第一篇：中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016)
中国神经外科重症患者消化与营养管理
专家共识（2016)来源：中华医学杂志，2016，96（21）：1643-1647.DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.021.005 作者：中华医学会神经外科学分会、中国神经外科重症管理协作组
概述
神经外科重症患者（如重型颅脑创伤、脑肿瘤、重症脑血管病、颅内炎性病变等）常存在意识以及吞咽功能障碍、急性应激反应、激素分泌及内脏功能失衡等代谢紊乱，导致营养不良和免疫功能下降，继而使患者感染、脏器功能障碍、死亡风险增加，影响临床结局。
神经外科重症患者，除具有其他重症患者的代谢特点外，还具有如下特殊性：（1）多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍；（2）高代谢、营养需求更高；（3）自主呼吸障碍会延长机械通气时间；（4）多存在内分泌功能紊乱；（5）部分存在应激性胃肠道功能障碍；（6）存在与神经损伤修复相关的特殊营养素需求；（7）多合并糖尿病、高脂血症等基础疾病。以上均可导致营养不良高风险，产生不良临床结局。
本共识围绕消化与营养两个核心问题，从神经外科重症患者消化系统评估及处理、营养评估、营养支持策略及流程、肠内、肠外营养支持治疗途径、监测与并发症处理等几方面进行阐述，以期推动神经外科重症学科规范化消化系统管理及营养支持疗法。
本共识仅适用于成年患者。
神经外科重症患者消化系统评估及处理
神经外科重症患者常见的消化系统临床表现为咀嚼及吞咽障碍、呃逆、恶心呕吐、应激性消化道出血以及肠道菌群失调等。
1.吞咽障碍：急性卒中患者发生率可达42%～67%，还常见于围手术期的后颅窝、颅颈交界处病变患者，吞咽困难会增加进食不足，发生营养不良的高度风险。有研究显示，约1/3的患者会发生误吸性肺炎，延长住院时间，并增加医疗费用、死亡率，吞咽障碍是营养不良的独立危险因素。当出现吞咽困难或呛咳误吸时，应暂停经口进食。推荐进行吞咽功能及呛咳反射评估，并进行相应的康复训练，逐步实施经口进食。
2.顽固性呃逆和恶心呕吐：是神经外科重症患者常见症状，存在较高的误吸性肺炎的风险，可造成不同程度的营养不良。临床处理首先是解除病因。呃逆是迷走神经兴奋的一组症候群。如超48h未缓解者，称为顽固性呃逆。
可以通过压眶、牵舌、颈动脉压迫等物理疗法、注射镇静药、神经阻滞法等治疗。恶心呕吐则首先要排除颅内压增高引起的症状后，积极寻找病因治疗。应甄别是胃功能因素还是肠功能因素所致，根据不同原因必要时要进行胃肠减压，采取鼻胃肠管或者单纯对症处理措施等。
3.应激性上消化道出血：机体在严重应激状态下发生的急性消化道粘膜糜烂、溃疡等病变，严重者可导致消化道出血，甚至穿孔。由中国神经外科重症管理协作组牵头的有关神经重症患者上消化道出血的多中心回顾性调查显示，中国神经外科重症患者消化道出血发生率为12.9%。
预防策略：积极处理原发疾病和危险因素，目前临床以质子泵抑制剂（如埃索美拉唑、奥美拉唑等，建议1次40mg，1～2次/d，疗程3～7d）、H2受体阻滞剂（如法莫替丁，1次20mg，1次/12h，疗程3～7d）等为主要的预防用药，还可以早期给予肠内营养（EN）进行预防。临床处理应根据我国相关消化道出血指南的内容进行治疗。
4.肠道菌群失调：抗生素不合理应用、营养不良、免疫力低下等可导致肠道菌群失调等并发症。处理原则：（1）积极治疗原发病，去除特异性病原因子；（2）可选用窄谱的敏感抗生素，用量不宜过大，疗程不宜过长；（3）改善机体的免疫功能；（4）合理应用微生态制剂：包括益生菌、益生元、合生素（益生菌和益生元并存的制剂）。
神经外科重症患者营养评估
1.营养评估方法：临床常采用血浆蛋白、血红蛋白、淋巴细胞绝对值和股二头肌皮褶厚度等指标进行营养评估，但这些单一的评估指标受机体状态影响较大，并不能很好的反映个体的营养状态。需结合疾病严重程度、患者个体情况进行综合判断，可参照欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查2002（表1，2），以及2016年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）推荐的危重症营养风险评分（NUTRIC score）（表3）进行营养筛查。营养评估应结合常用临床指标和疾病状态、胃肠道功能和误吸风险等进行综合评估。
2.能量需求评估：患者能量供应一般应达到25～30kcal·kg-1·d-1（1kcal=4.18 KJ）。但不同患者能量代谢存在差异，应采用个体化治疗方案。能量需求增加的情况有：急性重型脑外伤、高热、癫痫、呼吸机使用以及大型颅脑手术术后等。对于能量需求极高者，有时难以达到其目标总量，可在早期达到其目标值80%。
而能量需求减少的情况有：使用肌松剂、β受体阻剂、镇痛、镇静。患者在危重症的情况下，早期可采取允许性低热卡方式（15～20kcal/kg）提供机体所必需的最低能量，机体相对稳定期或长期营养支持则需提供充足的能量。营养支持治疗前，应对患者的能量需求进行评估，推荐采用间接测热法测定。在缺乏间接能量测定仪的情况下，可采用能量消耗计算公式来评估患者的能量需求。
3.蛋白质需求评估：患者可按照1.2～2.0 g•kg-1•d-1补充蛋白质。神经外科重症患者常较一般重症患者康复需要更高的蛋白质供应。可通过氮平衡公式｜氮平衡（g/24 h）= 摄入蛋白质（g/24 h/6.25-［尿液中的尿素氮（g/24h）+4］ 进行评估且需持续监测。对无严重肾功能损害的患者，建议足量蛋白质供给；对已经存在肾功能受损的非透析患者，可适当限制蛋白质的过多供给。
4.碳水化合物、脂肪：应激性高血糖在神经外科重症患者中发生率高，有文献报道高达82.6%，建议碳水化合物供能比不超过60%，同时应增加膳食纤维的摄入；脂肪供能比不低于25%，增加单不饱和脂肪酸（MUFA）的摄入有助于改 善患者的应激性高血糖。
5.电解质、维生素及微量元素：有证据显示危重症早期适量补充抗氧化剂（包括维生素E和维生素C）能够减少患者器官衰竭的发生，补充微量元素（包括晒、特和铜）能够改善患者的预后。包含15项临床研究的荟萃分析结果显示，补充维生素和微量元 素能够有效减少患者的死亡率（RR=0.8，95%CI0.7～0.92，P=0.001）。
除以上抗氧化作用的维生素和微量元素外，对于铁、钙、维生素 B1、维生素 B12、脂溶性维生素（A、D、K）、叶酸也需要进行评估，防止发生营养缺乏。铁、维生素B12和叶酸的缺乏会导致重症患者发生贫血，进而增加患者死亡风险。
6.特殊营养素：与神经重症患者密切相关的特殊营养素包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3多不饱和脂肪酸等免疫调节营养素，以及牛磺酸和左旋肉碱等条件必需营养素。2016年ASPEN重症患者营养支持治疗指南认为含免疫调节成分配方可以在创伤性脑损伤（TBI）患者中使用。其他营养素也有有益于神经外科重症患者的报道，但缺乏更多临床应用的证据。
胆碱是卵磷脂和神经鞘磷脂的组成部分，参与体内多种生化反应。其衍生物乙酰胆碱是传递神经信息的重要物质。脑外伤患者补充胆碱与较早的意识恢复、缩短住院时间、改善生活质量相关。
营养支持策略及流程（图 1）
图 1 肠内外营养路径的选择与方案设计
对于充分复苏、血流动力学状态相对稳定、已纠正严重代谢紊乱的患者，经营养评估后可进行适宜的营养支持。营养支持途径包括EN 与肠外营养（PN）两类。
推荐：
（1）在肠道功能允许的情况下，首选EN，并提倡早期开展（24～48h内），以维护肠道屏障功能。
（2）在考虑耐受及监测再喂养综合征（RS）的前提下增加营养摄入，争取48～72h内达到能量与蛋白目标值的80%。
（3）当EN不能满足60%的总能量和蛋白量需求或者存在重度营养风险时，建议在7～10d后给予补充性肠外营养（SPN）。
（4）康复期间，从管饲到口服的过渡阶段或停止管饲的患者，当出现经口进食不足或伴有咀嚼及吞咽障碍时，可使用口服营养补充（ONS）以达到营养目标、改善患者预后。
