正确的操作。

6.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患儿识别措施，健全转科交接登记制度。

7.新生儿出院时落实好登记制度。

（二）建立与完善新生儿保暖制度，防止新生儿发生低体温、烧伤、烫伤。

1．建立与实施新生儿保暖制度。

2．根据新生儿的胎龄、体重、日龄、病情选择合适的保暖设施，提供适宜的环境温度，使中心体温恒定在36.5℃～37.4℃之间。

3．使用开放式红外线辐射抢救台时正确放置温度探头（床温：感应面朝上，禁止物品遮盖；肤温：感应面紧贴皮肤），温箱出入风机口禁止物品遮盖，防止过度加热发生烧伤。4．温箱内放置温湿度计，加强巡视，至少每2～4 小时记录箱温一次，及时处理故障，并定期检测。

5．早产儿使用“鸟巢”，出生体重﹤1500 克的早产儿，在出生后予身体覆盖塑料薄膜，减少辐射、对流散热，至体温恒定，建议头部戴帽子或给予覆盖物。

6．与新生儿身体直接接触的物品预先放置在箱温37℃的温箱中或其他安全的加热设备中预热，以减少传导散热。

7．各项操作集中进行，确保在操作过程中新生儿处于温暖的环境。

8．新生儿出生后第一次沐浴应在体温稳定2~4 小时后进行，如中心体温低于36.4℃的新生儿暂缓洗澡，沐浴后及时擦干新生儿身体，更换湿的衣物、尿片，减少蒸发散热。

9．严防烫伤：沐浴时室温26℃～28℃，盆浴时先放冷水，后放热水，手肘或手腕内侧测水温，确保不会过热或过冷，水温约38℃～41℃；奶液温度以不烫手为宜；热水袋温度：﹤50℃（建议慎用）；使用加热保暖的设备时，需要专人看护，距离患儿不少于60cm，或根据仪器使用说明正确使用。

（三）提高安全用氧意识，严格遵循《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》，防治氧中毒。

1．严格掌握氧疗指征。临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）<50 mmHg 或经皮氧饱和度（TcSO2）<85%者，应给予吸氧。治疗的目标是维持PaO2 50～80mmHg，或TcSO2 90％～95％。

2．最好采用有空气与氧气混合的气源。给氧浓度视病情需要而定，调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大。

3．连续吸入氧浓度（FiO2）60%者，不宜超过24 小时，80%者，不宜超过12 小时；纯氧不宜超过4～6 小时，以免发生氧中毒。如患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应积极查找病因，重新调整治疗方案，给以相应治疗。

4．在氧疗过程中，密切监测FiO2、PaO2 或TcSO2。使用头氧、温箱给氧时，必须使用氧浓度测定仪进行监测，探头放于新生儿鼻子附近，而非氧气主流出道处。

5．对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的危害性。

6．凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应在出生后4～6 周或矫正胎龄32～34 周时进行眼科ROP 筛查，以早期发现，早期治疗。

7．进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件，如氧浓度测定仪、血气分析仪或经皮氧饱和度监测仪等。如不具备氧疗监测条件，应转到具备条件的医院治疗。

（四）提高新生儿用药安全。

1．有药物安全使用护理指引。设置NICU 常用药物剂量快速参考手册，对于稀释过程复杂的如氨茶碱、肝素等，建立药物配置流程，以提高新生儿用药安全。2．提高新生儿用药安全。NICU 急救时采用国际常用四种急救药物（肾上腺素/纳洛酮/碳酸氢钠/生理盐水）1kg/2kg/3kg的使用剂量，减少急救时用药错误。

