解读：第五章 护理管理与质量持续改进评审标准及要点 2

第一篇：解读：第五章 护理管理与质量持续改进评审标准及要点 2

评审细则解读

第五章：护理质量管理与持续改进

【5.1.1.1】有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。

【C】

1.有院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。

2.按照标准配臵各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。【B】符合“C”，并

落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。【A】符合“B”，并 护理管理体系惯性有效运行。本条需提供：

1、护理管理组织机构图；护理质量管理委员会；

2、护理管理目标：

3、护士长管理考核方案及实施情况；

【5.1.2.1】执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系

【C】

有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。【B】符合“C”，并

二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。【A】符合“B”，并

1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。

2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。本条需提供：

1、二级（护理部-护士长）护理管理组织体系框架图；

2、护士长例会、护理质量管理委员会会议记录；

3、护士长考核结果；

【5.1.3.1】建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。

【C】

1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。

2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。3.有统一管理的护士分级管理档案。【B】符合“C”，并

1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。2.科室能定期自查、分析、整改。

3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。【A】符合“B”，并

1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。本条需提供：

1、护理部整体护理工作实施方案；

2、护士分级管理档案；

3、科室、护理部有自查、分析、整改；

67【5.1.4.4】能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。

【C】

1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。

2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。

【B】符合“C”，并

1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2.护士知晓修订后的相关制度。【A】符合“B”，并

对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。本条需提供：

1、护理部有修改文件的规定与程序；

2、培训（计划、内容、考核、评价）；

3、对修定后文件的执行与落实有追踪与评价。

【5.2.1.1】有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。

【C】

1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。【B】符合“C”，并

1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。

2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。

【A】符合“B”，并

对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。本条需提供:

1、护士管理规定、岗位职责和工作标准；

2、相关培训（内容、考核、评价）；

3、科室、护理部对履职情况有检查、有评价、有记录；

4、有绩效考核标准与方案并定期考核。

【5.2.1.2.】对各级护士资质进行严格审核。

【C】

1.有各级护士资质审核规定与程序，并执行。2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。【B】符合“C”，并

1.相关人员符合相关执业资质的要求。2 职能部门监管并执行。【A】符合“B”，并

对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效。本条需提供：

1、护士资质审核规定与程序；

2、培训（内容、考核、评价）；

3、护理部有监管、有评价、有记录。

2【5.2.1.4】有全院护士的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。

【C】

1.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。2.护士每年离职率≤10%。【B】符合“C”，并

落实不同用工形式的护士同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。

【A】符合“B”，并

1.护士对薪酬和福利待遇满意程度较高。2.护士每年离职率≤5%。本条需提供：

1、护理人员花名册；

2、同工同酬，并享有相同福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。

【5.2.1.5】护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。

【C】

1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。3.护士均知晓。【B】符合“C”，并

对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。【A】符合“B”，并

对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。

本条需提供：

1、职业防护制度及医疗保健服务的相关规定；

2、岗位意外伤害处理的相关规定；

3、相关培训（内容、考核）。

5【5.2.2.2】有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。

【C】

1.护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案。2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。

【B】符合“C”，并

1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。2.对储备人员有培训、考核。【A】符合“B”，并

1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。2.机动护士占护士总数达到16.6%。本条需提供：

1、紧急护理人力资源调配规定；

2、相关培训（内容、考核、评价）；

718【5.2.4.1】建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。

【C】

1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。

2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见。【B】符合“C”，并

1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。【A】符合“B”，并

绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。本条需提供：

绩效考核方案。（科室护士会议通过、有会议记录、方便查询）

0【5.2.5.2】落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。

【C】

1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士。

2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划。【B】符合“C”，并

1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。2.有培训效果的追踪和评价机制。

3.有市级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。【A】符合“B”，并

1.有省级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。本条需提供：

1、专科护士培训计划、内容、考核、评价及再考核、再评价；

2、外出进修学习情况；

2【5.3.2.1】依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011 版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。

【C】

1.依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。2.开展相关培训和教育。【B】符合“C”，并

护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位情况，有记录。【A】符合“B”，并

对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。本条需提供：

1、《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件；

2、护理部定期对科室落实措施到位情况检查，有评价、有改进、有记录。

4【5.3.4.1】实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。

【C】

1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制。

2.依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素

【B】符合“C”，并

1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容。2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。

3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【A】符合“B”，并

对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。本条需提供：

1、责任制整体护理工作模式（ANP排班、岗位职责）；

2、护理计划体现个体化、专业化；

3、科室、护理部有检查、评价、整改措施，有记录。

【5.3.5.1】护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。

【C】

1.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处臵能力等。2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4.护士掌握上述相关的理论与技能。【B】符合“C”，并

1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理。2.职能部门有护士培训、训练的考核评价机制。【A】符合“B”，并

对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。本条需提供：

1、危重患者护理常规；

2、抢救技能培训（内容、考核、评价），有记录；

3、对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施；

4、科室、护理部有检查、分析、考核评价机制，有整改措施。

7282930【5.3.9.1】有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。

【C】

1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。【B】符合“C”，并

1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。【A】符合“B”，并

1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。2.意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。本条需提供：

1、仪器、设备和抢救物品保养、使用制度与操作流程；

2、仪器故障（意外）处理应急预案及措施；

3、相关培训（内容、考核、评价）；

4、科室、护理部有检查、评价、整改措施，有记录。

【5.3.10.1】为患者提供心理与健康指导服务和出院指导

【C】

1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。2.护士知晓主要内容。

3.通过多种方式将上述内容传提供给患者。【B】符合“C”，并 1.对指导内容及时更新。

2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。3.对指导效果进行分析评价，有记录。【A】符合“B”，并