EN支持治疗途径、监测与并发症处理
当胃肠道功能存在，但因各种原因不能或不愿经口摄食以满足其营养需求时，就应考虑通过各种途径给予EN支持。
根据患者的具体情况选用不同的EN支持方法：（1）短期（<4周）：EN患者首选鼻胃管喂养，不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养。（2）长期（＞4周）：EN 患者在有条件的情况下，可选择经皮内镜下胃穿刺置管术或经皮内镜下空肠穿刺置管术。（3）脑室腹腔分流术后患者为避免感染，慎用穿刺置管术。（4）逐步能经口喂养时，可选择ONS。
根据患者胃肠功能、并发症等因素综合考虑，可选择不同EN制剂。EN制剂按氮源可分为整蛋白型配方、氨基酸和短肽型配方。对于既往无特殊病史的神经外科重症患者，整蛋白型EN制剂适合于大多数人群，氨基酸和短肽型EN制剂适用于胃肠功能障碍患者。
EN 营养制剂又可分为标准型配方和疾病适用型配方。标准型配方适用于大多数患者，疾病适用型配方适合特殊代谢状态的患者，如对于糖尿病或血糖增高患者，可选用糖尿病适用型配方。肝功能异常患者，建议选择整蛋白配方，肝性脑病的患者建议选择富含支链氨基酸的EN配方。肾功能异常患者，在无使用肾病专用配方的条件下，选择标准EN配方。
如果有电解质紊乱，需要根据肾衰以及伴随的电解质状况进行针对性选择，如限制液体；低磷、低钾；如果患者采用透析或连续肾替代治疗（CRRT）应该增加蛋白质补充，最大量至2.5g•kg-1•d-1，因为在CRRT时，丢失氨基酸在10～15g/d。
1.营养支持的监测与调整：建议定期监测体重、血糖、血常规、出入量、血浆蛋白、血电解质和肝、肾功能、血脂水平。
2.喂养并发症及处理：（1）胃肠道并发症：对于与胃肠道相关的并发症，如腹泻、胃潴留、恶心、呕吐、误吸等应及时查找原因，作对症处理，如改善体位、减慢输注速度、减少输注总量。神经外科重症患者建议每4小时检查患者的管路位置，抽吸胃内残余液，当抽吸液＞200mL，结合观察总量、性状、颜色以及等，可以考虑暂停喂养。如可疑，应送检胃液进行潜血试验。对EN耐受不良，如胃潴留或腹胀者，可应用促胃肠动力药物，如甲氧氯普胺等；治疗无效者，可考虑选择幽门后喂养。
营养制剂可从以下几个方面进行调整：①选用低渗或等渗配方；②选用易消化吸收的蛋白、脂肪组合：如水解蛋白、低脂配方或加入中链脂肪酸（MCT）及有助于长链脂肪酸（LCT）消化吸收的特殊营养素如牛磺酸、左旋肉碱；③含可溶性膳食纤维如低聚果糖（FOS）、菊粉的配方或混合膳食纤维配方。
（2）代谢并发症：代谢并发症包括水、电解质失衡、血糖紊乱等。应定期监测，记录24h出入量，尤其是尿量和消化液丢失量，以利纠正电解质紊乱。应常规监测血糖，减少血糖波动。血糖水平保持在7.8～10mmol/L左右。
（3）机械性并发症：机械性并发症主要与喂养管的放置及护理有关，主要包括喂养管相关的机械损伤和喂养管阻塞。喂养管的应用可引起与喂养管接触的鼻咽部、食管、胃和十二指肠的结膜表面坏死、溃疡和脓肿。还可导致上、下呼吸道病症，加重食管静脉曲张、消化道黏膜坏死、消化道瘘和伤口感染。选用小径而质地柔软的喂养管和护理有助于减少这些问题。当估计需长期喂养时（＞4周），则应尽量选择胃造凄来替代鼻饲管。喂养管阻塞率与导管内径、护理质量、导管类型，以及导管放置的持续时间有关。
3.EN的护理要点：
（1）EN护理的「三度」：胃肠营养时要注意温度、速度、浓度的控制。首日速度20～50mL/h，次日可根据监测胃排空情况，调至80～100mL/h，建议使用专用的胃肠营养泵，持续喂养、以稳定输注速度、并适当加温。
（2）营养支持的监测与调整：在营养治疗的同时加强营养供给速度、营养达标情况以及不良反应如呕吐、腹泻、感染等情况的监测，根据患者情况调整营养支持策略。
（3）体位和管道的管理：为减少误吸导致的吸入性肺炎，在无禁忌证情况 下，床头应抬高30°～45°，注意避免压疮。持续输注营养液每4小时或每次中断输注或给药前后用20～40mL 温水冲管。营养输注管路应每24小时更换1次。应用经皮造瘘 进行EN, 需要每天应用温和皂水或清水清理造口, 同时防止管道堵塞和脱落。
肠外营养的应用
因多数神经外科重症患者胃肠道功能依然存在, 临床上主要使用肠内营养。当患者存在重度营养风险或存在EN禁忌证或EN不能达到60% 目标量＞7～10d 时, 可考虑全肠外营养或补充性肠外营养。
1.PN的支持路径: 应根据患者的具体情况选用。因多数神经外科重症患者存在意识障碍且常常使用高渗液体, 故首先推荐经中心静脉路径, 临床上常选择颈内静脉、锁骨下静脉或经外周中心静脉置管（PICC）。当肠外营养液渗透压<800 mOsmol/L时, 也可选用周围静脉。推荐应采取 「全合一」混合液的形式输注。
2.PN配方应兼顾必需、均衡及个体化的原则, 制剂成分通常包括大分子营养素（碳水化合物、脂质及氨基酸）、电解质、小分子营养素（微量元素、维生素）等。如无配置全合一条件, 可考虑采用即用型营养袋。
3.PN 实施的相关并发症及其处理: 置管并发症:如气胸、血胸、动脉损伤、空气栓塞、心律不齐等。输注路径相关并发症: 包括感染、血栓性静脉炎、导管断裂和闭塞等。代谢性并发症: 包括电解质紊乱、代谢性骨病、肝胆淤积性并发症等。
PN禁忌证:（1）无明确治疗目的,或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。（2）患者的胃肠道功能正常或已经能够适应EN。（3）原发病需立即进行急诊手术者。（4）预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。
本共识撰写者名单：
江荣才（天津医科大学总医院神经外科）、石广志（首都医科大学附属北京天坛医院重症医学科）、陈伟（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院肠外肠内营养科）、魏俊吉（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科）、李立宏（第四军医大学附属唐 都医院神经外科）、吴昊（中国医学科学院 北京协和医学院北京协和医院神经外科）
罗端午（中南大学附属湘雅医院神经外科）、徐跃峤（首都医科大学宣武医院神经外科）、彭斌（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经内科）、田野（天津医科大学总医院神经外科）、李敏（第四军医大学附属唐都医院神经外科）。
本共识编写委员会名单：
周定标（解放军总医院神经外科）、周良辅（复旦大学附属华山医院神经外科）、张建宁（天津医科大学总医院神经外科）、王硕（首都医科大学附属北 京天坛医院神经外科）、王任直（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科）、于健春（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院基本外科）、康德智（福建医科大学附属第一医院神经外科）
宿英英（首都医科大学宣武医院神经内科）、张赛（中国人民武装警察部队后勤学院附属医院脑科医院）、李新钢（山东大学齐鲁医院神经外科）、冯华（第二军医大学西南医院神经外科）、刘健（贵阳医学院附属医院神经外科）、张建民（浙江大学医学院附属第二医院神经外科）、袁贤瑞（中南大学附属湘雅医院神经外科）、高国栋（第四军医大学附属唐都医院神经外科）
游潮（四川大学附属华西医院神经外科）、鲍圣德（北京大学附属第一医院神经外科）；费舟（第四军医大学附属西京医院神经外科）、漆松涛（南方医科大学附属南方医院神经外科）、赵世光（哈尔滨医科大学第一附属医院神经外科）、任祖渊（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科）。
第二篇：神经外科重症管理专家共识(2013版)
神经外科重症管理专家共识（2013版）
由中华医学会神经外科学分会举办的中国神经外科重症管理协作组成立大会，中国《神经外科重症管理专家共识（2013版）》发布会，暨第3届北京协和医院多学科协作神经急重症高峰论坛”06-29在北京协和医院召开。本次会议宣布了中国神经外科重症管理协作组的正式成立，发布了国际上首部神经外科重症管理专家共识，并就神经重症患者管理涉及的重型颅脑创伤，重症感染，重症患者的系统管理等多个方面进行了学术交流和讨论。
