重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门的管理与监测计划（大全）

第一篇：重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门的管理与监测计划（大全）

重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门

管理与监测计划

一、重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门的概念：

重点环节：各种手术、注射、插管、内镜诊疗操作、血液透析等有创操作、无菌技术、医疗用品的清洗消毒与灭菌、传染病与多重耐药的隔离等。

重点人群：外科手术、导尿管、血管导管、血液透析、呼吸机使用、气管插管、气管切开患者；合并慢性基础疾病、老年人、免疫力低下、严重营养不良、长期卧床、频繁使用抗菌药物、住院时间长等患者。

高危险因素：手术、侵入性操作、入住重症监护室、频繁使用抗菌药物、免疫力低下。

重点部门：手术室，麻醉科，隔离病房，发热门诊，腹泻门诊，内镜室，血透室，重症监护室，消毒供应中心，检验科，设备科，药剂科，总务科（医疗废物，污水处理，环境卫生）等。

二、医院感染常见的危险因素：

1、病人自身因素：暴露人群的免疫功能差，住院时间长。

2、手术、侵入性操作为致病菌感染提供了侵入途径。

3、环境因素：基本卫生设施差、清洁卫生差，空气质量差，未认真执行终末消毒。

4、缺乏必要的设备：消毒设备等

5、医疗器械的消毒灭菌不合格。

6、重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源不规范。

7、临床操作不规范。

8、血液来源不安全。

9、医疗用水不安全。

10、废弃物处理不规范。

11、不重视手部卫生。

12、不合理使用抗生素。

13、生物媒介引起虫媒性传染病发生。

14、对消毒隔离重视不够，对传染病与多重耐药的隔离的隔离力度不够。

15、医务人员自我防护意识较差。

16、缺乏有效的监测手段和技术。

17、医院的建筑不合理，布局不当。

18、科室控制医院感染风险的执行力差。

19、未定期培训学习控制医院感染的相关知识。

三、管理与监测计划

（一）针对医院感染危险因素，做好以下监测管理工作

1、提高病人的免疫力，缩短住院时间。

2、侵入性治疗时做好无菌操作。

3、完善卫生设施、做好清洁卫生的管理，做好虫媒的消杀工作。

4、做好通风换气与通风设备的清洁，保证空气质量。

5、增设必要的消毒设备。

6、可重复使用的医疗器械送消毒供应中心集中消毒灭菌。

7、禁止重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源规范。

8、医务人员认真执行临床操作规范，严格执行无菌技术操作。

9、保证血液来源安全。

10、保证医疗用水安全。

11、保证废弃物处理规范。

12、认真执行手卫生。

13、合理使用抗生素。

14、严格消毒隔离，加强传染病与多重耐药的隔离力度。

15、做好医务人员自我防护。

16、做好消毒灭菌监测，感控人员不断提高自查监测质量。

17、认真做好终末消毒。

17、最大努力改善或合理布局有限的工作空间。

18、定期培训学习控制医院感染的相关知识。

19、控制医院感染风险的执行情况纳入科室绩效考核。

（二）对重点人群与高危险因素落实下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染的预防控制。

1、下呼吸道感染防控措施：

1.1 如无禁忌证，应将床头抬高30-45°取半卧位控制胃内容物的返流，尤其 2 是机械通气的病人采用此姿势是减少胃内容物吸入下呼吸道的简单而有效的方法。

1.2 加强口腔护理，每2～6小时一次。鼓励、指导并协助术后病人勤咳、深咳、深呼吸、采取体位引流及叩背手法助病人排痰，控制影响病人术后咳嗽、深呼吸引起的疼痛。

1.3 尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物。合理使用抗菌药物，以维持正常的菌群状态。

1.4 鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。

1.5坚持病室通风换气，湿式清扫，不在室内及走廊内抖被单等。

1.6有呼吸道感染的医护人员不应直接护理高危病人。

1.7认真做好隔离工作： 对传染病病人及病原体携带者应采取相适当的隔离措施，对多重耐药菌感染病人及携带者进行接触隔离。对高危病人如***、粒细胞缺乏症等严重免疫功能低下者应采取保护性隔离措施，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等；

