《关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见》

第一篇：《关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见》

中华医学会麻醉学分会《关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见》中华医学会麻醉学分会《关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见》

为保证接受椎管内麻醉患者的生命安全，避免相关的麻醉并发症和意外，中华医学会麻醉学分会第十届委员会在调查研究的基础上，提出下列指导意见：

1、废弃以往普遍使用的、通过注入空气来判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔的操作方法，以避免大量气体进入硬膜外腔后造成的脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征。

推荐：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺针是否已进入硬膜外腔。

2、废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并发症。同时废弃使用自体血填充硬膜外腔来预防脊髓麻醉后头痛（腰麻后头痛）的操作方法，以避免硬膜外腔内粘连，导致日后再次硬膜外麻醉时效果不佳。

推荐1：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应以乳酸林格液30~50ml施行硬膜外腔填充。

推荐2：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应改行全身麻醉。

3、废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后，改换另一椎间隙再行穿刺的操作方法，以避免发生全脊髓麻醉的可能性。推荐：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。

4、对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神经毒性作用对脊神经造成的损害和/或马尾综合征。

推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手术后应对患者进行认真的检查，对有局部神经损伤征象的患者，应及时给予神经营养药物和糖皮质激素治疗，必要时应及时进行高压氧治疗。

5、对既往有电击伤史的患者，应严禁实施任何类型的神经阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞），以避免该类患者在电击伤后发生脱髓鞘病变的基础上，因使用局部麻醉药而加重神经损害。

推荐：麻醉前详细询问病史。使用全身麻醉。

以上指导意见，请各地方学会认真组织学习，严格参照执行。今后对因违反上述指导意见而造成麻醉并发症或意外者，中华医学会麻醉学分会将不再为当事者进行辩护。

中华医学会麻醉学分会

第二篇：椎管内麻醉的并发症和处理

anesthesia, CSEA）是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点，使麻醉效果得到改善，使操作技术水平增加，并发症相对增多，罗爱伦教授认为不能简单地 将腰硬联合阻滞麻醉理解是“腰麻基础上的硬腰外阻滞”。我的理解是：所有的麻醉技术都 存在一定的风险，两种麻醉技术的联合应用为麻醉管理增加了复杂性、困难性和风险性；传 统上以麻醉有无出现并发症作为判定麻醉效果的标准，CSEA 时并发症也时有发生，麻醉风 险必定存在。www.xiexiebang.com 90 年代初就有CSEA临床应用报告，随着穿刺技术“针内针”法的出现，在国内外推广的呼 声逐渐升高，在某些国家已成为各种下腹部和下肢手术的首选麻醉方法，我国近几年报告很 多，北医吴新民教授介绍已占全部麻醉总数的20%，如果不考虑神经并发症，CSEA 是比较安 全的，致命的严重并发症毕竟极少发生，由于引起神经并发症的多因素，麻醉医师仍有后顾 之忧，有义务为病人及其家属解释麻醉的优缺点，选择最适合病人的麻醉方法。

一、CSEA 的优点

（一）腰麻的特点

优点：腰骶神经阻滞充分；运动神经阻滞完全；局麻药用量小。

缺点：上界阻滞平面不易控制；长时间手术难以满足；低血压发生率较高；不能进行术后镇 痛。www.xiexiebang.com

（二）硬膜外麻醉的特点

优点：镇痛肌松良好；能满足长时间手术；低血压程度轻；用于术后镇痛。缺点：需用较大剂量局麻药；有一定的阻滞不全发生率；常需用辅助药。

（三）CSEA发扬两者的优点和长处，弥补两者的缺点和不足。

优点和长处：起效迅速；效果确切；麻醉时间不受限制；局麻药用量小；局麻药中毒的发生 率低；术后硬膜外镇痛；真正的腰麻“不接触”技术。

二、麻醉风险与并发症

（一）腰麻或硬膜外阻滞失败

腰麻的失败率为2~5%，其原因：①腰麻穿刺针过长或过短；②注入硬膜外腔的生理盐水误 为脑脊液；③腰麻穿刺针尖硬度未能穿透硬脊膜；④脑脊液回流困难；⑤穿刺针损伤神经根； ⑥穿刺技术不熟练，判断不准确。

硬膜外阻滞的失败率低于腰麻，但比单纯硬膜外阻滞的失败率高。其原因：①硬膜外导管置 管困难，CSEA时一般在腰麻后3-4min 完成硬膜外腔置管，否则可出现单侧阻滞、腰麻平面 不够或过高；②硬膜外导管误入血管。当判断腰麻或硬膜外阻滞失败，根据情况进行处理，或改用其它麻醉方法。www.xiexiebang.com

（二）阻滞平面异常广泛

CSEA 的阻滞范围较一般腰麻或硬膜外阻滞范围广，其原因：①硬膜外腔局麻药经硬脊膜破 损处渗入蛛网膜下腔；②硬膜外腔压力变化，负压消失，促使脑脊液中局麻药扩散；③硬膜 外腔注入局麻药液，容积增大，挤压硬脊膜，使腰骶部蛛网膜下腔压力增加，促使局麻药向 头端扩散，阻滞平面可增加3~4 个节段；④脑脊液从硬脊膜针孔溢出，使硬膜外腔的局麻药 稀释，容量增加和阻滞平面升高；⑤局麻药在蛛网膜下腔因体位改变而向上扩散；⑥为补救 腰麻平面不足，经硬膜外导管盲目注入局麻药。因此，CSEA 期间要加强麻醉管理，合理应 用局麻药，密切生命体征监测，必要时加快血容量补充和适当应用升压药物。

（三）全脊麻

硬膜外导管误入蛛网膜下腔是引起全脊麻的主要原因，其可能途径：①硬膜外导管经腰麻穿 刺孔误入蛛网膜下腔；②腰麻后将硬膜外穿刺针适当旋转后置管，以偏离硬膜外穿刺点，硬 膜外腔镜检查发现旋转者硬脊膜损伤发生率由一般的3%升至17%；③使用顶端封闭的硬膜外 导管，可能仅导管未端或一个侧孔进入蛛网膜下腔，回抽试验无脑脊液，注药后出现全脊麻。因此，硬膜外腔注药时要坚持试注试验剂量和分次注药的方法，密切监测麻醉平面动态和仔 细观测生命体征和血流动力学变化，一旦发生全脊麻要立即进行救治。

（四）循环呼吸系统并发症

主要与麻醉平面过高有关。蛛网膜下腔注入局麻药后，阻滞平面出现较快和过高时，交感神 经广泛阻滞，病人心血管功能难以代偿，则出现严重低血压，据报道心跳骤停的发生率为0.04~1/万。当腰麻平面过高，尤其是肋间肌和膈肌出现麻痹时病人出现严重的呼吸抑制甚或 呼吸停止。这种情况多数发生在腰麻作用开始后，而硬膜外置管困难时，阻滞平面已经升高，但麻醉医师没有及时发现所致。对老年人、身体状况不佳或有相对血容量不足者后果更为严 重。

