新形势下慢性病综合健康管理服务有效模式的探索[大全5篇]

第一篇：新形势下慢性病综合健康管理服务有效模式的探索

新形势下慢性病综合健康管理服务有效模式的探索

【摘要】 随着我国人口老龄化和生活方式的改变，慢性病已经成为我国公共卫生面临的最紧迫的问题之一，基层医疗卫生服务机构应加强慢性病健康管理工作。扬中市八桥中心卫生院整合现有医疗资源，利用绩效考核为抓手，充分发挥卫生信息化作用，慢性病健康管理工作取得了一定成效，为新形势下探索慢性病综合健康管理服务有效模式提供依据和借鉴。

【关键词】 慢性病； 健康管理； 模式

中图分类号 R197 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）8-0154-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.08.078

随着人口老龄化和生活方式的变化，慢性病已成为威胁公众健康的主要公共卫生问题之一，慢性病的健康管理工作是国家基本公共卫生服务项目的一项重要内容。近两年来，笔者所在医院结合自身实际，创新举措，科学制定工作方案，以创建全国慢性病综合防控示范区为契机，积极探讨慢性病健康管理模式，取得了一定的成效。基本概况

八桥镇位于江苏省扬中市东南，总面积55.6平方公里，下辖9个行政村、338个村民小组，现有居民12 733户，常住人口40 240名，其中户籍人口33 438名。

八桥中心卫生院始建于1952年，1993年被评为镇江市首批一级甲等医院，占地面积20亩，核定床位28张，下设1个门诊部，6个村卫生室。在编在岗职工120名，乡村医生8名。截至2013年9月累计建档案34 602份，建档率85%。登记高血压患者6860例，糖尿病患者1355例，已纳入慢性病管理高血压患者6174例，糖尿病患者1220例。主要做法

2.1 全员动员，细化目标责任

2.1.1 建立慢性病健康管理责任小组 根据区域相邻的原则，动员全院职工参与慢性病健康管理工作，每3～5名工作人员自由组合成1个慢性病健康管理责任小组，每个责任小组由1名医生、1名护士和1～2名其他工作人员组成，负责6～10个村民小组的慢性病健康管理工作，院部对落单人员和重叠服务区域或无人管理区域进行适当调剂。全镇共组建慢性病健康管理责任小组31个。以行政村为单位区域内数个责任小组组建1个医疗卫生网格化服务团队，全镇共组建了8个医疗卫生网格化服务团队。

2.1.2 明确慢性病健康管理责任小组职责（1）按国家基本公共卫生服务项目规范，负责选定区域内慢性病健康管理任务。对登记管理的高血压、糖尿病患者信息及时核对和更新。对登记的高血压、糖尿病患者每3个月至少面对面随访1次；认真填写随访表，及时录入电子档。完成65岁以下高血压、糖尿病患者年度健康体检任务，体检项目齐全，及时录入中联社区卫生信息系统；65岁以上高血压、糖尿病患者年度健康体检纳入到老年人健康管理，由院部统一组织健康体检。（2）为在服务过程中发现的未建档的慢性病患者及常住人口建立居民健康档案。（3）按要求发放入户健康教育资料。（4）完成院部统一布置的其他公共卫生服务任务。（5）做好资料统计上报工作。

2.2 采取综合措施，提高慢性病登记率

通过采取门诊或进村组筛查、居民健康体检、上级医院反馈等多种渠道，提高慢性病登记率。由慢性病专管员对新发现的慢性病患者进行登记，核实信息，将信息及时反馈给所管辖区域慢性病健康管理小组，建立健康档案，并实施规范的健康管理。

2.3 抓好宣传培训，提升慢性病健康管理水平

开展慢性病防治知识宣传，提高居民的主动参与意识。通过健康教育讲座、各种卫生日宣传咨询、入户发放健康教育资料等多种形式，宣传慢性病的危害和防治知识，大力倡导全民健康生活方式行动，提高群众主动参与意识。对责任医生定期开展培训，重点培训慢性病健康管理规范，管理技巧，分析日常慢性病健康管理存在的问题，提出整改建议，切实提高慢性病管理水平和服务能力[1]。

