国家卫计委印发《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》(附全文)（精选）

第一篇：国家卫计委印发《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》(附全文)（精选）

国家卫计委印发《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》（附

全文）

（二）肝移植术1．肝癌肝移植适应证：肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于有失代偿肝硬化背景、不适合切除的小肝癌病人。合适的适应证是提高肝癌肝移植疗效，保证宝贵的供肝资源得到公平合理应用的关键。关于肝移植适应证，国际上主要采用米兰（Milan）标准，美国加州大学旧金山分校（UCSF）标准等。国内尚无统一标准，已有多家单位和学者陆续提出了不同的标准，包括杭州标准、上海复旦标准、华西标准73和三亚共识74等。各家标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求都比较一致，但是对于肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。上述国内标准均不同程度的扩大了肝癌肝移植的适用范围，可使更多的肝癌病人因肝移植手术受益，并未明显降低术后总体生存率和无瘤生存率。但仍需多中心协作研究以支持和证明，从而获得高级别的循证医学证据。经专家组充分讨论，现阶段本规范推荐采用UCSF标准。2.肝癌肝移植术后复发的预防：肝癌肝移植术后的肿瘤复发明显减低了移植后生存率。其危险因素包括肿瘤分期、血管侵犯、AFP水平、免疫抑制剂累积用药剂量量等。减少移植后早期钙调磷酸酶抑制剂的用量可能降低肿瘤复发率（证据等级2）。肝癌肝移植采用mTOR抑制剂的免疫抑制方案亦可能预防肿瘤复发，提高生存率（证据等级2），但尚需多中心随机临床研究的进一步证实。

（三）局部消融治疗尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在确诊时大部分病人已达中晚期，能获得手术切除机会的病人约20%-30%。近年来广泛应用的局部消融治疗，具有创伤小、疗效确切的特点，使一些不耐受手术切除的肝癌病人亦可获得根治的机会。局部消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的一类治疗手段。主要包括射频消融（Radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（Microwave ablation，MWA）、冷冻治疗、高功率超声聚焦消融（High power focused ultrasound ablation，HIFU）以及无水乙醇注射治疗（Percutaneous ethanol injection，PEI）等。局部消融最常用超声引导，具有方便、实时、高效的特点。CT及MRI结合多模态影像系统可用于观察超声无法探及的病灶。CT及MRI引导技术还可应用于肺、肾上腺、骨等转移灶的消融等。消融的路径有经皮、腹腔镜、或开腹三种方式。大多数的小肝癌可以经皮穿刺消融，具有经济、方便、微创的特点。位于肝包膜下的肝癌，特别是突出肝包膜外的肝癌，经皮穿刺消融风险较大，或者影像学引导困难的肝癌，可考虑经开腹消融和经腹腔镜消融的方法。局部消融治疗适用于单个肿瘤直径≤5cm；或肿瘤结节不超过3个、最大肿瘤直径≤3cm；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移（证据等级1），肝功能分级为Child-Pugh A或B级的肝癌病人，可获得根治性的治疗效果。对于不能手术切除的直径3-7cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合TACE（证据等级1）。1.常见消融手段包括：（1）RFA：是肝癌微创治疗的最具代表性消融方式，其优点是操作方便，住院时间短，疗效确切，花费相对较低，特别适用于高龄病人。对于直径≤3cm肝癌病人，RFA的无瘤生存率略逊于手术切除43,78（证据等级1）。与PEI相比，RFA具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势。RFA治疗的精髓是对肿瘤整体灭活并尽量减少正常肝组织损伤，其前提是对肿瘤浸润范围和卫星灶的确认。因此，十分强调治疗前精确的影像学检查。超声造影技术有助于确认肿瘤的实际大小和形态，界定肿瘤浸润范围，检出微小肝癌和卫星灶，为制定消融方案灭活肿瘤提供了可靠的参考依据。（2）MWA：是我国常用的热消融方法，在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与RFA相比都无显著差异。其特点是消融效率高，避免RFA所存在的“热沉效应”。现在的MWA技术也能一次性灭活肿瘤，血供丰富的肿瘤，可先凝固阻断肿瘤主要滋养血管，再灭活肿瘤，可以提高疗效。建立温度监控系统可以调控有效热场范围，保证凝固效果。随机对照研究显示，两者之间无论是在局部疗效和并发症方面，还是生存率方面都无统计学差异85（证据等级1），MWA和RFA，这两种消融方式的选择可根据肿瘤的大小、位置，选择更适宜的消融方式（证据等级3）。（3）PEI：适用于直径≤3cm以内肝癌的治疗，局部复发率高于RFA，但PEI对直径≤2cm的肝癌消融效果确切，远期疗效类似于RFA。PEI的优点是安全，特别适用于癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织，而热消融治疗（RFA和MWA）可能容易造成损伤的情况下。2.基本技术要求需要注意以下方面：(1)操作医师必须经过严格培训和足够的实践积累，治疗前应该全面而充分地评估病人的全身状况，肝功能状态，肿瘤的大小、位置、数目等。要注意肿瘤与邻近器官的关系，制定合理的穿刺路径及消融范围，在保证安全的前提下，达到足够的安全范围。(2)根据肿瘤的大小、位置，强调选择适合的影像引导技术（超声或CT）和消融手段（RFA、MWA或PEI）。(3)肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5mm。不推荐对＞5cm的病灶单纯施行消融治疗。对于多个病灶或更大的肿瘤，根据病人肝功能状况，采取治疗前TACE+消融联合治疗，效果优于单纯的消融治疗。(4)消融范围应力求包括5mm的癌旁组织，以获得“安全边缘”，彻底杀灭肿瘤。对于边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转移癌灶，在邻近肝组织及结构条件许可的情况下，建议适当扩大消融范围。3.对于直径≤5cm的肝癌治疗选择：数项临床前瞻性随机对照和系统回顾性分析显示，手术切除宜首选42-44,78（证据等级1）。在临床实践中，应该根据病人的一般状况和肝功能，肿瘤的大小、数目、位置决定，以及从事消融治疗的医师的技术和经验，全面考虑后选择合适的初始治疗手段。通常认为，如果病人能够耐受肝切除术，以及肝癌位置表浅或位于肝脏边缘，应首选手术切除。局部消融可作为手术切除之外的另一种治疗选择。对于2-3个癌灶位于不同区域、或者位居肝脏深部或中央型≤5cm的肝癌，局部消融可以达到手术切除疗效，获得微创下根治性消融。4.肝癌消融治疗后应重视的评估和随访：评估局部疗效的规范方法是在消融后1个月左右，复查肝脏动态增强CT或MRI，或者超声造影，以评价消融效果。消融效果可分为：①完全消融（Complete response，CR）：经动态增强CT或MRI扫描，或者超声造影随访，肿瘤所在区域为低密度（超声表现为高回声），动脉期未见强化；②不完全消融（In-complete response，ICR）：经动态增强CT或MRI扫描，或者超声造影随访，肿瘤病灶内局部动脉期有强化，提示有肿瘤残留。对治疗后有肿瘤残留者，可以进行再次消融治疗；若2次消融后仍有肿瘤残留，视为消融治疗失败，应放弃消融疗法，改用其他疗法。完全消融后应定期随访复查，通常情况下每隔2~3月复查肿瘤标志物、彩超、MRI或CT，以便及时发现可能的局部复发病灶和肝内新发病灶，利用经皮消融微创安全和简便易于反复施行的优点，有效地控制肿瘤进展。

