中医院评审规章制度[5篇材料]

第一篇：中医院评审规章制度

二级中医医院评审标准（2018年版）

第一部分 中医药服务功能

第一章 发挥中医药特色优势的措施

一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。

三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。第二章 队伍建设

一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。

二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。

三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。

第三章 临床科室建设

一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。

二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。

三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维，得到患者认同。

四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主

五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。

六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。

七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。

八、合理配置、应用中医诊疗设备。

九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。

第四章 重点专科建设

一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。

三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量逐年增加。

四、住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。充分利用中医技术方法,提高常见病、多发病的诊疗能力。

五、开展中医临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。

六、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。

七、积极应用中医技术和现代医疗技术，研制和使用专科中药制剂。第五章 中药药事管理

一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。

二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。

三、医院中药饮片管理规范，采购、验收、储存、养护、调剂、煎煮符合要求。

四、加强中药饮片处方管理，建立中药饮片处方点评制度并落实。

五、加强医疗机构中药制剂管理。

六、积极开展个体化特色中药服务，挖掘整理特色中药疗法和传统中药加工方法，并推广使用。

七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。第六章 中医护理

一、护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确。

二、加强中医护理队伍建设，中医护理人员配置合理。

三、积极开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医药特色的健康教育和康复指导。

四、积极运用中医护理技术，应用人次逐年上升。

五、开展中医护理质量评价，并持续改进。第七章 文化建设

一、医院重视中医药文化建设。

二、医院价值观念体系体现中医药文化。

三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

四、加强医患沟通，构建和谐医患关系。

五、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。第八章 治未病服务

一、医院为发展治未病服务提供支撑。

二、治未病科功能定位准确。

三、治未病科基本条件满足业务需求。

四、按照要求规范提供治未病服务。

五、积极开展中医健康宣教，为下级医院提供技术指导。第二部分 综合服务功能 第一章 基本要求和医院服务

一、医院设置、功能和任务

（一）坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。（（二）医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥80张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标准。

二、医院服务

（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。

（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。

（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

二、应急管理

（一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

（三）有医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

（四）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

三、临床教学及科研

（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（二）承担医学院校医学生的中医临床教学和实习，承担本地区中医全科医师培养任务。

（三）开展中医药继续教育和师承教育工作，有具体规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。

（四）有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关临床研究与临床经验总结研究等，并提供适当的经费、条件与设施。

第二章 患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份。

二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。

三、确立手术安全核查管理制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

四、有临床“危急值”管理制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。

五、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。

六、有医院感染风险防范机制，保障患者安全。第三章 医疗质量

一、医疗质量管理组织与制度

（一）建立健全本机构医疗质量安全与风险管理体系，按照《医疗质量管理办法》等相关要求，细化并严格遵守18项医疗质量与医疗安全核心制度，院长为医疗质量管理第一责任人，切实履行医疗质量管理与持续改进的领导与决策职能。

（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（三）有医疗质量管理与持续改进方案；有医疗关键环节与重点部门管理标准与措施。医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。

（四）建立与完善医疗质量管理制度、操作规范与临床诊疗指南；有医疗技术（包括限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术和新技术、新项目）管理制度；设立专门的医疗质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门医疗质量管理协调机制。

（四）科室负责人为科室质量与安全第一责任人。科室质量与安全管理小组成员接受质量管理培训，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。

二、医疗技术管理

（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

（二）有医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家相关规定与管理办法。不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

（二）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。

三、医技科室质量管理

（一）临床检验质量管理

1．临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。2．有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。3．由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。

4．检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

5．实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。

6．开展室内质控，参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。

（二）医学影像质量管理

1．医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

2．建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。

3．提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。

4．制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

四、其他科室质量管理

（一）手术治疗管理

1．制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。

2．实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。

3．医院建立重大手术报告审批管理制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。

4．有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物符合规范。5．手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。

（二）麻醉治疗管理

1．制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。

2．实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。

3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。

（三）感染性疾病管理

1．执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。

2．感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，有重点传染病防治专家组。

3．根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。4．开展对传染病的监测和报告管理工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

5.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训；向公众开展传染病预防知识的教育、咨询。

（四）输血管理与持续改进

1．具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

2．加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。

3．开展血液质量管理监控，制订并实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、血液制品误输等）的方案，严格执行输血技术操作规范。

4．开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

5．落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。

（五）医院感染管理

1.有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。2.开展医院感染防控知识的培训与教育。

3.按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

4.执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。

5.有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，对多重耐药菌医院感染实施监管与改进。

6.应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。

7.消毒供应中心符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心管理规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》及《医院隔离技术规范》的要求。

8.医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。

五、住院诊疗管理

（一）由符合法定资质的医务人员按照制度、质量管理要求、诊疗指南与规范，对住院患者提供同质化医疗服务。

（二）科室负责人全面负责本科室住院诊疗，各级医师职责明确并落实，加强入院检诊与患者病情评估，落实知情同意制度。

（三）对急危重症抢救患者实施多专业综合诊疗，有适宜的院内外会诊制度与流程管理。

（四）规范激素、肠道外营养、抗菌药物、化学治疗药物等重点治疗药物的使用。

（五）有规范的出院管理制度，向患者提供规范的出院小结、出院医嘱、出院后的治疗康复与随访方案。

六、病历（案）质量管理

（一）病案科（室）设置满足医院医疗需求；病案管理符合相关法规、规范。

（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。

（三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

（四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。

（五）电子病历管理符合规定要求。电子病历个人信息有严格的安全保护措施。

第四章 药事管理

一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。

二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。

三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。第五章 护理质量管理

一、加强护理质量管理，制定护理制度、常规和操作规程。

二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。

三、根据《护理分级》（WS/T431-2013）的原则和要求，实施护理措施。

四、实行责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业和人性化护理服务，优质护理服务落实到位。

五、按照特殊护理单元的相关管理规范进行质量管理与监测。第六章 医院管理

一、强化法律法规意识，依法开展执业活动。

二、建立健全医院管理制度，合理设置管理组织。

三、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。

四、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。

五、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。

六、建立健全行风建设组织体系和工作机制，完善社会评价指标体系，并实施。

第三部分 党的建设 第一章 加强党的领导

一、健全并完善党委（党总支，或党支部）工作制度，落实“一岗双责”要求。

二、建立重大事项管理制度，落实党务公开。

三、坚持党管干部、党管人才的原则。

四、加强对统战群团工作的领导，推进精神文明与文化建设。

五、加强领导班子和干部队伍的作风建设。第二章 加强基层党的建设

一、加强基层党支部建设，认真落实“三会一课”制度，完善工作机制。

二、发挥党支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。

三、加强对党员的教育、管理、监督和服务功能，提高党员素质。第三章 反腐倡廉建设

一、建立健全党风廉政建设责任制度和体系。

二、加强党风廉政、反腐倡廉的宣传教育，完善对权力的制约和监督，实行廉洁风险防控。

三、加强对廉洁自律各项制度执行情况的监督。

二级中医医院分等标准和评审核心指标（2018年版）一、二级中医医院分等标准 根据《中医医院评审暂行办法》，二级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）》共1100分，其中第一部分“中医药服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”部分400分，第三部分“党的建设”100分。二级甲等中医医院、二级乙等中医医院和不合格中医医院划分标准如下：

（一）二级甲等中医医院应满足以下条件： 1．第一部分和第二部分得分总分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；

3．第二部分得分≥340分； 4．第三部分得分≥90分；

5．医院感染管理部分得分≥26分； 6．核心指标全部符合要求；

7．达到省级中医药管理部门附加条款对二级甲等中医医院的要求。

（二）二级乙等中医医院应满足以下条件： 1．第一部分和第二部分得分总分≥750分； 2．第二部分得分≥280分； 3．第三部分得分≥90分；

4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5；

5．达到省级中医药管理部门附加条款对二级乙等中医医院的要求。

（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格： 1．第一部分和第二部分得分总分＜750分； 2．第二部分得分＜280分； 3．第三部分得分＜90分；

4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。

二、《二级中医医院评审标准（2018年版）》核心指标 《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。核心指标及要求如下：

（一）中医药服务功能部分核心指标

核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。

核心指标二：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5个百分点。

核心指标三：医院和临床科室命名符合国家中医药管理局《关于规范中医医院与临床科室名称的通知》（国中医药发〔2008〕12号）等有关规定，科室名称不得有中医、西医、中西医结合字样。治未病科原则上以

“治未病科”（“治未病中心”）作为科室名称（由于历史沿革产生的“中医预防保健科”命名可保留；因整合健康管理资源产生的“健康管理中心（治未病）”等命名可采用），不得以“国医堂”、“名医工作室”、“保健中心”、“体检部”、“预防保健科”作为治未病科名称。核心指标四：临床科室（麻醉科除外）制定至少2个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色。所抽查的2个临床科室的4个病种中，符合要求的中医诊疗方案数≥3个。

核心指标五：非药物中医技术诊疗人次数占门诊总人次数比例≥10%。核心指标六：门诊处方中，中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数比例≥60%。中药饮片处方数占门诊总处方数比例≥30%；或比例≤10%，但较上年度增长超过7个百分点；或10%<比例≤20%，但较上年度增长超过了5个百分点；或20%<比例<30%，但较上年度增长了3个百分点。

核心指标七：重点专科制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用。所抽查的1个重点专科2个病种中医诊疗方案均应符合要求。

核心指标八：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的1个重点专科的3份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历数≥2份。

核心指标九：建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全；供应中药饮片质量合格；医院定期对供应商进行评估。核心指标十：有中药饮片处方点评工作制度，开展中药饮片处方点评工作，工作记录完整。

核心指标十一：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的2个科室中，每个科室开展中医护理技术项数≥4项。

核心指标十二：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。

核心指标十三：治未病科功能定位准确，为医院的一级科室。

（二）综合服务功能部分核心指标

核心指标一：医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥80张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合《二级中医医院基本标准》。

核心指标二：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病历号、床号等等核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

核心指标三：建立手术安全核查管理制度与工作流程。

核心指标四：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。

核心指标五：医院有优质护理服务实施方案，有保障制度和措施及考评激励机制，并落实到位。

核心指标六：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。核心指标七：急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。

第二篇：等级中医院评审

12月25日上午，中医医院在医院学术厅召开“2012工作总结暨创建二级甲等中医医院动员会”，医院领导和科室主任、护士长、专科负责人共45名中层以上干部参加了会议，区卫生局局长邹彦庭亲临会场并作重要讲话。

大会由医院支部书记程兵同志主持。刘福英副院长进行了后勤工作的总结和布置；陈礼勤副院长就医疗业务及质量管理工作进行了总结，并进行了创建二级甲等中医医院中层干部的动员，号召医院中层干部带好自己的团队积极行动起来，为完成这一历史使命贡献自己的力量。

会上程兵书记对医院2012年党建和廉政建设方面的工作进行了总结，并强调在新的一年要继续加强党的建设和廉政建设工作，加强风险防控工作，落实各项制度，防患于未然，以保证医院又稳又快的发展。何清源院长从医院基础建设、基本设备投入、医院完成的工作量、分配激励机制、人才引进等全面总结了医院工作，并对各科室的特色业务发展进行了点评，同时，布置了新一年的工作任务，强调二级甲等中医医院的创建是势在必行，号召全院上下积极行动起来，为医院的达标上等做出贡献。

邹彦庭局长在会上，首先感谢中医医院全体干部职工一年的辛勤工作，圆满完成各项工作任务；其次，从医院2012年的业务发展、服务态度、就医环境的改善等谈了医院可喜的变化，看到了一个正在迈开大步前进的中医医院；同时，也带来了政府拟加大公立医院基础设施投入的好消息；最后，希望中医院全体干部职工再接再厉，立足岗位爱岗敬业，不要辜负政府、居民对我们的期望，为天河中医医院的发展贡献自己的力量。

会后，医院全体中层以上干部前往高分通过二级甲等评审的增城中医医院参观学习。（中医院“创二甲”评审反馈会召开 县中医院各项指标达到二级甲等中医医院标准

县中医院迎接二级甲等中医院评审

6月1日至2日，由省中医院副院长、主任中医师沈敏鹤为组长的等级医院评审专家组一行来到我县，对县中医院创建二级甲等中医院工作进行了评审。县委副书记、县长何卫宁出席汇报会并致辞。县委常委、宣传部长华治武，县人大常委会副主任梅伟建，副县长赖信强，县政协副主席、县中医院院长马翔华，县政协副主席林成高及市、县卫生部门负责人出席汇报会或通报会。

在6月1日召开的评审汇报会上，何卫宁在致辞中首先代表县委、县政府对各位领导、专家的到来表示欢迎和感谢。他说，遂昌是个流金淌银的宝地，拥有国内唯一的“金、木、水、火、土”五行旅游资源。遂昌也是个流光溢彩的灵地，好川文化、汤显祖文化、红色文化、产业文化争奇斗艳，催生了众多原生态韵味十足、富民增收效应明显、深受群众和游客青睐的乡村节庆活动。遂昌还是个流芳百世的福地，400年前一代文学大师、戏剧大师汤显祖曾主政遂昌五年，他称赞遂昌为“仙县”，自诩为“仙令”，并在此创作了不朽名著《牡丹亭》，他留下的“班春劝农”和“昆曲十番”双双列入国家级非遗保护名录，如今汤显祖、昆曲和《牡丹亭》正走出大山、走向国际大舞台。