对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。本条需提供：

1、专科相关的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料；

2、相关培训（内容、考核、评价）；

3、科室有效果分析、评价，有记录

【5.3.12.1】按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。

【C】

1.有护理文件书写标准及质量考核标准。2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范》。【B】符合“C”，并

护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。【A】符合“B”，并

对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。本条需提供：

1、护理文件书写标准及质量考核标准；

2、相关培训（内容、考核、评价）；

3、科室、护理部有质量评价、考核、改进措施，有记录。

435【5.4.2.1】有主动报告护理不良事件制度与激励措施。

【C】 有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。

2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。【B】符合“C”，并

1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。

2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。

【A】符合“B”，并

1.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。

2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

本条需提供：

1、主动报告安全（不良）事件制度；

2、免责、非惩罚性激励机制；

3、相关培训（内容、考核、评价）；

4、护理部有追踪、效果评价、改进措施，有记录。

738【5.4.6.1】有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。

【C】

1.有重点环节应急管理制度。

2.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案。3.相关岗位护士均知晓 【B】符合“C”，并 1.应急预案有培训或演练。

2.护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。

【A】符合“B”，并

1.重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。

2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

本条需提供：

1、重点环节应急管理制度、应急预案、处臵流程；

2、相关培训（计划、内容、考核、评价），有演练；

3、护理部有检查、评价、改进措施，有记录。

【5.5.1.1】手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。

【C】

1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。【B】符合“C”，并

1.手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。

2.职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。【A】符合“B”，并

护理部、院感部门对改进成效有评价。本条需提供：

1、手术室布局、区域划分，其功能与实际工作一致性材料。

2、护理部、院感办有检查、评价及整改措施，有记录。

142【5.5.1.4】根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。

【C】

1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。5.手术室工作区域，每2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。8.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。9.对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷。【B】符合“C”，并

1.医疗废物处理符合规范，有交接记录。2.手卫生执行率≥90%。3.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。4.定期对消毒及感控工作开展监测评价。【A】符合“B”，并

1.利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。2.手卫生执行率达到100%。本条需提供：

1、医院感染预防与控制管理相关制度及质量控制标准与相关培训

2、院感相关检测记录，消毒隔离登记表；

3、科室有检查、有评价、有分析、有整改、有记录。

【5.5.2.1】建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。

【C】

1.消毒供应中心/室相对独立，周围环境清洁，无污染源。2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。3.配有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求 【B】符合“C”，并

1.辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。2.根据医院消毒供应中心/室的规模、任务及工作量，合理配臵清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。3.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道，并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施无菌物品存放区内不应设洗手池。4.上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。【A】符合“B”，并

1.对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。2.感染控制制度与措施的执行率100%。本条需提供：

1、消毒供应中心管理制度、职责、流程；

2、有培训（内容、考核、评价）；

3、科室、护理部与感染办有监管、有评价、有改进、有记录；

5【5.5.2.3】建立规章制度、工作职责、工作流程，符合规范要求。

【C】

1.科室有规章制度、工作流程及应急预案。2.有与临床科室联系的相关制度。【B】符合“C”，并

1.规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。2.工作流程符合规范要求3.定期征求临床意见，改进工作 【A】符合“B”，并

规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进 本条需提供：

1、规章制度、工作流程及应急预案，体现专科特色；

2、相关培训（计划、内容、考核）；

7【5.5.2.5】建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。

【C】

有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点。【B】符合“C”，并

对岗位培训有考核及效果评价。【A】符合“B”，并

对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。本条需提供：

1、岗位培训（计划、内容、考核、评价）

第二篇：等级医院评审与护理质量持续改进学习体会

等级医院评审与护理质量持续改进学习体会

卫生部等级医院评审的号角刚刚吹响，护理部为了更好地帮助全体护理人员理清思路，学习、理解其精神和内涵，掌握其要点和方法，做好相关的准备工作，护理部特邀请了河北省人们医院护理部张卫红主任于2013年11月16日在我院进行了题为“等级医院评审与护理质量持续改进”的讲座，对全院护士长及各科室护理骨干进行了专题培训。迎接等级医院评审，创建国家优质医院，是我们每一个第一医院人责无旁贷的光荣使命，通过聆听张主任的这次讲课我深深地感受到，也有了更深的理解和体会。

首先，《新版标准》引入现代化管理理念和方法，的在制定时突出“以人为本，以病人为中心”，更加关注患者就医的感受。比如，在医院服务一章中，增加了开展预约诊疗服务；优化门诊流程，根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，减少就医等待；加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者；改善住院、转诊、转科服务流程，加强转诊、转科患者的交接管理，为患者提供连续医疗服务，加强出院患者的健康教育和随访预约管理等，把“以病人为中心”的理念真正落实到医院服务的各个细节中。维护患者的权利，保护患者的隐私。关注“三安”，即病人安全，设备安全，环境安全。所有的诊疗护理服务工作均围绕患者的安全出发。

