全市开展稽核行动方案

第一篇：全市开展稽核行动方案

扶医保字（2011）10号

扶风县医保中心

关于医疗、生育保险基金稽核

情况的汇报

市医保处：

为进一步提高医疗、生育保险管理水平，确保基金应收尽收，收支平衡，强化基金的支撑力，保障基金的安全性，更好的服务广大参保患者，依据陕西省医疗保险管理中心《关于开展全省医疗、工伤、生育保险全面稽核行动的通知》（陕医保中心函【2011】38号）要求，结合我县实际情况，现将自查、稽核情况汇报如下：

一、稽核专项行动的组织实施

县医疗保险中心成立医疗保险基金收支稽核专项行动领导小组，统一部署并负责组织实施。组长由张建明、王娟担任，副组长仵烈鸿，组员由程亚兰、付万强、马薇宁等有关人员组成。主要任务：一是负责中心的自查工作；二是对经办机构开展抽查；三是汇总上报全县稽核专项行动的情况。

二、检查方式：采取听汇报、查看资料

三、对参保单位和参保人员情况的稽核 根据各单位申报情况，重点稽核以下内容：

1、对参保缴费情况。主要核查缴费单位和缴费个人申报的医疗保险缴费人数、缴费基数是否符合国家规定；缴费单位和缴费个人是否按时足额缴纳各项保险费；欠缴保险费单位和个人的补缴情况；

2、对参保对象享受医疗待遇。①核查参保单位是否将不属于职工医疗保险的人员列入医保范围；是否有虚报、重报医疗费用和伪造虚假证明，造成医疗保险基金损失的现象；是否有因未及时办理变更参保人员保险关系影响职工保险待遇的行为。②核查参保人员是否有以下骗保的行为：冒用他人医保证件就医的；利用医保政策大量购药并转手倒卖非法牟利的；与定点医疗机构或药店人员串通，以药易药或以药易物的；短期内大量重复购药、造成医保基金损失的；将本人医保证件借给他人使用的；③其他违反各项保险有关规定，造成基金损失的行为。

（二）对“两定机构”各项保险服务情况的稽核

结合每年对“两定机构”的考核，重点对以下情况进行核查：

1、“两定机构”执行保险政策及履行服务协议情况。重点检查其是否按规定建立与各项保险政策相适应的内部管理制度，配备专（兼）职管理人员；是否按定点服务协议的相关规定为参保对象提供医疗服务；

2、对“两定机构”的基本服务过程进行稽核。

重点核查其是否存在以下违反有关规定、骗取保险基金支出的违规行为：①未查验就医凭证，发生冒名就医、配药的；②以自费药、生活用品等假冒医保药品结算的，将非基金结付范围的费用列入统筹基金结付的；③自立项目收费、无依据收费、重复收费、分解收费、超标准收费；④分解处方或超量配药、不合理用药、不合理检查、不合理住院等不规范医疗行为造成基金浪费的；⑤伪造门诊或住院相关信息，分解、冒名住院的；

3、检查“两定机构”的服务设施、结算资料管理和使用情况。

重点核查其是否符合各项保险有关规定的要求，专用收据有无专人管理，收据领用有无登记备案，存根联是否联号保存，有无向非“两定机构”出让专用设备和收据等情况；是否对各项保险医疗、药品等费用单独建账管理；

4、是否存在伪造医疗文书等其他套取医保基金的行为。

（三）对经办机构

根据上级部门下达的目标任务，结合日常工作，重点检查：

1、是否建立完善的业务流程和内部监督、控制制度；

2、是否建立各项费用审核、结算岗位间的相互制约机制；

3、各项保险结算审核系统是否建立和完善；

4、档案管理是否规范。

四、检查的时间安排

（一）自查阶段（6月6日前）

各县（区）医疗保险中心于6月6日前完成对医疗、生育保险基金全面稽核行动，认真填写“全省（行业）医疗生育保险经办机构全面稽核对象简况”（见附表1）和“2011年医疗、生育保险全面稽核行动情况记录表”中的各项内容（见附表2），全面、真实地反映情况和问题，如发现不符合要求的，要制定整改措施，并于6月10日前将检查方案和自查汇总报告及附表报市医保处稽核科。