何卫宁说，近年来，遂昌县委、县政府把“病有所医”作为改善民生的重要内容，探索实践了富有遂昌特色的“新乡村医改”路子，受到各方高度关注。等级医院评审是加强医院管理、改进医疗质量、保障医疗安全的有效手段，作为县级龙头医院，县中医院以做专做特为目标，侧重发展中医药和中西医特色优势学科，着重提高慢性病、常见病医疗服务能力，为保障全县人民身体健康发挥了重要作用。此次县中医院争创二级甲等医院，不仅是医院自身综合实力提升的最好表现，更是全县人民群众的热切期盼。希望县中医院要以此次评审为契机，以评促改，不断提升医院服务能力和技术水平，为我县卫生事业和百姓健康再立新功。为期两天的评审验收，专家组通过查阅资料、抽查病历、实地察看、现场考核、中医理论考试等形式，对医院的综合管理能力、中医特色优势、医疗护理质量、设备后期保障等内容，进行了全面的考评。在6月2日举行的通报会上，专家组对县中医院二级甲等中医医院创建工作开展情况给予了充分肯定，认为县中医院创建目标明确，组织机构健全；规章制度齐全，医院管理规范；重点专科建设成绩突出，中医特色优势明显，中医文化氛围浓厚。专家组希望，县中医院能进一步优化服务流程和中医医院办院方式，继续注重发展中医药特色，加强中医药内涵建设，积极实施名医名科名院战略，加强中医专科建设和中医药技术队伍建设，提高中医药服务能力，进一步满足人民群众的需求。

第三篇：评审规章制度

评审规章制度

评审规章制度1

1目的

为了明确评审和修订安全生产规章制度和安全操作规程的时机和频次,定期进行评审和修订,确保其有效性和适用性,保证岗位所使用的为最新有效版本。

2适用范围

本程序适用于加油站范围内安全生产规章制度和安全操作规程的评审和修订。

3职责

3.1安全领导小组应负责组织相关单位组成评审组对安全生产管理制度进行评审和修订。

3.2相关单位负责本单位安全操作规程的编制,由安全领导小组审批。

4控制程序

4.1评审和修订的时机

4.1.1当国家安全生产法律、法规、规程、标准废止、修订或新颁布时;

4.1.2当企业归属、体制、规模发生重大变化时;

4.1.3当生产设施新建、扩建、改建时;

4.1.4当工艺、技术路线和装置设备发生变更时;

4.1.5当上级安全监督部门提出相关整改意见时;

4.1.6当安全检查、风险评价过程中发现涉及到规章制度层面的问题时;

4.1.7当分析重大事故和重复事故原因,发现制度性因素时;

4.1.8其它相关事项。

4.2评审和修订的频次

应每两年组织相关部门进行一次安全生产规章制度和安全操作规程的适用性评审工作。

4.3评审和修订

4.3.1制度评审和修订的原则;

a.制度评审的区别包括:目的、适用范围、术语、责任、控制要点及方法、相关/支持文件、相关记录。

b.注意把上级制度评审与部门制度评审相结合,将上级制度和部门制度评审结合起来,做到“审点带面”,从而推动制度的健全有效和经营管理手段的科学完善。

c.注意制度评审意见的建设性,不仅要找出制度制定、执行中的漏洞,更关键的是要提出客观、科学的建设性意见,要体现遵守相关法律、法规、标准、及其他要求。

d.注意制度评审的.科学性。评审组成员应具有相应的专业知识和理论水平,要根据国家法律、法规、标准、及其他要求进行评审,完善制度。

4.3.2评审组的组成

评审组应由相关管理人员、技术人员、操作人员和工会代表参加。

4.3.3评审组根据评审结果对本单位相关制度出具修订草案,提交领导审批。

4.3.4领导审批后,评审组将相关制度制定成册,注明生效日期,并下发各部门。

4.3.5安全生产规章制度和操作规程修订后,应及时组织相关管理人员和操作人员培训学习。

5相关文件

无。

6相关记录

6.1 《安全生产规章制度和安全操作规程评审修订记录》 aqbzh-jl/4-1

6.2关于《安全生产规章制度》的发布文件aqbzh-wj/4-1

6.3关于《操作规程》的发布文件aqbzh-wj/4-2

评审规章制度2

1目的

为了加强对安全生产规章制度和安全操作规程的管理，及时评审和修订，确保公司安全生产规章制度和安全操作规程持续合规性、充分性、有效性、适用性和可操作性，保证岗位所使用的为最新有效版本，制定本制度。

2适用范围

本制度适用于公司范围内的安全生产规章制度、安全操作规程的评审和修订管理。

3引用文件

《公司安全生产标准化基本规范》

4职责

（1）安保部负责组织公司安全生产规章制度的编制、评审、修订工作。

（2）公司主要负责人负责安全生产规章制度、安全操作规程的审批工作。

（3）安保部负责组织公司安全操作规程的发布工作。

（4）各部门、班组负责制定本部门、班组相关的安全操作规程并适时修订。

（5）公司安全管理领导小组组织负责对相关制度、规程评审、修订的参与与监督。

5内容与要求

5.1安全生产管理制度的制订

（1）安保部组织有关的专业部门制订公司级的安全生产规章制，并送达相关部门进行会签，征求修改意见。

（2）安保部根据会签提出的修改意见，对初稿进行修改，形成审批稿。

（3）审批稿经分管安全的领导审核后，由总经理审批，发布实施。

5.2安全生产规章制度的评审与修订

5.2.1评审

（1）评审的频次

正常情况下，每三年组织评审一次；当出现以下情况时，可随时组织评审。

①适用的法律法规、标准及其他要求废止、修订或新颁布时；

②公司的`管理机构或体制发生重大调整时；

③公司的生产活动、服务发生重大变化时；

④当安全检查、风险评价或其他情况下发现涉及到规章制度的缺陷时；

⑤当上级管理部门提出相关整改意见时；

⑥当分析重大事故和重复性事故原因时，发现制度性因素时；

⑦采用新工艺、新技术、新设备、新材料时；

⑧当生产设施新建、改建、扩建时；

⑨其他相关事项。

（2）评审组织

安全生产规章制度评审，本着制订部门组织相评审的原则。

（3）评审内容：

①与法律、法规符合性；

②与公司发展总体水平的相适应性；

③与工艺流程和装置变化的相适应性；

④安全管理制度之间的相容性和匹配性。

（4）评审输出

①评审结果作为安全生产制度修订的主要依据之一。

②评审结果要形成书面材料，反馈给参加评审的人员和审批人。

5.2修订

5.2.1修订频次

正常情况下，每三年组织修订一次。当出现以下情况，可随时组织修订。

1)安全生产法律、法规、规程、标准废止、修订或新颁布时；

2)当公司归属、体制、规模发生发生重大变化；

3)当生产设施新建、扩建、改建时；

4)当工艺、技术路线和装置设备发生变更时；

5)当上级安全监督部门提出相关整改意见时；

6)当安全检查、风险评价过程中发现涉及到规章制度层面的问题时；

7)当分析重大事故和重复事故原因，发生制度性因素时；

8)其它相关事项；

5.2.2修订组织

安全生产规章制度修订，本着制订部门组织修订的原则，当制订部门发生职能变化时，由该职能的后续承接部门组织。必要时，需了解该制度的制订的原始背景。

5.2.3安全生产规章制度和安全操作规程的发放、使用、保管和回收，严格执行公司文件控制程序，保证各相关岗位和人员所使用的为最新有效版本。

5.2.4修订依据

（1）国家行业的安全生产法律、法规、条例。

（2）安全生产规章制度评审结果。

（3）制度执行过程中，员工提出其它合理建议。

5.2.5修订后的安全生产规章制度，要履行会签手续，最后由安全管理领导小组主任审批后，修订版发布实施。

5.2.6安全生产制度终止执行

因特殊原因，终止执行的安全生产制度，按原审批程序申请批准终止执行。

6表单记录

（1）安全生产规章制度和操作规程修订记录

评审规章制度3

1目的

为了明确公司安全生产规章制度及安全操作规程的评审和修订的时机和频次,定期进行评审和修订,确保其有效性和适用性并保证从业人员获得最新有效版本的安全生产规章制度和安全操作规程,特制订本制度。

2适用范围

本规定适用于公司范围内的安全生产规章、制度、标准及安全操作规程的评审和修订。

3引用的标准和规范

《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》(aq 3013-20xx)

4职责

4.1公司总经理每年组织一次安全生产规章制度和操作规程符合性评审会议;负责公司级不符合项的检查、纠正措施和验证;负责制订公司安全生产规章制度和操作规程版本更新、修订计划。

4.2公司副总负责协助总经理做好组织评审及安全规章制度的更新、修订计划的'实施工作。

4.3评审管理职能部门为生产、安环质监部,每年一次或需要组织评审,编制评审报告,提供评审会议所需的文件和资料。负责执行过程不符合项的检查、纠正措施和验证。负责公司安全安全生产规章制度和操作规程版本更新、修订计划的实施。

5文件的评审和修订程序

5.1在发生以下情况时应及时对相关的规章制度或操作规程进行评审和修订;

5.1.1当国家安全生产法律、法规、规程、标准废止、修订或新颁布时。

5.1.2当公司归属、体制、规模发生重大变化时。

5.1.3当生产设施新建、扩建、改建时。

5.1.4当工艺、技术线路和装置设备发生变更时。

5.1.5当上级安全监督部门提出整改意见时。

5.1.6当安全检查、风险评价过程中发现涉及规章制度层面的问题时。

5.1.7当分析重大事故和重复发生事故原因、发现制度性因素时。

5.1.8其他相关事项。

5.2文件修订的形式

5.2.1根据文件修改通知单(内容),持有文件者进行手改(直接在文件上修改),并填写修改记录。

5.2.2根据发放的文件修改页,持有文件者进行换页,并填写修改记录。

5.2.3根据新发放的修改、改版文件,持有文件者凭原文件进行更换。

5.3修订文件的受控或有效

5.3.1修订的文件可以受控或不受控,但文件必须有效。

5.3.2修订文件的有效要求

5.3.2.1对于手改修订,对修改条款进行修改前后说明,发放修改通知单。

5.3.2.2对于换页修订,发放换页(增页),发放修改通知单。

5.3.2.3对于改版、发放新文件,原文件收回。

5.3.2.4文件修订的形式可以不同,但修改文件必须包括:编制人、审核人、批准人、发布日期、实行日期等标识。

5.3.2.5文件修订的形式可以不同,但必须建立文件发放清单。

5.4安环质监部、生产部应及时组织相关管理人员和操作人员培训学习修订后的安全规章制度和安全操作规程。

5.5安环质监部、生产部应及时将新的安全规章制度和操作规程的有效版本发放到相关部门和人员,并同时废止旧版本的安全规章制度和操作规程。

6记录

6.1公司安全生产规章制度和操作规程版本更新、修订计划书

6.2文件修改通知单

6.3文件更改记录

6.4文件发放登记表

6.5安全规章制度和操作规程清单

6.6安全规章制度和操作规程

评审规章制度4

第一条为切实履行财政职能，强化财政支出预算管理，规范财政投资评审行为，依据《中华人民共和国预算法》及财政部《财政投资评审管理暂行规定》的有关规定，制定本规定。

第二条财政投资评审是财政职能的重要组成部分，是财政部门对财政性资金投资项目的工程概算、预算和竣工决（结）算进行评估与审查的行为。财政投资评审工作由财政部门委托财政投资评审机构进行。

第三条财政投资评审的范围包括：

（一）财政预算内各项建设资金安排的建设项目；

（二）政府性基金安排的建设项目；

（三）纳入财政预算外专户管理的预算外资金安排的建设项目；

（四）政府性融资安排的建设项目；

（五）其他财政性资金安排的项目支出。

财政部门根据预算编制和预算执行的要求，确定每年的评审重点和任务。

第四条财政投资评审的内容包括：

（一）项目基本建设程序和基本建设管理制度执行情况；

（二）项目招标标底的合理性；

（三）项目概算、预算、竣工决（结）算；

（四）建设项目财政性资金的使用、管理情况；

（五）项目概、预算执行情况以及与工程造价相关的.其他情况；

（六）财政部门委托的其他业务。

对财政性投资项目评审，可以采取以下两种方式：

1，对项目概、预、决（结）算进行全过程评审。

2，对项目概、预、决（结）算单项评审。

第五条财政投资评审机构开展财政投资评审的程序是：

（一）接受财政部门下达的委托评审任务；

（二）根据委托评审任务的要求制定评审计划，安排项目评审人员；

（三）向项目建设单位提出评审所需的资料清单并对建设单位提供的资料进行初审；

（四）进入建设项目现场踏勘，调查核实建设项目的基本情况；

（五）对建设项目的内容按有关标准、定额、规定逐项进行评审，确定合理的工程造价；

（六）审查项目建设单位的财务、资金状况；

（七）对评审过程中发现的问题，向项目建设单位进行核实、取证；

（八）向项目建设单位出具建设项目投资评审结论，项目建设单位应对评审结论提出书面意见；

（九）根据评审结论及项目建设单位反馈意见，出具评审报告；

（十）在规定时间内，按规定程序向委托评审的财政部门报送评审报告。如不能在规定时间完成投资评审任务，应及时向委托评审的财政部门汇报，并说明原因。

第六条财政投资评审机构开展财政投资评审项目的要求是：

（一）应组织专业人员依法开展评审工作，对评审结论的真实性、准确性负责。

（二）应独立完成评审任务，不得以任何形式将投资评审任务再委托给其他评审机构。确需与其他评审机构合作完成委托评审任务的，须征得委托评审的财政部门同意，并且自身完成的评审工作量不应低于60％。

（三）应在规定时间内向财政部门出具评审报告。评审报告的主要内容有：项目概况、评审依据、评审范围、评审程序、评审内容、评审结论及其他需要说明的问题。其中评审结论的内容主要包括：

1，该项目是否符合基本建设程序；

2，该项目是否符合项目法人制、招投标制、合同制和工程监理制等基本建设管理制度；

3，该项目是否严格执行基本建设财务会计制度；

4，确定建设项目的投资额。对建设项目概、预、决（结）算投资的审减（增）投资额，应说明审减（增）的原因，如发生政府有关部门批准的概算外投资审增情况，应与概算内投资的审定情况分别表述。