1.8采用多种方式提高病人机体免疫功能。

1.9减少或清除口咽部胃肠道病原菌的定植与吸入：尽可能采用胃肠内营养，小肠喂养可最大限度减少细菌通过肠粘膜向外移行，并维持正常肠道菌群平衡；控制胃内容物返流。

1.10严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；经口气管插管优于经鼻气管插管。使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流。气管套囊应保持在25~30cmH2O。

1.11对于人工气道/机械通气应用镇静剂患者，每日停用或减量镇静剂1次，评估是否可以撤机或拔管，尽早拔管，减少插管天数。

1.12做好手卫生：医务人员在接触呼吸道分泌物、呼吸道插管或气管切开病人后应落实手卫生。对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则。在接触两个病人之间、处理呼吸道分泌物和污染物品后及接触另一病人、物品和周围环境表面前，在接触人体污染和清洁部位之间均应更换手套和洗手。

1.13医疗器械的消毒与灭菌：可重复使用的医疗器械送供应室集中消毒灭菌，呼吸机管道、湿化瓶、雾化吸入器等呼吸道治疗设备应该定期进行更换消毒，用于雾化的液体一定要严格无菌。直接接触下呼吸道粘膜的物品必须灭菌或用高 3 效消毒法处理。使用中的氧气湿化瓶每天消毒，内盛无菌液体每天更换。备用的湿化瓶每周消毒干燥保存。呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；呼吸机湿化罐内加入无菌水，24小时彻底更换一次，湿化罐及滤纸应每周更换；螺纹管冷凝水应及时清除，做为污水处理，集水瓶应垂直向下，位于管路最低处，防止冷凝水倒流至气管插管或呼吸机内。正确进行呼吸机及相关配件的消毒，不必对呼吸机的内部进行常规消毒。呼吸机使用中根据产品说明定期清洗防尘网垫。

1.14对于气管切开病人，切开部位及其周围应保持清洁干燥，在切开部位的一切操作均应采用无菌技术，吸痰时原则上吸痰管只能提拉一次。

1.15具有感染的症状或者体征及时送检病原体。

1.16科室每月对下呼吸道感染控制情况进行风险评估，根据风险评估做好持续改进工作。

1.17呼吸机相关性肺炎(VAP)的定义：呼吸机相关性肺炎(VAP)是指机械通气(MV)48h后出现的肺部感染。

2、导尿管相关尿路感染防控措施：

2.1定义：导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。

2.2插管前

（1）严格掌握留置导尿管的适应证，应避免不必要的留置导尿。

（2）仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应使用。

（3）根据年龄、性别、尿道选择合适的导尿管口径、类型。

（4）对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。

2.3 插管时

使用0．05％～0．1 %聚维酮碘(碘伏)棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，每一个棉球不能重复使用，程序如下。

(1)男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意擦净包皮及冠状沟。

(2)女性：先清洗外阴，原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后肛门。

插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道黏膜损伤。

2.4、插管后

（1）悬垂集尿袋，不应高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液。

（2）保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋的接口。

（3）如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不应用于普通细菌和真菌学检查。

（4）不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。

（5）疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。

（6）每日对尿道口清洁，大便失禁的患者清洁以后应消毒。

（7）患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。

（8）导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管。

（9）疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。

（10）长期留置导尿管患者，没有充分证据表明定期更换导尿管可以预防导尿管相关感染，不提倡频繁更换导尿管。建议更换频率可为导尿管2周1次，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。

（11）应每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。

(12)具有感染的症状或者体征及时送检病原体。

2.5科室每月对导尿管相关尿路感染的控制情况进行风险评估，根据风险评估做好持续改进工作。

3导管相关血流感染预防与控制措施：

3.1定义：导管相关血流感染是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。

3.2置管时

（1）深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。着装符合要求，认真执行无菌技术操作及手消毒程序，戴外科手套，置管过程中手套意外破损应立即更换。

（2）选择合适的穿刺点。（****应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉）

（3）消毒穿刺点皮肤

（4）选择合适的导管。

（5）患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。

3.3、插管后

（1）应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点。

（2）应定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。

（3）接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检查手套，但不能以手套代替手卫生。

（4）保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。

（5）患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。

（6）输液管更换不易过频，但在输入血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。

（7）对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。

（8）怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。

（9）应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。

(10)具有感染的症状或者体征及时送检病原体。

3.4科室每月对导管相关血流感染的控制情况进行风险评估，根据风险评估做好持续改进工作。外科手术部位感染的控制：

4.1外科手术部位感染的定义：手术后30天以内，植入物手术后1年以内发生的手术部位感染，分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。

