第一篇：护理质量管理手册(2013年)
护理管理制度及各级各类人员职责
护理质量管理组织机构
一、护理质量管理委员会在主管院长指导下，由护理部以及护士长组成。根据护理部统一制定的工作制度、职责、程序及考核标准定期对病区的护理质量进行检查、分析、总结及反馈。负责全院护理人员的质量安全教育，从而提高护理质量，真正体现“以病人为中心”的服务理念。
二、实行三级级护理质量控制管理组织即： 护理部——病区
三、充分发挥二级护理质控组织的作用，护理部每季度召开一次护理质量检查讨论会，根据检查情况，护理部分析、全面总结指出存在问题、提出改进措施，并在护士长例会上进行反馈。
护理理念
科学规范的管理，优质高效的服务，安全温馨的环境，精益求精的追求。
护理质量管理委员会工作制度
一、在护理部的管理下，制定和完善医院护理质量管理制度及护理质量考核标准。以提高护理质量，改善护理服务为主要任务。
二、负责检查落实护理质量管理的执行情况，根据护理部统一制定的考核标准，每月对病区管理、护理文书书写、消毒隔离、护理教育培训等进行考核检查。及时发现问题，协助各科室提出改进措施并落实。
三、护理质量管理委员会主要负责全院病区、手术室、供应室、产房、急诊科等护理质量控制。
四、定期对全院护理人员进行理论、操作考核。
五、定期召开护理质量管理委员会会议，研究提高护理质量的方法，提出改进工作意见
六、每季度由质量管理委员会将理论、操作考核及结果进行综合分析，找出存在问题及原因，重点分析评价，采取相应的改进措施，并及时总结反馈到各科室，不断改进护理工作，持续提高护理质量。
护理质量管理委员会职责
一、护理质量管理委员会主要负责医院护理质量控制；负责制定、修改和完善医院护理质量管理方案、护理各项工作制度及岗位职责、工作程序和质量标准；制订护理质量考核办法和考核标准。
二、开展全院护理质量及护理安全教育，努力提高护理人员的质量意识和安全意识。
三、负责检查落实护理质量管理的执行情况，对检查中发现的问题要做认真地分析、总结，制定整改措施，并及时反馈到各科室，以便于护理质量持续改进。
四、定期对全院发生的护理差错进行讨论、分析和鉴定，提出整改意见与防范措施。
五、对新聘护士、护理员进行岗前培训，聘用护士的试用期考核、年度综合考核。
六、定期组织护理人员业务学习及技术操作、讲座、专题讨论，定期对全院各级护理人员进行理论知识、技术操作考试。
七、年终总结医院护理质量中存在的问题，修订护理工作计划，不断提高医院的护理质量和水平。
科室质控小组职责
一、科室质控小组要负责全科护理人员的护理质量及护理安全教育。
二、根据护理部统一制定的各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序等，定期对科室护理质量进行监控。
三、科室质控小组负责每月对所在科室的危重病人护理、护理文件书写、急救物品、药品、病房管理、健康宣教、消毒隔离、护理制度和岗位职责落实执行等情况进行检查，及时发现和指正环节质量中存在的问题，认真分析、总结，提出改进措施。
四、每月定期对各级护理人员进行理论、操作考核。
五、每月召开质控小组会议，分析所在科室护理质量中存在的问题，提出整改措施，不断提高科室护理质量和水平。
六、定期对科室发生的护理差错进行讨论、分析，提出整改意见与防范措施。
质量控制管理办法
一、护理部、护理质量管理委员会全面负责护理质控工作。
二、充分发挥二级护理质控组织的作用，定期进行检查考核、分析、评价、改进。
三、要求科室护理质控小组督促检查护理人员执行分级护理制度及技术操作常规等情况，巩固完善等级医院评审各项护理指标，认真执行消毒隔离制度，加强监测工作。
四、定期对全院护理人员进行护理业务技术操作考核。
五、督促科室质控小组严把护理病历书写等护理文书质量关，定期检查、做到不合格病历不出科。
六、急救药品、物品做到“四固定”，有专人负责，各班严格交接，3 定期检查，用后及时补充，损坏及时维修。
七、加强整体护理的质量管理及护理计划的落实，认真做好病人健康教育，确保服务质量及病员满意度。
八、加强急诊科、手术室、产房、供应室等重点部门的环节质量管理。
护理核心制度
护理质量管理制度
一、成立护理质量管理委员会。
二、建立科室护理质量控制小组，制定护理质量管理实施方案。
三、对全院护理人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动，重视发挥科室质量控制小组和护士长的质控作用，以保证护理质量的持续改进。
四、护理部经常深入病房，检查护理工作质量，每月1—2次；每季度组织护理质量管理委员会成员对临床科室的护理质量进行督查，并将检查情况以书面的形式反馈科室，提出整改措施。并且每季度进行一次全面护理质量考核，考核结果与效益工资挂钩。
五、科室质控小组检查每月不少于四次；护士长每天有计划的检查护理工作质量；每月组织一次全面护理质量考核。
六、护理质量管理委员会每季度召开一次质控会议，对本季度的护理质量进行评价、分析、并有整改措施。科护理质控小组每月对本科的护理质量进行一次评价、分析、并有改进措施。
病区管理制度
一、病区由护士长负责管理，科主任积极协助管理。
二、定期向患者宣传讲解健康知识，依据情况可选病员小组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。
三、保持病区整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门窗轻、操作轻、说话轻。
四、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位臵，未经护士长同意不得随意搬动。
五、保持病区清洁卫生，注意通风，保持空气新鲜，每日至少清扫两次，每周大扫除一次。
六、男女患者须分室安臵，如遇突发公共卫生事件等特殊情况同室安臵，需用屏风隔离遮挡。
七、病员被服、用具按基数配备给病员，出院时清点收回。
八、医务人员仪容仪表规范，着装整洁，必要时戴口罩。
九、护士长负责保管病区财产、设备，并分别指定专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失按规定处理；管理人员调动时，办好交接手续。
十、定期召开病员座谈会，征求意见和建议，改进病区工作。
十一、查房时病区不得接待非本病区住院人员；患者不得私自离开病区。
十二、病区内严禁吸烟。
护理抢救制度
一、组织形式及人员安排
各科抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥。对重大抢救需要根据病情提出抢救方案，并立即呈报院领导。凡涉及法律纠纷要报告有关部门。
二、保证抢救药品及器材的供应
抢救药品及器材必须齐全完好。落实“五定”原则，用后随时补充。值班人员必须掌握各种仪器、设备的性能及使用方法。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。
三、执行抢救制度
参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到前，护理人员应依据病情及时给氧、吸痰，测量血压，建立静脉通路，行心肺复苏术、配血、止血等，及时提供诊断依据。
1、严密观察病情，记录要及时详细，用药处臵要准确，对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
2、严格执行交接班制度和查对制度，24小时应有专人留守，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交代，并记录。所有药品的空安瓿，须经两人核对方可弃去，口头医嘱护士复诵一遍，与医生核对后执行，并及时补充医嘱。
3、及时与患者家属及单位联系。
4、抢救完毕，6小时内据实补记，做好抢救记录、登记、抢救小结。
护理查对制度
一、医嘱查对
1、处理医嘱，应做到班班查对。
2、处理医嘱者及查对者，均须签全名。
3、临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。
4、抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生确认无误后，方可执行，并保留用过的空药瓶，经两人核对后，方可丢弃。抢救完后补开医嘱。
5、整理医嘱单后，必须经第二人查对。
6、护士长每周总查对医嘱一次。
二、服药、注射、各项操作查对
1、服药、注射、操作前必须严格进行“三查”“七对”。
三查：服药、注射、操作前查；服药、注射、操作中查；服药、注射、操作后查。
七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和方法。
2、备药前要检查药名、规格、剂量、用法与医嘱是否相符，注意水剂、片剂有无变质，安瓿、针剂有无裂痕、有效期和批号。查对姓名、年龄，并交待用法和注意事项，如不符合要求或标签不清者，不得使用。
3、摆药后必须经第二人核对方可执行。
4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、发药及注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。
三、输血查对
1、取血标本时，必须核对患者姓名、性别、床号、住院号，做到准确无误；凡两位以上患者同时配血时，血标本要分别、分次采取。
2、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。还应查采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无裂痕。
3、输血前，必须经两人再次核对床号、姓名、住院号、血型、询问输血史，确认无误后，方可输入。
4、输血过程中，速度先慢滴，严密观察有无输血反应及尿量，15分钟后调整滴速，如果病人出现输血反应，应立即停止输血，接上液体观察，并再次核对血型，遵照医嘱使用药物。如果要继续输血必须经医师同意后方可输入。
5、输血完毕，按规定时间保留血袋，以备必要时送检。
6、输血后，按规定认真填写输血登记本，详细记录输血者及供血者姓名、血型、血袋号、开始及结束时间、执行者及核对者签全名（门诊病人将输血单贴于登记本后）。
四、手术患者查对
1、术前准备（包括接患者时）查对科室、患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）。
2、查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。
3、查无菌包内的灭菌指示卡，以及手术器械是否齐全。
4、坚持术前、缝合前及缝合后核对纱垫、纱布及缝针、器械等数目。
5、手术取下的标本，应由护士与手术者核对后，填写病理检验单送检。
五、供应室查对
1、准备器械包，要查对品名、数量、质量及清洁度。
2、发器械包，要查对名称、消毒日期及灭菌指示卡。
3、收器械包，要查对数量、质量及清洁处理情况。
护理交接班制度
一、交接班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新患者，并安排护理工作，做好交班前的一切准备工作。
二、当班者必须在交班前完成本班的各项工作。写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好查对方可离去。
三、上一班必须为下一班备好各种用物。
四、交接班中如发现病情、治疗、器械物品等交待不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后再发生问题，则应由接班者负责。
五、在交接班过程中遇到抢救患者时，共同参与抢救，抢救完后交代清楚。
附：六个不交不接：
1、本班任务未完成不交接；
2、护士站、治疗室及病区环境不整洁不交接；
3、用过物品处臵不当不交接；
4、物品及急救药品器材不齐不交接；
5、危重患者护理不周不交接；
6、工作人员衣着不整齐不交接。
消毒隔离制度
一、护理人员上班时要衣帽整洁，不戴戒指，头发不过肩（盘发，戴头花），穿护士裤、鞋。无菌操作时应戴口罩，进行各种操作前均应洗手。进入隔离单位要穿隔离衣，严格遵守无菌技术操作原则。
二、治疗室、新生儿室、手术室、换药室、产房每日用紫外线消毒一次，每月做空气培养1次，护士站、病房、医办室、医护休息室、走廊每周紫外线消毒一次。每次消毒完要登记。各室抹布及拖把应单独使用，并有标记，用后悬挂晾干。
三、换药室应严格划分清洁区与污染区，换药器械用毕浸泡消毒后再清洗、灭菌。
四、无菌容器、器械、敷料要定期灭菌，并注明灭菌日期。消毒液应定期更换。
五、病人使用过的护理器具应一用一消，未使用的坚持周消。
六、晨晚间护理应湿式清扫，一床一巾，一桌一巾；床单每周更换一次，有污染时随时更换。
七、病员出院、转科后床单位必须进行终末消毒。
1、床头柜，床头、床旁凳用消毒液擦拭消毒。
2、病员死亡或有传染病出院后，病床被褥、枕心须用紫外线照射或密闭消毒。
3、连续使用的氧气湿化瓶、雾化瓶、吸痰管道、呼吸机管道、早产 10 儿暖箱的湿化器等器材，必须定期消毒和每次使用结束后进行终末消毒，干燥保存。氧气湿化瓶内的湿化液为灭菌水。八、一般科室若收入传染病人，未转出前，应按病种进行隔离。
九、传染病人须按传染科消毒隔离常规执行。特种传染病人使用过的物品未经消毒不得带出隔离区。
十、使用后的一次性注射器、输液器，统一分类回收处臵。
十一、门、急诊各留观室消毒隔离制度与病房相同。
十二、烧伤病房、抢救室地面每日用消毒液擦洗一次，每日紫外线消毒一次。
十三、医疗垃圾与生活垃圾分类收集处理，使用后的一次性注射器、输液器按医疗垃圾收集处理，符合要求。
分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。
分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。患者入院后，应根据病情决定护理分级，并在病人一览表、床头卡上作出标记（特护为蓝色、病危为黑色、一级护理为红色、二级护理为黄色、三级护理可不标记）。
（一）特级护理 病情依据：
1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
2、重症监护患者；
3、各种复杂或者大手术后的患者；
4、各种严重创伤或大面积烧伤的患者；
5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
6、其它有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要点：
１、严密观察患者病情变化，监测生命体征； ２、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ３、根据医嘱，准确测量出入量；
４、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
５、保持患者的舒适和功能体位； ６、实施床旁交接班。
（二）一级护理 病情依据：
１、病情趋向稳定的重症患者；
２、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ３、生活完全不能自理且病情不稳定的患者； ４、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点：
１、每小时巡视患者，观察患者病情变化； ２、根据患者病情，测量生命体征； ３、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
４、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
５、提供护理相关的健康指导。
（三）二级护理 病情依据：
１、病情稳定，仍需卧床的患者； ２、生活部分自理的患者。护理要点：
１、每２小时巡视患者，观察患者病情变化； ２、根据患者病情，测量生命体征； ３、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ４、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； ５、提供护理相关的健康指导。
（四）三级护理： 病情依据：
１、生活完全自理且病情稳定的患者； ２、生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点：
１、每３小时巡视患者，观察患者病情变化； ２、根据患者病情，测量生命体征； ３、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ４、提供护理相关的健康指导。
护理安全管理制度
一、护理工作安全管理制度
1、对护理人员进行法制和护理安全教育，增强护理安全意识和责任心，提高护理质量。
2、建立健全各项规章制度，完善各项护理技术操作规程，落实各级人员工作职责。定期检查落实情况。
3、严格遵守护理查对制度，杜绝差错事故的发生。
4、严格执行消毒隔离制度，以防院内感染的发生。
5、严格执行交接班制度，及时巡视病房，对小儿，烦躁，神志不清，使用热水袋、冰袋、卧床等患者要加强巡视，确保患者安全，防止意外发生。
6、加强病区药品管理，严格执行药品管理制度。毒、麻药品专柜上锁，专人管理，固定基数，有交班记录，使用有登记；急救设备和药品、贵重仪器处于备用状态。
7、做好防火防盗工作，加强易燃、易爆、易损物品的管理。经常检查电源、水源、防火设施，及时维修，保证安全运用。不得私自对病区的设施乱拆或改建。
二、住院患者安全管理制度
住院患者应遵守入院须知，听从医护人员的指导，与医护人员配合，服从治疗和护理，安心休养，确保安全。
1、病员入院时，认真听取入院宣教内容。
2、患者应遵守病区作息时间，保持环境整洁与安静，禁止在室内吸烟及使用电器等。
3、护士不得私自答应病员外宿，若有特殊情况外出时，必须经科主任及主管医生批准同意后，方可离开。
4、病员若未经允许，私自外出，次日按自动出院办理。
5、病员私自外出发生意外情况，一切后果自负。
6、病员未经许可不得进入诊疗场所；不得动用医疗、护理设备；不得进行任何护理技术操作。
7、需留陪人严格按医嘱执行。
护理差错（缺陷）、事故管理制度
一、科室建立护理缺陷、事故登记本，由当事人及时登记发生缺陷、事故的经过、原因、后果。护士长每月组织讨论一次缺陷、事故隐患因素及防范措施。
二、发生缺陷、事故后，要积极采取补救措施，以减少消除由于缺陷、事故造成的不良后果。
三、发生事故差错时，当事人要立即向护士长或科主任汇报。护士长在24小时内口头或电话报告护理部。重大事故要立即报告护理部（医务科）→主管院长。当事人应在三天内提交书面材料。
四、发生严重缺陷或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等证据均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。
五、缺陷、事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识、吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
六、发生事故缺陷的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，经查实须按情节轻重给予处分。
七、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见。讨论时有当事人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导应进行思想工作，以达到教育的目的。
八、护理部应定期组织护士长分析缺陷、事故发生的原因，并提出防范措施。
九、对于各类的差错、事故应按照有关文件规定处理。附：医疗事故定义及分类标准
是指医疗机构及医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；
二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；
四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。附：差错的概念及医疗护理差错参考标准
凡在医疗护理工作中由于责任心不强、粗心大意、不按规章制度和技术操作规程办事发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者，称为差错（事故与差错的区别主要是后果的差异，凡事故产生均造成不良后果）。
医疗护理差错参考标准：
一、错抄、漏抄医嘱，影响病人治疗者。
二、多服、漏服药（包括未服药到口），按给药时间拖后或提前超过2小时者。
三、做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者；错做或漏做滴眼药、滴鼻药，冷热敷等临床处臵者。
四、发生Ⅱ度褥疮、Ⅱ度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。
五、误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食，以致拖延手术时间者。
六、各种检查、手术遗漏皮肤准备或备皮划破多处，影响手术及检查者。
七、执行医嘱不及时，以致影响治疗但未造成不良后果者。
八、损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本，或未按要求留取，未及时送检，未经查对采错标本或送错标本，以致影响检查结果者。
九、对于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成不良后果者；手术标本丢失或未及时送检，增加病人痛苦，影响诊断者。
十、供应室发错器械包或包内遗漏主要器械，影响检查、治疗者；发放已过期的无菌器械包或器械清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未造成严重后果者。
护理查房制度
一、护理部主任每半年组织护士长进行一次全院性护理行政查房或质量检查。
二、护理部每季度组织一次院级护理业务查房。
三、护士长每月组织一次本病区护士业务查房。
四、病区护士长每周参加一次科主任大查房，护士参加住院医师查房。
五、定期组织实施护士长夜查房、节假日查房。
六、护理查房须有完整记录，重点研究解决疑难问题，不断改进工作，提高护理质量。
护理会诊、疑难病例讨论制度
一、院内科间护理会诊、疑难病例讨论，须由患者的责任护士或主管护师提出会诊申请，经护士长同意后并签名，邀请有专长的相关科室护理专家前来会诊指导。
