成都市东区医院2015年持续开展“医疗质量万里行”活动实施方案

第一篇：成都市东区医院2015年持续开展“医疗质量万里行”活动实施方案

成都市东区医院

2015年持续开展“医疗质量万里行”

活动方案

国家卫计委倡导的“医疗质量万里行”活动，在我院已连续开展四年了，四年来，活动的持续开展取得了较好成绩，对医院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全起到了重要的促进作用。在总结过去四年活动经验的基础上，结合医院目前实际，制定2015年持续开展“医疗质量万里行”活动方案：

一、指导思想

以科学发展观为指导，坚持以病人为中心，规范医疗操作，认真贯彻执行医院管理法律法规和《二级综合医院评审标准（2012年版）》，努力确保患者十大安全目标的实现，着力提升全院整体诊疗服务水平，改善服务质量，优化服务环境，保障医疗安全，构建和谐医患关系，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动主题

持续改进医疗质量，切实保障医疗安全。

三、组织保障

为加强对活动持续开展的领导，对原领导小组成员作调整充实如下：

（一）领导小组 组 长：王远远（院长）

副组长：王琼英（党支部书记、副院长）成 员：任胜勇（医务科科长）

辜晓岚（院感办主任）唐 翠（护理部主任）吴林芳（医保办主任）鲁奇志（门诊部主任）罗善杰（急诊科主任）白炬焱（内一病区主任）吴服群（内二病区主任）李国久（外科主任）张保宗（麻醉科主任）何丽萍（检验科主任）李 进（药剂科主任）王 波（放射科主任）周 莉（功能科主任）邹 童（服务中心主任）夏忠诚（后勤科长）

（二）职责

1、研究制定并批准发布本院年度持续开展“医疗质量万里行”活动实施方案。

2、及时传达上级卫生主管部门有关专项活动的指导性文件精神，对全体员工进行传达学习，并制定本院的具体贯彻执行意见。

3、对本院制定的年度实施方案的执行情况进行阶段性检查、分析评估和小结，并对下阶段工作（持续改进）作出部署。

4、对本院医疗服务质量持续改进进行社会调查，并对比分析活动开展前后医疗质量指标变化情况，印证活动开展的效果，针对存在问题实施持续改进。

5、建章立制，形成长效管控机制。

6、做好年度活动总结，接受主管部门检查，针对提出的问题进行专题研讨，为下一年度持续开展活动准备基础资料。

四、活动内容

（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识 国家卫计委开展“医疗质量万里行”活动已经持续了四年，活动内容几乎涵盖医疗业务的各个方面，今年我院将面临医院等级复审，为此，围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。加强舆论引导，突出管理、质量、服务与安全，切实规范医疗行为。各职能部门及临床科室要结合岗位人员的流动情况进一步加大培训力度，尽快满足业务需要。培训内容包括国家相关法律法规及标准、规范、诊疗指南、基本技能和操作规范、医疗风险告知和医疗纠纷处置技巧。

（二）树立全员营销的服务意识，优化服务流程，不断改善服务质量。

医院服务水平的高低最终看病人对医院的服务是否满意。为此，进一步改进医疗服务，努力提高病人的满意度，将是今年医院管理工作的一个重点。一是要通过“三好一满意”活动的开展，让医疗服务的改进赋予新的内容；二是注重服务细节，强化医疗服务薄弱环节监管。要从病人最为关心的事情着手，切实解决好患者的饮食配餐、生活用水、停车、入厕等可能出现的问题；三是加大信息公示及宣传力度，方便患者就医和明明白白消费。要对现有标识标牌、公告栏、电视屏滚动播出的服务信息适时进行更新，使之更为协调和配套，为患者提供更多的信息服务；四是充实和调整人员结构，认真执行三级医师查房制度，提高诊疗水平。要通过增加岗位人员及优化服务流程，努力解决好“三长一短”现象，让病人真正感到满意。

（三）严格执行医疗护理核心制度，规范执业和诊疗行为，确保医疗质量及安全。

1、加大对首诊负责、三级医师查房、手术准入和分级制度、疑难病例讨论、危重抢救、会诊、查对、术前讨论、死亡讨论、交接班等核心制度的执行，各科室每月要进行检查考核，科主任、护士长要全面掌握落实情况，确保医疗质量和安全。

