第一篇：关于对河南省2012年三好一满意检查整改情况汇报
关于对河南省“三好一满意”活动暨“十大指标”
宏观监管督导检查整改情况汇报
2012年6月7日，河南省“十大指标”宏观监管暨“三好一满意”活动检查组对我院2012年度“十大指标”完成情况和“三好一满意”活动开展情况进行了全面督导检查，并对检查结果进行了反馈，检查结束后，我院立即召开了院长办公会和科室负责人会议，对检查中发现的问题进行了认真的梳理，进一步明确了责任，细化了分工，各医院和各科室均采取了切实有效的整改措施，对反馈的问题进行了逐条整改，现将整改措施和整改结果汇报如下。
一、医院管理方面
1、存在的问题
医务人员配置指标部分不达标，人力资源结构不合理。
2、整改措施
在检查中指出的问题主要表现在临床护理人员配置与实际床位比例不足，目前我院已从这方面入手，一是制定出人才需求计划并上报有关部门进行着手解决，县政府已同意招聘本科学生20人。二是根据新院建成后的床位数和新农合入院病人增多的特点，争取扩大人员编制，我们初步计算，人员须达到840人，三是临时招聘合同制医生和合同制护士，满足临床需求，目前已招聘合同制医生10人，合同制护士60人，人员紧缺状况得到初步缓解。
二、医疗组存在问题及整改措施
1、存在的问题
⑴输血记录内容不全面； ⑵抗生素病程记录不全面；
⑶日常记录缺乏内涵，上级医师指导欠到位； ⑷首次病程记录欠规范；
⑸相关专业知识掌握不熟练；术后医嘱部分欠规范； ⑹临床路径管理制度欠完善，相关制度落实不到位。
2、整改措施：
⑴医院决定以后每半年对全院医生进行《河南省医疗核心制度》和相关专业知识的重点培训，随时抽查提问并进行医疗文书督导，提高医务人员对核心制度和专业知识的掌握水平；
⑵提高上级医师对下级医师病历书写的指导能力，严格按照《病历书写基本规范》书写入院记录和各种病程记录，尤其加强对上级医师查房记录的检查和督导；
⑶进一步完善临床路径的各种相关制度，把临床路径的执行和按病种付费的落实进行有机的结合，扩大临床路径的病种范围，把卫生部规定开展的病种积极开展起来，进一步规范我院的诊疗行为，真正把我院诊疗技术提高到更高的水平。
三、护理组存在问题及整改措施
1、存在问题 ⑴护理人力资源配置不足，临床护理人员配置与实际开放床位比例不足；
⑵无重症监护病房，无ICU、PICU等部门；
⑶无后勤支持保障系统，无陪检、陪送系统，无静脉用药配置中心；
⑷护士分层管理，及培训计划和方案有待完善； ⑸未推行护理文书书写信息化系统，护理记录不及时不完整；
⑹绩效考核制度及方案不完善；
⑺护士排班和分工方式及护士对病情的掌握和个性化指导有待提高。
2、整改措施：
⑴临床护理人员数与实际开放床位比例＜1:0.4，院长办公会已经决定，在以前已有临时招聘的60名合同制护士的基础上，再增加招聘合同制护士30名护士，现已招聘5名护士在进行岗位培训。
⑵医院已在新院病房楼三楼建设重症监护病房，可收治重症病人30人，年底可以投入使用。
⑶院长办公会已经决定，在新院区进一步完善后勤支持保障系统，按照标准建设静脉用药配置中心。
⑷护士分层管理及培训计划和方案，在护理部工作人员共同努力下，已经在一周内完善。
⑸医院决定在医院搬迁都全面推行护理文书书写信息化；在目前现有条件下，医院护理部将进一步加强护理文书书写培训，努力提高护士的书写水平，达到客观、真实、及时、完整。⑹进一步完善绩效考核制度及方案，护理部已在近期对所有科室的绩效考核制度及方案进行审查，协助科室进一步完善方案。
⑺护士排班和分工方式及护士对病情的掌握和个性化指导有待提高。护理部及病区护士长加强护士培训、督导，提升护士对病情观察、健康教育及康复指导能力，护理部每周两次以上随机抽查培训结果。
四、医院感染控制组存在问题及整改措施 存在问题：
1.未按要求设置PICU、RICU;2.重点科室（新生儿病房、手术室）建筑布局不合理，用房不足，人物。洁污流向交叉；医务人员配备不足，抢救、诊疗设施设备配备不足；麻醉器械、用物清洗、消毒欠规范，个别省市器械清洗不彻底；
3.无感染性疾病门诊，发热门诊在康复科走廊放一诊断桌。手足口病诊室设置欠合理，接诊登记欠规范；
4.临床科室手卫生设施配备不合理，医务人员手卫生执行率不达标；
5.医院感染管理组织、医院感染暴发组织需健全；医院感染发病率各项监测、多重耐药菌感染监测等管理工作需加强；医务人员医院感染知识需加强培训。
整改措施：
1.医院已经在新医院按要求设计PICU、RICU，标准化的PICU、RICU将在医院今年十一搬迁后投入使用。
2.医院现在正面临搬迁，按照县委县政府的安排，旧医院的客观条件受限，重点科室（新生儿科、手术室）建筑布局不易改造，搬迁后重点科室布局都将采用标准化建设，增加医务人员，添置必要的抢救、诊疗设施设备；麻醉科加强对麻醉器械、用物的规范清洗、消毒，加强对手术器械器械清洗效果的监管，满足广大患者的需求。
3.搬迁到新医院后，设置规范的感染性疾病科门诊，发热门诊，手足口病诊室；规范接诊登记。
4.新医院已经给各科室配备符合要求的手卫生设施。在目前落后的条件下，医院将充分利用现有资源，加强对医务人员的手卫生强化培训，严格执行《医务人员手卫生规范》，医院感染管理科不定期到重点科室监督指导规范洗手，提高全院医务人员手卫生的依从性。医院感染管理科加强对全院医务人员医院医院感染相关知识的培训、学习；有计划、分批次进行医疗、护理、后勤人员的全员培训学习，要求熟练掌握相关的理论知识。
五、药剂科存在问题及整改措施
1、药学专业技术人员配备不够，不符合卫生部8%的要求 整改措施：医院已按照要求，计划增加药学技术人员2名，已经列入用人计划报县政府审批。
2、抗菌药物责任书中各科室的使用指标不明确，分级使用权限落实不到位。
整改措施：加强各科室抗菌药物使用管理，落实抗菌药物分级分类管理制度。按照临床各科室实际情况，分别制订抗菌药物使用率，重新签订抗菌药物责任书。坚决执行抗菌药物分级分类管理制度，杜绝医务人员越级使用抗菌药物。
3、处方医嘱点评数量距要求不够
整改措施：增加处方及医嘱点评数量，药剂科将增加点评次数，促进合理用药。
4、麻醉药品管理中药品账册、麻醉处方中药品名称的开具不规范。整改措施：按《处方管理办法》的要求，进一步加强培训，规范麻醉药品各环节的管理并且提高麻醉处方书写质量。
5、抗菌药物使用率偏高，抗菌药物使用中微生物送检率、细耐药监测及耐药预警机制欠缺。
整改措施：医院正在采取措施加强临床微生物学检验室力量。目前增加检验设备一台，新增专职人员一人，并派往省级医院进修学习。通过制度规范和宣传教育，细菌培养、药敏试验以及细菌耐药检测率明显提高，临床科室病原学送检率及抗生素合理应用水平也得到明显提高。
六、财务管理方面
存在问题：医院新会计制度执行不到位，固定资产未全部按照要求提取折旧。
整改措施：根据新会计制度要求，对医院所有资产进行清理，我院固定资产数量多、种类多，需要投入大量的人力、物力。我们年前工作时间紧、任务重，固定资未盘存，所以对2011年前固定资产未进行折旧。通过检查，医院发现了不足，医院将加强会计人员新会计制度培训，提高业务水平，按照省、市专家要求尽快完善固定资产折旧的提取。
七、党风廉政建设及行风建设工作
1、存在问题：
⑴纠风工作责任目标书未达到三级签定要求。⑵廉政风险防范管理个别环节不到位。
2、整改措施
⑴针对纠风工作责任目标书未达到三级签定要求问题： 目前我院签定的是二级目标责任书，即与科主任签定的责任书，在检查中指出，缺少科主任与科室人员。签定的责任书，目前我们已着手整改，补签科室与科室责任书。并且要求科室人员加强职业道德学习，树立良好的社会形象。
⑵针对廉政风险防范管理个别环节不到位问题：
对存在的问题，院纪委要求从各岗位各工种实际出发，层层签订个人廉政风险防控责任书，同时加强对重点部门人员的个人廉政风险教育，一是对重点部门人员进行警示教育，二是举办培训班，加强对有关政策法规的学习。
八、对照方案和检查结果认真整改，形成长效机制，常抓不懈
通过省卫生厅检查反馈得知，我院的医疗质量得到了明显提高，技术水平不断提升，服务质量也在不断改善改善，出院患者满意度得到明显提高，“三好一满意”活动暨“十大指标”工作完成情况较好，在我院取得了阶段性成绩，但通过问题反馈，也发现了我院的种种不足，鉴于还存在的不足，医院及时召开了会议，对于在检查中存在的种种不足和问题，我院都逐一制订了具体的整改措施，并要求严格按照已制订的整改措施，逐步落实改进。既使对于过去做得较好或已经整改的工作，也务必要持之以恒，常抓不懈，防止反弹。