在CSEA 操作过程中一定要加强输液，注意生命体征监测，合理应用局麻药剂量，及时调控 腰麻平面，若硬膜外置管困难，应及时拔除联合穿刺针。

（五）脑膜炎

CSEA 后脑膜炎极少，发生率为1/20000，分为细菌性和无菌性两类，细菌性脑膜炎由于皮肤 消毒不彻底，细菌经过血流或直接进入蛛网膜下腔。无菌性脑膜炎是由于消毒液、粉末、金 属屑，如腰穿针套入硬膜外穿刺针内接触摩擦使金属颗粒脱落，为一种自限性疾病。通常在 麻醉后24 小时出现症状，表现发热、头痛、颈项强直、克氏征阳性，CSF 检查白细胞增多，蛋白含量增加。重在预防，要严格遵守无菌操作规程，出现难以解释的头痛，应谨惕脑膜炎 发生。www.xiexiebang.com 值得提出的是局麻药有抗菌功能，利多卡因、布比卡因和丁卡因等对细菌生长都有抑制作用，不同局麻药的抗菌功能不同，同种局麻药也随药物浓度增加作用增强。2%和5%利多卡因可 抑制埃希氏大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌和白色念珠菌生长，0.25%和0.5%布比卡 因也能抑制绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌和肠粪球菌生长，只有罗哌卡因对任何细菌无抑制作 用。局麻药接触细菌后很快起作用，布比卡因3小时后可使细菌计数减少60%，24 小时减少 99%，故一般发生细菌性脑膜炎很少见，但也是最严重的并发症，有报道穿破硬脊膜是CSEA 导致脑膜炎的常见原因。

（六）腰麻后头痛

腰麻后头痛（Postdural Puncture headache, PDPH）的原因是脑脊液丢失，发生率为0.82 ~2.3 %, 头痛可持续数天甚或数周，抬头或坐起时症状加重，平卧时减轻或消失，可伴有恶 心呕吐。为了减少腰麻后头痛的发生，现在的意见倾向是：①同一形状的腰穿针越细，PDP H 的发生率越低；②同一口径不同针尖形状，“笔尖针”PDPH 的发生率明显低于“切面针”； ③腰麻针尖方向，如“切面针”腰穿肘，针切面与硬膜纤维平行插入、垂直退出者PDPH 发 生率高，而平行插入平行退针者减轻了硬脊膜损伤则PDPH 发生率极低；④首次腰麻失败，重复穿刺者则PDPH 发生率增加。⑤CSEA 时硬膜外穿刺针致硬脊膜穿破后头痛的发生率明显 高于腰麻后头痛，达52.1% 针对脑脊液外漏导致颅内压降低的机制作为治疗基点，除输液、平卧休息、咖啡因和对症治 疗外，常用硬膜外自血填充、硬膜外注入生理盐水和氢化可的松等。

（七）局麻药神经毒性

1、有关局麻药神经毒性的观点www.xiexiebang.com 1991 年Ringler 等报告4 例腰麻后马尾综合征病例，一年后又收集8 例，其12 例中有11 例使用了5%利多卡因。1993年Schneider 等又报道了4 例蛛网膜下腔阻滞后发生臀部和更 低位的疼痛和/或感觉障碍，显示利多卡因能引起短暂的神经毒性，即短暂神经症状。随着 临床麻醉和镇痛治疗的开展，CSEA 的神经并发症的报道也有增加，许多学者对局麻药的神 经毒性进行了大量基础和临床研究，当前的研究结果有：

（1）所有局麻药都有一定的神经毒性。Radwan 等动物试验证明，利多卡因、布比卡因、甲 哌卡因和罗哌卡因等均产生长圆椎和轴索变性，但变化程度有显著差异。

（2）局麻药的安全性是相对的。5%利多卡因比0.75%布比卡因和0.5%丁卡因对神经损害更 严重，且利多卡因对神经组织的直接作用有时间和浓度的依赖性，但用激光多普勒血流仪监 测，发现1%或2%利多卡因，加或不加肾上腺素都可抑制坐骨神经血流。

（3）局麻药浓度的影响。Lamtert 等研究认为5%利多卡因和0.5%丁卡因可引起不可回逆的 传导阻滞。Bainton 等研究表明高浓度利多卡因对复合活动电位呈不可回逆，而低浓度为可 逆变化，1.25%利多卡因对神经组织变化明显减轻。

（4）葡萄糖液的影响。理论上认为局麻药中加入葡萄糖液将延长局麻药作用时间，增加局 麻药的神经毒性，但在动物实验未得到证明。

（5）血管收缩药的影响。血管收缩药能增强局麻药对神经组织毒性的风险，Hashimoto 等 在动物实验证实，注入5%利多卡因+肾上腺素与5%利多卡因和肾上腺素盐水比较，5%利多卡 因+肾上腺素的神经损害比较严重，而单纯肾上腺素盐水则未引起神经损害。其原因：①肾 上腺素减少利多卡因吸收，增加了局麻药暴露的时间；②减少血流，促进局部缺血，局部缺 血是局麻药神经毒性的一个假说；③导致轴突变性；④增加神经损伤发生率；⑤肾上腺含有 亚硫酸防腐剂，可能与神经损害有关。

2、临床表现

（1）马尾综合征（Cauda equina syndrome, CES）

由于下部（L2~S5）脊髓神经根受损引起，其症状为膀胱直肠功能受损，会阴部感觉障碍，以及下肢运动麻痹等。主要原因是穿刺损伤和局麻药毒性所致，Kubina 研究小组2例CSEA 病例与椎管狭窄有关。除Rigler 报告4例外，Auroy研究小组在CSEA 中有35 例并发马尾 综合征，为5%利多卡因的毒性反应，穿刺时无异常感和疼痛，Beardsley等对12 例志愿者 用100mg 利多卡因腰麻后发生1 例会阴感觉障碍长达3 个月。1999年北欧麻醉杂志报道6 例均与重比重5%利多卡因有关，利多卡因的毒性作用包括传导中断、继胞膜损害、膜电位 消失、细胞内Ca 艹离子聚集、酶漏出、轴突降解和细胞死亡等。使用布比卡因也能发生马 尾综合征。www.xiexiebang.com（2）短暂神经症状（Transient neurologic symptom, TNS）

Scheider 首先报道，表现为钝痛和放射痛，以臀部为中心呈放射性向下肢扩散。一般发生 于腰麻后12~36h，持续2 天至1 周，疼痛程度为中等度或剧烈，所有局麻药在脊麻后都可 能发生，5%重比重利多卡因的发生率高达4%~33%，TNS 不同于马尾综合征，并不后遗感觉和 运动损害，脊髓和神经根影像学和神经电生理均无变化，如发现持续性感觉异常应高度怀疑 穿刺针直接损伤，故为亚临床神经病变，降低局麻药浓度能否减少TNS 发生率尚无定论，究 其原因：①神经毒性，利多卡因刺激神经根引起神经根炎；②穿刺损伤；③神经缺血；④手 术体位使坐骨神经过度牵拉；⑤穿刺针尖位置或加入葡萄糖使局麻药分布不均；⑥穿刺针尖 可能为骶尾部局麻药的敏感部位。其它因素：①关节镜手术患者的发生率为16%，可能与体 位随关节镜移动引起部分骶神经受损（牵张力增加）；②膀胱截石位、折刀式卧位者TNS 发生率增加；③布比卡因TNS 发生率较利多卡因显著减少；④局麻药加血管收缩药（肾上腺 素、苯肾上腺素）TNS 发生率明显增加；⑤腰麻后腰背肌肉松弛，支撑力下降，脊柱生理弯 曲改变也可对脊神经造成牵拉、压迫而引起神经症状；⑥肥胖病人、门诊病人的TNS 发生率 也较高。