2、继续落实患者身份识别，有效沟通，手术安全核查，手卫生，用药安全，急危值 报告，防跌倒和坠床，防压疮发生，主动报告不良事件，鼓励患者参与共同维护医疗安全等十大安全目标，保障医疗安全。

3、加强对《病历书写基本规范》的执行督查，提高病历规范书写治疗，加强对运行病历的监控，防范医疗风险。

4、积极推行临床路径和单病种质量管理，规范年青医师诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，提高医疗质量科学管理水平。

（四）加强医疗质量日常监管，确保环节和终末质量。

业务科室环节质量管理在全面质量管理中是关键环节，直接决定医疗质量管理的成败。因此，科室主任应拿出三分之一时间和精力抓好科室业务管理，开展中间层面的日常管理监控，将是今年“医疗质量万里行”活动的重要内容之一。一是按照《二级综合医院评审标准（2012年版）》、《成都市医疗质量检查标准及手册（2014年版）》，强化诊疗环节质量管理，规范诊疗流程。及时审核运行病历，调整诊疗计划，完善签字手续等。二是职能部门要定期开展环节质量监控，了解科室核心制度执行情况，检查、督导科室及时完成各类医疗文书书写，并进行评价和指导，及时指出存在的问题；对科室间诊疗业务进行沟通协调和联系，提高工作效率及质量。三是继续坚持医院每季度实施的医疗质量及科室综合管理专项检查，以达到促进医疗质量持续改进的目的。四是严格执行医保政策，适应第三版智能审核的执行，最终达到群众治好病，医院增效益的目的。

（五）进一步加强对诊疗关键环节、重点部门和重点人群的管理，确保医疗安全。在全面实施监控管理的同时，对内镜、输血、治疗等重点环节要科学指导、重点把关，对一些关键环节和重点部门要采取有效监管措施从严管理。

1、医院感染管理工作要以《医院感染管理办法》和相应技术规范为指南，一是完善院、科二级医院感染管理组织，落实各项规章制度，明确责任。二是全面开展医院感染监测并做好数据统计分析工作，最大限度的降低医院感染率，杜绝医院感染暴发。三是重点要加强对感染性病例的细菌药敏试验和多重耐药菌监测，指导临床医师合理、正确用药。

2、认真贯彻执行《医疗机构临床用血管理办法》及《临床输血技术规范》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障输血治疗安全。一是开展临床合理用血教育培训，做好临床用血的管理和技术指导。二是严格执行用血审批制度，严格掌握输血的治疗的适应症，积极推行成分输血，定期对输血情况进行评估。三是完善血库设备设施建设，规范操作流程，确保血库规范运行。四是建立和完善输血反应处置和紧急用血的应急预案，保障用血安全。

3、加强对危重病人、围手术期、有创诊疗、新技术业务等关键环节及手术室、供应室、口腔科、胃镜室等重点部门的管理和质量监控，一是严格执行岗位责任及相应管理措施，二是医院及科室负责人要重点把控，定期检查、层层把关。三是做好日常登记记录及数据上报工作，确保医疗安全。

（六）建立健全医疗技术准入管理与评估制度，促进医疗技术临床合理应用。按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法》及《四川 省综合医院评审标准（2012年版）》的要求，今年要着力加大医疗技术及人员的准入审核及授权评估工作，将确保医疗质量及医疗安全的关口前移，有效规避医疗风险。

1、进一步完善和落实手术分级管理制度，规范手术分级管理。建立手术分级目录，加强对有手术资格医师的手术评级管理，经审核后给予相应的手术权限，并实施动态管理。对新入职医师进行资格审核和考试考核，经严格审查评定后再授予相应权限。

2、修订本院第一类医疗技术目录。要求各科室了解和掌握本专业第一类医疗技术，建立医疗技术淘汰、终止、退出、新入审查程序，实施全面、系统的医疗技术科学化管理，确保医疗安全。

3、提高对医疗技术风险和医疗技术损害的预防和处置能力，做好预警防范和应急处理，降低风险，减少损害。

（七）重视护理质量管理，强化护理操作技能培训，推进优质护理工作。

1、认知贯彻落实《护士条例》，依法建设护士队伍和护理质量管理工作，充实并合理编制护理人力资源，满足临床整体护理业务工作需要。

2、结合护理人员流动及低年资护士的录用，一是要采取有效措施，切实关注护士的合理需求，力保护理队伍的稳定；二是要通过不同层面的教育引导，努力营造一个有利于护理人员发展的工作环境；三是利用各种方式加大培训力度，使护理人员的知识结构和操作技能适应临床科学的发展。