（四）TACE治疗TACE治疗在国内亦称介入疗法、介入治疗Interventional treatment)，目前被公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一（证据等级1）。1.基本原则：（1）要求在数字减影血管造影机下进行；（2）必须严格掌握临床适应证；（3）必须强调超选择插管至肿瘤的供养血管内治疗；（4）必须强调保护病人的肝功能；（5）必须强调治疗的规范化和个体化；（6）如经过4-5次TACE治疗后，肿瘤仍继续进展，应考虑换用或联合其它治疗方法，如外科手术、局部消融和系统治疗以及放疗等。2.适应证：（1）IIb期、IIIa期和IIIb期的部分病人，肝功能分级Child-PughA或B级，ECOG评分0-2；（2）可以手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术的Ib期和IIa期病人；（3）多发结节型肝癌；（4）门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成；（5）肝肿瘤破裂出血或肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血；（6）控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘；（7）肝癌切除术后，DSA造影可以早期发现残癌或复发灶，并给予介入治疗。3.禁忌证：（1）肝功能严重障碍（Child-Pugh C级），包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征；（2）凝血功能严重减退，且无法纠正；（3）门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少；（4）合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗者；（5）肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3个月者；（6）恶液质或多器官功能衰竭者；（7）肿瘤占全肝比例≥70%癌灶（如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞）；（8）外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞＜3.0×109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同），血小板＜50×109/L；（9）肾功能障碍：肌酐＞2mg/dl或者肌酐清除率＜30ml/min。4.操作程序要点和分类（证据等级3）：（1）肝动脉造影，通常采用Seldinger方法，经皮穿刺股动脉插管，导管置于腹腔干或肝总动脉行DSA造影，造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期；应做肠系膜上动脉造影、注意寻找侧枝供血。仔细分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉。(2)根据肝动脉插管化疗、栓塞操作的不同，通常分为：①肝动脉灌注化疗：经肿瘤供血动脉灌注化疗，常用化疗药物有蒽环类、铂类等。②肝动脉栓塞：单纯用栓塞剂堵塞肝肿瘤的供血动脉。③肝动脉化疗栓塞：把化疗药物与栓塞剂混合在一起，经肿瘤的供血动脉支注入。TACE治疗最常用的栓塞剂就是碘油乳剂、标准化明胶海绵颗粒，还有药物洗脱微球。先灌注一部分化疗药物，一般灌注时间不应＜20 min。然后将另一部分化疗药物与碘油混合成乳剂进行栓塞。碘油用量一般为5-20 ml，不超过30 ml。在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现门静脉小分支影为界限。在碘油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂（如：标准化明胶海绵颗粒、微球、聚乙烯醇颗粒等）。提倡使用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，尽量避免栓塞剂返流栓塞正常肝组织或进入非靶器官。栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管，以尽量使肿瘤去血管化。5.TACE术后常见不良反应：栓塞后综合症，是TACE治疗的最常见不良反应，主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。发热、疼痛的发生原因是肝动脉被栓塞后引起局部组织缺血、坏死，而恶心、呕吐主要与化疗药物有关。此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等其他常见不良反应。介入治疗术后的不良反应会持续5-7天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复。6 疗效评价：根据实体瘤mRECIST评价标准以及EASL评价标准评估肝癌疗效，长期疗效指标为病人总生存时间（Overall survival, OS）；短期疗效：评价指标为肿瘤的影像学应答和手术至疾病进展时间（Time to progress，TTP）。7.影响TACE远期疗效的主要因素包括：（1）肝硬化程度、肝功能状态；（2）血清AFP水平；（3）肿瘤的容积和负荷量；（4）肿瘤包膜是否完整；（5）门静脉有无癌栓；（6）肿瘤血供情况；（7）肿瘤的病理分型。8.随访及TACE间隔期间治疗：一般建议第一次TACE治疗后3-6周时复查CT和/或MRI、肿瘤相关标志物、肝肾功能和血常规检查等；若影像学检查显示肝脏的瘤灶内的碘油沉积浓密、瘤组织坏死并且无增大和无新病灶，暂时不做TACE治疗。至于后续TACE治疗的频率应依随访结果而定，主要包括病人对上一次治疗的反应、肝功能和体能状况的变化。随访时间可间隔1-3个月或更长时间，依据CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行TACE治疗。目前主张综合TACE治疗，即TACE联合其它治疗方法，目的是控制肿瘤、提高病人生活质量和让病人带瘤长期生存。9.TACE治疗时注意点：（1）提倡用微导管超选择性插管。插入肿瘤的供血动脉支，精准地注入碘油乳剂和颗粒性栓塞剂，提高疗效和保护肝功能。（2）可使用门静脉内支架置放术和碘-125粒子条或碘-125粒子门静脉支架置放术，有效处理门静脉主干癌栓（证据等级2）。（3）TACE联合消融治疗：目前有两种TACE联合热消融治疗方式。①序贯消融：先行TACE治疗，术后1-4周内加用射频或微波消融。②同步消融：在TACE治疗时，同时给予射频或微波消融，可以明显提高临床疗效，并减轻肝功能损伤（证据等级2）。（4）颗粒性栓塞剂的应用：包括标准化明胶海绵颗粒、聚乙烯醇颗粒、微球、药物洗脱微球等。常规TACE常使用标准化明胶海绵微粒与碘油联合。药物性洗脱微球（Drug-eluting beads，DEB）是一种新的栓塞剂，可携带化疗药物。文献报道DEB在肿瘤客观有效率及总获益率方面具有优势。但是，近期文献报道结果显示两种方法治疗肝癌的疗效无显著性差异。（5）重视局部加局部治疗和局部联合全身治疗：①TACE联合消融(RFA、MWA等)治疗（证据等级2）；②TACE联合放射治疗（证据等级2）：主要指门静脉主干癌栓、下腔静脉癌栓和局限性大肝癌介入治疗后的治疗；③TACE联合II期外科手术切除：大肝癌或巨块型肝癌在TACE治疗后缩小并获得手术机会时，推荐外科手术切除（证据等级3）；④TACE联合全身治疗：包括联合分子靶向药物三氧化二砷、放射免疫靶向药物、基因治疗、免疫治疗及全身化疗等。

（五）放射治疗放射治疗（简称放疗）分为外放疗和内放疗。外放疗是利用放疗设备产生的射线（光子或粒子）从体外对肿瘤照射。内放疗是利用放射性核素，经机体管道或通过针道植入肿瘤内。1.外放射治疗：（1）适应证：对伴有门静脉/下腔静脉癌栓或肝外转移的IIIa期、IIIb期肝癌病人，多属于姑息性放疗，有一部分病人肿瘤缩小或降期，可获得手术切除机会（证据等级3）。肝外转移包括淋巴结转移、肺转移、骨转移、肾上腺转移、脑转移、腹膜和胸腔内膜转移等，也可用于等待肝癌肝移植前的治疗。对肝外转移的病人，外放疗可减轻疼痛、梗阻或出血等症状，使肿瘤发展减缓，从而延长生存期（证据等级3）。中央型肝癌切缘距肿瘤≤1cm的窄切缘术后可以辅助放疗（证据等级3）。（2）照射靶区：大体肿瘤体积（Gross Tumor Volume，GTV）在增强CT中定义，必要时也需要参考MRI影像。肝癌出现淋巴引流区转移较少见，因此，临床靶体积（Clinical Target Volume，CTV）不包括淋巴引流区。对于已经出现淋巴结转移的病人，必须包括其下一站的淋巴引流区，作为CTV。其余情况（如局限于肝内、癌栓、肾上腺、肺转移等）的CTV为影像学可见的病灶外扩2到4 mm100。肿瘤移动度可以通过透视评估，但4D模拟CT技术更为准确。在常规放疗技术情况下，计划靶体积（Planning Target Volume，PTV）一般在CTV基础上外放5-15 mm。肝内靶区的勾划必须有动脉相、静脉相互相参考；MRI对肝内病灶较清楚，PET/CT可以了解肝外病灶情况，靶区的确定尽量多种影像学资料互相参考。肝癌放疗野设计的一个重要原则是充分利用正常肝组织所具有的强大再生能力，在设计放射野时，尤其是大肝癌，最好能保留一部分正常肝组织不受照射，从而使部分正常肝组织能得到再生。（3）照射剂量和正常组织耐受剂量：立体定向放疗时，肝功能为Child-Pugh A级，正常肝体积超过700 ml，＜15 Gy×3次，正常肝＞800 ml，＜18 Gy×3次是安全剂量；一般推荐放疗剂量≥30-60 Gy/3-6次。对姑息性放疗的肝癌病人，肿瘤的放疗剂量基本上取决于全肝和/或周围胃肠道的耐受量，大部分的报道以 40-70Gy常规分割剂量。正常组织耐受剂量：肝功能为Child-Pugh A者，常规分割放疗时，全肝的耐受量为28-30 Gy，或非常规低分割放疗（每次分割剂量4-8 Gy）全肝的耐受量为23 Gy。肝功能为Child-Pugh B者，肝脏对射线的耐受量明显下降。由于亚洲HCC病人常伴有肝硬化和脾功能亢进，导致胃肠道瘀血和凝血功能差，胃肠道的放射耐受剂量低于RTOG推荐的剂量104。（4）放疗技术：建议应用三维适形放疗(3-D Conformal radiotherapy，CRT))、调强放疗（Intensity modulated radiation therapy，IMRT）、图像引导放疗（Image guided radiation therapy，IGRT）或立体定向放疗（Stereotactic body radiation therapy，SBRT）。图像引导下的调强放射治疗技术优于三维适形放疗，螺旋断层放疗设备作为图像引导下的调强放疗，适合多发病灶的肝癌病人。肝癌的立体定向放射治疗必须满足以下条件：有四维CT的影像设备引导或肿瘤追踪系统，非常精确的病人体位固定，放射治疗前的个体化图像校正，放射治疗设备能聚焦到肿瘤以及肿瘤之外的射线梯度下降快。目前缺乏较高级别的临床资料支持质子放疗在肝癌病人的生存率优于光子。呼吸运动是导致肝脏肿瘤在放疗过程中运动和形变的主要原因。目前可采取多种技术以减少呼吸运动带来的影响，如门控技术、实时追踪技术和呼吸控制技术，根据四维CT确定内靶区（Internal target volume，ITV）等等。腹部加压简单易行，减少肝脏的呼吸动度，压腹部位在剑突与脐连线上半部，可最大程度减小肝脏呼吸动度。2.内放射治疗：放射性粒子植入是局部治疗肝癌的一种有效方法，包括90Y微球疗法107、131I单克隆抗体108、放射性碘化油109、125I粒子植入等，放射性粒子可持续产生低能X射线、γ射线或β射线，在肿瘤组织内或在受肿瘤侵犯的管腔（门静脉、下腔静脉或胆道）内植入放射性粒子后，通过持续低剂量辐射，最大程度杀伤肿瘤细胞。粒子植入技术包括组织间植入、门静脉植入、下腔静脉植入和胆道内植入，分别治疗肝内病灶、门静脉癌栓、下腔静脉癌栓和胆管内癌或癌栓。