此次发布的专家共识认为，鉴于神经急重症患者往往需要迅速处理和治疗，应建立急诊通道，关键是密切监测围手术期患者并按照规范的救治流程进行救治；应强化重症患者的全身及专科功能评估。同时，专家共识还提出了对镇痛镇静评估、实施以及护理、颅内高压控制、营养治疗、并发症处理等方面的要点和策略。
第三篇：2017中国住院患者血糖管理专家共识
2017中国住院患者血糖管理专家共识
2017中国住院患者血糖管理专家共识2017-02-15 MediEndo周讯院内高血糖是指血糖水平>7.8 mmol/L，若血糖水平持续而明显地高于此水平则提示患者有可能需要接受治疗。中国医师协会内分泌代谢科医师分会联合中国住院患者血糖管理专家组共同制定了《中国住院患者血糖管理专家共识》。共识主要包括以下内容：住院患者的血糖控制目标住院患者的血糖管理内分泌科糖尿病患者的住院标准糖尿病患者有以下情况建议住院：· 新诊断1型糖尿病；· 新诊断2型糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估，或血糖较高需考虑胰岛素强化治疗；· 新诊断的糖尿病患者，不能明确分型，需入院进一步明确分型；· 糖尿病妊娠或妊娠糖尿病（详见“糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理”部分）；· 糖尿病合并急性并发症如糖尿病酮症或糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗状态和乳酸酸中毒伴高血糖等；· 糖尿病血糖控制差或不稳定，经门诊调整治疗不达标；· 病程长的糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估；· 糖尿病合并各种应激状态如心脑血管意外、创伤、感染和手术等；· 糖尿病患者围手术期血糖不达标者；· 糖尿病合并各种严重慢性并发症如各种神经病变、视网膜病变、肾病、糖尿病足溃疡伴或不伴感染等；· 糖尿病合并多脏器功能不全如肝肾心肺功能不全等；· 特殊类型糖尿病；· 糖尿病患者在门诊治疗过程中，出现严重低血糖或经常出现低血糖症状者；· 需要安装胰岛素泵治疗的患者；· 糖尿病患者需要接受胰岛细胞移植或干细胞治疗者。糖尿病患者在经住院短期优化血糖控制，完善相关检查和缓解应激状态和病情之后，可在出院前修改为出院可维持的方案或维持住院治疗的方案门诊治疗。内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理为了进一步规范内分泌科住院成人糖尿病患者的血糖管理，制定本共识。管理流程见图1，就其中血糖管理部分阐述如下。1管理对象内分泌科住院的成人糖尿病患者。2血糖管理①合并急危重症（a）合并急性并发症：DKA、高血糖高渗状态、乳酸酸中毒伴高血糖。严重糖代谢紊乱伴水、电解质、酸碱平衡紊乱时的降糖治疗：此时患者处于急性糖代谢严重紊乱状态，合并脱水、电解质紊乱甚至酸中毒，危及生命。补液和胰岛素的应用有利于最大限度地逆转病情。在积极补液，有效改善组织灌注的同时，给予小剂量短效胰岛素静脉滴注，开始时按每小时每千克体重计算胰岛素的剂量0.1 U·kg-1·h-1，每1小时监测血糖。之后根据血糖下降速度调整胰岛素剂量，血糖下降速度一般控制在每小时降低3.9～6.1 mmol/L为宜。如第1个小时血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍。当血糖降至13.9 mmol/L时，胰岛素剂量减至0.05～0.1 U·kg-1·h-1，使血糖稳定在8.0～13.9 mmol/L。观察病情，临床症状缓解，消化道症状基本消失，能少量进食后，需皮下注射基础胰岛素1～2 h后，方可停止胰岛素静脉滴注。静脉输注胰岛素转皮下胰岛素注射时，可选择每日多次胰岛素皮下注射（MDI）或持续皮下胰岛素输注（CSII）。不能正常进食者，可仅给予基础胰岛素，或CSII的基础量，每4～6 h监测血糖。患者病情稳定，血糖控制满意后，调整为院外降糖方案，并至少监测1天的7次血糖。院外降糖方案可依据患者具体情况，选择MDI、CSII、预混胰岛素或预混胰岛素类似物2～3次皮下注射，加用或不加用二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂。（b）低血糖昏迷：停止全部降糖治疗药物。静脉推注50%葡萄糖液60 ml，继而5%～10%葡萄糖液持续静脉滴注，至意识恢复并保持。监测血糖，至少观察3 d。通常血糖在3～7 d后逐渐增高，依据血糖水平和病情及本次低血糖昏迷的诱发因素综合分析，重新选择较为安全的降糖策略。（c）合并感染：包括糖尿病足或不明原因发热。感染可导致难以控制的高血糖，高血糖不利于感染的控制，如患者存在糖尿病足或不明原因发热，严格控制血糖为首要措施，胰岛素治疗为首选，如无严重糖代谢紊乱伴水、电解质酸碱平衡紊乱，应采用CSII或MDI治疗。基础胰岛素剂量可参照患者院外基础胰岛素剂量，如果院外没有使用胰岛素者，可按0.2 U·kg-1·d-1计算。三餐前餐时胰岛素或餐前大剂量视患者进餐情况并参照院外胰岛素剂量，同时监测7次血糖，每2～3天调整1次胰岛素剂量，逐渐控制血糖达到住院糖尿病患者控制目标。观察病情，临床症状缓解，过渡至皮下胰岛素注射，应避免低血糖发生。存在严重感染时禁用二甲双胍治疗。②血糖控制差且非急危重症（a）第1类患者糖代谢紊乱严重，尚未危及生命，但持续高血糖状态可促使病情进展，应积极逆转，是胰岛素治疗的指征。降糖治疗需应用胰岛素，可相对短的时间静脉输注改善高糖毒性，缓解临床症状后改皮下注射。开始时胰岛素剂量0.05 U·kg-1·d-1，且静脉滴注时间相对短。患者血糖稳定在8.0～11.1 mmol/L后2～4 h，可改为多次胰岛素（基础—餐时）皮下注射或胰岛素泵治疗。同时改每小时监测血糖为每天检测7次血糖或4～6个监测点，必要时加测夜间血糖。依据血糖调整胰岛素剂量，逐渐控制血糖达到住院糖尿病患者控制目标后调整为院外降糖方案。（b）第2、3类患者均为胰岛素治疗的指征。降糖治疗亦应用胰岛素，最好采用胰岛素强化治疗方案，包括：基础加餐时胰岛素的MDI、CSII、预混胰岛素类似物每日3次皮下注射，优选前两种。胰岛素强化治疗时，胰岛素起始剂量选择可按0.4～0.5 U·kg-1·d-1。对于院外已用胰岛素血糖较高且无低血糖者，可直接采用原剂量；对于院外已用胰岛素血糖接近达标或有低血糖者，可采用原剂量的70%～80%。监测7次血糖，必要时加测夜间血糖。依据血糖调整胰岛素用量，逐渐控制血糖达到住院糖尿病患者控制目标后调整为院外降糖方案。根据病情可选择加用或不加用口服降糖药及胰升糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂。需要关注患者心肝肾功能，尤其是否存在慢性肾脏疾病，以及评估患者的估算肾小球滤过率（eGFR）。二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物等的应用有利于减少胰岛素的用量与血糖的波动。因采用胰岛素强化治疗方案，原则上不联用胰岛素促泌剂。（c）第4类患者相对病情轻。对于胰岛素缺乏为主的患者仍应胰岛素治疗，可以基础胰岛素联合口服降糖药治疗，或预混胰岛素2次皮下注射，必要时也可胰岛素强化治疗。每天1次基础或预混胰岛素注射时，胰岛素起始剂量选择0.2 U·kg-1·d-1。每天2次预混胰岛素注射时，胰岛素起始剂量选择可按0.2～0.4 U·kg-1·d-1，按照1∶1比例分配于早晚餐前。对于院外已用胰岛素血糖较高且无低血糖者，可直接采用原剂量；对于院外已用胰岛素血糖接近达标或有低血糖者，可采用原剂量的70%～80%。监测7次血糖，或监测FPG、早餐后2 h血糖、晚餐前及餐后2 h血糖和睡前血糖。必要时加测夜间血糖。（d）对所有患者都应进行生活方式教育和管理及对症治疗。3住院期间①根据院内血糖监测情况、年龄，及入院后完善的检查，包括HbA1C、胰岛功能及其相关抗体、肝肾功能、慢性并发症情况、心血管系统及其相关代谢指标等健康状态评估后确定院内血糖控制目标。