4.2手术前

（1）择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。

（2）充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。

（3）尽可能缩短术前住院时间。

（4）若无禁忌证，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。

（5）避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或在手术室进行，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛。

（6）需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物即可。

（7）有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。

4.3手术中

（1）有预防用药指征者，应切皮前30min或麻醉诱导期静脉给药。手术时间 6 超过3 h，或超过所用药物半衰期的2倍以上，或失血量大(>1 500 m1)，术中应追加一剂。

（2）严格遵循《医务人员外科手消毒标准操作规程》。

（3）手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套。

（4）术前严格皮肤消毒。

（5）术中应主动加温，保持患者正常体温。

（6）手术野冲洗应使用温(37℃)的无菌生理盐水。

（7）需引流的切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。

4.4、手术后

（1）接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生。

（2）换药操作应严格遵守无菌操作原则。

（3）除非必要，尽早拔除引流管。

（4）具有感染的症状或者体征及时送检病原体。

4.5 做好手术病人目标监测工作。

4.6科室每月对手术部位感染的控制情况进行风险评估，根据风险评估做好持续改进工作。

5、皮肤软组织感染预防控制措施

5.1教育患者注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥无汗液；衣服和被服清洁干燥、无皱褶，被汗液、尿液等浸湿时应及时更换；大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂，减少皮肤摩擦和刺激。

5.2积极防治易引起皮肤改变或损伤的疾病，如糖尿病、肝硬化、肾病、血液系统疾病、皮肤病、蚊虫叮咬等，保持皮肤完整性，防止损伤，预防皮肤软组织感染。患有皮肤病者应积极治疗，避免抓破损伤；注意皮肤出现的浅表伤口，及时处理体表软组织的损伤，防止继发感染；有效控制糖尿病患者的血糖水平，提高机体抵抗力。

5.3认真执行无菌技术操作规程。腰穿、骨髓穿刺、活检、关节穿刺、静脉输液等必须严格皮肤消毒；给患者换药时应戴口罩、无菌手套。严格执行《临床换药感染预防与控制标准操作规程》。

5.4加强褥疮易发者的护理：对昏迷、瘫痪、老年等患者定期检查受压部位皮肤，避免局部皮肤长期受压；协助定时变换体位，2～3小时一次，必要时缩 7 短变换体位的时间。尽量避免潮湿、摩擦及排泄物刺激；因治疗需要不允许过多翻身者，应使用特殊床垫、器具防止褥疮发生。若有局部水肿、皮肤微红或发白等情况应立即采取措施；根据天气变化及时增减衣物，天气寒冷时注意保暖，使用热水袋等要防止烫伤。

5.5对患有皮肤病者应积极治疗，避免抓破损伤；注意皮肤出现的浅表伤口，及时处理体表软组织的损伤，防止继发感染；做好环境、物表、医务人员手的管理，严格执行无菌技术操作规程，及时采集标本送检，合理使用抗菌药物。

5.6对手术病人要认真备皮，严格消毒，术中严格遵守无菌操作原则，术后伤口要保持清洁干燥并勤观察，严格执行《手术部位感染预防与控制标准操作规程》。

5.7严格执行手卫生规范，接触患者前后认真洗手或使用速干手消毒剂消毒。接触皮肤感染部位分泌物、脓液、血液及其污染物品必须戴手套、脱手套后洗手。严格执行《医务人员手卫生标准操作规程》，努力提高手卫生的依从性。

5.8严格器械清洗、消毒灭菌，无菌物品的使用一人一用一灭菌。按医院《消毒灭菌管理制度》执行。

5.9．做好环境清洁、消毒工作，严格执行《清洁卫生管理制度》。

5.10科室做好褥疮风险评估，根据风险评估做好持续改进工作。医生及时上报皮肤软组织医院感染病例，做好皮肤软组织医院感染分析，根据分析做好持续改进工作。

（三）特别提醒：在做好以上工作的同时，做好以下统计分析并提出整改措施：

6.1各科室做好医院感染率分析，并提出整改措施； 肺部感染、呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）感染；尿路感染（ＵＴＩ）感染；外科手术相关感染；血液透析、气管插管、气管切开相关感染及其他医院感染的分析并提出整改措施。