医院要求全体员工要始终牢记为人民服务的办院宗旨，坚持以人为本，以病人为中心的服务理念，提高医疗服务质量，要改进再改进，加强再加强，落实再落实，要让“三好一满意”活动暨“十大指标”工作扎扎实实取得成效，使我院的管理水平及医疗服务质量再上一个新台阶，为促进医疗卫生事业的健康、有序、稳步发展，保障医疗质量的持续性改进，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务、为建设魅力信阳做出应有的贡献。
商城县人民医院 二0一二年六月二十六日
第二篇：三好一满意整改方案
篇一：医院三好一满意整改方案
济宁市市中区第二人民医院
“两好一满意”活动“四查四落实”整改方案
按照省、市、区继续深入开展“两好一满意”活动整体部署，我院在总结前两年活动的基础上，通过自我评价、广泛征求意见和干部群众评议结果反馈的基础上，对医院工作中存在的实际问题，认真进行了整理、分析，尤其是对“医疗设施有待改善、医德医风还有待加强和提高”等问题，院长办公会专题进行了研究并结合目前工作的实际，研究下一步重点整改措施，现将方案制定如下：
一、指导思想
这次整改工作要以科学发展观和省、市、区卫生系统创先争优、争做齐鲁先锋为指导，以总结成果、整改提高为重点，针对社会人民群众反应、提出的问题，结合目前即将实施的医改工作和“四查四落实”中发现的问题，认真查找差距和不足，下大力气解决工作中突出的热点、难点问题，从行动上、效果上确保“两好一满意”活动的不断深入，促进医院又好又快发展。
二、存在问题
（一）行政后勤管理问题
1、“管理就是服务”的理念树立的还不够十分牢固，在工作作风上还存在效率低、方法简单、细节把握不到位等问题。
2、医院文化氛围不浓厚。表现在总体学习热情不高，团队精神缺乏和人文素质欠缺，职工价值观不统一，凝聚力、向心力有待于进一步加强等。
3、对保洁工人管理和处罚力度不够，病房卫生质量有待于进一步提高。
4、医院管理与行风建设结合力度不够，表现在自查、整改措施落实不到位；部分医务人员对社会主义荣辱观、卫生部“八不准”等内容欠熟悉，医院的宣传教育工作有待加强。
（二）门诊医技管理问题
1、门诊分诊、导诊人员配备不足，不能满足人性化服务需求。
2、门诊处方、病历、辅助检查报告单书写欠规范，门诊患者未实行化验单专人发放，对特殊情况等候时间过长的病人解释工作缺乏耐心。
3、对着装没有明确要求，存在工作服、便服混穿现象。
（三）医疗护理管理问题
1、住院病历质量问题。记录内容不规范、书写不认真，缺项、诊断不完整、有涂改现象存在，还有不能按时完成的情况。
2、医嘱开具问题。医嘱内容开具不规范，格式不符合规定要求，字迹潦草不易辨识；个别重要诊疗措施未及时开具医嘱，部分重要医嘱开出后无相关结果报告和病程记录。
3、“三基三严” 训练问题。少数临床医师临床基本技能操作不规范，准确性差，不能发现异常征象。个别临床医师不能依据患者病情需要进行相关的临床检查和操作，存在延误诊断和影响疗效的可能。
4、护理文书书写问题。体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录、产程记录单等个别有不符合《医疗文书规范与管理》要求的地方。
（四）医院感染管理问题
1、《医院感染管理办法》执行问题。医院感染制度落实到位，但医院感染知识培训还不系统、覆盖面不够。
3、消毒及医疗垃圾存放、处理问题。医疗废物回收登记项目不齐全，登记内容有缺失，未按感染性废物、损伤性废物、病理性废物分类登记。
4、临床检验、临床用血管理问题。检验科无储血室，临时用血只能到血站现取，实为失血性疾病急诊急救的一大安全隐患。
三、整改目标
1、服务好：以人为本，服务态度热情周到，服务流程简洁明快，服务行为文明规范，服务措施便民利民，服务环境舒适安全，服务信息公开透明，努力实现服务零投诉。做到以病人为中心，时时处处为病人着想，急病人之所急，打造集“诊前咨询、诊中畅通、诊后随访”于一体的方便、快捷、高效的绿色诊疗通道，为患者提供全程优质温馨服务。
2、质量好：依法执业，高标准、严要求履行职责，核心规章制度和技术操作规程执行到位，确保医疗质量安全、临床用药安全、血液安全、免疫安全和公共卫生安全，努力实现质量零缺陷。突出以质量为核心，因病施治，坚决杜绝过度诊疗行为，确保医疗服务安全有效；患者纠纷投诉处理机制完善，医患关系和谐。
3、群众满意：医院形象有新改善，人民群众感受有新变化，社会满意度有较大幅度提高。
五、整改措施
（一）行政后勤
1、强化“管理就是服务”的理念，不断学习引进先进的管理方法，规范管理程序；通过学习、培训等形式培养、提升管理人员的管理能力，进一步调动中层领导的工作主动性和积极性，充分发挥其“带动”作用，培养符合现代化医院需求的的高素质管理人才，提高医院的整体管理水平。
2、制度是医院取胜的保证，执行力是医院战略成败的关键。只有与时俱进地不断对医院制度进行完善与修订，同时加大医院管理和处罚的力度，做到职责明确,分工合理，人尽其才,物尽其用，形成上下一心的价值观和医院执行文化。
3、打造“学习型”医院管理队伍，把“学习能力”作为任用、考核中层管理人员的条件和方法之一，培养德才兼备、开拓进取、科学决策、知识结构合理、团结协作、勇于奉献的新型医院管理队伍。形成学管理、懂管理、会管理的良好医院文化氛围，继而把学习力转化为创造力和生产力。
4、通过加大、创新医院文化建设，振奋医院精神，提高员工素质，提升医院管理水平，塑造医院形象，促进医院的持续高效跨越式发展。
5、认真组织学习《山东省各级各类医疗机构工作人员行为规范》、《山东省各级各类医疗机构十大窗口服务规范》，加大对从业人员医政法律法规知识及规范化服务程序的培训力度和覆盖面，并作为日常考核的内容之一。
6、严格执行院务公开、行政查房、院长接待日制度，加大对医疗质量、急诊急救、会诊及卫生突发事件的管理力度，严防差错发生。
7、提高后勤人员服务意识，加强针对性培训，提高服务技能。加强对保洁工人和餐厅服务人员的监管力度，落实惩罚制度，提高饭菜质量，确保病人的住院环境舒适、安静、卫生、安全。
8、加强医院在收费、科室成本核算、奖金分配等方面的管理，规范用药，杜绝随意收费和漏收现象，把行业作风方面的建设和医院实际工作有机结合，加强医德医风和社会主义荣辱观教育，不断提高从业人员的廉洁自律意识，尽可能杜绝药品促销等商业贿赂现象的发生。
9、加强对新农合、医保、单病种限价和惠民政策落实情况的督导检查，真正做到便民、利民，让普通百姓真切感受到医改和国家政策带来的实惠。
10、进一步规范患者投诉制度的执行、落实情况，加大对违规违纪人员的处罚力度，对医疗事故及重大医疗纠纷一定要实行责任追究，按医院有关制度严肃处罚。
（二）门诊医技
1、进一步完善便民措施，把能想到的都落到实处，在卫生间设置可供残疾人和儿童应用的座便器或坐便椅。
2、加强对医技窗口人员的培训和管理力度，强化服务意识，提高服务热情，提升技术操作和文明礼貌服务的水平。
3、加强对门诊处方、病历、辅助检查报告单的监督检查力度，落实处方点名制度，对门诊病历以及辅助检查报告单的书写实行缺陷分享。
4、进一步简化就医流程，统一住院处、收费处等窗口工作人员的着装，加强急诊急救“绿色通道”的细节管理，不断提高危重患者的抢救成功。篇二：三好一满意活动整改方案
寿市立院?2011?18号
寿光市市立医院
“三好一满意”活动整改提高阶段 工作方案
各科室（站、所）：
按照潍坊市卫生局、寿光市卫生局有关开展“三好一满意”活动的工作安排，根据院长办公会研究意见，制定《寿光市立医院“三好一满意”活动整改提高阶段工作方案》，现予印发，请各科室（站、所）认真贯彻执行。2011年9月11日 寿光市市立医院
“三好一满意”活动整改提高阶段 工作方案
在市卫生局的正确领导下，全院上下坚持“以病人为中心、以质量为核心”，深入开展了“服务好、质量好、医德好，群众满意”的“三好一满意”活动，在局督导检查组的指导下，我院本着“找准问题，深抓根源，定好方向，边查边改”的总体思路，围绕抓好征求意见、评价分析、排查梳理等重点环节开展工作，切实把握原则、把好关口，努力在“求深”、“求真”、“求实”上下功夫，确保了排查梳理阶段的工作质量。为切实做好整改提高阶段各项工作，现制定如下工作方案：
一、总体要求和目标任务