（四）不得向项目建设单位收取任何费用。

（五）应建立严格的项目档案管理制度，完整、准确、真实地反映和记录项目评审的情况，做好各类资料的归集、存档和保管工作。

第七条财政部门是财政投资评审工作的行政主管部门，履行下列职责：

（一）制定财政投资评审规章制度，指导财政投资评审业务工作；

（二）确定财政投资评审项目；

（三）向财政投资评审机构委托评审任务，提出评审的具体要求；

（四）负责协调财政投资评审机构在财政投资评审工作中与项目主管部门、建设单位等方面的关系；

（五）审查批复财政投资评审机构报送的评审报告，并会同有关部门对经确认的评审结果进行处理；

（六）加强对财政投资评审工作的管理和监督，并根据实际需要对委托财政投资评审项目的评审结论进行抽查复核；

（七）按照“谁委托、谁付费”的原则，向承担财政投资评审任务的机构支付评审费用，财政部门委托财政投资评审机构评审的付费办法按照财政部财建[20__]512号文件执行。

第八条项目建设单位在接受财政投资评审机构对建设项目进行评审的过程中，应当履行下列义务：

（一）应向财政投资评审机构提供投资评审所需相关资料，并对所提供资料的真实性、合法性、完整性负责；

（二）对评审中涉及需要核实或取证的问题，应积极配合，不得拒绝、隐匿或提供虚假资料；

（三）对于财政投资评审机构出具的建设项目投资评审结论，项目建设单位应在自收到日起5个工作日内签署意见，并由项目建设单位和项目建设单位负责人盖章签字；若在评审机构送达建设项目评审结论5个工作日内不签署意见，则视同同意评审结论。

项目建设单位应积极配合财政投资评审机构开展工作，对拒不配合或阻挠投资评审工作的，财政部门将予以通报批评，并根据情况暂缓下达基本建设预算或暂停拨付财政资金。

第九条对财政投资评审中发现项目建设单位存在违反财政法规行为，由财政部门按《国务院财政违法行为处罚处分条例》予以处理，触犯刑律的，移交司法机关处理。

第十条本规定自发布之日起实施。

评审规章制度5

1目的

为了加强对安全生产规章制度、操作规程的管理,及时评审和修订安全生产规章、操作规程,确保安全生产规章制度、操作规程的适用性和有效性,制定本制度。

2使用范围

本制度适用于公司范围内安全生产规章制度和安全操作规程的评审和修订。

3职责

3.1安全生产制度评审由综合管理部负责组织公司安全生产领导小组成员和相关职能部门人员,对公司安全生产管理制度进行定期评审。

3.2车间主任负责组织对车间作业活动安全操作规程进行编制或修订。

3.3公司安全生产规章制度和安全操作规程报审稿经总经理审批后,发布实施。

4控制程序

4.1评审和修订的时机和频次

4.1.1国家安全生产法律、法规、标准及其他要求在官方媒体公布或通过文件精神下达。

4.1.2安全生产行政管理部门发放安全管理相关文件、通知时。

4.1.3公司新工艺、新技术、新设备、新产品、新方法的投入使用时,各相关部门编制相应的生产工艺和设备的安全操作规程。

4.1.4当发生事故时,工艺、技术、材料等发生变更时,由安全环保科组织相关部门及时对管理制度进行修订,确保管理制度的适用性和有效性。

4.1.5当公司安全生产相关的组织机构或管理机构的管理职责发生重大变化时,综合管理部应组织先骨干部门及时对管理制度进行评审和修订。

4.1.6公司综合管理部每年定期进行一次安全生产规章制度和安全操作规程的适用性评审和修订工作。

4.2评审和修订

4.2.1制度评审和修订的原则;

a.制度评审的区域包括:目的、适用范围、术语、责任、控制要点及方法、相关支持文件、相关记录。

b.注意把公司制度评审与部门制度评审相结合,将公司制度和部门制度评审结合起来,做到“审点带面”,从面推动公司制度的.健全有效和经营管理手段的科学性。

c.注意制度评审意见的建设性,不仅要找出制度制定、执行中的漏洞,更关键的是要提出客观/科学的建设性意见,要体现遵守相关法律、法规、标准、及其他要求。

d.注意制度评审的科学性。评审组成员应具有相应的专业知识和理论水平。要根据国家法律、法规、标准及其他要求进行评审,完善制度。

4.2.2评审组根据评审结果对公司相关制度出具修订草案,提交公司领导审批。

4.2.3公司领导审批后,评审组将行馆制度制定成册,必下发各单位。

5.附则

5.1本制度从下发之日起执行。

5.2本制度由综合管理部制定并负责解释。

第四篇：中医院医院规章制度

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******中医院

医 院 规 章 制 度

2013年12月10日

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前 言

为了保证医院工作的正常运行,提高工作效率和医疗质量,使管理上台阶,服务上档次,增进医院的社会效益,必须建立和健全医院的各项规章制度,使医院各部门、各科室、各级各类工作人员在工作中有章可循,循章必严,违章必究。要求广大医护人员认真学习,务必使每个工作人员熟练掌握和严格执行。

规章制度的条款是协调和处理医疗及其它各项工作的依据，在规章制度面前人人平等,任何人在工作中不得超越和违反。

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目 录

一、岗位职责..............................................................(一)、行政管理人员岗位职责................................................院长职责.................................................................业务副院长职责...........................................................行政副院长职责...........................................................综合办公室主任职责.......................................................医疗部主任职责...........................................................护士长职责...............................................................后勤部主任职责..........................................................药械科科长职责..........................................................(二)、医疗技术人员岗位职责...............................................副主任医师职责..........................................................主治医师职责............................................................住院医师职责............................................................门诊西医内科医师职责....................................................门诊中医科医生岗位职责..................................................针灸、推拿、康复科医师职责..............................................（三）、临床护理岗位职责..................................................主管护师职责............................................................护师职责................................................................临床护理护士职责........................................................观察室护士职责..........................................................处置室护士职责..........................................................病房护士职责............................................................主班护士职责............................................................供应室护士职责..........................................................消毒室护士职责..........................................................（四）、医技人员岗位职责..................................................检验科检验师职责........................................................放射科医师职责..........................................................彩超,心电医师职责.......................................................药房工作人员职责........................................................中药煎药人员职责........................................................（五）、其它人员职责......................................................病案、档案管理员职责....................................................挂号,收费员的职责.......................................................会计师职责..............................................................出纳员职责..............................................................企划部职员职责..........................................................mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 仓库保管员职责..........................................................保洁员职责..............................................................二、规章制度.............................................................(一)医疗管理工作制度..................................................门诊工作制度............................................................首诊负责制度............................................................病历书写制度............................................................医嘱制度................................................................处方制度................................................................查房制度................................................................医疗值班,交接班制度.....................................................会诊制度................................................................病例讨论制度............................................................医疗查对制度............................................................医疗质量管理工作制度....................................................康复治疗室工作制度......................................................针灸室工作制度..........................................................推拿室工作制度..........................................................检验科工作制度..........................................................放射科工作制度..........................................................电诊科工作制度..........................................................挂号收款室工作制度......................................................财务监督制度............................................................病案管理工作制度........................................................医疗登记统计工作制度....................................................医疗事故预防及管理工作制度..............................................护理部工作制度..........................................................静点室工作制度..........................................................处置室工作制度..........................................................病房工作制度............................................................护士值班,交接班制度.....................................................护理查对制度............................................................供应室工作制度..........................................................煎药室清洁规程..........................................................中药煎药室工作制度......................................................(二)物品,药品,器械管理制度...............................................物品管理制度............................................................药品管理制度............................................................器械管理制度............................................................消毒隔离制度............................................................病房工作人员守则........................................................住院规则................................................................药房工作制度............................................................西药房工作制度..........................................................mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 中药房工作制度..........................................................药库工作制度............................................................健康教育制度............................................................传染病管理制度..........................................................疾病证明书管理制度......................................................后勤仓库管理制度........................................................mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

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医院职业道德规范

献身事业, 忠于职守。一视同仁,平等待患。热情真挚, 极端负责。钻研技术, 精益求精。不谋私利, 廉洁奉公。举止端庄, 文明礼貌。慎言守密, 严谨求实。谦虚求实, 团结协作。

医务人员医德规范

1、救死扶伤,实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想,千方百计为病人解除病痛。

2、尊重病人的人格与权利。对待病人,不分民族、性别、职业、地位、财产状况、都应一视同仁。

3、文明礼貌服务。举止端正庄重,语言文明,态度和蔼,同情关心和体贴病人。

4、廉洁奉公。自觉遵纪守法,不以医谋私。

5、为病人保守医密。实行保护性医疗,不泄露病人隐私与秘密。

6、互学互尊,团结协作。正确处理同行同事间的关系。

7、严谨求实,奋发进取,钻研医术,精益求精。不断更新知识,提高技术水平。

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一、岗位职责

(一)、行政管理人员岗位职责

院长职责

1、根据党和国家的有关方针政策,主持医院工作。全面领导医院行政、医疗等各项工作。

2、制订医院工作计划、工作目标,按期布置、检查、督促、总结工作。

3、定期检查医院的各项工作及规章制度的落实情况,奖优罚劣,从严治院,协调各科室的工作。

4、教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德医风,改善服务态度,严防差错事故的发生。

5、负责审批全院经费支出,杜绝不合理开支,合理调配使用全院人力、物力、财力、发挥最佳经济效益。

6、及时研究、处理员工对医院工作的意见。

7、抓好全院的思想政治工作和精神文明建设。

业务副院长职责

1、在院长领导下,分管全院的医疗、护理和门诊部的工作。

2、督促检查医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行情况。

3、深入科室了解医疗、护理情况,必要时领导重危病人的抢救工作,不断地提高医疗护理质量。

4、负责组织全院医务人员的业务技术学习,负责领导全院预防、保健、传染病管理、食品卫生管理工作。

5、负责组织领导门诊、病房工作。

6、负责全院医务人员日常工作及安排和协调。

7、完成院长交办的其他工作。

行政副院长职责

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1、在院长领导下,分管全院的行政和总务工作。

2、负责拟定医院各项行政工作管理制度,并负责经常督促、检查。

3、负责全院医疗设备的申请和购置,保证医疗所需物资供应工作。

4、负责全院固定资产管理和消防安全工作。

5、负责领导综合办公室、后勤部、人力资源、企划等日常工作。

6、完成院长交办的其他工作。

综合办公室主任职责

1、行政院长领导下，负责医院医政工作，参与督导人力资源和企划工作。

2、在院长的领导下，负责与上级行政、业务主管部门的请示、上报工作。

3、在院长领导下，负责医院医疗质量管理方面工作。

4、在院长领导下，负责医疗纠纷的接待、调查、处理、起草文字资料、总结、归档工作；与投诉人沟通、交涉工作；与行政、业务主管部门主管领导的请示、上报工作。

5、在院长领导下，负责医院医疗业务管理方面的咨询、文字撰写、上报、审批、反馈信息等工作。

6、在院长领导下，负责医院感染预防和控制的规章制度和工作流程的制定；落实工作分工和整体管理、培训、督导、检查工作。

7、在院长领导下，负责医院传染病的规章制度、疫情报告流程的制定，具体上报区疾控中心疫情室和整体管理、培训、督导、检查工作。

8、在院长领导下，负责医院药事管理规章制度的制定、处方检查和抗菌药物的监测、预警工作。

9、在院长领导下，负责对医疗事故进行调查，组织讨论，及时向院长提出处理意见工作。

10、负责收集各级卫生行政部门医院医疗质量管理方面的信息，重要信息及时向院长汇报。

11、部分参与《医院的质量管理》中的人员素质管理、医疗卫生环境管理、卫生材料管理、医疗工作质量管理和护理工作质量管理。

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12、负责医院业务技术人员的资质审核、行政部门注册工作。

13、院长交付的日常和临时性工作任务，如：每日查岗工作

医疗部主任职责

1、在业务院长领导下，负责医疗部的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。

2、制定分管工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3、领导科室人员进行医疗工作，完成医疗任务。

4、每周组织相关医疗人员查房一次，研究解决危疑难病例诊断、治疗上的问题。对极危重患者随时查房。

5、组织本部人员，运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验，有计划地培养下级医生。

6、督促本部人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。负责死亡病历和出院病历归档前的终末质量检查工作。

7、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织、领导有关本科相对应医疗机构的技术指导工作。

8、参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。

9、领导本部人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学工作。

护士长职责

1、在分管院长领导下,负责本院护理部的临床、科研、预防及行政管理工作。

2、制定护理部的工作计划,协调组织实施,经常督促检查全院护理工作,定期总结汇报。

3、负责医护、医患工作的协调与处理工作。

4、领导护理部人员对病人进行医疗护理工作,共同研究解决重危疑难病例诊断,治疗上的问题,完成医疗任务。

5、组织护理部人员学习、运用国内外医学先进经验,开展新技术,新疗法,进行科mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 研工作,及时总结经验。

6、督促护理部人员认真执行各项规章制度和技术操作常规,严防差错事故。如有违反规定出现问题要严肃处理,并上报医疗副院长。

7、负责门诊医患纠纷的调解及上报工作。

后勤部主任职责

1、在行政院长领导下，负责全院后勤总务（四防安全、保卫、保洁、维修、司机等）工作，对所属班组和人员按职责要求进行制度化、规范化管理，经常对其完成任务的情况进行督促检查。