其次，要求我们以持续质量改进的思维方式审核对问题持续改进的能力和动能。为我们指出新护理质量管理模式，包括调整质控评价指标，建立核心制度、岗位职责，操作规程与质量安全指标为基础的护理质量评价标准；用合格率计算总分；有质量可追溯机制，运用PDCA、QCC等工具达到护理质量持续改进。运用追踪方法学，个案、系统的追踪方式评价整个医疗流程和服务体系的运行情况，尤其是严重影响病人安全和医疗服务质量的流程。以病人的体验来检视患者在院的就医经历，规定与执行的一致性。在质控中运用PDCA的管理工具，质控检查实际工作中标准的落实情况，发现问题后认真调查分析，分析真因，制定出改进措施并应用，之后进行问题的追踪，当达到目标标准后，要进行巩固，并且标准化。强调一致性，比如急救车的布局，急救药械放置位置，甚至各科室垃圾桶的型号位置均要全院统一。

在护理人力资源管理上，过去强调医护比、护床比，《新版标准》则是强调护患比，着重于考核每名护士负责的患者数量，以患者的实际需求能否被满足为核心去配置护理人力，要求以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配，这也将促使护理人力资源的使用效率得到极大的提升。

“优质护理服务落实到位”、“实施‘以病人为中心’的整体护理，为患者提供适宜的护理服务是护理方面的核心条款，需要我们每一位护士将优质护理服务贯穿在每一分一秘的工作中，真正实现患者满意、社会满意、政府满意、护士满意、医生满意、同行满意的最高目标。

最后，张主任为我们讲解了自身参加评审的经验体会。我们要在评审中寻求可以改善的机会。检查的思路就是医疗活动的执行品质如何，包括怎么规定的？怎么做的？怎么持续改进的？效果如何？以及纪录。评审要求我们做到多维度的正视问题，多层面的关注问题，多视觉的观察问题，多群体查看，一个问题反复寻求佐证。在追踪病人中，强调跨单位、跨部门的联系交接，追踪重点环节，确认服务中存在的潜在问题。关注患者住院过程中的体验。

张主任图文并茂的一堂课令我们受益匪浅，授课内容从河北省人民医院接受台湾长庚医院的品鉴体会到自身参加评审的经验体会，细致到现场评审的基本方法以及现代化科学的管理工具的应用，深入浅出，用自身的经验帮助我们开阔了思维，受益匪浅，直至课后很多人仍感到意犹未尽。我们将以张主任所讲授的评审经验为切入点，继续按照卫生部要求，打造医院护理精细化管理模式，构建护理质量常态化监控体系，提升护理工作效率，全面推进医院护理管理水平和医院护理服务质量持续提高。最后以三句话来诫勉大家，用力做事只能把事情做完；认真做事只能把事情做对；用心做事才能把事情做好！希望我们大家积极行动，统一思想，全力以赴，按要求做好等级医院复审准备工作，力争高分通过评审！

消化科：王紫薇

第三篇：护理管理与质量持续改进

第五章 护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

评审标准 评审要点

5．1．1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

5．1．1．1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。【Ｃ】

1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管 理工作，实施目标管理。

2．按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。【Ｂ】符合“C”，并

落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。【Ａ】符合“B”，并 护理管理体系有效运行。

5．1．1．2医院有护理工作中长期规划、计划和总结。【Ｃ】

1．有护理工作中长期规划、计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。【Ｂ】符合“C”，并

有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行计划并有总结。【Ａ】符合“B”，并

有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。

5．1．2 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

5．1．2．1执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。

【Ｃ】

有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。【Ｂ】符合“C”，并

三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。【Ａ】符合“B”，并

与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。

5．1．2．2按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。【Ｃ】

1．按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2．依法执行护理人员准入管理。

【Ｂ】符合“C”，并

主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查 【Ａ】符合“B”，并

对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。

5．1．3 实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。

5．1．3．1实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。【Ｃ】

1．实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。2．护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3．有统一管理的护理人员分级管理档案。【Ｂ】符合“C”，并

1．护理工作规范并有效执行。

2．科室能定期自查、分析、整改。

3．主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。【Ａ】符合“B”，并

分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。

5．1．4 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

5．1．4．1 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。【Ｃ】

1．有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。

2．相关人员知晓上述内容并履行职责。【Ｂ】符合“C”，并

1．科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。

2．主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。

【Ａ】符合“B”，并

对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。5．1．4．2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。【Ｃ】

1．有护理常规和操作规范并及时修订。

2．对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。

3．相关护理人员掌握上述内容并执行。【Ｂ】符合“C”，并

1．护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2．主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“B”，并

按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。

5．1．4．3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。

【Ｃ】

1．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2．护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。【Ｂ】符合“C”，并

在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。【Ａ】符合“B”，并 1．专科护理落实好。2．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。

5．1．4．4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。【Ｃ】

1．有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序

2．修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序。并有修订标识。【Ｂ】符合“C”，并

1．相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2．护理人员知晓修订后的相关制度。【Ａ】符合“B”，并

对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。5．1．4．5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。【Ｃ】

1．有护理管理制度培训计划并落实。2．护理人员掌握相关护理管理制度。【达到“B”级】符合“C”，并

主管部门对培训落实情况有检查和督促。【Ａ】符合“B”，并

对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。

二、护理人力资源管理

评审标准 评审要点

5．2．1 有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

5．2．1．1有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。【Ｃ】

1．有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。2．相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。

2．主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。【Ａ】符合“Ｂ”，并

对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。5．2．1．2对各级护理人员资质进行严格审核。【Ｃ】

1．有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。2．相关人员知晓资质审核规定与履职要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．相关人员符合相关执业资质的要求。2．主管部门监管并执行。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。

5．2．1．3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。

【Ｃ】

1．有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。2．有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3．聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制 2．聘用护理人员符合相关聘用的要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并

聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。

5．2．1．4有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。

【Ｃ】

1．有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。

2．护理人员每年离职率≤10%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。2．护理人员每年离职率≤5%。

5．2．1．5护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。【Ｃ】

有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

保障上述制度和规定得到落实。【Ａ】符合“Ｂ”，并

对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。

5．2．2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

5．2．2．1有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。【Ｃ】

1．按照医院的规模合理配置护理人员。

2．护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。

3．每位护士平均负责病人数≤8 人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符 的原则。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

每位护理人员平均负责病人数≤8 人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。【Ａ】符合“Ｂ”，并

能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。

5．2．2．2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。【Ｃ】

1．各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。

2．相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。2．对储备人员有培训、考核。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。

5．2．3 以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

5．2．3．1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。【Ｃ】

1．护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。（1）临床一线护理人员占护理人员总数≥95%。（2）病房护理人员总数与实际床位比0.4∶1。（3）ＩＣＵ护士与实际床位之比不低于2.5～3:1。（4）手术室护士与手术间之比不低于3∶1。

2．有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3．护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．病房护理人员总数与实际床位比不低于0.5∶1（床位使用率≥93%）。

2．病房护理人员总数与实际床位比不低于0.6∶1（床位使用率≥96%，平均住 院日小于10 天）。

3．基于护理工作量配置护理人员。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。5．2．3．2对护理人力资源实行弹性调配。【Ｃ】

1．有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。

2．有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

护理人员由护理部门统一调配，效果良好。

5．2．4 建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。

5．2．4．1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。

【Ｃ】

1．有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。2．绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率≥80%。2．绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。【Ａ】符合“Ｂ”，并 绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。5．2．5 有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。5．2．5．1有护理人员在职继续教育培训和考评。【Ｃ】

1．有护理人员在职继续教育培训与考评制度

2．有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。3．有开展培训的经费、设备设施等资源保障。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。2．常规培训经费列入预算。【Ａ】符合“Ｂ”，并

制度完善、内容详实，效果明显。

5．2．5．2落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。【Ｃ】

1．根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员、2．有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。

3．按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护理人员培训方 案和培养计划。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。

2．有培训效果的追踪和评价机制。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。2．根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。

三、临床护理质量管理与改进

评审标准 评审要点

5．3．1 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

5．3．1．1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，【Ｃ】

1．依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。2．护理人员掌握分级护理的内容。有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

3．有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。

2．主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

5．3．2 依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务落实到位。5．3．2．1优质护理服务落实到位。（★）【Ｃ】

1．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。

2．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

3．有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。

2．定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。

3．考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。4．优质护理服务病房覆盖率≥50%。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。2．患者与医护人员满意度高。

5．3．3 临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。

5．3．3．1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★）【Ｃ】

1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。

2．依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。2．科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。

3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

5．3．4 有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

5．3．4．1护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。

【Ｃ】

1．护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。

2．护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3．有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4．护理人员掌握上述相关的理论与技能。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。2．主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。

5．3．4．2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。

【Ｃ】

1．有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。2．有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。3．护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。

2．根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。

3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量。

5．3．5 遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。5．3．5．1有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。【Ｃ】

1．有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。

2．对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。2．主管部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。【Ａ】符合“Ｂ”，并

落实围手术期护理工作，效果良好。

5．3．6 遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。

5．3．6．1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。【Ｃ】

1．有医嘱核对与处理流程。

2．有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。3．有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。4．护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有监督与评价机制。有分析、改进措施，相关记录完整。5．3．7 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。5．3．7．1遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。【Ｃ】

1．在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误。2．按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程 3．有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并

对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。5．3．8 保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。

5．3．8．1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。【Ｃ】

1．有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2．护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。

2．对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。2．意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。5．3．9 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。5．3．9．1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

【Ｃ】

1．有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。2．护理人员知晓主要内容。

3．通过多种方式将上述内容传提供给患者。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．对指导内容及时更新。

2．能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。3．对指导效果进行分析评价，有记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并

指导效果良好。

5．3．10 有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。（详见本标准第四章第四节）

5．3．11 按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。5．3．11．1按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。【Ｃ】

1．有护理文件书写标准及质量考核标准。

2．护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。3．护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并

对护理文书的质量有追踪评价和持续改进。

5．3．12 建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

5．3．12．1定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。【Ｃ】

1．有定期护理查房、病例讨论制度。

2．有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。2．明确护理会诊人员的资质要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并

落实有成效，促进护理工作持续改进。

四、护理安全管理

评审标准 评审要点

5．4．1 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。5．4．1．1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。【Ｃ】

1．在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。2．有护理质量工作计划。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．护理质量与安全管理委员会定期召开会议。2．护理质量工作计划落实到位。

3．设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。

5．4．2 有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。5．4．2．1有主动报告护理不良事 【Ｃ】

1．实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人员主动报告的激件制度与激励措施。励机制。

2．有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。3．有多种途径便于护理人员报告护理安全（不良）事件。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。2．护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并

提高护理安全（不良）事件报告系统的敏感性。

5．4．3 有护理安全（不良）事件成因分析及改进机制。

5．4．3．1有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录。【Ｃ】

1．护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。2．定期对护理人员进行安全警示教育。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．修订后的工作制度或流程执行情况有督查。2．对各科室落实的成效，有评价与持续改进。

5．4．4 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。5．4．4．1 按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行。5．4．5 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。5．4．5．1执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。

【Ｃ】

1．有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。2．有护理技术操作培训计划并落实到位。

3．护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作 及并发症预防措施及处理流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发 至对应岗位的人员。