②根据上述情况及糖尿病分型完善降糖及综合治疗方案。③制订并实施饮食、运动治疗方案。④全程糖尿病健康指导，包括：饮食、运动、血糖监测、胰岛素注射技术、预防低血糖和糖尿病急性并发症、足保护、体重管理等。4出院前准备①制订院外降糖及综合治疗方案。院外降糖方案在住院期间逐步形成，或胰岛素强化治疗转为院外非胰岛素强化治疗方案时需要至少监测1天的7次血糖，以评估治疗方案的有效性和安全性。②告知血糖监测频率和控制目标。③制订体重管理与生活方式计划。④告知随访时间和内容。非内分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的血糖管理对非内分泌科住院的糖尿病或高血糖患者的管理流程同样参见图1，如下详细阐述了其中血糖管理部分。1管理对象 非内分泌科住院的成人糖尿病或高血糖患者。包括既往明确诊断的糖尿病患者和既往无糖尿病史，在住院期间出现高血糖的患者。2入院时病情评估（1）既往无糖尿病史患者，入院后出现血糖水平持续并显著高于7.8 mmol/L，则需重新评估，制订诊治方案；HbA1C≥6.5%，提示入院前已存在高糖状态。（2）既往有糖尿病史患者，既往3个月内如未行HbA1C检测，入院后则需进行HbA1C检测；（3）糖尿病患者，询问既往有无低血糖事件，评判发生低血糖的风险程度。（4）原发疾病的病情评估：年龄、预期寿命、是否存在器官功能不全、精神或智力障碍、心脑血管疾病既往史或风险程度、是否需重症监护、是否需进行手术、手术的类型（急症、择期、整形等精细手术、或器官移植手术）；患者的营养状态、进食情况（禁食、正常摄食，或胃肠外营养）等。3血糖管理措施（1）对血糖控制未达标的非内分泌科住院高血糖患者，尤其在合并有糖尿病酮症、DKA和糖尿病高渗状态等急性并发症的患者，建议邀请内分泌专科医生协同诊治。（2）对于大多数的非内分泌科住院高血糖患者而言，胰岛素是控制血糖的首选治疗方法。（3）对于急危重症患者，推荐采用持续静脉胰岛素输注，根据血糖波动情况随时调整胰岛素剂量；在打算改用胰岛素皮下注射时，需在停止胰岛素静脉输注前1～2 h接受皮下注射。同时，每日减少大约20%～40%的胰岛素总量。（4）对于非急危重症患者，可考虑皮下胰岛素注射。胰岛素注射剂量根据进餐和睡眠时间进行设定；如未进食或有持续肠内或肠外营养，每4～6 h皮下注射短效或速效胰岛素。对于进食差，或无法正常进食的患者，可考虑以基础胰岛素为主，辅以临时短效或速效胰岛素注射；营养摄入充足患者，则推荐基础—餐时胰岛素治疗方案以及必要时临时补充短效或速效胰岛素，有条件的也可考虑胰岛素泵治疗。推荐餐前进行床旁血糖监测。（5）在胰岛素制剂的选择上，有短效或速效胰岛素、预混胰岛素、中效或长效胰岛素。速效胰岛素类似物联合长效胰岛素类似物进行基础—餐时胰岛素治疗或者速效胰岛素类似物用于胰岛素泵治疗能够带来更好的血糖控制，降低低血糖的发生风险，血糖达标时间更短，有助于缩短手术前准备时间和住院时间。速效胰岛素类似物可以餐前即刻或餐后立即注射的灵活特点也使其能够更好地满足进食不规律的住院患者的治疗需求。而且，速效胰岛素类似物堵管的发生风险较低，更适合于胰岛素泵治疗。对于入院前应用预混胰岛素且血糖控制良好的患者，入院后可考虑继续应用预混胰岛素治疗。（6）口服降糖药物，包括二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂和GLP-1受体激动剂在住院高血糖患者的使用证据较少。如果患者的临床状况比较稳定、进食规律并且没有使用这些药物的禁忌证，则在入院后可以考虑继续应用其入院前已经使用的口服降糖药物或GLP-1受体激动剂。4特殊情况的处理（1）肠内或肠外营养：①持续肠内营养，每日1次或2次基础胰岛素；同时，每4 h给予短效或速效胰岛素皮下注射；②分次肠内营养，维持原基础胰岛素治疗方案；如初始治疗，给予10 U基础胰岛素。同时，在每次进行肠内营养时，给予短效或速效胰岛素皮下注射；③肠外营养，全胃肠外静脉营养液中添加短效或速效胰岛素；同时，每4 h给予短效或速效胰岛素皮下注射。（2）糖皮质激素的使用：糖皮质激素在使用时需考虑其在体内作用时间对高血糖的影响。可使用中效或长效胰岛素控制血糖。同样床旁血糖监测非常重要，根据血糖监测结果调整胰岛素的使用。（3）围手术期：①对于缺血性心脏病高风险患者，存在自主神经病变或肾功能衰竭患者需慎重评估围手术期低血糖风险；②根据患者的血糖情况、一般状况及手术的类型决定是否需要停用之前的口服降糖药物以及是否需要胰岛素治疗。对于需要禁食的手术，在进行手术当日早上，停用口服降糖药物，给予半剂量中性低精蛋白锌胰岛素（NPH），或全剂量长效胰岛素类似物，或全剂量胰岛素泵基础量。③在禁食期间，每4～6 h进行血糖检测，超过血糖控制目标时给予短效或速效胰岛素。（4）DKA和糖尿病高渗状态：处理目标包括：纠正血容量、改善组织灌注、纠正高血糖、血电解质紊乱和酮症等。寻找相关诱因非常重要。小剂量胰岛素静脉、肌肉或皮下注射是治疗DKA和高渗状态的安全有效措施。5出院随访（1）完整的出院小结信息有助于患者在出院后方便安全地在门诊随访或至当地或基层医疗机构就诊。相关信息包括高血糖的病因信息、相关并发症与合并症、推荐的后继治疗方案等。（2）出院时向患者及家属交代清楚治疗方案，确保新处方的安全性；正确使用并处置胰岛素皮下注射针头和注射器；提供购买相关医疗设备或耗材的信息；对药物的服用方法、药品的管理、血糖监测、高低血糖的识别、预防和应急处理进行宣传教育。（3）建议所有糖尿病或高血糖患者在出院1个月后接受内分泌专科医生的评估。糖尿病患者根据出院后的血糖水平，由内分泌专科医生进行降糖方案的调整并制订长期随访方案。对于住院新发现的高血糖患者更有必要在出院后重新进行糖代谢状态的评估。糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理妊娠期间高血糖包括糖尿病妊娠与妊娠糖尿病（GDM），不论是哪种类型高血糖，均可能导致不良妊娠结局，需要进行住院血糖管理。1计划妊娠的糖尿病患者住院血糖管理糖尿病患者从计划妊娠至整个孕期，都应进行严格的血糖管理，以减少不良妊娠结局的发生。计划妊娠的糖尿病患者因血糖控制不良或合并严重急、慢性并发症入院时，需要进行以下管理：（1）糖尿病病情评估系统评价血糖控制状况，监测全天血糖谱（三餐前后、睡前血糖）及HbA1C，必要时可进行动态血糖监测系统（CGMS）；全面评估糖尿病慢性并发症状况如糖尿病视网膜病变（DR）、糖尿病肾脏病变（DKD）及糖尿病周围神经病变等，评估可能加重或促使DR、DKD进展的危险因素；根据White分级（表3）评估糖尿病病情与妊娠风险，White分级在F级以下的患者，妊娠后胎儿存活率不到5%，因而应避免妊娠。（2）血糖控制目标和治疗方案计划妊娠的糖尿病患者应严格控制血糖，餐前血糖控制在3.9～6.5 mmol/L，餐后血糖<8.5 mmol/L，在避免低血糖的情况下尽量控制HbA1C<6.5%，用胰岛素治疗者控制HbA1C<7.0%。目前我国口服降糖药物均未纳入妊娠期使用适应证，因此孕前正在使用口服降糖药物的2型糖尿病患者应适时停用，并转换为胰岛素控制血糖。（3）制订妊娠计划与患者教育住院期间，应对计划妊娠的糖尿病患者及其家属进行教育，帮助患者及其家属明确糖尿病与妊娠间的相互影响，帮助患者制订以家庭为单位的妊娠计划，并制定完善的孕期随访计划。2妊娠期间的住院血糖管理妊娠期间进行住院血糖管理内容包括：（1）病情监测与控制目标血糖控制不良或不稳定时，应每日监测全天血糖谱（三餐前后、睡前血糖），必要时可进行CGMS。当孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时还应及时监测尿酮体，必要时行血气分析。妊娠期间血糖控制目标根据糖尿病类型不同有所不同（表4）。（2）管理方案①饮食与运动方案：饮食与运动干预是妊娠期高血糖管理的基础，在孕妇身体条件允许的情况下，住院期间也应进行合理的饮食、运动干预。饮食应控制总能量摄入，并保证营养均衡，可请营养科进行指导。②胰岛素治疗方案：糖尿病患者妊娠时，血糖水平波动较大，血糖较难控制，均需要使用胰岛素控制血糖。