1、根据急会诊、普通会诊等不同情况，在30分钟至4小时内完成会诊任务，担当会诊任务的护理人员必须是经验丰富、具备中级职称或护士长职务以上的专业人员。
2、会诊单应逐项填写清楚，责任护士或主管护师需陪同会诊护师，并负责病情介绍、资料准备等。
3、被邀人员会诊后，必须认真填写（讨论病历）会诊记录，提出明确意见或建议。
二、科内疑难病护理会诊、护理病例讨论，由责任护士或主管护师提出，护士长组织科内护理人员讨论。
三、院内疑难病护理大会诊，由病区护士长申请，经护理部同意，并确定会诊时间，通知有关科室护理人员（主管护师以上）参加。会诊一般由申请护士长主持，并负责病情介绍、资料准备等。被邀护理人员会诊后，必须认真书写会诊记录，提出明确意见或建议，护理部派人参加并记录。科室要完善各种记录。
四、邀请院外会诊，应建立在科内、院内讨论的基础上确定的疑难护理病历或高难度手术后的护理，由护士长书面申请，患者及其代理人同意并签字，经护理部同意，与有关单位联系发会诊单，确定会诊时间。
五、护理部接到外院会诊单经护理部主任批准后，通知相关科室护士长具体安排。护士个人接到外院会诊单，必须告知护士长，由护士长告知护理部或院总值班（节假日或夜间），得到同意方能前往，会诊费另行规定。外出会诊护士一般不需携带本院器械以及有关药物（特殊情况例外）。
健康教育制度
健康教育是一项科技普及工作。通过健康教育，使广大群众增强卫生知识，有利于防病和治疗。各病房及门诊应定期以各种形式向患者及家属进行健康教育，并使之形成制度，认真落实。健康教育的方法有以下几种：
一、个别指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识、简单的急救知识，妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件作具体指导。
二、集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则根据工作情况和患者作息制度，选定时间进行集体讲解，还可结合示范、配合幻灯、模型等以加深印象。
三、文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗。
四、卫生展览：如图片或实物展览，内容定期更换。
五、卫生广播、录像：利用患者候诊及住院患者活动时间进行宣教。
给药制度
一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。
二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。
三、严格执行三查七对制度。
三查：操作前、操作中、操作后查。
七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。
四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。
五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。
六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。
七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久臵引起药物污染或药效降低。
八、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，并向患者做好解释工作。
术前患者访视制度
一、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料(姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等)，收集患者临床资料(术前诊断、手术名称、手术方式、各种检验结果、有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等)。
二、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。
三、做好术前宣教工作：
1、向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。
2、介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。
3、介绍手术室环境、手术时注意事项等。
四、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。
五、访视内容要认真记录于手术护理记录单。
护理工作制度
护理部工作制度
一、在护理部主任具体主持下，坚持以临床护理工作为中心，不断提高护理质量，保证临床护理、教学、科研工作的完成。
二、根据医院的年度计划，做好护理工作计划和重点工作的部署，经主管院长审批后执行，定期检查执行情况。
三、经常深入临床科室，检查护理质量，参加和指导业务活动，组织协调大批急诊、危重患者的抢救护理工作。做好病区、急诊科、手术室、供应室等部门的管理工作，使之逐步制度化、常规化、规范化。
四、督促各级护理人员履行职责，认真执行各项规章制度和技术操作常规。
五、定期召开差错分析会，及时调查了解发生的各类差错事故的原因，与科室共同研究、分析、处理，认真吸取经验教训。
六、负责组织、检查、安排全院护理人员的业务培训，技术考核，以及进修、实习人员的学习、轮转，建立护理人员的业务技术档案。
七、负责全院护理人员医德医风教育，从思想、业务上不断地、有计划地提高护理人员的素质。
八、熟悉和掌握全院护理人员的业务技术，学习和思想情况，关心护理人员的生活。负责院内护理人员的调配，并及时向有关部门和主管领导提出护理人员升、调、奖、惩的意见。
九、定期召开全院护士长会议，总结、部署工作，并定期组织护士长相互学习、交流经验，不断提高护理管理水平和技术水平，提高护理质量。
十、审查并调整各科护士长提出的有关护理用品的申报计划和使用情况。
护理文件管理制度
一、由病区护士长负责管理，护士长不在时由主班护士负责管理。各班护理人员均须按要求执行。
二、住院期间的医疗文件，要求定点存放。病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、丢失，用后必须归还原处。
三、患者不得自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，只允许携带病历摘要。
四、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，护理病历随医疗病历入病案室保管。
五、病区医嘱本的保存期限按要求执行，一般不少于一年。
六、各种医嘱执行表格和记录表格按文件保存期限保存。
七、各种护理文件书写须按要求及时、准确、全面记录，病区交接班报告本用完后需妥善保存一年，以备查阅。
医嘱执行制度
一、凡用于患者的各类药品和各类检查、操作项目应下达医嘱，并记入医嘱单。
二、医嘱要求层次分明，内容清楚，时间准确，字迹工整，签全名。
三、医嘱取消时，可用红笔写上“作废”二字。
四、医嘱执行后主班护士必须签全名及时间以示负责。
五、非急救情况，护士不执行口头医嘱，如危重抢救过程中，医师下达口头医嘱时，护士应复述一遍，在得到医师确认后方可执行，事后应请医师及时补充下达医嘱。
六、如有临时医嘱时，应向护士交待清楚，护士必须在15分钟内完成。
七、付班护士查对当日医嘱，护士长每周大查对，并将查对结果登记在查对登记本上，护士长用红笔签全名。
八、手术后、分娩后，术前、产前的医嘱均要作废，要重新开医嘱，如要整理医嘱，整理前医师用红笔划一横线并写上“重整”二字。
护士长夜查房制度
一、坚持护士长夜间、双休日、节假日查房。
二、查房时发现问题及时给当班护士反馈，问题严重的除现场令其改正外，还应依据有关条例进行处罚，必要时在全院护士长会上通报。
三、做好查房记录，并及时向护理部汇报查房结果。
四、护理部根据每次查房记录及查房发现的问题，向有关病区护士长反馈。
五、护士长在查房期间，负责全院护理质量控制，并协助医院应急事件安排和处理。
护理会议制度
一、定时召开护士长例会，通报护理动态，听取护士长汇报科室工作情况及所需解决的问题。提出工作计划及拟重点解决的问题。
二、每年召开1—2次全院护士大会，提出护理工作计划及护理工作总结，对护理新业务、新技术、新模式的通报；举行的重大活动；护理重大差错事故；传达国内外护理信息。
三、护士长每月召开一次病区护士会，通报护理工作情况及存在问题，公布当月护士考核情况，差错事故分析、防范，安排下月工作重点。
四、护士长每天主持晨交班会，时间以10—15分钟为宜，听取夜班护士交班报告、评价夜间护理工作情况，布臵当日工作重点。
五、护士长每月召开病员座谈会一次，征求病员对病区工作意见，开展卫生宣教活动。
紧急情况下口头医嘱制度与执行流程
一、口头医嘱制度
1、一般情况下不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行。
2、紧急情况下医生可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确认无误后执行。并将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。
3、在执行口头医嘱给药时，须与医生再次核对药物的名称、剂量、用法，确保用药安全。
4、抢救结束后6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。保留用过的空安瓶，以备查对。
5、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。
二、口头医嘱执行流程
医生下达口头医嘱→护士复诵一遍→与医生共同核对药物→实施治疗护理→保留空安瓿→记录口头医嘱内容→医生补开医嘱→护士签名
医嘱制度与执行流程
一、医嘱制度：
１、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
2、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
３、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。
４、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
５、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
６、医师未开医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救 危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情 临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
二、执行医嘱流程 ：
常规流程：阅读→查对→确认→打印医嘱执行单→执行（操作前、操
作中、操作后）→疗效及不良反应观察
1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。
2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。
3、打印医嘱执行单
4、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。
5、医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照 医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。
6、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。
岗前教育
一、岗前教育对象：每年新分配上岗的护理人员、调入护理人员、实习进修人员。
二、岗前教育内容
（1）医院护理工作概况；
（2）医德医风教育；
（3）护士素质教育，护理人员行为规范教育 ；
（4）护理质量，医疗安全教育；
（5）护理工作制度、各级护理人员岗位职责；
（6）护理文件书写规范，技术操作规范，急救知识等。
三、护理部对新上岗的护理人员，实行岗前教育，进行集中培训。培训计划要严格遵守和落实，培训结束时本人进行总结，护理部进行理论和护理技术操作考核，考试合格者方可留用。
四、培养护士热爱护理专业，树立一切为病人服务的思想和无私奉献 品德。
护理人员培训管理制度
一、医院对每年招聘到岗的护士进行岗前教育，岗前集中培训的时间不得少于一周。岗前教育按岗前教育制度执行。
二、在职护士进行规范化培训，培训时间及内容依据大学本科、专科、中专三个不同学历层次，由护理部具体安排实施。
三、护理部应定期组织对全体护理人员进行消毒技术培训，掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒隔离制度。
四、对护理管理人员进行岗前培训，并且每年有计划的安排护理新知识、新技术及护理管理知识培训，每年初由护理部提供当年培训计划，经院领导审批后实施。
五、对继续护理学教育及学分卡进行及时登记并建档。
六、护理技术人员须按要求取得接受继续教育的最低学分数，才能作为再次注册聘任及晋升专业技术职务的条件之一。
实习、进修人员管理制度
一、实习护士管理规定
1、实习学员必须遵守校方有关临床实习的规定，如有违犯且情节严重者将给予处分。
2、每月由护理部安排专科护理讲座1次，全体学员必须提前15分钟到达教室，认真听讲、记录和回答问题，课后清理教室卫生（请假不到课者，必须经护理部批准）。
3、认真填写各科实习小结，提前3天交给带教老师，以便写评语和科护士长签字。
4、学员实习期间患急病，病假一律要开具有效证明，并报护理部登 记。慢性病需住院时，应先请示护理部。
5、保持宿舍清洁、整齐，宿舍内严禁外人留宿。
二、进修护士（师）管理制度
1、为培养基层医院护理骨干，提高在职护士的理论和业务水平，医院接纳部分外院进修护士（师）。
2、进修者必须具备中专以上学历，临床工作2年以上，对工作认真负责，热爱护理专业的人员。
3、进修期间护士由指派单位填写进修申报并盖章，报送本院护理部签署意见后方可接收。
4、进修期间护士按计划进行学习，中途不得更改进修计划。进修者应严格遵守医院的各项规定，服从管理。
5、进修期间原则上不准事假，凡未经批准擅自回原单位者，终止其进修学习资格。
6、进修护士（师）由护士长指定专人负责带教。根据本人掌握业务程度及工作能力决定能否单独工作。带教护士及护士长定期对进修护士进行工作检查。
7、护理部、护士长定期了解进修护士的思想、工作和学习情况，安排讲课内容，进修期满进行考试、考核并做出书面鉴定。
8、进修护士（师）必须遵守宿舍管理有关规定，不得随意留人住宿、使用电器；要爱护公物，如有违犯，按规定处罚。
聘用护士管理制度
一、招聘条件：
1、热爱护理专业，有吃苦耐劳精神。
2、具有地市以上学校护理专业学历（统招统分生）。毕业 一年以上者，须持中华人们共和国护士执业证书。
3、年龄18—22周岁，身高1.60米以上，相貌端正，身体健 康，无传染病。
4、字迹端正，有一定文字书写能力及沟通交流能力。
二、应聘程序：
1、本人向综合办公室、护理部提出书面申请。
2、医院需要招聘合同护士时，通知申请人面试，并进行护理理论知识和技能操作考核。
3、考核合格者进行体检。
4、报院办公会研究决定招聘人员。
5、考试合格者分配到临床科室试用三个月。试用第一个月无报酬，以后发给生活费，出现差错事故立即停止试用。
6、试用三个月后，在进行护理理论及操作考核，试用科室进行鉴定并由科主任、护士长签署是否同意签订合同意见。
7、考核合格、科室同意签订合同者，医院与其签订一年聘用合同。一年后根据本人表现，护理部、综合办公室、使用科室三方考核合格后，可续签合同。
三、管理要求：
1、严格执行医院及科室各项规章制度，遵纪守法，服从医院分配。
2、认真履行护士职责，严格执行各项护理技术操作。
3、加强业务学习，不断提高专业素质。
4、对服务态度差，违反医德规范及不按医疗程序办事，发生护理差错、事故、纠纷者，医院可解除合同，并按医院医疗纠纷处理有关规定进行处理。
护理执业人员准入制度
一、从事临床护理工作的人员，必须遵守《护士条例》，并严格按照《护士条例》要求注册后方可上岗。
二、护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得从事护理工作。
三、严格遵守护士执业注册范围，护士变更执业地点应到卫生主管部门办理变更手续，才能上岗。
四、护理人员必须按规定每5年注册一次，每年继续医学教育学分不得低于规定分数。
五、凡无注册证者，不允许从事临床护理工作。未取得执业注册证的新护士不得独立从事临床护理工作。
护士注册管理制度
一、严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。
二、护士首次注册每年一次：
1、临床试用期护士、中等职业学校、普通高校应届护理毕业生。
2、参加全国护士执业资格考试成绩合格者。
3、工作表现好，身体健康。
三、护士再注册每五年一次：
1、从事护理工作的注册护理人员。
2、自觉遵守《护士条例》有关规定。
3、年度考核及继续教育学分合格者。
护理人员考核制度
一、建立护理人员技术档案。
二、按不同职称、不同职务与应聘的岗位进行相应考核。
三、护理部每年组织全院性考核1—2次，内容有理论、技术操作等。
四、平时考核与定期考核相结合，发现问题，及时反馈。
五、每个病区考核参与率大于或等于95%，考核合格率100%。
六、连续病假半年以上、产假者不计参与率。
七、考核不得无故缺席，有特殊情况须请假，并补考。
八、考核应与个人晋级、转正、晋升、注册等结合。
护理质量考评制度
一、护理部必须把护理质量放在首位，把护理质量管理纳入护理的各项工作中。
二、建立医院、科室二级护理质量管理组织，负责护理质量管理工作。
三、院、科二级护理质量管理组织要根据医院和科室的实际，制定切实可行的质量管理方案。
四、加强对全院护理人员的质量教育，组织其参加护理质量管理活动。
五、护理部及质控组不定期到病房和科室进行随机抽查，每季度对全院护理质量进行一次全面的检查考评，并进行综合分析。
六、病区护理质量控制小组每周对病区的护理质量进行检查考评，做好事先控制、环节控制和终末控制，发现问题及时纠正，每月召开质量考评小组会议，分析质量考评中存在的问题，提出整改措施。
七、考评组成员要严肃认真，从全局出发，按护理质量标准逐条逐项进行检查，并认真记录。
八、护理部定期在护士长会议上总结质量检查情况，找出存在问题，提出改进措施。
“突发公共卫生事件、重大灾害性事件”
应急处理管理制度
突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情，群众性不明原因疾病，重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。
突发性的重大灾害性事件包括：严重的火灾、水灾、爆炸事故、建筑物倒塌事故、特大车祸事故、群体斗殴伤亡事故、集体中毒事故、爆发性疾病等情况。
一、组织结构及职责：
1、服从医院统一领导、统一指挥、设有护理部主任、护士长等组成的领导小组。
2、职责：在医院“突发公共卫生事件、重大灾害性事件”应急领导机构的统一部署下，负责指挥、组织、协调应付突发公共卫生事件中护理方面工作。
① 紧急调配相关专业的护理人员参加急救工作。② 参与急救工作护理方面的具体布臵与协调。
③ 负责急救工作护理人员的通讯联络及登记，保证信息畅通。
二、急救物品、药品准备：
各护理单元保证急救物品、药品配备充足，保持相对恒定数目，定期检查，确保有效性。（急救站应保证充足的急救物品和药品，并配备急救箱）
三、人力资源调配：
1、护理部依据医院“预案”的要求，制订预案，并备案。
2、人员组织：各护理单元以护士长为组长，每专业选出2—3名护理师以上人员组成护理单元“突发公共卫生事件、重大灾害性事件”应急小组，名单和联系方式应在各护理单元和护理部备案。
3、小组成员必须保证联系方式24小时开通，保证在第一时间内到位。
4、依据发生事件的性质及程度不同，护理部调遣相关专业小组成员。
四、信息处理：
一旦接到重大疫情、重大灾害性事件通知和急救电话，必须立即上报。保证事件处理能够及时、迅速、高效、有序。
1、确保参与应急处理人员的信息通畅；
2、确保疫情、重大灾害性事件报告通畅；
① 各护理单元发生、发现、接到重大疫情、重大灾害性事件报告，立即向医院相关部门/总值班报告，由院方指挥调动相关部门启动“应急预案”。
② 每日应将疫情、灾情及治疗进展随时向医院汇报。
五、护理人员职业道德要求：
1、根据《中华人民共和国护士管理办法》规定：遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况，护士必须服从卫生行政部门的调遣，参加医疗救护和预防保健工作。
2、在重大的急救任务面前，时间就是生命，病情、灾害、伤员就是命令，无论工作时间或休息时间，无论白天或黑夜，一旦接到命令，工作人员都要迅速到岗。
3、凡在急救救治时畏缩不前，临阵脱逃，借故回避，拈轻怕重，拒不服从指挥，袖手旁观等，按情节轻重，按相关规定严肃处理。
抢救及特殊事件报告处理制度
一、各科室进行重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗应及时向医院有关部门及院领导报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行及时有效地抢救和治疗。
二、需报告的重大抢救及特殊病例包括：
1、涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人及以上或同时死亡6人及以上的抢救。
2、知名人士、保健对象、外籍或境外人士的抢救。
3、本院职工的住院及抢救。
4、涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。
5、特殊及危重病例的医疗及抢救。
6、大型活动和其他特殊情况中出现的患者。
三、应报告的内容：
1、灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类。伤亡人员的姓名、年龄、性别、致伤、病亡的原因、伤病员的病情预后、采取的抢救措施等。
2、大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、病情诊断、预后及采取的医疗措施等。