3．药物标签清晰易读，对于药名相似、包装相似、读音相似的药物，分开存放并做好标示； 10％氯化钾、高浓度药物，必须单独存放，有醒目标示。

4．手写医嘱时避免使用u/iu/qd/qod 等英文缩写，减少误读的差错。

5．双人核查医生所开药物的浓度、剂量和用法是否正确，确保正确给药。

6．在配药室、护士站、医生办公室等设有计算器；稀释过程实施双盲法核对。

7．给药前双人核对新生儿身份。

8．超过一条给药通道时，输液泵、输液管有清晰的标示，并使用不同的颜色进行区分。

9．准确记录输入量。

（五）预防高危药物外渗，最大限度地降低给新生儿带来的危害及痛苦。

1．有高危药品清单，有高危药品使用和管理制度。2．建立和完善高危药物外渗的预防和处理指引。

3．熟练掌握静脉穿刺技术，提高一次穿刺成功率。每次输注应尽量重新建立静脉通道，并有两名护士确认回血好后再用药，输注前后应用生理盐水冲管。

4．选择合适的血管。首选PICC 导管或脐静脉导管。尽量选择粗直的血管，避开关节部位和头部。

5．加强责任心，加强巡视，严格作好床头交班，做好标示。6．输注完药液后采取正确的拔针按压方法，在针尖即将拔离皮肤瞬间，迅速用棉签沿血管和走向纵行按压穿刺点及其上方，直至不出血为止，时间约为3～5 分钟。

7．如发生外渗时能根据药物性质及时处理。

（六）加强新生儿喂养安全，防止呛奶、误吸致窒息。1．建立和完善新生儿喂养指引。

2．按时按量喂奶，首选母乳，出生后遵医嘱先试喂糖水或温开水，无特殊后逐渐加奶，质由稀到浓，量由少到多，选择合适奶嘴。

3．喂奶时及喂奶后取头高右侧卧位，抬高床头，头偏一侧，禁止面部朝上、平卧位。

4．鼻饲奶前先回抽，确认无误才注奶，如胃中有积乳量大于前一次入量1/3，则不加量或降至前一次量。使用自然重力喂养。

5．喂奶时专人看护，禁止离岗，如离开暂停喂奶，禁止物品遮挡口鼻。

6．喂奶后抱起新生儿，轻拍背部，排出咽下的空气，及时清理呕吐物及口咽、气道分泌物，保持气道通畅。

7．喂奶后加强巡视，至少每15～30 分钟一次。

8．有新生儿误吸应急预案，如发生能按应急预案进行及时处理。

（七）提高安全意识，防止新生儿坠床事件的发生。1．建立与实施新生儿坠床的防范制度及处理程序。2．新生儿小床均设床档，禁止无人看管。3．用温箱、抢救台，及时关闭箱门、档板。

4．建立约束具使用规程，对可能出现意外情况的新生儿使用约束具。

5．操作时将新生儿置于安全环境，专人看护。6．保持工作场所地面干洁，禁止徒手转运。

（八）落实新生儿安全巡视，防止发生新生儿意外死亡。1．严格落实管床责任制。

2．建立新生儿临床危急值管理制度。3．建立人力调配与应急处理程序。

4．严格按新生儿护理常规巡视，15-30 分钟巡视一次，重点观察患儿反应、肤色、呼吸，箱温/台温，仪器设备的状态、有否正常运行，有特殊随时记录和处理。

5．建立仪器和设备三级维护制度，落实仪器使用规程。正确设定仪器的报警限值及音量，提高对仪器报警的警觉性，即时处理。

6．建立新生儿意外死亡应急预案。

（九）建立新生儿皮肤护理指引，减少皮肤损伤。

1．在动静脉穿刺、中心静脉置管、留置脐静脉及脐动脉、足跟采血、留置胸腔引流管等侵入性操作之前使用有效的消毒液，连续擦拭消毒两次，每次至少15 秒，以清除穿刺部位的病原菌，减少菌血症、败血症的发生。