3、继续深入开展“优质护理服务示范工程”活动，落实责任护理，提供整体护理服务，努力做好靠前服务和控制，减少陪伴护理，加强与病人的沟通，履行好告知义务。继续实行“一日清单制”，让病人放心、明白地消费。

4、加强对手术、输血、治疗、麻精药品、高危药品等重点环节的日常监控及管理，责任落实到人，防范医疗事故。

（八）切实加强药品管理，保障用药安全，并积极推进临床药师工作。

1、充分发挥药事管理和药物治疗学指导委员会的作用，结合医院人员结构调整的新情况，积极开展《药品管理法》，《麻醉药品和精神药品管理条例》，《处方管理办法》，《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规的培训，努力提升医务人员依法管理使用药品的意识和执行力。

2、按照《二级综合医院评审标准（2012年版）》及市卫生局年度医疗质量检查专家组提出的意见，制定改进措施，逐条逐项整改，职能部门及科室负责人要定期检查落实情况，确保整改取得实效。

3、要结合科室月度考核工作，将处方点评工作由点到面，全面抽查处方质量，确保数据的准确性。对存在问题的个人不迁就、不隐瞒，与绩效直接挂钩。

4、按照国家卫计委《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《抗菌药物临床应用指导原则》，健全并实施抗菌药物分级管理制度，今年的整治重点是从严掌握抗菌药物使用的适应症和规范Ⅰ类切口手术抗菌药物预防用药，加强微生物药敏检测与多重耐药菌株监测，为临床合理用药提供指导，对不合理用药及时进行干预，切实推进抗菌药物合理应用。

5、加强对麻精精神药品、高危药品的管理，做到分类存放、专人管理，确保临床用药安全。同时要加强对合理用药的数据监测，收集、汇总、分析、反馈及上报。

6、积极开展临床药师工作，充分发挥临床药师对全院合理用药的监管和指导作用。

（九）全面落实各项安全制度及防范措施，切实保障医疗及后勤各系统的安全运行。

1、建立健全院、科二级安全管理组织，各级领导及部门负责人要切实履行职责，完善各项完全管理措施，要重点强化放射，高危药品，医疗垃圾、压力容器，氧气、消毒用品（戊二醛）、电气设施设备的安全管理，发现问题及时处置和上报。

2、开展日常安全检查及设备、设施维护保养，确保正常运行。重要设备设施，大型医疗设备要专人专管，实行使用交接，定期检查维护，不能“带病”运行。

3、消防设施设备应配置齐全，专人管理，标识醒目，保证有效期，定期检查更换，开展全院性消防知识培训和实地训练。

4、加强食堂管理，保证食品安全，做到清洁、干净、卫生。做好防蝇，防鼠，防变质的工作，防止食物污染和食物中毒。

5、定期对放射诊疗设备进行维护和监测，做好放射工作人员个人剂量监测和定期健康体检。配备完善的放射防护设施及用品，切实做好放射工作人员和受检病人的个人防护。

6、经常与社区和辖区派出所取得联系，求得支持，警医联动，维护医院的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益，促进社会和谐。

五、活动步骤

（一）宣传动员阶段（2015年2月1日—3月20日）

1、下发医院《2015年持续开展“医疗质量万里行”活动方案》。层层组织学习，开展宣传动员。

2、各级各类人员学习了解活动主题及活动内容，结合自身业务认真履行职责，做到人人参与，重点突出。

（二）具体实施阶段（2015年3月21日—8月31日）

1、按照《活动方案》内容，各级领导和部门分头行动，全面组织实施。

2、严格执行诊疗规范及各项制度，加强团结协作，认真履行岗位职责，努力完成好本职工作。

3、以国家卫计委《二级综合医院评审标准（2012年版）》、《成都市医疗服务质量检查标准及手册（2014年）》为指南，以本方案为指导，认真学习，重在落实，切实保障医疗质量和医疗安全。

4、针对2014年成都市卫生局医疗质量检查中发现的问题，认真加以梳理，分析查找原因，制定针对性整改措施，落实整改和追踪改进效果，形成持续改进长效机制。

（三）自查、整改阶段（2015年9月1日—10月31日）

1、由各科室、部门负责人牵头，结合实际对照检查，找出本部门影响业务工作开展、对医疗质量及安全构成威胁的问题和因素，及时进行梳理和反馈，必要时报请职能部门或院领导协调、研究解决。