6.2重症监护室：

重症监护室有导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率。其有工作量，感染率，数据来源追踪记录。

（四）重点部门：手术室，麻醉科，隔离病房，发热门诊，腹泻门诊，内镜室，血透室，重症监护室，消毒供应中心，检验科，输血科，设备科，药剂科，总务科（医疗废物，污水处理，洁净手术室，洁净ICU的维护管理、环境卫生）等科室，根据本科室的特点，制定相关院感控制措施与风险评估并持续改进。

第二篇：重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划

重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划

为控制并降低医院感染风险，按照《医院感染监测规范》要求，应高度重视重点环节、重点人群与高危险因素的预防与控制工作，强化安全意识，严格执行《医院感染管理办法》及有关医院感染预防与控制标准操作规程，明确并落实各部门预防和控制医院感染的职责，并加强监管。

针对医院感染的易感特点及医院感染预防与控制的各个环节，制定并完善相应的规章制度和工作规范，切实从管理及技术操作等方面采取有效措施，加强管理，具体如下：

1、对重症医学科（ICU）、手术室、新生儿室、、内镜室、消毒供应等医院感染重点部门的管理。

贯彻落实《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《新生儿病室建设与管理指南（试行）》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《医院消毒供应中心管理规范》等有关技术规范和标准，健全规章制度、细化工作规范、落实各项措施，如对ICU和手术部位开展综合性目标性监测，重点关注留置中心静脉导管、导尿管、使用呼吸机和特殊手术的患者（如：出血量多、污染伤口等）的患者，对开展目标性监测的科室，院感专职人员定期下临床科室督查，进行现场指导，定期对重点部门进行环境卫生学监测，加强监督，要求重点部门的质控医生和质控护士明确各自职责，加强对本科室易感因素的监控，每月对全院所有科室进行巡查，发现问题，现场提出整改意见，下一月复查，每半年对感染较高风险的科室进行风险因素评估，制定针对性的控制因素并实施。

2、加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作。消毒灭菌是预防和控制医院感染的重要措施。

要按照《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规定，切实做好手术器械、注射器具及其他侵入性医疗用品的消毒灭菌工作。对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平，从而切断传播途径，达到防止交叉感染的目的，定期抽查物品进行清洗效果和细菌学监测。

3、严格执行无菌技术操作规程。医疗机构医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作技术时，应当严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染，降低因医疗用水、医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染导致的医院感染，院感专职人员不定时到手术科室查看换药、侵袭性穿刺过程中无菌技术执行情况。

4、加强医院感染监测工作。

要加强重点部门（重症医学科（ICU）、手术室、新生儿室、内镜室、消毒供应等），重点部位（导管相关性血流感染、外科手术部位感染、医院内肺炎、导尿管相关尿路感染、皮肤软组织感染等）以及关键环节（各种手术、注射、插管、内镜诊疗操作等）医院感染监测工作，及时发现、早期诊断感染病例。

5、重点关注留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者、老年人、婴幼儿、免疫力低下、严重营养不良患者、频繁使用抗菌药物的、手术后患者等易感的重点人群。院感专职人员定期到科室进行翻阅病历或查看电子病历，了解科室的重点院感人群，督促临床科室医务人员在诊疗操作过程中，加强观察，合理治疗，避免医院内感染的发生。

6、加强对全体医务人员医院感染预防与控制知识的培训，特别要加大重点部门医务人员医院感染预防与控制措施的培训力度，强化防控意识，加大对消毒灭菌、无菌技术操作、手卫生及隔离等措施的落实力度，提高医务人员有效预防和控制医院感染的工作能力和处置能力，切实保障医疗安全。

医院感染办公室

第三篇：重点部门计划

重点部门及消毒隔离小组工作计划

为加强医院感染管理有效预防科控制医院感染、提高医疗质量、保证医疗安全，尤其对手术室、供应室、产房、监护室等重点部门的管理。促进整体预防措施的实施，结合我院实际情况，制定2012年消毒隔离工作计划。