根据病人情况应用激素、非甾体抗炎药（NSAID）和神经营养类药，通常治疗2-10 天，症状 可以消失。

3、局麻药应用原则

现有的局麻药几乎都存在神经毒性问题，低浓度局麻药也不能完全避免神经毒性，为确保麻 醉安全，进行CSEA 时掌握以下原则：（1）尽量应用低浓度的局麻药；（2）尽量避免应用利多卡因，可选择布比卡因等，若需用 利多卡因剂量不超过60mg，浓度不超过2.5%；（3）禁用血管收缩药来增加疗效和延长作用 时间；（4）对关节镜手术、截石位和门诊病人不主张选用利多卡因；（5）CSEA时，硬膜 外阻滞坚持试注试验量、注药前回抽和分次注药的常规，以策安全；（6）脊麻失败，重复 穿刺应慎重；（7）加强阻滞平面调控和生命体征监测。www.xiexiebang.com

三、加强麻醉风险管理

（一）通过CSEA 的评价提高麻醉风险意识

2004年Abenstein在美国第55届ASA年会上阐述了新技术的评价问题，其评价方法有两种，蓝十字蓝盾保险公司提出的新技术标准的特征：①新技术得到政府相关部门认可；②科学证 据表明新技术对人体健康产生积极作用；③新技术优于任何目前正在使用的同类技术；④脱 离试验条件也得到有益的结果，这种方法比较复杂，操作有一定困难。另一种简便的方法是 用费用效能比来判断新技术对病人预后的影响，新技术对病人预后可能产生改善、恶化和不 变三种影响，而费用或资源（人力、物力和财力）较目前同类技术可能有增加、减少和持平三种结果，如果将两方面相互配对则产生9 种费用效能比情况，见表。新技术的费用效能比评价 病人预后www.xiexiebang.com 费 用

改善 不变 恶化

增加 可能有利 不利 不利 持平有利 可能有利 不利 减少 有利 有利 可能有利

如果新技术以同样或更少的代价能改善病人的预后，则表明该新技术的费用效能比较低；而 新技术花费了同样甚至更多的资源却加重了病人的病情，则费用效能比较高。多数情况下新 技术能够取得良好的结果，但同时也往往增加了资源的消耗，那么病情改善是否值得付出那 些代价就要进一步评价。

CSEA 是近十年应用的新技术，临床实践证明是一种比较成熟的技术，优点和长处很多，但 也存在风险和并发症，不但有腰麻和硬膜外麻醉本身存在的某些固有的并发症，腰硬联合麻 醉又产生某些特有的并发症，任何事物都应一分为二，如何降低风险减少并发症，提高麻醉 效果，降低费用效能比是进行评价的关键，通过对CSEA 的评估，提高麻醉风险意识，减少 麻醉意外和并发症。

（二）正确应用新技术加强麻醉风险管理

风险管理即为对预计某些活动可能导致某种程度“损失”的管理，尽管麻醉的不幸事故数量 很少，但在医院支出和医疗职业的完整性等方面存在相当大的损失风险，一旦发生意外，要 千方百计地降低损失。www.xiexiebang.com 经典的麻醉风险管理包括四个步骤：①验证问题：实在的和潜在的损伤或损失；②评估问题： 决定损伤原因或损失；③解决问题：消除或减轻原因，改变操作，增加设备以及必要的制裁； ④解决后跟踪：验证结果和保证持续有效。现在临床上应用CSEA已经证实有一定的麻醉风 险和并发症，新技术要正确应用，麻醉风险要严格管理，这是一个问题的两个方面。按照经 典的麻醉风险管理要求，要严格制订CSEA 的管理规范、操作规程和技术常规，必须要有一 套应急预案和紧急处理程序，真正的程序设计应包括实际操作中所有的相关方面，强调创造 实际操作的最佳条件、最佳准备、预警和麻醉技术，这对于防止麻醉中的不良结果发生和降 低其发生后的影响都有帮助。对麻醉风险管理必须明确预防是主要的，其次是对损害的控制，只有遵循麻醉风险管理规律才能控制新技术风险，帮助减少病人和医生的风险。搜索更多相关文章：硬膜外 神经阻滞 老年

文章来源:龙牙麻醉论坛,原文地址:http://www.xiexiebang.com/mz/read.php?tid=5943

第三篇：椎管内麻醉意外及措施[范文模版]

第1节 脊麻的并发症

脊麻的并发症包括轻度的并发症及严重的并发症，前者如：低血压、平面过高、呼吸抑制、脊麻后头痛及背痛；后者如：神经损伤、脑膜炎、马尾综合征、硬膜下出血、脑损伤及死亡等。

一、轻度的意外及并发症

（一）低血压是脊麻最常见的并发症，由交感神经广泛阻滞，静脉回流减少，使心排血量降低所致。静脉回流减少的程度同交感神经阻滞的范围及病人的体位相关。麻醉前进行血管内扩容，麻醉后调整病人的体位可能改善静脉回流，从而增加心排血量和动脉血压。脊麻时输注500~1000毫升晶体或胶体液可对抗其血管扩张导致的血容量相对不足。如果血压仍不能维持，可试用5~10度的头低位以改善静脉回流而又不影响麻醉平面。进行扩容和调整体位后血压仍不升，应使用血管加压药，麻黄碱是最常用的药物，它兼有α及β受体兴奋作用，可收缩动脉血管以升高血压，也能加快心率，一次常用量为5~10mg，但反复使用可能导致快速耐受性。病人能够耐受低血压的程度与其年龄和全身状况有关。合并有心脑血管疾病的病人，低血压有引起心肌缺血及脑缺血的危险。对于这类病人，血压究竟能低到多少尚无定论，但保守的意见是，平均动脉压至少不能低于其基础值的20%。对于妊娠期的病人，因胎盘供血依赖于母体的血压，收缩压不能低于100mmHg。

（二）脊麻后头痛是常见的并发症，由于脑脊液通过硬膜穿刺孔不断丢失，使脑脊液压力降低所致，发生率在3%~30%。典型的症状为直立位头痛，而平卧后则好转。疼痛多为枕部、顶部，偶尔也伴有耳鸣、畏光。性别、年龄及穿刺针的直径影响头痛的发生率（表43-1），女性的发生率高于男性，发生率与年龄成反比，与穿刺针的直径成正比。直入法引起的脑脊液漏出多于旁入法，所以直入法引起的头痛发生率也高于旁入法。穿刺针斜面的方向与脊膜纤维走向的关系也影响头痛的发生率（表43-2），斜面的方向与脊膜纤维走向平行，对脊膜损伤最少，所以脑脊液的漏出最低，头痛的发生率也低。头痛的发生率与局麻药本身无关，但与局麻药中加入辅助剂有关，加入葡萄糖可使头痛发生率增高，而加入芬太尼头痛发生率则降低。