（二）抽查阶段（6月30日前）

市医保处将采取听取汇报和现场检查相结合的方式，对各县（区）突击检查情况进行抽查。

五、工作要求

（一）各县（区）医保中心要高度重视，加强领导，制定的检查工作方案及时作好安排部署，有计划、有步骤地开展检查工作并确保检查工作保质、保量、按时完成。

（二）各县（区）医保中心要严格检查纪律，认真履行检查职责，详细记录检查情况，及时提取证据，建立全面稽核检查档案，检查完后要及时归档，以便于对检查结果进行复查。

（三）各县（区）医保中心对报告的真实性和准确性负责，并按规定的时间报送。报告的内容包括组织准备、开展情况、发现问题、整改情况、工作建议等内容。各医保中心要在确保检查质量的技术上，认真撰写医疗、生育保险全面稽核行动报告。报告要围绕本次行动的内容真实、全面的反映存在的问题，深入分析原因，提出完善和改进的意见和建议。

（四）此次稽核行动要与对参保单位的年终考评和对“两定点”的年度考核工作结合起来，对于检查过程中存在的问题要给予通报批评。

联 系 人：段竹梅联系电话：

沈昭 二○一一年五月五日 3901841 3901842

第二篇：社保稽核方案

社会保险稽核工作

实施方案

目录

一、项目概况

为了规范社会保险稽核工作，确保社会保险费应收尽收，维护参保人员的合法权益，依据国务院《社会保险费征缴暂行条例》、国家统计局《关于工资总额组成的规定》、劳动保障部《社会保险稽核办法》等规定

1、查证被审计稽核单位全部职工总人数，包括：稽核时间段内总的及每个月份的应参保人次、已参保人次及未参保人次；

2、查证被审计稽核单位全部职工的应申报工资总额情况，包括：稽核时间段内总的及每个月份实际工资额、应参保工资额、已参保工资额及未参保工资额。

3、确定被审计稽核单位参保人数和申报缴费工资基数的真实性。

三、工作要求

1、委托方总体要求

（1）对社保业务政策熟悉，除总体稽核报告外，能提出完善的日常稽核报告方案，结合合理的监审措施，减少报告中的误差分歧；

（2）对内部人员有良好的培训措施和成熟的管理工作条例；

（3）建立良好的被稽核单位意见反馈制度，及时向招标人反馈被稽核单位对社保稽核工作的建议和意见；

（4）主动对被稽核单位进行社保知识宣传。

2、我公司拟派出人员素质要求

（1）坚持原则，作风正派，公正廉洁；

（2）具备财会、审计专业知识和相关资格证书；

（3）熟悉社会保险业务及相关法律、法规。

3、工作程序及要求

（1）我公司依照成都高新技术产业开发区人事劳动和社会保障局提供的被审计稽核单位名单按期完成审计稽核工作；

（2）我公司在审计稽核业务结束后，及时向成都高新技术产业开发区人事劳动和社会保障局出具《社会保险审计稽核报告》；

（3）我公司对《社会保险审计稽核报告》的真实性、合法性负责；

（4）办理稽核事务应当实事求是，客观公正，不得利用工作之便谋取私利；

（5）我公司对审计稽核过程中知悉被审计稽核单位的商业秘密及个人隐私保密。

4、回避原则

我公司拟派出人员有下列情形之一的，应当自行回避：

（1）与被稽核单位负责人或者被稽核个人之间有亲属关系的；

（2）与被稽核单位或稽核事项有经济利益关系的；

（3）与被稽核单位或稽核事项有其他利害关系，可能影响稽核公正实施的。

四、稽核目的通过稽核用人单位应参保人数和缴费基数，遏制偷漏社会保险费行为，促进社会保险基金征缴；通过稽核缴费单位和个人的社会保险费缴纳情况，保证社会保险费按时足额征收、按规定支付，提高社会保险管理质量；在稽核过程中，通过宣传社会保险法规政策，提高社会各界对社会保险的认同；通过规范参保企业缴费行为，营造公平参保的外部竞争环境，促进参保企业公平竞争。

五、稽核内容

1、缴费单位和缴费个人申报的社会保险缴费人数、缴费基数是否符合国家规定；

2、缴费单位和缴费个人是否按时足额缴纳社会保险费；

3、欠缴社会保险费的单位和个人的补缴情况；

4、国家规定的或者劳动保障行政部门交办的其他稽核事项。

六、稽核依据

1、国务院《社会保险费征缴暂行条例》；

2、国家统计局《关于工资总额组成的规定》；

3、劳动保障部《社会保险稽核办法》；

4、《中国注册会计师审计准则》；

5、其他相关规定。

七、稽核的具体程序和方法

可以记录、录音、录像、照相和复制与缴纳社会保险费有关的资料，对被稽核对象的参保情况和缴纳社会保险费等方面的情况进行调查、询问。

1、稽核前培训

在本次稽核工作开展进行现场稽核前，我公司除对参加本次稽核人员进行常规的例行业务培训外，还针对本次稽核需要配合的环节、配合的具体内容、小组间信息沟通特殊处理等内容进行培训。并要求所有稽核人员严格遵守注册会计师执业道德。