而通过生活方式干预血糖不能达标的GDM孕妇应首先推荐应用胰岛素控制血糖。妊娠期常用的胰岛素制剂类型包括短效人胰岛素、中效人胰岛素（表5）。临床上最符合生理要求的胰岛素治疗方案为基础—餐时胰岛素治疗和CSII，两种方案均可根据血糖监测情况进行灵活的个体化调整。（3）急、危重症的处理①妊娠期低血糖：常见诱因包括：早孕反应（如晨起恶心）引起的摄食异常；运动量过大；胰岛素剂量过大；围产期能量消耗过大。治疗原则：迅速给予糖水或碳水化合物食物；重症者需用50%葡萄糖静脉注射；如需要，可为糖尿病孕妇提供胰升糖素；寻找诱因，及时调整药物治疗。②妊娠期DKA：孕期血糖控制不良容易并发酮症甚至DKA，常见诱因包括：妊娠期间漏诊、未及时诊断或治疗的糖尿病；胰岛素治疗不规范；饮食控制不合理；产程中和手术前后应激状态；合并感染；使用糖皮质激素等。治疗原则：给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善血液循环、去除诱因。（4）分娩及产科、儿科处理住院期间如出现母儿并发症，应及时联合产科进病情评估，根据病情决定终止妊娠时机及分娩方式。新生儿出生后易发生低血糖，严密监测其血糖变化及时发现低血糖，提早喂糖水、开奶，必要时进行静脉葡萄糖滴注。档案建立及远期随访：所有因糖尿病住院的孕妇都应常规建立随访档案，制订随访计划，定期到内分泌门诊随访血糖状况。推荐所有GDM妇女在产后6～12周进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检查，明确有无糖代谢异常，以后每3年随访1次。同时，建议对糖尿病患者的子代进行生长发育状况的随访，并进行健康生活方式的指导。由 MediCool 医库软件 内分泌团队编辑摘选自《中国住院患者血糖管理专家共识》欢迎加入“医库群-内分泌医生”，高品质内分泌专业交流平台（长按二维码识别，添加管理好友，备注“内分泌医生”，即可加入）↓↓↓ 点击“阅读原文” 即可查看原文，瞬间即可！阅读原文阅读 12702投诉写留言
第四篇：妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识
妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识
妊娠期高血压疾病是指妊娠妇女出现的血压异常增高。欧美国家人群发病率占孕妇的6％～10％。我国人群发病率与之相似,为孕妇的5.6％-9.4％。妊娠期高血压疾病可显著增加胎儿生长受限、胎盘早剥、弥散性血管内凝血、脑水肿、急性心力衰竭以及急性肾衰竭的风险，是孕产妇和胎儿死亡的重要原因。
妊娠期高血压疾病包括孕前高血压以及妊娠期出现的高血压、子痫前期以及子痫等。由于病理生理机制与临床特点不同，其防治原则与非妊娠期慢性高血压亦显著不同。在妊娠期高血压疾病的综合管理过程中，既要适度控制血压，预防或延缓由血压升高所致的靶器官损害的发生，还需充分顾及孕、产妇与胎儿的安全，因而显著增加了血压管理的难度。由于国内外大型随机对照试验均不会纳入妊娠期与哺乳期妇女。因此，近年缺乏有关妊娠期高血压疾病降压药物治疗的新证据，目前临床实践的主要依据是小样本观察性临床研究的结果以及临床经验。为规范妊娠期高血压疾病患者的血压管理，中国医师协会高血压专业委员会组织心血管以及高血压研究领域的专家进行讨论，充分地分析现有的研究和治疗现状，在征求妇产科专家意见的基础上制定本共识文件。
1、妊娠期高血压疾病的分类与诊断
参照美国妇产科学会和美国高血压教育工作组标准，将妊娠期高 血压疾病分为4类（图1）。1.1慢性高血压
妊娠前或孕龄20周前出现收缩压≥140 mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）和（或）舒张压≥90 mm Hg，或产后12周后血压仍不能恢复正常。依照美国妇产科学会分级标准，收缩压140～179 mm Hg和（或）舒张压90～109 mmHg为轻度高血压，收缩压≥180 mm Hg和（或）舒张压≥110 mm Hg，特别是并发靶器官损害时称为重度高血压。
1.2妊娠期高血压
妊娠20周后首次出现的高血压。高血压的确诊需2次测量，均符合收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mmHg（取柯氏音第5音读数）,且至少相隔6h。患者尿蛋白阴性，产后12周内血压逐渐恢复正常。该病可能会进展为子痫前期。部分妊娠期高血压患者在分娩后12周血压仍不能恢复正常者应诊断为慢性高血压。1.3 子痫前期/子痫
子痫前期是妊娠期特有的疾病,是指妊娠20周后首次出现高血压和蛋白尿,常伴有水肿与高尿酸血症。子痫前期又分为轻、重度。轻度是指收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥140 mm Hg，尿蛋白≥300 mg/24h和（或）定性试验（+）。重度子痫前期是指收缩压≥160 mm Hg和（或）舒张压≥110 mm Hg,24h尿蛋白含量≥2.0 g和（或）定性试验（++）以上,血肌酐>106 umol/L或较前升高,血小板<100 000/mm3或出现微血管溶血性贫血,乳酸脱氢酶或肝酶升高,伴头痛或其他脑部或视觉症状,持续性上腹不适。子痫前期患者出现抽搐即可诊断为子痫。抽搐可出现于分娩前、分娩期、产褥期或产后，甚至可见于无子痫前期的妇女。1.4慢性高血压并发子痫前期/子痫
妊娠前或孕龄20周前出现收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mmHg,并在妊娠过程中发生子痫前期或子痫。子痫前期与子痫的诊断标准如上文所述。
专家组重点对慢性高血压与妊娠期高血压的血压管理进行讨论并形成共识。
２、妊娠期高血压疾病的发病机制$易患因素及危害 2.1妊娠期血流动力学的变化
正常妊娠期间，孕妇体内可发生一系列适应性血液动力学改变，例如血容量增加，平均动脉压及全身血管阻力下降，心排出量增加从妊娠第4周开始,孕妇血浆容量和红细胞计数可分别逐渐增加40％和25％，并于第28~32周达高峰。由于血浆增加多于红细胞增多,血浆肾素活性降低,心房钠尿肽水平增加而使血管阻力降低,因此尽管循环血量增加30％~80％,血压仍较妊娠前有所下降。2.2 妊娠期高血压疾病的发病机制
基于现有的研究结果,其发病可能涉及以下4种机制: ① 免疫学说。妊娠属于一种半同种移植现象,其成功有赖于母体的免疫耐受。若其耐受性异常,则可能导致病理性妊娠,如妊娠高血压疾病等；
② 胎盘或滋养细胞缺血学说。妊娠过程中可能发生子宫螺旋形小动脉生理重塑障碍,表现为螺旋小动脉重塑的数量明显减少,并且其深度大多仅限于蜕膜段螺旋小动脉（即胎盘浅着床。这一异常现象可导致胎盘或滋养细胞缺血,进而引起血压升高以及其他病理生理学异常；
③ 氧化应激学说。妊娠期间所发生的生理性或病理性缺血再灌注可诱发氧化应激反应,后者的毒性效应最终可导致中性粒细胞炎性浸润和释放多种蛋白酶,并产生大量氧化中间产物,导致细胞损伤；
④ 遗传学说。妊娠期高血压疾病存在家族遗传倾向,主要表现为母系遗传。家系分析发现,该病一级亲属的发病率比无家族史的孕妇高5倍,二级亲属的发病率仍高出2倍,表明其具有遗传易感性）。2.3 妊娠期高血压疾病的易患因素
①精神紧张；②气候寒冷；③初产妇年龄＜18岁或＞40岁,④伴慢性高血压、肾炎、糖尿病、抗磷脂综合征等疾病者；⑤营养不良；⑥体型矮胖者；⑦子宫张力过高，如羊水过多、双胎或多胎、糖尿病巨大儿及葡萄胎等；⑧高血压（特别是妊娠期高血压疾病）家族史。临床工作中应对上述人群加强监测；⑨其他：近年一些临床研究显示妊娠高血压的发生发展与睡眠呼吸暂停综合征及反流性肾病也存在着重要的关系。
2.4高血压状态对孕妇与胎儿的危害