2.4 规范服务流程，确保服务质量

每个健康管理责任小组按季对患者进行面对面的随访，随访中填好随访记录单，随访结束后及时更新随访电子档案，实行电子信息动态管理，并按时统计上报资料等服务流程。

各小组在下乡入户随访时将开展健康教育宣传、发放健康教育资料、建立健康档案、重点人群慢性病筛查、慢性病患者年度健康体检等有机结合，以期提高工作效率。

2.5 推进移动办公，提高工作效率

笔者所在医院2012年开始在全市率先与电信部门合作开通了“3G”网络试点，责任医生携带笔记本电脑等设备入户随访时，可随时登录中联社区卫生信息系统查阅居民的健康档案信息和既往慢性病随访信息，可将慢性病健康管理最新信息第一时间上传，大大提高了责任医生的工作效率，拉进了“片医”与居民的距离。

2.6 加强质量控制，强化绩效考核

2.6.1 成立慢性病健康管理质量控制小组 由院长担任组长，分管公共卫生的业务院长为副组长，成员有院考核领导小组成员、公共卫生专管员、医疗卫生团队网格长、职工代表等。

2.6.2 制定考核办法 质量控制小组负责从事前、事中、事后三个环节进行全程质量控制。事前主要是通过业务培训、制定工作流程、制定考核方案、氛围营造等工作，全面贯彻慢性病健康管理标准。事中由慢性病专管员组织相关职能科室进行不定期检查、督导，对发现的问题及时提出改进意见，并跟踪改进意见的落实情况。事后根据考核方案对慢性病随访工作进行全面考核，主要分工作量和工作质量两块。

2.6.3 明确考核步骤 具体分三步，第一步利用从信息系统中导出的相关责任人的工作内容明细电子表，对照业务工作标准进行批量考核；第二步抽查电子表与纸质表符合率；第三步抽查一定比例的慢性病患者，进行电话或现场回访，考核服务的真实性和群众满度。在每次考核结束后，由慢性病管理质量控制小组及时向慢性病管理责任人反馈质量控制中发现的问题，并限时整改[2]。

2.6.4 考核周期 每季度考核一次。

2.6.5 考核指标

2.6.5.1 工作量考核 即考核面对面随访人次数。首先要求慢性病健康管理责任小组按时填报工作量报表，然后借助中联社区卫生信息系统利用工具从信息系统中导出相关责任人的工作量明细表，进行核对、确认工作量。

2.6.5.2 工作质量考核（1）面对面随访率：即通过电话或上门核实面对面随访情况，计算面对面随访占上报工作量的比重。（2）真实性：通过被随访者的电话号码、身高体重、吸烟饮酒、服药等信息核实随访的真实性。（3）完整率：即考核纸质档和电子档必填内容的完整性。（4）管理率：指管理的慢性病患者人数占应管理慢性病患者的比例。（5）规范管理率：指实施分级规范管理的慢性病患者人数占年度登记管理的慢性病患者人数的比例。（6）管理人群控制率：指接受管理的慢性病患者中血压或血糖达标的人数占管理患者人数的比例。

2.7 考核效用

依据平时慢性病健康管理质量控制、院考核小组和上级业务部门抽查结果每季度兑现慢性病健康管理补助。（1）从奖励性绩效工资总额中提取一定比例作为慢性病管理专项考核奖，凡完成责任区域内慢性病健康管理任务的职工，经考核合格的可享受慢性病健康管理绩效考核奖。（2）考虑到慢性病随访工作大多是职工利用早晚非工作时间进行，按面对面随访的工作量给予一定的加班补助。（3）完成慢性病健康管理任务的职工在晋升职称和岗位聘用时，在同等条件下享有优先权；工作补贴上调、服务区域调整时，原慢性病管理责任人享有优先权，未完成健康管理任务的职工不得参加年终评优[2]。工作成效