2．主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”的成效 有评价与持续改进。

5．4．6 有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。5．4．6．1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的 【Ｃ】

1．有重点环节应急管理制度。

2．对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全应急预案及演练。管理等有应急预案。3．相关岗位护理人员均知晓。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．应急预案有培训或演练。

2．护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。【Ａ】符合“Ｂ”，并

重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。

五、特殊护理单元质量管理与监测

评审标准 评审要点

5．5．1 按照《医院手术部（室）管理规范》有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

5．5．1．1 手术室建筑布局合理，工作流程符合要求。

5．5．1．1．1手术室建筑布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。【Ｃ】

1．手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。2．各工作区域功能与实际工作内容保持一致。3．护理人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有效。

5．5．1．2 手术室有工作制度、岗位职责及操作常规，有培训。工作人员配备合理。5．5．1．2．1 建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。【Ｃ】

1．有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。2．有手术室各级各类人员的相关培训。

3．根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室护理人员与手术间之比不低于3∶1。

4．明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。5．手术室工作经历2 年以内护理人员数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5 年及以上手术室工作经验。6．相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。

7．按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2 年以内护士数占总数≤10%。2．对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。3．有培训效果的追踪和评价机制。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．手术室护士长具备副主任护师及以上专业技术职务任职资格。

2．有省级以上卫生行政部门批准的手术室护理人员培训基地。3．根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。

5．5．1．3 手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。

5．5．1．3．1手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。【Ｃ】

1．有手术患者交接制度并执行。

2．执行《手术安全核查》制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。

3．有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。4．有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。

5．遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。6．有手术物品清点制度，有实施记录。

7．有突发事件的应急预案、有演练记录。

8．护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有手术室突发事件应急预案的培训和演练。

2．有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。

3．主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。2．择期手术《手术安全核查》实际执行率100%。

5．5．1．4 有消毒隔离制度，各项措施落实到位。

5．5．1．4．1根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。【Ｃ】 1．有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。

2．定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。

3．有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。

4．手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。

5．手术室工作区域，每24 小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。

6．有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。

7．有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。

8．护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。

9．医务人员手卫生执行率达100%。对感染控制制度的执行有监管，记录存在问题与缺陷。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．医疗废物处理符合规范，有交接记录。

2．认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。

3．定期对消毒及感控工作开展监测评价。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。

5．5．2 按照《消毒供应中心管理规范》有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

5．5．2．1 建筑布局合理，设施、设备完善，符合规范要求，工作区域划分符合消毒隔离要求。

5．5．2．1．1建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。【Ｃ】

1．消毒供应室相对独立，周围环境清洁，无污染源。

2．内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。3．配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。4．污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。5．护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。

2．根据医院消毒供应中心（ＣＳＳＤ）的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。

3．去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。

4．上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。

2．感染控制制度与措施的执行率100%。

5．5．2．2 实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求。5．5．2．2．1实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。【Ｃ】

1．根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督。

2．应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。3．开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求

4．相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．在相关职能部门的领导下开展工作。

2．临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完成。3．现场检查物资、水电气供应，符合管理规范要求。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

相关职能部门对制度的执行有评价与监督，体现持续改进，有记录。

5．5．2．3 建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，符合规范要求。

5．5．2．3．1规章制度、工作职责、工作流程健全，建立与相关科室的联系制度，根据需要及时改进工作。【Ｃ】

1．科室有规章制度、工作流程及应急预案。2．有与临床科室联系的相关制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。2．工作流程符合规范要求。

3．定期征求临床意见，改进工作。【Ａ】符合“Ｂ”，并

规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进。

5．5．2．4 建立完善的监测制度，质量控制过程的记录符合追溯要求。

5．5．2．4．1建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度，加强质量管理。消毒供应中心行业标准要求，专人负责质量监测工作。【Ｃ】

1．有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。2．专人负责质量监测工作。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录。

2．相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督，体现持续改进，有记录。5．5．2．5 建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。5．5．2．5．1建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。【Ｃ】

有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

对岗位培训有考核及效果评价。【Ａ】符合“Ｂ”，并 对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。

5．5．3 有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。5．5．3．1 有新生儿病室工作制度、岗位职责、突发事件应急预案。

5．5．3．1．1有护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。

【Ｃ】

1．新生儿病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范。

2．有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。

3．护理人员知晓制度、规范、岗位职责、突发事件的应急预案或流程与履职要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．护理人员岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核。2．工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对科室落实“工作制度，岗位职责，护理常规、专业技术规范”的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。

5．5．3．2 新生儿室护理人力配备合理，护理人员经过专业理论与技术培训及考核合格，实施责任制护理。

5．5．3．2．1新生儿室护理人力资源合理配备，经专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理。

【Ｃ】

1．新生儿室护理人员通过专业理论与技术培训，考核合格。

2．新生儿室实施责任制护理。1 名护理人员负责≤6 名普通患儿或≤3 名重症患儿。符合“Ｃ”，并护理人员按工作年限或职称分层培训，考核合格。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．对落实新生儿室护理人员配置与能力有评价与持续改进的具体措施。

2．新生儿室1 名护理人员负责≤4 名普通患儿或≤2 名重症患儿。

5．5．3．3 有护理专项质量管理，分级护理措施到位，患儿安全制度落实到位。5．5．3．3．1有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。安全措施落实到位。【Ｃ】

1．有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。2．有新生儿安全管理制度，有培训。3．100%使用腕带识别新生儿身份。