2．如使用含碘消毒剂，最好用无菌生理盐水去除皮肤表面残留碘，以免碘吸收引起暂时性甲状腺功能减退症、甲状腺肿。

3．预防性使用水胶体敷料、透明敷料等皮肤保护用品，防止压疮、皮肤破损。

4．预防撕揭胶布引起的损伤。尽量减少胶布的使用，除去胶布时先使用温水或石蜡油湿润，然后缓慢而小心地去除胶布。

5．保持脐部清洁干燥。尿布应避免覆盖脐部，若尿液或粪便污染时，用无菌水清洁干净。

6．预防尿布皮炎的发生。勤换尿片，尽量减少皮肤与尿液及粪便的接触，根据臀部皮肤情况选用合适的护理用品。

（十）落实手卫生的五个时刻，减少医院内感染的发生。1．制定并落实手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设施。2．定期开展手卫生的全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。手卫生知识知晓率和手卫生正确率达100%。

3．进入新生儿病区前，必须洗手至肘部以上，护理暖箱内患儿时，衣袖必须挽至肘部以上或穿短袖，并做好手卫生。

4．严格落实手卫生的五个时刻：接触病人前；执行无菌/清洁操作前；接触病人血液、体液后；接触病人后；接触病人周围环境和物品后。

5．每季度抽查工作人员，进行操作前手部培养，手消毒效果应达到如下相应要求：（1）卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝ 2 ；（2）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝ 2。

6．加强对医务人员工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性，落实持续质量改进。

第三篇：CSSD 护理专科安全质量十大目标

十九、CSSD 护理专科安全质量目标

（一）实行集中管理工作方式，保证医院复用无菌物品质量

安全。

1.对需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具、物品和 外来医疗器械由 CSSD 回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。

592.手术器械集中 CSSD 处臵暂时受限，应由 CSSD 人员到手

术室符合 WS310 标准要求的清洗消毒区域进行处臵。

3.根据集中管理的需要，建立各项规章制度、操作规程、质

量管理制度和完善质量控制过程的相关记录，定期对 CSSD 质量 进行分析，落实持续改进。

4.无菌物品供应要满足临床需要，控制成本，提高无菌物品

供应周转效率。

5.建立与临床科室密切联系制度，提供主动服务。根据临床

需要调整工作时间及工作流程，保证节假日、突发事件的无菌物 品供应。

6.主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因，掌握

各专科使用器械、物品的结构、材质特点和处理要点，采用正确 的处理方法。

7.对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续质

量改进，并有记录。对临床科室反映无菌物品不合格，如包装松 散、标识错误、包内指标卡不合格及包内湿包等，应记录、分析 及整改措施及效果的管理制度，并落实。

8.遵循工作区域划分的基本原则。去污区内物品由污到洁，不交叉、不逆流，污染物品及时进行去污处理。人员进入时做好 职业防护。检查、包装及灭菌区保持清洁，相对湿度控制在 30～ 60%之间。

（三）正确执行清洗消毒操作规程，提高医疗器械清洗合格 率。

1.根据器械的结构、材质、污染种类及程度，建立针对性清 洗操作规程，包括各类手术器械、硬式内镜手术器械、妇科人流 手术器械、器皿及物品等。

2.配臵手工清洗的压力水枪、刷洗工具、超声清洗器等，做

到对每件器械彻底清洗，降低器械生物负荷。手工清洗后器械首 选湿热消毒方法，如煮沸消毒等。

3.规范清洗消毒器操作规程。每日运行前检查清洁剂容量、清洗臂、内腔及器械架等，根据器械清洗要求，选择清洗程序、正确器械装载，运行时监测记录参数，有文件形式明确规定，并 执行。

4.做好水处理设备的管理，定时进行水再生处理，每班要观

察水的电导率。

5.设立专岗负责检查器械清洗质量。记录不合格器械及原

因，定期对不合格数据进行分析，并有改进器械清洗质量的措施 和实施效果评价。

6.建立外科手术器械、妇科人流器械、骨科手术器械和腔镜

手术器械清洗合格率监测制度，将持续质量改进形成管理的常 态。

7.清洗消毒岗位的员工接受足够的岗位技能培训，根据工人

625.执行植入物常规发放和紧急情况发放的管理制度。应每批

次植入物生物监测合格后，方可发放，紧急情况（急诊手术）下，生物 PCD 中加用 5 类化学指示物。5 类化学指示物合格可作为 提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。