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，践行科学发展观，坚持以人为本，关注民生,认真总结推广我院开展“两好一满意”活动经验，以“三好一满意”活动为平台，与医院改革、医疗质量万里行、医院评价、和谐医院建设、创先争优、纠正行业不正之风、治理商业贿赂、文明单位创建和行风评议等活动紧密结合，将“三好一满意”活动作为医院的“品牌工程”，巩固既有成果，拓展广度深度，打造品牌优势，着力维护群众利益，建立长效机制，弘扬良好风尚，争创人民满意医院。通过开展“三好一满意”活动，客观准确、实事求是地分析当前关系群众利益和医院改革发展的突出问题,采取有效措施认真加以解决，力争通过三年时间,建立一套科学、完整的医院管理体系，打造一支德技双馨的卫生专业技术队伍,形成一批彰显医院形象的品牌，努力实现“服务好、质量好、医德好，群众满意”的目标，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。二、工作重点及整改措施
在活动中，医院坚持边查边改，引导干部职工把评价分析中获得的思想认识及时转化为实际行动。一方面干部职工通过自我剖析，直面不足，自加压力，思想认识、精神面貌和素质明显提高，在思想、作风上出现了显著变化。即关爱患者、优质服务的多了，推诿病人、态度冷漠的少了；廉洁行医拒收红包的多了，以医谋私损害患者利益的少了。在排查梳理阶段，夜间药房针对夜间经常有病人无水服药的情况，由门诊药房领取一次性纸杯，病人需要时为病人递上一杯水，方便病人服药。针对挂号、收款、取药病人排队等候时间长的问题，采取弹性工作制，高峰时段多开几个服务窗口。凡是近期能够解决的问题，拟定时间，马上就办，尽快见效。凡是中长期才能解决的问题，制定计划，落实责任，分步实施。切实让老百姓从“三好一满意”活动中见效果、得实惠。排查梳理阶段工作虽然取得了一定成效，但在许多方面仍存在一些问题和不足，如医院管理还存在薄弱环节、基础设施建设急需加强等等。在今后的工作中，我们一定会逐步解决和改善。针对存在的问题通过梳理归纳出了以下几个方面。具体为：
1、医患沟通、病情告知不够全面。在告知病情进展、诊疗护理措施、各项检查的注意事项、特殊检查的必要性等情况的告知还需注意人性化，有时签署相关知情同意书流于形式；
2、服务态度方面存在不少问题。个别医务人员的服务意识不强，礼貌待患、方便病人、优质服务和语言文明等有待进一步完善；
3、服务流程、导向标识、便民措施等方面还需要进一步改进；
4、卫生保洁工作还需进一步加强，门诊及病房服务设施还不能完全满足患者需求，需要更新和完善；
5、制度的执行和落实有不到位现象，尤其是核心制度的落实还需进一步加强；
6、个别医务人员工作责任心不强，质量安全意识较差。巡视观察病人病情不够仔细，开药不规范，诊疗的规范性和用药的合理性需进一步优化；
7、业务管理人员学习制度落实力度不够好，个别年轻医务人员的基本功及应急能力有待提高，“三基三严”需进一步加强等。针对以上存在的问题和不足，我们会采取积极有效措施，整改提高，通过建立整改台账、健全各项制度、完善管理、加强医德教育、深化医院改革，努力让群众看到实效，实现“服务好、质量好、医德好，群众满意”奋斗目标。一是提高医患沟通意识，进一步树立医院服务品牌。对各级医务人员（包括进修和实习人员）进行包括服务理念、服务流程、服务言行、服务规范、医患沟通的重要性、形式、内容、技巧等方面的教育和培训。对不同部门、不同岗位在医患沟通方面的不同要求，有针对性地进行培训。达到增强沟通意识、转变服务观念、规范服务行为、明确沟通内容、掌握沟通技巧、提高沟通效果的目的，使加强医患沟通成为广大医务人员的自觉行为。认真开展患者满意度调查和出院患者回访，收集出院患者对医疗技术、服务态度、治疗效果、康复指导、医德医风等方面的评价意见和改进建议，通过采取用“心”沟通和良好的沟通技巧，减少和化解医患之间的矛盾和纠纷，用崭新的服务形象树立医院服务品牌。牵头领导：苗镛 陈丰收 梁金光 责任科室：医务科、护理部、收款室
责 任 人：程建华、佟萍、孙美玲、李海萍、朱顺丽篇三：三好一满意活动整改方案 桂平黎明医院
“三好一满意”活动整改提高阶段 工作方案
在市卫生局的正确领导下，全院上下坚持“以病人为中 心、以质量为核心”，深入开展了“服务好、质量好、医德好，群众满意”的“三好一满意”活动，我院本着“找准问题，深抓根源，定好方向，边查边改”的总体思路，围绕抓好征求意见、评价分析、排查梳理等重点环节开展工作，切实把握原则、把好关口，努力在“求深”、“求真”、“求实”上下功夫，确保了排查梳理阶段的工作质量。为切实做好整改提高阶段各项工作，现制定如下工作方案：
一、总体要求和目标任务
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，践行科 学发展观，坚持以人为本，关注民生,认真总结推广我院开展“两好一满意”活动经验，以“三好一满意”活动为平台，将“三好一满意”活动作为医院的“品牌工程”，巩固既有成果，拓展广度深度，打造品牌优势，着力维护群众利益，建立长效机制，弘扬良好风尚，争创人民满意医院。通过开展“三好一满意”活动，客观准确、实事求是地分析当前关系群众利益和医院改革发展的突出问题,采取有效措施认真加以解决，力争通过三年时间,建立一套科学、完整的医院管理体系，打造一支德技双馨的卫生专业技术队伍,形成一批彰显医院形象的品牌，努力实现“服务好、质量好、医德好，群众满意”的目标，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。二、工作重点及整改措施
在活动中，医院坚持边查边改，引导干部职工把评价分
析中获得的思想认识及时转化为实际行动。一方面干部职工通过自我剖析，直面不足，自加压力，思想认识、精神面貌和素质明显提高，在思想、作风上出现了显著变化。即关爱患者、优质服务的多了，推诿病人、态度冷漠的少了；廉洁行医拒收红包的多了，以医谋私损害患者利益的少了。在排查梳理阶段，夜间药房针对夜间经常有病人无水服药的情况，由门诊药房领取一次性纸杯，病人需要时为病人递上一杯水，方便病人服药。针对挂号、收款、取药病人排队等候时间长的问题，采取弹性工作制，高峰时段多开几个服务窗口。凡是近期能够解决的问题，拟定时间，马上就办，尽快见效。凡是中长期才能解决的问题，制定计划，落实责任，分步实施。切实让老百姓从“三好一满意”活动中见效果、得实惠。排查梳理阶段工作虽然取得了一定成效，但在许多方面
仍存在一些问题和不足，如医院管理还存在薄弱环节、基础设施建设急需加强等等。在今后的工作中，我们一定会逐步解决和改善。针对存在的问题通过梳理归纳出了以下几个方面。具体为：
1、医患沟通、病情告知不够全面。在告知病情进展、诊疗护理措施、各项检查的注意事项、特殊检查的必要性等情况的告知还需注意人性化，有时签署相关知情同意书流于形式；
2、服务态度方面存在不少问题。个别医务人员的服务
意识不强，礼貌待患、方便病人、优质服务和语言文明等有待进一步完善；
3、服务流程、导向标识、便民措施等方面还需要进一 步改进；
4、卫生保洁工作还需进一步加强，门诊及病房服务设 施还不能完全满足患者需求，需要更新和完善；
5、制度的执行和落实有不到位现象，尤其是核心制度 的落实还需进一步加强；
6、个别医务人员工作责任心不强，质量安全意识较差。
巡视观察病人病情不够仔细，开药不规范，诊疗的规范性和用药的合理性需进一步优化；
7、业务管理人员学习制度落实力度不够好，个别年轻 医务人员的基本功及应急能力有待提高，“三基三严”需进一步加强等。针对以上存在的问题和不足，我们会采取积极有效措施，整改提高，通过建立整改台账、健全各项制度、完善管理、加强医德教育、深化医院改革，努力让群众看到实效，实现“服务好、质量好、医德好，群众满意”奋斗目标。
一是提高医患沟通意识，进一步树立医院服务品牌。对
医务人员进行包括服务理念、服务流程、服务言行、服务规范、医患沟通的重要性、形式、内容、技巧等方面的教育和培训。对不同部门、不同岗位在医患沟通方面的不同要求，有针对性地进行培训。达到增强沟通意识、转变服务观念、规范服务行为、明确沟通内容、掌握沟通技巧、提高沟通效果的目的，使加强医患沟通成为广大医务人员的自觉行为。认真开展患者满意度调查和出院患者回访，收集出院患者对医疗技术、服务态度、治疗效果、康复指导、医德医风等方面的评价意见和改进建议，通过采取用“心”沟通和良好的沟通技巧，减少和化解医患之间的矛盾和纠纷，用崭新的服务形象树立医院服务品牌。牵头领导：经继泉 韦海凤 杨 婵 责任科室：医务科、护理部、收费处
责 任 人：谭竣文 卢小榕 秦彩群 阮清红 整改时限：2015年1月起，常抓不懈。