慢性高血压与妊娠期高血压可显著增加母体及胎儿的不良结局，如子痫前期、围产期死亡、胎盘早剥、低出生体质量、胎儿宫内生长受限。流行病学调查提示，10％~25％的慢性高血压孕妇可发展为子痫前期，其中未控制的高血压或同时患有其他心血管疾病及肾病的患者风险更高。并发子痫前期可能会掩盖慢性高血压患者妊娠前已存在的蛋白尿。当尿蛋白量增加2~3倍，血压骤升且伴靶器官损害时应警惕是否发展为子痫前期。无论是否并发子痫前期，出现蛋白尿的慢性高血压孕妇早产（妊娠<35周）及胎儿小于胎龄的发生率增加3倍。子痫前期患者血>160/110 mm Hg伴蛋白尿者未来罹患缺血性心脏病的相对风险增加2.65倍。有子痫前期病史患者的心血管死亡风险增加80％以上，脑血管死亡风险增加3.95倍。并发子痫前期的慢性高血压孕妇发生胎盘早剥和围产期死亡的风险升高。子痫对于孕妇和胎儿则具有更大的危害。3 妊娠期高血压的诊断步骤
妊娠期高血压疾病的诊断步骤如下（图2）。
图2 妊娠高血压的血压评估、治疗流程
3.1 询问病史 认真了解患者既往有无高血压病史、肾病史及夜间打鼾的情况。若有，应进一步了解其发病时间以及是否曾经或正在服用降压药物。
3.2 测量血压 按照规范化方法测量血压。若发现血压升高,6h后至少重复测量1次。重复测量血压均增高者拟诊妊娠期高血压疾病。3.3 进一步评估 对于拟诊妊娠期高血压疾病者需进一步了解有无高血压和（或）子痫前期的临床症状与体征,并进行必要的辅助检查,了解是否存在靶器官损害。检查项目一般包括:动态血压监测、血常规、尿液分析、凝血功能、肝功能、肾功能、血糖、血尿酸 并留取24h尿液用于尿蛋白定量检测。
妊娠期高血压疾病的降压治疗与血压管理建议
不同类型的妊娠期高血压疾病具有不同的病理生理基础,因而其临床特征与处理原则也有所不同。由于子痫前期/子痫属危重的临床情况，主要由妇产科医生进行紧急处理，因而本共识未重点讨论子痫前期/子痫的治疗策略，建议参照其他相关指南性文件。4.1 降压目标及时机
目前对于妊娠期高血压疾病的降压目标值尚无一致意见。此类患者降压治疗的目的在于延长孕龄，努力保证胎儿成熟。短期降压治疗能否同样改善轻度高血压孕妇的远期预后，以及是否会对胎儿产生不良影响尚不清楚。一般高血压患者当血压≥140/90mmHg即应根据患者具体情况进行非药物或药物干预，而妊娠期高血压疾病患者启动药物治疗的血压界值比一般高血压患者更高，应采取积极而谨慎的血压管理策略结合国际妊娠期高血压疾病的相关指南以及专家组讨论，认为对于血压明显升高但无靶器官损害的孕妇，将血压控制在150/100mmHg以下是合理的。对于血压轻度升高的孕妇（血压<150/100 mm Hg）可密切观察,暂不应用降压药物治疗。只有当收缩压≥150 mm Hg 和（或）舒张压≥100 mm Hg或出现靶器官受损时方考虑应用药物治疗。妊娠前已接受降压药物治疗的慢性高血压患者,应将血压控制在适当水平,避免低血压的发生。
4.2 妊娠期高血压疾病的治疗原则及降压药物选择 4.2.1 慢性高血压及妊娠期高血压的治疗原则
虽然妊娠期高血压与慢性高血压的病理生理机制明显不同，但二者的降压治疗原则相似。非药物治疗适合于所有妊娠期高血压疾病患者，其内容主要包括加强血压监测和限制体力活动，重症患者可能需要卧床休息；对于病因明确的高血压要及时干预和控制其病因。与一般高血压患者不同，妊娠期高血压严格限制食盐摄入量虽有助于降低血压，但可能导致血容量减少而对胎儿产生不利影响,因此此类患者应该适度限盐。体质量增长应保持在孕期推荐的合理范围。孕妇血压显著升高时需要予以药物治疗。
4.2.2 慢性高血压及妊娠期高血压的降压药物选择
2000年美国国家高血压教育计划有关妊娠期高血压的报告中推荐首选/肾上腺素能激动剂甲基多巴，其证据来自于一项随访时间长达7.5年的大规模对照研究。但是由于此药在我国内市场很少供应，因此我国实际应用甚少。关于其他降压药物的应用如下建议。4.2.2.1 β受体阻滞剂
① 拉贝洛尔：拉贝洛尔是兼有α、β受体阻滞作用的药物，降压作用显著且不良反应较少，故可优先考虑选用；
② 美托洛尔缓释剂：对胎儿影响很小，也可考虑选用，但需注意加强对胎儿的监测，警惕心动过缓与低血糖的发生；
③普萘洛尔：为非选择性β受体阻滞剂，可导致孕妇早产、胎儿 宫内发育受限、新生儿呼吸暂停；
④阿替洛尔：可影响胎儿血流动力学状态而导致妊娠早期胎儿宫内发育受限。因此不推荐选用普萘洛尔及阿替洛尔。4.2.2.2 钙拮抗剂
①硝苯地平：研究显示妊娠早中期服用硝苯地平不会对胎儿产生不良影响，可用于妊娠早、中期患者； ②氨氯地平、非洛地平、地尔硫卓、维拉帕米：目前尚无关于此类药物导致胎儿畸形的报道，但其对胎儿的安全性仍有待论证。新近研究发现，尼卡地平对于妊娠高血压患者也具有较好的有效性与安全性。
值得注意的是，孕妇服用钙拮抗剂可能会影响子宫收缩，临床中也需要给予关注。4.2.2.3 利尿剂
利尿剂在妊娠期高血压疾病治疗中的价值仍存在争议。理论上来讲，利尿剂可使孕妇血容量不足，并导致电解质紊乱。然而新近一项纳入9个随机试验共7000例妊娠妇女的荟萃分析显示利尿剂并不会对胎儿产生不利影响，并可使孕妇获益。据此,专家组建议妊娠前已服用噻嗪类利尿剂治疗的孕妇可继续应用。妊娠期间发生全身性水肿、急性心力衰竭或肺水肿者也可选用。如并发子痫前期则应停止服用。4.2.2.4 血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素受体拮抗剂
ACEI与ARB是妊娠期禁用的药物。妊娠早期服用ACEI可致胎儿心血管畸形、多指趾畸形、尿道下裂、自发性流产，并导致妊娠中晚期孕妇的胎盘血流灌注下降，羊水过少、胎儿宫内生长受限、肾功能衰竭、低出生体质量、胎儿肺发育不全、颅骨面骨发育不全等。妊娠早期服用ACEI可使胎儿出现严重先天畸形(特别是心血管和神经系统。的风险显著增加,因此妊娠期妇女应禁用ACEI。ARB作用机制以及不良反应均与ACEI相似,也禁用于妊娠妇女。正在服用此类药物的慢性高血压妇女在计划妊娠前应停止服用。上述单药治疗后血压仍控制不满意时，需考虑联合应用降压药物，一般可选用硝苯地平联合拉贝洛尔或小剂量氢氯噻嗪。4.2.2.5 静脉注射药物的选择
拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔的注射剂型可用于静脉注射，但均应从小剂量开始并加强监测，避免引起低血压反应。硝普钠可增加胎儿氰化物中毒风险，除非其他药物疗效不佳时，否则不建议使用。以上药物常用于妊娠期重症高血压患者（血压>180/110mm Hg)。对于孕妇而言，目前没有任何一种降压药物是绝对安全的。多数降压药物在美国食品药品管理局的安全性评价中属于C类水平（即不能除外对母儿具有风险),因此为妊娠期高血压疾病患者选择药物时应权衡利弊。正确的监测和治疗、配合生活方式和饮食习惯的调整均有助于维持孕妇的正常分娩及胎儿的安全。妊娠期高血压疾病患者的最佳降压策略仍需大规模、设计严谨的临床试验进一步探讨。硫酸镁常被用于子痫前期或子痫患者,具有镇惊、止抽、镇静以及促胎肺成熟的作用。现已证实硫酸镁在预防抽搐发作和复发,降低孕妇死亡率方面优于镇静药。有关子痫前期及子痫期慢性高血压的血压处理见相应学科指南。
妊娠期高血压的常用治疗药物见表1、2。慢性高血压拟妊娠的指导建议
5.1 妊娠前评估 慢性高血压患者拟妊娠前需要进行全面评估，包括血压水平、靶器官损害情况、正在应用的降压药物与疗效等。5.2 妊娠前准备 指导患者积极改善生活方式，如限盐，通过饮食控制与增加体力运动将体质量控制在理想范围内（体质量指数18.5~24.9kg/m 2)。血压轻度升高者，通过上述干预措施可使血压降至正常范围内。积极查找可能引起高血压的原因并予以纠正。5.3 调整降压药物 经上述生活方式干预措施血压仍不能降至正常者需要药物治疗。建议在拟妊娠前6月开始改用硝苯地平和（或）拉贝洛尔控制血压。经过这两种药物治疗后血压仍不能降至150/100mm Hg以下，或轻度高血压但伴有蛋白尿者建议暂缓妊娠。6 妊娠期高血压疾病血压管理的建议
妊娠期高血压患者需严密监测血压。在血压波动时建议进行24h动态血压监测以及家庭血压测量。在每次产前检查时需进行尿蛋白测定。
妊娠期禁忌使用ACEI或ARB。妊娠期高血压如需药物控制血压时，优先推荐使用甲基多巴、拉贝洛尔与硝苯地平。妊娠前使用利尿剂的高血压患者在妊娠期可继续服用，但在血容量不足的情况下应慎用，并发子痫前期时则应停用。
妊娠期高血压患者发生子痫前期和先兆子痫时应及时到产科就诊，在产科医师和心血管医师的共同协作下控制血压，同时采取镇惊止抽、镇静、促胎肺成熟等治疗手段，由产科医师依据指南和临床评估后决定是否需要终止妊娠。7 结 语