3.1 慢性病登记管理率明显提高

3.1.1 慢性病患者登记率有所提高 实施慢性病健康责任管理前的2010年12月全镇登记高血压患者2797例、糖尿病患者180例，管理后2013年9月登记高血压患者6860例、糖尿病患者1355例，分别增加145.3%和747.2%。

3.1.2 慢性患者管理率有所提高 实施慢性病健康责任管理前2010年12月高血压病管理2414例，糖尿病管理109例，登记管理率分别为86.31%和60.6%。实施管理后2013年9月高血压病管理6174例，糖尿病管理1220例，登记管理率分别为90.0%和90.3%，较管理前分别上升4.28%和49.01%。

3.1.3 慢性患者规范管理率有所提高 实施慢性病健康责任管理前2010年12月高血压病规范管理1410例，糖尿病规范管理60例，规范管理率分别为58.4%和55.0%。实施管理后2013年9月高血压病规范管理5096例，糖尿病规范管理980例，规范管理率分别为82.6%和80.3%，较管理前分别上升24.2%和25.3%。

3.1.4 慢性病管理人群控制满意率有所提高 实施慢性病健康责任管理前2010年12月高血压病糖尿病管理人群控制满意率分别为59.6%和60.2%。实施管理后管理人群控制满意率分别为64%和67%，较管理前分别上升7.38%和11.3%。

3.2 全社会共同参与慢性病防治氛围已经初步形成

从政府部门来说，我镇将慢性病防治纳入为民办实事项目，无论从经费的配套、政策的倾斜及与卫生主管部门的合作来说，都给予了极大的支持。从普通群众来说，从原来的不知晓到能自我管理，从原来的不配合到对责任医生充分信赖，居民健康意识明显提升，全民主动参与慢性病防治的氛围日渐浓厚。

3.3 慢性病健康管理服务日趋规范

在慢性病项目化管理及信息化有效监管的推动下，负责健康管理的医生责任意识和服务能力得到有效提升，随访的真实性和符合性进一步加强，今年初笔者所在医院在代表镇江市接受江苏省国家基本公共卫生服务考核中，综合考核得分在全省基层医疗卫生服务机构中名列前茅。工作体会

4.1 充分认识慢性病健康管理工作的重要性，是做好慢性病管理工作的前提和关键

慢性病健康管理工作的逐步开展，受到广大群众的热烈欢迎，也确确实实让群众得到实惠，但在实施过程中，也遇到不少问题。比如，部分医务人员思想认识不到位，许多人存在应付和侥幸心理；极少数群众对此项工作不理解、甚至不配合等。因此，只有通过反复宣传，提高认识，努力克服畏难情绪和侥幸心理，有效调动从事慢性病健康管理工作人员的积极性和主动性，才能形成合力，落实好此项工作。

4.2 摸清辖区内慢性病人员底数是搞好慢性病健康管理工作的基础

服务团队走村串户，摸清各自所在服务区域内慢性病人员的基本信息，是开展慢性病管理工作的基础和重点。对服务对象要做到底数清楚，并分类登记造册，进而结合慢性病人员作息特点等，制定切实可行、便于操作、统筹兼顾的工作计划，慢性病管理工作便有了一个良好的开始。

4.3 重点突破、抓点带面、逐步推进是实施慢性病健康管理工作的有效方法

慢性病健康管理工作难度大、任务重，对于医疗专业人才相对匮乏、承担基本医疗服务任务较重的卫生院来说，如何整合现有医务人员的力量，做好辖区群众的慢性病健康管理工作，是一个不小的考验。医院结合前一段搞好慢性病管理工作的正反两方面经验教训，认为“试点先行、重点突破、全面推进”是做好慢性病健康管理工作的有效方法。

4.4 责任到人、加强督查考核是慢性病管理工作确保质量和可持续性的保证

慢性病管理工作是一项长期的工作，因此，落实工作责任、建立督导考核机制是很重要的环节。只有用严格的工作纪律、严谨的工作制度、严肃的工作奖罚做保障，此项工作才能落到实处。笔者所在医院通过建立主要领导亲自抓、分管领导具体抓、公共卫生专职人员全面抓、全体职工分片包村责任到人的工作机制，进一步明确工作职责，靠实工作责任，较好落实了慢性病人员随访、健康档案更新、电子化信息录入、目标人群健康体检等工作[3]。