2、进场前通知及调查

在对企业进行社保稽核前，根据招标单位提供的信息，我们至少会提前2天与被稽核单位取得联系后送达稽核通知书及准备提供与缴纳社会保险费有关资料，并询问对方人员、工资、财务状况，以便初步了解参保单位基本情况。

稽核人员将同时收集有关政策规定、统计数据和年检信息等相关资料；了解被稽核单位的单位性质、行业分类、从业人数、单位申报工资基数等基本情况

3、编制稽核计划

根据了解的具体情况，编制稽核审计计划。计划内容包括委托目的及审计的期间，描述初步了解的客户基本情况、本次审计的重点，编制从审计计划阶段到出具正式报告的时间计划表，并列明审计项目人员分工情况。该计划需总

质量负责人审核后执行。

4、现场阶段

实施稽核时，有两名及以上稽核人员共同进行，出示稽核通知送达签收表或通知书原件，向被稽核对象表明身份。

根据确定的稽核内容，对被稽核单位的劳动用工、工资收入、财务报表、统计报表、缴费数据和相关帐册、会计凭证等与参保、缴费有关的情况、资料或待遇领取人员的出生年月、退休时间、待遇领取情况等进行核查。稽核时做好稽核工作记录，认真做好笔录。对摘抄、复印的资料或数据，应由被稽核单位有关人员的签字确认及单位盖章。

5、现场跟踪

在计划实施开始，各审计组长将根据事先拟定的审计计划进行执行过程跟踪，现场人员在现场工作过程中出现与影响计划进度及与计划偏离情况，将及时与项目负责人汇报，以便修正计划及制定新的方案。

现场结束前项目组长到现场检查工作人员是否按照招标方要求进行稽核，是否完成了招标方要求稽核的所有内容。

6、撰写报告

通过现场稽核取得有关材料后，稽核人员时进行整理分析，形成稽核报告初稿，经审计组长复核后转招标单位对口业务负责人审核，收到反馈意见后形成报告定稿，经公司三级复核后正式递交成都高新技术产业开发区人事劳动和社会保障局。

八、稽核重点

稽核重点是存在上下限缴费人数比例失调、人均基数水平明显偏低、正常经营单位缴费基数负增长或多数人按缴费基数下限缴费等情况。

第三篇：社会保险稽核方案

2012周口市社会保险费

稽 核 方 案

为了搞好对各类企业、事业、社会团体、民办非企业、中介组织、有雇工的个体工商户等单位的社会保险基金提取和缴纳情况的稽核，依据《中华人民共和国劳动法》、国务院《社会保险征缴暂行条例》、国务院《关于完善企业职工基本养老保险制度的决定》、《中国注册会计师独立审计准则》及相关法律、法规规定，制定本方案。

一、稽核目的为人力资源和社会保障局各保障机构提供各类企业、用人单位养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险基金、生育保险基金准确的征缴依据，加强对用人单位社会保险参保及缴纳情况的监督，维护劳动者的合法权益。

二、稽核范围

《社会保险征缴暂行条例》规定，本市辖区内所有登记注册的用人单位均为稽核范围。每由市人力资源和社会保障局根据参保数据库以及群众举报投诉情况确定稽核单位名单，按照企业行业类别抽取一定比例的被稽核企业，一年抽取量100家左右。根据以前稽核经验，应重点关注劳动密集型企业。

三、组织机构及人员安排

社会保险稽核工作由周口市人力资源和社会保障局养老保险管理中心、医疗保险管理中心、失业保险管理中心、工伤保险管理中心、劳动监察部门共同发起，并具体领导实施。财务审计由具有审计资格的河南华颍会计师事务所进行，市人力资源和社会保障局应安排1-2人业务骨干，负责稽核过程中事务所与市局的沟通协调工作，主要负责被审企业名单、参保基数等数据的传递，审计中个性问题的处理与汇报，审计结论的反馈，审计资料的催送等工作。