2、在科室自查的基础上，医院将会同各相关职能部门一道，对医院开展医疗质量万里行工作进行阶段性专项检查。

3、根据检查情况，对存在的问题进行研究整改，年底接受各级卫生行政部门的指导、检查。

（四）总结讲评阶段：（2015年11月1日—11月30日）

1、组织科室进行相互交流，推广好的做法和先进经验，并表彰先进。

2、研究进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制，持续改进。

3、对总结发现的问题再次进行整改，做好迎接卫生主管部门检查的准备。

4、各科室、各职能部门要认真总结，以书面形式上报活动总结内容。

六、工作要求

（一）强化质量意识，全员积极参与。

继续深入开展“医疗质量万里行”活动，是进一步坚持以人为本，持续改进医疗质量，促进医院健康、稳定发展的必然要求。各科室要结合医院等级复审准备的相关工作，再接再厉，乘势而上，加强宣传教育，动员全员参与，采取有效措施，确保活动取得实质性成效，有效提高全院医疗质量与安全的保障能力。

（二）完善规章制度，建立长效机制。

进一步建立健全医院管理和医疗质量管理相关制度、职责、流程、预案、质量管理与评价指标体系，使医院管理步入法制化、科学化的良性运行轨道，不断提高医疗服务质量，建设老百姓满意的平安医院。

成都市东区医院

二〇一五年一月二十日

第二篇：2010年医院 “医疗质量万里行”活动实施方案

2010年医院 “医疗质量万里行”活动实施方案

为加强我院的医政管理，提高医疗质量，改善医疗服务，保障医疗安全，我院在学习省、市“2010年医疗质量荆楚行”活动方案及实施方案的基础上制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署和全国及全省卫生工作会议精神，认真实践科学发展观，坚持以人为本，构建和谐社会，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、廉价的医疗服务。

二、活动主题

以“提高医疗质量，改善医疗服务，保障医疗安全，切实维护群众的健康权益”为活动主题。

三、活动目标

利用2年左右的时间，通过开展“医疗质量荆楚行”活动，提高医疗质量，保障医疗安全，逐步建立科学、规范的医院管理长效机制，促进医疗卫生事业不断发展，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求，努力让患者满意、让社会满意、让政府满意。

四、活动范围

全院各科室，重点是临床、医技辅助科室及后勤安保部门。

五、活动原则

（一）将“医疗质量荆楚行”与“护理示范医院创建”、“平安医院创建”等专项活动相结合，全面促进医疗质量持续改善和提高。

（二）全面梳理和重点整治相结合，切实保障医疗安全。

坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查医疗机构临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量安全隐患，查找管理漏洞、薄弱环节，杜绝违法违规执业行为和非法行医，杜绝虚假广告。对重点部门、重点区域、重点环节、重点人员和重点时段要加大管理、检查力度，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝重大医疗差错。

（三）自查自纠与督查整改相结合，确保活动取得实效

按照本方案的要求，各科室、部门对医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。职能科室对活动开展情况和各科室自查结果进行督查，结合省市活动方案，通过单项督查和综合督查方式对各科室进行全面检查，促进活动取得实效。

（四）内部动员与社会宣传相结合，营造良好的活动氛围

医院通过全院动员大会等形式充分动员全院所有员工的积极性，使全体职工都参与到医疗质量荆楚行活动中来。同时，要充分发挥各科室和院内宣传园地的作用，营造良好活动氛围；同时利用电视、广播、报纸、网络、等传播媒体，宣传“医疗质量荆楚行”活动在我院的开展情况，宣传我院的先进典型，宣传我院的服务宗旨，切实履行医院院的社会职责；广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识，吸引全社会的关注和讨论，不断掀起医疗质量荆楚行活动的宣传高潮。

（五）内涵建设与长效机制相结合，促进医院管理可持续发展

医院在强化医疗质量管理中，突出内涵建设，加强医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训，要将当前任务与长远建设相结合，在活动的基础上，不断总结经验，逐步探索完善适合我院的医疗质量、医疗安全管理制度，建立医疗质量、安全管理的长效机制。