4.5 结合党建品牌创树、志愿者服务等多种形式，是推进慢性病健康管理工作的抓手

笔者所在医院通过开展“党员进社区、健康惠民生”党建品牌的创建活动，要求每名党员必须参加一个慢性病健康管理责任小组，激发全体党员的内在工作动力和创造力，通过党员示范带头作用，带领全院职工进一步规范慢性病健康管理工作。此外，结合文明单位创建工作，选择技术好、服务热情的医护人员组建志愿服务小分队，经常深入社区，尤其针对孤老、失能等行动不便、有服务需求的弱势人群，从慢性病随访、爱心指导、基本诊疗等方面，提供优质服务。

4.6 搞好慢性病健康管理工作，要十分注重发挥信息化平台的助推作用

要以信息化推动慢性病健康管理规范化，慢性病患者的信息采集、管理实时动态、工作量统计、工作质量的考核都离不开信息系统的支撑，要充分利用并不断完善慢性病管理信息系统。

4.7 搞好慢性病健康管理工作，村医的重要作用不容忽视

村卫生室是农村三级医疗保健网的基础和网底，在开展慢性病健康管理工作中，乡村医生的重要作用不容忽视，他们在基础资料收集、开展上门随访服务等方面，有着不可替代的作用。因此，在开展慢性病健康管理工作时，一定要合理兼顾村医的关切和诉求，让他们愿干、乐干、安心干。

笔者所在医院在慢性病健康管理工作方面进行了一些探索，取得了一些成绩，但与上级要求和先进单位比，还有一定的差距，医院将在认真总结慢性病健康管理经验教训的基础上，进一步查找不足，突出重点难点、锁定时间节点、强化目标落实，努力推进慢性病管理工作规范化。

参考文献

[1]张静.慢性病社区综合健康管理模式与成效[J].中国农村卫生事业管理，2013，33（10）：1111-1113.[2]万星明，黄慧恒，谢栩，等.南虹社区慢性病健康管理服务模式的探讨[J].中华健康管理杂志，2008，2（4）：213-215.[3]齐艳.网络模式在社区老年慢性病健康管理中的应用[J].中国保健营养（下旬刊），2012，22（4）：688-689.（收稿日期：2014-11-02）（编辑：欧丽）

第二篇：慢性病管理服务

慢性病管理服务

来源: 发布时间：2009-11-16 浏览次数：8980 服务定义

疾病风险因素管理服务是针对糖尿病、高血压、高血脂和肥胖症等生活方式类慢性非传染性疾病（简称慢性病）客户及高危群体，运用科学的管理方法和干预手段，对客户膳食和运动等日常生活进行健康管理的服务，从而达到延缓疾病发展、预防并发症、提高客户生活品质的目的。服务内容

疾病风险因素管理服务以服务合同作为产品载体，服务合同同时附带客户服务手册；产品基本内容主要包含健康档案，健康评估，运动、膳食的监测及分析，健康处方，个体健康教育、促进及督导，阶段评估等项目。