2、负责全院房产、家俱等固定资产的管理，按时清点登记，及时维修改造、做到帐物相符。

3、保证全院供水、供电、供气、供暖质量，搞好标准化管理，保证常年运转正常。

4、负责全院被服（包括洗涤、消毒、缝纫、修补等）的供应管理工作。按时清点，确保帐物相符，保证物品丢失、损坏有据可循。

5、负责医院物资的采购、保管、修旧利废和报废处理更新的工作。

6、负责后勤设备管理。建立设备档案，健全操作规程、制定各种设备使用、交接制度，制定设备维修保养计划、措施，并登记，保证设备常年处于良好状态，确保医院工作需要。

7、负责污水、污物的处理工作。污水的处理达到国家标准。

8、负责短期临时用工的管理工作，按照规章制度严格要求，根据医院工作规律，合理安排，文明施工。

药械科科长职责

1、在分管院长领导下,主持药械科各项工作。制订药房工作计划,组织实施并经常督促检查,按期汇报总结。

2、拟定药材和医疗器械预算及采购计划,经院长批准后组织实施。

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vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv

3、督促检查药品的管理、使用工作,指导所属人员认真执行各项规章制度和技术操作规程,防止差错事故,确保安全,对本科有违反规定的要严肃处理并上报院领导。

4、经常深入科室,征求意见,了解需要,积极主动配合临床工作。

5、有计划地安排本科人员进行科研,技术培训,收集药物情报,介绍国内外新药动态,撰写论文。

6、督促检查医疗科室的药品使用和管理情况,组织好药品登记、统计工作。

7、做好本科人员的思想政治工作,完成院领导交办的其他工作任务。

(二)、医疗技术人员岗位职责

副主任医师职责

1、在科主任领导下,指导全科医疗,教学,科研和培训工作。

2、定期查房并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。

3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作,有计划地开展基本功训练。

4、运用国内,外先进经验指导临床实践,不断开展新技术,提高医疗质量。

5、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和技术规程。

6、指导全科结合临床实践开展科学研究工作。

7、执行医院一切规章制度和医疗技术操作规程。

主治医师职责

1、在科主任和副主任医师指导下,负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 工作。

2、按时查房,具体参加和指导住院医师进行诊断,治疗及特殊诊疗操作。

3、掌握病员的病情变化,病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时,应及时处理,并向科主任汇报。

4、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。

5、主持病房的临床病例讨论、会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件,决定病员出院,审签会诊,出(转)院病历。

6、认真执行各项规章制度和技术操作常规,经常检查本病房的医疗护理质量,严防差错事故，协助护士长搞好病房管理。

7、组织所属医师学习和运用国内外先进医学科学技术,开展新技术、新疗法,进行科研工作,做好资料积累,及时总结经验。

8、执行医院一切规章制度和医疗技术操作规程。

住院医师职责

1、在科主任领导和主治医师指导下,根据工作能力、年限,负责一定数量病员的医疗工作。担任住院,门诊的值班工作。

2、对病员进行检查、诊断、治疗、书写医嘱并检查其执行情况,同时还要做一些必要的检验和放射线等检查工作。

3、书写病历。新入院病员的病历,一般应予病员入院后24小时内完成。并负责病员住院期间的病程记录,及时完成出院病员病案小结。

4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化,提出需要转科或出院的意见。

5、对所管病员应全面负责,在下班以前做好交班工作。对需要特殊观察的重症病员,用口头方式向值班医师交班。

6、参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡视一次。科主任、副主任医师查房(巡诊时),应详细汇报病员的病情和诊疗意见。邀请他科会诊时,应陪同诊视。

7、认真执行各项规章制度和操作常规,亲自操作或指导护士进行各种重要的检查mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 和治疗,严防差错事故。

8、认真实习,运用国内外先进医学科学技术,积极开展新技术、新疗法,参加科研工作,及时总结经验。

9、随时了解病员的思想、生活情况,征求病员对医疗护理工作的意见,做好病员的思想工作。

10、在门诊室工作时,应按门诊室工作制度进行工作。

11、执行医院一切规章制度和医疗技术操作规程。

门诊西医内科医师职责

1、在临床科主任领导下，负责门诊医疗工作。

2、执行首诊负责制，对疑难病人及时请科主任会诊。

3、根据病情提请各种辅助检查。

4、认真书写门诊手册、各种医疗文件。

5、严格执行各项规章制度，防止差错事故。

6、认真学习国内外先进医学科学技术，参加科研工作，开展新项目。

7、负责收治住院病人。

门诊中医科医生岗位职责

1、贯彻执行中医管理法律、法规和方针、政策。

2、遵守门诊医师负责制度，工作认真，保证诊治质量，尽量缩短候诊时间。

3、热情接待患者，根据主诉重点询问病史，进行全面的或重点的体格检查及必要的辅助检查，做到早期诊断、及时治疗、迅速处理。

4、根据门诊条件及病情需要决定检验项目及治疗方法，并交代清楚注意事项，采用特殊疗法时，务必掌握好适应症和禁忌症。

5、遇有疑难或不能处理的疾病，或两次复诊尚未确诊者，及时请示上级医师或邀请会诊，并给与适当的治疗。

6、检查患者前、后应洗手，发现传染病时按消毒隔离常规处理，并填写传染病mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 报告卡片。

7、注意保护性医疗，对某些预后不良的疾病，避免对患者直接说明，可向其家属或组织详细交代病情及预后。

8、对科室药品、仪器设备根据需要提出添置申请。

9、不断积累经验，更新知识，提高水平为患者解除痛苦，为医院争得荣誉。

针灸、推拿、康复科医师职责

1、在科主任领导下，在上级医师指导下担任门诊值班或出诊等床前工作。

2、按时完成病人检诊、查房、医疗文件的书写和治疗工作，对危重病应加强监护，积极抢救，并及时向上级医生汇报。

3、随同上级医生查房，做好查房前准备，并记录上级医师的指示。经上级医生同意，做好出（转）院工作。

4、认真执行各项规章制度，诊疗常规和技术操作常规或在上级医师的指导下进行各种检查和治疗，严防差错事故。

5、按时、准确记录病情，并做好交接班工作。

6、认真学习，运用国内外先进医学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，并进行经验总结。

7、参加临床教学，根据情况指导进修，实习医生工作，修改其书写的文件。

8、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。

9、完成领导交办的临时医疗任务。

（三）、临床护理岗位职责

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vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 主管护师职责

1、在本院护士长的领导下工作。

2、负责督促、检查本科室护理工作质量,及时提出存在问题,把好护理质量关。

3、解决本科护理业务上的疑难问题,指导并参与急救危重病人的抢救工作。

4、协助护士长组织全科护理人员业务学习和技术指导工作。

5、协助主护士长检查各科室规章制度执行情况和对差错事故的分析,提出防范措施。

6、配合护士长组织本科护师(士)的业务学习,拟订培训计划,负责讲课。

7、协助护士长搞好病房(或门诊)管理。

8、执行医院各项规章制度和医疗技术操作规程。

护师职责

1、在护士长领导下和主管护师指导下工作。

2、参加护理临床实践,指导护士进行护理业务技术操作,正确执行医嘱及各项护理操作规程,发现问题并采取措施加以解决。

3、参与本科急救病人的护理及难度较大的护理技术操作,带领护士完成新业务、新技术的临床实践。

4、负责本科护士的业务培训,制订学习计划,进行补课,协助护士长对护士进行技术指导。

5、对科室出现的护理差错,事故进行分析,提出鉴定意见和防范措施。

6、执行医院一切规章制度和医疗技术操作规程。

临床护理护士职责

1、参加晨会交班及危重病人的床头交接,负责晨间护理,病室整理等工作。

2、了解病员的诊断、治疗、心理状态、饮食及生活习惯,根据病员的具体情况,做好心理护理和分级护理。

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3、经常巡视病房,严密观察病情,发现异常及时报告,并密切观察静脉输液,输血病人的反应,保持各种引流管通畅及引流瓶的清洁。

4、做好基础护理和重病护理,预防合并症。在各项临床护理操作中要保证病员的安全舒适。

5、按规定测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体出入量,及时记录并做好床边交接。

6、负责接待新入院病人,介绍环境及住院规则,了解病人的心理状态,做好病人床 单的清洁和终末消毒。

7、督促病人遵守院规,做好清洁卫生,并指导陪护,探视人员遵守有关探视制度。

8、认真执行各项规章制度和操作规程。

观察室护士职责

1、在护士长领导下进行工作。

2、热情接待病人,准确预检、分诊,及时安排病人就诊。

3、遇特殊危重病人抢救,可进行必要的急救处理,并认真做好各项记录。

4、备齐各种急救药品,器材用物,使用后做到定量、定点、定位放置,交接记录要清楚,保证急救器材完好率达100%。

5、熟练掌握抢救技术,熟练使用各种仪器,及时、准确执行医嘱,迅速配合医生进行抢救工作。

6、经常巡视观察室病员,了解病情,心理等情况,认真观察,及时完成治疗护理工作,发现异常情况立即报告医生。

7、认真执行各项规章制度和操作规程,严格“三查”,“七对”,严格交接班工作,防止差错事故发生。

处置室护士职责

1、在护士长领导下进行工作。负责一切注射、处置用品的准备、消毒、更换工作。

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2、严格执行无菌操作及各种注射、处置常规。

3、严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染。

4、定期检查,领取器械药品,急救药品应定位定数放在易取处。

5、认真执行各项规章制度和操作规程。

6、保持室内整洁,减少污染。

7、完成医院交办的其他工作任务。

病房护士职责

1、在护士长领导和护师的指导下工作。

2、认真执行医嘱,准确及时地完成各项护理工作,做好查对及交接班工作,防止差错事故的发生。

3、做好病人的基础护理和心理护理工作,密切观察病情，对危重病人的病情变化,须及时报告并详细记录。

4、协助医师进行各种诊疗工作,负责危重和发生意外病人的急救及各种急救药品的准确和保管工作。

5、宣传卫生知识及其有关保健知识,并注意征求病员意见,做好说服解释工作并采取改进措施。指导卫生员工作,做好各种消毒隔离工作,防止交叉感染。

6、维持病房秩序,介绍住院规则,按照分工办理病人入院,出院,转院手续,以及有关登记工作。

7、在护士长领导下做好病房管理,消毒隔离,物资、药品、器械的请领和保管工作。

8、加强三基(基础知识,基础理论,基本技能)训练,提高业务技术水平。

9、认真执行各项规章制度和操作规程。

主班护士职责

1、在护士长领导下协助做好病房行政事务工作及病房管理。

2、负责处理本病区的医嘱,并负责督促检查每日每班的医嘱核对和每周总核对医mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 嘱工作。检查执行医嘱情况,必要时亲自执行。

3、负责书写交班报告,并与夜班护士进行床头交班。

4、负责病床调配,办理出入院手续。

5、整理各种通知单,督促卫生员按时送出。

6、督促各种特殊治疗并检查其执行与准备情况。

7、护士长不在班时,代替护士长工作。

8、认真执行各项规章制度和操作规程。

供应室护士职责

1、在护士长领导下进行工作。负责医疗器械,卫生材料等物资的领取、清洗、包装、消毒、保管、登记和分发工作。

2、经常检查医疗器械的质量,如有损坏,及时修补或登记报损。

3、经常与临床科室联系,征求意见,改进工作。

4、无菌物品须注明无菌日期,超过一周者重新消毒。

5、认真执行各项规章制度和技术操作规程。注意高压蒸汽消毒器的保养和维修,严防差错事故。

6、按规定进行空气消毒和灭菌监测,不断提高消毒,供应工作质量。

消毒室护士职责

1、在护士长的领导下负责消毒室的消毒灭菌供应工作。

2、负责医疗物品的回收、清洁、包装、灭菌、发放及管理工作。

3、严格执行操作规程、查对制度，严防差错事故发生。

4、参与消毒灭菌质量检测，确保消毒灭菌质量合格。

5、协助护士长请领各种医疗器材、敷料。

6、掌握本科专业技术，并能结合实际工作开展科研，不断学习新业务、新技术。

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（四）、医技人员岗位职责

检验科检验师职责

1、认真做好各项体检的检验和登记工作。

2、严格执行质控标准与制度,认真履行技术操作规程,核对检验结果,负责特殊检验的技术操作,定期校正检验试剂,仪器,严防差错事故。

3、负责剧毒药品,贵重器材的管理和检验材料的请领,报销等工作。

4、开展科学研究和技术革新,改进检验方法,不断开展新项目,提高检验质量。

5、认真做好收集和采取标本、登记发送报告单工作,认真核对,做到正确无误。

6、做好检验登记工作,担任一定的检验器材的洗刷,做好消毒隔离工作。

7、认真执行各项规章制度和技术操作规程。

放射科医师职责

1、认真做好门诊、病房病人的检查和登记工作。

2、负责X线诊断工作,按时完成诊断报告,遇有疑难问题,及时请示上级医师。

3、参加会议和临床病历讨论会。

4、掌握X线机的一般原理、性能、使用及投照技术,遵守操作规程,做好防护工作,严防差错事故。

5、加强与临床科室密切联系,不断提高诊断符合率。

6、强对设备的维护,保养,不得私自使用。

7、认真执行各项规章制度和技术操作规程。

彩超,心电医师职责

1、负责日常彩超及心电图的临床诊断工作,并认真做好登记。

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2、参加会议及临床病例讨论会,提高诊断水平。

3、掌握超声、心电仪器的一般原理、性能、使用时遵守操作规程,做好预防工作,严防差错事故。

4、加强与临床科室联系,不断提高诊断符合率,协助整理资料,负责病例随访。

5、经常对本科的仪器进行维护保养工作。

6、认真执行各项规章制度和技术操作规程。

药房工作人员职责

1、在药械科长领导和指导下工作。

2、指导和参加药品的调配、制剂工作,认真执行各项规章制度和技术操作规程,严防差错事故。

3、按分工负责药品的预算、清领、分发、保管、采购、报销,回收、登记、统计工作。

4、检查毒、麻、限剧、贵重药品和其他药品使用,管理工作,发现问题及时研究处理,并向上级报告。

中药煎药人员职责

1、坚守工作岗位，按煎剂操作过程进行煎药，确保质量。

2、检查维修设备，保持用具、容器整洁。确保设备干净、安全，提高使用率。

3、配好的中药装锅前核对姓名、牌号、日期，确保无误后方可煎煮；煎好的袋装中药交病人时，再次核对姓名、牌号、日期。

4、注意安全，下班时检查水、电、气是否关闭，节约水、电、气，注意个人卫生及工作场所的整洁卫生。

5、认真执行各项规章制度，严防差错。

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（五）、其它人员职责

病案、档案管理员职责

1、在综合办公室主任领导下，负责全院病案、档案整理与建档工作。做好上级文件的签收、传阅、归档工作及医院文件的签发、归档工作。

2、对医院合同、签证等，应及时收回，按档管理保存。

3、对医院新技术及图片应及时收集归档管理保存。对发表的论文及时收集登录保存。

4、对医院的工作计划、总结、材料、评选、先进、名单及财务年终预决算整理保存。

5、经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。

6、负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。

7、负责病案资料的索引、登记、编目工作。

8、负责查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的手续。

9、提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。

10、做好病案室的管理工作，保持室内清洁、整齐、通风、干燥，防止各种档案文件发生霉烂，虫蛀和火灾。

挂号,收费员的职责

1、在财会科长的领导下,负责本院的挂号、收费工作。

2、开诊前开始挂号,同时宣讲看病的注意事项。

3、负责门诊、住院部的各项费用的收款工作,当日上缴现金及有关票据。

4、负责门诊病历的发放、传送、管理工作。

5、负责统计就诊人次,金额及月统计,汇总年统计。

6、认真执行各项规章制度和技术操作规程。

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vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 会计师职责