治疗脊麻后头痛的措施，包括：

1.镇静、卧床休息及补液 80%~85%脊麻后头痛病人，5天内可自愈。补液的目的是增加脑脊液的量，使其生成量多于漏出量，脑脊液的压力可逐渐恢复正常。据报道脊麻后头痛的病人，50%的人症状轻微，不影响日常生活，35%的人有不适，需卧床休息，15%的人症状严重，甚至不能坐起来进食。

2.静脉或口服咖啡因

脊麻后头痛是机体为了恢复颅内容量，代偿性扩张颅内血管的结果，咖啡因为脑血管收缩药，可用于治疗脊麻后头痛。在1000毫升乳酸林格氏液中加入500毫克咖啡因进行静滴，80%的病人可改善症状，口服300毫克咖啡因同样可以改善症状。

3.硬膜外生理盐水输注

硬膜外输注生理盐水也可用于治疗脊麻后头痛，单次注射生理盐水并不能维持较高的硬膜外压力，以防止脑脊液漏，需大剂量（至少24小时滴注，15~25ml/h）才有效。

4.硬膜外充填血（blood patch）

经上述保守治疗24小时后仍无效，可使用硬膜外充填血疗法。通过硬膜外充填血以封住脊膜的穿刺孔，防止脑脊液外漏。臵针于原穿刺点附近的硬膜外间隙，无菌注入10ml~20ml 自体血，这种方法有效率达90%~95%。如疼痛在24小时后未减轻，可重复使用。如经2次处理仍无效，应重新考虑诊断。硬膜外充填血可能会引起背痛等不适，但与其有关的严重并发症尚未见报道。

在上述这些影响因素中，穿刺针型号、斜面方向与脊膜纤维的相对关系较为重要，而且麻醉医师可以控制这些因素。选用穿刺针时，应用直径最小的针（25、26或27G），与Quincke针相比，Green穿刺针对脊膜纤维损伤最小，头痛发生率低，所以有条件应选用Green穿刺针。

（三）恶心呕吐

脊麻中恶心呕吐发生率高达13%~42%。恶心呕吐是由于血压过低，导致脑缺氧的一种表现，所以脊麻时病人出现恶心呕吐，应立即想到是否有低血压。已有报道，纠正低血压可明显减少剖腹产时恶心呕吐的发生率。恶心呕吐还可由术中操作牵拉引发副交感反射所致，即所谓迷走-迷走反射，可静注阿托品0.4mg阻断迷走反射。如果是麻醉药引起的恶心呕吐，可用氟哌啶0.625mg静注。

（四）平面过广

脊麻中任何病人都可能出现平面过广，通常出现于脊麻诱导后不久。平面过广的症状和体征包括：恐惧、忧虑、恶心呕吐、低血压、呼吸困难、甚至呼吸暂停、意识不清，治疗包括给氧、辅助呼吸及恢复血压。可通过输液、调节体位及用血管加压药来维持血压。若膈神经不受影响，腹式呼吸仍存在。如果通气不足或病人有误吸危险，可行气管内插管控制呼吸。如果平面过高时局麻的用量并不大，这种平面过高的状况较短暂，呼吸功能很快可以恢复正常。

（五）背痛

脊麻后严重的背痛少见。穿刺时骨膜损伤、肌肉血肿、韧带损伤及反射性肌肉痉挛均可导致背痛。截石位手术因肌肉松弛可能导致腰部韧带劳损。尽管住院病人脊麻后背痛发生率低，而门诊年青病人脊麻后背痛发生率高达32%~55%，其中约有3%病人诉背痛剧烈，所以脊麻不宜在门诊病人中应用。脊麻后发生背痛须排除神经损伤的可能性。处理办法包括休息、局部理疗及口服止痛药，如背痛由肌肉痉挛所致，可在痛点行局麻药注射封闭治疗。通常脊麻后背痛较短暂，经保守治疗后48小时可缓解。

二、严重的意外及并发症

神经系统并发症是脊麻后严重的并发症。随着目前脊麻一次性穿刺用具的应用，局麻药的谨慎使用，这种并发症愈来愈罕见，但一旦出现，往往引起病人部分神经功能丧失。据报道，65，000例脊麻手术病人仅31例有神经系统并发症，但其中12例有严重的神经功能障碍。常见的原因是：

（一）穿刺损伤

比较少见。在同一部位多次腰穿容易损伤，尤其当进针方向偏外侧时，可刺伤脊神经根。脊神经被刺伤后表现为1或2根脊神经根炎的症状，除非有蛛网膜下腔出血，一般不会出现广泛性脊神经受累。

（二）化学或细菌性污染

局麻药被细菌、清洁剂或其它化学物质污染可引起神经损伤。用清洁剂或消毒液清洗脊麻针头，可导致无菌性脑膜炎。使用一次性脊麻用具既可避免无菌性脑膜炎，也可避免细菌性脑膜炎。

（三）马尾综合征

通常用于脊麻的局麻药无神经损伤作用，但是用于硬膜外阻滞的氯普鲁卡因，一旦误入蛛网膜下腔，常常引起马尾神经综合征。这种神经毒性是由氯普鲁卡因溶液中的防腐剂—二硫化钠所致，所以近来二硫化钠被禁止作为氯普鲁卡因的防腐剂。高浓度利多卡因，也可引发舐神经损害，1999年昆欧杂志曾报导6例马尾综合征均与应用重比重5％的利多卡因有关，他们认为脊麻时应用利多卡因浓度不应超过2％，总剂量不应超过60~100mg，出现马尾神经综合征的病人，表现为脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复，神经系统检查发现鞍骶神经受累、大便失禁及尿道括约肌麻痹，恢复异常缓慢。

（四）蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血可损伤脊髓，但此种情况即便是服用抗凝剂的病人也罕见。有报道服抗凝剂的病人可能出现自发性出血，反复腰穿后损伤血管也确能导致持续性出血，所以服用抗凝药物是脊麻的相对禁忌证。

（五）脊髓缺血

脊髓缺血非常罕见。Kane（1981）报道65，000例脊麻病例，无一例出现脊髓缺血。但并发症如果出现脊髓前根动脉损伤或严重低血压，可能导致脊髓供血不足。

一旦出现神经系统并发症，应对神经系统进行全面的检查，并请专科医师进行会诊。神经损伤既可由穿刺针误伤或误注其它药品入蛛网膜下腔所致，也可由脊麻以外的原因所致，如术前已有的神经病变，手术操作或体位不当对神经的损伤，分娩时胎儿通过骨盆等。