3、特殊病例患者姓名、年龄、性别、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。
四、报告程序及时限：
1、参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院有关部门报告；参加院前急诊及住院患者抢救的医务人员，向医务科、护理部报告；节假日、夜间向院总值班报告。在口头或电话报告的同时，科室、病房应填写书面报告单，在24小时内报医务科。
2、医务科、护理部、院总值班接到报告应在10分钟内向院领导报告。
病员管理制度
护理人员应当以高度同情心，对患者进行细心照顾和护理，要了解患者的具体情况，并向患者详细介绍病区的环境和制度，使他们尽快适应医院环境，接受治疗。
一、主要向患者宣传住院须知、健康卫生知识和传达有关文件或通知。
二、科室定期召开病员座谈会，征求患者及家属对医疗、护理、服务态度和管理工作的意见。及时分析研究，改进工作。
三、关心患者的文化生活，依据医院情况可提供文化娱乐用品。
四、危重患者应安排在单人病室，如无条件也须以屏风遮挡。要做好对家属的安慰工作。
五、患者入院须知：
1、患者应自觉遵守医院规则。
2、在查房时间，不得离开病房。未经主管医生同意，不得私自离院或外宿。
3、不得随意进入护士站和翻阅病历。如有意见，可向护士长或主管医生提出。
4、传染病患者须严格遵守隔离消毒制度。
5、保持病室清洁、整齐、安静，患者不应互串病房。
6、爱护公物，节约用电，如损害公物，应按章赔偿。
探视、陪伴制度
为保证医疗护理工作的正常进行，并使病人能得到充分休息与及时治疗，应严格执行探视陪伴制度。
一、探视者按规定时间，持医院发给的探视牌进入病房，每次不得超过2人。离开病房时须交回探视牌。学龄前儿童不得进入病房。
二、危重病人的家属可持病危通知单随时探视。如病情不宜探视者，医护人员须做好解释工作。
三、医生或护士长决定病人是否需要陪伴。由病房及时签发或撤销陪伴证。
四、陪伴人员外出时，应与值班人员联系，取得同意后方可离开。
五、在查房及治疗时间，陪伴人员应主动离开病室。如需了解病情，带查房结束后，向医护人员询问。
六、陪伴和探视人员须听从医护人员指导，遵守病房制度，保持病房整洁、安静。不准抽烟、高声谈话或坐在病人床上，也不串病房、翻阅 35 病历或谈论有碍病人健康和治疗的事项。不可自请院外医生诊治或自行用药。
七、陪伴和探视人员必须爱护公物，节约水电。如损坏公物，须按规定赔偿。
病员座谈会制度
一、临床科室和各病区每月召开一次病员座谈会，病区可行动的患者或陪人代表参加。
二、科室召开的病员座谈会由科主任或护士长组织并主持。
三、座谈会内容：学习住院须知、健康教育知识，征求对医院管理和医护服务质量的意见。
四、每次座谈会应做好记录，并将上次会议涉及问题进行解释、反馈给患者。
患者入院、出院护理制度
入院：
一、入院患者须持门诊或急诊医生签发的入院证，按制度办理入院手续，方可进入病房。
二、病区护士准备床位和用物，对急诊手术或危重患者，须立即做好抢救的准备工作。
三、病区护士应主动热情接待患者，向患者介绍入院须知和有关病区制度，协助患者熟悉环境。
四、护士主动了解病情和患者的心理状态、生活习惯等。
五、测体温、脉搏、呼吸、血压、体重等，做好护理记录。
六、通知负责医生检查患者，并及时执行医嘱。
出院：
一、护士应将医生决定的出院日期预先通知患者及家属。
二、护理人员根据医嘱办理出院手续。
三、做好出院指导，告知注意事项，征求患者对医院的意见。
四、取得出院结算清单后协助患者整理物品，收回医院用物，将出院带药交给患者，说明服用方法。并注销各种卡片及标识。
五、清理病床单位用物，做好床单元终末消毒，准备好备用床。
六、若病情不宜出院，但患者及家属要求出院者或应出院而拒绝出院者，均应按医院和科室有关规定处理。
饮食管理制度
一、患者的饮食种类由医生依据病情决定。医生开出医嘱或更改医嘱后，护士及时告知病人，并更换饮食标志。
二、开饭前停止一般治疗，对卧床患者要给便器，洗手，安排卧位，供给床上饭桌，室内应清洁、整齐，空气新鲜，以增进患者食欲。
三、开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，严格执行查对制度。
四、注意冬季的饮食保暖，护士和配膳员一同将饭菜及时送到患者床旁，保证患者吃到热饭菜。
五、患者家属送来的食物经护士检查同意后方可食用。
六、食具要每餐消毒。传染患者餐具用后经初步单独消毒清洗，再行煮沸消毒。
七、观察患者进食情况，注意饮食习惯，对食欲不振的患者适当鼓励进食，以增加营养。
八、每餐核对避免差错。向患者说明治疗饮食的目的，对禁忌和限制的食品要劝阻食用。
九、凡禁食患者，应在床头卡、饮食单设有醒目标志并告诉患者禁食的原因和时限。
病区药品柜管理制度
一、病区药柜所有药品，只能供住院病员按医嘱使用，其他人员不得私自取用。
二、病区药柜，应指定专人保管，负责领药和保管工作。
三、定期清点、检查药品，应有双批号，防止积压、变质，如发现有异常沉淀、变色、过期、标签模糊须停止使用并报药剂科处理。
四、毒、麻药品应设专人管理，班班交接，有记录，加锁保管。实行四定：定人、定数、定位、定期核对。及时登记患者姓名、床号，使用者签名，并由医师开专用处方。
五、药剂科对病区小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、限、剧药品管理是否符合规定。
急救物品 药品管理制度
一、抢救器械和药品管理，严格执行“五定”制度，即定专人管理、定数量、定点安臵、定期消毒灭菌、定期检查维修，保证抢救时使用。
二、抢救药品柜里的药械一律不得外借，班班交接，并作记录。
三、各科室抢救车必备的急救药品、器材须按要求配臵，报护理部备案。抢救车上药品标签清楚，无破损、变质、过期失效；器材保证处于备用状态，做到两及时：及时检查维修，及时请领报销。
四、标明所有急救药械名称、规格、剂量、数量、有效期，备用基数和实物相符。
五、定期清点、检查药品，应有双批号，防止积压、变质，如发现有 38 异常沉淀、变色、过期、标签模糊须停止使用，并报药械科处理。
六、不得将不同规格、不同品种的药品存放于同一盒内。保持药柜的整洁、干燥、通风。特殊药品要避光保存。药品摆放时，按有效期先后从右到左的顺序存放于盒内，使用时按有效期先后顺序从右到左取用。
七、急救药品使用后及时补充完整并登记。
八、护士应熟悉抢救器械的性能和使用方法，并能排除一般故障，保证急救物品的完好率。
临床用药治疗护理规范
一、遵医嘱准确给药，落实查对制度。
二、静脉输液应规范使用输液卡。
三、第一次给病人发药或注射时，必须讲明用法、用量、副作用和注意事项。
四、对易致过敏的药物，按规定在使用前做敏感试验，阳性者应告知病人，并按要求做好标识。
输液巡视制度
一、严格无菌操作规程，配药护士在配药时要严格执行三查七对，要按输液卡认真核对患者床号、姓名、药名、剂量，每剂药品配好后放臵不超过30分钟。
二、输液护士在拔针前或更换液体时，要在治疗室认真核对，无误后方可给患者进行操作。
三、输液护士对输液患者要根据病情及药品情况，每30~60分钟巡视一次，及时发现，处理患者输液中出现的问题，向患者宣教输液须知及
用药知识。
四、在输液巡视中，要认真观察输液速度、药液的透明度，患者全身及局部的反应，对异常情况及时发现并向当班医生报告及时处理。
五、值班护士再更换一组液体需向患者或家属告知，并在输液卡上记录签名。
物资保管制度
一、病区的物品应根据需要固定品种数量，并在固定地方放臵。由
护士长全面负责。各项物资应分类，指定专人保管，建立帐目。每半年清点一次，并做好登记，如有丢失应及时寻找原因，改进管理办法。
二、对规定交接的物品，各班要严格交接、登记、签名，如接班后发生丢失或损坏，由接班者负责。
三、病房床位的被服应按床位数配齐，病员入院时当面交待，出院时清点。与洗衣房交换时认真清点。
四、库房内的物品应放臵有序，妥善保管，防止受潮霉烂等。
五、贵重医疗器械由专人保管，注明使用注意事项，定期维修保养，保证性能良好，无丢失、无损坏、无锈蛀、无霉变。保管者调换时须办好交接手续，建立使用登记卡。
六、病房内的被服私人一律不得借用，其他物品借用须写借条，科室之间借用物品须办理借用手续。
七、各科室或个人损坏医疗器材时，应由负责者填写损坏报告单，根据情节酌情进行赔偿。
危重病人抢救制度
一、对于危重病员的抢救，护理人员必须发扬“救死扶伤，实行革命的人道主义”精神，全力以赴，积极配合医生进行抢救，参加抢救的人员必须做到严肃认真、分秒必争、忙而不乱。
二、护理人员必须熟悉抢救程序，备齐抢救物品，服从医生指挥，准确完成各项工作。护士长应负责现场组织，做到分工明确、紧密配合。严格执行技术操作规范及查对制度，执行口头医嘱时，要做到“听、问、看、补”。定期检查补充急救药品和器械，保证抢救工作的顺利进行。
三、如遇突发的抢救，护理人员应立即报告医生，在医生到达之前，护理人员应守护病人，并酌情急救（如止血、给氧、人工呼吸、胸外心脏 按压，吸痰等）。
四、凡抢救的危重病人，设专人护理。护理人员应严密观察病情，及时准确记录，并在24小时内制定出护理计划。准确执行医嘱，及时报告病情变化。
五、各班应严格执行危重病人的交接班制度，实行床头交接，加强基础护理，预防并发症。
六、抢救结束后应总结经验教训，以提高工作质量。
护士长例会制度
一、每月一次护士长例会，由护理部主任或总护士长主持召开。
二、例会内容主要是布臵、安排和总结工作，交流护士长工作经验。表扬先进，讨论研究护理工作中存在的问题。
三、护士长必须按时参加例会，充分发表意见。
四、护士长召开科室护理人员会议，传达例会精神，做到人人了解会议内容并贯彻执行。
护理临床示教室管理制度
一、示教室由护理部管理，定期对全院护理人员进行技术操作培训、考核。
二、进入示教室操作、工作人员必须衣帽整齐，严格执行操作规程，认真做好消毒隔离工作。
三、用过的物品须及时清洁、消毒，如有破损要及时更换、补充。
四、示教室物品做到固定数量，固定位臵。
五、对示教室物品要定期检查，清点核对，妥善保管。
六、加强药品管理，定期清点、及时补充。
七、严格执行使用氧气的注意事项，使用氧气时，室内不能有明火，氧气瓶要定期检修。
八、负责示教室人员应注意门、窗、水、电的安全。
各项治疗护理操作前告知制度
一、严格遵照医嘱落实各项治疗护理操作，向患者讲解该项操作的目的、必要性。
二、严格执行各项技术操作规程，操作中注意语言行为文明规范。
三、操作前使患者了解该项操作的程序与注意事项，摆放各种特殊手术及麻醉体位时，手术前要告知患者其重要性，并取得患者的理解和配合。
四、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者。
五、护士应熟练掌握运用各种技术操作技能，给患者减轻由操作带来的各种不适。
六、无论各种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
设备、仪器维修制度
一、大型、贵重仪器设备必须有专人管理。
二、各仪器应有严格的操作规程及注意事项，并严格执行。
三、每日上班前后对设备、仪器进行清洁保养。
四、每月对科室所有的设备仪器，检查性能是否完好，并登记。
五、仪器出现故障，应由主管负责人立即通知药械科进行维修。
六、维修好及经性能测试、检查合格后方可交付使用，并登记维修日 期，损坏何种部件，维修负责人和验收人。
护理部部门工作制度
换药室工作制度
一、严格执行换药室院内感染管理制度。
二、换药物品均需保持无菌状态，注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。无菌溶液超过三天重新更换。
三、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。
四、特殊感染不得在换药室处理。
五、每天通风换气，用消毒液擦洗物品和拖地两遍；用紫外线做空气消毒或用消毒液喷雾消毒一次。每周彻底大扫除一次、每月做细菌培养一次。
六、进入换药室衣帽整洁，戴口罩，私人物品不得带入室内，严格遵守无菌操作原则，换药室的抹布，拖把等用具应专用。
七、换药车上用物每周更换和灭菌，换药缸每周灭菌，无菌容器内棉球纱条每日更换，用过器械随时清洁、灭菌。
八、换药室检查床要保持清洁，床上用物（大单、枕套等）应每日更换。被污染时，随时更换。
抢救室工作制度
一、抢救室专为抢救危重病员设臵，其它任何情况下不得占用。二、一切抢救物品、药品、器械、敷料均需放在指定的位臵，并有明显的标记，不准任意挪用或外借。
三、药品器械用后需及时清理，消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。
四、每天核对一次物品，班班交接，做到帐物相符，无过期
药品。
五、无菌物品须注明灭菌日期，超过三天重新消毒。
六、每周须彻底清扫一次，大消毒一次，室内禁止吸烟。
七、抢救时，抢救人员，遵照各种疾病抢救常规、程序进行工作。
八、每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步小结。
治疗室工作制度
一、经常保持室内清洁，每做完一项处臵，要随时清理，每天消毒一次，除工作人员和治疗患者外，其他人员不许在室内逗留。
二、器械物品分类放臵，标识明显。
三、各种药品分类放臵，标识明显。
四、毒、限、剧药，贵重药应加锁保管，并严格交接班。
五、严格执行无菌技术操作，进入治疗室须穿工作服，戴工作帽及口罩。
六、无菌持物钳及容器需高压灭菌，4小时更换一次；若浸泡每周清洗灭菌一次，6—8月份，每周清洗灭菌2次。
七、灭菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。
八、盛装消毒液容器每周清洗、消毒2次。
九、抽出的药液，开启的静脉输入无菌液须注明时间，2小时内有效，启封的各种溶媒24小时有效。
门诊工作制度
一、工作人员应仪表端庄、衣着整洁、佩戴胸卡、准时上岗、不脱岗。
二、关心、体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。
三、各诊室环境整洁、舒适、安全、有序，有良好的就诊环境。
四、协助医师做好开诊前的准备工作。严格执行消毒隔离制度，防止医院内感染。
五、加强候诊教育。
六、门诊各科室根据本专业特点，建立必要的规章制度，各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统计等工作。
七、对重危病员、残疾人、持寿星证老人要优先安排就诊。
八、下班前必须管理好各诊室电源、设备、门窗等，确保安全。
门诊注射输液室工作制度
一、严格执行查对制度，注射、输液时做到细致、准确，对患者热情、体贴。
二、严格执行无菌操作原则及规程。操作时应戴口罩、帽子。
三、严格执行交接班制度，按要求填写门诊输液登记本。
四、注射、输液时应遵医嘱执行，对过敏的药物，除详细询问用药史和过敏史外,必须按规定做好注射前的药敏试验。
五、密切观察注射、输液中、后情况，若发生输液反应或意外，应及时进行处臵，并报告医师。
六、抢救药品、器械，放于固定位臵，定期检查及时补充更换。
七、室内每天要清洁、消毒，治疗后随时用消毒液擦手或洗手, 做到“一人一消毒”。每天用消毒液拖地两次, 紫外线灯照射消毒一次, 时间为30～60分钟。每个月进行空气等细菌学监测一次, 设登记本并留存监测报告。
八、严格执行医院内感染管理制度，医疗垃圾按要求分类处臵。
急诊科工作制度
一、急诊科必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常接诊
二、急诊科医生和护士必须有一定的经验和水平，实习医生和护士不得单独值班。进修医师由科主任批准方可参加值班。
三、工作人员必须明确急诊工作性质、任务、严格执行首诊负责制和抢救工作规则、程序、制度、技术操作常规；严格履行各级各类人员职责。
四、对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应立即请上级医师会诊诊视或急会诊。对危重不定期宜搬运的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即需行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。
五、各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放臵固定位臵，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。
六、设立若干观察病床，病员由有关科室急诊医师和急诊护士诊治护理。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过3天。
七、遇到大抢救，需立即报告医务科、护理部；凡涉及法律、纠纷的病员，在积极抢救的同时，要及时向有关部门报告。
八、急诊病人不受划区分级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。
产房工作制度
一、产房实行24小时值班制。值班医师、助产师（士）、护士不得擅离职守。
二、工作人员进入产房，必须穿戴产房专用的帽子、口罩、鞋和工作服。
三、检查产妇前、后要洗手。接产和手术助产按常规刷手、泡手，严格遵守无菌操作规程。
四、严密观察产程，严格遵守各产程处理常规和助产技术规范。发现异常情况，应及时报告上级医师，立即处理。
五、严格做好产程、分娩记录，由接产人员即行记录。遇有抢救情况必须在抢救结束后立即据实补记。
六、严格执行母乳喂养“三早”工作制度。
七、产妇分娩后产房留臵两小时，观察情况记入分娩记录。如无异常送回母婴病房，并与病房护士进行床头交接。
八、胎儿娩出后应由助产医师（士）清洁呼吸道、断脐、处理脐带、擦干、Apger评分，交母亲看过新生儿、油浴、点眼、称体重、量身长、打新生儿左右足印和母亲大拇指印于新生儿病历上、在新生儿左手腕系标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名及床号的手腕带，并用标明同样标记的被服包裹。
九、执行交接制度，做到助产人员床头交接，对胎心、产程进展及高危因素进行认真检查，并做详细记录和签字。
十、所有用品、物品和设备，做到专人保管，定期检查、补充和完善。
十一、严格遵守消毒隔离制度，患传染病的产妇，应在隔离产房接产。若无隔离产房，应按隔离技术规程护理和助产，所用物品应严格按照消毒灭菌要求单独处理。
十二、严格执行消毒灭菌制度。产房用过的巾、单和污染物原则要求经由污染路线（或须装袋密封）运出。做好一次性物品的无害化处理和产房终末消毒处理。
母婴同室管理制度
一、母婴同室实行责任护士责任制。母婴24小时同室，每天分开时间不得超过1小时。
二、婴儿出生后即回到母婴同室。病理新生儿需收住儿科时，产妇可随同住进儿科病理儿母婴同室。
三、责任护士负责指导母亲哺乳，观察婴儿吸吮，对产后三天的产妇进行母乳喂养测试。发现母婴异常，及时报告医生。
四、母婴同室内实行双查房制度，产科医生查产妇、儿科医生查婴儿，各自做好观察记录。
五、母婴同室应保持整洁、安静，限制陪人，探视时间内每床仅限一人。每日进行空气消毒并用消毒液擦洗器具及地面。每月对室内物体表面、空气、工作人员手进行卫生学达标监测并记录。洗脸盆、痰盂、婴儿睡袋、宝宝服、尿褥、尿布等尽量使用医院统一使用的一次性用品。产妇出院后，做好终末消毒。
六、母婴同室区内发放母乳喂养宣传教材，有条件的定期播放母乳喂养宣传录像。
七、母婴同室内坚持母乳喂养，不得给婴儿使用奶瓶、橡皮奶头及母乳代用品。严禁乳母之间交叉哺喂婴儿。
护士工作站微机联网管理制度
一、护士长和办公室护士负责工作站的管理，并负责指导本科室护士正确进行医护信息处理。当班护士负责护士站计算机的软件和硬件安全，建立严格交接班制度。
二、计算机设备定位放臵，保证设备安全有专人负责进行检查、维护，发现问题及时联系处理，故障原因登记齐全，确保计算机处于良好运行
状态。
三、操作人员必须经过医院信息科网络信息培训，考试合格者方可上岗。
四、严格按照操作程序进行操作。工作人员调离本护士工作站，护士长应及时报告信息科，办理有关手续。
五、禁止在护士工作站使用自带的储存设备（如软盘、光盘）及在工作站进行与工作无关的各种操作。
六、护士工作站中的系统软件、设备的安装、调试、故障的排除等由信息科计算机工程技术人员负责，如护士工作站中网络发生故障，使用单位负责人应立即向信息科计算机工程技术人员报告并及时排除。
第二篇：质量管理手册
质量管理手册
1、药品经营质量管理制度
2、自查记录质量经营制度执行情况表
3、制度与考核质量管理制度执行情况表
4、药品质量信息反馈分析和搜集记录
5、药品质量档案
6、药品质量事物查询表
第三篇：护理质量管理
护理质量管理制度、方案
目录：
一、护理质量管理小组
二、护理质量管理制度
三、护理安全管理制度
四、护理质量检查管理制度
五、护理质量检查考评制度
六、护理质量管理工作质量标准
七、护理质量控制标准
八、护理质量管理方案
九、护理质量控制方案
十、护理差错事故管理报告制度
十一、护理缺陷防范措施
十二、护理质量管理与持续改进
一、护理质量管理小组
1、组织： 组长：常志萍 副组长：刘芝华
组员：王玉静、王洪辉、王甜甜、刘敏、崔玉梅
2、工作任务
（1）护理质量管理是护理管理的核心，护理质理管理小组是护理质量的最高咨询机构。
（2）定期开展质量教育，负责护理人员培训工作，提高全员质量意识，树立病人至上，质量第一的观点。树立全心全意为患者服务的思想，改进护理作风，改善服务态度，增强质量意识。保证护理安全，严防差错事故。
（3）负责判定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。审校护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（4）建立护理质量保证体系，定期对医院护理质量进行督促检查和评价。
（5）掌握科室治疗、护理等护理质量情况．及时制定措施，不断提高护理质量。
（6）对重大护理质量问题进行鉴定，对护理质量中存在的问题，提出整改要求。（7）定期向全院通报重大护理质量情况和处理决定。
3、工作制度：
（1）经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工作。
（2）对全院的护理质量和工作效率，定期进行考核、分析和评价。（3）根据医院的护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。（4）每季度召开一次全体组员例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施，制定下季度质量责任目标。
（5）小组成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。