（六）全身治疗对于没有禁忌证的晚期肝癌病人，全身治疗可以减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关症状，提高生活质量，延长生存时间。1.抗肿瘤治疗及其疗效评价（1）分子靶向药物：迄今为止，索拉非尼仍然是唯一获得批准治疗晚期肝癌的分子靶向药物。两项大型国际多中心III期临床试验均充分证明了索拉非尼对于不同国家地区、不同肝病背景的晚期肝癌都具有一定的生存获益（证据等级1）。常规推荐用法为400mg，po．，bid，应用时需注意对肝功能的影响。最常见的不良反应为腹泻、体重下降、手足综合征、皮疹、心肌缺血以及高血压等（证据等级1），一般发生在治疗开始后的2-6周内，可用于肝功能Child A、B级的病人（证据等级1）。而相对于肝功能Child B级，ChildA级的病人生存获益更明显。（2）系统化疗：传统的细胞毒性药物，包括阿霉素、表阿霉素、氟尿嘧啶、顺铂和丝裂霉素等，在肝癌中的单药或传统联合用药有效率均不高，且毒副作用大，可重复性差。一个主要原因为化疗药物不但会激活乙肝病毒复制，还会损害病人的肝功能，加重肝炎肝硬化，导致化疗无法带来生存效益。根据EACH研究后期随访的数据，含奥沙利铂的FOLFOX4方案在整体反应率、疾病控制率、无进展生存期、总生存期方面，均优于传统化疗药物阿霉素，且耐受性和安全性较好（证据等级2）。因此，奥沙利铂在我国被批准用于治疗不适合手术切除或局部治疗的局部晚期和转移性肝癌。化疗适应证主要为：①合并有肝外转移的晚期病人；②虽为局部病变，但不适合手术治疗和TACE者，如肝脏弥漫性病变或肝血管变异；③合并门静脉主干或下腔静脉瘤栓者；④多次TACE后肝血管阻塞和/或TACE治疗后复发的病人。化疗禁忌证为：①ECOG PS评分＞2，Child-Pugh评分＞7分；②白细胞计数＜3.0 X 109/L或中性粒细胞计数＜l.5×109/L，血小板计数＜60×109/L，血红蛋白＜90g/L；③肝、肾功能明显异常，氨基转移酶（AST或ALT）＞5倍正常值和/或胆红素显著升高＞2倍正常值，血清白蛋白＜28g/L，肌酐（Cr）≥正常值上限，肌酐清除率（CCr）＜50ml/min；④具有感染发热、出血倾向、中-大量腹腔积液和肝性脑病。其他药物：三氧化二砷治疗中晚期原发性肝癌具有一定的姑息治疗作用（证据等级3）。在临床应用时，应注意监测肝肾毒性。（3）免疫治疗：肝癌免疫治疗主要包括免疫调节剂（干扰素α、胸腺肽α1（胸腺法新）等）65,114、免疫检查点阻断剂（CTLA-4阻断剂、PD-1/PD-L1阻断剂等）、肿瘤疫苗（树突细胞疫苗等）、细胞免疫治疗（细胞因子诱导的杀伤细胞，即CIK）113,115。这些治疗手段均有一定的抗肿瘤作用，但尚待大规模的临床研究加以验证。（4）中医药：中医中药治疗能够改善症状，提高机体的抵抗力，减轻放化疗不良反应，提高生活质量。除了采用传统的辨证论治、服用汤剂之外，我国药监部门业已批准了若干种现代中药制剂如槐耳颗粒、康莱特、华蟾素、榄香烯、肝复乐等用于治疗肝癌116,117，具有一定的疗效，病人的依从性、安全性和耐受性均较好（证据等级4）。但是，这些药物尚缺乏高级别的循证医学证据加以充分支持。（5）全身治疗的疗效评估：对于化疗病人，仍然采用Recist 1.1标准，可同时参考血清学肿瘤标记（AFP）以及肿瘤坏死程度的变化，一般在治疗期间每6-8周进行影像学评估，同时通过动态观察病人的症状、体征、治疗相关不良反应进行综合评估。鉴于索拉非尼、TACE治疗很少能改变肿瘤大小，故建议采用以肿瘤血管生成和密度改变为基础的疗效评估标准（mRecist标准）118,119。对于免疫治疗的评价，可参照irRC(immune-related response criteria)标准120,121。2.抗病毒治疗及其他保肝治疗：合并有乙肝病毒感染且复制活跃的肝癌病人，口服核苷（酸）类似物抗病毒治疗非常重要。宜选择强效低耐药的药物如恩替卡韦、替比夫定或替诺福韦脂等。TACE治疗可能引起乙型肝炎病毒复制活跃，目前推荐在治疗前即开始应用抗病毒药物。抗病毒治疗还可以降低术后复发率69,70（证据等级1）。因此，抗病毒治疗应贯穿肝癌治疗的全过程。肝癌病人在自然病程中或者治疗过程中可能会伴随肝功能异常，因此应及时适当的应用保肝药物，如异甘草酸镁注射液（甘草酸二铵肠溶胶囊）、复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、多磷脂酰胆碱等；抗炎治疗药物如广谱水解酶抑制剂乌司他丁等；利胆类药物如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等。这些药物可以保护肝功能、提高治疗安全性、降低并发症、改善生活质量。3.对症支持治疗：适度的康复运动可以增强机体的免疫功能。另外，应加强对症支持治疗，包括在晚期肝癌病人中的积极镇痛、纠正贫血、纠正低白蛋白血症、加强营养支持，控制合并糖尿病病人的血糖，处理腹水、黄疸、肝性脑病、消化道出血等伴随症状。对于晚期肝癌病人，应理解病人者及家属的心态，采取积极的措施调整其相应的状态，把消极心理转化为积极心理，通过舒缓疗护让其享有安全感、舒适感而减少抑郁与焦虑。[首页] [上一页] [1] [2] [下一页] [尾页]

第二篇：学习国家卫计委制定

学习国家卫计委制定“九不准”规定心得体会

在医院领导的带领下，我认真学习了《加强医疗卫生行风建设“九不准”规定》。通过学习，我深刻地领悟到“健康所系，性命相托”这一句话的深刻含义，体会到做为一名医务人员身上所肩负的神圣使命。

医务人员是一种责任，一种义务。医务人员要肩负着广大人民群众身心健康。要做到让病人满意、群众满意、社会满意。因此，作为一名基层医务人员，我是无比的骄傲和自豪，但我也感觉到我的神圣使命。“九不准”规定为我今后医疗工作的开展指明了道路，避免了我在医疗工作中出现错误。正像医生职业道德所言：“救死扶伤、防病治病、实行社会主义人道主义、全心全意为人民身心健康服务”我一定会遵守“九不准”的规定，做一名合格的医务人员。

签名：

第三篇：医疗机构血液透析室管理规范(国家卫计委版)

医疗机构血液透析室管理规范

第一章

总 则

第一条

为规范医疗机构血液透析室的管理工作，提高血液透析治疗水平，有效预防和控制经血液透析导致的医源性感染，提高医疗质量和保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》和《医疗技术临床应用管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。