（1）个人健康信息采录

包括个人基本信息；健康状况及既往病史；家族病史；饮食习惯；运动情况；行

为习惯；体检数据。

（2）建立个人电子健康档案（3）健康评价及疾病危险性预警分析

根据客户的健康信息及体检数据，对客户目前的健康状况作出首次评价。

（4）提供个性化健康改善总体指导计划

针对客户的健康评价结果，为客户量身定制一个健康改善总体指导计划，指导客户如何通过改变生活方式危险因素来达到维护健康的目的。

（5）提供个性化运动指导处方

监测评价客户每日的总运动量、有效运动量。

根据客户的具体情况，进一步为客户量身定制一套个性化的运动指导处方，包括：建议运动量、运动方式、运动时间、运动强度、运动频度和运动注意事项，并不

断调整改进对客户的运动指导处方。

（6）提供个性化膳食指导处方 指导客户记好膳食日记，根据客户的膳食日记作膳食评价分析。

根据客户的具体情况，进一步为客户量身定制一套个性化的膳食指导处方，包括：一日应该摄入的总能量值、一日三餐的食物比例、三大营养素的比例，并不断调

整改进对客户的膳食指导处方。

（7）跟踪督导

对客户的健康计划执行情况进行跟踪督导,促使客户养成健康的习惯。

（8）阶段健康效果评估

分别在3个月强化期、9个月巩固期末做2次阶段健康效果评估。注：我公司现

阶段提供的仅为3个月强化期服务。服务流程

客户提出需求→购买健康管理服务→健管人员初次拜访与客户沟通有关事项→服务实施。

慢病管理是社区一项普通却离不了的工作，没有干过的同行都觉得它有些“小儿科”，可是如果从头到尾彻底做一遍，你就会发现这项工作繁琐无比，而且经常遭遇居民的不理解。“有的居民直接问我，参加慢病管理有什么好处？你要是给我发鸡蛋我就去。”“有一次听说小区里有位新发的糖尿病患者，我好不容易找到他说明意图，可患者却勃然大怒，骂我是在揭他的丑，多管闲事。”不少社区医生都因此而碰壁。

我认为，要想将慢病管理做出特色和韵味，不能一味赶数量，更不能因为怕影响绩效而忽略质量，而是应该一步一个脚印地建好每一份慢病档案，管理好每一位患者。在多年的慢病管理中，我总结了几项能够提高管理效率的小技巧。

发放“体检票”，提高患者的及时复查率。按时复查，及时掌握病情变化，是提高慢病管理质量的关键。我们为每位按时复查的患者发一张“心电图票”或“血糖票”，居民可凭票在社区卫生服务站免费做心电图或检查血糖。体检票常年有效，随来随查，自己用不完可以给家人用。这一措施扭转了人们认为“复查”就是简单问诊的看法，提高了对高血压、糖尿病患者的吸引力，复查率也随之得到提高。

现身说法，提高规则服药率。开什么药是医生的权利，而吃不吃却完全掌握在患者手里。比如我们小区的个体经营户老刘，血压高压达180，他不但自己不吃药，还经常“教育”周围的病友：“人活多大岁数都是老天爷定的，该吃就吃、该喝就喝，喝酒就能治疗高血压，酒的度数越高，降压效果越好„„”结果，刚刚47岁他就得了脑血栓，不但生意做不成了，生活还不能自理。开展健康教育讲座的时候，老刘主动站上讲台，痛心疾首地说：“大家千万别学我，一定要听从医生的管理，医生叫吃什么药就吃什么药，让怎么吃就怎么吃。”可见，有时候“患者说”比“医生说”更有说服力。

建立“病友俱乐部”，让患者更加遵从医嘱。随着就诊患者的增多，为了更好地把患者组织起来，我们建立了“社区病友俱乐部”，采取专家讲座、播放光盘、病友交流等形式，每月定期组织活动。通过活动不仅增加了患者的保健知识，还加强了医生与患者之间的联系，使医生对患者更为了解，患者对医生更为信任，把以前单纯的医患关系变成了朋友关系。社区糖尿病患者邢大妈说：“我和社区医生特别熟，都是‘自己人’，看病再也不用担心医生开大处方。”社区病友俱乐部的建立，大大密切了医患关系，让患者更加遵从医嘱，有效地提高了治疗效果。

鼓励患者参与，提高有效控制率。慢性病多是终身性疾病，在漫长的管理过程中，要想提高管理质量就必须得到患者的理解和配合。我们通过教会患者自己测量血压、使用盐勺等知识，把患者拉进来，一起商讨治疗方案、康复计划，让患者直接参加疾病的管理、治疗和疗效评价。控制了饮食、加强了锻炼，不抽烟了、吃盐少了，血压就降下来了，使患者真切地感受到科学就在身边，在疾病面前自己不再无能为力，从而对战胜疾病充满了信心。同时也使患者深切体会到慢病管理的艰辛和愉悦，从而使整个管理过程变得生机勃勃、充满乐趣。