脊麻后神经损伤的治疗原则是对症处理，有血肿或脓肿须行清除术，解除压迫后神经功能可恢复。病人的预后与其神经损伤的部位、范围有关，大部分病人可完全恢复，一部分人有终生残疾，少部分病人死亡。据美国多中心报道，1978~1986年共900例脊麻后神经并发症的病人，绝大部分都得以恢复，仅14例（1.6%）死亡。最好的预防办法是操作谨慎，一旦证实有腰穿困难，最好放弃脊麻。

一、局麻药全身中毒反应

由于硬膜外阻滞通常需大剂量的局麻药（5~8倍的脊麻剂量），容易导致全身中毒反应，尤其是局麻药误入血管内更甚。局麻药通过稳定注药部位附近的神经纤维的兴奋性膜电位，从而影响神经传导，产生麻醉作用。如果给予大剂量的局麻药，尤其是注药过快或误入血管内时，其血浆浓度达到毒性水平，其它部位（如大脑、心肌）的兴奋性膜电位也受影响，即会引发局麻药的毒性反应。局麻药在硬膜外腔中容易吸收，20~30分钟内达血药浓度峰值，明显较血管内给药慢，因而很少出现由于吸收所致的毒性反应，所以只要不误入血管内，给药剂量不超过推荐的剂量，很少出现毒性反应。但是有些病人可能使用相当剂量的局麻药（如：产妇接受硬膜外无痛分娩而后又行剖腹产），如果这类病人出现毒性反应，注药后15~30分钟才表现典型的反应。

常见的毒性反应是由局麻药误入血管所致，据文献报道发生率在0.2%~2.8%之间。硬膜外腔有丰富的静脉血管丛，尤以足月妊娠者，硬膜外腔中静脉怒张，更容易刺入血管。穿刺针或硬膜外导管误入血管后，因鲜血滴出可被发现，亦有少数病例因导管开口处被凝血块堵住而不见出血，当注药后小凝血块被推开，局麻药直接注入血管内而引发毒性反应。有报道硬膜外导管插入血管丛，注入试验量后未出现任何征象而认为导管在硬膜外腔，将剩余的剂量全部注入导致心脏骤停。导管宜从背正中入路臵入，导管前端不要过于尖锐，导管臵放就位后回抽无血液和脑脊液后方能注入局麻药。

大脑比心脏对局麻药更敏感，所以局麻药早期中毒症状与中枢神经系统有关。病人可能首先感觉舌头麻木、头晕、耳鸣，有些病人表现为精神错乱，企图坐起来并要拔掉静脉输液针，这些病人往往被误认为癔病发作。随着毒性的增加，病人可以有肌颤，肌颤往往是抽搐的前兆，病情进一步发展，病人可出现典型的癫痫样抽搐。如果血药浓度继续升高，病人迅速出现缺氧、紫绀和酸中毒，随之而来的是深昏迷和呼吸停止。如果血药浓度非常高，可能出现心血管毒性反应。局麻药可直接抑制心肌的传导和收缩，对血管运动中枢及血管床的作用可能导致严重的血管扩张，表现为低血压、心率减慢，最后可能导致心脏停搏。相当多的证据表明，脂溶性、蛋白结合率高的局麻药，如布比卡因可能引起严重的心律失常，甚至是心室纤颤，这可能与其影响心肌细胞离子通道的特征有关。其它的局麻药，如利多卡因能快进快出心肌细胞离子通道；而这类药物，由于其脂溶性和蛋白结合力较高，缓慢进入缓慢离开心肌细胞离子通道，从而导致心肌毒性升高。应该强调的是，心血管毒性作用往往出现在局麻药血药浓度快速升高时，而血药浓度缓慢升高时，有可能因首先出现神经系统毒性而停止使用局麻药，心血管毒性作用就不会发生。

二、误入蛛网膜下腔

硬膜外阻滞的局麻药用量远高于脊麻的用药量，如果局麻药误入蛛网膜下腔，可能导致阻滞平面异常升高或全脊麻。据报道，全脊麻的发生率平均为0.24%(0.12%~0.57%)。由于硬膜外穿刺针孔较大，误入蛛网膜下腔有脑脊液流出，但如果穿刺针斜面部分进入蛛网膜下腔，或使用多孔硬膜外导管，远端孔可能进入蛛网膜下腔而近端孔在硬膜外间隙，这些情况下脑脊液不易流出，但注入硬膜外阻滞量的局麻药，很有可能出现全脊麻。

（一）症状和体征

全脊麻的主要特征是注药后迅速发展的广泛的感觉和运动神经阻滞。由于交感神经被阻滞，低血压是最常见的表现。如果颈

3、颈4和颈5受累，可能出现膈肌麻痹，加上肋间肌也麻痹，可能导致呼吸衰竭甚至呼吸停止。随着低血压及缺氧，病人可能很快意识不清、昏迷。如用药量过大，症状典型，诊断不难，但须与引起低血压和昏迷的其它原因进行鉴别开来，如迷走－迷走昏厥。当用药量较少时（如产科镇痛），可能仅出现异常高平面的麻醉，这往往就是误入蛛网膜下腔的表现。

（二）处理

全脊麻的处理原则是维持病人循环及呼吸功能。病人神志消失，应行气管插管人工通气，加速输液以及滴注血管收缩药升高血压。若能维持循环功能稳定，30分钟后病人可清醒。全脊麻持续时间与使用的局麻药有关，利多卡因可持续1h~1.5h，而布比卡因持续1.5h~3.0h。尽管全脊麻来势凶猛，影响病人的生命安全，但只要诊断和处理及时，大多数病人均能恢复。

（三）预防措施

1.预防穿破硬膜 硬膜外阻滞是一种盲探性穿刺，所以要求熟悉有关椎管解剖，操作应轻巧从容，用具应仔细挑选，弃掉不合用的穿刺针及过硬的导管。对于那些多次接受硬膜外阻滞、硬膜外间隙有粘连者或脊柱畸形有穿刺困难者，不宜反复穿刺以免穿破硬膜。老年人、小儿的硬膜穿破率比青壮年高，所以穿刺时尤其要小心。一旦穿破硬膜，最好改换其他麻醉方法，如全麻或神经阻滞。穿刺点在腰2以下，手术区域在下腹部、下肢或肛门会阴区者，可审慎地施行脊麻。

2.试验剂量的应用

强调注入全量局麻药前先注入试验剂量，观察5~10分钟有无脊麻表现，改变体位后若须再次注药也应再次注入试验剂量。首次试验剂量不应大于3~5ml。麻醉中若病人发生躁动可能使导管移位而刺入蛛网膜下腔。有报道硬膜外阻滞开始时为正常的节段性阻滞，以后再次注药时出现全脊麻，经导管抽出脑脊液，说明在麻醉维持期间导管还会穿破硬膜进入蛛网膜下腔。

三、误入硬膜下间隙

局麻药误入硬膜和蛛网膜之间的间隙，即硬膜下间隙阻滞。由于硬膜下间隙为一潜在间隙，小量的局麻药进入即可在其中广泛弥散，出现异常的高平面阻滞，但起效时间比脊麻慢，因硬膜下间隙与颅内蛛网膜下腔不通，除非出现严重的缺氧，一般不至于引起意识消失。颈部硬膜外阻滞时误入的机会更多些。