6.定期对外来器械及植入物的质量管理情况进行分析，对紧

急放行的数量进行统计并上报主管部门，防范植入物手术风险。

（五）手术器械清洗消毒、包装及灭菌符合质量标准，物品 供应满足手术需要。

1.手术器械包装技术规程得到有效的执行。器械清洁检查、功能检查要求、组合方法、包装闭合/密封良好等过程质量标准 和方法有文件规定，复杂的手术包的组合和功能检查有图示指 引，并执行。

2.建立手术器械包清单制度，明确负责人。手术器械包内器

械数量及种类改变、采用的清洗、消毒、包装及灭菌方法等相关 的质量要求形成文件和作业指导书，并落实执行。

3.包装材料、监测材料质量合格，在有效期内使用，能保持

无菌屏障完整有效。

4.医用热封机每日开机确认运行参数正确，检查封口密封良

好。

5.建立选择灭菌方式、灭菌周期及参数等操作规程，建立湿

包发生率监测指标，有控制和监测湿包的制度及记录资料。

64内化学指示物合格，灭菌效果监测实行双人复核。卸载时检查有 无湿包现象，防止无菌物品损坏和污染。无菌包掉落地上或误放 到不洁处应视为被污染。

（七）落实灭菌设备安全管理，防止爆炸和泄露事件发生。1.依据各种设备使用手册，建立设备安全使用指引和注意事

项，并严格执行，确保设备处于安全状态。

2.做好防火、防爆、防漏电等安全制度，有提示标识及防火

逃生路线指引图。

3.定期做好设备的常规维护保养。压力容器的全面检测，质

监部门对安全阀、压力表的检测报告应放臵在设备相应位臵，确 保在质监部门安全检查的有效期内。

4.制定设备发生故障的紧急预案并组织演练。

（八）正确执行清洗消毒及灭菌监测标准，记录准确，具有 可追溯性。

1.执行清洗消毒、灭菌效果监测方法和标准。正确实施灭菌 效果物理、化学、生物监测，准确记录，并具有可追溯性。

2.每季度对直接用于患者的消毒物品进行卫生学监测，每次

检测 3～5 件，监测结果符合 GB15982 的要求。

3.建立清洗消毒、包装及灭菌等环节质量指标，及相关记录

表，内容要求明确、细化，可操作性强，利于质量分析和改进。

干手设施。不方便洗手的地方备有快速手消毒剂，去污区应备洗 眼装臵。

2.建立去污区、清洁区的消毒隔离制度。工作区域、设备设

施、运输工具、物品和环境等管理遵循污洁分明的原则，设备设 施用后做到及时物表清洁或消毒，保持工作区域环境清洁安全。

3.选用安全的回收和下送工具，确保污染物品回收过程污染

不扩散，保证无菌物品运送过程中不污染。回收和下送容器用后 进行清洗、消毒处理。

4.建立职业安全管理制度，配臵安全防护用具，伤口急救处

理药箱，确保工作人员安全操作。

5.发生锐器伤时，应遵循医院相关指引及时报告及处理，做

好对工人职业防护及标准预防的培训工作。

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第四篇：2014年最新广东省急诊护理专科安全质量目标

2014年最新广东省急诊护理专科安全质量目标

（一）规范院前急救管理，提高院前急救的应急反应能力。

1.建立及完善120院前急救工作的管理制度和运作流程。

2.院前急救人员具有良好的心理素质和较强的应变能力，熟练掌握各项急救技能。

3.救护车定期保养维护，保证性能良好。车载仪器设备、物品及药品100%处于完好备用状态，能够满足院前急救需要。