一．加强重点部门的医院感染管理

1.做到布局合理，清洁区、污染区划分明确，物品定点放置。

2.制定制度，严格管理，各项工作流程规范化，定期检查执行和落实情况，根据检查结果采取措施。

3.严格消毒灭菌，认真做到侵入性诊疗用物一人一用一灭菌，严格执行一次性医疗用品的管理制度，保证在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使用，保证病人安全。

4.感染性疾病的预防、侵入性操作检查和手术病人术前要做的传染病筛查阳性病人严格采取消毒隔离措施，使用后的器械按《消毒规范》处理，有效预防传染病传播。

5.严禁医疗废物与生活垃圾混放，按规定处理。

6.严格执行《医务人员手卫生规范》。

7.医护人员必须严格执行各项消毒隔离措施，必须人人了解消毒剂的性能及作用、有效浓度及作用时间、配置方法等。

8.定期培训、考核，通过培训使广大医务人员充分认识到预防医院感染的重要性，掌握医院感染的基本知识和技能，促进医院感染的有效控制。

二．加强对重点部门感染的监测

1． 对手术室、供应室、产房、监护室等重点部门的清洁、消毒、灭菌与隔离、无菌技术、医疗废物管理工作进行指导。

2． 严格要求医务人员执行标准预防措施，定期对各部门的消毒、灭菌措施等进行检查及监测。

3． 对使用中的紫外线灯管每半年监测一次照射强度。

4． 监测消毒液的浓度。

手术室陈长春2012.1.1

第四篇：院感管理的重点部门及重点环节

院感管理的重点部门及重点环节

重点部门：

（一）手术室

1、独立设置、分区明显、流程规范、标识清楚、清洁卫生。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理。

2、凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行，如在同一手术间进行，应先安排非感染手术、再安排感染手术。

3、手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐热耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌。灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内。

4、麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存。

（二）治疗室

1、保持室内物体表面、地面清洁。室内应设流动水洗手池，洗手液、干手设施（用品），速干手消毒剂等；手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用。

2、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区、下层为污染区；利器盒放置于治疗车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。

3、各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行。特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应弃置于双层黄色防渗漏的医疗废弃物袋内并及时密封。

（三）普通病房

1、床单元应定期清洁，遇污染时及时清洁与消毒。直接接触皮肤的床上用品一人一换，遇污染及时更换。

2、病人出院或死亡后应对床单元及其相邻区域进行清洁和终末消毒。

重点环节：

（一）安全注射

1、进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动，严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。

2、配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。

3、尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。

4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。

5、盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。

6、药品保存应遵循厂家的建议，不得保存在与患者密切接触的区域，疑有污染时应立即停止使用并按要求处置。

（二）超声检查

1、超声探头（经皮肤、黏膜或经食道、阴道、直肠等体腔进行超声检查），须做到一人一用一消毒或隔离膜等。

2、每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存。

（三）医疗废物管理

1、当地有医疗废物集中处置单位的医疗机构，医疗废物严格分类、收集后，置于医疗废物暂存处的周转箱内，并与医疗废物集中处置单位进行交接登记，记录单至少保存3年。

2、自行处置的医疗废物能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的可采取消毒并毁形后填埋处理。

3、基层医疗机构污水处理应依据《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005）的相关要求进行，有条件的或20张床位及以上的医疗机构应配备污水处理设施，并设专（兼）职人员负责，健全制度，明确职责；设备运行正常，药品按时投放、定期进行监测，登记项目齐全，资料保存完整，污水排放符合国家标准。没有条件的或20张床位以下的基层医疗机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排放。

第五篇：重点环节安全管理措施

天愿医院

重点环节安全管理措施

护理部

2014年12月制订

一、输血安全管理措施

输血是抢救危重病人的一项重要治疗措施，而输血不当可产生严重的不良后果甚至危及病人的生命。因此，做好输血的安全管理，才能保证病人安全输血。

1、输血治疗前，经管医师必须与病人或家属谈话并签定输血治疗同意书。

2、严格执行《输血查对制度》。

3、血液有护士取回后尽快输用，不宜放置时间过久。

4、输血前应告知病人的血型，尤其对于第1次输血的病人。

5、输血中要严密观察病人的生命体征，注意有无输血反应。如发现不良反应立即停止输血，及时报告医生配合处理，同时查明发生输血反应的原因，将原袋余血妥善低温保管24小时，以便备查。