硬膜外阻滞时误入硬膜下间隙发生率较低，最早Dawkins（1969）描述硬膜下间隙阻滞，他统计了16，643例硬膜外和骶管阻滞病例，发现延迟发作的异常广泛的硬膜外阻滞28例，发生率为0.17%。后来Boys（1975）、Norman（1984）、Smith、Blomberg（1979）又陆续报道一些硬膜下间隙阻滞病例，其中一些报道已经造影和尸检证实，并证明硬膜下间隙可容纳穿刺针斜面和硬膜外导管。脊髓造影后发现穿刺针误入硬膜下间隙者并不罕见，国内也有类似的报道。

硬膜下阻滞的临床特点为：(1)出现延迟的广泛阻滞，但阻滞范围是节段性的；(2)由于局麻药在硬膜下间隙的背部扩散，动脉压的变化相对较小；(3)病人无引起硬膜外广泛阻滞的诱因（如足月妊娠、老年、糖尿病及严重动脉硬化症）。处理原则同全脊麻，即采取各种措施维持呼吸和循环功能稳定。

五、异常广泛阻滞

注入常规剂量局麻药后，出现异常广泛的脊神经阻滞现象，但不是全脊麻。因阻滞范围虽广，但仍为节段性，骶神经支配区域、甚至低腰部仍保持正常。临床特点是高平面阻滞总是延缓地发生，多出现在注完首量局麻药后20~30分钟，常有前驱症状如胸闷、呼吸困难、说话无声及烦燥不安，继而发展至通气严重不足，甚至呼吸停止，血压可能大幅度下降或无多大变化。脊神经阻滞常达12~15节段，但仍为节段性。异常广泛的脊神经阻滞有两种常见的原因。

（一）异常的硬膜外间隙广泛阻滞

与硬膜外间隙异常广泛阻滞有关的病理生理因素有：下腔静脉回流不畅（足月妊娠及腹部巨大肿块等），硬膜外间隙静脉丛怒张，老年动脉硬化病人由于退行性变及椎间孔闭锁，均使硬膜外有效容积减少，常用量局麻药阻滞平面扩大。足月妊娠比正常情况时麻醉平面扩大30%，老年动脉硬化病人扩大25%~42%。若未充分认识此类病人的特点，按正常人使用药量，会造成相对逾量而出现广泛的阻滞。预防的要点是对这类病人要相应减少局麻药用量，有时减至正常人用量的1/3~1/2。

（二）硬膜下间隙阻滞 见本节第四部分。

六、硬膜穿破和头痛 硬膜穿破是硬膜外阻滞最常见的意外和并发症。据报道，其发生率高达1%。硬膜穿破除了会引起阻滞平面过高及全脊麻外，但最常见的还是头痛。由于穿刺针孔较大，穿刺后头痛的发生率较高。

这种类型的头痛同病人体位有关，即直立位头痛加剧而平卧后好转，所以容易诊断。头痛常出现于穿刺后6h~72h，头痛的原因与脑脊液漏入硬膜外间隙有关。一旦出现头痛，应认真对待，因这种头痛可使日常生活受累，甚至可能导致颅内硬膜下血肿。尽管有许多不同的方法处理穿刺后头痛，但毫无疑问，最有效的方法是硬膜外注入自体血进行充填治疗，这种硬膜外血充填法能够封住硬膜上的穿刺孔，以防止脑脊液继续流出，从而提高脑脊液压力，这种方法能迅速缓解头痛。

一旦诊断为穿刺后头痛，应尽快行硬膜外血充填治疗，治疗越早效果越好。抽取自体血10ml~15ml，注入硬膜外腔，勿需在血中加入抗凝剂，因靠血凝块来堵塞穿刺孔。操作时注意无菌技术，此法有效率达90%。

七、神经损伤

硬膜外阻滞后出现持久的神经损伤比较罕见。据英国的一个回顾性调查表明，50,000例接受硬膜外阻滞的产科病人，仅3例出现严重的神经损伤。1例为截瘫（可能由蛛网膜炎所致），1例为硬膜外血肿，1例为硬膜外脓肿，后2例病人都经过手术而治愈。引起神经损伤的四个主要原因为：操作损伤、脊髓前动脉栓塞、粘连性蛛网膜炎及椎管内占位性病变引起的脊髓压迫。现分述如下。

（一）操作损伤

通常由穿刺针及硬膜外导管所致。病人往往在穿刺时就感觉疼痛，神经纤维的损伤可能导致持久的神经病变，但大多数病人的症状，如截瘫、疼痛、麻木，均可在数周内缓解。损伤的严重程度与损伤部位有关，胸段及颈段的脊髓损伤最严重。损伤可能伤及脊神经根和脊髓。脊髓损伤早期与神经根损伤的鉴别之点为：(1)神经根损伤当时有“触电”或痛感，而脊髓损伤时为剧痛，偶伴一过性意识障碍；(2)神经根损伤以感觉障碍为主，有典型“根痛”，很少有运动障碍；(3)神经根损伤后感觉缺失仅限于1-2根脊神经支配的皮区，与穿刺点棘突的平面一致，而脊髓损伤的感觉障碍与穿刺点不在同一平面，颈部低一节段，上胸部低二节段，下胸部低三节段。

神经根损伤根痛以伤后3天内最剧，然后逐渐减轻，2周内多数病人症状缓解或消失，遗留片状麻木区数月以上，采用对症治疗，预后较好。而脊髓损伤后果严重，若早期采取积极治疗，可能不出现截瘫，或即使有截瘫，恰当治疗也可以使大部分功能恢复。治疗措施包括脱水治疗，以减轻水肿对脊髓内血管的压迫及减少神经元的损害，皮质类固醇能防止溶酶体破坏，减轻脊髓损伤后的自体溶解，应尽早应用。

（二）脊髓前动脉栓塞

脊髓前动脉栓塞可迅速引起永久性的无痛性截瘫，因脊髓前侧角受累（缺血性坏死），故表现以运动功能障碍为主的神经症状。脊髓前动脉实际上是一根终末动脉，易遭缺血性损害。诱发脊髓前动脉栓塞的因素有：严重的低血压、钳夹主动脉、局麻药中肾上腺素浓度过高，引起血管持久痉挛及原有血管病变者（如糖尿病）。

（三）粘连性蛛网膜炎

粘连性蛛网膜炎是严重的并发症，病人不仅有截瘫，而且有慢性疼痛。通常由误注药物入硬膜外间隙所致，如氯化钙、氯化钾、硫贲妥钠及各种去污剂误注入硬膜外间隙会并发粘连性蛛网膜炎。

粘连性蛛网膜炎的症状是逐渐出现的，先有疼痛及感觉异常，以后逐渐加重，进而感觉丧失。运动功能改变从无力开始，最后发展到完全性弛缓性瘫痪。尸检可以见到脑脊膜上慢性增生性反应，脊髓纤维束及脊神经腹根退化性改变，硬膜外间隙及蛛网膜下腔粘连闭锁。