4.配置有效的通讯工具，能时刻保持与患者、院前急救指挥中心、医院及其它院前急救单元间的有效沟通。

5.院前急救电话专线专用。

（二）完善分诊系统，提高分诊准确率。

1.建立分诊标准、分诊工作指引及运作流程。

2.设置专门的分诊区域，配备分诊所需的仪器设备及物品。

3.建立分诊护士岗位职责，分诊护士必须经过分诊岗位培训，能够准确判断患者的病情并有效分诊。

4.做好分级分区的宣教、指引和标识。

5.合理安排患者的候诊区域和候诊方式，定期巡视及再次评估候诊患者。

6.定期进行分诊质量的审核和反馈，不断提高分诊准确率。

（三）完善急诊患者身份识别措施，确保准确识别患者

身份。

1.制定急诊患者身份核对制度及流程，护士熟悉制度和流程并履行相应职责。

2.在治疗和操作过程中严格执行查对制度，在抽血、给药或输血时，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、床号，并使用唯一身份识别方式，如身份证号、病历号等。禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。

3.对急诊抢救室、留观或EICU的患者使用“腕带”作为患者身份识别的标识；对传染性疾病患者、药物过敏患者等有相应的识别标志。

4.对无法进行身份确认的无名患者，有明确的身份标识的方法和核对流程。

5.对婴幼儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

（四）规范急救仪器设备、物品和药物的管理，确保处于完好备用状态。

1.建立健全急救仪器设备、物品及药品的管理制度，严格执行和落实“五固定”：定品种数量，定点放置，定人保管，定期检查维护，定期消毒灭菌。

2.急救车内的标识清晰，物品及药品完备，摆放合理。每班检查急救车及急救箱药品及物品，近期失效的药品或无菌物品有明显标识，保证物品及药物完好率达到100%。

3.制定急救仪器操作流程，定期进行培训，规范急诊护士对急救仪器设备的使用及保养。

4.加强输液安全管理。注意药物配伍禁忌，控制静脉输液滴速，预防患者出现药物不良反应、过敏反应及其他输液并发症，一旦发生能及早预测、及时发现并处理。

5.加强对要求重点观察药物、特殊用途药物的管理。依法进行毒、剧、麻醉类药品的登记和管理。

（五）建立并执行抢救情况下医务人员的有效沟通程序，准确执行医嘱。

1.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。

2.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。

3.正确执行医嘱，在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士要对口头临时医嘱完整复述确认，双人核查后方可执行，下达的口头医嘱应及时补记。

4.在院外进行抢救时，医务人员之间的沟通应注意避免引起家属或围观者的误解。

（六）建立有效的急救绿色通道，提高急危重症患者救治的时效性。

1.急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行7×24小时服务。

2.建立急性创伤、急性心肌梗塞、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，制定和完善急危重症救治流程和指引。

