院感管理整改报告（模版）

第一篇：院感管理整改报告（模版）

XX医院关于院感管理工作的整改报告

XX卫计局：

日前，贵局在对我单位院感管理专项调研、督查中，发现我单位在院感管理方面存在诸多不足，贵局现场向我单位提出了整改意见。现将我单位关于院感管理工作的整改措施汇报如下：

1、进一步完善和健全院级院感管理领导小组组织机构，在此基础上，明确各科室院感管理责任人，各级负责人明确分工，明确职责，责任到人，注重落实。

2、制订培训计划，对各级院感管理负责人及全体员工进行业务培训，并进行考核，让全体员工熟知并掌握院感管理知识，落实于日常工作之中。

3、完善院感管理各项规章制度，制度上墙并付诸于工作实践，各科室（部门）严格按照院感管理规章制度要求，做好院感控制管理工作，重点落实消毒供应、院感监测、工作记录、检查督促、工作流程等工作。

4、每周医院将定期进行行政查房，检查和督促院感管理落实情况，严格逗硬奖惩制度；未落实的，限期予以整改并进行复查，根据情节，处以相应经济处罚；已经落实的，继续保持，对落实较好的科室予以奖励。

5、保证医疗质量与安全是开展医疗业务工作的基础，医院将无上限拨付资金，人财物全力配合，全面落实院感管理工作。

6、日常工作中，加强重点科室的院感控制管理工作，将眼科、手术室、治疗室、换药室等科室作为重点监管科室，严格履行各项院感管理制度；加强医疗废物的处置管理工作及传染病申报管理工作。

总之，我单位将严格按照国家关于院感管理的相关法规制度要求，认真开展院感控制工作，做到有组织、有制度、有措施、有记录，有监督，切实落实院感控制管理各项工作。

特此汇报！

二0一六年四月二十日

第二篇：院感管理整改报告2014

医院感染管理整改报告

2013年8月19日，专家对我院的医院感染管理进行评审验收中，存在的问题（反馈会上通报）：

1、建筑布局不合理：手术室的洗手池设在限制区外；

2、流程欠规范：治疗室与处置室有门相通；

3、医院无污水处理设施：污水未进行处理；

4、无医用管路消毒机：麻醉机、呼吸机的内管路未进行消毒；

5、消毒方法不正确：器械仍在使用戊二醛浸泡消毒。现场检查中：

1、手术室：医疗废弃物桶术后应移出手术间；

2、多耐的知识、发生多耐后的处理措施掌握得不够。

3、应尽快在医院HIS系统中加入医院感染的监测系统。

4、尽快建设供应室，以满足临床需要。整改措施：

1、规范手术室、供应室的建设；

2、改变通路：将治疗室与处置室的门关闭，形成一个实物屏障；

3、上报院办公会：尽快购置医用管路消毒机；安装污水设施；在医院HIS系统中加入医院感染的监测系统；

4、规范全院的重复使用器械消毒：科室不设浸泡盘，重复使用器械均使用高压灭菌消毒（不耐高温、高压除外）；

5、手术室：医疗废弃物桶术后应移出手术间，待术前准备时再将消毒后的医疗废弃物桶放入手术间；

6、加强多重耐药菌的相关知识培训。

院感科

2013年8月22日

第三篇：院感整改报告

医院感染管理整改报告

2016年1月，由省级卫生监督部门成立的检查组对我院的医院感染管理进行评审验收中，发现诸多问题并提出监督整改意见，我院接到书面整改通知后，院领导高度重视，成立工作小组，根据《2015年河南省省直医疗卫生机构依法执业监督检查整改意见书》中对我院提出的问题进行督促整改，现将医院整改情况报告如下：

一、主要问题：

1、拔牙钳等部分器械裸露灭菌后存放，打开使用有效期超过4小时，灭菌诊疗器械包装外未标注有效期。

2、医疗废物未实施有效封口，运输工具未消毒和清洁，管理制度不健全，暂存设施不符合要求。

3、妇科使用的一次性使用标本采集刷，口腔科使用的压力蒸汽灭菌器不能提供相关索证资料。

二、整改措施：

1、告知口腔科进行改正，应严格执行无菌操作技术，打开使用的有效期不得超过4小时，灭菌物品表面应标注有效期。

2、根据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，医疗垃圾实施有效封口，医疗废物暂存间已挂牌，完善管理制度，就我院情况积极做好医疗废物的收集、运输和暂存。