第二条

本规范适用于设置血液透析室的各级各类医疗机构。

第三条

地方各级卫生行政部门应当根据当地医疗服务需求，做好血液透析室设置规划，严格实行血液透析室执业登记管理。

第四条

各级卫生行政部门应当加强对医疗机构血液透析室的管理，对辖区内医疗机构血液透析室进行指导和检查，加强血液透析治疗的质量管理，保障患者安全。

第二章

管理职责

第五条

设置血液透析室的医疗机构应当根据本规范，制定并落实血液透析室管理的规章制度、技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实血液透析室医源性感染的预防和控制措施，保障血液透析治疗安全、有效地开展。

第六条

医疗机构应当指定相关部门负责血液透析室的质量监控工作，履行以下职责：

（一）对血液透析室规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查；

（二）对血液透析室的医疗质量、医源性感染管理、器械和设备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查；

（三）对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施；

（四）对血液透析室工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导；

（五）对血液透析室发生的医源性感染进行调查，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

第七条

血液透析室应当设负责人全面负责血液透析室医疗质量管理工作。三级医院血液透析室的负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其他医疗机构血液透析室的负责人应当具有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。血液透析室负责人必须具备透析专业知识和血液透析工作经验。

第八条

血液透析室应当配备护士长或护理组长，负责各项规章制度的督促落实和血液透析室的日常管理。三级医院血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任，二级医院及其他医疗机构血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业技术职务任职资格的注册护士的担任。

第九条

血液透析室医师、护士和技师的配备应当达到医疗机构血液透析室基本标准的要求。

第十条

血液透析室医师负责制定和调整患者透析治疗方案，评估患者的透析质量，处理患者出现的并发症，按照有关规定做好相关记录。

第十一条

血液透析室护士协助医师实施患者透析治疗方案，观察患者情况及机器运行状况，严格执行核对制度、消毒隔离制度和各项技术操作规程。

第十二条

血液透析室应当根据透析机和患者的数量以及透析环境布局，合理安排护士，每名护士每班负责治疗和护理的患者应相对集中，且数量不超过5名透析患者。

第十三条

血液透析室技师负责透析设备日常维护，保证正常运转，定期进行透析用水及透析液的监测，确保其符合质量要求。

第十四条

血液透析室根据工作需要，可配备血液透析器复用工作人员，从事血液透析器复用工作。血液透析器复用工作人员必须经过专业培训，掌握有关操作技术规程。

第三章

质量管理

第十五条

医疗机构设置血液透析室，应当经地方卫生行政部门批准并进行执业登记后，方可开展血液透析工作。

第十六条

血液透析室应当建立医疗质量管理的相关制度，定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。

第十七条

血液透析室应当严格按照血液透析技术操作规范开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理。

第十八条

血液透析室应当建立血液透析患者登记及医疗文书管理制度，加强血液透析患者的信息管理。

第十九条

血液透析室应当建立良好的医患沟通机制，按照规定对患者进行告知，加强沟通，维护患者权益。

第二十条

血液透析室应当建立透析液和透析用水质量监测制度，确保透析液和透析用水的质量和安全。

第二十一条 血液透析室应当按照规定使用和管理医疗设备、医疗耗材、消毒药械和医疗用品等。

第二十二条

血液透析室应当为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。

第二十三条

血液透析室的医疗废弃物按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。

第四章

感染预防与控制

第二十四条

血液透析室应当加强医源性感染的预防与控制工作，建立并落实相关规章制度和工作规范，科学设置工作流程，降低发生医院感染的风险。第二十五条

血液透析室的建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。

第二十六条

血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；开展透析器复用的，应当设置复用间。

第二十七条

血液透析室的工作区域应当达到以下要求：

（一）透析治疗区、治疗室等区域应当达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求。

（二）患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。

（三）患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治疗区。

第二十八条

血液透析室应设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员，用于对需要隔离的患者进行血液透析治疗。

第二十九条

血液透析室应当按照《医院感染管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：

（一）进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；

（二）接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；

（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

第三十条

每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。

第三十一条

血液透析室应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。

第三十二条

医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、换工作鞋。医务人员对患者进行治疗或者护理操作时应当按照医疗护理常规和诊疗规范，在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。

第三十三条

血液透析室应当建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。第三十四条

乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。

第三十五条

血液透析室应当严格按照血液透析器复用的有关操作规范，对可重复使用的透析器进行复用。

第三十六条

血液透析室应当建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测。发现问题时，应当及时分析原因并进行改进；存在严重隐患时，应当立即停止透析工作并进行整改。

第三十七条

医疗机构发生经血液透析导致的医院感染暴发，应当按照《医院感染管理办法》及有关规定进行报告。

第五章

人员培训和职业安全防护

第三十八条

省级卫生行政部门应当建立血液透析室工作人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育，提高血液透析室工作人员的业务技术水平。

第三十九条 设置血液透析室的医疗机构应当制定并落实对本机构血液透析室工作人员的培训计划，使工作人员具备与本职工作相关的专业知识，落实相关管理制度和工作规范。

第四十条

医疗机构应当加强血液透析室医务人员职业安全防护和健康管理工作，提供必要的防护用品，定期进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种，保障医务人员的职业安全。

第四十一条

血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。

第六章

检查评估

第四十二条

地方各级卫生行政部门应当按照本规范的规定，对辖区医疗机构血液透析室进行定期和不定期的检查评估。

第四十三条

卫生行政部门在检查中发现医疗机构血液透析室不符合规定、存在医疗安全的，应当责令其进行整改，问题严重的，责令暂停血液透析室工作。

第四十四条

医院应当对卫生行政部门的检查指导、数据统计和质量评估予以配合，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。

第四十五条

卫生行政部门可以设置血液透析质量控制中心或者其他有关组织，对辖区内血液透析室的质量和安全管理进行评估与检查指导，促进血液透析室工作质量的持续改进。

第七章 附 则

第四十六条

本规范自发布之日起施行。

第四篇：卫计委3、4级内镜诊疗技术目录

四级呼吸内镜诊疗技术目录

一、经支气管镜热消融技术（包括电烧蚀、激光、氩等

离子体凝固、微波等技术）

二、经支气管镜冷冻切除术

三、气管/支气管内支架植入术

四、气管和支气管瘘封堵术

五、支气管腔内近距离放射治疗技术

六、经支气管镜光动力治疗技术

七、支气管镜肺减容术

八、经支气管镜热成形术

九、硬质气管/支气管镜诊疗技术

三级呼吸内镜诊疗技术参考目录

一、经支气管针吸活检术

二、超声支气管镜检查术

三、支气管镜电磁导航活检术

四、内科胸腔镜检查术

五、气管/支气管内球囊扩张术

四级消化内镜诊疗技术目录

一、胃镜诊疗技术

（一）胃镜下食管粘膜剥离术

（二）胃镜下胃粘膜剥离术

二、结肠镜诊疗技术 结肠镜下结肠粘膜剥离术 三、十二指肠镜诊疗技术

（一）内镜逆行胰胆管造影术

（二）内镜下乳头括约肌切开术

（三）内镜下胆管括约肌切开术

（四）内镜下胰管括约肌切开术

（五）内镜下壶腹气囊成型术

（六）内镜下胆管结石取石术

（七）内镜下胰管结石取石术

（八）内镜下胆管结石机械碎石术

（九）内镜下胆管结石激光碎石术

（十）内镜下胆管结石液电碎石术

（十一）内镜下胆管扩张术

（十二）内镜下胰管扩张术

（十三）内镜下胆管支架植入术

（十四）内镜下胰管支架植入术

（十五）内镜下副乳头括约肌切开术（十六）内镜下副乳头支架植入术（十七）内镜下鼻胆管引流术（十八）内镜下胆管内超声检查术（十九）内镜下胰管内超声检查术（二十）内镜下胆管射频消融术（二十一）内镜下胰管射频消融术