6、输血时要遵循先慢后快的原则，一袋血需要4小时内输完，防止时间过长而发血液变质。

7、输血结束后，认真检查穿刺部位有无血肿或渗血现象并做相应的处理。

8、输血完毕，护士还应将与输血有关的化验单存入病历，尤其是交叉配血报告单及输血同意书放入病历做永久保存。

9、详细记录输血的时间、种类、量、血型、血袋号以及有无输血反应等。

二、输液安全管理制度

为了规范输液操作，严格落实输液服务流程，确保护理用药安全，特制定以下管理措施：

1、配药护士应认真查对输液瓶签、输液单及药品，严格按照无菌操作原则配制输液，配制完药液后要及时签署配药时间及签全名，签名应规范，严格执行谁配药谁签名的原则。

2、抗生素药物要求现配现用，普通药物则要求配制时间不超过2小时，如为特殊药物则按具体药物说明书执行。

3、配制药液的一次性配药注射器不易反复使用，使用后应及时处理。

4、护士执行输液操作时，应严格执行三查八对；操作前有问候声，操作后有道谢声。

5、执行输液操作时，应正确选择血管通路、穿刺方法及输液材料。执行谁穿刺、换针，谁签名、谁负责的制度。

6、输液卡签名规范（签全名、字迹清楚、整齐），特殊药物需挂红色输液卡予以警示，特殊药物包括严格限制输液滴数、防止输液外渗引起局部坏死；输液卡上滴数与实际滴数相符，误差不超过±10滴。以确保病人的治疗安全。

7、加强输液病人的巡视，主动为病人更换输液及拔针，做到不依赖病人及家属呼唤，护士接铃应及时，应答应礼貌。

8、PICC置管操作严格执行认证制度，未获得资格认证的护士一律不得为病人行PICC置管操作；PICC置管应严格遵守《PICC护理常规》，按常规规定的要求落实各项工作，中心静脉导管、PICC、留置针定期维护，维护时使用规范大小的贴膜，贴膜松散或其他异常情况时及时更换，维护后签名记录应规范。

三、管道护理措施

1、保持各种引流管位置正确，妥善固定，固定时保持一定的活动度，以防病人活动时牵拉、脱出。引流袋不可过高或过低，定时更换；按时记录出入液量，记录出入量及倾到引流液不得依赖家属。

2、膀胱冲洗、肠内营养、腹腔及盆腔冲洗等操作规范，不得与输液用药同挂于一根输液架上，特殊治疗要挂有醒目标识的治疗下，书写规范。

3、鼻饲、胃肠减压病人床边按要求备治疗盘，治疗盘每日更换，用物及时清洁消毒；操作规范，家属和护工不得抽吸胃肠减压；家属不得单独进行鼻饲操作。

4、护士加强巡视和观察留置导管的病人，保持导管通畅，防止扭曲、受压、折叠和牵拉，发现问题及时妥善处理。

5、护士协助病人翻身、下床、进食、大小便等，应主动满足病人的需求，以免病人活动时致导管脱落。

6、加强健康教育，告知留置导管的重要性及如何保护导管防止意外脱落，使病人配合。

7、对精神异常或烦躁病人，应有家属在旁，病情需要时专人守护；遵医嘱使用镇静药物或给予保护性约束，防止导管意外脱落。

8、如发生导管意外脱落，立即启动导管脱落紧急风险预案。

四、药物不良反应管理措施

1、医院设有药品不良反应监测委员会，由主管医疗副院长、医务处、医院药事管理委员会、药学部成员组成。其主要任务是负责全院药品不良反应报告的收集、核实、评价、上报、反馈及相关工作。

2、临床工作人员均有义务注意、发现、报告药品不良反应事件，与药学部不良反应监测组共同组成不良反应监测网。

3、发生药品不良反应事件，其中新的或严重的药品不良反应应于发现之日5日内报告，死亡病例须及时报告。

4、医护人员发现因药品引起的新的或严重的不良反应应马上由护士长通知药学部不良反应监测室，监测室工作人员收集整理好资料并按规定填写表格，最后由医院统一上报上级卫生行政管理部门和食品药品监测管理局药品不良反应监测中心。