（四）脊髓压迫

引起脊髓压迫的原因为硬膜外血肿及硬膜外脓肿，其主要临床表现为严重的背痛。硬膜外血肿的起病快于硬膜外脓肿，两者均需尽早手术减压。

1.硬膜外血肿

硬膜外间隙有丰富的静脉丛，穿刺出血率约为2%~6%，但形成血肿出现并发症者，其发生率仅0.0013%~0.006%。形成血肿的直接原因是穿刺针尤其是臵入导管的损伤，促使出血的因素有病人凝血机制障碍及抗凝血治疗。硬膜外血肿虽罕见，但在硬膜外麻醉并发截瘫的原因中占首位。

临床表现：开始时背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫。诊断主要依靠脊髓受压迫所表现的临床症状及体征，椎管造影、CT或磁共振对于明确诊断很有帮助。

预后取决于早期诊断和及时手术，手术延迟者常致永久残废，故争取时机尽快手术减压为治疗的关键。预防硬膜外血肿的措施有：有凝血障碍及正在使用抗凝治疗的病人应避免椎管内麻醉；穿刺及臵管时应轻柔，切忌反复穿刺；万一发生硬膜外腔出血，可用生理盐水多次冲洗，待血色回流变淡后，改用其它麻醉。

2.硬膜外脓肿

为硬膜外间隙感染所致。其临床表现为：经过1~3天或更长的潜伏期后出现头痛、畏寒及白细胞增多等全身征象。局部重要症状是背痛，其部位常与脓肿发生的部位一致，疼痛很剧烈，咳嗽、弯颈及屈腿时加剧，并有叩击痛。大约在4~7天出现神经症状，开始为神经根受刺激出现的放射状疼痛，继而肌无力，最终截瘫。与硬膜外血肿一样，预后取决于手术的早晚，凡手术延迟者可致终身瘫痪。硬膜外脓肿的治疗效果较差，应强调预防为主，麻醉用具及药品应严格无菌，遵守无菌操作规程。凡局部有感染或有全身性感染疾病者（败血症），应禁行硬膜外阻滞。

第四篇：2014年临床助理外科辅导：椎管内肿瘤的临床表现

2014年临床助理外科辅导：椎管内肿瘤的临

床表现

脊髓是中枢神经系统传入和传出通路的集中处，又包含各种脊髓反射中心。脊髓位于骨性椎骨内，当椎管内发生肿瘤时，由于椎管本身无扩张性，很容易造成对神经根的刺激与脊髓的损害，而出现相应的神经系统症状，通常可分为三个时期。

神经根刺激期 是疾病的初期，其特点是神经根性疼痛或感觉异常一蚁行感、刺痛、灼痛等。表现在邻近肿瘤受压的神经后根所支配的区域内。这种根性疼痛开始时间为间歇性的，常在咳嗽、喷嚏、劳累时加剧。此时检查可以没有任何感觉障碍，或者在相应神经根支配区域内有感觉过敏。以后随神经根压迫或牵拉的加重，出现感觉减退或感觉消失。根性疼痛常见于髓外肿瘤，以颈段和马尾部肿瘤为明显;而在髓内肿瘤则极为罕见。如果肿瘤位于脊髓腹侧，可无根性疼痛，而出现运动神经根的刺激症状，表现为受压节段或所支配肌肉的抽动(肌跳)，伴肌束颤动、运动不灵或无力等。这种肿瘤早期对神经根的刺激所致的感觉、运动异常，由于部位明确，固定，对定位诊断很有意义。

脊髓部分受区期 在神经根刺激症状的同时或之后出现脊髓传导束受压症状。由于髓外肿瘤尤其是神经纤维瘤对脊髓的压迫逐渐加重，发展为脊髓半侧受压综合症。表现为同侧运动障碍及深感觉障碍，对侧痛、温觉障碍，双侧触觉正常或减退(Brown-Sequrds Syndrome)。此综合症在髓内肿瘤极为罕见。从脊髓的前面或后面正中生长髓外肿瘤也无此症状，而只有两侧基本对称的感觉减退和肌力减弱，并逐渐加重。

脊髓完全受压期 是肿瘤后期。常由脊髓部分受压或不全性截瘫发展以至最终出现完全性截瘫即脊髓完全受压期。肿瘤平面以下、深浅感觉消失，肢体完全瘫痪和痉挛，并出现大小便障碍。此期尚可发生麻痹肌的痉挛，重者可有抽搐，肢体关节倾向于挛缩。肿瘤平面以下部位汗腺分泌减少，皮肤干燥、粗糙、少汗或无汗。瘫痪的肢体可出现静脉瘀血或水肿，此期容易发生骶尾部褥疮。在分析运动和感觉传导障碍时，应注意它们发展的顺序和方向，有助于鉴别

髓内与髓外肿瘤。脊髓的麻痹可分为上行性和下行性两类。由于脊髓内感觉及运动通路的纤维排列层次关系，上行性麻痹的特点是运动和感觉障碍是从肢体的远端开始的，因为最初肿瘤的压迫仅累及脊髓最表面的长传导束纤维，而后才影响到深部的短传导束纤维。上行性麻痹常见髓外肿瘤。下行性麻痹常见于髓内肿瘤，其特点是感觉、运动障碍由上向下发展。因髓内肿瘤首先压迫的脊髓深部纤维。此外应注意会阴部的感觉障碍特征，髓外肿瘤后期，当肢体感觉消失时，在会阴部，外生殖器和肛门外常发现皮肤感觉、尤其疼痛感觉依然存在。而在髓内肿瘤感觉障碍常包括会阴部。

脊髓骶节是膀胱、直肠的反射中枢。骶节以上肿瘤时，当膀胱充盈后，可反射性排尿，排尿前无尿意，排尿时无感觉。骶节及马尾神经肿瘤时，膀胱排尿的脊髓反射被破坏中断，则出现尿潴留及易表现为充盈性尿失禁。膀胱的功能障碍常较直肠功能障碍明显，也容易引起注意。直肠功能障碍早期多为便秘，以后可转为失禁。

第五篇：民勤县班组安全建设指导意见

民勤县实施企业班组安全建设指导意见

按照民勤县安全生产委员办公室《关于印发加强企业班组安全建设和作业场所安全管理工作实施方案》精神，我县研究确定县电力局、红沙岗一矿等13家企业47个班组为2011年达标企业班组，县电力局、红沙岗一矿2家企业为试点企业。结合我县实际，对照企业班组安全建设指导标准，按照“一年打基础、两年抓提高、三年见成效”的工作目标，开展以“0123456”(零事故、一阵地、两书、三优、四到位、五全、六化)为主要内容的班组安全建设活动。

一、活动内容

零事故：即企业通过开展班组安全建设活动达到生产安全零事故的目标。

一阵地：即班组的阵地建设，是班组文化建设的主要载体。要求：“五个一”，即一室(活动室)、一园(学习园地)、一栏(板)(宣传栏、黑板)、一簿(考勤簿)、一册(员工岗位操作手册)。目标：以企业(班组)开展演讲、技术比赛活动以及学习、培训、结对帮扶等为主要内容，营造班组安全建设舆论氛围，凸显企业(班组)文化特色，使文化活动阵地切实发挥教育培训功能，达到进一步培养班组员工“我要安全”理念，提高“我会安全”技能，强化“我懂安全”素质的目的。