3.有紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。重点病种和

特殊病种设定急诊服务时限，有效分流非急危重症患者。

4.急危重症患者一律遵循先抢救治疗后补办手续、先检查用药后补缴费用的原则。

5.制定院前急救与院内急救的快速衔接流程。

6.根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道通畅。

（七）规范急诊患者的运转与交接，确保患者得到连贯医疗服务。

1.制定急危重症患者转运流程，熟练使用“急危重症患者安全转运护理单”。

2.准确评估患者病情，安排合适的转运团队及转运工具，准备好仪器、物品及药物。转运前，提前通知科室或相关医院的急诊科做好接收和抢救准备。

3.转运过程中，应尽可能保持原有监测治疗措施的连续性。密切观察患者生命体征，预见性发现病情变化，进行及时处理，必要时请求支援。

4.严格执行交接班制度，认真做好床边交接班，交班内容包括主诉、初步诊断、生命体征、治疗方案、检查项目、使用药物情况、各种管道是否通畅、皮肤及伤口情况等。

5.成立安全转运小组，加强护士安全转运知识和急救技能的培训，提高护士病情观察和应急处理能力。

（八）加强护士急诊医学基本理论及技能培训，提高救护水平。

1.根据广东省卫生厅《急诊专业护士核心能力建设指南》

建立急诊科护士在职继续教育与考评制度。

2.定期进行医护急救模拟演练，培养医护之间的协作精神，提高整体应急能力。

3.有计划开展急诊护士在职培训工作，每月进行急救理论和技能培训，每季度进行急救技能考核，每年进行急救理论考核。

4.急诊科医护人员的技能评价与培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。

（九）严格执行“危急值”报告制度及流程，提高对危急值处置的有效性。

1.有临床“危急值”报告制度及流程。

2.根据医院实际情况确定医技部门“危急值”项目表。

3.护士知晓“危急值”报告制度及工作流程，并熟悉“危急值”的项目、数值范围及临床意义。

4.接获危急值报告的医护人员应当完整、准确记录患者身份识别信息、危急值内容和报告者信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告、处理，并做好记录。

5.对所属“危急值”报告的检查、检验项目实行严格的质量控制，有标本采集、储存、送检、交接的规定，并认真落实。

6.定期进行“危急值”管理制度的有效性进行评估，持续改进，保障危急值报告、处置工作及时、有效。

（十）加强职业安全防护，避免意外伤害发生。

1.建立职业安全防护的制度与流程，配备符合防治职业

危害的防护设施和个人使用的防护用品。

2.定期组织职业安全防护的教育培训及考核，护理人员知晓有关规定。

3.认真执行职业安全防护制度，护理工作应穿戴适宜的防护用品，防护措施落实到位。

4.院前急救时要有适当的防护物品，保障现场救援过程中的自身安全，尽可能避免受到现场环境的干扰和人身伤害。

5.对职业安全防护落实情况进行检查、评价，持续改进职业安全管理质量。

第五篇：新生儿NICU专科十大安全质量目标1

新生儿（NICU）专科十大安全质量目标

一、提高医务人员对新生儿及父母或监护人身份识别的准确性。⒈1科室有科生儿身份识别指引。

⒈2新生儿入院、出院盖左脚脚印，并经监护人同意后按左手拇指印确认。⒈3复印父母或监护人身份证明，出院时凭有效身份证明办理新生儿出院。后携带出院手续、有效身份证明、入院时患儿腕带与NICU护士核对后抱离。⒈4新生儿实行双手佩戴腕带制制度，入院或在手腕带脱落时应双人查对后补戴，每班确认。

⒈5床头卡标明姓名、性别、年龄、ID或住院号、床号、入院时间。⒈6新生儿出院落实登记制度。

1.7 外出检查时，须与家属核对腕带信息，并由家属签字确认。

二、建立与完善新生儿保暖制度，防止新生儿发生低体温、烧伤、烫伤 ⒉1建立与实施新生儿保暖制度。

⒉2根据新生儿的胎龄、体重、日龄、病情选择合适的保暖设施，提供适宜的环境温度，使中心体温恒定在36.5－37.5℃之间。

⒉3使用开放式红处线辐射抢救台时正确放臵温度探头（床温：感应面朝上，禁止物品遮盖；肤温：感应面紧贴皮肤），温箱出放入风机口禁止物品遮盖，防止过度加热发生烧伤。

⒉4温箱、抢救台内放臵温湿度计，加强巡视，至少每2—4小时记录箱/台温一次，及时处理故障，并定期检测。

⒉5早产儿使用“鸟巢”，头部戴帽子或给予覆盖物，身体覆盖塑料薄膜，减少辐射、对流散热。

⒉6与新生儿身体直接接触的物品预先放臵在箱温37℃的温箱中预热，以减少传导散热。

⒉7各项操作集中进行，确保在操作过程中新生儿处于温暖的环境。

⒉8中心体温低于36.4℃的新生儿暂缓洗澡，及时擦干新生儿身体，更换湿的衣物、尿片，减少蒸发散热。

⒉9严防烫伤：沐浴时室温26—28℃，盆浴时先放冷水，后放热水，水温40—43℃；奶液温度：38—40℃；热水温度：＜50℃。

三、提高安全用氧意识，严格遵循〈〈早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南〉〉，防治氧中毒。