妊娠期高血压疾病的发病率较高且常对孕妇与胎儿构成严重危害，但由于其病理生理机制的特殊性以及相关循证医学证据的匮乏，其治疗策略仍有待进一步完善。加强对高危人群的监测并早期合理干预，可能有助于减少妊娠期高血压疾病对孕妇与胎儿的不利影响。基于临床医疗的需求，中国医师协会高血压专业委员会组织相关专家共同就妊娠期高血压疾病血压管理的问题进行广泛的讨论，依据国外的指南、现有循证医学证据以及数十位心内科、高血压科及妇产科专家的临床治疗经验等制定了此专家共识，以期最大程度地保障妊娠期高血压疾病患者与胎儿的安全。
第五篇：中国用药错误管理专家共识word版
中国用药错误管理专家共识
合理用药国际网络(INRUD)中国中心组临床安全用药组
中国药理学会药源性疾病学专业委员会 中国药学会医院药学专业委员会
药物不良反应杂志社
用药安全是关乎人类健康和民生的重要问题。用药错误(medication error)管理是用药安全的一个重要组成部分。调查发现，医疗失误中用药错误所占的比率在美国为24.7%，英国为22.2%，荷兰为21.4%，澳大利亚为19.70%，加拿大为17.3%，新西兰为9.1%。美国医疗机构每年因用药错误死亡的患者达数千例，对患者造成严重损害，每年增加医疗机构成本费用达几十亿美元。合理用药国际网络(International Network for the Rational Use of Drugs，INRUD)中国中心组临床安全用药组成立2年来共收到来自全国的5 000余例用药错误报告，绝大部分错误属于B级及以下(用药错误分级见1.3)。这些数据显示，在我国医疗机构内，用药错误可发生于处方、调剂、使用等多个环节，音似形似药品是引发用药错误的首要因素，占所有用药错误的21%。
用药错误与医疗技术水平、科学管理水平有关，也涉及文化、伦理、心理和法律等诸多学科领域。各国政府均高度重视用药错误的管理与防范，美国、英国、加拿大和澳大利亚等发达国家已建立了较成熟的用药错误报告系统，在用药错误的报告、监测、评价和防范等方面已有系列工具和措施出台。我国政府也高度重视用药安全，201 1年卫生部颁布的《医疗机构药事管理规定》中明确定义了用药错误，并提出医疗机构应当建立用药错误监测报告制度。2012年卫生部颁发的《三级综合医疗机构评审标准实施细则》中要求医疗机构应实施用药错误报告制度、建立调查处理程序和采取整改措施。
完善的用药错误管理体系包括监测、报告、评价及防范等多个环节。为更好地落实《医疗机构药事管理办法》等法规，推进各级医疗机构用药错误监测报告体系的构建，最大程度地减少用药错误、保障患者用药安全，INRUD中国中心组临床安全用药组、中国药理学会药源性疾病学专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会汇集临床医学、药学、护理学、循证医学／流行病学、管理学及法学等多学科专业人士，历经数次专家论证，达成此版《中国用药错误管理专家共识》（以下简称共识）。本共识旨在通过对用药错误定义与分级等基本概念的阐释以及监测报告方法的说明，指导医疗机构建立用药错误管理体系，鼓励医务人员主动报告、评价与研究，并通过制定防范策略，最终达到减少用药错误、保障患者用药安全及降低医务人员执业风险的目的。
本共识发布之后，将陆续推出用药错误识别与防范系列技术规范，既包含医、护、药、患4个主要环节，亦将涵盖老人、儿童、妊娠及哺乳期妇女等特殊人群，同时涉及医疗机构信息系统、电子药柜及自动摆药机等新技术、新设施、新系统带来的新问题，为各级医疗机构用药错误监测报告体系的构建提供技术指导。1 1.1 用药错误的定义、类型、分级及风险因素 用药错误的定义
用药错误是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。
用药错误可发生于处方（医嘱）开具与传递；药品储存、调剂与分发；药品使用与监测；用药指导及药品管理、信息技术等多个环节。其发生可能与专业医疗行为、医疗产品（药品、给药装置等）和工作流程与系统有关。
药物不良反应(adverse drug reaction，ADR)是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。ADR和用药错误同样会导致患者伤害，二者是药物不良事件(adverse drug events)的重要组成部分。
用药错误和ADR的区别在于，ADR是药品的自然属性，一般而言，医务人员报告ADR无需承担相关责任，国家法规亦明确规定不得以ADR为理由提起医疗诉讼；而用药错误属于人为疏失，当事人常需承担一定的责任。二者的主要区别见表1。
表
1药物不良反应与用药错误的区别
药物不良反应 危害程度：轻~严重 隐匿程度：低 发生频率：高 责任关联：低 文化关联：低 制度保障：有 报告系统：较完善
用药错误
危害程度：轻~严重 隐匿程度：高 发生频率：尚不明确 责任关联：高 文化关联：高 制度保障：无 报告系统：尚不完善
1.2 用药错误的环节和类型
用药错误涉及多个环节和类型，详见表2。
1.3 用药错误的分级
根据用药错误造成后果的严重程度，参考国际标准，可将用药错误分为以下9级。A级：客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）；B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用；C级：患者已使用，但未造成伤害；D级：患者已使用，需要监测错误对患者造成的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害；E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取处置措施；F级：错误对患者的伤害导致患者住院或延长患者住院时间；G级：错误导致患者永久性伤害；H级：错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施（如心肺复苏、除颤、插管等）；I级：错误导致患者死亡。
上述9级可归纳为以下4个层级。第一层级：错误未发生（错误隐患），包括A级；第二层级：发生错误，但未造成患者伤害，包括B、C、D级；第三层级：发生错误，且造成患者伤害，包括E、F、G、H级；第四层级：发生错误，造成患者死亡，包括I级。
表2 用药错误的环节和类型 错误环节
技术环节
错误类型 释义
药物选择[基于适应证、禁忌证、已知过敏反应、现有药物治疗情况、相互作用（包
括中西药及食物药物相互作用）、重复给药及其他因素]不当，剂量、剂型、数量、疗程不当，给药途径、时间、频次、速率不当，溶媒、浓度不当，处方潦草导致辨认
错误等
处方传递过程中出现的错误。例如：护士转抄错误；收费处转抄错误；医生口头医
嘱未再次确认等
药物品种、规格、剂型、剂量、数量等与处方规定不符 未能正确配制药物（包括分装、溶解、稀释、混合及研碎等）在药袋、瓶签等包装上标注患者姓名、药品名称、规格及用法用量等时写错或书写
不清 将患者甲的药物给了患者乙
给药时使用的程序或技术不当。例如：给药途径错误；给药途径正确，但位置错误；给药速度不适宜；溶媒不适宜等 未按规定的给药时间间隔或特定的给药时机给药 给药顺序不当导致错误
未能将医嘱药物提供给患者，或者患者漏服药物 患者未按要求进行治疗，用药行为与医嘱不一致 监测缺失、监测方法不适宜、监测数据评估不适宜 医生、药师、护士指导患者用药不正确或未指导 药品没有按照标准储存条件储存，导致变质失效 药品摆放不合理导致调配、给药错误 药品信息系统设计和维护错误 处方（医嘱）处方错误 开具与传递
管理环节
药品调剂与分发
给药与监测
用药指导 药品管理
信息技术 处方传递错误 调剂错误 药物配制错误 书写错误 患者身份识别错误 给药技术错误 用药时间／时机错误 给药顺序错误 遗漏错误 用药依从性错误 监测错误 用药指导错误 药品储存不当 药品摆放错误 程序错误、系统错误
1.4 1.4.1 用药错误的风险因素