二、护理质量管理制度
1、医院成立由副院长、护士长、部分主管护师组成的护理质量管理小组，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
2、成立由护理管理小组组长、护理质量督导小组、质量检查小组组长组成的护理质量管理小组，负责全面质量督导、检查。3．质量管理小组负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。
4．病房的质量检查小组对本病房的护理质量进行检查，每周一次，发现问题及时反馈给护士长，分析原因并制定整改措施。
5．医院质量管理小组对医院的护理质量，每月检查一次；护理管理小组和护理质量督导小组，每周随机抽查一次；检查结果在护士例会上反馈，同时将原因分析和整改措施做详细记录。
6．对科室各项护理质量平均分取得第一名者，医院给予岗位加分奖励，最后一名者给予岗位扣分，以便进一步提高护理质量，检查结果作为护士评先的依据。
三、护理安全管理制度
1、加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服务提供保障。
2、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。护士长应定期巡查病房。护士长排班合理，各班次护理人员老、中、青搭配。
3、认真执行各项规章制度和技术操作规程, 保障病人的治疗护理安全。
4、遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程序。
5、观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。
6、对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。
7、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。
8、各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确保患者用药安全。
9、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及医院领导，不得隐瞒，并保存好病历。
10、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练各种仪器的使用方法。
11、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。
12、病历管理：病历齐全，每班进行交接班并有清点记录及签名
13、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。
14、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。
15、做好护士职业防护。
16、住院期间要保证患者安全，病室通道要通畅，病房环境布置、设置设施应考虑病人的安全，病房内禁止吸烟、使用电炉、蜡烛及点燃明火，防止各种意外发生。
17、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
四、护理质量检查管理制度
一、目的检查、监督护理工作，对不足之处提出改进，提高护理质量。
二、适用范围护理质量管理小组检查全院护理工作质量。
三、护理质量检查小组组成 组长：刘芝华 副组长：护士长 组员：
四、检查方法
护理质量管理小组组织护理质量检查小组每月进行一次定期或不定期护理质量检查，检查内容对应过程相符。对个别环节项目采取不定期突击检查方式进行检查，并记录，及时分析、总结、反馈以及向院领导汇报。
五、职责
1.消毒隔离质控小组组成：„„ 要每月对消毒隔离质量进行检查，并分析、总结及反馈。
2.急救药品、器械质量检查小组组成：„„ 要每月对急救药品、器械的质量进行检查、分析、总结及反馈。
3.基础护理质量检查小组组成：„„ 要每月对基础护理质量进行检查、分析、总结及反馈。
4.危重患者护理质量检查小组组成：„„ 要每月对危重患者的护理质量进行检查、分析、总结及反馈。
5.护理文书质量检查小组：„„ 要每月对护理文书书写质量进行检查、分析、总结及反馈。
6.技术考核小组组成：„„ 要每月对技术操作进行考核、分析、总结及反馈。
7.病房管理质量检查小组组成：„„ 要每月对病房管理的质量进行检查、分析、总结及反馈。
8.整体护理质量检查小组组成： „„ 要每月对整体护理的质量进行检查、分析、总结及反馈。
六、工作程序 1.消毒隔离质量检查
(1)护理质量管理小组制定全院的消毒隔离质量检查标准。(2)病房的检查项目包括：无菌技术操作、治疗室、换药室、病床单位、污物处理、手术室、供应室，根据科室的特点制定相应的检查内容。
(3)质控小组根据标准每月对消毒隔离质量进行一次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。
(4)对检查、监测中存在的感染因素、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。2.急救药品器械检查
(1)由护理质量管理小组制定全院统一的急救药品器械质量检查标准。
(2)检查项目包括：氧气装置、吸痰机、抢救制度、程序是否健全，工作人员对抢救制度、程序的熟练程度。
(3)急救物品检查小组根据标准每月对急救药品、器械质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。(4)急救物品检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。3.基础护理质量检查
(1)护理质量管理小组制定临床科室的基础护理质量检查标准。(2)检查项目包括：新入院患者的护理，按级别护理是否达到规定标准，病床单位的质量，晨晚间护理的质量，患者体位是否舒适、有无发生褥疮，各种引流管及输液患者的护理、观察、记录是否及时、准确，生活护理及“五送”到床前情况。
(3)基础护理质量检查小组每月对基础护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。
(4)基础护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间。上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。4.危重患者护理质量检查
(1)由护理质量管理小组制定医院统一的危重患者护理质量检查标准。
(2)检查项目包括:特级护理是否做到专人护理并有护理计划，对病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床单位的质量及患者的头发、口腔及皮肤护理质量，是否发生褥疮，患者的卧位是否舒适、安全，各种导管、引流管、输液的观察、记录、护理、生活护理及“五送”到床前的情况。
(3)危重患者质量检查小组每月对危重患者护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。
(4)危重患者护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间。上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后将结果反馈到科 室。
5.护理文书质量检查
(1)由护理质量管理小组制定医院统一的护理文书质量检查标准。(2)检查项目包括：护士交班报告、体温单、医嘱单、护理记录单的书写质量。
(3)护理文书质量检查小组每月对护理文书书写质量进行一次全面的检查，并针对上月检查的结果突出重点。
(4)护理文书质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、总结，提出改进措施，记录时间、内容，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈到科室。6.技术考核
(1)技术考核的标准为《护理基本技能操作流程及评分细则》。(2)技术考核小组每月对工作人员进行护理技术的抽查考试，技术考核小组应对考核中存在的问题、薄弱环节进行指正，并进行分析、总结，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。7.病房管理质量检查
(1)由护理质量管理小组制定医院的病房管理质量检查标准。(2)检查项目包括：护士长管理、病房环境、服务质量。
(3)病房管理质量检查小组每月对病房管理质量进行全面的检查，并针对上月检查的结果突出重点。
(4)病房管理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。8.整体护理质量检查
(1)由护理质量管理小组制定整体护理质量检查标准。
(2)检查项目包括：入院接待、护理评估、诊断、措施、记录、健康教育、出院指导的质量及患者的满意度。(3)整体护理质量检查小组每月对整体护理质量进行一次检查，并针对上月检查结果突出重点。
(4)整体护理质量检查小组对整体护理中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。
9.护理质量管理小组每半年召开一次护理质量检查讨论会，由各检查小组汇报检查结果，指出问题、提出改进措施。护理质量管理小组根据会议情况，进行全面的总结，然后将结果反馈到科室。10.质量与年终奖金挂钩，各科以平均分为100分计算，以合格率≥90%为合格（达标），凡质量检查合格率≥90%者，领取规定金额奖金，质量检查合格率未达90%，少一个百分点扣 1%的奖金，质量检查合格率未达75%者，除按得分率计发奖金外，加扣奖金总额的20%。11.凡发生医疗差错、事故者，按有关规定另外处理。
五、护理质量检查考评制度
⒈护理质量检查考评工作由护理质理管理小组负责。
⒉对护理质量每月进行一次全面的检查考评，并进行综合评价。⒊护理质量管理小组要定期开展活动，做好事先控制，环节控制和终末控制，发现问题及时纠正，定期对病房的护理质量进行评价。⒋护理质理管理小组成员不定期进行随机抽查。
⒌考评成员要严肃认真，从全局出发，按护理质量标准进行逐项评价。⒍每月将质量检查结果向医院质量管理小组汇报，与当月岗位分挂钩。
⒎定期召开护理质量管理小组会议，总结本月质量检查情况，找出存在问题，制定出改进措施。
六、护理质量管理工作质量标准
一、护理质量管理小组质量标准：
1、护理质量管理小组有工作计划、季安排、月重点及年工作总结。
2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。
3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，按PDCA循环不断总结，分析、改进。
4、对科室危重、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。
5、护理管理达到自治区、市卫生局的标准要求。
6、护理训练有计划有落实措施；护理规范化培训和继续护理学教育率100％。
二、护士长工作质量标准
1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。
2、准确及时传达医院或护理质量管理小组有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。
3、病房规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有护理常规和技术操作规程等资料，有工作计划与总结。
4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。
5、进行日间护士长五查房和月病房护理全面质量检查，按PDCA循环，发现问题及时进行纠偏处理。每月向病房护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。
6、教学、训练计划，有落实措施，护理人员考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100％。
7、护理各项质量指标达标率≥80％，病人满意率不低于90％。
8、完成医院要求的其他有关工作。
三、护理人员服务质量标准：
1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。
2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。
3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点：
(1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。(2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项护理操作过程中。(3)及时满足病人需要。
4、服务对象对护理人员服务态度满意率≧90％。
四、基础护理质量标准
1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好。
2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行交接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。
3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便；床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器。
4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门)；二短：胡须、指(趾)甲短；四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症；四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时；一保持：各种引流管清洁通畅，定时更换，输液定期观察记录，执行无菌技术的原则。
5、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。
6、护士九知道：床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。
7、基础护理合格率≥95％。
五、特、一级护理质量标准(一)特级护理质量标准 1、24小时专人床边守护，严密观察病情变化。
2、备好急救药品及器材，随时准备抢救。
3、按护理常规认真落实各项护理措施，记录客观、真实、完整、及时、准确。
4、正确执行医嘱。
5、加强基础护理，严防并发症，确保病人安全。
6、特护合格率≧90％。(二)一级护理质量标准
1、按一级护理要求定时巡视，严密观察病情变化，及时发现，及时处理，认真执行交接班制度。
2、正确及时执行医嘱，完成各项治疗。
3、按护理常规，认真落实各项护理措施并记录。
4、落实基础护理质量标准，意识障碍患者必须专人陪护，必要时加护栏。
5、掌握患者一般情况及病情，包括床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。
6、一级护理合格率≥95％。
六、整体护理质量标准
1、组织分工严密，护士分管的病人责任到人，有工作秩序、质量标准及检控方法，有疾病护理常规及健康教育方案。
2、患者入院后作入院介绍。
3、护士按护理程序对病人实施有效的治疗、护理、预防和保健措施，基础护理合格率≥95％。
4、护士对所负责的病人做到九知道(床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、检查结果)，分管的病人、医师对护士的服务态度、服务质量满意率≥95％。
5、护理记录单记录应客观、真实、及时、完整、准确。
6、病入住院期间，护士要根据医疗、护理及病人的需要开展健康教育，适当记录。出院时向患者进行康复护理指导，落实随访制。
七、健康教育管理标准
1、有健康教育管理组织。
2、护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程。
3、按护理程序实施健康教育，运用沟通技巧。
4、科室有常见病标准健康教育资料。
5、实行一人一针一管一消毒。
6、氧气湿化瓶(含瓶内水及连接管)、吸痰管、导尿管、各种引流管等保持管道通畅，按规定时间更换消毒。(二)治疗室、处置室、换药室
1、有统一的管理规定。
2、室内清洁整齐，按规定用消毒液拖地及擦拭物体表面，有专用的清洁用具。
3、物品按规定放置，严格区分无菌区、清洁区及污染区，室内无私人物品。
4、不定期对物体表面、空气、工作人员的手进行细菌检测，有报告单。
(三)病床单位
1、病床单位清洁整齐，被服按时更换，必要时随时更换。
2、病床每天湿扫，做到每床一套湿扫用具，床旁桌、椅每天湿抹，做到一桌一巾，用后彻底消毒。
3、病人离院，床单位必须终末消毒处理。(四)污物处理
1、污染被服定点放置，不乱丢乱放。
2、使用过的器械经初步浸泡消毒后，再清洗包装灭菌。
3、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按规定严格处理，敷料用特殊医用袋包装，焚烧。(五)便器
1、便器无污垢，用后浸泡消毒。
2、便器消毒液浓度符合要求，并定期更换。(六)常规灭菌物品管理合格率)95％。(七)常规物品灭菌合格率100％。
九、护理安全管理标准
1、明确责任。实行“医院——护士长”二级目标管理责任制，医院设立医疗安全管理小组，科室成立医疗安全监控小组。
2、建立医疗安全管理制度，有防范处理护理缺陷和过失的预案。
3、坚持预防为主的原则，重视前馈控制，做到“三预、四抓、两超”，即：预查、预想、预防；抓易出事故的人、时间、环节、部门；超前教育、超前监督。
4、把好物品采购关。在采购护理用品时，做到三证齐全，物品质量、性能符合要求。
5、在医疗活动过程中发生或发现护理过失，可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，做到立即逐级汇报。
6、科室有护理过失和缺陷登记本，对发生的过失或缺陷进行登记。
7、医院每季度、科室每月对出现的过失或缺陷作出定性分析，作出相应的处理，并有改进措施。
十、临床护理教育管理标准
1、明确责任，实行医院和科室教学二级管理责任条例。
2、建立健全临床护理教育管理制度，有长期、短期教育规划。
3、临床护理教育管理包括：新护士的岗前培训、护士规范化培训、继续护理学教育。
4、根据不同培训要求有相应的培训计划、内容、方法并实施。
5、实行学分制累积管理，教育对象每年参加认可的护理教育活动不得少于25分。
6、有完善的考核和评价标准。
7、不同层次的护理人员，能达到规定的相应的护理水平。
七、护理质量控制标准
一、护理组织管理
（一）建立规章制度
1．健全护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、各类疾病护理常规、技术操作规程、应急预案、服务流程、各级护理人员培训及培养计划等并成册。
2．护士熟知以上各项内容并在工作中付诸实施。
3．制定并落实护理质量管理与控制标准、考核办法和持续改进方案。包括：护理人力资源管理标准；护理技术操作标准；护理文件书写质量标准。制定落实计划的措施。
4．护理质量管理小组及各护理单元定期和不定期对护理工作质量进行评价，做好质量监控记录。护理质量监控与评价，有数据分析和信息反馈流程，体现持续质量改进的机制。
（二）护理人力资源管理
1．严格执行国家法律法规，独立值班护理人员须持有执业证书并经注册。规范护士执业行为，完善护士准入制度。2．制定各级各类护理人员的资质要求及职责范围。3．对各级各类护理人员的岗位技术能力有明确的要求。
4．各护理单元护士人力的配置有明确的原则和标准，分层使用，合理分工，构筑合理的人员梯队；护理人员的班次安排实现科学化，体现弹性工作制，确保实施分级护理的质量标准以及满足患者安全的需要。
5．健全各级各类护理人员工作考核评价机制及考核标准，并建立考核档案，其中三级考核总评价一年不少于一次。护理人员必须强化“三基”训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度的“三严”作风。6.制定各级各类护理人员的规范化培训计划（继续教育、急救、临床技能等）。培养临床专业化护理骨干，建立和发展临床专业护士。7.建立健全紧急状态下护理人力资源调配的应急方案。
（三）护士素质仪表：
1．仪表端庄，着装规范。护士服整洁、庄重，衣帽整齐统一。2．春、秋、冬季穿长袖工作服，配白色长裤、工作鞋。夏季穿短袖工作服，配白色工作鞋，同肤色长筒袜，衣领及裙边不外露。3.不浓妆上岗，上班不戴耳环（钉）、戒指、手链、脚链及有色眼镜。不染有色指（趾）甲。4．不戴彩色头饰，头发前不遮眉后不过颈。5．佩带胸牌于工作服左上口袋处。仪态：
1．精神饱满，仪态端庄。
2．作风严谨，工作认真、一丝不苟。
3．讲普通话，使用文明言语，态度和蔼，礼貌待人，服务热情。4．爱护、体贴病人，熟知病人的姓名，称谓尊重。
5．站立、行走姿势优美，步态轻盈敏捷，符合护士礼仪要求。工作行为：
1．严格遵守护理人员职业道德和医院的规章制度。
2．保持良好的护患关系（不收受红包、礼品、宴请，不通过病人办私事）。不与病人谈论与工作无关的事情。3．耐心答询，实行首次接待负责制。
4．不谈论病人的隐私，暴露病人的操作时注意遮挡。5．上班时间不做与工作无关的事情，不看书报等。6．工作中不嬉笑、闲谈、大声喧哗，不在病人面前窃窃私语。7．工作时做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。8．严格遵守劳动纪律，不迟到，不早退，不电话请假。
9．不脱岗，不会客，不携带与工作无关的物品上岗（如mp3等）。10．坚守工作岗位，必须外出时向护士长请假。
11．护士长上午不外出，其他时间外出时，向值班护士通报去向。
（四）护士长工作要求
1．熟知病房各项护理规章制度。2．运用各项规章制度规范工作行为。
3．有年护理管理目标及工作计划、季度护理工作安排、月护理工作重点与小结、周计划，按时完成，有记录。
4．按时出席会议，及时传达会议精神，组织落实，有记录。5．指导疑难、危重病人护理。6．掌握危重病人的病情。7．组织危重病人的抢救。