3．1严格掌握氧疗指征：临床上有呼吸紧迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）＜50mmHg或经皮氧饱和度(TcSO2)＜85%者，应给予吸氧。治疗的目标是维持(PaSO2)50~80mmHg,或TcSO2 90%~95%。3．2最好采用有空气与氧气混合的气源。给氧浓度视病情需要而定，调整氧浓度应逐步进行以免波动过大。

3．3连续吸入氧浓度（FiO2）60%者，不宜超过24小时，80%者，不宜超过12小时；纯氧不宜超过4-6小时，以免发生氧中毒。如患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应积极查找病因，重新调整治疗方案，给以相应治疗。3．4在氧疗过程中，密切监测FiO2、PaO2或TCSO2。使用头罩给氧、温箱给样时，必须使用氧浓度测定仪进行监测，探头放于新生儿鼻子附近，而非氧气主流出道处。

3．5对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的危害性。

3．6凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应在出生后4—6周或矫正胎龄32－34周时进行眼科ROP筛查，以早期发现，早期治疗。

3．7进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件，如氧浓度测定仪，血气分析仪或经皮氧饱和度监测仪等，如不具备氧疗监测条件，应转到具备条件的医院治疗。

四、正确使用气囊面罩，防止发生气漏

4．1有新生儿气囊面罩给氧的指引、流程。

4．2准确评估肺气漏发生的高风险新生儿：胎粪吸入综合征、肺部感染、肺部肿物、肺不张、肺发育不全、肺透明膜病、慢性肺部疾病的新生儿。4．3正确选择新生儿适用的气囊容量：240ml。4．4正确选择面罩的型号。

4．5选择具有减压阀的气囊，使用前需要锁上减压阀以检查气囊密闭性，然后打开查看减压阀是否正常。使用前需确保减压阀处于开启状态。

4．6正确控制气囊给氧的压力：新生儿呼吸容积的潮气量为6－8ml/kg。首次呼吸所需压力为30－40cmH2O，以后为20 cmH2O。用拇、食二指按压气囊，压力约为15－20 cmH2O，再加一指按压，压力递增5 cmH2O，有条件者连接测压仪。4．7正确控制气囊面罩给氧的频率：40－60次/min.。4．8气囊面罩专人管理，定期检测。

五、提高新生儿用药安全

5．1有药物安全使用护理指引。设臵NICU常用药物剂量快速参考手册，对于复杂稀释过程如氨茶碱、肝素等，设臵配臵流程，以提高新生儿用药安全。5．2急救车上附有NICU急救时国际常用四种急救药物（肾上腺素/纳络酮/碳酸氢钠/生理盐水）1kg/2kg/3kg的使用剂量，减少急救时用药错误。

5．3药物标签清晰易读，对于药名相似、包装相似、读音相似的药物，分开存放并做好标识：10%氯化钾、高浓度药物，必须单独存放，有经色标识。5．4手写医嘱中避免使用u/iu/qd/qod等英文缩写，减少误读的差错。5．5双人核对医生所药物的浓度、剂量和用法是否正确，确保正确给药。

5．6在配药室、护士站、医生办公室等设有计算器；稀释过程实施双盲法核对。5．7给药前双人核对新生儿身份。5．8超过一条给药通道时，输液泵、输液管有清晰的标识，并使用不同的颜色进行区分，如动脉通道的输液泵、输液管及三通管全部使用红色。5．9准确记录输入量。