1、认真贯彻执行国务院颁发的“会计员职权条例”和有关规定。

2、搞好会计核算，严格执行各项经费开支标准，控制预算。

3、负责各项会计事务处理，做到科目准确、数字真实、凭证完整、装订整齐、记载清晰、日清月结、报账及时。

4、负责全院固定资产、设备、器械清点建账、编号，做到账物相符。

5、经常检查固定资产、设备的使用情况，发挥效益，随时督促维修，使其延长使用寿命。

6、负责全院中西药品购入、支出的账目。

7、监督检查药库保管员的账面与实物是否相符。

8、每月、每季、每年做一次药品库存盘点统计，数九寒天准确。

9、及时、正确地编制会计报表，做到账表对口，并认真分析，有情况，有说明，按时上报院长。

10、经常检查收支情况，分析费用升降原因，提出改进意见，及时向领导反映情况。

11、严格执行结算纪律，及时清理债权债务。

出纳员职责

1、做好库存现金的收付，随时记账，每日向会计提交库存现金日报，做到日清月结。

2、逐笔核对当日收付款项，随时核对库存现金和银行存款余额。

3、做好各种有价证券及收据的保管、发放及收据存根的回收保管工作。

4、每日将医院现金收入入库，超库存钱款当日存入银行。

5、经常复核或定期抽查住院、门诊的收据存根。

6、保证库存现金不超过银行规定的库存限额。

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vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 企划部职员职责

1、负责企划部日常工作。

2、负责网站的建设、日常更新及日常维护。

3、注意医院网络安全,加强维护,定期检测病毒,保证数据安全和设备正常运行。

4、外来软件,游戏卡不上机。外来人员不进入机房。注意数据与文件的保密。

5、完成上级领导交办的其它事项。

6、负责各科室微机维护保养工作。

仓库保管员职责

1、在后勤部主任领导下负责全院被服、办公用品、医疗表格、劳动、生活、取暖、电气、基建维修材料、药品及耗材等物资的保管工作。

2、对库存物资要定期盘点，建立账本，做到账物相符。入库物资要验收入账，细心保管，防止积压浪费、霉烂、损坏、变质、盗窃。

3、做好防火、防爆炸工作，在库房内禁止吸烟，杜绝无关人员进入仓库。

4、经常深入科室，了解科室需求和物品使用情况，实行送货上门，并做到计划供应，满足需要。

5、勤俭节约，修旧利废，物尽其用。

保洁员职责

1、在后勤部主任领导下,全面负责医院环境卫生工作。

2、每日定时对门诊,病房打扫两次,发现脏物要随时清扫,做到窗明几净,地面光洁,厕所,水池重点清扫,保持无臭无味。

3、负责医院工作人员工作服及病房用品的洗涤。

4、在后勤部主任指导下,负责医院医疗物品消毒灭菌工作。

5、负责医院职工食堂每日的午餐。

6、每周要对门诊,病房的卫生彻底清扫两次。

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二、规章制度

(一)医疗管理工作制度

门诊工作制度

1、业务副院长统一领导门诊工作。

2、医疗部负责安排门诊医务人员的具体工作。

3、门诊工作人员应关心、体贴病员,态度和蔼,讲文明,有礼貌,耐心解答问题,对高热、危重、老龄病员应尽量提前按排就诊,使门诊成为医院文明窗口。

4、门诊医师对病员要认真检查,简明扼要,准确及时记载病历,治疗时处方,药品剂量,治疗单等要相符,不得有误,保证疗效,科学合理地用药,尽量减少药物滥用或给病人增加不必要的经济负担。

5、对疑难、重症病员不能确诊或病员再次复诊仍不能确诊者,应及时请上级医师会诊,以提高门诊就诊质量。

6、门诊各科室应相互协作,在坚持首诊负责制的前提下,认真履行必要的会诊制度,避免工作扯皮,推诿病员的事件发生。

7、门诊各医技科室的检查、报告,必须做到准确及时,处置室要严格操作规程,做好“三查七对”工作,尤其是换药等治疗,医师要加强对其检查指导,必要时亲自操作。

8、门诊与住院病房应加强联系,以便根据病房使用及病员情况,有计划的收容病员住院治疗。

9、加强检诊,做好分诊工作,严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染。

10、门诊应经常保持清洁整齐、安静,避免喧哗,杜绝吵闹,创造优美的就诊环境。加强候诊教育,宣传防病治病卫生科普知识。

首诊负责制度

1、首诊医师、护士必须具有高度的责任心和全心全意为病员服务的思想,在工作中要始终突出一个“急”字。工作作风要严谨,对病员要认真负责,主动热情,mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 把好医疗质量关。

2、首诊医师对就诊病员必须详细询问病史。对病情复杂,科室间的“临界病员”,首诊科室接诊后,应详细检查,处理有困难时,可邀请有关科室会诊,被邀请会诊人员应随叫随到,通力合作。任何人不得以任何借口推诿病员,否则对其产生的不良后果应负主要责任。

3、病员如需留置观察,要建立观察病历,医师要及时开出医嘱,通知护士执行。观察期间,医护人员要定时巡视病员,记好病程记录,对疑难病要及时请上级医师或其他科室医师协助诊治。

4、严格交接班制度,医护人员要坚持床边交接班,做好交接班记录。

病历书写制度

1、病历记录应用钢笔书写,文字力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁、不得涂改、剪贴,要签全名。

2、病历一律用中文书写,诊断应按照疾病分类名称填写。

3、门诊病历的书写要求: ① 要简明扼要。要做到“五有一签名”,即主诉，病史,检查,诊断或印象诊断,处理,签全名。

② 复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变,注意新的体征,补充必要的辅助检查和特殊检查。间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员,书写要求同初诊。

③ 每次诊查,均应填写日期。急诊病历注明时间,法定传染病应注明疫情报告情况。

④ 请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步诊断在病历上填写清楚。⑤ 被邀请的会诊医师应在病历上填写检查所见,诊断和处理意见并签名。⑥ 门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

⑦ 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

4、住院病历的书写要求：

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vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv ① 新入院的病员须填写入院记录。内容包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族,职业、住址、籍贯、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度、主诉、现病史、既往史、个人史，女病员月经史、生育史、家庭史、以及体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗处理意见等,书写医师签全名。② 书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后二十四小时内完成。③ 再入院病员,应写再入院记录。

5、病程记录：

首次病程记录要详细,包括姓名、性别、年龄、促使本次就诊的主要原因、体格检查、辅助检查、诊断依据、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。以后的病程记录要重点突出,避免繁琐。应包括以下内容:病情变化、本科及他科会诊医生的病情分析、诊疗意见、特殊检查结果及其判断、诊疗操作的经过情况、特殊治疗的效果及其反应、重要医嘱的更改及其理由、家属及有关人员的反映、修正诊断的理由、术前准备、讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结等均应详细地填入病程记录内,或另附手术记录单。住院时间较长的病人,应定期(一周)作阶段小结，一般应每2~3天记录一次,危重病员和病情骤然恶化的应随时记录。

6、转科、转诊或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊记录,科主任审查签名。

7、各种检查报告单应按顺序,标准粘贴,保持整洁。

8、出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录包括入院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、住院经过、出院时情况、诊断、出院医嘱。死亡记录主要包括病历摘要、抢救经过、死亡时间、死亡原因、最后诊断。由经治医师书写,主治医师审查签名。死亡病历讨论应作详细记录。

医嘱制度

1、医嘱一般在上班后2小时内开始(急,重病情例外)要求层次分明,内容清楚,书写规整。转抄和整理必须准确,一般不得涂改。确须更改或撤销时,应用红笔填“取消”或“作废”字样并签名。临时、特别医嘱应向护士交待清楚。执行mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 医嘱应遵循“按时,准确,先急后缓”的原则。书写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2、医生写出医嘱后,要复查一遍,护士对可疑医嘱必须查清后方可执行。除抢救病人,不得下达口头医嘱。下达口头医嘱,护士需复诵一遍,经医生查对无错时方可执行,医生要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容,严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

3、护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后需经另一人查对方可执行。

4、凡需下一班执行的临时医嘱,要交待清楚,并在护士交班本上注明。

5、医师无医嘱时,护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下,医师因故不在,护士可针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向值班医师报告。

6、经治医师的医嘱本完结后,应封存由护办室保管备查,其保存期不得少于一年。

处方制度

1、临床医师,医士享有全部常用药品处方权。

2、药房药师不得擅自修改处方。如处方有错误应通知医师更改。凡处方不合规定者,药师有权拒绝调配。

3、严格执行一般处方以三日量为限规定,对于慢性病及特殊情况可适当延长,反对贵重药品的滥用。三日内重复开出大处方,药房有权监督,拒绝配发。

4、处方当日有效,超过期限须经医师更改日期。医师不得为本人开处方。

5、处方内容应包括:姓名、性别,、年龄、医保卡号、年、月、日、药品名称,剂型、规格及数量、用药方法、医师签名、配方人签名并计价。

6、处方一般用钢笔填写,字迹清楚,不得涂改,如有涂改,医师必须在涂改处签字。一般用中文,禁用非规范的英文缩写。

7、药品及药剂名称,使用剂量应以中国药典及卫生部颁发的药品标准为准,如医疗需要超过剂量,医师需在剂量处重加签字,方可调配。

8、处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写,药物用量单位以克(g),毫克(mg),毫mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 升(ml),国际单位(IU)计算。片剂,丸剂,胶囊剂,以片,丸,粒为单位,注射剂以支,瓶为单位并注明含量。

9、一般处方保存二年,到期登记后由院长批准销毁,不得作废纸卖出。

10、药剂人员有权监督医生科学用药,合理用药。违反规定乱开处方,滥用药品的情况,药剂科有权拒绝调配,情节严重者应报告院领导调查处理。

11、外院返回处方,医生根据病情有权进行更换;确需应用的外购处方须经科主任审批。

查房制度

1、对住院病人要固定医师负责,实行住院医师,主治医师,副主任医师(或科主任)三级查房制度。上级医师查房,下级医师必须参加。住院医师对所管病人每日查房不少于二次。对危重病员,应随时视察病情变化,及时处理,必须时请上级医师检查处理。

2、查房前有关人员要做好准备工作,如病历、X线片、各项检查报告及所需用的检查器材等。查房时应自上而下逐级严格要求,认真负责。经治医师应向上级医师报告简要病历,病情变化,对新病员要详细报告并提出诊疗意见和需要解决的问题。上级医师可根据情况,做必要的检查和病情分析,并做出肯定性的指示。经治医师应认真做好查房记录,并根据查房意见及时调整诊疗方案。

3、院领导及职能科室负责人,应有计划,有目的的定期参加各种查房,检查了解病员治疗情况和各方面存在的问题并及时解决。

4、护士长可组织护士每周大查房一次,主要检查护理质量,研究解决疑难问题,并结合实际教学。

医疗值班,交接班制度

1、节假日等非办公时间,须设有值班医护人员,由各科室统一安排执行，2、值班医师每日在下班前到科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时,应巡视病室,了解危重病员情况,并做好床前交接。

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3、各科医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班薄,并做好交接班工作。值班医师对重危病员应用好病程记录和医疗措施记录,并扼要记入值班日记。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理,对急诊入院病员及时检查,填写病历,给予必要的医疗处理。

5、值班医师遇有疑难问题时,应请经治医师或上级医师处理。

6、值班医师必须坚守岗位,不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。因公确需暂时离开时,必须向值班护士说明去向和联络方式。

7、每日上午值班医师将病员情况向经治医师报告,并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

8、值班医师原则上按排班后休息,如因抢救病员工作需要未得到休息时,应根据情况适当补休。

会诊制度

1、会诊范围

① 疑难病人经反复检查难以确诊者。② 对治疗反应不佳的病人。③ 出现异常或严重并发症的病人。④ 发生交叉感染的病人。⑤ 有医疗纠纷的病人。⑥ 其他。

2、院内会诊:由经治医生提出,科主任同意并确定会诊时间,由科主任主持并邀请有关人员参加。

3、院外会诊:凡本院不能解决的疑难病例,由科主任提出,经分管院长同意,并与有关医院联系,确定会诊时间,会诊由科主任主持,院长或分管院长参加。

4、院内,院外的集体会诊,经治医师必须做好会诊前的准备。会诊时详细介绍病历和检查情况,同时做好会诊记录。参加会诊的医师要详细检查,发扬学术民主,明确提出会诊意见。主持人要进行小结,并认真组织实施。