8．晨会提问每周2次，有成绩记录单（本）。9．组织科内业务学习每月1次，有记录。10．组织科内护理查房每月1—2次，有记录。11．对护士进行业务知识及技术操作考核每月1次，有成绩记录。12．按周计划质控自查，有详细记录。
13．发生差错事故时，认真组织科室护理人员讨论，分析原因，提出整改措施，有处理记录。14．有皮肤压力伤防治措施及上报记录。15．定期征求各类人员意见，有整改措施并有工休会记录。16．按时完成医院交办的各项工作任务，有记录。17.及时完成护士长手册。
三、病人护理质量
（一）专科护理
1、病情掌握
（1）护士做到六知道：病人姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理需要。
（2）护士了解病人各项主要检查阳性指标及临床意义。（3）护士知道病情观察的要点，病情观察到位。（4）护士了解病人各项治疗护理措施。
（5）护士了解病人用药目的,药物的主要作用及副作用,用药注意事项。
（6）护士了解病人病情变化及可能出现的并发症及预防措施。（7）护士了解病人心理状态，并实施心理护理。（8）护士了解病人及家属需求，及时满足病人需要。
（9）根据病情变化及分级护理要求巡视病人，观察生命体征变化，做好各种记录（护理记录、出入量记录等）。
（10）严格掌握分级护理标准，对危重病人护理措施到位，交接到位。（11）完善危重病人护理查房、护理病例讨论制度。
2、护理措施
（1）及时、准确执行医嘱
（2）执行分级护理，解决病人的各种护理需求。
（3）各项护理措施落实及时到位、准确有效。病人卧位舒适、安全，符合治疗康复的要求。（4）各种引流管按标准妥善固定，2小时挤压一次或遵医嘱，保持通畅。
（5）尿袋每周更换2次并注明更换日期、时间。（6）按时服药，亲视，服药到口，病人床边无剩余药品。（7）无护理并发症。
（8）病人了解饮食选择原则，按医嘱进食。
3、专业知识及急救技术（1）熟练掌握专科理论知识。（2）护理技术操作熟练、规范，合格率100%，优良率85%以上。（3）抢救技术操作熟练。（4）有抢救意识。（5）熟知抢救药物的作用。
4、护理标识
（1）药物过敏标识做到医嘱单、一览牌、床头牌、治疗单四统一。（2）分级护理标识做到一览牌与医嘱相符。
（二）基础护理
1、六洁四无
（1）新入院病人当班完成卫生处置（特殊情况24小时内完成）并有记录。
（2）头发清洁无异味，胡须短。（3）指（趾）甲清洁不过长。（4）脚清洁无异味。（5）外阴清洁无异味。
（6）皮肤清洁无血迹、便迹及胶布痕迹。
（7）口腔清洁无异味，口唇无干裂（昏迷、禁食、鼻饲、口腔疾患的病人应按时做口腔护理）。（8）无皮肤压力伤。卧床病人建立翻身记录单，按时翻身，严格交接班，皮肤清洁无压力伤。院外带入压力伤，及时记录并采取有效处理措施。
（9）无坠床：昏迷及躁动病人使用床档、约束带等保护措施。
2、床单位
（1）床单位物品齐全，床上用品舒适。
（2）床单平整，干燥，中线正，四角紧，无碎屑、血渍、尿渍及杂物。
（3）床头柜清洁、整齐，床底无杂物。
（4）每周至少更换一次床单、被套、枕套、衣服，污染时随时更换。（5）出院病人床单位终末消毒符合要求。
（三）健康教育
1．科室开展健康知识宣传，提供康复和健康指导。2．健康教育内容及形式适合病人康复的需要。
3．入科介绍及时恰当，病人及家属能掌握入科介绍的内容。4．病人了解疾病的康复常识、各项诊疗护理的目的及结果。5．执行各项操作均向病人进行告知，并与病人保持有效沟通。6．出院指导从病人恢复期开始执行。7．病人掌握疾病康复知识及技能。
（四）护理服务流程
1、热情接待
（1）护理人员实行“首迎负责制”。
（2）新病人入院时，值班护士面带微笑起立迎接，主动帮病人拿行李，引导病人至床前。（3）分管护士在10分钟之内至床前做自我介绍，并介绍主管医师、护士长、同病室的病友；示范床头灯、呼叫器、床的使用方法；向病人及家属详细介绍病房环境，包括护士、医生办公室、洗漱间、厕所、开水房等具体位置。（4）护士长在半小时内至病人床前做自我介绍。
（5）病人、家属、来访人员及探视人员到护士办公室，护士面带微笑、主动询问并提供适当帮助。
（6）护士应树立“以人为本”的服务理念，建立人文关怀服务的制度与规范，适宜地与病人交流。
2、耐心讲解
（1）护理人员实行“首问负责制”。
（2）主动与病人交谈，消除其不良情绪，使病人建立积极的就医心态。（3）尊重和维护患者的合法权益，对住院患者的用药、治疗提供告知服务。
（4）对病人提出的问题及时给予详细的解答,如病人有不理解的地方,耐心解释至病人满意。讲解的内容包括：住院须知、探视、陪伴制度、医院有关规章制度、操作、各项检查注意事项、疾病的健康教育、心理护理、出院指导等。
3、细心观察护理人员及时、主动巡视病房，细心观察病人病情及心理变化，发现问题及时通知医生，适时采取措施，确保病人安全。
4、主动帮助
（1）尽量为病人提供各种生活上的便利，协助病人解决困难。（2）对行动不便、需做特殊检查的病人，科室至少一名人员护送。（3）对日常生活不能自理或由于疾病带来生活上不便（如大小便失禁）的病人，加强生活护理，主动关心病人的生活起居。（4）在院内遇有行动不便的病人主动提供帮助。
5、亲切送出
（1）协助无家属、不方便、有困难等情况的出院病人办理出院手续。（2）出院病人由护士长或分管护士护送至病房门口，目送其康复出院。
6、热线访问
（1）护士长或分管护士在病人出院时主动提供健康咨询热线。（2）出院后半月内由护士长或分管护士主动询问病人康复情况，科室建立热线访问登记记录，记录访问内容。
四、消毒隔离
（一）无菌技术
1．护士进行各种无菌操作前洗手、戴口罩，洗手方法正确，操作时严格执行无菌操作规程。2．进入病房的治疗车、服药车配有快速手消毒剂。
3．各种注射执行一人一针一管。4．静脉注射执行一人一止血带。
5．止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周消毒一次。6．进行
2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。
（二）无菌物品
1．专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品。
2．灭菌后物品包标识明确，有物品的名称、化学指示胶带及有效期。3．各种医疗器械原则上均采用高压灭菌。4．未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。
5．无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。
6．无菌敷料筒（干纱布等）每天更换并灭菌。7．持物筒、钳干存放，每班更换一次。
（三）使用含氯消毒剂的浓度要求
1．严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。
2．浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。
3．浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分钟以上。
4．对一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。
（四）治疗室及换药室
1．分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。2．各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。3．治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。4．治疗车、服药车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。5．治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。6．所有浸泡物品，均不应超出液面。
7．擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。
8．重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高压灭菌。9．静脉注射用药抽吸后放入盘布内（存放不得超过2小时）。10．盘布每日更换并注明启用的日期、时间。
11．碘酊、酒精等消毒剂要密闭保存。使用中的容器每周更换2次。一次性使用的消毒剂开启后注明开启日期，使用的时间≤1周。12．皮试液有开封的日期和时间。13．各种注射药物有开封日期、时间。
14．静脉用药现启封，现加药，注明开启及加药时间。15．开启的静脉输入液体及抽出的药液＞2小时不得使用。16．冲药溶酶有开封日期、时间。
17．胰岛素冰箱保存，开启后保存时间≤1月。
（五）一次性物品
1．一次性物品集中、分类、定点放置，保持清洁存放，防止过期、丢失。2．一次性物品不得重复使用。
3．回收的一次性物品送指定地点集中处理（不得随意处理）。4．不回收的一次性物品，用后放入医疗垃圾袋内焚烧。5．使用后的一次性针头、头皮针等放入密闭锐器盒统一处理。
（六）使用中的医疗物品
1、氧气装置
（1）连续使用的氧气湿化瓶每天更换消毒，湿化液使用灭菌蒸馏水。（2）专人持续使用的一次性氧气管，每周更换2次。
2、吸痰器（1）备用吸痰器，处于应急状态，干燥存放。（2）使用时，先放入含有效氯1000㎎/L的消毒液，再吸痰。紧急使用时，可先吸痰，再放入消毒液。（3）吸痰操作执行一人一次一管。
（4）一次性吸痰管使用后放入医疗垃圾中处理。
（5）重复使用吸痰管，使用后放入含有效氯500㎎/L的消毒液中浸泡消毒30分钟后冲洗清洁，高压灭菌。（6）盛放无菌吸痰管的容器每日更换灭菌。
（7）使用中的吸痰器引流瓶，每班倾倒吸引物，使用完成后进行终末消毒。
3、体温表
（1）体温表收回后放在含有效氯浓度为500㎎/L含氯消毒液或75%酒精容器内浸泡30分钟后将体温表冲洗擦干，干保存。
（2）盛放体温表的容器每日清洁，每周高压灭菌一次。消毒液每日更换。
4、紫外线
（1）紫外线灯每日消毒后有记录。
（2）各紫外线灯管有累计照射时间并记录，有更换日期与辐射强度检测记录（凡低于70uw/c㎡应更换灯管）。
（3）紫外线灯管每半月用95%酒精清洁一次，有记录。
（七）被服及其他用物
1．晨、午、晚间护理用一次性扫床套并蘸用清水湿式使用。2．执行一床一套，用后放入医疗垃圾内处理。重复使用的用后消毒、清洗、晾干。
3．晨午间护理后，各开窗通风30分钟。
4．执行一桌一抹布，抹布先用含有效氯浓度为500㎎/L消毒液浸泡，清洗后再晾干备用。5．出院、死亡病人应在1小时内完成终末处理。6．棉褥、被芯、枕芯、床垫需紫外线照射、晾晒消毒，污染者立即更换。
7．床、床头桌及病人床单位先消毒后清洁处理。8．终末处理后立即铺成备用床。
9．平车、轮椅、检查床每日或用后先消毒后清洁（被血液、体液污染时及时消毒处理）。10．地面应湿式清扫。
11．拖把标记清楚，分类使用后，消毒浸泡冲洗晾干分区分类悬挂放置。
12．地面受病原体污染时立即用消毒液擦拭。
13.当有血迹、粪便、体液污染时应立即用含有效氯1000㎎/L的消毒液拖洗。
14．生活垃圾、医疗垃圾分类收集和放置。
（十）消毒隔离监测 1．专人管理。
2．紫外线灯管有更换日期与辐射强度检测记录（凡低于70uw/c㎡应更换灯管）。
3．换药室每季进行空气及物体表面、医务人员手细菌监测一次。4．监测结果如有超标，立即查找原因，重新监测并记录。
五、护理文书
（一）体 温 单
1．各楣栏项目齐全，用蓝黑、碳素墨水笔填写。
2．在40℃-42℃之间用红色墨水笔纵式一字一格填写，入院、转出、出院、死亡及其时间（具体到时、分），请假者不写时间，竖破折号占两个小格。
3．每页第一日填写年、月、日，其余6天只写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日。4．新入院的病人，入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重，3岁以下小儿只测体温、体重。
5．新病人入院24小时内测体温、脉搏、呼吸4次，其后体温正常者改为常规测试。
6．病人因做特殊检查或其他原因而未测试者，应补试并填入体温单的相应栏内，病人如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱并记录在护理记录单上，患者书写书面请假单并签名，其外出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。7．常规测体温每日2次（6am、2pm），37.5℃（腋温37.2℃）以上者，每日测4次，必要时加试，体温38℃以下者10pm和2am酌情免试体温，体温正常后连测3次再改常规测试。8．凡39℃以上的体温要有降温标示，体温骤然上升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以下），在体温右上角用红铅笔划复试标号“√”，如患者高热经多次采用降温措施后仍持续下降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化的情况记录在护理记录中。
9．降温后的体温，以红圈“○”表示，再用红虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。
10．体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝铅笔写“不升”，不与下次测试的体温、脉搏相连。
11．体温单34℃以下，呼吸、大便次数用蓝色铅笔绘制，剩余各项均用蓝黑、碳素墨水笔填写。
12．短绌脉的测试为2人同时进行，1人听心率，1人测脉搏，心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“• ”表示，并以红线分别将“○”与“• ”连接，在心率与脉搏两曲线之间用红色铅笔画斜线构成图象。13．呼吸的绘制以数字表示，用蓝色铅笔先上后下交错填写在“呼吸数”项的相应时间纵格内。
14．大便次数应在2pm测体温时记录病人24小时内大便次数，并用蓝色铅笔填写。
15．大便失禁者用“﹡”字表示，3天以内无大便者，根据病情酌情处理并有记录，灌肠1次后排便1次记录为1/E，依此类推，无大便记录为0/E。
16．出入量记录，按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。17．血压、体重每周至少记录1次，不能测体重时用“卧床”表示。18．体温单绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。
19．体温记录本与体温单数字必须相符，体温本保存1个月。
（二）医 嘱 单
1．医嘱单各楣栏项目，填写齐全。2．书写规范、书面整洁，无涂改。
3．所有临时医嘱执行后均应签全名，签时间。
4．医嘱单上不能出现“DC”符号，如长期医嘱作废时要在相应的栏内写终止时间，临时医嘱作废时用钢笔在此医嘱后写“取消”字样，医生用红笔签全名。
5．同一时间内的长期医嘱签名两头签字，中间以点相连续。成组液体只允许在临时医嘱单上出现，并在此组医嘱的最后一行医生签全名及执行时间和护士全名。
6．出院时在临时医嘱单写“出院”并有医生、护士签名，长期医嘱单及临时医嘱单上划红线。7．医嘱由医生直接书写在医嘱单上，不得转抄转录。
8．因抢救急症患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵1遍，医生确认后再用药，抢救结束后，由医生即刻据实补记医嘱。
（三）危重患者护理记录单
1．根据医嘱（危重护理）及时进行记录。2．日间、夜间均用蓝黑、碳素墨水笔记录。
3．记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不涂改。4．楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码、记录日期。
5．每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。
6．准确记录相应时间液体、血液输入量。准确记录尿液、呕吐量、大便及各种引流量。
7．将尿液、呕吐物、大便、各种引流物的颜色、性质，记录在病情栏内。
8．一般情况至少每2小时记录一次病情变化，记录时间应具体到分钟。其中体温若无特殊变化时，至少每日测4次。9．病情栏内应客观记录患者24小时病情变化、护理措施和效果评价。10．病情观察记录要体现病人感受及专科特点，病情描述确切，能动态反映病人病情变化。11．出入量应每班做一次小结，用红双线标识。大夜班护士于7am总结24小时出入量，用红双线标识。12．护士于签名栏内签全名。
（四）一般患者护理记录单 1．用蓝黑或碳素墨水笔记录。
2．记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不得涂改。3．修改处须签名，并保持原记录清晰可辨。每页护士长阅后用红墨水笔修改，用蓝墨水笔在右下角签字。
4．楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码。
5．入院记录应有主诉、诊断、入院日期、时间、生命体征、主要阳性体征、护理措施和效果评价。
6．病情记录应将病情变化及时依据日期、时间、顺序记录，同时记录所采取的措施和效果评价。体现病人感受及专科特点，病情描述确切，能动态反映病人病情变化。7．特殊用药、治疗护理措施要有记录，写明用药及采取措施的原因、用药剂量、用法，观察内容及效果评价。
8．一般情况每周至少记录1次，病情变化时随时记录。9．护士记录后及时签全名。
（五）手术护理记录单
1．用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚整齐，不漏项。
2．楣栏项目填写齐全：姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号。
3．记录及时准确：无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、手术名称、手术间、入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、出室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等。
4．手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内的医疗器具的标签应贴在手术记录单的背面。5．物品的清点：
（1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料名称数量，并逐项准确填写。（2）手术中追加器械、敷料应及时记录。
（3）手术中需交班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。（4）手术结束前（关腹、关胸前）器械与巡回护士共同清点台上台下的器械敷料，确认数量核对无误，告知医师。
（5）清点时，如发现器械敷料的数量和术前不符，护士与手术医师共同查找。如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其它”栏内注明，并由手术医师签名。
6．器械护士、巡回护士在手术记录单上签全名，签名清晰可辩。7．术毕，巡回护士将手术护理记录单放于患者病历内。
六、急救物品、常规器械、仪器设备、药品管理
（一）急救物品
1．科室有急救物品管理制度。监护、抢救设备设施齐备，完好。2．急救物品做到五固定两及时：定物、定量、定位、定专人保管、定时检查，完好率100%；及时检查维修，及时请领报销。3．护理人员应坚守岗位，随时保持急救物品（洗胃机）整洁，性能良好，处于备用应急状态。
4．建立帐目，班班交接（交接内容：数量、性能）。交接人员双方签全名。
5．所有人员必须了解急救物品性能及保养方法。用后清洁、消毒、检查性能并保养，物归原处，签名。6．每周集中检查、保养一次，有记录并签名。7．护士长每周检查一次，有记录并签名。
8．有使用操作流程。所有人员均能掌握急救的基本操作技术，灵活机动地配合医生熟练地抢救患者。
（二）急救箱
1．科室急救箱管理制度。2．定点放置，专人管理。
3．急救箱建立“2卡”、“1本”，即急救药品一览卡、急救物品一览卡、急救药品及物品交接班记录本。4．有物品及药品放置示意图，标记清楚。5．急救药品及物品等有备用基数。
6．急救药品放入药品袋（盒）内，按作用机理分类放置，如“呼吸兴奋剂”、“循环三联”、“镇静剂”、“脱水剂”等，所有药物应标注有效期。
7．急救物品按无菌物品、一般物品等分层放置。
8．保持急救箱清洁，急救物品、药品、仪器齐全适用，用后及时领取补充，及时检查维修并有记录，及时消毒，无过期物品。9．药品帐物相符，班班清点、检查有记录，交接班者签全名。10．护士长每周检查一次，有记录。
11．科室护理人员熟悉急救药品作用机理，熟练使用急救仪器设备。
（三）常规器械
1．科室有常规器械管理制度。消毒、灭菌合格率100%。2．分类定点放置，专人管理。
3．常规器械清洁，性能良好，处于备用状态。4．建立帐目，班班交接，交接班者签全名。
5．使用常规器械，必须了解其性能及保养方法。用后清洁、消毒、保养，检查性能，物归原处，签名。6．定期检查、维修并有记录。
7．有使用操作流程标牌，所有人员均能掌握，熟练应用。8．护士长每周检查一次，有记录。
（四）护理用品
1．基础护理用品配备齐全，性能完好。
2．配备护理用具，如简易呼吸器。有条件的逐步配备超净台、床单位消毒设备、输液泵、微量注射泵、血氧仪等。
（五）药品管理
1．科室内所有备用药保存一定基数，建立登记本，班班交接，交接班者签全名。
2．根据药品种类、性质（针剂、内服、外用等）分别放置，定数量、定位置，标签清晰，专人管理。
3．药物有效期标记明显，如有沉淀、变色、过期、药品标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改等情况不得使用。
4．凡抢救药品必须固定在抢救车或急救箱内，便于取放与应急使用。5．药品借用后及时登记并及时补充。6．麻醉药品及一类精神药品：
（1）麻醉药品及一类精神药品原则上由药剂科统一存放管理，科室不得存放。
（2）根据病人需求需留备用的，科室提出书面申请，经分管院长审批签字后方可保留。
（3）保留麻醉药品的管理要求：
①药品设专用抽屉并加锁放置，专人保管。②毒麻药品使用后要保留安瓿。
③每班严格交接，交接班时核对药品、安瓿、处方、医嘱，并签全名。
七、病房环境及安全管理
（一）病房环境 1．病房环境舒适，病室安静、整洁、空气清新，温湿度适宜。2．床上、床下、窗台等无杂物。