5、临床护士应加强对新药的学习，掌握药物的作用、配伍禁忌及不良反应。随时观察病人用药的效果、及用药后出现的不良反应，发现问题及时告知医生并配合对症处理。

五、预防病人走失安全管理制度

1、对易发生走失的高危人群要给予正确评估：如儿童、65岁以上老年人、智障人员好人精神障碍患者。并将病人的情况详细记录在住院病人评估单上，提醒医务人员加以关注，以防病人发生走失。

2、住院期间病人均要求佩戴腕带，注明科室、病人信息、住院号等相关信息；并向家属及陪伴告知其有发生走失的可能性，需24小时留陪伴随时看护。

3、在病人床头悬挂显著标识如“防止走失”，提醒每一位查房或执行操作的医护人员，实时监控和关注病人的去向，强化和方便病区管理。

4、严格交接班，接班时认真清点人数，加强巡视。一旦发现该类病人单独外出，立即予以控制。

5、发生病人走失后，立即上报科护士长和护理部，并及时通知医务处，保卫科协助寻找病人，同时与家属取得联系。

六、预防病人烫伤安全管理措施

1、住院期间使用热水应注意水的温度，在冷、热水管旁边贴有明显的警示标识，谨防热水烫伤。

2、告知家属及陪伴对婴幼儿、麻醉手术后肢体痛觉未恢复的病人、脑血管意外偏瘫的病人及昏迷病人禁止使用热水袋。

3、防止医源性烫伤 在理疗（拨火罐、电疗、光疗等治疗）和使用高频电刀的时应注意严格遵守操作规范，防止皮肤意外烫伤。

4、注意管理周围环境，如热水瓶应摆放在安全、稳妥的地方，预防意外烫伤。

5、严格交接班，交接班时注意查看病人皮肤情况。

6、护士值班时应加强巡视，对于怕冷的病人应及时为其添加棉被，使用热水袋的患者要防止烫伤。

七、预防病人跌倒、坠床的管理措施

为了预防高风险病人的坠床、跌倒，护士必须对高风险病人进行有效的评估，并采取有效预防措施。

1、对意识障碍、躁动不安后由精神症状的病人应当使用护栏，必要时使用保护性约束带，并有家属陪伴。告知家属陪伴预防的重要性。

2、在床上活动的病人，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，避免活动过大、过急，如有需要让护士给予协助。

3、小儿、术后意识未恢复前的病人，要制订有效的防护计划，采取相应的防护措施，如上护栏、使用约束带，有专人监护或家属陪伴。

4、对年老、走路不稳的病人，行动时有人照顾或搀扶，防止跌倒。

5、对有可能发生病情变化者，认真做健康教育，告诉病人避免突然变化体位的动作，以免引起体位性低血压或眩晕而发生意外。应病人需要卧床休息的病人，指导不要随意下床，以免跌倒。

6、加强对环境的安全管理，地面要保持干燥、清洁、无障碍物；病室光线要明亮；病区床头、地面、厕所有醒目的警示标识。

7、病人一旦发生坠床/跌倒，立即启动坠床/跌倒应急预案措施，进行有效的处理。

八、预防压疮安全管理措施

为了提高护理质量，有效地治愈和预防压疮的发生，要加强对压疮的管理，以减少压疮发生率。

1、住院病人因病情导致不能自主变换体位者，护士必须对此类病人进行皮肤护理，合理使用防压用具，预防压疮的发生。

2、对有可能发生压疮的病人，护士要及时运用压疮评估表，给予客观、准确的评估。

3、提供科学评估，对有可能发生压疮的高危病人，要认真制订预防压疮的护理计划，采取可行的预防措施。

4、因病情特殊有可能发生不可避免的压疮，如危重、生命体征不稳定或心肺复苏后等人，确实不能翻身者，由医生开具暂不翻身医嘱，呈报护理部，护理部质控人员评估后予指导意见并登记备案。

5、院外带入压疮或院内发生压疮要及时填写压疮报告表，护理部收到压疮报表后，由质控组人员及时下病房查看，并提出指导性意见。

6、无论院外带入压疮或院内发生压疮，都应制定详细的护理计划，具体的护理措施，认真做好护理记录。

7、压疮病人经治疗后，均应将疗效及病人的转归反馈给护理部，认真填写压疮申请表。