两书：即安全生产目标管理责任书和落实安全生产责任承诺书。

要求：班组与企业签订安全生产目标管理责任书，员工签署 1

落实安全生产责任承诺书。

目标：建立一级抓一级、层层抓落实的安全生产责任目标管理体系。

三优：即以优秀班组、优秀班组长、优秀安全员的“三优”创建活动为载体推动班组安全建设优秀企业创建。

要求：

1、建立完善班组长选拔任用制度、班组长考核与奖惩等制度，有落实措施。

2、定期组织班组长进行学习交流活动。

3、班组长有工作日志。

4、安全员有安全检查记录。

目标：通过“三优”创建活动的开展，切实将有一定的文化和技术基础，有过硬的实际操作本领，有强烈的安全意识，有科学的管理水平，遵守纪律、不违章指挥、不冒险蛮干，有较高威信、事业心和责任感的人员选拔在班长和班组管理岗位上，推动班组长管理职能的三个转变，即从过去重生产轻安全的生产组织型向坚持安全第一不动摇的本质安全型转变；从过去不注重提高自己综合素质的能力苦干型向懂技术、会经营、重管理的复合型转变；从过去凭经验干活靠手艺吃饭的经验为主型向注重学习、研究技术、还会做员工思想工作的能力型转变。

四到位：隐患排查到位、整改措施到位、责任追究到位、管理落实到位。

要求：

1、班组有安全隐患排查记录。

2、班组有安全隐患整改台帐。

3、班组制定安全责任追究制度，有落实措施(违章作业处罚或教育记录)。

4、班组现场管理：

(1)把开好班前会作为现场管理的第一道程序，结合上一班作业现场存在的问题，针对每个环节、每个岗位，布置好当班安全生产及各岗位应协调处理的事项，区域作业要明确负责人。

(2)明确工作中注意的问题，识别不安全因素，落实相应的防范措施，做到岗位责任不明确不上岗、安全注意事项不讲明不作业。特殊岗位严格执行相关规定，带班人员、要害岗位人员必须在现场交接班；要填写好交接班日志，必须把相关安全生产原始记录一一交接清楚，防止问题不明、措施不当而危及安全生产。

(3)坚持把查找隐患、制止“三违”作为企业安全生产工作的重中之重，做到班组长不违章指挥、班组成员不违章作业、所有人员不违反劳动纪律。对“三违”现象要当作事故进行分析处理，做到治之于未现、防患于未然。

(4)加强现场监督检查，严格落实安全技术操作规程，严格监督按批准的技术措施进行施工或生产，严禁违规作业。抓好隐患排查，实行隐患分级管理，落实治理责任。

(5)对生产作业场所、安全生产设备及各系统进行定时、定点、定路线、定项目巡回检查，及时排查治理现场事故隐患，隐患没有排除班组长不得组织生产；对限期治理的事故隐患，要严格落实现场防范措施。

(6)针对重点作业岗位制定应急处置方案或措施，定期组织演练，提高员工的现场处置能力。遇到重大险情要及时报告，并有序组织人员及时撤离现场，避免事态扩大。

目标：通过完善制度、细化分工、规范程序、明确责任，使班组彻底杜绝违章作业，管理更加科学化、规范化、制度化，逐

步构建“事事讲标准、时时讲规范、人人讲安全”的基层基础保障机制，促进企业安全生产。

五全：组织机构全、工作职责全、安全管理制度全、台帐资料全、各种证照全。

要求：

1、要选好一个班组长，确定一名安全员。

2、有班组长工作职责，安全员工作职责。

3、班组安全管理制度：班前(后)会制度、班组长跟班工作制度、安全标准化管理制度、作业场所职业危害管理制度、隐患排查治理制度、安全检查与奖惩制度、班组学习培训制度、交接班制度、现场安全文明生产制度、安全绩效考核制度、安全活动日制度、安全互保和联保制度以及企业认为需要制定的其它相关制度。

4、班组各种记录、台帐等资料，要做到分类梳理，有序摆放，既要整齐划一，又要真实齐全。

5、班组员工要先培训后上岗，不培训不上岗；企业主要负责人和分管安全负责人、特种作业人员必须做到持证上岗，培训率100%。

目标：通过健全的组织管理，规范的制度管理，科学的内务管理，系统的培训管理，切实把班组安全建设管理落实到制度上，把责任落实到岗位上，把措施落实到班组的每一个环节上，把安全投入落实到生产上，为班组安全建设打下坚实的基础。

六化：安全生产标准化、作业程序规范化、岗位操作准确化、工作环境优良化、安全警示标识化、劳动防护齐全化。

1、企业按照《企业安全生产标准化基本规范》或行业标准化规范开展岗位达标、专业达标和企业达标建设活动，使每个班

组和每个岗位达到或保持一定的标准，淘汰落后工艺和生产设备，并积极推行作业现场精细化管理和文明生产。

2、班组生产经营有规范的作业流程图。

3、作业场所或生产车间岗位操作规程上墙。

4、班组和生产作业场所必须环境整洁，有落实作业场所职业危害的相关措施，体现人性化管理。班组内各员工岗位物品摆放整齐有序，室内干净整洁。

5、班组内部醒目位置有安全警示标语，有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上有规范的安全警示标识标牌。

6、企业有员工劳动防护用品发放记录或台帐，班组要督促员工正确佩戴和使用劳动防护用品。

目标：通过警示教育、标准化、人性化管理等手段，使员工在潜移默化中形成新的安全价值观，营造“在岗一分钟、安全60秒”的安全氛围，使企业员工把安全理念转化为自觉的实际行动。

二、时间安排1、7月底前由试点企业电力局、红沙岗一矿对照试点方案完成班组安全建设内容，准备8月中旬市上的检查指导工作。

2、8月1日至9月底，在其余11家企业16个班组全面开展班组安全建设达标工作。

3、10月份为自查验收、巩固成果阶段。

4、11月至12月，准备迎接市上的检查验收指导。

三、其它要求

1、班组安全建设试点和达标企业安全标准化制度可根据行业规定和实际工作需要自行制定创新内容。

2、实施班组安全建设企业要采取悬挂横幅、刷写墙体标语、刊登黑板报等方式切实营造活动氛围。

3、管理制度建设方面，班组必须将建立健全的各项管理规章制度统一打印装订成册，同时有选择的张贴上墙。

4、煤矿班组安全建设可借鉴白国周班组管理法。

四、责任分工

1、电力局(24)、华盛公司(1)、日月红面粉厂(1)、敬业公司(1)、德隆油业(1)、德义远棉花公司(1)、福晨粮棉公司(1)、弘康贸易公司(1)、中渠棉加厂(1)、德盛公司(1)。班组安全建设工作指导责任人：姬瑱贤、张利民、段永华。

2、红沙岗一矿(7)。班组安全建设工作指导责任人：许多瑞、王兴武、何玉龙。

3、腾格里酒业公司(3)、热力站(4)。班组安全建设工作指导责任人：王以林、袁东年、马骏。