用六顶思考帽组织一次护理不良事件分析讨论。

第一篇：用六顶思考帽组织一次护理不良事件分析讨论。

思考题：用六顶思考帽组织一次护理不良事件分析讨论。

护士长: 大家下午好，今天我们就昨天发生在我们科室的一例护理不良事件组织讨论，首先，请当事人徐丽叙述整个事件发生的过程。（蓝帽）

徐丽：

10月22日我上治疗班，由于粗心大意，抄写输液卡时，将47床患者张秀芬误抄为张秀芳，患者家属发现后提出质疑，最后护士长反复解释，方解决问题。（白帽）护士长：下面大家就此事分析讨论，提出整改措施。（蓝帽）张雯：

这个是责任心加细心的问题。治疗班一定得明确自己工作的重要性，加强责任心，有了责任心，才会工作每一步细心。（绿帽）

张婷;

我认为还是查对没有做到位，抄完输液卡双人查对很重要，双人查对时读的人慢一点，看的人也要对姓名重视，完全可以发现错误。（绿帽）

李欢欢：我认为责护班也应该负连带责任，责护班是最后一个环节，如果责护班输液前认真查对，也能杜绝事件发生，所以也应该加强责护班的工作流程，查对不能走过场，应该问患者:“您叫什麽名字？”确认无误后再执行治疗。（绿帽）

刘亚妮：我觉得大家写字也应该注意，不管好坏，起码大家能认识，特别是相近的字，以免混淆。（绿帽）

护士长：大家都发表了自己的意见，提出了今后需要改进的方面，我

觉得对我自己的工作有所启发，那么大家觉得这些措施对自己今后的工作有帮助吗？（蓝帽）

徐丽：我觉得我平时的字迹确实比较潦草，今后我一定改进。（黄帽）李欢欢：我觉得张婷提出的双人查对环节特别重要，我们原来过多注意药品查对，有时忽略了姓名，查对时确实语速比较快，今后还是要重视姓名查对。（黄帽）

刘亚妮：作为责护，我认为李欢欢说的问患者名字的方法比较好，可操作。（黄色）

护士长：那么大家觉得我们的措施还有哪些不足之处？（蓝帽）张雯：我觉得我们遗漏了一个环节，就是办公班的重要性，如果办公班治疗本上抄错了，可能全盘皆错，后面的查对都失去了意义，所以我们要把好源头，防患于未然。（黑帽）

护士长：张雯补充的这一点特别重要，我们平时工作中不应该只是亡羊补牢，更应该具备预想差错的能力，才能做到防患于未然。通过今天的讨论，针对写错患者姓名这一不良事件，我们提出以下整改措施：1.治疗班加强责任心，抄写认真，遇到不清楚的字问清，做到每个姓名不含糊。2.治疗班与责护班双人查对输液卡时重视姓名查对，不走过场。3.各班加强字迹书写改进，以科室每个人能认识为原则，作为近期重点检查内容。4.责护班做治疗时必须首先问患者或家属患者的姓名，确认无误方可执行操作。5.办公班做好每日医嘱查对，如在医嘱查对后处理新医嘱，必须与治疗班双人查对后方可执行。以上整改措施，大家觉得可行吗?有没有信心做到？（蓝帽）大家：可行，能做到！（红帽）

护士长：大家都表了态，相信通过大家的努力，我们一定可以做的更好，谢谢大家，今天的讨论到此结束！（蓝帽）

延安大学咸阳医院

第二篇：护理不良事件讨论

护理不良事件讨论

病区：一病区

问题：患儿臀部烫伤

主讲：徐桂春

记录：傅国红

参加 人员

事件：3月22日新生儿X10床，诊断：新生儿肺炎。入院时臀部潮红，有破损。

医嘱予百多邦外涂，并神灯照射治疗。配奶班护士执行时，当时距离不详，并要求实习生在旁看护。配奶班护士配奶结束后发现患儿皮肤紫红，无肿

胀及水泡，即给予移除神灯，并予冰袋外敷后，炉甘石、百多邦交替外敷

后好转，现臀部原尿布疹好转。

讨论：吕英霞：当时照射神灯时，没有固定好神灯与臀部的距离，把任务交给实

习生之前没有很好的指导以及说明注意事项。

金素娟：实习生在看护患儿照射神灯时，因玩手机，没有认真观察与护理。

护士长：带教老师没有做到放眼不放手的原则，也没有做好责任班上的护

理及巡视。

金素娟：新生儿病人多，但相对护理人员不足

整改措施：

1、带教护士要做到放手不放眼。

2、实习生玩手机，学习态度不端正，及时教育并做自我检讨。

3、神灯照射要注意距离，还要注意随温度的升高相应的调整神灯与患儿的距离

特别是新生儿。一般距离是40—60cm。

第三篇：2013年第一季度护理不良事件分析讨论

2013年第一季度护理不良事件分析讨论

时间：2013年4月14日

地点：第五会议厅

参加人员：各病区护士长各病区质控组组长

主持人：陈花副主任

记录人员：周小云

内容：

陈花：为提高患者安全管理水平，制订相应防范措施，避免或减少不良事件的发生，护理部特组织本次护理不良事件总结分析会，针对2013年第一季度上报的护理不良事件进行探讨。希望通过不良事件分析讨论，帮助大家走出护理不良事件的误区，使护理工作更加严谨、科学、规范。