六、主要内容

（一）持续提高医疗质量

1、落实各项核心制度。尤其是首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、术前讨论制度、手术分级管理制度、疑难病例会诊制度、死亡病例讨论制度、病历管理、处方管理等核心制度。

2、加强医护人员“三基三严”培训。重点是年轻医师的培训与考核。

3、巩固和完善医疗质量控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。在医院内建立以专业为基础的医疗质量控制小组，形成健全的质量控制体系和网络，发挥专科质量控制、培训指导、督导检查的职能。

4、、贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，坚持医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量。

5、贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公室关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。

6、推进临床路径和单病种质量管理，提升整体医疗质量水平。

（二）保障病人医疗安全

1、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，重点加强血液透析管理，有效预防和控制医院感染。

2、完善重大医疗过失行为与医疗事故防范预案和处理程序，及时、主动报告医疗安全（不良）事件，认真分析、处理重大医疗过失和医疗事故。完善医务人员之间的有效沟通及医患沟通制度。

3、继续加强手术和麻醉医疗安全管理。实行患者病情评估制度，加强围手术期质量管理，严格执行各种诊疗工作常规，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。坚持麻醉操作主治医师负责制，规范麻醉工作程序。加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，及时处理麻醉意外。

4、严格执行“三查七对”制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，做到正确执行医嘱，加强输液规范化管理。

5、加强病历管理，提高病历书写质量。坚持病历环节质量和终末质量督查。重点督查各种知情同意书的签署、授权委托书的签署、特殊检查、特殊处置有无分析记录、诊疗计划是否规范、手术记录是否及时、抗生素应用是否合理等。医院决定进行全院性医疗、护理文书的巡展，奖优罚劣。

6、全面排查医院基础设施、技术设备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，加强医院后勤管理，完善各类应急预案，定期开展应急演练。

7、贯彻执行《血站管理办法》等规定，进一步规范采供血活动和临床用血管理，保证临床用血安全。

8、积极推进医疗纠纷人民调解和医疗责任保险工作，保障医患双方的合法权益，化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。

（三）全面改善医疗服务

1、优化门、急诊流程，增加便民措施。优化门诊布局结构，在醒目的位置张贴科室分布平面示意图、引导标识、就诊流程及医保报销流程图。加强门诊信息公开和咨询服务，帮助患者预约诊疗和准确挂号。合理安排患者就诊过程，提供方便快捷的检查结果查询服务，增加便民措施，减少就医等待，改善患者就医体检。逐步推进预约门诊服务。

2、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者。落实首诊负责制，与120建立联动协调制度，与社区卫生服务机构、乡镇卫生院建立急诊、急救转介服务制度。改善急诊“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，密切科室间协作，确保患者获得连续医疗服务。

3、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平。为患者办理入院、出院手续提供个性化服务和帮助。做好入院、出院患者的指示、引导工作，入、出院事项实行门诊交代或床边交代。加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者相关信息，为患者提供连续医疗服务。对于转科病员要做到内部精细化管理。

4、改革医疗收费服务管理与医保结算服务管理。减少患者医药费用预付，方便参保参合患者就医。与医保局协作配合，探索实施总额预付、单病种付费（收费)。

5、规范临床护理服务，实施整体护理模式。落实护理人员配置标准，健全护理管理规章制度，严格执行护理技术操作规范。积极参与《优质护理服务示范工程》活动，提供与患者的病情和生活自理能力相适应的护理服务，确保基础护理与分级护理措施落实到位。开展

“星级护理”活动，注重人文关怀，规范服务行为，提升服务质量，为患者提供包括生理、心理、社会、文化及精神等多方面需求的人性化护理服务，减少并逐渐取消患者家属陪护。为患者提供安全、优质、满意的护理服务

6、加强精细化管理，提高服务绩效。以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程。加快医院信息化建设，合理配置和利用医疗资源，逐一解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节，减少患者预约检查、院内会诊、检查结果等方面的等候时间。

7、加强投诉管理，畅通沟通渠道。实行医疗工作“首诉负责制”，由医纠办统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

七、实施步骤

（一）动员部署阶段（2011年4月）

1、制定活动方案

由医教科牵头制定活动实施方案，经院长办公会讨论批准后下发。完善各项工作措施，为活动的深入开展奠定良好的基础。

2、深入开展宣传发动

6月中旬召开全院员工会议进行动员部署，各科室要做好组织和动员工作，全院开展各种形式的宣传，广泛动员，统一思想，营造良好活动氛围。

3、建立组织机构

成立沈河区第二中医院医院 “医疗质量万里行”活动领导小组，下设办公室，办公室设在医务科。

二）组织实施阶段（2011年5月～2011年10月)