管理因素：(1)国家相关法规或医疗机构管理制度落实不够；(2)管理部门监管不到位，缺少专职的管理机构和人员；(3)监测网不统一；(4)未建立健康的安全用药文化。1.4.2 流程因素：(1)医疗机构内部缺乏有效沟通，诸多用药环节衔接不畅，如换班及口头医嘱等环节；(2)从处方到用药整个过程中的信息系统错误。1.4.3 环境因素：(1)工作环境欠佳，如光线不适、噪音过强、工作被频繁打断等；(2)工作空间狭小，药品或给药装置等摆放混乱。1.4.4 设备因素：(1)信息系统落后，不能发挥基本的用药错误识别和防范功能；(2)设备老化，易出故障；(3)新型设备应用不熟练，程序配置错误，医务人员未能及时识别并采取相应措施。1.4.5 人员因素：(1)知识不足；(2)未遵守规章制度或标准操作规程；(3)培训缺失或培训内容欠妥、陈旧甚至错误；(4)人力资源不足。1.4.6 药品因素：(1)药品名称、标签、包装等外观或读音相近；(2)特定剂型、特殊用法（如鞘内注射）；(3)给药剂量计算复杂；(4)药品储存条件特殊。2 2.1 用药错误的处置、报告、监测与信息利用 用药错误的处置
用药错误一旦发生，医务人员应积极实施处置措施。E级及以上的错误，医务人员应迅速展开
临床救治，将错误对患者的伤害降至最低，同时积极报告并采取整改措施。A～D级用药错误虽未对患者造成伤害，但亦应引起医务人员及医疗机构管理者的重视，除积极报告外，应及时总结分析错误原因，采取防范措施，减少同类错误发生的可能性。
医疗机构应建立用药错误紧急处理预案以及院内的紧急报告制度。对于涉及群体和多发的用药错误事件，应建立有效的紧急响应流程。2.2 用药错误的报告
发生用药错误，鼓励自愿报告。国家卫生和计划生育委员会（以下简称卫计委）于2012年成立INRUD中国中心组临床安全用药组，并建立全国临床安全用药监测网，接收各级医疗机构的用药错误报告。监测网在卫计委医政医管局和各省市卫生厅（局）的指导下，设立国家级、省市级和医疗机构级三级结构，由药物不良反应杂志社和首都医科大学宣武医院负责具体工作。用药错误采取网络实时报告，网址为http：//inrud.cdidin.com，采用用户名和密码登陆。监测网具备数据统计和分析功能。报告内容应真实、完整、准确。用药错误报告内容详见表3。2.3 用药错误的监测
用药错误的发生率或严重程度很难预测。由于医疗机构规模和类型、患者类型、药物使用及用药错误定义等的不同，用药错误的发生数量及对其严重程度的评估差异极大。用药错误的监测方法有多种，包括自愿报告、病历审查、计算机监测和直接观察等方法。推荐医疗机构采用自愿报告法进行日常医疗安全工作的监管。应用自愿报告法获得的数据虽不能完全反映用药错误的实际发生率，但对于识别错误来源，如特定药物、剂量、剂型和给药途径等具有重要价值，且容易实施。鼓励医务人员报告已经明确的用药错误，具体报告方法见“2.2用药错误的报告”。
在条件具备时，病历审查法、计算机监测法及直接观察法也可用于用药错误的实践和研究。2.4 用药错误的信息利用
医疗机构应建立用药错误信息分析、评价、分享、反馈及教育培训的长效机制，充分利用用药错误报告数据，及时发布预警信息；采用简报、培训等途径对医务人员进行培训教育，提高他们的辨识和防范能力；挖掘用药错误数据资源，改善医疗机构信息系统，有效提升防范水平。医疗机构应通过适当途径向卫生和药品行政管理部门提出政策建议，促使药品生产及流通企业优化系统和流程，减少因药品包装、标签等原因引起的用药错误。
在用药错误报告和监测过程中获取的患者和报告者信息、个人隐私和商业信息应予保密。用药错误报告的内容和统计资料是保障用药安全的依据，不应作为医疗事故、医疗诉讼和处理药品质量事故的依据。3 3.1 用药错误的防范策略 技术策略
用药错误技术策略主要包括以下4个方面，按其有效性由强到弱分为4级。第1级，实施强制和约束策略，包括执行国家对于医疗机构药品一品两规的规定，使用药物通用名，预混、预配，计算机系统限定用法、用量、给药途径，暂停使用，医疗机构药品品种数量限定，抗菌药物的分级使用限制，以及抗肿瘤药物的分级使用限制等。第2级，实施自动化和信息化，包括计算机医嘱系统、电子处方、单剂量自动分包机、整包装发药系统、条形码等。第3级，制定标准化的标识和流程，包括高危药品标识，音似形似药品标识，药品多规格标识，标准操作流程，以及指南、共识、技术规范等。第4级，审核项目清单和复核系统，包括处方审核，对高危药品和细胞毒药物配置加强核对，以及使用两种不同方法确认患者身份和药品等。3.2 3.2.1 管理策略
建立用药安全相关法规及管理组织。国家相关部门应尽快出台用药错误监测报告管理办法，并完善用药安全相关法律法规，统一报告监测途径，实现医师、药师、护士等信息共享，打破行业壁垒，加强横向联合。医疗机构应该设立内部的用药安全管理组织。建议在药事管理与药物治疗学委员会领导下，成立医疗、护理和药学等部门共同参加的工作小组，建立本医疗机构用药错误监测与报告管理体系，并纳入医疗机构质量管理体系。医疗机构应建立健全用药安全相关规章制度和技术操作规范并实施，包括药师“四查十对”的管理规定、护士“三查七对”的管理规定、超说明书用药规定、自备药管理制度、高危药品管理制度、毒麻精放药品管理制度以及临床试验用药管理制度等。3.2.2 倡导健康的用药安全文化。医疗机构应倡导非惩罚性用药安全文化，应让每一位医务人员都认识到用药错误监测与报告是一项保障患者用药安全、提高医疗质量、降低执业风险的积极而有意义的工作。鼓励临床医生、护士和药师等人员主动参与用药错误的监测报告。医疗机构应制定有效措施保障落实，保护当事人、报告人和患者的信息。3.2.3 配备充足的人力资源。医疗机构应配备充足的人力资源，减少或避免医务人员因工作负担过重引发疲倦、注意力不集中等人为因素造成的用药错误。3.2.4 加强基于岗位胜任力的专业技能培训。医疗机构应加强医务人员基于岗位胜任力的专业技能培训，将用药错误的识别和防范作为培训内容之一。做好新职工的岗位培训，加强专业技能考核，实现理论到实践的转变，减少因专业知识及技能欠缺而引起的用药错误，及时分享用药错误案例，防患于未然。3.2.5 提供必要的工作空间和自动化／信息化设备。医疗机构应改善医务人员的工作环境，尽可能提供足够的工作空间和适宜的工作环境；配备自动化设备，加强信息化建设，减少不必要的人工操作。3.2.6 建立合理、简明、顺畅、严谨的工作流程。医疗机构的用药过程是一个涉及内部多个部门、多个岗位，需协调多个环节共同完成的过程。科学、简明且可追溯的流程，清晰、严谨且可操作的岗位职责．有利于提高质量，提高效率，保证患者安全；而冗长、繁杂的流程，往往是产生用药错误的重要原因之一。在构建了适宜的组织管理系统和医疗安全文化、恰当的人员配备和培训之后，还需要借助适宜的信息化设备和顺畅合理的标准操作流程，提高工作效率和保障患者用药安全。4 用药错误管理中医务人员的职责
用药错误的发生涉及处方、转抄、调剂、给药及监测等多个环节，涉及医生、药师、护士及患者等每个与用药相关的人员。医务人员应树立用药安全理念，掌握不同环节的防范措施及应急方法，熟悉用药错误报告方法，并主动报告。同时，医务人员应查找错误发生的系统原因，优化系统和流程，最大限度地减少用药错误的发生。总之，无论从人的自然及社会属性还是从医疗系统的高风险特性来看，用药错误可以预防，但是难以彻底避免。因此，建立完善的规章制度、合理设计工作流程、改善工作环境、合理配置专业技术人员、加强学习培训、加强信息化／自动化系统的建设等，可有效降低用药错误发生的概率，提升患者用药安全水平。
（李晓玲 张青霞 王雅葳 执笔）
编写组成员（以姓氏笔画为序）
王力红、王大猷、王育琴、王雅葳、朱珠、闫素英、孙路路、李玉珍、李幼平、李晓玲、杨莉、邹和建、张伶俐、张青霞、张晓乐、梅丹、甄健存、詹思延、蔡皓东、翟所迪、燕鸣
志谢 以下专家在本共识撰写中给予宝贵意见（以姓氏笔画为序）：王凯戎（北京市言采律师事务所）、王岳（北京大学医学部医学伦理与法律研究中心）、杜淑英（首都医科大学宣武医院医务社会工作部）、李小莹（首都医科大学宣武医院医务处）、李庆印（中国医学科学院阜外心血管病医院护理部）、杨莘（首都医科大学宣武医院护理部）、杨跃辉（中国医科大学附属盛京医院药剂科）、岳小林（北京市卫生与计划生育委员会药械处）参考文献 略
《药物不良反应杂志》2014年12月第16卷第6期
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