六、预防静脉输注钙剂等药物外渗，最大限度降低给新生儿带来的危害及痛苦。6．1建立和完善钙剂等药物外渗的预防和处理指引。

6．2熟练掌握静脉穿刺技术，提高一次穿刺成功率。每次输注应尽量重新建立的静脉通道，并有两名护士确认回血好后再用药。

6．3选择合适的血管：首选PICC导管或脐静脉导管。尽量选择粗直的血管，避开关节部和头部。

6．4每次输注前后都应用生理盐水冲管。

6．5加强责任心，加强巡视，严格作好床头交班，做好标示。

6．6输注完药液后采取正确的拔针按压方法，在针尖即将拔离皮肤瞬间，迅速用棉签沿血管和走向纵行按压穿刺点及其上方，直至不出血为止，时间约为3－5分钟。

6．7如发生外渗时及时处理，使用药物外渗护理单，及时上报，每班交接并记录在护理特记单上。

七、确保管饲安全

7．1有管饲安全管理指引。

7．2经口留臵管，减少经鼻留臵管导致的通气障碍。

7．3胃管臵入合适的长度，选择合适的测量方法，如耳垂到鼻尖再到剑突；记录胃管的长度。

7．4妥善固定，防止胃管滑脱引起误吸。

7．5管饲前确认胃管在胃内：a检查胃管刻度，b检验回抽物的PH值≤5.5，b回抽胃内容物。

7．6间断管饲喂养时，采用重力喂饲。

7．7持续管饲喂养时，奶泵及管道上设臵明显标识。7．8喂养使用一次性无菌注射器避免反复使用。7．9胃管每3天更换一次。

八、建立和完善新生儿病房内母乳的储存和运送

8．1建立各完善新生儿病房内母乳的储存、运送、使用指引。

8．2母乳用已消毒的奶瓶盛载。

8．3贮奶前，必须在容器上标明床号、姓名、挤奶日期各时间。8．4每次以一次喂奶用的份量为单位贮存。

8．5指导家长，院内母乳现挤现送，院外母乳将载有母乳的奶瓶放入清洁防水袋内，防止奶瓶直接接触冰块，在保温盒内再加上冰块保存母乳的温度，确保母乳储存于低温，如室温.>4小时,冷藏>24小时或污染者，拒绝接收。

九、加强新生儿喂养安全，防止呛奶、误吸致窒息 9．1建立和完善新生儿喂养指引。9．2按时按量喂奶，选择合适奶嘴。出生后遵嘱先试喂糖水或温开水，无特殊后逐渐加，质由烯到浓，量由少到多。喂养。

9．3喂奶时及喂奶后取头高右侧卧位，头偏一侧，禁止面部朝上、平卧位。9．4鼻饲喂奶前先回抽，确认无误才注奶，如胃中有枳乳量潴留量大于前一次入量1/3，则不加量或降至前一次量。

9．5喂奶时专人看护，禁止离岗，如离开暂停喂奶，禁止物品遮挡口鼻。

9．6喂奶后抱起新生儿，轻拍背部，排出咽下的空气，及时清理呕吐物及口咽、气道分泌物，保持气道通畅。

9．7喂奶后加强巡视，至少每15~30分钟一次。

9．8有新生儿误吸应急预案，如发生能按急预案进行及时处理。

十、提高安全意识，防止新生儿坠床事件的发生。

10．1建立与实施新生儿坠床/摔倒的防范制度及处理程序。10．2新生儿小床均设床档，禁止无人看管。10．3用温箱、抢救台，及时关闭箱门、档板。10．4可能出现意外情况的新生儿使用约束带。10．5操作时将新生儿臵于安全环境，专人看护。

10.6 称体重时使用有挡板的磅秤，用手或身体保护新生儿，以防跌落。10.7 沐浴时妥善固定新生儿，以防滑脱。

10.8 转运或外出检查时有专人陪同并拉好床档。

十一、做好管道维护管理，防止管脱。

11.1 科室有防止各种管脱的指引及应急预案。

11.2 各种管道按要求做好标识，妥善固定并悬挂防脱管标示。

11.3 每日严格交接并记录导管的臵管时间、深度、是否在位、通畅。11.4 患儿烦躁不安的，告知医生，使用约束带适当约束或遵嘱给予镇静剂。

11.5 进行各种护理操作时，合理放臵各种管路，防止扭曲、受压、打折、脱出。