3．病床间及公共通道无杂物，空间便于人员活动，适合治疗及抢救需要。
4．家属及陪探人员管理有序。
5．病房公共用品有消毒措施，垃圾箱及时清理，周围保持干净。6．墙壁：无张贴物，无扯绳悬挂，无蜘蛛网，墙边及角落无污渍污垢。
7．地面：干燥、清洁无污迹，定期消毒
8．物品放置：各个工作间物品按标准要求分类放置，管理有序。9．护士办公室：整洁、无杂物，洗手池清洁，有洗手方法说明。10．治疗室、换药室：严格区分清洁区和污染区，定期空气消毒，治疗车无污垢。
11．冰箱：定期除霜清理，保存物品有标记，使用中的药品有开封日期，不存放非低温保存药品及私人用品。
12．休息室、更衣室：整齐、清洁，床及橱上、下无杂物。13．仓库：清洁整齐，各种表格、器械、医疗用品分类摆放，整齐有序。14．杂用间：无死角，无异味，垃圾分类管理，标记清楚。15．卫生间：无尿碱、粪迹，无异味，无死角，地面干燥。
（二）病房安全管理
1．制定病人安全管理制度：医疗事故防范处理预案、病人安全管理工作方案及措施、职业防护教育制度、措施和实施方案。
2．制定风险管理（压疮、跌倒、坠床、管道脱落、突发事件等）防范措施及处理程序，有记录，护士知晓。
3．制定护理差错事故防范、报告制度及处理程序，有记录，护士知晓。
4．严格执行查对制度，做到“三查七对”。5．儿童、神志不清的病人佩戴手镯标记清楚。
6．儿童、老年人、神志不清的病人应加床档及其他安全防护措施。7．加强重点护理环节的管理，做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示提示。8．药物过敏标示清楚、醒目。
9．发药盘床号、姓名标示清楚,核对前后分别放置“已核对”、“未核对”标示。
10．病室内禁止吸烟、饮酒、使用酒精炉及任何个人用电。11．掌握消防知识及操作规程,消防器材定点放置，有灭火器使用说明。
12．安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。
13．护理管理委员会及各护理单元有意外事件的应急预案和处理程序，护士知晓。
八、门 诊
（一）诊室环境
1．诊室环境整洁、安静，空气清新，窗明桌净。2．墙壁：无乱张贴，无乱悬挂，无蜘蛛网、无污渍污垢。3．地面：干燥、清洁无污迹，定期消毒。
4．物品放置：各个工作间物品分类放置，管理有序。
5．治疗室、换药室：严格区分清洁区和污染区,定期空气消毒,治疗车无污垢。
（二）服务质量
（1）诊室整洁，桌面无杂物，办公用品齐全。（2）保持诊床清洁、整齐，每日更换。
（三）安全管理
1．有科室安全管理制度。2．提供安全有效的防护措施，防止病人住院期间发生意外。3．有差错事故防范及报告制度。4．操作中，严格执行查对制度。
5．重点安全环节做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示提示及措施。6．一旦发现病情危重患者优先安排就诊，并积极采取应对措施。
7．诊室内禁止吸烟及任何个人用电。
8．掌握消防知识及操作规程,消防器材定点放置,有灭火器使用说明。9．安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。
10．各班下班前，仔细查看，保证门、窗、水、电关闭。11．开水炉有使用说明卡。有防滑、防烫伤标识及措施。
八、护理质量管理方案
护理质量是衡量护理人员素质，护理管理水平，护理业务技术和工作效果的重要标志，为加强护理质量管理，达到质量持续改进，特制定我院护理质量管理方案。
一、质量控制标准依据自治区卫生厅的《广西壮族自治区医疗机构护理质量管理规范》，制定我院护理质量考核标准，开展护理质量控制，
第四篇：护理质量管理
医疗质量与医疗安全知识（护理管理部分）
1、在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱 时严格执行床边双人查对制度。
2、护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在 护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。
3、护士每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，交接患者、护理记录、医嘱执 行和物品(急救车、麻醉药品等)。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。
4、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查:摆药后查(药师执行);服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查;七对:对床号、姓名、药名、剂 量、浓度、时间、用法。
5、护士与发血者双方交接“三查八对”内容。
“三查”内容 ：一查交叉配血报告单。包括:受血者科室、床号、姓名、住院号、血型、血液种类、有无凝集反应；二查血袋标签。包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有效期；三查质量。包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝块。
“八对”内容：核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类、剂量、血型鉴定和交叉配血试验结果。核对无误后，护士与发血者双方在取血登记本上签名。
6、责任护士对所管患者实行8小时在班，24小时负责制。管床责任护士每班都需要对所管患者进行查房。查房不同于巡视病房。查房时间一般在交接班后立即进行。对危重、疑难等特殊病例，管床责任护士可以向上级护士提出临时查房申请。
7、由要求会诊科室的责任组长或专科护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后12小时内完成(急会诊者应在2小时内完成)，并书写会诊记录。
8、分级护理分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
一级护理适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。护理内容： ①严密观察病情变化。一般每15-30min巡视病人一次根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等·观察用药后的反应及效果。②严格执行各项诊疗及护理措施及时准确填写护理记录。③加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。
二级护理适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。
护理内容：①1－2h巡视病人一次，观察病情。②按相应护理常规护理。③给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。三级护理适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。
护理内容：①每班巡视病人，观察病情。②按相应护理常规护理。③给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。
9、凡是在医院内发生的或在患者转运过程中发生的非疾病本身造成的异常医疗事件均属不良事件，需要主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。应在24小时内填写《护理不良事件报告表》
10、护士长应负责组织对本单元发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事件的原因并提出改进意见或方案，填写《护理不良事件调查处理表》。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。必要时可进行根本原因分析(RCA)，制定改进措施、进行效果追踪。科护士长应参加讨论，或根据讨论结果及改进意见提出建设性意见。
11、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应及时向患者说明医疗风险，并在相关的“护理知情同意单”上经患者或家属签名同意后，才能进行。不宜向患者说明 的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
12、临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理记录单、手术安全核对单等。
13、实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做 2 出认定后方可书写护理记录，认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。
14、护理文书应当体现“适时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写，随时做随时记录，有问题、有处理措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录。
15、患者入院后应对患者进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、放火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。
16、一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。
17、病区医嘱执行单实施一人一日一单制，医嘱执行单在科室专项保存
18、护嘱要与医疗工作保持连续性。遇有专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。
19、早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全临床科室医护联合交班。为减 少夜班护士持续工作时间，医护早交班内容，可以由日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。
20、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢 救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账务相符。
第五篇：酒店质量管理手册
第一章
总则
第一节
前言
1-1-1-1
第二节
酒店概况
1-2-1-1
第三节
手册的使用与管理
1-3-1-1
第二章
质量方针和质量目标
2-1-1-1
第三章
质量管理体系
第一节
管理体系
3-1-1-2
第二节
管理体系文件化
3-2-1-1
第三节
文件、资料和记录的控制
3-3-1-2
第四章
管理职责
第一节
管理承诺
4-1-1-1
第二节
满足顾客需求
4-2-1-1
第三节
质量方针的制定
4-3-1-1
第四节
质量体系策划
4-4-1-2
第五节
管理机构
4-5-1-4
附：管理职能分配表
第六节
管理评审
4-6-1-1
第五章
资源管理
第一节
资源管理
5-1-1-2
第二节
人力资源管理
5-2-1-1
第六章
服务（产品）的实现
第一节
顾客要求的识别与评审
6-1-1-1
第二节
采购
6-2-1-1
第三节
生产和服务提供
6-3-1-2
第四节
监视和测量装置的控制
6-4-1-1
第五节
设计和开发
6-5-1-2第七章
测量、分析和改进
第一节
测量、分析和改进
7-1-1-1
第二节
监视和测量
7-2-1-1
第三节
不合格控制
7-3-1-1
第四节
数据分析
7-4-1-1
第五节
持续改进
7-5-1-1
发
布
令
远洲国际大酒店《制度与规范》是依据ISO9000:2000标准，对酒店质量管理活动进行了总体策划，在结合实际、适用的体系要素基础上作了具体的描述和规定，反映了酒店质量体系的总貌。《制度与规范》是本酒店长期遵循的质量体系文件，是进行质量管理，开展质量活动的规章和准则。2000年4月14日开始，我们开始贯彻ISO/DIS9001:2000标准，同年11月23日经万泰认证中心评审合格。ISO9001:2000正式版本发布后，我们重新修改编制了体系文件，现予以正式批准发布并实施。各部门及全体员工务必认真学习、贯彻、执行。
总经理：
远洲国际大酒店
2003年10月1日
酒店专用术语与定义
下列酒店专用术语与定义引用GB16766---1997《旅游服务基础术语》，同时参考现有行业标准有关文件、出版物，仅限本酒店内部使用。
一．旅游涉外饭店----经有关行政主管部门批准，允许接待海外来华旅游者的旅游饭店。
二．星级酒店----经国家及省级旅游行政主管部门依照GB/T14308标准进行星级评定，获得星级称号的旅游涉外饭店，共划分为五个星级，星级越高，档次越高。
三．客房客用品----客房中配备的与宾客生活、安全密切相关的各种用品和提示用品。
四．服务质量----服务活动所能达到规定效果和满足宾客需求的能力程度。
五．服务规范----为达到某一服务标准而采取的以程序化、定量化、制度化为主要内容的科学方法。
六．投诉----宾客向酒店管理当局提出的对服务质量不满意的口头或书面表示。
七．VIP客人----酒店重要贵宾，根据其重要程度划分一定层次。
八．PA组----负责酒店公共区域清洁卫生的班组。
九．夜床服务----为方便客人就寝而提供的房间整理服务。
十．查房----通过检查经过整理的房间，确定该房间清洁及维修状况的工作。
十一．查退房----客人要离店时，检查该房状况的工作。
十二．OK房----整理完毕、经过检查确定可以出租的房间。
十三．楼面服务----楼层服务员为在住客人提供的必要服务。
十四．会客服务----为住店客人的访客提供的必要服务。
十五．房态----显示房间可供出租的状态。
十六．确认预订----根据客房销售状况，对客人预订房间可以接受的确认，通常以书面形式予以确认。
十七．临时预订----客人在抵达酒店前或抵达时的订房，通常以电话订房。
十八．保证性预订----指酒店与客人已经确认，并有一定经济责任的订房。
十九．超额预订----酒店在一定时期内多种原因造成的超过接待能力的预订现象。
二十．DND房间----住店客人提出免打扰要求的房间。
二十一．叫醒服务----应客人要求在约定的时间提醒客人的服务。
二十二．消控中心----为保障治安和消防安全，专门配备的设施、设备，包括消防自动报警系统、电视监控系统等24小时工作的专门机构。
二十三．突发性事件----指失去时间和人为控制，在短时间内发生的事件。
二十四．巡逻----按照规定的线路巡视和检查。
第一章
第一节
前言
编制：张
振
第2
版
第1
次修改
审核：周传新
生效日期：2003.10.1
编号：YZ/IH--MA001/2003
批准：周传新
页数：共1页
质量手册的制定依据ISO9001:2000版标准，完全覆盖了ISO9001:2000标准的所有要求，质量手册是指导本酒店客房、餐饮、娱乐及其它服务设施建立和实施质量管理体系的纲领性文件。
质量手册对本酒店质量管理活动进行了总体策划，在结合实际、适用的体系要素基础上对管理职责中关于管理承诺、以顾客为中心、质量方针和目标以及策划、职责权限和沟通、管理评审；对资源管理中关于资源提供、人力资源、基础设施和工作环境；对产品实现中关于产品实现的策划、与顾客相关的过程、设计和开发、采购、生产和服务提供、监视和测量装置的控制；对测量、分析和改进中关于监视和测量、不合格品控制、数据分析和改进都作了具体的描述和规定，反映了酒店质量管理体系的总貌。
质量手册是本酒店长期遵循的质量管理体系文件，是进行质量管理，开展质量活动的规章和准则。
第一章
第二节
酒店概况
编制：张
振
第2
版
第1
次修改
审核：周传新
生效日期：2003.10.1
编号：YZ/IH-MA002/2003
批准：周传新
页数：共1页
1．地理位置
浙江远洲集团国际大酒店座落在风景秀丽的历史文化名城临海市，位于市区中心，毗邻中国著名的风景旅游胜地“江南八达岭”长城，距临海市车站1500米，灵江一桥、二桥、三桥分别距酒店1.5公里、1公里、3公里左右，由此到黄岩机场仅需1小时车程，交通极为便利。
2．周围环境
酒店东面近邻临海市政府;南向对街是台州市证券交易大楼;西面紧靠临海市建设银行与繁华的崇和门广场;北面为本集团房地产公司开发的“国际家园”住宅区。
3．建筑及功能
浙江远洲集团国际大酒店是临海市第一家四星级旅游涉外饭店，是一家股份制集体企业，占地面积33亩，建筑总面积2.8万平方米，设计新颖独特，极具中西结合的风格，主楼19层，另设裙房5层，附楼7层。酒店停车场占地2000多平方米，可同时停放200辆各类商务用车。酒店大堂以高大宏伟的规模和典雅豪华的气派著称，面积600平方米，高度9米，绿色植物点缀，设计风格独特，基本布局包括总台接待、总台收银、商务中心、购物中心、美容中心、大堂吧、游泳池、西餐厅及可容纳250人同时就餐的特色餐厅。二楼设国际会议中心、十个豪华包厢及专业酒吧；三楼具有可容纳300人同时就餐的中式餐厅和19个餐饮包厢，并设有可容纳150人的星河演艺中心及15个KTV包厢；四楼设有足浴中心；五楼设有棋牌室；后院设有国际标准的网球场。酒店还设有卫星电视、VOD视频点播系统、国际国内直拨电话及传真等设施。酒店共拥有242间客房，其中设总统套房、无烟商务楼层、豪华套房、普通套房、豪华客房及标准双人/单人客房，是一家融食宿、娱乐、休闲、度假、会议为一体的综合型大酒店。
4．经营宗旨与服务宗旨
4.1经营宗旨：宾客至上、服务第一。
4.2服务宗旨：以宾客的满意为服务的最高准则，永远将宾客的利益放在第一位.员工训练有素，文明热情，想宾客所想，做宾客所需，尽心尽力满足宾客的需要，提供优质服务，营造优雅、温馨、舒适的氛围。
5．组织机构
浙江远洲集团国际大酒店实行董事会领导下总经理负责制，总经理由董事会任命，对酒店经营与管理负全面责任。在酒店管理工作中，总经理的决定为最后决定。酒店行政机构设有总经办、财务部、公关营销部、餐饮部、客房部、前厅部、康乐部、工程部、保安部等部门。（详见第四章第五节《管理机构》）
第一章
第三节
手册的使用与管理
编制：张
振
第2
版
第1
次修改
审核：周传新
生效日期：2003.10.1
编号：YZ/IH-MA003/2003
批准：周传新
页数：共1页
一、手册的编制、审核与批准
1.本手册根据ISO9001:2000版标准编写，覆盖了所有的标准要素要求，描述了本酒店的质量方针及贯彻执行该方针的所有活动。
2.管理者代表负责组织手册的编制和审核，总经理负责最后的审定和批准。
二、手册的发放、使用与更换
本手册受酒店文件管理控制，其发放对象由管理者代表确定，酒店各部门经理都持有一本“受控”手册，并正确理解和执行手册及支持性文件所规定的要求。具体发放、更换手续按照《文件和资料控制程序》执行。
三、手册的保管
总经办负责手册的保管和使用过程的监督、控制，手册正本由总经办归档保存，各部门负责本部门持有手册的保管，做到不损坏、不丢失、不任意涂改。
四、手册的评审与修改
管理者代表负责定期召开管理评审会议对手册的适用性进行评审。如有需要可进行修订。员工对不适用部分，可根据程序对其提出修改建议，经管理者代表审核，总经理批准后，方可执行。
五、手册的解释
本手册的最终解释权为总经理。
六、相关文件
《文件和资料控制程序》
YZ/IH-QB004/2003
第二章
质量方针和质量目标
编制：张
振
第2
版
第1
次修改
审核：周传新
生效日期：2003.10.1
编号：YZ/IH-MA004/2003
批准：周传新
页数：共1页
质量方针：
星的标准----坚持四星标准、重视员工培训；
规范质量管理、做到满意服务。
心的服务----真心接待每一位宾客、倡导个性化服务；
使:有形设施方便、舒适、安全；
无形服务友好、主动、高效。
新的起点----持续改进、务实创新、超越自我、追求卓越。
质量目标：
1、顾客满意率达到85%以上，确保台州地区的优势地位及浙江省内先进水平。
2、服务质量达到四星级服务质量评定标准要求（即得分率95%以上）。
3、保证质量体系的有效运行，顺利通过ISO9000监审。
第三章
第一节
管理体系
编制：张
振
第2
版
第1
次修改
审核：张
振
生效日期：2003.10.1
编号：YZ/IH-MA005/2003
批准：周传新
页数：共2页
1．目的确保酒店长期稳定地向客人提供安全、高效、优质的产品和服务，并以最少的资源更好地满足客人的要求。
2．适用范围
适用于酒店生产和服务提供的所有过程。
3．引用文件
3.1ISO9001:2000
4.1总体要求
4．职责
管理者代表负责建立质量体系，领导各级管理人员和全体员工贯彻实施并确保体系的持续改进。
5．质量体系概要
5.1本质量体系以文件化管理的手段进行管理，生产和服务提供过程的每一阶段都以相应的文件来加以规范，并要求对活动的过程和结果做出相应的记录。
5.2本质量体系对所有与质量有关的工作过程进行控制，通过从市场开发、顾客需求的识别，到生产的产品和服务提供，再到测量、分析改进又重新回到市场开发的整个过程活动进行管理，同时还包括对所有过程中所需的资源进行识别、策划和管理。
5.3本质量体系以顾客为中心来建构，包括从市场开发阶段通过市场调查来了解消费者的习惯、爱好及其变化，识别顾客的需求及其发展趋势。并在整个生产和服务提供过程中加以贯彻。及时通过内部的管理评审和顾客意见的反馈来调整生产和服务的过程，以最大限度地达到顾客满意的目标。
5.4最高管理层承诺本质量体系的有效实施与持续改进，负责建立质量方针和质量目标，确保对实现质量目标所需的资源进行识别和策划，营造实现质量目标良好的内外环境，指定管理者代表，定期对质量体系进行评审。
5.5本质量体系通过制订相应的程序文件，同时结合宣传、培训和其它管理活动促使酒店全体员工的参与。
5.6本质量体系从全酒店的高度来着手建立，《质量手册》、《程序文件》、《操作规程》、《操作细则》四个层次的质量体系文件环环相扣，对酒店各部门的活动进行规范，对部门之间、分部门之间及各岗位之间接口处的活动予以协调，形成一个封闭的回路，进行系统的管理，来确保实现质量方针和目标。
5.7本质量体系通过顾客和员工的投诉、建议、市场反馈及相应的测量手段来发现生产和服务提供过程中出现的问题。经分析提出改进措施，并加以实施，使质量体系得以持续改进。
5.8本质量体系通过相应文件来规定决策的科学化步骤。通过《信息交流控制程序》来保证信息渠道的畅通和为决策提供可供参考的客观依据。