（二十二）内镜下十二指肠乳头腺瘤内镜切除术（二十三）内镜下鼻胰管引流术

（二十四）胆管镜下光动力或氩气治疗术（二十五）胆管镜下电切治疗术

四、超声内镜诊疗技术

（一）超声内镜细针穿刺术

（二）超声内镜下放射粒子植入术

（三）超声内镜下肿瘤标记术

（四）超声内镜下放射免疫治疗术

（五）超声内镜下肿瘤注射治疗术

（六）超声内镜下射频消融术

（七）超声内镜下血管栓塞术

（八）超声内镜下假性囊肿引流术

（九）超声内镜下胆管穿刺引流术

（十）超声内镜下胰管穿刺引流术

（十一）超声内镜下脓肿穿刺引流术

（十二）超声内镜下光动力治疗术

（十三）超声内镜辅助胰胆管造影术

五、经口经隧道消化内镜诊疗技术

（一）经口经隧道内镜下贲门括约肌切断术

（二）经口经隧道内镜下间质瘤摘除术

六、胆道镜诊疗技术

（一）经皮胆道镜参照四级普通外科内镜手术目录

（二）经口胆道镜下胆管结石激光碎石术

（三）经口胆道镜下胆管结石液电碎石术

（四）经口胆道镜下胆管活检术

七、胰管镜诊疗技术

（一）经口胰管镜检查和治疗术

（二）经口胰管镜下活检术

八、经自然腔道内镜诊疗技术

（一）经胃腹腔探查术

（二）经胃腹膜活检术

（三）经胃腹腔淋巴结活检术

（四）经胃肝囊肿开窗术

（五）经阴道胆囊切除术

九、腹腔镜诊疗技术

参照四级普通外科内镜手术目录

十、小肠镜诊疗技术 小肠镜下治疗术

附件2 三级消化内镜诊疗技术参考目录

一、胃镜诊疗技术

（一）胃镜下食管粘膜切除术

（二）胃镜下胃粘膜切除术

（三）胃镜下食管狭窄扩张术

（四）胃镜下食管支架置入术

（五）胃镜下食管静脉曲张硬化剂套扎治疗术

（六）胃镜下胃底静脉曲张组织胶注射治疗术

（七）胃镜下食管射频消融术

（八）胃镜下光动力治疗术

（九）胃镜下经皮胃、空肠造瘘术

（十）胃镜下异物取出术

（十一）胃镜下止血治疗术

二、结肠镜诊疗技术

（一）结肠镜下结肠粘膜切除术

（二）结肠镜下结肠支架治疗术

（三）结肠镜下异物取出术

（四）结肠镜下止血治疗术 三、十二指肠镜诊疗技术

（一）内镜下十二指肠息肉切除术

（二）内镜下十二指肠支架置入术

（三）十二指肠镜下止血治疗术

四、超声内镜诊疗技术 环扫及扇扫超声内镜检查术

五、小肠镜诊疗技术 小肠镜检查术

四级普通外科内镜诊疗技术目录

一、腹腔镜诊疗技术

（一）疝诊疗技术： 1.腹腔镜下食管裂孔疝修补术 2.腹腔镜下膈疝无张力成型术 3.腹腔镜下肠造口旁疝无张力成型术 4.腹腔镜下巨大切口疝无张力成型术

（二）肝脏诊疗技术： 1.腹腔镜下肝叶切除术 2.腹腔镜下肝段切除术

3.腹腔镜下肝外伤探查修复清创术 4.腹腔镜下肝包囊虫切除术 5.腹腔镜下活体取肝术

（三）胆道诊疗技术： 1.腹腔镜下胆总管囊肿切除术 2.腹腔镜下胆管中上段癌切除术

3.腹腔镜下单纯胆肠吻合术（如胆囊空肠吻合、胆管空肠吻合等)4.腹腔镜下胆囊癌根治术 5.腹腔镜下胆道再手术 6.腹腔镜下胆管修补术 7.腹腔镜下胆总管切开取石术

（四）胰腺诊疗技术：

1.腹腔镜下胰管切开取石联合胰管胃、肠吻合术 2.腹腔镜下肠吻合术

3.腹腔镜下经十二指肠切开胰管开口整形支架引流术 4.腹腔镜下胰十二指肠切除术 5.腹腔镜下胰腺中段切除术

6.腹腔镜下保留十二指肠的胰腺切除术 7.腹腔镜下全胰切除术 8.腹腔镜下胰肾联合切除术 9.腹腔镜下胰胃联合切除术

10.腹腔镜下胰腺联合脏器切除术（肾、胃等）11.腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术

12.腹腔镜下胰体胰尾肿瘤切除术 13.腹腔镜下胰胃吻合术

14.腹腔镜下胰腺囊肿胃肠吻合术 15.腹腔镜下肠吻合术 16.腹腔镜下胰腺囊肿剥离术

（五）脾脏诊疗技术： 1.腹腔镜下脾部分切除术 2.腹腔镜下脾切除术

3.腹腔镜下贲门周围血管离断术联合脾切除术

（六）胃肠诊疗技术： 1.腹腔镜下胃癌根治术 2.腹腔镜下贲门癌手术 3.腹腔镜下残胃癌手术 4.腹腔镜下胃大部切除术 5.腹腔镜下全胃切除术

6.腹腔镜下小肠恶性肿瘤切除术 7.腹腔镜下可调节胃束带术 8.腹腔镜下袖状胃切除术 9.腹腔镜下胃旁路术 10.腹腔镜下回肠间置术 11.腹腔镜下胆胰转流术

12.腹腔镜下短食管Collis胃成形术 13.腹腔镜下贲门失驰缓治疗术 14.腹腔镜下胃底折叠术 15.腹腔镜下复杂肠粘连松解术 16.腹腔镜下结肠癌根治术 17.腹腔镜下直肠癌根治术

18.腹腔镜下次全及全结肠切除术 19.腹腔镜下直肠悬吊术 20.腹腔镜下直肠后囊肿切除术 二、十二指肠镜诊疗技术 参照消化内镜四级手术目录

三、甲状腺腔镜诊疗技术

1.甲状腺腔镜下甲状腺次全切除术 2.甲状腺腔镜下甲状腺全切除术 3.甲状腺腔镜下甲状腺癌根治术

4.甲状腺腔镜下甲状腺癌改良式颈淋巴结清扫术 5.甲状腺腔镜下甲状旁腺瘤切除术 6.甲状腺腔镜下甲状旁腺癌根治术

四、乳腺腔镜诊疗技术

1.乳腺腔镜下乳腺癌（改良）根治术 2.乳腺腔镜下腋下淋巴结清扫术 3.乳腺腔镜下乳腺再造术

五、胆道镜诊疗技术

1.腹腔镜-胆道镜联合探查取石术 2.胆道镜下肝内胆管结石取出术 3.胆道镜下胆管下端嵌顿结石取出术

六、经肛内镜诊疗技术

1.经肛内镜下直肠病变全层切除术 2.经肛内镜下直肠阴道瘘修补术 3.经肛内镜下直肠吻合口狭窄成形术

七、其他

腹腔镜下腹膜后肿瘤切除术

附件2 三级普通外科内镜诊疗技术参考目录

一、腹腔镜诊疗技术

（一）疝诊疗技术

1.腹腔镜下经腹膜前腹股沟疝修补术（TAPP）2.腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）3.腹腔镜下股疝修补术 4.腹腔镜下脐疝修补术

（二）肝脏诊疗技术 1.腹腔镜下肝囊肿开窗引流术 2.腹腔镜下肝脓肿引流术 3.腹腔镜下肝脏楔形切除术 4.腹腔镜下肝脏活检术

（三）胆道诊疗技术 1.腹腔镜下胆囊切除术 2.腹腔镜下胆囊部分切除术 3.腹腔镜下胆囊切开取石术 4.腹腔镜下胆囊造瘘术 5.腹腔镜下胆道探查术

（四）胰腺诊疗技术

1.腹腔镜下胰腺周围脓肿外引流术 2.腹腔镜下胰腺囊肿外引流术

（五）脾脏诊疗技术 腹腔镜下脾囊肿开窗引流术

（六）胃肠诊疗技术 1.腹腔镜下胃空肠吻合术 2.腹腔镜下胃良性肿瘤切除术 3.腹腔镜下胃楔形切除术 4.腹腔镜下迷走神经切断术 5.腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术 6.腹腔镜下胃造口术

7.腹腔镜下胃切开异物取出术 8.腹腔镜下小肠部分切除术 9.腹腔镜下小肠局部切除术 10.腹腔镜下小肠憩室切除术

11.腹腔镜下小肠造口术 12.腹腔镜下肠粘连松解术 13.腹腔镜下阑尾切除术 14.腹腔镜下回盲部切除术 15.腹腔镜下结肠部分切除术 16.腹腔镜下乙状结肠切除术 17.腹腔镜下肠造口术