4．新生儿室环境适宜，符合新生儿护理要求。护理人员知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

新生儿的护理措施和安全措施落实到位。1．科室定期进行自查，对存在问题有改进措施。

2．主管部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见． 【Ａ】符合“Ｂ”，并

按照专项护理质量管理考核标准，有考核评价与持续改进的具体措施。

5．5．3．4 有医务人员手卫生规范，有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范，传染病患儿隔离措施到位。

5．5．3．4．1对医务人员手卫生进行 【Ｃ】 1．有医务人员手卫生规范的培训。洗手正确率达100%。培训，提高依从性；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患儿隔离护理措施。2．有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。3．有传染病患儿消毒隔离制度。

4．护理人员知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．洗手和干手设施完好，护理人员洗手符合规范要求。

2．新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴，有监测。

3．高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标识清晰。4．有工作人员手细菌培养监测，并达标。

5．有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录，定期分析和改进。【Ａ】符合“Ｂ”，并

对手卫生规范等制度的执行有监管，有持续改进的具体措施并记录。

第四篇：第五章 护理管理与质量持续改进

第五章 护理管理与质量持续改进

一、护理管理组织体系

（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

（二）执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

（三）建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。

（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

二、护理人力资源管理

（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。

（五）有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。

三、临床护理质量管理与改进

（一）根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

（二）依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。

（三）开展优质护理服务试点工作，（可选，县医院为必选）。

（四）实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。

（五）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

（六）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。

（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。

（八）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

（九）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。

（十）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

（十一）有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。

（十二）按照《病历书写基本规范》书写护理文件。

（十三）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。

四、护理安全管理

（一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。

（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。

（三）有护理不良事件的成因分析及改进机制。

（四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。

（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。

第五篇：医院管理护理质量持续改进方案

医院管理护理质量持续改进方案

一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制工作计划、月 工作计划及周工作计划。

二、根据工作计划制定具体考核办法。

三、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。

四、由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。

五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。

六、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告之全体护理人员。

七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管 理考核重点。

八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记 录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。

护理风险防范措施

一、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。

二、树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情为患者服务。

三、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪 器的使用，努力提高专业技术水平。

四、进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创 伤性操作等需履行签字手续。

五、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。六、六、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。

七、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理 记录及一般患者护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记。

八、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查七对”制度。

九、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。

十、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。

十一、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。

十二、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐 瞒，并保存好病历。

十三、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉 放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。

十四、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及 突然发生病情变化等患者要床头交接班。

十五、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。

十六、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。

十七、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。

十八、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够 遵照执行。

各项护理操作前告知制度

1、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要性。

2、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者配合。

3、严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。

4、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。

5、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应 熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。

6、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

重要护理操作告知制度

一、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。

二、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不 适或意外，取得患者配合。

三、必要时由患者家属签字。

四、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

手术部位确认标识制度与规范

一、术前1日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位）。

二、经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并以无菌巾包裹，绷带固 定。

三、在患者手腕上戴上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明 左、右。

四、夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医 嘱相符。

五、患者到手术室前，值班护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及 部位，再次检查皮肤准备情况。

六、手术病人确认程序：

1、接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。

2、由手术室巡回护士核对签字。

3、麻醉师与病人沟通确认后并签字。

4、手术医生术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），确认 无误后签字。

使用监护仪管理办法

一、所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。

二、报警系统供应商每年检修校正一次，每3个月设备科工程师进行检修一次。

三、监护仪报警音量根据科室的具体情况设置，使护理人员能够听到警声，但 又不影响其他病人。

四、报警音出现5秒内护理人员必须进行处理，先按“静音/消音”键，使其静音，通知医师进行处理。如果病情需要重新调整报警界限，根据情况做相应处理。

五、交接班时，要查看上一班的主要报警信息，并注意观察该项体征变化情况。

六、检查指端挤压情况，每4小时将指端SaQ2传感器更换到对侧。

使用输液泵、注射泵的管理办法

一、使用前认真阅读使用说明书，熟练掌握其使用方法。

二、输液泵没有外渗报警，使用期间注意观察注射部位有无隆起、外渗及红肿。标本采集核对制度

一、护士应掌握各种标本的正确留取方法。

二、采集标本严格遵医嘱执行。

三、标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。

四、标本采集时要携带检验单再次核对确认病人（必要时病人参与确认）。

五、输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。

皮肤压伤登记报告制度

一、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记 上报。

二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记 录。

三、填写皮肤压伤观察表

1、在“压伤来源”栏中，注明发生科室。

2、在“转归”栏中，填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称； 在“预后”栏中，认真填写皮肤状况。

3、根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。

四、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。

五、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。

六、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。

皮肤压伤评估标准

一、褥疮分期

Ⅰ期：受压处皮肤发红。

Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露。Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织成 黑色。

二、院外皮肤压伤

病人入院或转科时发现皮肤有问题，经护士及护士长确认上报填写申请表，并 将治疗护理结果通知质控组确认后给予加分，具体如下：

Ⅰ期：褥疮痊愈 月质量总分加1分 Ⅱ期：褥疮痊愈 月质量总分加2分 Ⅲ期：褥疮痊愈 月质量总分加3分 Ⅳ期：褥疮痊愈 月质量总分加4分 未愈或治疗护理1周内出院或死亡不加分。

三、院内不可避免皮肤压伤

严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶液质等患者，入院时未发生褥疮，但有发生褥疮的危险，护士长要及时上报护理部及质控组确认。通过采取有效预防措施未发生皮肤压力伤，根据护理时间长短给予加分：月质量总分加1分。