四、稽核方式

实行送达审计、就地审计相结合的审计方式。

送达审计的审计地点：周口市大庆路与育新街路口商务局办公楼三楼、河南华颍会计师事务所有限公司。审计过程为封闭方式，由会计师对企业提供的资料进行审计，需要提问时通知相关人员解答。所有取证资料均以书面形式存档。

就地审计：由审计人员到被审计单位进行审计，被审计单位提供交通、食宿及必要的办公条件。

五、稽核程序及步骤

签订审计业务委托约定书：

1、由市人力资源和社会保障局对本会计师事务所签订审计业务委托约定书，审计业务委托约定书须载明审计的内容、须提供的数据、审计的时间、需要说明的其它内容等要求。同时确定被审企业名单，稽核工作具体人员、稽核文书及资料等的准备工作。

下达《稽核通知书》：具体时间安排在2012年5月底前。

2、由市人力资源和社会保障局对本市各类企业、事业、社会团体、民办非企业、中介组织、有雇工的个体工商户等单位，下达书面《稽核通知书》，要求各单位在规定的时间内按审计要求提供资料、接受审计（送达或就地审计）。对拒绝提供资料或审计的单位，依国家法律法规要求，制定惩治措施。时间安排在6月份。

实施审计：

3、本公司依照业务约定书要求，按照《中国注册会计师独立审计准则》及相关法律、法规要求进行审计，审计结果应当实事求是，客观公正，并应保守被审计对象的商业秘密。计划工作时间为2012年6、7月份。

提出审计报告：

4、会计师事务所在审计结束后10个工作日内据实提出审计报告，送达市人力资源和社会保障局和被审计对象并征求被审计对象的意见。被审计对象应在接到审计报告10个工作日内提出书面意见报市人力资源和社会保障局，逾期未提出书面意见的视同没有异议。

稽核处理处罚：

5、市人力资源和社会保障局根据审计报告内容，对被审单位出具《稽核整改意见书》、《提请行政处罚建议书》。

六、稽核的内容

（一）工资支付情况

1、用人单位工资总额组成及财务记账是否符合国家统计局《关于工资总额组成的规定》；

2、用人单位执行《最低工资规定》的情况；

3、延长工作时间是否符合《劳动法》的规定、支付劳动者加班工资和加班工资标准计算基数情况；

4、支付劳动者工资是否有书面记录；

5、拖欠劳动者工资、清欠补发办法及补发情况。

（二）社会保险缴费情况

1、用人单位申报的社会保险缴费人数、缴费基数是否符合国家规定；

2、用人单位是否按时足额缴纳社会保险费；

3、用人单位欠缴社会保险费和补缴情况。

七、审计费用

审计费用按国家规定的会计报表审计标准优惠40%收费。

八、稽核审计人员纪律

在稽核中，参审人员必须严格遵守中国注册会计师协会颁布的《业务质量控制准则》，遵守职业道德规范、遵守本公司制定的审计工作纪律，恪守独立、客观、公正原则，保持专业胜任能力和应有的执业关注，并对执业过程中获知的信息保密。做到：执业谨慎、严格，对企业礼貌热情，对结果慎重、客观。绝对不容许任何人有以审谋私、吃拿卡要等有损于注册会计师执行形象的事情发生。

二O一二年五月二十一日

第四篇：品质稽核员稽核方案

品质稽核员稽核方案

一、周稽核计划

针对各产品按工艺流程导向，重点对参数设置、过程控制、操作规范进行稽查，以作业指导书，检验规范为标准，将实际操作与标准要求进行稽核对比，将问题点形成《品质稽查跟踪记录表》，经负责人确签，明确整改完成时间、责任人、跟踪人，并要求责任部门制定改善措施，有计划地跟踪问题改善状况，对改善效果进行验证、确认，以下是周稽查计划： A、五金及电热管车间稽查计划： 星期一：五金车间各工序

星期二：绕丝→电热丝清洗→电热丝烘干→ 星期三：压胶头→套丝→量丝→碰焊→全检→ 星期四：加粉→称重→测耐压→

星期五：缩管→压线→割管→退火→挖粉→打硅油→塞瓷珠→缩口→切针 星期六：弯管→压扁→排潮→打磨→外观检验→测耐压→测电阻→包装 B、电热盘车间稽查计划:（三条线同时稽查）星期一：碰定位片→打粉→焊接 星期二：焊接→套胶帽→喷砂→拔胶帽→ 星期三：全检→排潮→