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病例讨论制度

1、出院病例讨论:结合质量管理,各科每月举行一次病例讨论会,作为出院病历归档的最后审查: ① 记录内容有无错误或遗漏;② 是否按顺序排列;③ 确定出院和治疗结果;④ 是否存在问题,取得哪些经验和教训。

一般死亡病例,可与其他病例一起讨论。但意外死亡病例,不论有无医疗事故,均应单独讨论。

2、疑难病例讨论:凡遇疑难病例,由科主任或主治医师主持,有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。

3、死亡病例讨论:凡死亡病例,一般应在死亡之后一周内召开。特殊病例应及时讨论。非正常死亡之病例可邀请业务院长参加。

4、临床病例讨论:科室可选择在院或已出院(或死亡)病例,举行定期或不定期病例讨论会,从中吸取经验、教训，以达到共同提高业务水平之目的。

医疗查对制度

1、临床科室(医师部分)开医嘱,处方,各种检查或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、床号、住院号、药物剂量、使用方法等。

2、检验科

① 采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。② 收集标本时,查对科别、姓名、性别、标本数量和质量。③ 检验时,查对试剂、项目、化验单与标本是否对应。④ 检验后,查对目的、结果。⑤ 发报告时,查对科别、姓名。

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3、理疗,针灸科

① 各种治疗时,查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。② 低频治疗时,查对极性、电流量、次数。③ 高频治疗时,查体表、体内有无金属物。

④ 针刺治疗时,检查针的数量和质量。取针时,检查针数和有无断针。

4、放射科

① 检查时查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。② 发报告时,查对科别、病房、放射诊断。③ 相片检查,阅片无误后方可报告。

5、特殊检查室(心电图,超声波)① 检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。② 诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。③ 发报告时,查对科别、病床号。

医疗质量管理工作制度

1、坚持质量教育。院质量教育每年不少于一次,各科室每季进行一次。其内容应随质量管理的深入而循环渐进。通过质量教育,明确实行质量管理的意义和必要性,了解自己的工作在质量形成中所取的地位,牢固树立“病人第一,质量第一”的观念。时刻保持强烈的质量意识,掌握质量管理的基本知识和方法。

2、建立质量管理组织。医院建立以院长为首的质量管理委员会,各科室建立以科主任为首的质量管理小组。院,科两级质量管理组织要定期活动,对医疗、护理、医技、后勤质量进行监督、检查、评估并提出改进意见,同时纳入科室,个人年终考核的重要内容之一。

3、推行标准化管理,依据标准实施管理质量标准体系。标准化管理细则另定。

4、搞好质量情报工作,逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管理系统和管理制度,做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及时、有效。

5、实行质量管理责任制。医疗质量的责任制要落实到医疗质量形成过程的每个环节,每个岗位,每个人,要有明确的质量管理要求和质量检查考评制度,做到mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 逐级负责,层层把关。

6、落实防范医疗差错事故的措施。对易发生于拒收危重病员,延误诊治,医务人员擅离职守,违反操作规程,医疗作风低劣,仪器管理维修不善,病员管理方面不严等方面的差错,事故,纠纷等要当作重点,制订切实可行的防范措施。

7、建立有利于质量管理的经济管理制度。

康复治疗室工作制度

1、凡需康复治疗患者，由康复科医生填写治疗申请单。

2、康复治疗室的工作人员根据患者疾病的特点和具体情况，制订合适的康复治疗方案。

3、对患者的功能状况进行定期评估，并做好详细记录，以确定患者的问题，拟定治疗目标修正及治疗方案。

4、在治疗过程中要密切观察、了解患者的情况和反应，并向患者交待注意事项和自我观察的方法，取得患者的合作。

5、管理好康复治疗室的普通装备及功能训练器械，经常维修、保养、确保治疗安全。

6、康复治疗室工作人员要不断吸取国内外先进的治疗技术和方法，以提高其的治疗水平。

7、保持康复治疗室清洁，不得在治疗室内吸烟、喧哗。

针灸室工作制度

1、严格无菌操作，针具必须严密消毒，防止交叉感染。凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变化，取针时注意防止遗漏、断针。采用措施预防晕针、滞针和断针，如有发生迅速处理。使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情，选用适当的强度，治疗完毕后将开关关闭，输出扭到零位。经常检查针灸是否完好，如不锐利或有弯曲时应及时修理，不易修直时应更换。

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2、针灸时要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。

3、对初次接受针灸的患者，如情绪紧张时，要先做好解释工作，消除患者疑虑，争取患者积极配合。

4、针灸室工作人员必须认真检查应诊病人，做好门诊病历及就诊登记，建立治疗观察卡。定期分析总结本科前五位病种的针灸治疗效果，不断改进提高针灸治疗效果。

5、针灸室工作人员应坚持岗位学习和临床科研，定期参加学术活动和学术交流，努力提高服务质量。

6、针灸室工作人员上班时，严禁在工作室内吸烟和喧哗。

推拿室工作制度

1、凡需推拿治疗的病人，需经推拿室医生详细检查病情并根据病员的体质强弱、老幼、性别、肥瘦等不同情况选择推拿部位及手法后，选好适当的体位，让病人暴露治疗部位，术者应按由浅入深，由轻到重，由慢到快的原则进行施术治疗。

2、在对异性病员推拿时，治疗部位暴露要适当，在进行治疗时要严肃认真，不得与病人开玩笑、聊天等。

3、在治疗室推拿时，术者要文明施术，选用手法要得当，不得为省力用肘部或脚跟等粗暴手法，更不能敷衍了事。

4、在保健性推拿时，病人应穿背心、裤衩、盖好按摩大单后可从上而下，先背后腹，先上肢后下肢，先舒盘扣点穴的原则进行施术。

5、推拿医生应坚持不懈的练功，不断提高推拿技术，真正达到有力、持久、均匀、深透的手法要求。

6、推拿医生在治疗后应及时洗手，注意清洁卫生。

7、推拿室工作人员上班时，不得在工作室内吸烟、喧哗。

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vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 检验科工作制度

1、检验单由医师逐项填写,要求字迹清楚,目的明确。

2、收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求,应重新采集,对不能立即检验的标本,要妥善保管。普通检验,一般应于当日下午下班前发出报告。急诊检验随时做随时发出报告。

3、要认真核对检验结果,填写检验报告单,作好登记,签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时,主动与临床科室联系,必要时重新检查。发现检查目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告,应由主管检验师审签。

4、特殊标本发出报告后保留二十四小时,一般标本和用具立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤,对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧,防止交叉感染。

5、保证检验质量,定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验定量,建立质量控制制度。

6、积极配合医疗,科研,开展新的检验项目和技术革新。

7、剧毒试剂,易燃,易爆,强酸,强碱及贵重仪器应指定专人严加保管,定期检查。

放射科工作制度

1、各项X线检查,须由医师详细填写申请单。急诊随到随检。

2、重危或做特殊造影的病人,必要时应由医师携带药品陪同检查。

3、X线诊断要密切结合临床。

4、X线检查是医院工作的原始记录,对医疗、教学、科研有重要作用。全部X线照片,都应由放射科电脑存储、归档,统一保管。

5、要经常研究诊断和投照技术,解决疑难问题,不断提高工作质量。

6、严格遵守操作规程,做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查。

7、注意用电安全,严防差错事故。X线机应指定专人保养,定期进行检修。

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vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 电诊科工作制度

1、操作室保持清洁，远离强磁场、X线等有影响的设施。安装稳压电源及标准地线，安装空调设备，保持室内相对恒定的温度和湿度。

2、本室工作人员须经过培训方可单独操作。经院长批准方可签署诊断报告。

3、电诊医师接诊病员后，应及时告知患者检查注意事项。常诊病人按顺序进行检查，危重病人及急诊病人应随时检查。

4、检查时应按照临床诊断需求认真细致地进行检查，以确保彩超、心电诊断的可靠性。

5、及时准确报告检查结果，疑难病例、复杂病例与临床医生共同讨论后发出。

6、彩超检查，根据需要建立病历档案，存入电脑。

7、严格遵守操作规程和安全维护保养制度，对仪器各种设备和配件要认真妥善保管，不得外借，以免损坏。发现故障及时报告院领导，以保持仪器正常运行。

8、工作人员要遵守劳动纪律，工作期间不脱岗；待班期间必须随叫随到，及时给患者检查诊断，确保医疗安全。

挂号收款室工作制度

1、门诊病员,应先挂号后诊病。开诊前即应挂号。

2、挂号室工作人员要态度和蔼,初诊病历要填齐首页上端各栏,包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，复诊病员要提供就诊病历。

3、办理门诊病员收费和住院病员预交金收取工作。

4、收费人员工作必须认真负责,态度和蔼,语言文明,耐心解释,不刁难,不推诿病人。准确掌握有关收费标准,努力提高效率,缩短病员等待时间。

5、收费人员在收到病人交付现金时,要唱收,唱付,当面点清。填写门诊收据,必须做到姓名相符,项目真实,金额准确,日期一致,字迹清晰。

6、收费人员应在每天规定时间内办理结帐,核对所开收据与所收现金是否相符。将所收现金交出纳核收,做到当日收款当日结算上交,不得拖延积压,不准挪mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 用公款。

7、各种收据必须按日期,编号顺序使用,不得中断或间断。凡写错作废的收据,必须将原正副联粘贴在字根上,并写明注销的原因。

8、收费人员必须坚守岗位,工作时间不得擅自离岗,严禁室内会客,不准由他人代替收费,填写收据,否则追查处理。

9、提高警惕,注意安全,非本室人员,未经许可不得入内。努力完成各项收费任务。

财务监督制度

1、院内购买大型医疗器械和家具设备，年初必须有计划，并由院务会研究决定后方可执行。

2、凡购买一切物品必须由购买单位填写临时购买计划单，由院长审批后到财物科借款，买回物品后，方可报销。

3、收款员当日收的现金款，当日必须和药房处方核对无误后将钱款交到财务科。

4、现金出纳按银行规定的限额不超库存，当日款当日存，严禁坐收坐支。

5、现金做到日记、日清、日对账，其他账目要做到月月核对，账账相符。

6、全院的固定资产及物品库、药品库，要每月进行清点一次，发现积压、发霉及时处理，账物不符及时查找原因进行调整。

7、公出人员出差由院长审批到财务科借款，归院后三日内带通知单到财务科结账。

8、药品、物品采购员首先提购货单，由院长审核后到财务科领取支票；到外地购物和药时，先到财务科填写一式三份的合同书，无合同书财务不予汇款。

9、必须严格执行院内借款及费用报销管理规定。

病案管理工作制度

1、医院建立病案室,负责全院病案收集,整理和保管工作。

2、门诊和住院病员应有完整的病案,病人一经住院,不论时间长短,其病案不得随意取消。病员出院(死亡)时,医师按规定格式、次序、时间整理,由科负责人审mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 阅签名,按月归档。病案室注意检查首页各栏是否完整,同时要将分类疾病卡依次整理,装订成册,并按号排列上架存档。

3、本院医师借阅病案要办理手续,阅后按期归还。对借阅病案不得损坏,丢失,涂改,转借,拆散等。一般情况下病案不予外借,必要时要有介绍信,经分管院长批准,可以摘录病史。

4、住院病案原则上永久保存。

医疗登记统计工作制度

1、医院必须建立登记,统计制度。

2、各种医疗登记,要填写完整、准确,字迹清楚并妥善保管。

3、各项工作数量质量指标按一级医院的要求统计上报,做好各种基础资料的登记,收集,汇总工作。向医院领导提供的信息数字要做到及时、准确、完整。

4、根据统计指标,定期分析医疗效率和医疗质量,从中总结经验,发现问题,改进工作。

5、经常进行统计分析,及时向院领导提供信息,配合临床,科研主动提供有关统计资料。

6、档案室室负责编制各种统计资料汇编,做好历史资料的保管,运用。

7、统计人员要严格遵守《统计法》,保证医院统计数据准确、及时、无误。

8、统计人员要督促检查各科医疗统计工作,按期完成各项统计报表,经领导审阅后报卫生行政领导部门。

医疗事故预防及管理工作制度

1、医疗事故预防措施

① 各级医护人员要加强医德修养和责任感,热爱本职工作,改善服务态度,不断提高业务技术水平。严格遵守各项规章制度,严格执行各种操作规程,特别是查对制度。

② 临床科室必须加强对危、重、急、难、高龄病人的医疗管理,认真查房,及mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 时处理医嘱。

③ 门诊工作坚持首诊负责制。首诊科室必须严格遵循临床病员处理规定,妥善处理危重及疑难病员,不允许科室之间相互推诿。若因此造成后果必将严肃查处。

④ 积极提倡和组织医护人员学习业务知识,练好基本功，遇危急病人不致于手忙手乱，加强药品管理,抢救药品应放在固定位置,便于应用。

⑤ 医技科室必须树立为病人服务的思想,尤其是危急病人的检查,应快、准,为临床提供优质服务,赢得抢救时间。切勿麻痹大意,造成导向错误。⑥ 各行政职能科室,后勤部门要做好为第一线服务工作。护理部要负责做好各项医疗抢救任务的调度和协调工作。遇有矛盾,分管院长要及时解决,各部门立即执行。

2、医疗事故管理制度

① 科室发生医疗事故以后,应立即报告院长,由院长会同护理部,科主任马上查清经过,保存有关的物证,病案。未经批准,不得接受任何人“采访”或借阅病历,更不允许复印。

② 发生医疗事故的当事人应将事故发生的经过如实书面报告。若患者已死亡,科室及时组织讨论。讨论结果及其它情况书面报告主管院长。医政科组织人员对医患双方反映的问题作全面的调查分析,书面材料及时上报医院。未有结论前,院内任何职工必须遵守医疗保护性制度,不得撒布任何信息,否则,造成不良后果,将严肃追究责任。