二是改善服务态度，进一步规范服务行为。实行首问、首诊、首接负责制，严格执行岗位服务规范和考核细则，开展医患之间“亲情化”、“零距离”服务，结合“党的群众路线教育实践回到”、“优质服务窗口”评选等活动促进规范化服务逐步向亲情化服务提升，促进医患关系的良性发展；强化文明用语和服务礼仪，杜绝服务忌语和服务态度“生、冷、硬、顶、推”现象。对急诊科、导医台、挂号收费、取药、检验等窗口人员开展服务意识、服务规范等方面的培训。同时，在全院范围内开展优质服务评比活动。牵头领导：各位分管领导 责任科室：全院各科室 责 任 人：各科室负责人
整改时限：2015年1月起，常抓不懈。
三是优化服务流程，进一步完善各项便民措施。积极开展预约诊疗服务,转变服务模式。继续加强预约诊疗的宣传，不断提高患者预约就诊比例。合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程。挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。对急症、“三无患者”等实行“先诊疗，后结算”模式。血、尿、便常规检验、心电图、影像、超声常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。提供方便快捷的检查结果查询服务。加强双休日、节假日医疗服务。根据患者就诊需求，合理安排相关临床科室和辅助
第三篇：三好一满意自查自纠整改
“三好一满意”个人整改总结
我院按卫生部部署要求于2011年4月开展“三好一满意”活动，经过动员、学习宣传和自查整改，以及目前督查整改后等多个阶段，本人在活动中受益良多，在活动中不断完善自我，提高自身素质，持续进行整改。现将本次活动主要收获与不断发现的新问题总结如下：
一、思想上对于“三好一满意”活动从不理解到现在主动参与，思想上重视，本人带领全科室在以“三好一满意”活动为契机，大力建设学习型科室，反复学习各项核心制度、各种医疗安全和质量相关的规章制度等，狠抓医疗内涵建设，我科室的服务意识和质量有了明显提高。当然，全科室的仍未能完全统一认识，对于本活动的宗旨理解不彻底，思想上懒惰，自查自纠仍不深刻，部分人员对于自身存在的问题以“字数不够”的玩笑话来形容。为此，我科室借开展晨读的形式，反复重复学习三好一满意活动的内容和基本要求，学习“医疗质量万里行”和“三甲复评”的相关要求，至少从形式上渐渐让本人及科室人员从被动接纳转变为主动参与。
整个来讲，我院目前各项规章制度的制定等工作进行相当顺利，相比起许多医院都要更规范。然而，正如前期许多工作人员所抱怨，大多流于形式，泛泛而谈。个人体会，本院除了医务人员整体素质较其他综合医院有差距外，长期以来形成的惫懒风气是根本原因。这种情况下，把“三好一满意”的形式先搭好，并以此为基础，逐渐把医院的各项内涵建设搞上去，哪怕用灌注的方式，也能够得到相应的效果。
本人在“三好一满意”活动中，最大的收获是体会到在现有条件下思想建设的重要性，只要有思想、有想法，就一定能有提高。
二、科室管理方法上尚有欠缺，目前科室运行并不满意，入院病人与在院病人均较少，不能与全院的整体形式相符，个人在其中的占有重要的原因。科室管理主要问题在于没有充分调动科室人员的积极性、归属感，安排的工作完成不及时或完成质量不高，与自己的期望差距较大，关于科室的发展，科室多数人员没有发挥主观能动性，对于科室发展愿景没有危机意识，因而科室管理压力较大，特别是科室经营方面的窘境，将拖累科室发展的后劲。不断学习管理技巧，发挥、发掘和提高每个科室成员的能力是下一步科室管理的重点。只要把科室人员的全部能量释放出来，科室的服务质量、科室安全和科室效益才能得到根本的改善。
三、科室的基础设施、诊疗流程还需要进一步改善。如患者就餐的问题没能解决，康复措施未全面铺开。我病区夜班还有较大安全隐患，值班医生与护士均为24小时值班制，不利于夜间患者病情的观察。
四、有些工作人员职业道德方面尚需要进一步强化和培养，作为科主任还要学会更多的工作方法来改善。职业道德最基本的要求是在岗在责。本人自到本院工作以来，一直坚持在岗在责，从无迟到早退现象，长期以来夜班后仍坚持在岗。作为科主任，上班时间在岗能明显督促其他人员的在岗情况，迟到早退现象在我科室的情况很少发生。
五、长期以来，本人一直坚持不断学习的理念，但最近一段时间以来，自我学习有所松懈，一直想动笔写的论文也迟迟没有展开，思想上的惫懒是最近工作开展不畅的重要因素。本人以本次“三好一满意”活动为契机进行自我调整，争取在处理近期繁乱的个人事务的同时，能够把更多精力放在学习和科室管理方面，做出成绩和效益报效医院。在科室管理中，努力营造学习氛围，继续坚持每周业务学习的习惯。
2011年8月
第四篇：“三好一满意”“医疗质量万里行”检查汇报
安徽医科大学第二附属医院
2011年开展“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动
工作汇报
按照卫生部统一部署，根据省卫生厅相关文件精神要求，2011年，我院认真组织开展‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛活动和推广优质护理服务等工作，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，改善医疗服务，努力实现为人民群众提供安全、有效、经济、便捷的医疗卫生服务，切实加强行业作风建设，着力解决医疗卫生服务和行业作风方面存在的突出问题，深化‚以病人为中心‛的服务理念，进一步推广优质护理服务，为人民群众高质量的医疗、护理服务。
下面，就我院开展‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛活动和推广优质护理服务工作开展情况向省卫生厅督导检查组做工作汇报。
一、成立组织机构，加强领导
（一）高度重视，制定切合医院实际的工作方案。按照卫生部《2011年‚医疗质量万里行‛活动方案》、《全国医疗卫生系统‚三好一满意‛活动2011年工作方案》、《2011年推广优质护理服务工作方案》和省卫生厅相关文件要求，医院组织学习了各项活动的工作方案，统一思想，提高认识，将各项活动列入重要议事日程，制定了切合医院实际的工作方案，将‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛和推广优质护理服务工作有机结合起来，推动各项活动有效开展。按照工作部署，将每个阶段的工作完成情况，及时上报省卫生厅。
（二）加强领导，建立目标清晰、责任明确、奖惩分明的工作机制。
根据每项活动的工作方案，医院分别成立了各项活动的工作 领导小组，由院主要领导任组长，其他院领导及相关职能部门负责人和科主任、护士长作为领导组成员，对活动开展负责统一指导和管理。每个领导小组都下设了活动领导小组办公室，具体负责全院活动开展的日常工作，协调各部门、各科室推进活动的开展，定期向院领导小组汇报活动进展情况和重要事项。各科室和部门负责人具体负责本科室和部门的活动工作具体目标和量化指标任务。建立细化标准、逐项落实、目标清晰、责任明确、奖惩分明的工作机制，做到了事事有人管、件件有落实。
二、积极宣传动员，营造氛围
为提高全院职工对开展活动的重视，今年5月，医院专门召开的‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛活动的全院动员大会，要求全院认真学习‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛活动方案，明确目标任务，积极主动开展活动。
11月，结合上级党委和省卫生厅关于在窗口单位和服务行业开展‚为民服务创先争优‛活动的部署，又召开了全院范围内的开展‚三好一满意‛为民服务创先争优活动的再动员大会。印发了《进一步开展‚三好一满意‛为民服务创先争优活动实施方案》，并把11月份作为开展‚三好一满意‛为民服务创先争优深入推进月，通过全院再动员大会、科室动员会、自查整改、观看专题教育片、召开优质护理经验交流会和和谐医患关系典型案例经验交流会等形式，深入推进‚三好一满意‛活动，促进医疗质量、护理服务、医德医风等各方面工作的改进和提高。
在科主任护士长会议和职能部门负责人会议上，根据活动进展情况进一步做好适时宣传动员，明确活动每个阶段的工作重点，根据省卫生厅下发的最新文件精神，及时做好下一个阶段的工作的动员、部署和落实工作。