四、院内皮肤压伤

入院后病人出现皮肤问题未及时报告质控组确认，未采取积极有效的护理措施，被质控组检查发现，视情节轻重给予减分及处理：

Ⅰ期：褥疮 月质量总分减1分 Ⅱ期：褥疮 月质量总分减2分 Ⅲ期：褥疮 月质量总分减3分 Ⅳ期：褥疮 月质量总分减4分

护理投诉管理制度

一、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意 见，均为护理投诉。

二、护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。

三、护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。

四、护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训，并提出整改措施。

五、根据事件情节严重程序，给予当事人相应的处理。

1、给予当事人批评教育。

2、当事人认真做书面检查，在科内备案。

3、向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。

4、根据情节严重程度给予相应的经济处罚。

六、因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处理条例》规 定处理。

七、护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评 选优秀科室的重要依据。

护理病例讨论制度

一、凡病情危重，危急生命或难度较大及大手术和新开展的手术以及死亡病例，均应进行护理病例讨论。

二、讨论由护士长和主管护师主持，病区护士均应参加。

三、讨论时由责任护士汇报病史，介绍病人病情，目前采取的护理措施，效果，并提出问题。

四、主管护师及与会的其它护理人员，根据病人的病情，并结合病人的护理情 况，提出个人对护理病人的意见和建议。

五、外科大手术病例，要讨论病人的术前、术后护理，预防术后病人可能出现 的护理并发症。

六、对死亡病例的护理讨论，参加抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或主管护师就抢救配合，病情观察，基础护理，护理记录等方面进行综合分析，找出 护理上存在的不足，并提出改进措施。

七、讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中。

危重病人报告制度

一、各科室对危重病人进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告，以便护理 部掌握情况并协调协助各方面的工作，使病人得到最佳的护理。

二、需要报告的危重病人包括：

1、需要特殊护理的病人。

2、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人。

3、病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。

三、报告程序及时间：

1、病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。

2、护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报登记表”，然后立即 报告护理部。

3、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查记录指导协调护理 工作。

危重病人护理质量管理制度

一、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。

二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。

三、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应 处理。

四、危重、躁动患者的病床应有床档防护。

五、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错 事故的发生。

六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。

七、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。

八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时 间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。

九、保证各种管道畅通并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格 执行病人意外登记、上报、记录制度。

十、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情 况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。

十一、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时 能及时判断处理。

十二、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。

十三、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取 有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。

纠纷病历管理制度

一、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。

二、完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面与 医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。

三、检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。

四、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。

五、备齐所有有关患者的病历资料。

六、迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。

七、病历封存后，由医务科指定专人保管。

输血查对制度

一、检查采血日期，血液有无凝血块或溶血及血袋有无破裂。

二、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血 报告, , 有, 无凝血。

三、输血前需两人核对患者床号、姓, , , 名、住院号、血袋号、血型及交叉试验结果、血制品种类和剂量，无误后方可输入。输血时需注意观察，保证安全。

四、输血后再次查对以上内容。

五、血袋保留24小时，以备必要时送检。

难免褥疮登记汇报制度

难免褥疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（≥70岁）、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大 小便失禁等5项中的一项或几项可申报难免褥疮。

一、凡发生阶难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。

二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。

三、填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如 果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。

四、积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。

五、当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。

六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。

七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。

八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落 实。护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。

保护性医疗制度和保护患者隐私制度

患者具有隐私权，隐私权必须得到保护。保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求。由于，医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，会主动或被动地了解患者的病史、症状、体征以及个人的习惯、嗜好等隐私秘密。因此，医护人员在执业活动中，有关心、爱护、尊重患者的义务和保护患 者隐私的义务。

一、医护人员在实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害，必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，造成不 必要的伤害。

二、医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。

三、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医 疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。

四、医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有二人以上人员在场，并注意加强对患者的保护。

五、对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧视患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范语言，特别要讲究语言艺术和效果医 学教,育网搜集整理。

行政部工作职责

一、在院长的领导下开展工作。

二、负责库房、食堂、保洁及后勤采购部门的管理工作。

三、建立下辖新部门的岗位职责及工作目标的拟订、执行及控制。

四、认真落实医院各项规章制度，及时上传下达，与其他部门紧密协作。

五、生产器具、办公用品的登记、整理、维修、发放及保管。

六、保证医疗用品、办公用品的供应，制定完整的采购计划，报财务部批准。

七、对物品的进、出库进行登记备查，做到周统计、月清查。

八、负责食堂餐票的上收及全院卫生工作的检查、监督。

九、对办公环境与设施的改善、整理、维护、安全等事项的处理。

十、各项用品的采购及备用金的支用与保管。

十一、表格、书刊、制度的印制、登记及处理。

十二、通讯设备及电话、宽带网络的管理。

十三、上级交代的其他事项的办理

院感管理制度

一、环境管理

1、设单独出入口和隔离室，并建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到所指定的隔离室诊治，并及时消毒，同时在规定的时间内送疫情报告。

2、门诊室保持整洁，坚持湿式清扫，定期通风通风换气；每日用500mg/L的含氯制剂或二澳海因擦桌椅、诊察床，地面每日湿拖2次，如有病人血液，体液，排泄物等污染时随时消毒。每周至少彻底打扫卫生一次；床套，枕套每周更换2次，遇污染时随时更换。