5.9
组织根据互利的原则来建立和发展与供方的关系，并通过体系文件的实施来监控和保证这种互利的关系不断得到加强，树立组织良好的声誉和社会形象，使组织的活动符合可持续发展的原则。
5.10本质量体系的管理采用过程方法，即识别并管理一系列相互关联的过程，确定过程的顺序和相互作用，确定过程运行的目标和方法，在必要的信息支持下测量、监控和分析过程的有效性，采取改进措施。
第三章
第二节
管理体系文件化
编制：张
振
第2
版
第1
次修改
审核：周传新
生效日期：2003.10.1
编号：YZ/IH-MA006/2003
批准：周传新
页数：共1页
1．目的通过建立质量管理体系文件化来确保质量管理体系的有效运行。
2．适用范围
适用于酒店整个质量管理体系。
3．引用标准
3.1
ISO9001:2000
4.2
文件要求
4．职责
4.1管理者代表负责组织建立文件化质量体系，总经理负责质量体系文件的最终审定批准。
4.2各部门经理负责本部门质量体系文件的具体实施工作。
5．标准要素要求
5.1质量管理体系以文件的形式来予以明确，包括从识别客人的需求到产品的实现与提供及测量、分析与改进的各个过程都要以相应的文件来加以规范，且要做好相关的记录。使质量体系的运行审核有据可依，确保可循环性和可追溯性，并为培训提供资料，为质量和质量体系的持续改进提供保障。
5.2
质量体系文件包括《质量手册》、《程序文件》、《操作规程》、《操作细则》四个层次的文件和质量体系运行过程中的相关记录。
5.3质量体系文件严格按照标准要素建立，并符合相关法令、法规及行业标准的要求。
5.4质量体系文件根据酒店的实际情况编写，语言表述简明易懂，便于指导操作，确保生产和服务过程的有效运行和控制。
第三章
第三节
文件、资料和记录的控制
编制：张
振
第2
版
第1
次修改
审核：周传新
生效日期：2003.10.1
编号：YZ/IH-MA007/2003
批准：周传新
页数：共2页
1．目的对质量体系有关文件、资料和记录进行控制，确保各部门使用文件的有效版本，并为酒店质量体系的有效运行提供客观证据。
2．适用范围
适用于本酒店所有文件、资料（含电子媒体）和记录的控制。
3．引用标准/文件
3.1ISO9001:2000
4.2.3文件控制
4.2.4记录控制
4．职责
4.1管理者代表负责组织质量体系文件的编制。
4.2总经办负责质量体系文件和资料的发放、更改、控制和管理；负责有关质量体系运行记录的监督和管理。
4.3总经办负责外来文件、资料和酒店内部行政文件资料的控制。
4.4各部门负责本部门文件和资料的编制、修订和保管，负责对本部门的质量活动进行记录，并按要求进行控制。
5．程序要求
5.1文件和资料的控制
5.1.1文件和资料的分类
本酒店文件和资料可分为内、外两部分，《文件和资料控制程序》分别规定了内外部文件和资料的编制、接收、批准、分发、更改、替换及保管。
5.1.2外部文件和资料有国家和地方政府的政策、法令、法规性文件，及行业颁发文件、顾客提交文件、供方提交文件等。
5.1.3内部文件和资料主要有质量体系文件、行政性文件和技术资料。
5.1.4《文件和资料控制程序》规定了文件和资料的编号方法，各部门指派专人负责本部门文件资料的管理和归档工作。
5.1.5各部门发放的文件由最高审批者控制发放范围。
5.1.6保证与质量体系有关的场所使用相应文件的有效版本。各部门要将作废的文件及时撤除，并进行适当标识和处置。
5.1.7文件更改的审批应根据文件的原审批程序进行，若原审批人不在时，可由委托人审批。
5.1.8
总经办监督质量体系文件的使用，确保文件保持完整、清晰、易辩认。
5.1.9
对使用的外部标准、法规实施编号、登记，确保使用有效版本。
5.2
记录的控制
5.2.1
酒店根据质量体系要素要求和自身的实际情况建立和保存足够、完整的记录，以证明生产和服务提供符合质量控制的要求，并验证体系的有效性。
5.2.2
建立《记录、资料分析控制程序》，规定质量记录的标识、收集、整理、编目、查阅、归档、贮存、保管和处置等内容。
（1）记录的填写要求规范、完整并保持字迹清晰、标识明确，具备对相关活动和服务的可追溯性。
（2）及时收集、保存所有质量记录，避免损坏、遗失。
（3）质量记录保管期限应适时，对超过保存期的记录，各部门可以按规定进行报废处理。
5.3
文件、资料和记录可以书面或电子媒体的形式保存，但以书面形式为准，存在于电子媒体中的文件和资料不作为执行的依据。
6．相关文件
《文件和资料控制程序》
YZ/IH-QB004/2003
《记录、资料分析控制程序》
YZ/IH-QB028/2003
第四章
第一节
管理承诺
编制：张
振
第2
版
第1
次修改
审核：周传新
生效日期：2003.10.1
编号：YZ/IH-MA008/2003
批准：周传新
页数：共1页
1．目的明确酒店最高管理者的职责，确保其职权的行使。
2．适用范围
适用于酒店最高管理者。
3．引用标准
3.1ISO9001:2000
5.1管理承诺
4．标准要素要求
4.1总经理执行董事会关于质量管理的相关决议，对酒店质量管理负全部责任。
4.2总经理制定满足顾客需要的质量方针和目标，确保全员理解、实施。
4.3总经理确定酒店各部门和各管理层的职能、职责及相互关系，确保有效的质量管理。
4.4总经理负责指导各部门经理宣传酒店满足顾客需求以及法律、法规的重要性。
4.5总经理负责提供各种资源，满足质量体系实施的需求。
4.6总经理主持定期的管理评审，保证质量体系有效运行。
4.7总经理在酒店管理层中任命管理者代表，授权其承担质量体系的建立和管理工作，确保质量体系实施并持续改进。
第四章
第二节
满足顾客需求
编制：张
振
第2
版
第1
次修改
审核：周传新
生效日期：2003.10.1
编号：YZ/IH-MA009/2003
批准：周传新
页数：共1页
1．目的了解顾客需求，确保服务质量，向宾客提供优质服务。
2．适用范围
适用于向宾客提供产品/服务的所有部门。
3．引用标准
3.1ISO9001:2000
5.2以顾客为中心
5.5.3内部沟通
4．职责
4.1各部门负责顾客要求的识别及与顾客的沟通，经理负责审核本部门宾客反馈建议、投诉意见。
4.2总经办负责汇总、分析各部门宾客意见，检查各部门的处理纠正情况。
4.3大堂经理具体负责处理、解决宾客投诉事件。
5．标准要素要求
5.1
总经理负责实现顾客满意的目标，确保顾客的需要和期望得到确定，将其转化为要求并予以满足。
5.2在确定顾客的需求和期望时，应考虑与产品有关的责任，包括法律和法规要求的责任。
5.3各相关部门负责客人需求信息的收集，并进行有效的交流，为合理确定顾客的需要和期望提供保证。
5.4总经理及各部门经理应确保在不同层次和各岗位之间就有关质量管理体系的过程及其有效性保持沟通。
6．相关文件
《信息交流控制程序》
YZ/IH-QB003/2003
第四章
第三节
质量方针的制定
编制：张
振
第2
版
第1
次修改
审核：周传新
生效日期：2003.10.1
编号：YZ/IH-MA010/2003
批准：周传新
页数：共1页
1．目的规范质量方针的制定和贯彻标准。
2．适用范围
适用于酒店质量方针的制定者与执行者
3．引用文件
3.1ISO9001:2000
5.3质量方针
4．职责
4.1质量方针由总经理负责组织制定、实施，并负责最终解释。
4.2总经办负责对全体员工的培训及宣传。
4.3各部门及全体员工认真贯彻、执行。
4.4营销部负责对酒店外部的宣传。
5．标准要素要求
5.1总经理负责制定与酒店经营宗旨相一致的质量方针。
5.2质量方针应包含满足顾客要求、持续改进的承诺。
5.3质量方针应提供制定和评审质量目标的框架。
5.4全体员工对质量方针要熟记明确、充分理解、坚决执行。
5.5最高管理层在适当的时候定期进行质量方针的评审，以保持对质量体系的适宜性。
6．相关文件
各部门根据酒店质量方针制订宣传口号。
第四章
第四节
质量体系策划
编制：张
振
第2
版
第0
次修改
审核：张
振
生效日期：2003.10.1
编号：YZ/IH-MA011/2003
批准：周传新
页数：共2页
1．目的通过质量体系策划达到质量方针和质量目标规定的要求.2．适用范围
适用于酒店质量体系及产品实现的策划.3．引用标准
3.1ISO9001:2000
5.4策划
7.1产品实现的策划
7.3设计和开发
3.2GB/T14308—1997《旅游涉外饭店星级的划分及评定》
4．职责
4.1总经理负责质量目标和质量计划的批准。
4.2总经理确保对实现质量目标所需的资源进行识别和策划。
4.3总经办负责酒店质量体系的策划，并组织各相关部门实施。
4.4总经理应保证生产/服务设施设备及提供适宜的工作环境，负责对部门设施设备及生产/服务过程的改进审核批准。
4.5管理者代表负责监督各部门产品实现的策划是否按照文件规定的要求进行.4.6各部门依据质量体系文件规范有效地进行本部门质量体系、产品实现和服务质量的策划。
5．标准要素要求
5.1质量目标
5.1.1总经理制定质量方针和质量目标，并定期进行评审和修订，具体参见《质量方针的制定》。
5.1.2总经理应确保在组织内各相关职能和层次上建立质量目标。
5.1.3质量目标应可测量，并与包含有持续改进承诺的质量方针相一致。
5.2
质量体系策划
5.2.1根据质量目标对质量体系进行策划，体系策划应包括：
（1）质量体系的过程，需考虑允许的删减。
（2）过程的顺序和相互关系及对质量体系有效性的影响。
（3）确保这些过程有效运作和控制所需的方法和措施。
（4）需要的信息和资源。
（5）监视、测量和分析过程的符合性、有效性。
（6）质量体系的持续改进。
（7）对源于组织之外的影响产品质量的过程进行识别，并确保对其实施控制。
5.2.2策划的输出形成质量手册和程序文件。
5.2.3
策划应确保体系的变更在受控状态下进行，并保持变更期间质量体系的完整性。
5.3产品实现的策划
5.3.1策划前的准备
（1）各部门经理分析本部现有产品的种类、特性及客人需求.（2）明确设施设备、资源、物资及环境、人才状况。
（3）各部门经理组织人员进行市场调研并对产品质量现状进行分析。
5.3.2策划内容
（1）产品、项目或合同的质量目标和要求。
（2）部门及其它相关部门所需的资源和设施。
（3）针对产品特性所需的验证和确认以及验收准则.（4）对所策划的产品的有效实现做好必须的记录。
5.3.3管理者代表定期对各部门产品实现的策划是否符合规定要求进行监督检查。
5.3.4各部门的策划结果要形成书面文件，报总经理审批。
5.4服务质量策划总经理应确保识别和策划实现质量目标所需的资源。
5.4.1各部门在进行服务质量策划时，要充分考虑各相关方的满意度,质量策划要始终贯穿整个服务过程。
5.4.2
各部门经理负责制定本部门《服务质量评审细则》。
6．相关文件
《质量策划控制程序》
YZ/IH-QB002/2003
《设计和开发控制程序》
YZ/IH-QB025/2003
《服务质量评审细则》
YZ/IH-SDA&G007/2003
第四章
第五节
管理机构
编制：张
振
第2
版
第1
次修改
审核：周传新
生效日期：2003.10.1
编号：YZ/IH-MA012/2003
批准：周传新
页数：共4页
1．目的明确酒店各组织机构的职责权限及相互关系，确保管理有效实施。
2．适用范围
适用于酒店及各部门管理机构。
3．引用标准
ISO9001:2000
5.5.1职责与权限
4．职责
4.1总经办负责提出酒店组织机构设置及各部门的职责、权限和相互关系的意见。
4.2管理者代表负责对上述意见的审核，并负责日常的监督和检查，提出改进建议。
4.3总经理批准组织机构设置，确定相应的职责、权限和相互关系。
4.4各部门严格履行职责和权限。
5．标准要素要求
5.1
酒店组织机构设置为八部室，即总经办、财务部、公关营销部、餐饮部、客房部、前厅部、康乐部、工程部、保安部（详见组织机构图）。
酒店组织机构图
总
经
理
餐
饮
部
经办
客
房
部
经办
保
安
部
经办
前
厅
部
经办
康
乐
部
经办
工
程
部
经办
财
务
部
经办
公关营销部
经办
总
经
办
经办
5.2管理者代表主要负责：
5.2.1策划、建立、实施和保持质量管理体系；
5.2.2在整个组织内提升“以顾客为中心”的服务意识；
5.2.3领导和组织内部质量审核；
5.2.4及时向董事会报告质量体系的运行情况，为管理评审和质量体系改进提供重要信息，并对产品/服务质量不合格和质量体系运行不合格情况采取纠正和预防措施的实施和验证进行监督和管理；
5.2.5负责酒店质量体系有关事宜与外部各方的联络工作。
5.3体系要素规定的部门职能分配（附管理职能分配表）
5.3.1总经办
（1）负责本部门服务实现的策划。
（2）负责收集并提供国家相关法律、法规和标准规定，由集团档案室统一存档。
（3）按照各部门的职能和权限，协调相互关系，确保酒店内部的有效沟通和协作。
（4）负责酒店内外部文件（非质量体系文件）的控制，保证文件的批准、更新、发放、使用、回收、保存、处置符合文件化程序要求。
（5）完成员工入离职、培训、评估考核、潜能开发等工作，合理配置人力资源，创造其发展环境，满足酒店需求。
（6）分析人力资源信息和资料，为总经理决策提供依据。
（7）负责服务实现的策划。
（8）负责实现酒店质量目标和方针的各项策划。
（9）负责质量体系文件的控制，保证文件的批准、更新、发放、使用、回收、保存符合文件化程序要求。
（10）实施质量记录控制，确保记录的标识、贮存、回收、保护、保存、处置符合文件规定。
（11）负责酒店生产/服务全过程的监视和测量，收集和分析有关数据，以确定质量管理体系的适宜性和有效性，并识别有效的改进。
（12）跟踪检查、验证、评审纠正和预防措施，确保质量体系持续改进。
5.3.2财务部
（1）负责财务服务实现的策划。
（2）按四星酒店标准确定物资采购文件，保证物资质量合格证、产品使用说明书等相关资料的完整，为识别和验证提供依据。
（3）按程序规定对采购物资进行检查和验证，明确其安排及产品的放行办法。
（4）运用财务和统计手段，做好酒店财务控制，确保经营管理绩效。
5.3.3公关营销部
（1）负责公关营销部服务实现的策划。
（2）负责顾客对酒店产品/服务的要求及酒店实际生产/服务能力的评审和确认，记录评审结果和后续的跟踪措施，与相关部门沟通，明确服务要求和工作标准，确保正确理解和执行。
（3）负责与顾客联络，传播酒店产品信息，提供询价，办理订单/合同，处理变更事项。密切与顾客关系，拓展销售市场，收集顾客反馈，识别顾客需求，实现酒店销售工作的持续改进。
（4）负责酒店市场开发，客源组织和产品销售工作。
（5）负责对销售实施过程的跟踪测量、监视和验证，确保销售目标的完成。
（6）掌握应收帐情况，分析原因，协助财务作好客户拖欠款的催收工作。
（7）与政府机关、社会团体及其他各类客户建立并保持良好关系，组织酒店对外的形象宣传。
5.3.4餐饮部
（1）负责餐饮服务实现的策划。
（2）负责对顾客的餐饮产品/服务的要求及本部门实际生产/服务能力的评审和确认，记录评审结果和后续跟踪措施，并确保相关人员的正确理解和实施。
（3）负责与顾客的联络，提供餐饮产品信息和询价，办理订单/合同，处理变更事项。收集顾客反馈，识别顾客需求，处理顾客投诉，保证餐饮质量管理持续改进。
（4）确定餐饮产品/服务的内容与特性，合理配置和使用设施设备，按操作规程实施生产和服务提供，并对此进行检测和监控。
（5）负责餐饮的卫生和安全工作，保护顾客身体健康和财产安全。
5.3.5客房部
（1）负责客房服务实现的策划。
（2）负责对顾客的住宿及本部门实际服务能力的评审和确认，记录评审结果和后续的跟踪措施，确保相关人员的正确理解和实施。
（3）收集顾客反馈，识别顾客需求，处理顾客投诉，保证客房各项服务质量的持续改进。
（4）确定住宿的内容与特性，合理配置和使用设施和设备，按操作规程实施服务提供，并对此进行检测和监控。
（5）负责本部门各区域的防火防盗、安全保卫，保护顾客人身财产安全。
5.3.6前厅部
（1）负责前厅服务实现的策划。
（2）责对顾客的接待和商务要求及本部门实际服务能力的评审和确认，记录评审结果和后续的跟踪措施，确保相关人员的正确理解和实施。
（3）负责与顾客的联络，提供服务信息和询价，办理订单/合同，处理变更事项，收集顾客反馈，识别顾客需求，处理顾客投诉，保证前厅各项服务质量的持续改进。
（4）确定接待、商务的内容与特性，合理配置和使用设施和设备，按操作规程实施服务提供，并对此进行检测和监控。
（5）负责本部门各区域的防火防盗、安全保卫，保护顾客人身财产安全。
5.3.7康乐部
（1）负责康乐服务实现的策划。
（2）负责对顾客的健身、娱乐、休闲等服务要求和本部门实际服务能力的评审和确认，记录评审结果和后续跟踪措施，确保相关人员的理解和实施。
（3）负责与顾客的联络，提供服务信息和询价，办理订单/合同，处理变更事项。收集顾客反馈，识别顾客需求，处理顾客投诉，保证康乐各项服务质量的持续改进。
（4）确定健身、娱乐、休闲等服务内容及特性，合理配置和使用设施设备，按操作规程实施服务提供，并对此进行检测和监控。
（5）负责本部门各区域的安全保卫工作，做好防火防盗及设施
（6）设备的安全运行，保障顾客人身财产安全。
5.3.8工程部
（1）负责设施设备维护服务实现的策划。
（2）负责酒店设施设备管理，并在酒店技术更新、功能改进时，进行相应改造，为酒店产品/服务的实现提供保障。
（3）按规定对设施设备进行维修、保养，指导各部门正确使用及日常维护，确保良好运行，满足酒店生产/服务提供的需要。
（4）负责酒店检测和监控装置的维护保养，使其处于准确运行状态，保证各部门对生产和服务的有效检测和监控。
5.3.10保安部
（1）负责保安服务实现的策划。
（2）负责酒店的消防安全保卫工作，维护酒店的正常秩序，确保各项生产和服务提供。
（3）按规程要求，对酒店实施有效监控，处理突发性事件，保证顾客人身财产安全。
第四章
第六节
管理评审
编制：张
振
第2
版
第1
次修改
审核：周传新
生效日期：2003.10.1
编号：YZ/IH-MA013/2003
批准：周传新
页数：共1页
1．目的对质量方针、目标及质量体系的现状适应性进行评价，确定改进策划，确保质量体系持续的适宜性和有效性。
2．适用范围
适用于总经理及管理者代表对质量体系的评审活动。
3．引用标准
3.1ISO9001:2000
5.6管理评审
4．职责
4.1总经理主持质量体系的管理评审活动。
4.2各部门负责提供管理评审活动所需的资料。
5．标准要素要求
5.1酒店制定《管理评审程序》，从系统性、适宜性和有效性等方面全面实施管理评审。
5.2管理评审每年至少进行一次，需要时可适时进行。
5.3管理评审的输入
5.3.1审核结果，包括内部审核、第二方审核、第三方审核以及星级评定等各方面的审核结果；
5.3.2顾客反馈及市场调研结果；
5.3.3生产和服务提供过程的业绩和产品符合性；
5.3.4预防和纠正措施的实施；
5.3.5上次管理评审的跟踪措施；
5.3.6可能影响质量管理体系的内、外部变化。
5.3.7
收集和听取部门或员工对质量体系改进的建议。
5.4管理评审的输出
5.4.1必要时对质量管理体系进行修改，使其更适宜于企业的现状。
5.4.2对企业所需资源状况进行调整，使其满足企业现阶段运作的需要。
5.4.3
关注顾客对酒店服务/产品的改进要求。
5.5对管理评审的结果要予以记录。
6．相关文件
《管理评审程序》
YZ/IH-QB005/2003
第五章
第一节
资源管理
编制：张
振
第2
版
第1
次修改
审核：周传新
生效日期:
2003.10.1
编号：YZ/IH-MA014/2003
批准：周传新
页数：共2页
1．目的满足顾客需求，为实施和不断改进质量体系提供资源保证。
2．适用范围
酒店各部门。
3．引用标准
3.1
ISO9001:2000
6.1资源提供
6.3基础设施
6.4工作环境
4．职责
4.1财务部负责资金的提供及预算的编制。
4.2工程部负责设施设备的安装、交付、使用、维养、报废管理。
4.3采购部负责采购，必要时工程部协助。
5．标准要素要求
5.1总经理为质量体系的建立和实施确定必需的人力资源、设施和工作场所，并予以满足。
5.2总经办为员工提供必要的劳保、福利和后勤支持，并负责酒店考勤管理和纪律管理。
5.3各部门通过对工作流程、服务规范的分析，确定每一流程或规程所需的资源，包括硬件和软件，经审核后，各相关部门予以满足。
5.4各部门识别和管理为实现产品的符合性所需的工作环境。
5.5资产的分类：资产分为固定资产和流动性物资。
5.6财务部根据《资产管理程序》负责对物资和固定资产的管理。
5.7物资管理包括：
5.7.1物资验收，对验收标准、方法、过程作出规定。
5.7.2物资入仓，确保入库物资数量准确、质量符合使用要求，摆放有序。
5.7.3物资保管，保证库存物资质量完好、数量合理、及时供应。
5.7.4物资领用规范，对领用手续加以确定。
5.7.5物资消耗核算，制定完整的帐务核算程序,保证帐物相符。
5.7.6物资报废处理，对报废物资的确认、审批手续、报废后处理方式作出规定。
5.8固定资产管理：
5.8.1财务部组织各部门作好固定资产的预算，对酒店申报购置的固定资产予以审核、控制，并对固定资产的领用、入帐（包括折旧方法的选择）、盘存、报废更新等手续、程序加以明确规定，保证固定资产的完整。
5.8.2
各使用部门指定专人负责设施设备的日常维护、保养。
5.8.3工程部根据《设施设备管理程序》，对设备的安装、调试、运行、使用、维护、修理、改造、报废等进行综合管理，保证设备设施完好运行，并设立台帐，建立完备管理档案。
6．相关文件
《设施设备管理程序》
YZ/IH-QB007/2003
《资产管理程序》
YZ/IH-QB008/2003
第五章
第二节
人力资源管理
编制：张
振
第2
版
第1
次修改
审核：周传新
生效日期：2003.10.1
编号：YZ/IH-MA015/2003
批准：周传新
页数：共1页
1．目的通过人力资源的有效管理，达到满足宾客和经营需要的目的。
2．适用范围
适用于酒店各部门.3．引用标准
3.1ISO9001/2000
6.2人力资源
4．职责
4.1总经办实施人力资源管理，落实总经理批准的管理指标，并对各部门的管理实施予以检查、督导。
4.2各部门编制本部门人力资源设置方案，负责员工岗位培训和日常管理。
5．标准要素要求
5.1总经办根据岗位职责和相应的质量要求、工作负荷，识别各岗位人员资质要求，形成人员配置计划，并以此作为人员招聘、上岗和转岗的依据。人员的能力以教育、培训情况、技能、经历为基础，并结合实际工作中的表现。
5.2识别培训需要
5.2.1根据岗位资质要求、科技发展、法规变更，酒店未来发展需要等，明确对人员能力的要求和相关培训的需要。
5.2.2收集管理评审、内部审核和制定纠正、预防改进措施的有关培训要求信息。