同时，医院还利用院网（三好一满意活动专题）、院报、院务公开栏、电子屏、宣传栏等载体，大力宣传开展活动的意义、及时总结好的工作方法和工作经验，积极宣传活动开展中涌现出 的先进事迹和典型人物，营造浓厚的活动氛围。医院还通过职工政治理论学习不间断地安排相关学习内容，开展讲座和组织相关培训和考核进一步强化学习和教育效果。通过以上多种方式的宣传和动员，为活动深入广泛、扎实有效地开展营造了浓厚的氛围。
三、做好任务分解，加强督导
2011年8月，根据《安徽省卫生厅转发卫生部办公厅关于印发‚三好一满意‛活动2011年工作任务分解量化指标的通知》文件精神和要求，对照《全国医疗卫生系统‚三好一满意‛活动2011年工作任务分解量化指标》修订和完善了我院的《‚三好一满意‛活动2011年工作量化指标任务分解表》，及时召开了全院职能管理部门任务分解会，对量化指标进行逐项梳理，明确牵头部门和科室，要求各部门各科室进一步细化工作措施，对照指标做好自查和整改工作，并做好阶段性工作的汇报，强化了量化指标的责任，推动了全院‚三好一满意‛活动量化指标的完成。
四、结合医院实际，采取有效举措，扎实开展工作
医院根据工作实际，把开展‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛活动、优质护理服务工作与医院当前正在开展的创建全国百姓放心示范医院、创先争优活动、‚以人为本、执政为民‛主题教育等一系列活动紧密结合起来。通过精心组织、周密部署，使各项活动相互促进，各项工作共同提高，有力促进‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛活动的指标任务完成率逐步提升和优质护理工作水平提高。
（一）改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到‚服务好‛。
1、在全省三级医院内首设医疗服务中心。以‚患者之家‛的服务理念积极解决病人在看病过程中的实际困难，为病人提供一站式综合服务，如为患者提供咨询、预约、接待、回访等服务，打造个性化、特色化的服务品牌，得到了良好的社会反响。
2、优化门急诊服务。门诊开通了电话、网络、现场预约等三种预约方式；开展了‚一卡通‛服务；实行无假日门诊；制作了患者门急诊就诊流程，医保报销、缴费流程；制订了门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案 ；设立导诊台、安排导医引导患者就诊；设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，方便患者就医。
3、加强急救和急诊绿色通道建设。进一步完善了安徽省急救中心在我院急救分站的管理和协同救治机制，初步建立了一条院前急救、院内救治和重症监护治疗的急救绿色生命通道。
4、严格落实首诊负责制，落实责任医师、责任护士制度。医院质量管理部门不定期组织检查，发现有患者对首诊负责者、责任医师、责任护士的情况不了解的，给予当事者点名批评。
5、建立诊疗研究中心。探索建立多科室部门合作的一站式的新诊疗模式，成立了脑血管病研究中心、血管外科研究中心、心血管病研究中心、医学影像研究中心、血液病研究中心、微创介入研究中心6个诊疗研究中心。通过集中优质学科，整合医疗资源，着力打造围绕疾病为前提的诊疗中心建设，实施联合查房、联合病例讨论、联合制定治疗方案，联合门诊，充分发挥专家团队诊疗优势，更好地服务患者。
6、落实陪护、陪检制度。医院在后勤设立医辅部，有统一的住院患者陪检服务，患者需做检查时，提供预约服务，有专人送入、送出病房，陪护、陪检。
7、积极落实新农合和医保患者的即时结算政策。医院按照卫生厅的统一部署，制定‚先诊疗，后结算‛的服务工作管理制度和工作机制，与各县市签订了即时结报协议。
8、提高医技科室工作效率。医院以降低平均住院日、术前待床日，加快床位周转，提高全院工作效率为目标，合理调配人力资源，更新设备，限制医技部门预约服务时限，开放CT、磁共振24小时检查，基本做到当日就诊，当日检查，进一步了方便病人。
9、优化入、出院服务。医院设立了负责患者费用结算等财 务事项集中办理的出入院管理处，可进行预约出院结算，也可以在节假日及时办理出院结算手续，手续简便，时间短。
10、严格按照卫生部和省卫生厅相关规定，在全院各临床科室广泛开展‚优质护理示范工程‛，制定优质护理服务工作计划，开展微笑服务和贴心服务等人性化的护理服务，牢固树立‚以病人为中心‛的服务理念，不断提高护理质量。
11、成立‚医患关系办公室‛，建立了小组-科室-医院投诉处理中心的三级预警处理机制，注重医患沟通，及时化解矛盾。医院多数医患矛盾在科室内部得以化解，恶性医疗纠纷事件明显减少。
12、深入开展‚志愿服务在医院‛活动。根据省卫生厅有关文件精神，我院积极选派业务素质高，技术能力强的医务人员到基层医院定期服务。支援合肥市经济开发区芙蓉社区卫生服务中心，高新区江河社区服务中心等，签订了业务指导及双向转诊协议；定期组织专家到社区开展健康教育。院团委还广泛联系院外大学生青年志愿者到医院开展志愿者活动。一些党支部还组织医护人员志愿者利用休息时间，积极参与门诊导诊义务服务，提高了导诊效率，更好地为门诊患者服务。
13、各种公益活动广泛开展。医院将每年的‚10月18日‛开诊日定为‚医院爱心日‛，连续两年在爱心日开展大型义诊活动。组织医疗专家到六安、太湖、颍上等地和革命老区开展义诊等社会公益活动，极大地缓解了困难群众的看病难、看病贵的问题。据统计，2011年我院先后开展各项义诊活动约20余次。按照省卫生厅的部署积极主动开展卫生支农活动，圆满完成下达的援外医疗任务。积极开展‚心健康，梦飞扬‛心脏病救助、贫困白内障患者复明工程、省儿童白血病专项救助，在社会上产生强烈反响。中国医师协会授予我院‚‘融化渐冻的心’社会公益爱心医院‛光荣称号。
14、注重院内、室内环境优化美化。在医院建设和科室设置方面做到了医患分流、洁污分流、功能检查室布局合理，流程便捷。院内环境整洁、道路通畅，绿化面积约4000平米，地面、地下停车场设置停车位1000个。电梯分单双层停靠，梯内播放舒缓音乐。病房宽敞明亮，配现代医用净化空调，设独立卫生间和洗浴间，为患者提供舒适的医疗环境。
（二）加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到‚质量好‛。
1、保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性
（1）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。为提高医疗质量，医院高度重视建章立制工作，制定和实施了《首诊负责制度》、《三级医师查房制度》、《病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》等核心制度。通过学术讲座、知识竞赛、病案分析等形式开展医疗法规规范及医疗管理核心制度的学习，以增强依法执业的意识，加强医疗管理核心制度的落实力度。
（2）加强医疗质量管理的环节控制。医院不断强化‚持续改进‛的理念，抓环节质量，强化过程管理，按照科学合理、重点突出、操作性强的要求，结合我院实际，制定出医院的质量管理方案，对医疗、护理技术实行全面质量管理，由医院医疗、护理质量管理委员会审定后实施。
（3）实施临床路径管理。为规范诊疗，各临床科室制定并逐步完善了诊疗常规，并认真执行。按照卫生部和省卫生厅要求，为加强疾病诊疗的过程管理，医院依据卫生部下发的临床路径，要求各临床专业按照实际情况选择疾病开展，选定医务部下发的32种临床路径试行，进一步规范诊疗行为。
2、落实患者安全目标，加强医疗安全管理
（1）制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。院科两级均有医疗纠纷处理预案，按程序及时处理医疗纠纷，开展了医疗安全定期监督、分析、评价和改进工作，及时发现和防范医疗隐患。医疗安全评价结果与奖惩挂钩。医院开诊以来未出现承担主要责任的一级、二级医疗事故。
（2）严格执行查对制度，准确识别患者身份识别。建立健 全各科室患者身份识别制度和程序，在部分科室实行腕带识别系统。尤其加强对有创手术患者的识别与沟通，由手术或麻醉执行医师亲自核实患者并进行知情告知，包括主刀医师对患者与病历的核对；手术室巡回护士术前访视；在手术部位皮肤上作标识；病房护士给病人腕带并核对；切开皮肤前一分钟实施三方复核制。