星期四：封胶→切边→二次封胶检验→

星期五：碰支架、碰焊片、冲缺口→上线全检→外发 星期六：包装检验→打表→入库

二、稽核内容（不限于以下内容）

1、验证既定各项与质量有关的规章制度、管理规定等管理文件的实际执行情况；

2、生产现场的工艺文件是否按要求摆放在指定位置，工艺文件是否与生产的产品型号一致，文件的准确性、完整性是否达到要求。

3、稽查各工位所使用的模具、检具、工装夹具、仪器设备的正确性，是否按规定要求设置，并进行有效的校验及维护。

4、稽查岗位操作员工是否按作业指导书、工艺附图、参数表、样板（受控）等工艺文件规范化、正确地操作，并进行自检、互检。

5、稽查各关键工序控制状况，如焊接加热时间，电源（电流、电压值等）、气源（包括压缩空气、氧气、液化石油气、氮气等）是否在使用要求的压力（或流量）范围内，电源、气源周围的安全隐患问题是否做到位。

6、稽查制造部门班组长是否按工艺流程要求合理安排作业。

7、稽查各检验员是否按QCP、图纸、工艺流程等进行正确的检验、巡检等工作，并做好相关记录。

8、稽查检验文件的完整性、检验工作的规范性、检验方法的有效性及检验结果的符合性。

9、稽查新产品上线前的培训工作是否按要求进行，受训人员的受训态度和对新工艺要求掌握的熟练程度。

10、稽查各阶段物料标识是否清晰、明确；稽查物流、搬运、场地定置管理是否按要求做到。

11、稽查仓库物料的储存、防护、物料发放等是否符合要求；稽查超期、超储物料及呆滞、不合格等物料处理是否符合要求。

12、制造现场、仓库现场7S检查。

13、稽查相关问题点的纠正预防及改善措施执行情况。

三、稽核流程及问题点确认

1、稽核流程： 品质稽核→发现问题→四驾马车确签→承诺完成时限→提交整改措施→跟进→确认效果→（①改善OK，关闭；②改善NG，重新整改；③不改善：重罚）→整理汇总→排名→申报厂部→奖惩→记录共享

2、品质稽核员发现问题时，由四驾马车确认问题点并签名（不可推诿责任，否则重罚，严重问题时，可由车间主管确签），双方协商完成时限，并由责任部门拟定改善措施，按承诺完成时限完成整改，当涉及跨部门时，车间主管应协调要求责任部门配合完成整改。

四、整改时间管制

整改时间分为：即时，1天，2天，6天等4种形式，当重大改善项目，涉及到花费大量人力、物力、费用时，应申报厂部批准后，方可改善。

五、总结及奖惩

由品质稽核员于每周六晚总结会上将各车间稽查问题点及改善情况作小结汇报，并进行排名申报厂部批准，视实际情况对排名前三名车间/产线相关人员给予相应的激励，对排名后两名车间/产线相关人员给予相应的处罚，并全厂通报。

六、记录管理

由品质稽核员每日将《品质稽查跟踪记录表》内容整理好发布谷鸟全厂通报，并每周汇总录入管理平台“稽核专栏”之“稽核公告”，供各部门随时查阅。

品质部：蒋秋华

第五篇：社会医疗保险稽核方案

社会医疗保险稽核方案

为充分发挥医保基金的社会效益，维护以参保人为重点的各方权益，保证基本医疗保险基金安全，确保各项医疗保险政策准确执行,必须加强包括社会医疗保险基金支出真实性、合理性在内的医保稽核工作，制订确实可行医保稽核方案。

一、稽核的必要性

随着经济社会的快速发展，社会保障制度的日益健全，国家对基本医疗保险领域的投入逐年增加，社会保障水平不断提高。与此同时，医保基金不合理支出，甚至骗保现象屡见报端，骗保手段不断翻新，性质愈加恶劣，问题越发严重。近期，江苏、安徽等地的骗保案更是“闻名”全国，引起社会各界的高度关注，医保监管的责任屡屡被提及。医疗机构为了增加收入以补贴取消药品加成减少的利润，过度检验、检查等现象比较普遍，同时降低入院标准，小病大治，且入院后动辄做一些不必要的高、新、精项目检查的现象屡见不鲜。小病大治，高精尖医疗技术滥用，参保患者盲目“点菜”，甚至医患合谋骗取医保基金时有发生。