二、甲状腺腔镜诊疗技术 甲状腺腔镜下甲状腺部分切除术

三、胆道镜诊疗技术 腹腔镜下胆总管T管引流术

四、其他

1.腹腔镜下大网膜切除术 2.腹腔镜下腹膜透析管置放术 3.腹腔镜下肠系膜囊肿切除术

四级关节镜诊疗技术目录

一、关节镜下膝关节交叉韧带损伤修复、重建术

二、关节镜下半月板缝合修复术

三、关节镜下软骨移植修复术

四、关节镜下膝关节交叉韧带翻修术

五、关节镜下半月板重建术

六、关节镜下肩关节不稳修复、重建术

七、关节镜下肩袖损伤修复、重建术

八、关节镜下髋关节手术

九、关节镜下肘关节手术

十、关节镜下腕关节手术

十一、肩关节镜下肱二头肌肌腱损伤修复术

十二、肩关节镜下盂唇撕裂伤修复术

十三、肩关节镜下肩胛下肌腱修复术锁骨远端切除术

十四、踝关节镜下关节融合术

十五、踝关节镜下踝关节韧带重建术

十六、踝关节镜下骨软骨移植术

十七、膝关节镜下髌股关节不稳重建术

附件2 三级关节镜诊疗技术参考目录

一、肩关节镜下游离体摘除术

二、肩关节镜下滑膜切除术

三、肩关节镜下肩袖钙化性肌腱炎清理术

四、肩关节镜下关节囊松解术

五、肩关节镜下骨关节炎清理术

六、肩关节镜下关节感染清理术

七、膝关节镜下游离体摘除术

八、膝关节镜下髌股关节紊乱松解术

九、膝关节镜下滑膜切除术

十、膝关节镜下关节感染清理术

十一、膝关节镜下辅助治疗关节内骨折技术

十二、膝关节镜下骨关节炎清理术

十三、膝关节镜下关节僵硬松解术

十四、踝关节镜下滑膜切除术

十五、踝关节镜下游离体摘除术

十六、踝关节镜下剥脱性软骨炎软骨修整术

十七、踝关节镜下关节感染清理术

四级脊柱内镜诊疗技术目录

一、经皮内镜下经椎间孔入路游离型腰椎间盘脱出摘除术

二、经皮内镜下经椎间孔入路极外侧型腰椎间盘突出摘除术

三、经皮内镜下经椎间孔入路腰椎间孔狭窄扩大成形术

四、经皮内镜下经椎板间隙入路椎管狭窄扩大成形术

五、经皮内镜下经椎间孔入路椎间盘切除、椎间植骨融合术

六、显微内镜下腰椎管狭窄经单侧入路双侧潜行扩大减压术

七、显微内镜下经横突间入路极外侧型腰椎间盘突出髓核摘除术

八、显微内镜下经横突间入路腰椎间孔狭窄扩大成形术

九、显微内镜下经关节突入路腰椎间盘切除、椎间植骨融合、经皮内固定术

十、显微内镜下颈椎前路松解术

十一、显微内镜下颈椎前路椎间盘切除、植骨融合、经皮内固定术

十二、显微内镜下颈椎后路经椎间孔椎间盘摘除术

十三、经皮内镜下经颈椎前路椎间盘减压术

十四、经皮内镜下经颈椎前路椎间孔狭窄扩大成形术

十五、经皮内镜下经颈椎后路椎间孔狭窄扩大成形术

十六、胸腔镜辅助下胸椎前路减压、植骨融合与内固定术

十七、腹腔镜辅助下腰椎前路减压、植骨融合与内固定术

十八、腹腔镜辅助下腰椎前路椎间盘置换术

十九、经皮内镜下椎间隙感染病灶清除融合术

二十、胸腔镜辅助下脊柱侧弯矫形术 二

十一、显微内镜下脊柱翻修术 二

十二、经皮内镜下脊柱翻修术

附件2 三级脊柱内镜诊疗技术参考目录

一、经皮内镜下椎间孔镜下经椎间孔入路腰椎间盘突出髓核摘除术

二、经皮内镜下椎间孔镜下经椎间孔入路椎间盘源性腰痛髓

核减压术

三、经皮内镜下椎间孔镜下经椎板间隙入路腰椎间盘突出髓核摘除术

四、经皮内镜下椎间孔镜下经侧后路脊神经内侧枝射频消融术

五、经皮内镜下椎间隙感染病灶清除引流术

六、显微内镜下椎间盘镜下经椎板间隙入路腰椎间盘突出髓核摘除术

七、显微内镜下椎间盘镜下经椎板间隙入路侧隐窝狭窄扩大成形术

八、显微内镜下脊柱病灶清除术

四级泌尿外科内镜诊疗技术目录

一、经尿道内镜诊疗技术

（一）经尿道巨大前列腺切除术（＞60g）

（二）输尿管镜输尿管肿瘤切除术

（三）软性输尿管镜肾结石激光碎石术

（四）肾盂输尿管连接部狭窄内切开术

（五）软性输尿管镜碎石取石术

二、经皮肾镜诊疗技术

（一）孤立肾经皮肾镜术

（二）肾铸型结石及多发性肾结石经皮肾镜术

三、腹腔镜诊疗技术

（一）腹腔镜肾上腺肿瘤（≥5cm）切除术

（二）腹腔镜肾上腺全切或次全切除术

（三）腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术

（四）腹腔镜供肾取肾术

（五）腹腔镜肾切除术

（六）腹腔镜肾实质切开取石术

（七）腹腔镜马蹄肾峡部分离术

（八）腹腔镜根治性肾切除术

（九）腹腔镜根治性肾输尿管切除术

（十）腹腔镜肾部分切除术

（十一）腹腔镜重复肾重复输尿管切除术

（十二）腹腔镜肾盂成形术

（十三）腹腔镜肾蒂淋巴管结扎剥脱术

（十四）腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术

（十五）腹腔镜肾盂切开取石术（十六）腹腔镜肾固定术

（十七）腹腔镜输尿管部分切除术后再吻合术（十八）腹腔镜腹膜后肿物切除术（十九）腹腔镜输尿管切开取石术（二十）腹腔镜输尿管-膀胱吻合术（二十一）腹腔镜腔静脉后输尿管整形术（二十二）腹腔镜隐睾下降睾丸固定术

（二十三）腹腔镜膀胱部分切除术（含腹腔镜膀胱憩室切除术）

（二十四）腹腔镜根治性膀胱切除术（二十五）腹腔镜根治性前列腺切除术（二十六）腹腔镜盆腔淋巴结清扫术（二十七）腹腔镜脐尿管切除术（二十八）腹腔镜精囊切除术

（二十九）腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术（三十）单孔腹腔镜手术

（三十一）机器人辅助腹腔镜手术

附件2 三级泌尿外科内镜诊疗技术参考目录

一、经尿道内镜诊疗技术

（一）经尿道前列腺切除术（≤60g）(含电切除、气化、激光剜除)

（二）经尿道前列腺支架置入术

（三）经尿道膀胱肿瘤切除术(含电切、激光)

（四）经尿道膀胱病变黏膜切除术(含腺性膀胱炎，黏膜白斑病变黏膜切除术)

（五）经尿道输尿管膨出切开术

（六）经尿道尿道狭窄内切开术

（七）经尿道膀胱颈口切开术

（八）输尿管镜输尿管狭窄内切开术

（九）输尿管镜（软、硬镜）检查术

（十）输尿管硬镜碎石取石术

（十一）输尿管镜输尿管扩张术

（十二）精囊镜检查技术

二、经皮肾镜诊疗技术

经皮肾镜取石术(单发性肾盂结石、输尿管上段结石，异物取出)

三、腹腔镜诊疗技术

（一）腹腔镜精索静脉高位结扎术

（二）腹腔镜肾囊肿去顶减压术

（三）腹腔镜肾上腺肿瘤切除术（<5cm）

（四）腹腔镜隐睾切除术

注：四级以外的腹腔镜手术和经皮肾镜手术均为三级手术。

四级胸外科内镜诊疗技术目录

一、胸腔镜诊疗技术

（一）肺手术。1.胸腔镜下肺叶切除术 2.胸腔镜下肺减容术

3.胸腔镜下袖式支气管成形术 4.胸腔镜下解剖性肺段切除术 5.胸腔镜下复合肺叶切除术 6.胸腔镜下全肺切除术

（二）食管手术。胸腔镜下食管切除术

（三）纵隔手术。1.胸腔镜下胸腺切除术 2.胸腔镜下胸腺扩大切除术

二、硬质气管镜诊疗技术

硬质气管镜下大气道内镜治疗技术

附件2三级胸外科内镜诊疗技术参考目录

一、胸腔镜诊疗技术

（一）肺手术。

1.胸腔镜下肺大疱切除术 2.胸腔镜下肺楔形切除术 3.胸腔镜下肺裂伤修补术

（二）食管手术。

1.胸腔镜下食管平滑肌瘤摘除术 2.胸腔镜下食管憩室切除术 3.胸腔镜下食管肌层切开术

4.胸腔镜下食管裂孔疝修补术 5.胸腔镜下食管抗返流手术

（三）纵隔手术。

1.胸腔镜下纵隔肿瘤切除术 2.胸腔镜下纵隔病变活检术

（四）胸壁胸膜手术。1.胸膜活检术

2.胸腔镜下交感神经链切断术 3.胸腔镜下脓胸病灶清除术 4.胸腔镜下心包开窗术 5.胸腔镜下NUSS手术 6.胸腔镜下胸膜腔探查术 7.胸腔镜下胸导管结扎术 8.胸腔镜下膈疝修补术