（3）加强手术室和病房的患者安全管理。医院以病区质量为重点，不断强化医疗安全，与各科室签订医疗安全目标责任书，实行风险抵押金制度，制定防范处理医疗事故预案。通过实施手术安全核查与手术风险评估、规范手术分级管理和审批程序、严格执行疑难危重病人讨论制度、加强术后管理、严格执行交班值班制度、建立保障患者安全的制度等把患者安全管理目标落到实处。
（4）加强危急重病人的救治和管理。医院重视对危急病人的管理和救治工作，急诊科独立设置，能做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好。急诊抢救有主治医师以上人员主持指导；急危重病人抢救成功率>80%、急诊科医师均能承担多专科急诊病人救治工作，病人入院后5分钟内开始处置，检查、交费、取药等排队时间累计不超过20分钟，急诊检验、心电图、影像等常规检查项目从检查开始到出具报告时间不超过30分钟。严格执行工作程序，坚守岗位，严密观察病情，及时完成病历书写，随时记录危重病人的抢救治疗情况，及时履行了告知义务并签署知情同意书。急诊会诊能迅速到位；急诊科入院、手术‚等绿色通道‛畅通，并定期开展医务人员急救技术的培训和考核。
3、加强医疗技术临床应用管理
严格医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，实施动态管理。加强对相关医疗技术的临床应用管理，建立了本院的第一类医疗技术目录和手术分级目录，加强对第二、三类医疗技术的上报审批工作和对心血管介入诊疗技术和妇科诊疗技术等有创操作的监管。建立手术分级管理制度，制定了手术分级目 录，对手术医师进行手术准入管理；建立手术医师管理档案；建立医疗技术风险预警机制；制定和完善医疗技术损害处置预案；落实心血管介入诊疗病例信息登记上报工作。
4、认真开展优质护理服务工作
紧紧围绕‚改革护理模式，履行护理职责，提供优质服务，提高护理水平‛的工作宗旨，充分调动临床一线广大护士工作的积极性，按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，为人民群众提供全程、全面、优质的护理服务，保障医疗安全，改善患者体验，促进医患和谐。通过推广优质护理服务，努力形成和完善科学的护理工作机制，推动我院护理工作科学发展。截止目前，已在全院30个病区开展优质护理服务示范病房建设，覆盖率达到88%。
（1）贯彻落实《护士条例》，实施护理管理工作。护士定期考核委员会、护理质量督察组、静脉输液安全小组、重点环节监管组。护理部按照临床护理工作量对全院临床科室护士进行合理配置和调配，在全院的发展规划中专门对护理工作进行规划，同时，护理部制定每年工作和长期工作计划；根据卫生部相关规定，结合我院实际，细化分级护理标准，并向患者和社会公示。护理部组织多次三级护理查房的现场督导和点评，极大的提高了护士长和护理组长发现问题和解决问题的能力。
（2）制定和完善护理规章制度，制订了护理工作制度，护理人员工作职责，应急预案，护理质量考评标准，护士随身手册，服务规范，护理常规，重点环节管理流程；建立科室护士岗位责任制、制定护士岗位职责、工作标准，进行岗位管理；加强护理继续教育工作，制定护士培训计划，尤其注重对新进院护士和专科岗位护士进行培训；定期进行病人满意度调查，对患者的投诉进行调查处理；建立了护理不良事件报告制度,注重持续改进。
（3）强化责任护士责任在病区的作用。积极开展‚优质护理服务‛，在病房实行责任护士负责一定数量患者的责任制分工方式，对患者提供全面、全程、连续的护理服务，包括生活护理、病情观察、用药、治疗、康复和健康指导、患者安全在内的全面、全程的护理服务，医院定期患者抽查责任护士的知晓情况。进行高危病人入院评估，并加强护理观察，制定各种管道标识和病人腕带标识，确保病人安全。每月护理单元召开一次病员座谈会，听取病员意见，及时修正工作标准，同时做好健康教育讲座。病房护士长根据患者护理分级情况、病情、护理难度、技术要求等要素对护士进行合理分工和排班，其工作表现与奖金相挂钩。
（4）加强对急危重症患者的护理。一是建立健全ICU护理管理相关工作制度、ICU疾病护理常规、技术操作规范，注重常见危重症的护理和监护技术的培训，预防和控制医院感染。二是保证各科室特别是急诊抢救室的各种抢救物品和药品处于完好备用状态并定期检查。
（5）保证护士护理病人时间。依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配置护士，病房（病区）每张床至少配备0.4名护士。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。合理调配护士人力，切实以患者为中心，满足临床护理工作需要。临床一线护士占全院护士比例达到97%（目标值为95%）。简化护理文件书写，减轻临床护士书写负担，护士每班书写时间不超过30分钟。同时，我院消毒供应中心进行统一的下收下送服务，病房使用的口服药品由药剂科摆药，静脉用药由医院静配中心配置，并通过后勤运送直接送到科室，实行统一配送，从而保证了护士护理病人时间，将护士还给患者。
（6）护患和谐不断改善患者体验。通过更加生动的健康宣教和有效的护患沟通积极赢得了患者的配合和信任，护士更加了解病人的病情，提高了护理安全性。在开展优质护理服务中，注重护士转变护理理念，提高服务意识。强化了护士‚以病人为中心、努力为病人服务、让患者满意‛的服务意识。积极创造和谐的护理工作情境，通过护士热情接待、详细介绍、主动关心和帮助，患者对护士的信任度提高、满意度增加。
5、加强抗菌药物临床应用专项整治 制定了《抗菌药物临床应用管理制度》、《抗菌药物用量动态监测及超常预警制度》、《抗菌药物分线使用及分级管理制度》等，并确定了《安医二附院抗生素在用品种分线目录》。根据《分线目录》，对临床医生使用抗菌药物进行分级管理，避免越级或手续不全使用等。每月均进行用药量排序统计，对于排名前十的抗菌药物进行重点监控，结合处方、病历等相关资料进行合理性分析评价，对使用不合理的科室和医生及时予以干预。结合今年8月、11月卫生部对我院抗菌药物临床应用检查，医院及时制定了《关于卫生部抗菌药物合理使用专项整治活动检查情况反馈意见》整治报告，提出一系列的整改措施和2012年主要工作措施：一是进一步细化各科室分解指标，加大考评力度，力争达到卫生部要求。二是针对抗菌药物分级管理存在不足，医院将对各级医师抗菌药物使用权限进行严格管理。对于检查中发现的个别品种降级使用，目前我院已按照卫生部分级管理目录进行调整。三是对不合理用药的处方，不仅要做好点评工作，还要加大处罚力度，对不合格用药前十位科室及医生在周会上通报，并将存在问题书面反馈科室，检查结果将纳入医疗质量考核。四是检验科、院感办及药剂科对细菌耐药监测进行及时统计、分析和公示，以有效指导临床用药。五是医院针对抗菌药物使用率较高情况，已在近期制定抗菌药物实施细则，在八月份卫生部专项检查后，医院针对存在问题制定了《进一步加强Ⅰ类切口手术和介入治疗预防性使用抗菌药物管理措施》，加大管理力度，已在使用时机、时限及药物品种选择的合格率上明显提高。2012年，我们将采取有效措施降低使用率。
6、全面推行医院院务公开制度
医院专门成立了院务公开领导组，由院长任组长，下设工作组和监督组统筹协调开展院务公开工作。同时制定了有关院务公开工作制度，向社会公开医院概况、医院环境、行风建设、医疗服务信息；向患者公开病情告知、诊疗服务项目、工作流程、服务价格及收费等内容。公开形式包括：职工代表大会、医院网站、HIS系统、院报、周会、中层干部例会、座谈会、公示栏、电子大屏幕、触摸屏查询、打印清单等。以此促进医院民主科学管理，依法执业，诚信行医，建立和谐医患关系。
（三）加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到‚医德好‛。
1、将‚三好一满意‛活动与‚以人为本、执政为民：主题教育相结合。自今年5月份以来，医院在全院党员干部中集中开展了‚以人为本、执政为民‛主题教育。主题教育注重教育强化意识，着力解决存在的问题。医院党委坚持把学习教育摆在重要位置，采取有效措施，丰富教育形式、内容，力求取得良好的教育效果。
2、我院根据《卫生厅关于扎实开展‚三好一满意‛大力弘扬高尚医德培训工作通知》精神，在全院范围开展培训工作，全面提升医务人员医德服务水平。全院医务人员参训率和合格率均达到100%。