本季度共发生堵漏差错24例，护理差错11例，其中儿科4例，内三区2例，内四区5例。差错类型有给药差错、烫伤和氧气瓶掉落三种。特别是内三区发生的一起烫伤事件以及儿科发生的氧气瓶掉落事件尤其引人深思，下面请这两个病区的护士长就这两起不良事件进行阐述。

高莹英护士长：

本季度我区发生2例护理不良事件，其中1例给药差错，1例烫伤。下面我将2例差错的事件详细经过进行描述：

例一：57床，林朱兰，脑梗塞，患者左侧肢体偏瘫，陪护家属听中医院的医生说给予脚部热水袋热敷可以促进康复，因此该患者家属自行将热水袋放置患者足部，但未控制好水温，也由于患者偏瘫感觉神经迟钝，从而引起烫伤。患者左踝部出现两个水泡，面积约为1×2cm2,和1.5×2cm2。护士发现后立即给予涂抹烫伤膏，并报告护士长、科主任，并且密切观察病情变化，按时涂抹烫伤膏。虽然这次差错是家属的过失引起的，但更深层次来说是护士对偏瘫患者的安全管理意识淡薄，没有进行患者健康教育，特别是患者防跌倒、防坠床、防烫伤等方面的健康宣教不够到位，对于此类安全为题的重视不够，同时当班护士做好病情观察。因此在今后的护理工作中，应加强对老年、瘫痪等患者应加强健康教育，指导患者及家属配合护理人员做好安全工作。

例二：75床，林元兴，急性胃肠炎，2013年3月15日医生开出医嘱“纤溶酶”，办公护士口头通知治疗护士林孔兰对该患者进行皮试，但未在输液卡上注明，林孔兰执行皮试后也未在输液卡上注明。因此导致皮试时间未到（还剩3分钟）另一名治疗护士就将此药给患者接上，发现的时候该患者已经输液约

10ml。治疗护士林孔兰立即更换输液，并报告医生。患者出现轻微皮肤紧缩感，但未出现其他严重后果。科室处理：晨会上批评当事人，并写出检讨，罚款 100元，在科内及时召开安全分析讨论会。通过全科护理人员的共同参与，对该事件进行原因分析。造成此次差错的主要原因是三查七对不到位，护士工作不认真，没有将“皮试”注明在输液卡上，导致治疗护士不知情下给予输液，从而引发差错的发生。

王采凤护士长：

本季度我科发生4例差错，3例医嘱录入错误引起的给药差错，1例为正在雾化中的氧气瓶脱落。

例一：11床，林同彦，支气管肺炎，2月27日下午实习护士给患者执行雾化吸入，雾化进行10分钟左右，氧气瓶突然掉落并碰伤患孩的钱额部，造成轻微红肿。差错发生后本科室立即进行差错原因调查，发现实习护士在执行雾化前没有安装好中心吸氧装置，导致中途突然脱落。这是1例护理意外事件，当事人立即给予患者家属认真诚恳的道歉，并作书面检讨，同时上报护理部。我科立即组织不良事件讨论会议，会上强调实习生带教工作的重要性，由于实习生工作经验不足，工作流程不熟悉，需要带教老师要有责任心，做好一对一带教，各个环节都不能马虎，真正做到放手不放眼。

林莹莹护士长：

本季度我科共发生5例护理不良事件，均为给药差错。其中4例为医嘱录入错误引起的。其他1例给药差错具体发生经过如下：

例一：62床，林信锋，2月15日进行头孢替安皮试，结果阳性，但护士没有及时取消加药卡，并且下夜护士没有按工作流程核对医嘱，导致第二天静脉输入头孢替安。发现时该患者已经输入药液月20ml，幸而患者没有出现严重不适。当班护士立即停止药液，并报告护士长、科主任，严密观察患者的病情变化。该差错主要是由于护士工作态度不负责，工作流程不到位，查对制度落实不到位。

事后对当事人进行严格批评，并扣当月质量分5分。并在不良事件分析讨论会上强调，护理工作环环相扣，护理安全人人有责，再好的技术，再完善的规章制度，也无法取代护理人员自身的素质和责任心。

我院多例不良事件的引起为医嘱录入错误引起，我认为有以下几点原因：

一、医生字迹潦草，特别是相似药名、药物剂量书写不清晰；

二、护士没有严格执行查对制度，查对环节不连贯；

三、护士的安全意识欠缺；

四、护士的工作态度不认真，责任心不够。

陈花：各护士长对本病区发生的护理不良事件均进行了详细地阐述，将差错发生的经过、原因、处理措施等方面描述德十分细致，因此进一步强调防范护理不良事件的重要性。护理人员要充分认识到护理规范、制度的重要性，要将防范摆在首位，不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，营造安全文化，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。