③ 根据调查结果由院长决定是否请院外专家和上级医疗部门鉴定。④ 根据鉴定由医院确定对科室,当事人的处理或处罚。⑤ 对患者家属的损失由医院决定按法规给予经济补偿。

⑥ 病员家属对事故的鉴定和处理结果有异议,可以诉讼,由院长决定聘请律师应诉。

护理部工作制度

1、围绕医院工作计划,任务的总要求,明确护理工作目标,做到年有计划,总结,mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 季,月有重点,周有安排,日有工作程序,保证全院护理工作的正常运转。

2、全院有统一的护理规章制度,各级护理人员有明确的岗位职责,制定疾病护理常规。

3、护理部每天深入临床科室护理查房和业务指导。

4、负责组织安排急,危,重,大手术病人的抢救工作,必要时组织特护,检查护理工作的实施情况。

5、组织全院护理人员业务学习,有条件时组织护理查房。制定各级护理人员培训计划,有远、近期培训目标,每年进行理论,技术操作考试各一次,成绩纳入技术档案,作为晋升,晋级的依据。

6、积极推广新业务,新技术;鼓励护理人员撰写护理论文,提高理论水平。

7、建立各种护理管理记录本,及时掌握全院护理工作信息。

8、关心各级护理人员的思想,学习,工作和生活,进行医德医风教育,培养良好的职业素质,提高护理工作水平。

静点室工作制度

1、热情接待病人,合理安排病员输液床位。

2、严格执行查对制度,做好三查七对一注意,注意检查药物,大型输液无变质,不过期等。

3、严格执行无菌操作技术,操作时应戴口罩,帽子,对易过敏的药物必须按规定作过敏试验,阴性者方可注射,药液现用现配。

4、按时巡视,密切观察病情和输液情况,一旦发现病情变化或输液反应,应及时急救处理,并报告医师。

5、严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染。器械要定期消毒和更换,保持各种消 毒液的浓度和消毒效果。

6、严格交接班制度,认真做好床边交接班。

7、保持室内空气清新,定期通风,空气消毒,每日用消毒液拖地一次,每月大扫除一次。

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vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 处置室工作制度

1、各种处置操作严格执行无菌操作规程,操作时应戴口罩,帽子。器械要定期消毒和更换,保证消毒液的有效浓度。

2、清洁,消毒,污染物品应严格分开放置,各种无菌物品注明失效期和责任者,超过一周重新灭菌,有专柜存放。无菌溶液超过三天重新配制。

3、专人负责物品消毒及保管,器械,药品,物品等定点放置,及时交换领取,有严格交接手续并登记。

4、凡各种注射应按注射单和医嘱执行。对过敏的药物,必须按规定做好注射前的过敏试验,药液应现用现配。

5、密切观察医疗处置后的情况,发生医疗处置反应或意外,应及时进行急救处理,并报告医生。

6、准备抢救药品,器械,放于固定位置,定期检查,及时补充,更换。

7、已用过的处置用具均应按照医疗废物处理程序操作。

8、保持室内整剂清洁,每天进行紫外线空气消毒。

9、严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染。

病房工作制度

1、病房由护士长负责管理。

2、定期向病员宣传、讲解卫生知识,做好思想,生活管理等工作。

3、保持病房卫生整洁,注意通风、采光,做好病房地面,设备,空气及其它物品的清洁和消毒。每日至少清扫两次,每日用消毒液拖地一次,每周大扫除一次。

4、病房设施规范化,物品摆放整齐,归类放置,不得随意搬动。

5、工作人员应严格执行保护性医疗制度,向病人及陪护进行宣传,并保持病房环境的安静。

6、护士长全面负责保管病房财产,设备,并分别指派专人管理,建立帐目,定期清点。如有遗失,及时查明原因。

7、定期召开病人座谈会,征求意见,改进病房医疗,护理管理工作。

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8、对出院病人进行终末消毒。

9、病房内不得接纳非住院病人(须陪客者除外)。

护士值班,交接班制度

1、值班人员必须坚守工作岗位,不得擅离职守。

2、每班必须按时交接班。接班者未到之前,交班者不得离开岗位。

3、值班者在交班前必须完成本班的各项工作,遇有特殊情况,必须详细交待,必要时与接班者共同完成工作后方可离去。

4、各班护士为下一班护士做好各种准备工作,如打扫、整理办公室、处置室、静点室,准备消毒敷料,急救药品,器材及必要物品等,以便接班者能顺利工作。

5、接班需认真阅读交班报告及医嘱本,交接班中若发现病情、治疗、器械、物品交待不清,应立即查问。接班时间如发现问题应由交班者负责。接班后因交班不清,发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责。

6、交班报告应由主班护士书写,要求书写字迹整齐、清楚,简明扼要,有连贯性,运用医学术语确切。

7、严格执行床头交接班制度。

护理查对制度

1、处理医嘱时,要严格进行“三查七对”。

2、每班下班前查对本班医嘱,下一班要查对上一班医嘱。每周可由护士长或主班护士组织查对医嘱。

3、临时医嘱由主班转抄小治疗卡,由治疗班护士核对无误后执行,并记录执行时间,签全名。对可疑的医嘱必须查清后方可执行。

4、护士原则上可拒绝执行口头医嘱。当抢救中,对医生的口头医嘱,医生须复诵一遍,经医生核对无误后方可执行,须保留用过的空瓶或安瓿,检查核对后再弃去,并记录执行时间,药品剂量。抢救病人结束后,应及时督促医生补开医嘱及处方。

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5、清点药品时和使用药品前,要查标签、质量、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。

6、转抄及整理医嘱后,必须经另一人查对后方可使用。

7、护士长每周抽查医嘱处理质量及执行查对情况一次。

供应室工作制度

1、熟悉各种物品性能,清洁、保养、消毒、灭菌方法,严格执行操作常规。做到供应物品适用,无菌,无致热源,确保医疗安全。

2、供应室应严格划分污染区,清洁区。合理设计收污、洗涤、包装、敷料制作、灭菌、无菌物品存放和发放顺向路线,不得逆行。污染物品,未灭菌物品,无菌物品应严格分开放置,避免混淆。

3、各种用后的物品,除布类物品外,均应用化学消毒剂浸泡后再交供应室。

4、科室送交灭菌物品应贴化学指标胶带,标明物品名称,科室,灭菌日期或失效期,责任者。消毒物品有效期为7天。认真管理科室送消毒,以防差错或丢失。

5、了解各科室的需求,及时调整、补充。

6、做好物资供应,管理工作。供应的器材,物品等应按月做好预算,向有关部门请领并做好登记,统计工作。

7、凡沾有脓血的器材须由科室立即洗涤清洁,以免凝固损坏。

8、定期测定消毒锅性能,并做好抽样及灭菌效果监测。

9、每日紫外线照射一次,每月做无菌包及无菌室空气培养一次,并有记录。由专人负责定期检查消毒物品的有效期,过期物品应重新回消。

煎药室清洁规程

为保证中药汤剂煎煮质量，确保中药汤剂安全有效，加强中药煎药室规范化、制度化建设，根据实际情况，制定本清洁规程。

1、煎药前对煎药设备进行清水清洗。

2、洗好的煎药设备用清水进行预煎一次，对管道、包装机管道进行清洗。

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3、煎药机煎药后，对煎药机、包装机及时进行清洗干净；布袋清洗干净，不留中药残渣。

4、清洁煎药室卫生，打扫干净。

中药煎药室工作制度

为提高服务质量，更好地配合临床工作，特制定制度如下：

1、根据临床需要，按时、按方、按要求供给。

2、新入院病人和急诊病人作到随到随煎。

3、煎煮前将药材浸泡半小时，特殊处理者按规定执行。

4、药材必须煎煮二遍，按药材的性质，掌握煎煮时间，需灌服或外用特殊处理者，遵医嘱执行。

5、认真执行先煎、后入、烊化、包煎等特殊煎法。

6、煎药器具要保持清洁，做到用后必须清洗干净备用。

7、每日服药要进行消毒，并做到药液、服药人姓名、床位准确无误后方能发药。

8、传染病房与其他病房盛药器具要严格分开使用。

9、内服、外用煎煮器及服药瓶要严格分开使用。

10、本室建立煎煮登记和差错事故登记以备查考。

11、煎药室要注意安全、防火、防盗与工作无关人员禁止入内。

12、中药煎枯严禁重新加水再煮，应丢掉重新配方煎煮以免耽误病人服药。

(二)物品,药品,器械管理制度

物品管理制度

1、医院固定资产由后勤部主任全面负责领取、保管、报损。必须建立帐目,分类mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 保管,定期检查,做到帐物相符。

2、科室固定资产由科室主任指定专人管理,每半年清点一次,每年总对一次,如不相符应查明原因,及时登记汇报。

3、仓库物品要安放有序,妥善保管,防止受潮霉变。

4、医疗用品原则上不得外借,特殊情况需经各科室主任同意,但必须有登记手续, 经手人签名,以便查究。

5、物品因主观原因损坏或遗失者,均须酌情赔偿；因客观原因损坏者,由分管领导核实后呈报上级批示处理。

药品管理制度

1、病房小药柜所有药品,仅限于住院或急诊病人使用,用后及时补充,工作人员不得擅自取用。

2、建立药品出入帐和有关监督制度,避免药品流失。

3、根据药品种类,性能,剂型进行分类放置,有明显标志,定点,定量,定品种,严格交接班,确保安全使用。

4、贵重药品应单独存放。

5、每月检查一次药品,注意药品质量,防止积压,变质,失效。如发现药品变质,过期或标签模糊,药标不符者均不得使用。

器械管理制度

1、护理部主任全面负责领取护理部所需物品器械等,指定专人分类保管,报损,建立帐目, 定期检查,做到帐物相符。

2、每月清点,核对,如有不符,应查明原因,及时登记并由护士长呈报上级批示处理。

3、使用医疗器械必须了解其性能及保养方法,严格遵守操作规程。用后必须清洁,消毒等处理后归还原处。

4、急救器械做到班班交接,保证完好,随时应急使用。

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消毒隔离制度

1、医务人员着装整洁,在进行无菌操作时戴口罩,帽子等,严格无菌操作规程。

2、定期消毒,必要时随时消毒。每月大扫除一次,定期空气消毒,并有记录。

3、无菌器械,用料,容器定期灭菌,消毒液定期更换,各种医疗用具使用后均须初步消毒送供应室。用过的一次性医疗用品均应初步消毒,回收毁形或无害化处理。

4、无菌物品与一般用物,用过物品与未用过物品应分开放置。各种无菌包有明显标记,注明有效期,责任者,定位存放于无菌物品专柜内。

5、病人被服每周更换一次,送至指定地点进行洗涤,消毒。出院,死亡病人的一切用品按规定进行终末消毒。

6、疑有传染病者,按常规进行隔离,病人的排泄物和使用过的物品进行消毒,未经消毒处理的物品,不得带离病房或转借他人使用。

7、换药用物定期更换和灭菌。严重感染伤口或非特异性感染伤口使用过的器械须立即消毒处理。

病房工作人员守则

1、对新入院的病员介绍医院的制度及情况,了解病人思想和要求,鼓励病员树立战胜疾病的信心。

2、对病员的态度要亲切和蔼,语言要温和,避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求,应耐心劝解,既要体贴关怀又要掌握治疗原则。

3、有关病情恶化等不良情况,不要告诉病员,必要时由负责医师或上级医师进行解释。

4、不要对病员谈论其他医院治疗和工作的缺点或错误,以免造成不良影响。本院各科室间,医务人员间应协作配合,不许相互拆台。

5、在检查,治疗和处理中要耐心细致,选用合适的器械,不增加病人痛苦。进行有关检查和治疗时,如换药,洗胃,灌肠,导尿等,应用屏风挡遮或到诊疗室处理。

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6、对危重和痛苦呻吟的病员应分别安置。病员病情恶化时应保持镇静,尽量避免影响其他病员。

7、合理安排工作时间,避免混乱噪杂,早6时前,晚9时后及午休时间,尤应保持病房安静。在不影响医疗效果的情况下,有些处置可待病员醒后进行。

8、保持病房空气流通,大,小便器随时洗刷。痰盂,废料桶和垃圾要及时处理。厕所随时清扫,保持清洁卫生。

9、按照病员患病的轻,重类型,分别规定生活制度,建立动静相结合的,有规律的 生活休养。并对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题,尽可能设法解决。

住院规则

1、住院病员应遵守住院规则,听从医护人员的指导,与医护人员密切合作,服从治疗和护理,安心休养。

2、住院病员应遵守病房作息时间,经常保持病室内环境整洁与安静,不随地吐痰,不在室内吸烟和喧哗。

3、住院病员的饮食须遵照医师的决定,接受医师和护士的饮食指导。

4、住院病员不得自行邀请院外医师诊治,不得向医师要求不必要的治疗或指名要药;也不得随意到院外购药服用。

5、住院病员未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病历及其他有关医疗记录。

6、住院病员不得随意外出或在院外住宿。如有特殊情况,须经医师批准后方可离开。

7、住院病员应爱护公共财物,如有损坏须按价赔偿。

8、住院病员可以携带必需之生活用品,其他物品不得带入,贵重财物自行保管,严防遗失。

9、为了避免交叉感染,病员不得乱串病房或自行调换床位,非探视时间不许会客。

10、住院病员可随时对医院工作提供意见,帮助医院改进工作。

11、病员如有不遵守院规或违反纪律者,院方应给予劝阻教育,必要时应通知所在单位或请有关部门处理。

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vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 药房工作制度