3、加强对新职工的岗前培训，在培训中进一步提高新员工的职业道德水平，结合卫生行业特点深入开展宗旨教育、纪律法制教育、院情院史教育。
4、加大对先进典型的表彰力度，结合创先争优活动，医院组织开展‚创先争优在行动‛、‚我爱我院‛等主题征文活动，通过征文活动挖掘和提炼医德高尚、医术精湛、敬业奉献的典型事迹。医院开展每季度评选优质服务科室和‚服务之星‛活动，各科室广泛开展护理‚月之星‛评选活动，医院院报开辟专栏和宣传栏表彰优质服务科室和优质‚服务之星‛。通过各种宣传途径，在医院积极营造争做‚三好‛氛围，全体医务人员积极争做人民群众满意的好医生、好护士。在建党90周年之际，评选和表彰了一批先进党支部和优秀共产党员。儿科主任王宁玲被评为‚江淮十大杰出母亲‛称号，心胸外科主任石开虎作为安徽省‚我最喜爱的健康卫士‛候选人，当选‚我最喜欢的健康卫士‛胜利在望。
5、继续完善医德医风制度建设。活动开展以来，制定了医院《医德医风和行风信息收集、整理及处理暂行办法》，进一步完善了我院医德医风和行风的监督、考评长效工作机制，切实加强医德医风和行业作风建设，促进医疗服务质量和管理水平进一 步提高。积极开展法律法规知识竞赛，普及法律知识。组织中层干部赴省市监狱等开展警示教育。每对全院职工进行医（职）德医风考评，将本人自评、患者评价、科室考评、医院考评结合起来，严格考评规章制度，完善职工医德医风档案，将考评结果与职称评定、奖金分配、职务变动结合起来。对通过电话回访和病员心声调查表批评的职工经监察审计部核实，对确实存在医德医风方面问题的职工由院党委书记进行诫勉谈话，进行警示教育。
6、严肃查处乱收费、收受或索要‚红包‛、收受回扣、商业贿赂等典型案件，充分发挥办案的警示作用。
（四）深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到‚群众满意‛。
1、医院纪委和监察审计部设立了意见箱，公布举报电话，接受患者及家属和医院职工的投诉举办，监察审计部坚持每周开箱，对投诉举报进行登记和调查，对通过调查成立的投诉举报案件按照医院投诉举报办法办理。
2、在住院部每个病区设立了‚病员心声箱‛，由患者在出院时填写《调查表》，对住院期间的医护人员进行表扬或批评，对科室提出意见或建议。监察审计部坚持每月开箱收集《调查表》进行统计票数，对表扬次数多的医护员工，通过《表扬信》的形式反馈到科室并张贴于病区宣传栏，对患者提出批评的医护人员分别反馈给科室主任和护士长，以加强教育和引导，对患者意见较大、影响较坏的医护人员，一经查实，对医德医风考核实行一票否决。
3、每季度召开医患沟通座谈会，虚心听取患者意见和建议。以随机抽取样本的方式，组织患者或其家属参加医患沟通座谈会，由医务、护理、门诊、总务等相关职能部门参加，听取和记录患者代表提出的意见和建议，并对会上收集到的对医护人员服务作风和医院服务等方面的意见和建议进行整改和反馈给患者。
4、医疗服务中心回访专员通过电话形式对出院病人进行电话回访，电话回访主要以患者住院期间对住院科室和科室医护人 员的评价为主，对科室和医护人员进行打分和投票。做到每月电话回访批评和表扬次数在院周会上进行通报，并公布在医院宣传栏。
此外，通过不定期召开行风建设社会监督员会议，倾听社会各界的心声和建议；每季度进行一次住院病人的满意度调查；不定期开展门诊病人的满意度调查。
通过上述各种途径和方式切实加强行风评议工作，引导和教育职工主动接受患者监督和社会监督，提高行业自律和职业道德水平，切实改变工作态度和工作作风。
五、认真完成各项量化指标任务，成效初显
通过开展‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛活动和优质护理服务工作，今年1月至11月，医院的各项工作指标完成情况都比去年同期水平有较大幅度提升。
（一）医疗指标：
◆门诊人数约56.12万人次（去年同期约为40.58万人次），同比增长38.28%；
◆出院病人约3.57万人次（去年同期约为2.88万人次），同比增长23.93%；
◆平均住院日10.73天（去年同期为10.79天），与去年同期下降0.56%；
◆2011年1-10月份，手术9996例（去年同期为8503例），同比增长17.56%；
◆开放床位1133张；病床使用率104.7%（去年同期为95.70%），同比增长9.40%；
◆患者治愈好转率97.7%（去年同期为97.4%），同比增长0.3个百分点；
◆2011年1-10月份，危重病人抢救成功率85.73%（去年同期为82.70%），同比增加3.03个百分点；
◆病死率1.00%（去年同期为1.00%），与去年同期持平。
（二）经济指标：
◆2011年1—11月份全院总收入5.10亿元（去年同期全院总收入为3.73亿元），同比增长36.72%；其中，药品总收入占业务总收入的44.00%；
（三）人才和学科建设情况：
◆医院现有博士生导师 8 人，硕士生导师 36 人，中高级职称 100余人，有20多人担任省学术相关委员会的主委和副主委，全部临床医生均具有硕士学位。
◆获国家自然科学课题资助 9 项，省厅级课题 54 项，校科研基金 18 项，SCI论文 34 篇。
（四）‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛活动量化指标：
1、普遍开展预约诊疗服务 能够向患者提供电话、网上、现场3种形式的门诊预约服务。制定了城市社区卫生服务机构转诊预约的优先诊疗政策。截止上月底，今年门诊预约共34998人次。城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的约20%。（目标20%）。本地患者复诊预约率达到平均每月50%（目标50%）。口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到 基本达到60%(目标60%)。
2、优化医院门急诊环境和流程
（1）挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间5-10分钟。
（2）超声自检查开始到出具结果时间为 10-30 分钟（目标≤30分钟）（视检查部位不同及病情复杂程度不同略有差异，个别疑难病例例外）
（3）血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间为 10-30 分钟（目标≤30分钟）。放射科影像常规检查，如需补充病史资料、另增加检查项目、需要科内读片讨论，时间会稍长一些，科室会主动向患者说明情况，征得同意后另行通知取片时间。
（4）细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间为 3-4 天（目标≤4天）。（5）术中冰冻病理自送检到出具结果时间为 18-25 分钟（目标≤30分钟）。
3、推广便民服务措施
（1）为了保护病人隐私，医院仅开展现场查询结果一种查询方式。
（2）我院开展了双休日及节假日门诊。
4、实行收费项目价格公示
（1）我院已向患者公开收费项目和标准。在门诊大厅及出入院办理处的电子屏滚动公示常用药品及医疗服务收费价格；患者科通过电子触摸屏自助查询方式了解收费价格。
（2）严格执行住院病人费用一日清单制度。在出入院办理处张贴公示，告知病人每日住院费用清单的查询方法，住院病人可以通过所在科室护士站、出入院办理处电子触摸屏等方式随时查询每日费用清单。患者出院时，提供详细的总费用清单。
5、深入开展‚志愿服务在医院‛活动
建立开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务工作机制，并已组织开展相关工作。2011年已组织志愿者服务 上万 人次〃小时/年，远远大于指标任务。（目标≥2000人次〃小时/年）
6、推进医疗纠纷的妥善解决
我院尚未建立医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度。已设立了医患关系办公室并实行首诉负责制。
截至上月底：当年医院发生医疗纠纷数 13 起，当年赔付总额 59.8474 万元。门诊共接待了门诊患者投诉52起，患者投诉按时处理反馈率100%，全部为现场反馈。
患者投诉的按时处理反馈率为 96 %。（目标≥90%）
7、落实医疗质量和医疗安全核心制度