9.胸腔镜下胸壁肿瘤切除术

二、纵隔镜诊疗技术

（一）纵隔镜下纵隔淋巴结活检术

（二）纵隔镜下纵隔肿物切除术

三、支气管内超声引导针吸活检术(EBUS-TBNA)

四级妇科内镜诊疗技术目录

一、腹腔镜诊疗技术

（一）子宫体积≥10孕周的全子宫切除术

（二）广泛性全子宫切除术

（三）深部浸润型子宫内膜异位症病灶切除术

（四）子宫腺肌病病灶切除术

（五）子宫体积≥12孕周的多发肌瘤剔除术或直径≥8cm的肌壁间肌瘤剔除术

（六）盆腔淋巴结切除术

（七）腹主动脉旁淋巴结切除术

（八）大网膜切除术

（九）广泛子宫颈切除术

（十）子宫/阴道骶骨固定术

（十一）膀胱颈尿道旁组织悬吊术

（十二）各类生殖道畸形矫治/成形术

（十三）剖宫产术后憩室/瘢痕妊娠病灶切除术

（十四）中孕期腹腔镜手术

（十五）输卵管吻合术

二、宫腔镜诊疗技术

（一）重度宫腔粘连分离术

（二）II型粘膜下肌瘤及壁间内突肌瘤切除术

（三）直径≥5cm的I型粘膜下肌瘤切除术

（四）多发粘膜下肌瘤切除术

（五）各类生殖道畸形矫治术

（六）特殊部位（宫颈、宫角、剖宫产切口瘢痕部位）妊娠切除术

（七）宫内节育器断裂、崁顿、迷失或胎盘残留等复杂宫内异物取出/切除术

（八）子宫内膜切除术

（九）剖宫产切口憩室修复术

三、跨学科手术

（一）膀胱子宫内膜异位症病灶切除术

（二）肠道子宫内膜异位症病灶切除术

（三）肠管修补术

（四）血管修补术

（五）膀胱修补术

附件2 三级妇科内镜诊疗技术参考目录

一、腹腔镜诊疗技术

（一）子宫体积＜10孕周的全子宫切除术

（二）腹腔镜辅助的阴式子宫切除术（LAVH）

（三）子宫次全切除术

（四）子宫肌瘤（直径≥5cm但＜8cm）剔除术

（五）卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术

（六）盆腔粘连松解术

（七）盆腔脓肿切开引流术

（八）子宫修补术

（九）残角子宫切除术

（十）输卵管成形术

（十一）输卵管伞端造口术

（十二）输卵管妊娠切开取胚术

（十三）高位宫骶韧带悬吊术

（十四）宫颈机能不全的腹腔镜环扎术

二、宫腔镜诊疗技术

（一）宫腔中度粘连切除及修复术

（二）I型黏膜下肌瘤（直径≥3cm但＜5cm）切除术

（三）直径≥5cm的O型粘膜下肌瘤切除术

（四）选择性输卵管间质部插管术

（五）多发子宫内膜息肉切除术

四级儿科呼吸内镜诊疗技术目录

一、经支气管镜热消融技术（包括电烧蚀、激光、氩等离子体凝固、微波等技术）

二、经支气管镜冷冻切除术

三、气管/支气管内支架植入术

四、气管和支气管瘘封堵术

五、深部支气管异物取出术

六、急重症患儿气道清理术

七、3个月以下婴儿支气管镜诊疗术

八、气道球囊扩张术

九、硬质气管/支气管镜诊疗术

十、儿科胸腔镜诊疗术

十一、经支气管镜肺活检术

十二、经支气管针吸活检术（TBNA）和超声引导下的支气管针吸活检术(EBUS)附件2 三级儿科呼吸内镜诊疗技术参考目录

一、支气管镜下黏膜活检术及刷检术

二、经支气管镜肺泡灌洗术

四级儿科消化内镜诊疗技术目录

一、胃镜诊疗技术

（一）门脉高压食管胃底静脉曲张的内镜治疗技术

（二）胃镜下上消化道狭窄扩张或切开术

（三）经皮内镜下胃（空肠）造口置管术

（四）胃镜下胃黏膜剥离术

（五）胃镜下食管支架置入术

（六）经口内镜下环形肌切开术

（七）婴儿内镜下取异物技术

二、结肠镜诊疗技术

（一）婴幼儿结肠镜诊疗术

（二）结肠镜息肉摘除术（>2cm）

（三）结肠镜下结肠支架置入术

三、新生儿胃肠镜诊疗技术

四、超声内镜诊疗技术

五、小肠镜诊疗技术 六、十二指肠镜诊疗技术

（一）内镜下逆行胰胆管造影术

（二）内镜下乳头括约肌切开术

（三）内镜下胆管括约肌切开术

（四）内镜下胰管括约肌切开术

（五）内镜下壶腹气囊成型术

（六）内镜下胆管结石取石术

（七）内镜下胰管结石取石术

（八）内镜下胆管结石机械碎石术

（九）内镜下胆管扩张术

（十）内镜下胰管扩张术

（十一）内镜下胆管支架植入术

（十二）内镜下胰管支架植入术

（十三）内镜下副乳头括约肌切开术

（十四）内镜下副乳头支架植入术

（十五）内镜下鼻胆管引流术

七、内镜下钛夹放置术

八、内镜引导下置管技术

附件2 三级儿科消化内镜诊疗技术参考目录

一、内镜下息肉摘除术（<2cm）

二、胶囊内镜技术

三、婴幼儿（<3岁）胃镜诊疗技术

四、结肠镜检查技术

五、非静脉曲张消化道出血止血术

六、内镜下取异物技术

四级小儿外科内镜诊疗技术目录

一、胸腔镜诊疗技术

（一）胸腔镜下支气管裂伤修补术

（二）胸腔镜下食道闭锁手术

（三）胸腔镜下食管贲门失驰缓症Heller术

（四）胸腔镜下气管食管瘘修补术

（五）胸腔镜下食管病变切除术

（六）胸腔镜下食管吻合术

（七）胸腔镜下选择性肺叶、肺段切除术

（八）胸腔镜下纵膈肿瘤切除术

（九）胸腔镜下先天性膈疝修补术

（十）胸腔镜下膈膨升膈肌折叠术

（十一）胸腔镜下悬吊治疗叉状肋技术

二、腹腔镜诊疗技术

（一）腹腔镜下脾切除术

（二）腹腔镜下肝叶切除术

（三）腹腔镜下先天性膈疝修补术

（四）腹腔镜下膈膨升膈肌折叠术

（五）腹腔镜下食管裂孔疝修补术

（六）腹腔镜下食管贲门失驰缓症Heller术

（七）腹腔镜下Ladd手术

（八）腹腔镜下胆总管囊肿切除肝管空肠Roux-Y吻合术

（九）腹腔镜下胆道闭锁Kasai手术

（十）腹腔镜下长段型巨结肠手术

（十一）腹腔镜下肛门直肠成形术

（十二）腹腔镜下十二指肠吻合术

（十三）腹腔镜下次全结肠切除术

（十四）腹腔镜辅助肠闭锁肠吻合术

（十五）腹腔镜下腹膜后肿物切除术（十六）腹腔镜下腹腔实性肿物切除术（十七）腹腔镜下胰腺假性囊肿内引流术（十八）腹腔镜胰十二指肠切除术（十九）腹腔镜下胰腺部分切除术（二十）腹腔镜下胰管空肠吻合术

（二十一）腹腔镜下胰腺坏死组织清除及引流术（二十二）腹腔镜下门脉高压症贲门周围血管断流术（二十三）腹腔镜下门脉高压症贲门胃底切除术（二十四）腹腔镜下肾上腺全切或次全切除术

（二十五）腹腔镜下重复肾及输尿管切除术（二十六）腹腔镜下肾全部或部分切除术（二十七）腹腔镜下肾盂切开取石术（二十八）腹腔镜下输尿管结石取石术（二十九）腹腔镜下肾盂输尿管成形术（三十）腹腔镜下重复膀胱切除术（三十一）腹腔镜下膀胱部分切除术（三十二）腹腔镜下膀胱输尿管再植手术（三十三）腹腔镜下膀胱颈成形术（三十四）腹腔镜下膀胱颈悬吊术（三十五）腹腔镜下结肠代膀胱术（三十六）腹腔镜下前列腺囊切除术