面对定点不断变换的违规方式，医疗审核的难度越来越大，对监管人员的专业技术水平提出了挑战。医保核查是监管的主要手段，日益加重的基金“跑、冒、滴、漏”现象呼唤强有力的监管，加强稽核便是保证基金合理支出与基金安全的迫切需要。

二、医保稽核的原则

（一）依法合理

依据相关法律、法复、规章及其他规范性文件,遵循工作规程。

（二）客观公正

以事实为,公平公对待稽核对象,正确履行职责。

（三）廉洁高效

遵守稽核纪律,优化工作流程,提高工作量与效率。

三、稽核组织建设

目前，稽核工作主要由社会保险经办机构承担，但随着社会的发展，稽核工作的需要，越来越多的地方正在引进第三方—商业保险公司参与医保稽核工作，甚至有的地方直接通过政府购买服务由具有资质的保险公司第三方来承担包括稽核在内的社保医疗保险业务。

不管是社保保险经办机构还是第三方承担稽核工作，都必须加强稽核队伍建设，为稽核工作提供必要的条件。

稽核人员必须具体一定文化基础与一定的专业知识，以满足稽核工作稽核工作的需要。理想的稽核队伍：具有大学专科以上学历；具备医学、财会、法律、计算机、统计分析等相关专业知识；掌据社会保险相关法律、法规和政策，熟悉医疗保险业务；取得开展社会保险核工作的相关证件。稽核人员必须为稽核对象、举报人保守秘密、保护个人隐私。

稽核组织要建立健全稽核工作制度，对稽核人员进行相关政策、管理制度及业务知识培训。要为稽核人员配备电脑、摄像摄影及录音等必须设施，以满足稽核工作的需要。

四、稽核内容、措施、方式

（一）基本疗保险待遇稽核主要包括以下几个方面： 1.两定机构在就医（购药）管理、支付范围、支付标准、费用结算情况。2.两定机构履行服务协议的情况。

3.参保人享受待遇的资格与条件，以及遵守医疗保险就医、购药、医疗费用报销等规定情况。

4.相关单位或个人涉嫌医疗保险欺诈的情况。

就目前实际情况而言，应重点检查医疗机构违反《社区门诊诊疗指南》降低入院门槛乱收治问题；违反医疗“三合理”规范及临床路径，不合理用药、不合理治疗、不合理检查；冒用他人帐户进行诊疗结算行为；违反价格政策超标准收费问题；虚增药品、治疗、检查数量多收费行为；变通诊疗项目套取基金行为；违反住院管理制度，住院病人完成治疗即回家不在院行为；采取各种惠民措施扰乱医保个人与基金出资比例行为；挂床住院行为等。

（二）基本医疗保险待遇稽核主要包括三种类型: 1.日常辞核：按照核计划定期对核对象进行稽核。2.专项稽核：针对一定时期内存在的普遍或突出问题进行稽核。

3.举报核：根据投诉举报，对有关稽核对象进行稽核。稽核工作中，应做到事前、事中、事后全过程稽核。

（三）稽核方式

可采用以下方式获取稽核信息或证据据：

1.实地稽核：到定点医疗机构,定点零售药店或其他相关场所进行稽核。

2.书面稽核：根据稽核对象提供的相关书面材料进行稽核。

3.网络稽核：利用社会医疗保险管理系统产生的诊疗结算数据进行稽核。4.约谈稽核：利用与稽核对象进行当面了解、核实情况进行稽核。

5.第三方稽核：对异地就医人员产生的医疗费用真实性可以通过购买第三方服务的形式，委托第三方对就医材料及医疗费用的真实性进行稽核。

五、稽核的实施

（一）制订工作流程

制订科学、规范的流程，以保证稽核工作顺利实施，保证稽核的公平、公正。

（二）确定稽核对象及内容

依据稽核计划、网络监测、投诉举报、部门移交等渠道获取的信息，确定核对对象及稽核内容。

（三）制订稽核工作方案

根据稽核对象及内容，明确稽核要点、稽核依据、稽核方式，人员组成及分工、时间安排等。

（四）稽核工作通知

可视工作需要，提前通知或不通知。

（五）稽核实施

1.采用实地方式对定点医疗机构、定点零售药店或参保人实施稽核时，应通过查阅和调取材料、巡查现场询问相关人员等方法进行查取证,作为形成稽核结论的依据。

2.采用书面方式对定点医疗机构、定点零售药店实施核时，应要求稽核对象提供所需书面材料进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。必要时，可结合采用实地方式实施稽核。