3、门诊大厅、候诊室每日用消毒液拖地1-2次。

4、各诊室有流动水设施或消毒设备。

二、人员管理

1、工作人员上班应衣、帽整洁，不留长指甲，不戴首饰，不得穿工作服进食堂、会议或离院外出。

2、医护人员接触病人前后要肥皂流动水洗手，进行无菌操作前，接触病人的分泌物、排泄物，血液及污染器械后和接触可疑传染病后应消毒液泡手，做诊断性治疗或处理病人的分泌物、排泄物以及其它物品时应戴手套。

3、医护人员在做侵袭性操作时，均应戴无菌手套，严格执行消毒，铺无菌巾。

三、消毒隔离制度

1、体温表用0.5%过氧乙酸二道法浸泡消毒，每日更换消毒液，使用前用冷水开水冲净。

2、血压计、听诊器、手电筒等每天用消毒液擦拭消毒一次，每周彻底清洁消毒一次。

3、静脉注射、肌肉注射做到一人一针一筒一巾一消毒。

4、穿刺、换药的器械、弯盘要先浸泡消毒后送供应室处理。

5、眼科门诊一律按门诊医院感染管理制度执行，遮眼板一人一板，用后消毒。

6、五官科门诊一律按门诊医院感染管理制度执行，检查器一人一消毒。雾化吸入器、螺纹器、咬嘴及雾化罐每人每次用后用含氯制剂或2%过氧乙酸浸泡消毒，雾化器内的药物配置按无菌操作原则，所用药液开启后24小早内可用，并注明开瓶时间。

7、门诊手术室按照有关手术室医院感染管理制度执行。

8、各科用过的棉签、棉球、敷料等医疗用品，应放入污物袋封口焚烧。

手卫生与监管制度

在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对患者和医务人员实行双向保护的有效手段。

一、洗手的指征

1、进入或离开病房前。

2、在病房中由污染区进入清洁区之前。

3、处理清洁或无菌物品前。

4、无菌技术操作前后。

5、手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。

6、接触患者伤口前后。

7、手与任何患者接触(诊察、护理患者之间)前后。

8、在同—患者身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。

9、戴手套之前，脱手套之后。

10、戴脱口罩前后，穿脱隔离衣前后。

11、使用厕所前后。

二、手消毒指征

1、为患者实施侵入性操作之前。

2、诊察、护理、治疗免疫性功能低下的患者之前。

3、接触每一例传染患者或多重耐药株定植或感染者之后。

4、接触感染伤口或血液、体液之后。

5、接触致病微生物所污染的物品之后。

6、双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。

7、接触每一例传染性患者后应当进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应当戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应当进行手消毒。

三、手卫生的监督管理

1、严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。

2、使用规范的洗手和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。

3、确保消毒剂的有效使用浓度。

4、定期进行手的细菌学检测。

5、定期与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。

查 对 制 度

三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查

八对：姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期

一注意：用药后的反应

患者参与医疗安全管理制度

医疗安全是医患双方共同的责任，鼓励患者参与医疗安全管理不仅充分体现了患者的权利，也诠释了医院以患者为中心的服务理念。诊疗过程中患者参与医疗安全有助于及时发现不良因素、可有效的避免医疗缺陷、保证医疗安全，增加医疗透明度，对构建和谐医患关系将起到积极促进作用。为此，我院制定以下制度：

一、各临床医疗，医技科室医务人员应针对患者的疾病诊疗信息利用入院宣教，病情告知，工休座谈会等多种方式和机会等向患者（近亲属）提供相关健康知识的宣教，协助患方对诊疗方案的理解与选择。

二、实施任何诊疗活动前，医务人员应亲自与患者或家属沟通，取得患者或家属的确认；其中特殊检查(治疗)、创伤性诊治活动前需知情同意签字确认，作为最后确认的手段，以确保实施操作等医疗行为的顺利进行。

三、引导患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并向患者宣传提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。

四、针对患者的疾病和诊疗信息，为患者和家属提供相关的疾病和健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。

五、主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的、操作方式和风险，并请患者参与手术部位的确认。主动邀请患者及其家属参与治疗计划的制 定、实施和医疗决策过程。最大限度地促进医患沟通，有利于医务人员根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者的详细、科学的治疗（手术）方案．当患者病情变化的时候能够及时调整修改治疗（手术）方案。以提高患者/家属的知情权和自我护理能力，利于改善患者的健康状况。

六、严格落实查对制度及身份识别制度。患者接受手术，有创诊疗操作前医务人员应主动邀请患方说出身份，并参与疾病诊断和部位、手术方式，操作项目的核对。标本采集、输血、药物使用等各类诊疗活动时，请患方自报姓名，诊断和相关药物过敏或严重不良反应信息，医患双方主动查对。

七、需要使用设备或耗材的，为患者提供设备和材料的相关信息。让患者对操作有所了解，以确认设备及耗材和患者身份具有惟一对应性，以及和相应费用的对应性。

八、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，鼓励患者主动获取安全用药知识，充分体现患者的知情权，并邀请患者参与用药时的查对。

九、护士在进行护理和心理服务时，应告知患者护理操作的目的、操作的步骤、以及如何配合及配合治疗的重要性。

十、对儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法邀请患方主动参与防止患者跌倒事件的发生。

十一、定期向患者举行医疗健康教育讲座，宣传参与医疗安全活动。

十二、医院建立投诉机制，向患方公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。

十三、落实出院患者回访制度。医院职能科室及病区进行进行出院患者回访工作，并进行记录小结分析。对患者治疗效果，满意度情况，改进意见等调查，同时对患者的健康促进进行指导，促进医疗持续改进。

流程：