第三篇：慢性病管理及老年人健康管理服务工作总结

2011慢性病管理工作总结

基本公共卫生慢性病（高血压、糖尿病）及老年人健康管理，根据牡丹区公共卫生服务工作要求，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的管理、防治工作，加强老年人健康管理项目的规范管理，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求，对全镇38个行政村，从事基本公共卫生服务的人员按照《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》及规范进行了全面细致的基本公共卫生管理服务业务培训。从而使基本公共卫生慢性病和老年人健康管理工作规范化管理，总结如下：

一、制定慢性病管理工作计划

根据牡丹区公共卫生工作任务指标和考核的要求，结合我镇实际情况，确定具体的管理目标，对辖区内所有35岁以上高血压、糖尿病和60岁以上老年为管理目标人群。各卫生室乡村医生负责对本村高血压、糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、糖尿病筛查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病患者和60岁以上老年人实行一人一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表，老年人健康体检表。填表书写要规范、完整、各种医学检查单附贴随访表后，明确了镇、村二级公共卫生管理项目的各自职责。乡村医生负责辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作，力争我镇

基本公共卫生管理服务项目健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。

二、定期培训慢性病管理人员

为了使我镇慢性病管理工作顺利实施，由卫生院组织人员培训辖区内各卫生室服务站基本公共卫生管理服务项目管理人员，每季度一次，在小留中心卫生院三楼会议室，举办了慢性病（高血压、糖尿病）及老年人健康管理管理工作进行了培训，参加培训50余人。用《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》及余杭区慢性病（高血压、糖尿病）管理要求，指导各卫生室服务站公共卫生管理服务人员熟练管理和规范管理程序，牢固掌握高血压、糖尿病的筛查、评估、个人信息的采纳、登记、归档工作要领，工作中一定按要求认真填写各种信息表格，准确记录数据，及时发现目标管理服务人群，做到及时发现患者，及时登记信息，及时建档管理及时随访，同时，要求各村卫生服务站公共卫生管理人员每月底上报本村慢性病患者的发现数和累计患病人数及老年人健康管理建档人数和累计建档人数，并按实施方案要求定期随访，帮助患者及家属了解高血压、糖尿病、对个人，对家庭的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少疾病的发生和给个人、家庭造成的影响，指导目标人群及老年人倡导“合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式。重点干预35岁以上的正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病患者规范用药，按患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，作好转诊记录和转诊后2周内主动随访工作，为本村的慢性病和60岁以上老年人建立管理档案，实行每人二年一次的农民健康体检，每季度1次随访并给予康复措施指导，从而使慢性病和老年人健康管理达到规范管理。

三、全镇慢性病管理工作总结

2011，按牡丹区公共卫生工作的要求，开展慢性病和老年人健康管理服务项目，全镇38个行政村，全面开展了慢性病（高血压、糖尿病）和老年人健康管理的筛查评估建档工作，落实公共卫生管理工作人员26人，全镇家庭健康档案建档33463户，建档率为65％，高血压患者管理数4116人，高血压管理率为65%。糖尿病患者管理数548人，糖尿病管理率23%。65岁以上老年人服务数4190人，服务率95%，精神病患者197人，服务率50%。对查出的慢性病患者都建立了个人管理档案，并按期进行了随访，及时纳入规范管理。

四、待完善的问题和建议

通过一年的慢性病管理工作，全镇防治慢性病和老年人健康管理工作取得了一些成效，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了过去旧的生活习惯，加之极个别乡村医生不够重视，不能按要求开展管理工作，不按时上报月工作报表。因此，这就需要对各卫生室负责人和慢性病管理服务人员进

一步加强业务培训工作，明确工作目标和此项工作重要性的认识，改变服务意识，增强服务功能，增强社区责任医生的责任心，加快家庭健康档案的信息化管理工作，从而使牡丹区小留中心卫生院卫生服务管理工作更加规范化。