第四篇：护理不良事件分享讨论

护理不良事件分享讨论

护理安全问题是护理管理的重要内容，也是保障护理质量，减少护理纠纷的重要措施，通过不良事件进行回顾，分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何减少不良事件的发生及对策。

案例：病人血标本错误事件分享

事件经过： 26床病人林某某，49岁，诊断：左第四指骨中节骨折。4月13日6：30护士在抽取血标本时，没有严格执行查对制度，没有每一条试管认真查对，用77床的试管给26床病人抽血。

处理措施：及时与检验科沟通，及时将信息纠正。

科室原因分析：由于护士工作粗心大意，没有严格执行查对制度，抽血前没有对抽血的每条试管上的信息进行核对，导致血标本错误

科室改进措施：

1、加强护士工作的责任心。

2、严格执行查对制度。

3、抽血前应认真核对每条试管上的信息。

4、抽血后应核对一次无误后方能送检。

案例：病人跌倒事件分享

事件经过：病人辛某某，女，81岁，诊断：头痛查因：血管神经源性头痛。护士于巡视病房结束，病人自行去洗手间，下床后在病房内因双下肢错步，不慎跌倒，随后自行起身走到床头按“床头铃”呼叫护士。诉右侧肩关节疼痛明显，右上肢无法活动，立即报告值班医生。

处理措施：嘱床上休息，安慰病人，测生命体征，评估病情，报告值班医生和护士长，联系并告知家属来院，遵医嘱肌注曲马多0.1止痛治疗。护送病人到放射科急查右肩关节正斜位片提示：

1、右肩关节脱位；2：右肱骨头上方游离小条状致密影，未除外撕脱小骨片。急请骨外科医生会诊，行右侧肩关节手法复位后右上肢悬吊固定，过程顺利，诉疼痛明显减轻。嘱勿自行单独下床，穿合适的衣服和鞋子，注意安全，留陪人，加强巡视，继续观察病情变化。

科室原因分析：病人为老年患者，存在跌倒高危因素。跌倒评35分。但因日常生活能自理，能自己行走。护士虽告知其有跌倒危险，但未引起重视，没有24小时留陪人，导致跌倒发生时没有家属在旁。跌倒发生的时间为三休时间，医护人员较少，对病人关注不够。

科室改进措施：对存在跌倒高危因素的病人做好宣教，强调留陪人，嘱病人无家属在旁时不要独自下床活动，需下床时可通过床头呼叫铃让护士帮忙。护士应指导病人穿合适的衣服，鞋子，减少因穿着不当导致的跌倒。要让病人了解自己实际能力，及时寻求帮助。

通过案例分享：

1护理工作量大，护士忙于常规处置，不严格执行各项护理规章制度及操作规范，（主要是交接班制度、查对制度、护理安全制度等）。执行力有偏差，造成不良事件发生； 护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生； 3护理安全防范意识差，对护理工作是一种高风险职业认识不足，存在侥幸心理，操作不规范，观察不仔细，巡视不及时，交班流于形式。

4护士对患者的评估能力不足和沟通不良。对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，易造成护理安全隐患。对评估属于跌倒高危风险的患者，严格落实相应的跌倒防护措施；加强对患者及家属防跌倒的健康宣教。

5严格执行护理三查七对制度。对于科室抽血标本执行--主班记录本，临时护嘱单，采血标本登记记录本—分别详细记录，双人严格查对签名；新增对于第二天执行的标本，由下一班护理组长进行标本与电脑医嘱再一次的仔细的查对；检查标本分拣系统有无遗漏。

6加强护理安全教育，经常组织学习护理的各种法律法规，护理风险案例分析，做到警钟长鸣，提高护理人员法制观念及执业的安全意识。对于季度发生护理不良事件，组织全员学习，进行警示教育，杜绝类似事件发生。

7加强对低年资护士的培训，除加强基本知识、基本技能培训外，还应对其进行对患者风险评估和沟通技巧的培训，提高其对评估和沟通重要性及风险管理认识，提升工作能力和服务水平，减少因评估不足或沟通不良而引起的不良事件。

第五篇：护理不良事件分析

2014年3月5日，护理部组织全体护士长在院小会议室举行了2013年第一季度护理不良事件分析会。会上各科室护士长针对各科存在的安全隐患进行了分析总结，并针对压疮、用药错误、跌倒、坠床、管道滑脱、告知不到位引发护患纠纷等不良事件进行了具体的分析，针对发生的不同原因，提出了相应的改进措施，让大家从已发生的不良事件中吸取经验教训，加强安全防范意识，避免类似事件的再次发生。保障患者就医安全。

此次会议由院护理部主任许梅主持，院党总支副书记唐应时参加。会上唐书记要求全体护士长及护士在日常工作中要养成严谨求实的工作习惯，任何操作必须牢记查对制度，严格执行操作规程及无菌技术，落实好各项工作制度，防范各种不良事件的发生，切实做到“服务好，质量好”。