5.2.3各部门定期对所需人员的能力进行考核,并识别其发展的需要.5.2.4将以上经识别的需要转化为在何时,对哪些人员和作何培训的决定,形成培训计划。
5.3各部门根据培训计划提供培训，以满足培训需要。
5.4评价培训的有效性，通过受训者自我评价，培训者对培训内容的考核以及各部门经理对受训者的跟踪评价来度量受训者能力是否提高。
5.5通过培训培养员工的质量意识与参与意识，使员工理解本岗位工作在质量体系中的作用和意义,及采用何种方法和何种努力以实现与本岗位相关的质量目标.5.6记录培训实施和有效性评价结果，逐步建立员工的教育、经历、培训和鉴定的人事档案。
6．相关文件
《人力资源管理程序》
YZ/IH-QB006/2003
第六章
第一节
顾客要求的识别与评审
编制：张
振
第2
版
第1
次修改
审核：周传新
生效日期：2003.10.1
编号：YZ/IH-MA016/2003
批准：周传新
页数：共1页
1．目的全面理解顾客的需求和期望，为提高服务/产品质量提供依据。
2．适用范围
适用于酒店各部门。
3．引用标准
3.1ISO9001:2000
7.2与顾客有关的过程
4．职责
相关部门负责开展实施本部门顾客要求的识别与评审工作。
5．标准要素要求
5.1与产品有关要求的确定。
5.1.1
酒店应明确顾客对产品的具体需求。
（1）明确顾客规定的要求,包括产品/服务提供前和提供时的要求
（2）明确在四星标准中规定的产品要求。
（3）时刻关注顾客对服务/产品的隐含要求。
（4）对顾客提出的特殊要求要及时予以答复，在饭店资源允许的前提下尽量予以满足。
5.1.2酒店应履行与产品/服务有关的法律法规赋予的义务。
5.2与产品有关的要求的评审。
5.2.1当顾客对服务/产品的要求得到充分明确并形成书面要求或仅通过口头方式申明而未形成书面要求时，酒店需确保在接受顾客要求之前已对其要求达成一致并重复确认。
5.2.2酒店应在顾客接受服务/产品之前确认其隐含要求。
5.2.3顾客对服务/产品要求发生改变或酒店提供的服务/产品与要求不符时，酒店应确保相关人员了解更改的要求并及时改进服务/产品特性。
5.2.4酒店应具备满足顾客对服务/产品要求的能力。
5.2.5酒店各部门应记录服务/产品要求的评审结果，并做好相应的后续跟踪措施。
5.3与顾客的沟通。
5.3.1酒店各部门应及时了解顾客对服务/产品的要求及新的服务/产品项目。
5.3.2酒店各部门应依据顾客要求，改进服务/产品性能。
5.3.3酒店各部门应依据顾客不满意度，在法律、法规允许的前提下，持续改进服务/产品的内容和质量。
6．相关文件
《顾客要求的识别与评审控制程序》
YZ/IH-QB009/2003
第六章
第二节
采购
编制：王杏青
第2
版
第1
次修改
审核：周传新
生效日期：2003.10.1
编号：YZ/IH-MA017/2003
批准：周传新
页数：共1页
1．目的对酒店所需物品的采购进行控制，保证所购物品符合规定要求。
2．适用范围
适用于酒店所需物品的采购。
3．引用标准
3.1
ISO9001：2000
7.4
采购
4．职责
4.1总经理负责审批有关采购控制的文件资料。
4.2财务部负责对酒店所有采购计划进行审核。
4.3各部门负责制定本部门采购计划。
4.4财务部成本组与采购部负责对物品价格、质量的控制。
5．标准要素要求
5.1
各部门根据生产服务需要制定采购计划，提出采购标准，填写申购单，送集团采购部。
5.2集团采购部根据申购单，对物品进行询价，并提供供货商及报价。
5.3采购部落实采购计划，并与选定的供货商签定合同，合同由财务部保管。
5.5当采购专业性较强的物品时，应由使用部门组织专业人员随同采购人员到供货商处进行采购物品验证，并事先在报给供货商的采购文件中予以说明。
5.6采购物资到酒店后，由验收组按验收规程验收。
5.7财务部成本组定期对价格进行市场调查，确定鲜活食品的进价。
6．相关文件
《采购控制程序》
YZ/IH-QB010/2003
第六章
第三节
生产和服务提供
编制：张
振
第2
版
第1
次修改
审核：周传新
生效日期：2003.10.1
编号：YZ/IH-MA018/2003
批准：周传新
页数：共2页
1．目的建立规范、有效的生产和服务提供体系，确保计划、实施、检查、持续改进，实现酒店质量方针与目标，满足顾客需求。
2．适用范围
适用于酒店各部门。
3．引用文件
3.1ISO9001:2000
7.5
生产和服务提供
4．职责
4.1各部门负责本部门生产和服务提供的有效实施及持续改进。
4.2总经办负责检查、考核各部门的生产和服务过程是否符合规定要求。
5．标准要素要求
5.1生产和服务提供过程的要点规定
5.1.1各部门经理必须明确本部门人力资源、设施设备、物资、环境的现实状况。
5.1.2各部门人员必须明确本部门所提供的产品与服务的种类与特性。
5.1.3各部门管理人员应依据颁布的各类质量体系文件，对员工进行培训。
5.1.4对产品质量有重要影响的提供过程要制定相应的操作规程、操作细则。各部门的规程、细则由该部门的经理进行识别并组织人员编制，报总经理批准。
5.1.5各部门应积极与相关部门进行协调与沟通，保证酒店整体生产和服务提供的协调性。
5.1.6各部门应配备相关的测量和监视装置。
5.1.7各部门必须检查生产和服务提供过程是否符合规定的要求，对提供过程中出现的问题、顾客及相关部门的反馈意见做出分析，根据分析结论，提出改进意见报管理者代表。
5.1.8各种有形产品在交付前由相关人员按规定进行检查。
5.1.9管理者代表应当对部门上报的改进意见进行审核、分析与决策，确保生产和服务提供的持续改进。
5.1.10总经理必须定期对质量体系在满足四星标准要求及酒店质量方针和目标的适用性进行评审。
5.1.11质检经理应定期对各部门生产和服务提供过程的符合性进行监督、检查。
5.2过程确认
5.2.1酒店应对生产和服务提供过程进行评审，确保其符合合理性、可操作性的原则。
5.2.2各部门必须作出人员资格评定与设备性能鉴定，以保证生产和服务的正常运作。
5.2.3生产和服务的过程必须符合规定的程序、规程和细则。
5.2.4生产和服务的过程应作必要的记录。
5.2.5生产和服务的过程应必要时重复确认，以发现过程中的不合格因素及环节，为生产和服务过程的持续改进提供依据。
5.3标识和可追溯性
5.3.1各部门应对本部门所提供的服务/产品特性及生产/服务过程作出标识，具体按照《标识和可追溯性控制程序》执行。
5.3.2在酒店运作过程中，发生顾客投诉或服务/产品交验时发现不合格，责任部门根据该项服务/产品的标识追溯生产/服务责任人，检查生产/服务过程是否符合规定要求，必要时采取纠正措施以防止不合格的再次发生。
5.4顾客财产
5.4.1对顾客交酒店托管的财产，各部门都应予以标识、验证，作好相应的记录并妥善保管。一旦发生丢失、损坏须及时向顾客报告。
5.4.2对于顾客未交酒店托管的财产，酒店应提供必要的保安措施。
5.4.3因酒店的失误，导致顾客处于托管与未托管之间状态的财产（如客房内的顾客财产）发生丢失、损坏，酒店应作出赔偿。
5.4.4因不可抗拒的因素导致顾客财产的丢失、损坏而发生的纠纷，酒店应依据相关法律法规的规定予以解决。
5.5产品在运送、包装、贮存与交付过程中，应以满足顾客要求及保障产品质量为目的，予以防护。
5.6各部门应依据检验与监控的相关质量体系文件要求，确保检验与监控装置处于受控状态。
6．相关文件
《VIP客人的接待服务程序》
YZ/IH-QB011/2003
《公关营销服务/策划控制程序》
YZ/IH-QB012/2003
《前厅服务提供控制程序》
YZ/IH-QB013/2003
《客房服务提供控制程序》
YZ/IH-QB014/2003
《餐饮服务提供控制程序》
YZ/IH-QB015/2003
《厨房生产提供控制程序》
YZ/IH-QB016/2003
《康乐服务提供控制程序》
YZ/IH-QB017/2003
《外包区域服务提供控制程序》
YZ/IH-QB018/2003
《工程维修控制程序》
YZ/IH-QB019/2003
《消防管理控制程序》
YZ/IH-QB020/2003
《安全保卫控制程序》
YZ/IH-QB021/2003
《标识和可追溯性控制程序》
YZ/IH-QB022/2003
《商场操作规程》
YZ/IH-SCFC009/2003
第六章
第四节监视和测量装置控制
编制：张
振
第2
版
第1
次修改
审核：周传新
生效日期：2003.10.1
编号：YZ/IH-MA019/2003
批准：周传新
页数：共1页
1．目的对监视和测量装置进行控制，满足检测的需要。
2．适用范围
适用于本酒店所有监视和测量装置。
3．引用标准
ISO9001:2000
7.6
监视和测量装置的控制
4．职责
4.1各部门负责本部门监视和测量装置的使用、维护与管理。
4.2工程部负责监视和测量设备的检验、校准和维修。
5．标准要素要求
5.1工程部编制监视和测量装置清单，对测试设备全面管理。
5.2保安部负责酒店的消防系统、闭路电视系统和监视系统的使用、维护并作好记录。
5.3电脑房负责酒店计算机系统的运行与维护，做好必要标识或记录。
5.4
财务部验收组负责对电子秤、磅称等量具的使用和维护，保证计量的准确性。
5.5工程部负责酒店各类仪器仪表及其它量具的使用与维护，做好必要标识或记录。
5.6工程部对所有测试设备都应定期检查与校准，并有明确的检查结果；未经校准或校准不合格的设备禁止使用。
5.7本酒店不能校准或法规规定不能自行校准的监视和测量装置由工程部上报有资格的部门校准。
5.8当发现使用中的监视和测量装置未校准或失准，使用部门应对已检测结果的有效性重新进行评估，如确定结果失准，应对已测量的记录重新测量（时效性强的除外）。
5.9在可能情况下对因测量失准而产生的不合格产品要采取补救措施，如对顾客造成损失则予以道歉并赔偿。
5.10分析监视和测量装置未校准或失准的原因，提出纠正措施，防止再发生。
5．11各部门按照监视和测量装置的使用说明正确使用，防止使用不当造成的损坏或失效。
5.12在测试设备的搬运、维护、贮存过程中，相关人员应按规定执行，防止设备损坏。
6．相关文件
《监视和测量装置控制程序》
YZ/IH-QB023/2003
第六章
第五节
设计和开发
编制：朱志强
第2
版
第0
次修改
审核：周传新
生效日期：2003.10.1
编号：YZ/IH-MA020/2003
批准：周传新
页数：共2页
1．目的对产品/服务设计和开发的全过程进行控制，确保产品/服务设计和开发质量满足规定的要求。
2．适用范围
适用于酒店所有新的和改进的产品/服务设计和开发。
3．引用标准
ISO9001:2000
7.3设计和开发
4．职责
4.1总经理负责组织酒店产品/服务的设计和开发工作。
4.2管理者代表负责对设计和开发过程进行控制，确保设计质量。
4.3各部门做好相关的设计和开发及配合协调工作。
5．标准要素要求
5.1设计和开发的策划
5.1.1总经理根据市场变化和酒店发展的实际情况提出设计和开发任务，各部门按《设计和开发控制程序》要求对产品/服务的设计和开发进行策划，确定设计和开发产品/服务质量水平目标和目标成本，规定产品/服务设计和开发的程序、方法和采取的专门质量措施，明确承担部门的职责和设计开发的进度要求。
5.1.2由总经理委派有关人员负责产品/服务的设计开发、审核、验证和评审活动，并明确审批人员的责任和权限，配备必要的工作条件。
5.1.3随时间进度需要适时修改设计和开发计划，报总经理批准后方可实施。
5.2组织和技术接口
5.2.1视产品/服务的情况，管理者代表以文件形式确定参与设计和开发过程的不同部门（人员）间组织和技术上的接口，保证接口的畅通、有效。当有规定和外单位协作进行设计和开发时，须签订协作合同或协议，并明确组织和技术接口。
5.2.2管理者代表要组织有关人员及时对信息进行评审，并作好相应记录。
5.3设计和开发的输入
5.3.1每项产品/服务的设计和开发输入均应形成相应的文件，作为开展设计和开发工作、验证设计和开发及评审设计和开发输出的依据。设计和开发输入文件主要包括：
（1）产品
/服务项目的性能要求；
（2）适用的法律和法规要求；
（3）以前类似设计和开发和适用信息；
（4）顾客提出的要求或市场调研的信息；
（5）设计和开发的其他重要的要求。
5.3.2总经理组织有关设计和开发人员对设计和开发输入文件进行评审，对不完善的、含糊的或矛盾的要求，在设计和开发前与提出部门共同研究解决。
5.3.3总经理对设计和开发的输入文件进行认可。
5.4设计和开发输出
5.4.1设计和开发过程的输出应以能够针对设计和开发输入进行验证的方式形成文件。
5.4.2设计和开发的输出应：
（1）满足设计和开发的输入要求；
（2）为服务提供适宜的信息；
（3）包含或引用产品的验收准则；
（4）规定安全和正常使用所必须的产品/服务特性。
（5）设计和开发的输出文件应在发放前予以批准。
5.5设计和开发评审
5.5.1管理者代表按照设计和开发计划的要求，在适当阶段组织与此有关的职能部门代表，对设计和开发结果进行评审，以便评价满足要求的能力，识别问题，并提出跟踪措施。每次设计和开发评审，应对评审的不合格发出文字报告，相关部门进行整改并验证。
5.5.2有关评审的文字报告应按《文件和资料控制程序》的规定予以归档保存。
5.6设计和开发验证
5.6.1每个主要设计和开发阶段结束后，管理者代表组织有关部门（人员），对设计和开发输出是否满足对应阶段的输入要求进行验证。
5.6.2有关验证的文字报告应按《文件和资料控制程序》的规定予以归档保存。
5.7设计和开发确认
5.7.1在完成所规定的设计和开发评审及设计和开发验证且结果符合要求后，总经理应及时组织相关部门和人员进行最终确认，以证实形成的产品/服务能满足预期的使用要求。经确认以后的产品才能交付使用，如果在交付或实施前进行全面的确认不现实，则应适度进行部分确认。必要时，邀请有关专家参加。
5.7.2有关设计和开发确认的书面报告应按《文件和资料控制程序》的规定予以归档保存。
5.8设计和开发更改的控制
5.8.1由总经理确认设计和开发的更改，形成文件并受控。这包括评价更改对产品/服务及其组成部分的影响。对这些更改应进行适当的验证和确认，并在实施前予以批准。
5.8.2更改的评审结果及随后的跟踪措施应形成文件。
6．相关文件
《文件和资料控制程序》
YZ/IH-QB004/2003
《设计和开发控制程序》
YZ/IH-QB025/2003
第七章
第一节
测量、分析和改进
编制：朱志强
第2
版
第1
次修改
审核：周传新
生效日期：2003.10.1
编号：YZ/IH-MA021/2003
批准：周传新
页数：共1页
1．目的规范测量、分析及持续改进活动的策划过程，确保策划内容符合实际需要。
2．适用范围
适用于生产和服务提供的过程。
3．引用标准
3.1
ISO9001：2000
8.1
总则
8.5.1
持续改进
4．职责
4.1管理者代表组织对质量管理体系持续改进过程的识别、策划和实施，并验证实施结果。
4.2各部门实施质量管理体系持续改进的工作要求。
5．标准要素要求
5.1总经办负责各部门产品/服务质量的检查、分析和改进工作，收集各部门提供的有关顾客需求的信息，分析检查结果和收集的顾客需求信息的有效性。
5.2
管理者代表根据总经办的分析结果以及自已调查的结果，识别体系改进的需要，确定改进的项目。
5.3
各部门对不符合体系的不适应项目提出改进的措施，经管理者代表审核后实施。
5.4管理者代表组织对实施结果进行验证。
6．相关文件
《服务的监视和测量程序》
YZ/IH-QB026/2003
《记录、资料分析控制程序》
YZ/IH-QB028/2003
《纠正措施控制程序》
YZ/IH-QB029/2003
《预防措施控制程序》
YZ/IH-QB030/2003
第七章
第二节
监视和测量
编制：朱志强
第2
版
第1
次修改
审核：周传新
生效日期：2003.10.1
编号：YZ/IH-MA022/2003
批准：周传新
页数：共1页
1．目的通过对产品/服务质量的监视和测量，及时发现提供过程中的质量问题，便于采取纠正和预防措施。
2．适用范围
适用于所有产品/服务质量的监视和测量。
3．引用标准
3.1ISO9001:2000
8.2监视和测量
4．职责
4.1
总经办负责检验、监控生产和服务提供过程中的质量状况，负责制定质量统计技术分析考核办法，收集各部门反馈的宾客信息。
4.2
财务部负责提供酒店及各部门的经营监视和测量所需的统计.4.3各部门负责本部门产品/服务过程的监视和测量，负责收集本部门宾客反馈信息。
5．标准要素要求
5.1总经办对各部门提供的产品/服务质量的准确性、适用性、可靠性、有效性进行监视和测量。
5.2财务部负责确定各部门经营控制所采用的统计方法。
5.3各部门经理负责制定本部门监视和测量的目标和标准，使监视和测量具有可操作性和准确性。
5.4各部门应定期或不定期地对本部门满足顾客要求的实现过程进行监视和测量。
5.5各部门负责对产品的特性在实现过程中负责监视和测量，以验证产品满足规定的要求。
5.6各部门对所有的监视和测量应作好详细记录。
5.7若由于客观原因造成当时的服务操作或产品未达到标准要求,在客人认可的前提下,允许放行产品.6．相关/支持性文件
《内部审核程序》
YZIH/QB024/2003
《服务的监视和测量程序》
YZIH/QB026/2003
第七章
第三节
不合格控制
编制：朱志强
第2
版
第1
次修改
审核：周传新
生效日期：2003.10.1
编号：YZ/IH-MA023/2003
批准：周传新
页数：共1页
1．目的确保和控制不合格服务/产品的非预期使用和提供。
2．适用范围
适用于质量体系及产品/服务不合格的处理。
3．引用标准
3.1
ISO9001:2000
8.3不合格品控制
8.5.2纠正措施
8.5.3预防措施
4．职责
4.1
各相关部门负责本部门服务过程中、设施设备使用中出现的不合格的处置工作。
4.2
总经办负责质量体系运行中不符合项的评审，并提出处置方案。
4.3
值班经理、大堂经理和各部门经理具体负责宾客投诉的调查、处理。
5．标准要素要求
5.1总经办对不合格项纠正的有效性进行跟踪、验证。定期对员工进行基础培训，检查督促各部门培训计划，确保员工岗位操作技能，防止不合格产品/服务发生。
5.2各相关部门在不合格项发生后，应查明原因、追究责任，针对原因及时采取纠正和预防措施，以防止不合格项再发生,纠正后还需要重新验证,以证实产品符合要求.5.3各相关部门对服务提供过程中出现的不合格产品，要作好标识、记录、隔离、处理和控制，防止其非预期使用和提供。
5.4各相关部门对不合格产品在交付后或已使用时才发现，应根据不符合的后果采取必要的补救措施。
5.5若顾客、最终使用者和有关法定机构提出让步接收，则可使用和放行不合格品，必要时做好相关记录。
5.6值班经理、大堂经理和各部门经理对宾客投诉的不符合项负责调查、协调，并作出处理。如不能当场告知宾客处理意见，过后应将处理结果告知宾客。
5.7公关营销部负责协助各部门处理宾客投诉，负责收集各种信息以测量宾客对酒店的满意度。
5.8工程部应对使用过程中的物资和设备进行定期检修和保养。确保酒店设施设备的正常运转。对设备运转过程中发生的故障应及时进行维修，防止不合格设施设备非预期使用或提供。
6．相关/支持性文件
《不合格控制程序》YZ/IH-QB027/2003
第七章
第四节
数据分析
编制：张
振
第2
版
第1
次修改
审核：周传新
生效日期：2003.10.1
编号：YZ/IH-MA024/2003
批准：周传新
页数：共1页
1．目的通过收集和分析数据，确定不合格产生的原因，采取有效的纠正和预防措施，为体系改进提供依据。
2．适用范围
适用于酒店的质量管理体系。
3．引用标准
3.1
ISO9001:2000
8.4
数据分析
4．职责
4.1工程部负责酒店能耗情况的统计分析。
4.2
财务部负责酒店经营情况的统计分析。
4.3
总经办负责质量体系统计技术使用过程的监督管理工作。
4.4各部门负责收集、分析本部门生产和服务活动中所产生的各类记录、数据，并做好统计分析。
5．标准要素要求
5.1
工程部每日记录能耗数据，对当日能耗情况作出分析，月末将统计数据报财务部。
5.2
财务部定期运用财务方法对酒店经营情况进行统计、分析，以反映当期的经营效益。
5.3
总经办对质量体系统计技术的应用方法和要求作出规定。
5.4
各部门根据本部门质量目标及质量控制选择和确定所需的统计技术，报管理者代表批准。
5.5
所有规定使用统计技术的部门须做到统计数据准确、真实、及时，不得随意涂改。
5.6
总经办应定期对质量体系统计技术的有效性进行分析、评价;各部门要针对出现的问题采取相应的纠正和预防措施。
5.7
各部门分析本部门质量体系运行记录、数据，结果应能反映：
5.7.1
顾客满意度和不满意度。
5.7.2
顾客需求。
5.7.3
供方提供的物品质量。
5.7.4
体系运作状态、趋势。
5.7.5
问题产生的原因和环节。
6．相关文件
《记录、资料分析控制程序》
YZ/IH-QB028/2003
第七章
第五节
持续改进
编制：张
振
第2
版
第1
次修改
审核：周传新
生效日期：2003.10.1
编号：YZ/IH-MA025/2003
批准：周传新
页数：共1页
1．目的对不合格项采取改进措施，确保质量体系的持续改进。
2．适用范围
适用于酒店质量管理体系实施的全过程。
3．引用标准
ISO9000:2000
8.5改进
4．职责
4.1总经理批准改进的策划，并配置必要的资源。
4.2管理者代表审核持续改进文件，制订激励政策，并督导实施和协调关系。
4.3各相关责任部门负责对本部门不合格情况进行分析，制定并实施纠正和预防措施。
4.4总经办对改进措施进行跟踪和验证。
4.5每位员工有报告不合格现象及不合格原因的义务。
5.标准要素要求
5.1各部门记录并反馈现存和潜在的不合格情况，制订改时措施。
5.2总经办会同有关部门，根据质量方针、目标、分析资料、检查结果、查明原因，确定纠正和预防措施计划，必要时报请管理者代表审核。
5.3管理者代表综合各种信息资料，运用统计手段，审核改进方案，安排改进计划，制订激励方案，报请总经理批准。
5.4总经理批准方案，确保措施有效，资源配置合理，运作程序协调。
5.5管理者代表反馈分析结果和经批准的改进措施，并督导改进措施和关系的协调。
5.6相关部门实施纠正、预防措施，做好记录和反馈，为管理评审提供依据。
5.7总经办及时跟踪和验证纠正、预防措施，并将有效的措施纳入相关文件及记录。反之，则重新分析和制定，直至问题解决。
5.8总经理定期主持管理评审，总结经验、统一协调、纠正偏差、确保持续改进，形成质量体系的良好循环。
6．相关文件
《纠正措施控制程序》
YZ/IH-QB029/2000
《预防措施控制程序》
YZ/IH-QB030/2000
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