小留镇中心卫生院

2011年12月17日

第四篇：慢性病管理及老年人健康管理服务工作总结

乔司镇社区卫生服务中心 2010慢性病管理工作总结

基本公共卫生慢性病（高血压、糖尿病）及老年人健康管理，根据余杭区公共卫生服务工作要求，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的管理、防治工作，加强老年人健康管理项目的规范管理，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求，对全镇13个行政村以及各社区卫生服务站，从事基本公共卫生服务的人员按照《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》及规范进行了全面细致的基本公共卫生管理服务业务培训。从而使基本公共卫生慢性病和老年人健康管理工作规范化管理，总结如下：

一、制定慢性病管理工作计划

根据余杭区公共卫生工作任务指标和考核的要求，结合我镇实际情况，确定具体的管理目标，对辖区内所有35岁以上高血压、糖尿病和60岁以上老年为管理目标人群。各社区卫生服务站医务人员（包括乡村医生）负责对本村（社区）高血压、糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、糖尿病筛查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病患者和60岁以上老年人实行一人一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表，老年人健康体检表。填表书写要规范、完整、各种医学检查单附贴随访表后，明确了镇、村二级公共卫生管理项目的各自职责。镇社区卫生服务中心负责培训各

社区卫生服务站医务人员（乡村医生），负责辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作，力争我镇基本公共卫生管理服务项目健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。

二、定期培训慢性病管理人员

为了使我镇慢性病管理工作顺利实施，由社区卫生服务中心组织人员培训辖区内各社区卫生服务站基本公共卫生管理服务项目管理人员，每季度一次，在中心四楼会议室，举办了慢性病（高血压、糖尿病）及老年人健康管理管理工作进行了培训，参加培训40余人。用《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》及余杭区慢性病（高血压、糖尿病）管理要求，指导各村社区卫生服务站公共卫生管理服务人员熟练管理和规范管理程序，牢固掌握高血压、糖尿病的筛查、评估、个人信息的采纳、登记、归档工作要领，工作中一定按要求认真填写各种信息表格，准确记录数据，及时发现目标管理服务人群，做到及时发现患者，及时登记信息，及时建档管理及时随访，同时，要求各村社区卫生服务站公共卫生管理人员每月底上报本村（社区）慢性病患者的发现数和累计患病人数及老年人健康管理建档人数和累计建档人数，并按实施方案要求定期随访，帮助患者及家属了解高血压、糖尿病、对个人，对家庭的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少疾病的发生和给个人、家庭造成的影响，指导目标人群及老年人倡导“合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式。重点干预35岁以上的正常高值血

压、超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病患者规范用药，按患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，作好转诊记录和转诊后2周内主动随访工作，为本村的慢性病和60岁以上老年人建立管理档案，实行每人二年一次的农民健康体检，每季度1次随访并给予康复措施指导，从而使慢性病和老年人健康管理达到规范管理。

三、全镇慢性病管理工作总结

2010，按余杭区公共卫生工作的要求，开展慢性病和老年人健康管理服务项目，全镇13个行政村以及各社区卫生服务站，全面开展了慢性病（高血压、糖尿病）和老年人健康管理的筛查评估建档工作，落实公共卫生管理工作人员16人，全镇家庭健康档案建档10465户，建档率为99.6％，高血压患者管理数3895人，高血压管理率为98.6%。糖尿病患者管理数684人，糖尿病管理率99.4%。90岁以上老年人服务数96人，服务率100%，弱势人群服务数385人，服务率为100％，残疾人服务数492人，服务率为100％。对查出的慢性病患者都建立了个人管理档案，并按期进行了随访，及时纳入规范管理。

四、待完善的问题和建议

通过一年的慢性病管理工作，全镇防治慢性病和老年人健康管理工作取得了一些成效，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了过去旧的生活习惯，加之极个别乡村

医生不够重视，不能按要求开展管理工作，不按时上报月工作报表。因此，这就需要对各社区卫生服务站负责人和慢性病管理服务人员进一步加强业务培训工作，明确工作目标和此项工作重要性的认识，改变服务意识，增强服务功能，增强社区责任医生的责任心，加快家庭健康档案的信息化管理工作，从而使社区卫生服务管理工作更加规范化。