3、一次性使用标本采集刷及压力蒸汽灭菌器的相关证件已提供。

第四篇：口腔科院感工作整改报告

口腔科院感工作整改报告

院感科领导：

2015年1月日，市疾控中心对我科院感工作检查中发现了两点问题：

1、2、医生的手菌落数超标； 灭菌水菌落数超标.。

我科高度重视检查反馈，对科室院感工作具体内容进行了集中讨论并对存在的问题进行整改。具体的整改措施如下：

一、拆开并清洗科室洗手水龙头，同时要求院感工作人员以后每日清洗水龙头、洗手池各两次；

二、更换洗手液，要求院感工作人员每月更换洗手液并注明打开时间；

三、对科室全体工作人员进行《无菌操作技术规范》和《六步洗手法》培训；

四、不再使用戊二醛浸泡诊疗器械，要求所有的诊疗器械包括口镜、持针器、血管钳等全部送供应室清洗、纸塑袋封装、高温高压蒸汽灭菌消毒；

五、不再使用戊二醛浸泡镊子筒，改为使用干保存的无菌镊子筒，每4小时更换一次并注明更换时间；

六、要求每周对科室院感工作进行自查，定期进行院感培训。通过此次检查和整改，我们深刻认识到院感工作的重要性。以后的工作中我们要长期不懈的落实整改措施，做到严格自查，发现问题及时改进，努力提高口腔科诊疗及院感工作的质量。

中医院口腔科

二零一五年一月十一日

第五篇：院感管理

医疗质量与医疗安全知识（院感管理部分）

1、何谓医院感染暴发？医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

2、何谓疑似医院感染暴发

是指在医疗机构或其科室的患者中短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例，或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

3、发生医院感染流行或爆发流行时的报告制度？

答：（1）出现医院感染流行趋势时，各病区医务人员应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科应立即和细菌室联合开展流行病学调查，并立即采取针对性控制措施。并于24h内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。（2）主管院长接到报告后，及时组织医务科、护理部、检验科等相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查和控制工作，及时抽调相关人员参与调查和控制，提供充足的物资和资金供应。

（3）经调查证实出现医院感染流行时，应于24h内上报省卫生厅和全国医院感染监控管理培训基地。

（4）当其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。

4、、何谓表浅手术切口感染：感染发生于术后30天内，仅限切口涉及的皮肤和皮下组织。临床诊断：表浅切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物。

5、、何谓深部手术切口感染：无植入物手术30天内，有植入物（如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等）术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织（深筋膜和肌肉）的感染。

6、何谓器官（或腔隙）感染：无植入物手术30天内，有植入物手术后1年内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官和腔隙感染。

7、清洁手术围手术期预防性抗菌药物应用的适应证？

清洁手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。仅在下列情况时考虑使用：a手术范围大、时间长、污染机会增加；b手术涉及重要脏器一旦发生感染将造成严重后果者如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；c异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；d高龄或免疫缺陷等高危人群。

8、围手术期抗菌药物给药时机的建议？

对于接受清洁手术者，在术前0.5-2h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中以达到足以杀灭手术过程中入侵手术切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3h或者失血量大（>1500ml）,可手术中给予第2剂抗菌药物。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h。

9、、围手术期预防性抗菌药物用药持续多长时间？

抗菌药物临床应用指导原则建议外科预防性抗菌药物总的用药时间不超过24h，个别情况延长至48h。手术时间较短（<2h）的清洁手术，术前用药1次即可。接受清洁-污染手术时预防用药时间亦为24h,必要时延长至48h。污染手术可依据患者情况酌量延长。

10、血培养指征：

患者出现寒战，体温超过38℃或低体温，怀疑血流感染时，尤其存在以下情况时，应抽血做细菌和真菌培养：医院内肺炎；留置中心静脉导管超过72h；感染性心内膜炎；骨髓炎；有严重基础疾病、免疫缺陷伴全身感染症状；临床医生怀疑有血流感染可能的其他情况。

11、血培养采血时机：一旦怀疑有血流感染可能。应立即采血做血培养，最好在抗菌治疗前或停用抗菌药物24h后，以寒战、发热时采集阳性率最高。

12、何谓多重耐药菌及泛耐药菌？

对3种或3种以上不同种类的抗菌药物耐药的细菌简写MDR 对除多粘菌素外临床上科获得抗生素均耐药的非发酵菌简写XDR

13、MRSA是哪一种细菌的简写？治疗首选药物：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、糖肽类（万古霉素等）

14、如何判断MRSA：

金黄色葡萄球菌对苯唑西林和头孢西丁耐药即可判断

15、特殊级别抗菌素包括哪些：

第四代头孢菌素、糖肽类、碳青霉稀类、深部抗真菌药等