3.采用网络方式对定点医疗机构、定点零售药店进行稽核时，可向稽核对象发送网络监测结果，通过稽核对象核实与反馈进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。必要时,可结合采用实地稽核方式、约淡稽核方式进行稽核。

4.采用网络方式对参保人实施确核时，可结合用约谈方式对参保人进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。必要时,可结合果用实地稽核方式进行稽核。

5.采用约谈方式对定点医疗机构,定点零售药店或参保人实施核时，应说明约淡的目的、被约谈人的权利和义务，就有关事实况进行调查取证。

（六）调查取证

1.在查阅核资料时,对有关发现子以记录和说明,填写《社会保险稽核工作记录表》

2.在收集证据时，对需要带走或留存待查的核资料《包括病历、处方、单据、账簿、医疗保险凭证等)，应进行登记并出具材料清单，详细写明材料名称、页数(份数)等内容经稽对象核对后签字或章确认。

3.对需要作为活留存的资料，应进行复制或照相，注明来源和时间,并由稽核对象签字或益章确认。拒不签字或益章的，由核人员注明情况。对需留作证据的现场情况，应进行照相、录音或录像。

4.在调查询问时，应制作社会保险稽核询问笔录，经被询问人确认无误后在询问笔录上签字，拒不签字的，由稽核人员注明情况。

5.实施实地稽核或约淡时，稽核人员不应少于2人，并应向稽核对象出示有效核证件。

（七）结果告知与异议处理 1.稽核完成后，根据汇总分析所取得的信息、证据和资料等形成稽核论，并向稽核对象发出《社会保险稽核情况告知书》，说明稽核内容与稽核结论，由稽核对象签收，稽核对外拒不签收的，采取留置送达。

2.稽核机构应对稽核对象提出有异议的书面意见，进一步核实或组织合议，并根据核实情况或合议结论，形成对异议的认定结果。稽核机构组织合议时，可邀相关专家，经讨论后形成异议处理结论，并填写社会保险稽核合议记录。

2.相关主管部门可独立确认约异议问题，稽核机构可直接征询其意见，形成异议处理结论，并予以记录留存。

（八）结果处理与应用

稽核者应对稽核结果进行复核并形成处理意见发给给稽核对象；稽核对象对处理决定有异议的,按有关行政复议,政诉讼的规定执行；对举报投诉的，还应将核与处理结果告知举报投源。

稽核机构应督促定点医疗机构、定点零售药店根据核结果进行整改，并定期开展稽核工作分析并掌握动态，指导稽核工作的有效开展；同时将核情况报告给社会保险行政部门,作为完善政策的参考。

稽核结果应纳入定点医疗机构、定点零售药店、参保人的成信管理。

（九）稽核材料整理归档。

六、完善稽核工作的配套政策、措施

（一）深化医保结算办法和支付方式改革

在总额控制按病种分值付费的基础上，综合考量各定点医院的医疗服务水平、信息化管理程度以及医保基金运行情况等因素，积极探索按病种付费等更为先进的医保结算办法，提高医保服务质量，节约管理成本，能从源头上减少医院各种违规行为，以便于医保稽核工作事半功倍。

（二）加快医保信息化建设，提高监管成效

在实现医院费用清单等数据与医保系统实时同步，准确及时的信息来分析筛查，消除医院医生因信息优势而产生违规行为的道德风险。同时健全医保智能监控建设，提提高监管效率，为稽核提供技术支撑。

（三）加强两定机构协议管理，规范医疗行为 医保服务协议是医保部门对定点医疗机构监管的重要依据和抓手。要细化协议管理内容，明确医保病人就医时医院在各个环节的要求和责任；要突出管理的重点，对分解住院、挂床等违规行为要有明确的界限规定和处罚措施。

（四）加强稽核人才队伍建设

医保稽核是一项技术性、政策性极强的工作。针对稽核人员，要加强医疗、医保法律法规及政策培训，不断提升稽核人员的履职能力。要优化稽核队伍专业结构，满足稽核工作的需要。医保经办机构对定点医院既要监管又要服务，要创新管理理念，正确树立“监管即服务”的观念，增强服务意识，完善服务内容，在管理中体现服务，在服务中加强管理，不断提高医保稽核工作的管理和服务水平。