（1）医疗质量安全事件报告率 95.0 %（目标≥90％）（2）入出院诊断符合率为 98.9 %。（≥95％）（3）手术前后诊断符合率为 99.5 %。（≥95％）（4）CT检查阳性率为 90.3 %。（≥70％）（5）MRI检查阳性率为 91.0 %。（≥70％）（6）大型X光机检查阳性率为 77.9 %。(≥70％)（7）处方合格率为 96.67 %。（≥95％）
8、健全医疗质量管理与控制体系（1）平均住院日为 10.7 天。（≤15天）（2）病床使用率为 104.6 %。（≥85%且≤93%）（3）手术安全核查率为 100.0 %。（100%）
（4）术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率为
100.0 %。（100%）
9、严格规范诊疗服务行为
医院成立临床路径管理试点领导小组。并制定相关工作制度和实施方案。医院开展的临床路径管理病种数 32 个（目标三级医院不少于10个，二级医院不少于5）。医院对本院实施临床路径管理的病种，符合进入临床路径标准的患者入组率为 56 %，入组后完成率为 74.21 %。（目标患者入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%）
10、加强医疗技术临床应用管理
（1）建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度。有具备从事心血管介入技术机构和人员资质。并按照要求进行网上心血管介入病历直报。已制定手术分级管理制度和手术分级目录。截至上月底，2011年冠心病介入治疗病例数 316。导管消融治疗病例数 135。起搏器介入治疗病例数 106。先天性心脏介入治疗病例数 41。
（2）已对卫生部近年印发的肿瘤诊疗规范进行了培训。并积极参加癌痛规范化治疗病房创建活动。按规定开展结直肠癌病例信息登记网上直报工作，已上报病例数 163。
11、弘扬高尚医德，严肃行业纪律，大力推进医德医风建设工程。
（1）自开展‚三好一满意‛活动以来，按照院党委的工作安排和宣传部署，在全院范围广泛发动、大力宣传，并积极开展了优秀医务工作者等先进典型示范表彰活动。
（2）医院利用院周会、医德医风培训班等、政治理论学习、新员工岗前培训等途径组织学习了《刑法修正案
（六）》和最高人民法院、最高人民检察院《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》。
（3）对全体在职员工实行了医德医风考评制度。并制定了细化工作指标和考核标准，建立医务人员激励和约束机制，将医德医风考核结果与职工职称晋升、绩效奖金挂钩，切实发挥医德医风考评的激励和教育作用。
（4）2011年1-11月份未发生医药购销和医疗服务中不正之风的案件。
12、深入开展行风评议，积极主动接受社会监督。
（1）定期开展了患者满意度调查和出院患者回访活动。已出院患者对医疗服务满意度为 98.17 %。（要求不低于90％）。
（2）制定了院务公开制度。具有病房宣传栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏、门诊和住院收费清单、电子触摸查询、医院网站、院内局域网、职工代表大会、院周会、职工座谈会、病员座谈会等形式至少 9种以上的院务公开途径。
以上是我院2011年开展‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛活动、推广优质护理服务的工作汇报。在省卫生厅的正确领导下，我们通过活动开展取得了一定的成绩，但与上级部门的要求还有不少差距。我们将继续总结经验教训，从大处着眼，从细节入手，结合医院实际，将各项活动的目标要求纳入日常管理，坚持近期与长远、治标与治本、预防与查处相结合，加强医疗质量、医疗技术和医疗安全的持续改进，改善医疗服务态度和作风，打造医院优质护理服务品牌，形成医院管理长效机制，持续推动医院全面、协调、可持续、健康发展，不断开创医院工作新局面。
第五篇：“三好一满意”活动汇报
XX医院开展“三好一满意”活动情况汇报
我院根据XX卫生局《XX卫生系统“三好一满意”活动2011年工作方案》的精神，结合医院当前工作实际，成立了医院“三好一满意”活动领导小组，并制定了《XX医院“三好一满意”活动2011年工作方案》，组织全院职工召开了动员大会，现将活动开展的具体情况汇报如下：
一、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。
“服务好”是医疗卫生工作宗旨和作风的体现。我们根据本地区和医院的实际情况，目前开展了一下几项活动：
1、广泛开展便民门诊服务，开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间，便于群众的就诊。
2、推广优质护理服务，2011年医院在全院各科室开展优质护理服务工作，受到患者的好评。
3、推进同级医疗机构检查、检验结果互认，促进合理检查，降低患者就诊费用。
4、优化医院门诊急诊环境和流程，通过建立急诊绿色通道、产科绿色通道、门诊挂号提前30分钟上班等措施，简化门急诊和入、出院服务流程，推行“先诊疗，后结算”模式。做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。
5、实行公开透明服务，保障群众看病就医知情权，通过药品及服务价格公示，落实一日清单发放，使群众明白消费。
6、加强医患沟通，构建和谐医患关系。充分尊重患者的知情权、选择权，对患者和家属关心的诊断、质量、手术、用药等问题充分告知和细心解释，多和患者进行感情沟通和给予人文关怀，打消患者的顾虑，努力让患者获得身心的健康。
二、加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。
医疗质量和安全是医疗服务的核心和灵魂。医院通过长期持续的贯彻落实医疗质量和医疗安全核心制度，健全医疗质量管理与控制体系，强化临床专科能力建设和医务人员“三基三严”培训，注重质量检查和考核，狠抓医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理，持续改进医疗质量。同时严格规范诊疗服务行为，做到合理治疗、合理用药、合理检查。重点抓了合理使用抗菌药物的工作，进行了医院抗菌药物临床应用专项整治活动，坚持抗菌药物分级管理制度，并强化了处方点评工作。在医务人员中树立质量第一的意识，营造“人人讲学习、个个比技术、积极搞科研”的良好医院文化氛围。通过持续不断的工作，努力提高医疗质量。
三、加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。
医者德为先，良好的医德是和谐关系的前提。医院加大了对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度。通过多种形式，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，警示教育，利用行业内的典型案例以案说法、以案说纪。并修订完善医务人员医德规范，组织全院进行了医德医风考试。同时，加强了行业不正之风的预防和整治工作，在去年开展医药回扣专项治理工作的基础上，进一步深化开展纠正和查处医疗服务中的不正之风行为，加强医院信息系统药品、高值耗材统计功能管理。
通过大力推行“合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费”的工作规范，建立以医德医风、服务质量、患者满意度等为主要内容的绩效考核体系，让患者做到少花钱、看好病，使群众真正感受到实惠。
四、深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。
“群众满意”是医疗卫生工作的出发点和落脚点，是衡量我们工作的最终标准，也是医院开展“三好一满意”活动的初衷和目的。通过广泛组织开展患者满意度调查，建立科学的评价指标体系，真实全面反映患者意见和建议；通过对出院病人回访、对住院病人现场调查及科室病友座谈等多种形式，关注患者感受，听取患者意见；结合民主评议政风行风工作，向社会公布举报投诉电话、电子信箱，畅通监督渠道，充分发挥社会监督员的作用，让社会满意。
在“三好一满意”活动中，通过扎实的工作，使我院医德医风有了明显的改进，医疗质量稳步提升，服务水平不断提高，群众满意度不断上升。以后我们将更加努力把医院各项工作推向新的台阶，真正使“三好一满意”落到实处，成为一项长期不懈的工作。
点击咨询 