1、药械科长负责监督本院医疗科室合理使用药品,确保安全有效,严防浪费。

2、科学地管理全院药品,为医疗需要及时准确地调配处方,供应质量合格的药品。

3、根据医疗和科研需要,编制药品的采购计划,做好药品保管,供应及帐卡登记,进销帐目统计报表,收发药品,审查核对等。

4、为保证临床用药安全有效,建立健全药品监督和检查制度,对药品质量进行严格检查,不合格的药品一律不准使用。

5、积极宣传用药知识和科学用药,介绍和推荐新药并协助临床做好药效评价工作, 收集临床用药不良反应,定期向院委会汇报,并提出改进和淘汰品种的意见。

西药房工作制度

1、收方后应对处方内容、姓名、年龄、药品名称、剂量、服法、禁忌等详加审查,方能调配。

2、配方时应细心谨慎,遵守调配技术操作规程并执行处方制度的规定。

3、熟记各种药品的价格,划价准确,严格区分医保,自费处方。执行先收费后发药的制度。

4、发药时应耐心向病人说明服用方法及注意事项,解答病人用药的咨询。

5、急诊处方须随到随配,其余按先后次序配发。

6、上班时工作衣帽穿戴整洁,保持调剂品及储药瓶等清洁,整齐;室内要保持整洁卫生。

7、对违反规定滥用药品,有配伍禁忌,涂改等不合格处方,药剂人员有权拒绝调配,情节严重者报告院领导处理。

8、工作衣帽穿戴整洁,保持室内清洁,整齐,注意室内通风,下班时关好门窗。

中药房工作制度

1、收方时,对处方内容、姓名、年龄、药品名称、剂量、服法、禁忌等详细审查mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 后,方能配方。

2、配方应细心谨慎,遵守调配技术常规和处方制度的规定。严格区分医保,自费处方。

3、熟记药品,药材价格,准确划价。

4、根据实际情况,适时配备中药材及饮片,做到保障病人需求又不霉变浪费。

5、配中药处方时,充分备药,认真检查,顺序取药,准确称量,熟悉药品,分清别名,根据煎法,分别包装。

6、工作衣帽穿戴整洁,保持室内清洁,整齐,注意室内通风,下班时关好门窗。

药库工作制度

1、在科主任的领导下,根据医疗用药在不同季节的需求量,制定合理的采购计划并经审批执行。严防积压,浪费。

2、严格执行入库,出库制度,做到手续完备。

3、购入的药品不符合采购计划要求的有权拒绝收货。

4、入库的药品应按性质分类保管,注意温度、通风、防止药品过期、虫蛀、霉变。

5、各种收据,单据分类分期装订、保管、以使备查。

6、特殊药品,按相应的管理制度保管。

7、按月盘点,及时做帐,做到帐药,帐价相符。

8、库房内保持整洁卫生,注意门窗和电源开关,严禁吸烟,防止火灾。

健康教育制度

1、医政科制定医院卫生宣传方案，组织有关部门实施，并有记录和资料保存。

2、在院内开展健康教育,组织本院医护人员定期病院和门诊患者上健康教育课,每年不少于两次。

3、实施医院健康教育职责,做好门诊和病房的健康教育。做到门诊,病区有固定的健康教育专栏,内容有针对性。

4、使用健康教育处方。

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5、对医院职工健康教育每年不少于两次,覆盖职工总数70%。

6、做好医院网络健康教育宣传。

传染病管理制度

1、在院疫情管理小组的领导下,认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》及有关规定。

2、发现传染病人由首诊医师负责详细填写规范的传染病报告卡,医政科负责收卡,登记,按照规定的时间上报市疾控中心。

3、发现可疑甲类传染病或艾滋病及其它传染病暴发的疫情时,立即报告上级防疫部门,并通知院疫情管理领导小组。

4、者同时发生两种传染病时,须分别填写两张卡片,十四岁以下儿童要填写家长姓名。

5、医政科每半月到门诊和病房检查一次传染病报告情况,如有遗漏,由接诊医生补填。

6、发现病人后立即隔离治疗,由护理部对周围环境进行终末消毒,对周围人群进行有针对性的卫生宣教。

疾病证明书管理制度

1、凡本院医师,有处方权者,均可出具疾病证明书。

2、门诊患者由接诊医师根据病情开具病假证明。

3、住院患者出院时由床位医师开具病假证明。

4、一般疾病不得超过一周,慢性病不超过两周,疾病未愈,可由复诊医师续开。

5、病人持证明书到挂号室盖章后有效。

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vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 后勤仓库管理制度

1、仓库保管人员必须树立高度的责任心，对所保管的药品、物品做到心中有数，敢于管理，敢于负责。

2、认真履行出入库手续，对入库的药品、物品当面点清，认真检查药品、物品质量，对质量较差的与规格型号不符的药品、物品不能入库，每天出入库药品、物品当日点清，月末对账点库存。

3、库内物品要摆放整齐，药品、物品和数量，卡片要对齐，要随着药品、物品的数量的变化而增减，要做到账物卡相符。

4、要做好库内的四防工作，防火、防盗、防腐、防鼠害，离开仓库后要关闭照明灯及自来水，锁好门窗，方可离开。

5、按规定对库内药品、物品实行分类保管，垫离地面20公分，不准就地摆放药品、物品，要注意通风防止物品变质。

6、库房要做到架子化，摆放要有序。外来人员不能进入库内。

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第五篇：县中医院等级评审

县中医医院

2016年医院等级评审工作实施方案

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。2011年5月卫生部出台了《医院评审暂行办法》，正式启动了新一轮医院评审工作。2013年我省将进行二级中医院评审工作，为顺利通过此轮医院等级评审，争创二甲中医院，医院要求全院职工积极行动起来，围绕“创二甲”这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，认真践行“坚持中西医结合，充分发挥中医药特色优势，突出专科特色，增强综合实力”的办院宗旨，发扬“诚信、敬业、求精、务实”的医院精神，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。根据《二级中医医院评审标准实施细则》，结合医院具体情况，制定如下实施方案。

一、指导思想

坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。严格按照卫生部《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》和省中医药管理局的要求, 从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到二级甲等中医医院目标。

二、工作目的

全面推进医药卫生体制改革，提高医疗质量，确保公立医院 春夏秋冬走健康之路看四季养生网 健康饮食 养生问题 母婴保健 养生小常识的公益性，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高我院整体服务水平和服务能力；充分发挥中医药优势，强化以中医为主的发展方向，注重突出中医药特色；以病人为中心，为人民群众提供更加优质的中医药服务。实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。争取2013年底通过二级甲等中医院评审。

三、领导机构与工作体系

为更好地组织、领导和指挥医院等级评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“二级中医医院等级评审”领导机构与工作体系：

（一）、成立“ 县中医医院等级评审”工作领导小组。组 长：

副组长：

成 员：

（二）、成立“ 县中医医院等级评审”工作办公室。

设立医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。

主 任： 副主任： 成 员：

秘书：

（三）、评审办职责

（1）、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《二级中医医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作；

（2）、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作；

（3）、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行；（4）、负责组织迎评工作全院性的学习、培训和考试工作；（5）、组织召开迎评领导工作小组会议；

（6）、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建义；

（7）、督促各单位（部门）各项迎评工作的落实；

（8）、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论；

（9）、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作；（10）、完成迎评领导小组交办的有关工作；（11）、负责专家评审工作的陪检人员安排。

四、实施步骤 根据验收时限和医院工作具体情况，整个迎评工作分六个阶段完成。

第一阶段：制定方案、动员部署（2013年4月1日—4月30日）

1、制定方案，成立“医院等级评审领导小组”，设立“医院等级评审办公室”。

2、召开动员（誓师）大会，层层动员，深入进行思想发动，广泛宣传创二级甲等中医院工作重要性，对二级甲等中医院等级评审工作进行全面部署，营造良好工作氛围。

3、学习掌握标准，对照本工作实施方案和中医管理局下发的《二级中医医院评审标准实施细则》，各科室要组织全体职工认真学习，并按要求研究如何开展工作。

第二阶段：组织实施（2013年5月1日—6月30日）本阶段在医院等级评审办公室的指导下，各科室根据下发的任务和责任目标，按要求开展工作，临床科室尽量完成《二级中医医院评审标准实施细则》中要求的技术项目，尤其重点科室要创造条件开展未开展的项目。其他科室要认真对照评审细则，按医院统一标准准备相关材料。缺少的小型设备及物品及时向医院等级评审办公室汇报，医院等级评审办公室及时报告医院等级评审领导小组予以研究解决。深入探讨《细则》，考究细节，针对重点、难点问题加强梳理，狠抓落实。

第三阶段：自查自纠（2013年7月1日—8月31日）医院等级评审办公室组织院内专家对全院各科室迎审工作进行逐项检查初评，检查时任何科室不得以任何理由和借口推脱和应付。同时将评定结果如实反馈全院，为下一步“整改提高”

奠定基石。

第四阶段：整改提高（9月1日—11月31日）主要任务是全面查缺补漏，整章建制，进一步完善及落实整改措施，在整改中进步，进一步巩固成绩。院内验收组查出的问题要在规定的时限内进行整改，确保按时迎接省中医管理局二级中医医院等级评审专家组检查验收。

第五阶段：迎接省中医管理局二级中医医院等级评审专家组检查验收（时间待定）。

第六阶段：总结表彰（时间待定）医院等级评审办公室将按省中医管理局二级中医医院等级评审专家组检查结果及整个迎评工作过程中的考核情况进行总结，对在迎评工作中表现突出的科室和个人进行奖励，对影响评审成绩和在平时工作中拖沓应付的科室和个人进行全院通报批评，并予以相应处罚。对影响等级评审工作的科室负责人实行一票否决制。

五、工作方法

1.全面自查：各职能部门及科室，根据本部门、科室的工作情况，按照评审标准的要求，逐条对照检查，对没有做到位的工作及时完善，对自己确实难以完成、需要医院支持的以书面形式报评审办，由评审办与医院领导协调解决。各职能部门及科室工作要衔接，各种资料要相互对应。

2.医院评审督查专家组检查：评审办定期组织医院评审督查专家组进行检查，对存在的普遍问题、薄弱环节，重点突破。

3.邀请菏泽市专家督查：邀请市卫生局中医科领导以及市中医院专家进行指导和督查。

4.持续改进：各科室部门要根据每次检查、督查的结果提出具体的整改措施，并认真落实整改。

5.所有评审过程的自查、检查、整改都要保留原始记录。

六、具体措施

（一）针对薄弱环节重点突破。以学习、创建、建立、实践、完善、提高为主线，以质量、安全、服务为主题。

1、学习和掌握二级中医医院评审标准：自学和组织集中学习两种方式，医院和科室或部门两个层次，管理人员和非管理人员两种要求。

2、学习管理知识：全院职工统一思想，把握评审标准的主题和内涵，以管理人员为主体，结合自身岗位，刻苦钻研和学习管理知识。

3、学习业务知识：加强医务人员基本理论、基本知识、基本技能的培训、学习和考核，夯实医务人员自身素质，以高于二级甲等中医医院要求的业务能力迎接等级医院的评审。

4、建立院科两级的质量安全管理体系：各科室及部门，总结和组织学习本专业或部门的标准及管理规范，建立各专业或部门的质量安全管理规范，按照本专业或部门的标准和要求建立院科两级管理组织，通过实践、督查、改正即“PDCA”循环，不断丰富和完善质量安全管理体系。

5、分析和总结普遍性、薄弱性、重点性、关键性问题（如临床技能、病历书写等），成立机构或指派专人按时间和要求完成任务。

（二）实行责任追究制度，严格有关评审工作组织、管理、实施奖惩办法。

1、每次督察出来的问题凡是在以前的规章制度中规定了的，均按规章制度处理；

2、对查找出来的问题医院已明令整改而科室拒不整改的，除对科室负责人提出书面警告批评外，降当月该科绩效工资10个百分点；

3、对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改的，除按相关规定处理外，当年不能提职、调资、评优、评先；

4、在评审工作中明显影响了医院评审工作的科室在年终综合目标考核中视为不合格科室。

七、工作要求

（一）提高认识，加强组织领导。二级甲等中医医院等级评审工作，是医院管理年活动的深化，是建立医院管理评价制度的长效机制，具有很强的现实指导意义。各科室要高度重视，加强组织领导，明确责任分工；要继续发扬在“医院管理年”活动中的优良传统，以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作，推动医院综合实力上一个新的台阶，确保二级甲等中医医院评审顺利通过。

（二）合理分工、明确责任 根据中医管理局二级甲等中医院评审标准及实施细则要求，结合医院实际情况成立相关工作组，各组负责完成细则中要求的各项任务。各科室要将工作任务落实到具体责任人，做好本科室二级甲等中医医院评审活动的组织、实施、检查和评价工作。各科主任为本科室二级甲等中医医院评审活动的第一责任人，要亲自抓本科室该项活动的组织实施，切实负起责任。

（三）广泛宣传，及时交流总结。医院将运用互联网、院报、宣传栏等宣传形式，广泛发动，层层动员，营造“人人参与创评，事事关系评审”的浓厚创评氛围，使广大职工充分认识评审工作的重要意义。及时报道迎评工作的进展、取得的成绩，提炼好的工作思路和做法，加强经验交流，保证创建工作科学有序地进行。

（四）督促检查，巩固自评成果。要围绕各项重点工作和要求，切实抓好各阶段工作的落实，对工作实施的每一阶段都要认真进行部署和总结，及时发现问题，加以改进。要加强环节管理和全过程管理，确保评审工作顺利进行。定期组织专家对二甲迎检工作进行督查，及时掌握工作进展情况，指导帮助各科室研究解决迎评工作中出现的问题。巩固医院评审工作成果，逐步完善医院管理评价制度和指标体系，建立医院管理长效机制。

县中医医院

2016-03-09