乔司镇社区卫生服务中心

2010年12月30日

第五篇：慢性病管理及老年人健康管理服务工作总结

什玲镇2010年基本公共卫生服务 慢性病管理服务项目工作总结

基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）管理服务项目自开展以来，根据年初全县卫生工作会议精神的总体要求，以深化医疗卫生体制改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的综合防治工作，同时根据“保亭县基本公共卫生服务慢性病管理服务项目实施方案”，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求。使基本公共卫生慢性病管理服务项目工作走向有序开展，现将开展情况总结如下：

一、制定公共卫生管理服务工作计划

以“保亭县基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）、老年人健康管理服务项目实施方案”为蓝本，结合我镇实际情况，确定具体的项目目标，对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病。各行政村卫生室医务人员负责对本村高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、2型糖尿病筛查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病患者实行一人一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表。填表书写要规范、完整、各种医学检查单附贴随访表后，明确了乡镇一级公共卫生管理项目的职责。镇卫生院负责培训村卫生室医务人员，负责辖区内的各类资料整理归档管理和上

报工作，力争我镇基本公共卫生管理服务项目健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。

二、培训基本公共卫生管理服务项目管理人员

为了使我镇公共卫生管理项目顺利实施，由卫生院组织人员培训辖区内各卫生室基本公共卫生管理服务项目管理人员，于今年在镇卫生院二楼会议室，举办了慢性病（高血压、2型糖尿病）管理工作进行了培训，参加培训25余人。用“保亭县基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）管理服务项目实施方案”的管理要求，指导各村卫生室公共卫生管理服务人员熟练管理和规范管理程序，牢固掌握高血压、2型糖尿病的筛查、评估、个人信息的采纳、登记、归挡工作要领，工作中一定按要求认真填写各种信息表格，准确记录数据，及时发现目标管理服务人群，做到及时发现患者，及时登记信息，及时建档管理及时随访，同时，要求各村卫生室公共卫生管理人员每月底上报本村慢性病患者的发现数和累计患病人数，并按实施方案要求定期随访，帮助患者及家属了解高血压、2型糖尿病、对个人，对家庭的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少疾病的发生和给个人、家庭造成的影响，指导目标人群及老年人倡导“合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式。重点干预35岁以上的正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、2型糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些

异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，作好转诊记录和转诊后2周内主动随访工作，为本村的慢性病病人建立管理挡案，实行每人一年一次的一般体格检查，四次随访并给予康复措施指导，从而使慢性病管理达到规范管理。

三、全镇具体的工作开展结果

2010，按县卫生局要求，开展慢性病管理服务项目，全镇10个行政村卫生室，全面开展了慢性病（高血压、2型糖尿病）管理的筛查评估建档工作，落实公共卫生管理工作人员10人，全镇全年共估算高血压患者

人，查出高血压疾病患者256人，建档管理214人,完成率83%。估算Ⅱ型糖尿病患者

人，查出Ⅱ型糖尿病患者20人，建档管理11人，完成率55%。估算65岁以上老年人

人，建档管理

人，完成率

%。对查出的慢性病患者都建立了个人管理档案，并按期进行了随访，及时纳入规范管理。通过县疾控中心对我镇进行了慢性病管理工作督导、考核，从而使公共卫生慢性病管理服务工作走上了程序化，使我镇的高血压及糖尿病患者健康管理率大大提高。

四、待完善的问题和建议

公共卫生管理服务项目通过一年的实施，全镇防治慢性病管理工作取得了一些成效，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了过去旧的生活习惯，加之部分村卫生室医务人员不够重视，不能按要求开展管理工作，不按时上报月工作报表。因此，这就需要对村卫生室负责人和公共卫生管理服务

人员进一步加强业务培训工作，明确工作目标和此项工作重要性的认识，改变服务意识，增强防病能力，增强公共卫生人员责任心，加大健康教育力度，达到以防为主，防治结合。

什玲镇卫生院

2010年12月30日