三、腔镜下包虫病手术

四、输尿管软镜检查（含活检、异物取出术）

附件2 三级小儿外科内镜诊疗技术参考目录

一、胸腔镜诊疗技术

（一）胸腔镜下肺大泡切除术

（二）胸腔镜下肺叶楔形切除术

（三）胸腔镜下胃食管反流胃底折叠术

（四）胸腔镜下后纵膈囊肿切除术

（五）胸腔镜下纵膈病变活检术

（六）胸腔镜下Nuss漏斗胸矫治术

（七）胸腔镜下胸膜剥脱术

二、腹腔镜诊疗技术

（一）腹腔镜下卵巢切除术

（二）腹腔镜下卵巢良性肿物剔除术

（三）腹腔镜下脐尿管囊肿切除术

（四）腹腔镜美克尔憩室切除术

（五）腹腔镜肠重复畸形手术

（六）腹腔镜下胃肠道穿孔修补术

（七）腹腔镜下肠粘连松解术

（八）腹腔镜下常见型巨结肠手术

（九）腹腔镜下大网膜囊肿切除术

（十）腹腔镜下肠系膜囊肿切除术

（十一）腹腔镜下胸骨后疝修补术

（十二）腹腔镜下胆总管切开探查及引流术

（十三）腹腔镜下肝边缘病灶切除术

（十四）腹腔镜下胰腺假性囊肿外引流术

（十五）腹腔镜下急性胰腺炎引流术（十六）腹腔镜下化脓性阑尾炎阑尾切除术（十七）腹腔镜下发育不良肾切除术（十八）腹腔镜下肾上腺良性肿瘤切除术（十九）腹腔镜下F-S隐睾下降固定术（二十）腹腔镜下膀胱憩室切除术（二十一）腹腔镜下两性畸形性腺切除术（二十二）腹腔镜下睾丸切除术

三、膀胱镜、输尿管镜、肾镜诊疗技术

（一）膀胱镜下经尿道膀胱粘膜病变切除术

（二）膀胱镜下经尿道膀胱血管瘤电凝术（含出血灶电凝止血术）

（三）输尿管镜下经尿道尿道狭窄内切开术

（四）输尿管镜下经尿道尿道瓣膜切除术

（五）经皮肾镜检查术

（六）经皮肾镜取石术(限单发性肾盂结石病例，含异物取出术)注：新生儿相同诊疗技术升一个级别。

四级鼻科内镜诊疗技术目录

一、鼻颅底相关诊疗技术

（一）鼻颅底肿瘤手术。1.鼻内镜下经蝶垂体瘤切除术 2.鼻内镜下经鼻前颅底肿瘤切除术 3.鼻内镜下鼻窦骨化纤维瘤切除术 4.鼻内镜下骨纤维异常增殖切除术 5.鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术 6.鼻内镜下翼腭窝病变手术 7.鼻内镜下斜坡肿瘤切除手术 8.鼻内镜下鞍旁肿物切除术 9.鼻内镜下岩尖病变手术 10.鼻内镜下鼻窦骨瘤手术

11.鼻内镜下泪前隐窝入路侧颅底手术

（二）鼻颅底重建手术。

1.鼻内镜下脑膜脑膨出脑脊液鼻漏修补术

2.鼻内镜下经翼突入路蝶窦外侧隐窝脑膜脑膨出切除及颅底修补术

3.鼻内镜下额隐窝及额窦脑膜脑膨出切除及颅底修补术

4.鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术

二、鼻眼相关诊疗技术

（一）鼻内镜下眶内异物取出术

（二）鼻内镜下眶内肿瘤手术

（三）鼻内镜下经鼻眶减压术

（四）鼻内镜下经鼻视神经管减压术

（五）鼻内镜下眶壁骨折整复术

（六）鼻内镜下鼻颅眶沟通肿瘤切除术

（七）鼻内镜下泪囊鼻腔造口术

三、鼻腔鼻窦诊疗技术

（一）鼻内镜下全组鼻窦开放FESS手术

（二）鼻内镜下DrafⅡB、DrafⅢ型额窦开放术

（三）鼻内镜下鼻中隔穿孔修补术

（四）鼻内镜下鼻中隔及鼻畸形整复术

（五）鼻内镜下鼻窦乳头状瘤切除术（Krous分级3级以上）

（六）鼻内镜下翼突入路侧颅底手术

（七）鼻内镜下泪前隐窝入路上颌窦病变切除术

（八）鼻内镜下鼻窦恶性肿瘤手术

附件2 三级鼻科内镜诊疗技术参考目录

一、鼻内镜下颌内动脉栓塞（用于鼻衄）

二、鼻内镜下鼻腔内肿瘤切除术

三、鼻内镜下鼻中隔粘膜下切除术

四、鼻内镜下鼻中隔矫正术

五、鼻内镜下鼻腔病变射频消融术

六、鼻内镜下额窦囊肿切除术

七、鼻内镜下鼻窦探查术

八、鼻内镜下筛窦开放术

九、鼻内镜下蝶窦探查术

十、鼻内镜下蝶窦病损切除术

十一、鼻内镜下上颌窦病损切除术

十二、鼻内镜下筛窦切除术

十三、鼻内镜下筛窦囊肿切除术

十四、鼻内镜下筛窦切开异物取出术

十五、鼻内镜下蝶窦囊肿切除术

十六、鼻内镜下鼻窦瘘修补术

四级咽喉科内镜诊疗技术目录

一、支撑喉镜下CO2激光喉肿物切除术

二、支撑喉镜下CO2激光下咽癌切除术

三、支撑喉镜下杓状软骨切除术

四、显微镜支撑喉镜下声带充填术

五、显微镜支撑喉镜下CO2激光声带白斑切除术

六、显微镜支撑喉镜下瘢痕切除成型术

七、显微镜支撑喉镜下难治性呼吸道乳头瘤切除术

八、复杂硬质气管镜下气管/支气管异物取出术

九、内镜辅助下甲状腺切除术（腺叶切除、次全切、全切、颈部淋巴结清扫）

十、复杂食道镜下食道异物取出术

十一、食道镜下食道狭窄整复术

十二、显微镜支撑喉镜下喉蹼切除成型术

附件2 三级咽喉科内镜诊疗技术参考目录

一、支撑喉镜下舌根部病损切除术

二、支撑喉镜下良性喉肿瘤切除术

三、支撑喉镜下异物取出术

四、食道镜下食管异物取出术

第五篇：国家卫计委“三定”方案出台

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国家卫计委“三定”方案出台

作者：

来源：《中国信息界·e医疗》2013年第07期

6月18日，国家卫计委网站发文称，《国家卫生和计划生育委员会主要职责内设机构和人员编制规定》已由国务院批准，予以印发。目前，国家卫计委主要职责已确定，司局设置完成，机关人员到位，各项工作紧张有序有效开展，这也意味着自今年3月国家卫计委挂牌以来即已开始的“三定”工作暂告一段落。

本轮“三定”中，国家卫计委机关行政编制为545名（含两委人员编制10名、援派机动编制4名、离退休干部工作人员编制29名）。其中：主任1名、副主任4名，其中1名副主任兼任国家食品药品监督管理总局副局长；为加强深化医药卫生体制改革工作的统筹协调，增设1名副主任兼任国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室主任；司局领导职数78名。总体来说，编制人数较改革前有所减少。

根据“三定”方案，国家卫计委的主要职能调整为18项。其中按照取消和下放行政审批事项的要求，国家卫计委取消了5项职责，下放了5项职责。取消的职责包括，按照事业单位分类改革的要求，减少对所属医疗机构的微观管理和直接管理，落实医疗机构法人自主权等。下放的职责包括，将港、澳、台投资者在内地设置独资医院审批职责下放省级卫生和计划生育部门等。

中国医院协会副秘书长庄一强认为，取消、下放的职能透出的信号是，卫计委将“抓大放小”，今后将更侧重于国家卫生和计划生育领域的宏观战略性工作，而对微观的层面进行放权。

在机构设置方面，对两部门综合司局进行合并，对职责相近的司局整合，主体业务司局原则不动。依据整合和加强的职责增设了部分机构。比如，设立体制改革司，承担国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室的具体工作，协调推进医药卫生体制改革；设立规划与信息司，加强卫生计生资源优化配置和信息化建设。（据新华社等）