1、开展自查自纠

按照2010年鄂州市“医疗质量荆楚行”活动工作目标和要求，制定实施方案，结合实际，有计划、有步骤地进行自查自纠。针对医院管理中存在的问题，认真研究制定具有针对性、实效性和可操作性的整改方案和具体措施。

2、加强督导检查

加强对各科室、各部门进行检查、指导和评价，按照单项督查和综合督查的方式分阶段进行督查，确保活动效果。各分管院长负责分管部门的督导检查，对检查情况进行通报。

3、确保整改落实

针对检查中发现的问题，对各科室提出整改要求，明确整改目标、规定完成时限、确定责任领导和责任人，切实督导各科室认真实施整改。

（三)总结评估阶段（2011年11-12月）

1、总结活动经验

认真总结各科室开展“医疗质量荆楚行”活动的经验及成效，交流各科在加强医院管理，提高医疗质量，改进医疗服务，保障医疗安全方面的有效措施。

2、表彰先进典型

表扬、宣传管理好、服务好、社会反映好的先进典型，表彰优秀科室及优秀个人。

3、构建长效机制

进一步研究部署2011年“医疗质量荆楚行”活动具体方案，完善相关制度规定，逐步建立医疗质量安全管理持续改进的长效机制。

八、工作要求

（一）强化质量安全意识，加强组织领导

医疗质量和医疗安全是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系我院的声誉和影响，关系我院的公众形象。开展“医疗质量荆楚行”活动，是我院坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措。全院应统一思想，充分认识加强医疗质量、保障医疗安全、改善医疗服务工作的重要性和紧迫性，切实加强组织领导，克服工作中的困难，坚定信心，做好宣传发动工作，确保活动取得实效。

（二）认真贯彻落实，扎实稳步推进

各科室要认真贯彻落实有关文件精神，明确职责、周密部署，鼓励各科室结合自身实际，创见性地开展工作，探索建立长效机制，发扬求真务实的工作作风，真抓实干。同时，认真、全面的开展自查自建，推动各项工作扎实稳步开展，全面提升医院管理工作质量。医院要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系，加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，改善服务流程，方便群众就医，切实将活动的各项要求落实到位。

（三）加强指导检查，确保取得实效

医院要按照相关法律、法规、规章及活动部署，加大检查、指导力度，加强对各科室的监督管理。检查中发现的问题，要责令整改，并进行跟踪督导，落实整改。

(四)积极发动宣传，动员全员参与

“医疗质量荆楚行”活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，逐步建立科学、规范的医院管理长效制度，促进医疗卫生事业不断发展，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求，达到让患者满意、让社会满意、让政府满意，核心是“质量、服务、安全”。各科室要围绕活动核心积极行动，主动协调、组织相关部门，动员员工广泛参与。医院要加强舆论宣传引导，争取新闻媒体支持和积极参与，宣传推广我院管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，为深化医院的改革和发展营造良好氛围。

第三篇：开展医疗质量万里行活动

认真开展抗菌药物合理使用专项整治活动。一是建立和完善医院药事管理委员会，职责明确，制度健全、记录完整。二是定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，定期召开抗菌药物应用专题分析会议，对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话、通报批评、经济处罚等严厉措施。2011年被通报批评的医生12人次，经济处罚达1200元。四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。五是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。专项整治前抗菌药物使用比例为64%，药占比为40.6%，抗菌药物费用占药物占费用比为45.3%，整治后抗菌药物使用比例为19.5%，药占比为32.7%，抗菌药物费用占药物占费用比为19.7%。开展专项整治活动，进一步提高了临床合理用药水平，降低患者医药费用。目前我院抗菌药物使用已达到整治目标，在省内属先进行列，得到了病人和社会各界的充分肯定。

第四篇：医院医疗质量万里行

医院医疗质量万里行活动整改措施

按照《XX卫生局医疗质量万里行活动》专项检查,专家组提出的问题特制定整改措施如下:

一、加强领导,提高认识

根据专家组提出的问题召开医疗质量领导小组会议,认真分析了我院医疗质量工作中取得的成绩,重点研究了存在问题的原因，特制订了切实可行的整改措施,并组织实施,督促定时检查，落实奖惩。

二、完善相关的制度，提高医疗质量，保障医疗安全

进一步健全和完善医院的各项规章制度和人员的岗位责任制及诊疗技术规范，（如会诊制度，处方管理制度）等。严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练。基本做到合理检查，合理用药，因病施治。

三、巩固基础医疗和护理质量

认真执行《处方管理办法》，严格按照药品通用名处方，继续开展处方点评工作；并落实奖惩制度。按照卫生部病历书写规范加强对住院病历的管理，严格执行《抗生素临床指导原则》；提高抗生素临床合理应用水平。加强医疗文件的规范化书写，加强护理管理，提高护理质量和专业技术水平。进一步规范消毒、灭菌、隔离和医疗废物管理工作。严格执行无菌技术操作，消毒隔离工作制度。

四、改进服务流程，尽量改善就诊环境

优化流程，简化环境，提高挂号、收费、取药等窗口人员的工作效率。为患者提供舒适、温馨的医疗环境。

五、提高对院内感染工作的认识

认真落实卫生部《医院感染管理办法》和《消毒管理办法》等卫生法规，加强对医院重点科室、重点部位的人员进行培训学习，同时定期对全院医务职业卫生防护工作培训，同时派人参加有关单位组织的院感方面的知识培训，加强职业安全教育，不断完善防护实施。加强对医疗废弃物的管理，做到制度健全职责明确，责任到人。

六、提高服务意识，改善服务态度

始终视患者为上帝，维护患者的合法权益，充分尊重患者的知情同意权和选择权，完善相关的资料和手续。文明行医礼貌待患，杜绝生、冷、硬、顶、推的现象。

七、牢固树立以病人为中心的宗旨

新的一年全院医护人员继续提高服务意思、质量意识、安全意识。以高度的责任心和专业精神为病人看好病、服好务。

在区卫生局的领导下，我院全体医务人员决心，继续发扬优点克服缺点，努力把各项工作做好，将医疗质量万里行活动这项工作持之以恒地开展下去。

XX医院

年 月日

第五篇：《医院医疗质量持续改进实施方案》

人民医院医疗质量持续改进实施方案

为进一步加强医院临床科室***医疗管理，提高诊疗水平及医疗服务质量。建立健全和严格执行各项医疗制度、技术操作规范、常规、标准，建立和完善持续改进机制，完善临床科室质量管理体系。以核心制度为主狠抓医院各项规章制度的贯彻落实，实现有重点突破，促进医院临床医疗***进一步发展，特制定本实施方案。

一、指导思想

以“三个代表”重要思想为指导，坚持“以人为本”，“以患者为中心”，全面贯彻党的卫生方针，以提高临床医疗***医疗质量和社会效益为核心；结合《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》相关要求，在扩大医院外科系统规模，加快硬件建设的同时，坚持走持续改进、内涵发展的道路；站高起点，出新思路，干大手笔，以改革创新求突破、发展，与时俱进，艰苦创业，励精图志，再铸辉煌。临床医疗***以崭新的姿态、全新的面貌、面对挑战、奋力拼搏，努力开创外科系统工作的新局面。

二、工作目标

医疗质量、科室管理、新技术、新业务学科发展、经济效益、社会效益迈上新的台阶。①不断提高医疗质量：医疗质量始终是我们工作的重点，提高全院医疗质量是我们未来的第一目标。②科室管理达到新的水平，各项管理制度和管理程序更加完善：科室管理是我们科室工作良好实施的重要保证。③争取在学科建设、技术创新，新技术、新业务方面取得新突破，每年新开展技术较前一总数增长≥5%。④牢固树立服务理念，服务态度进一步提高，用的精湛的手术、优质的医疗质量、满意的服务感动病人，从而使外科系统医疗质量投诉和医疗纠纷赔偿持续下降，较前一下降≥15%，病人综合满意度进一步提高，满意度≥95%。

三、具体措施

1、严格落实业务院长查房制度。业务院长查房是指由业务副院长带领相关职能科室负责人，有计划的定期深入科室，通过现场查房，实施医疗管理的活动。业务副院长查房体现业务副院长在医疗管理中的主导作用和职能部门的检查监督作用，以查房形式全面了解临床、医技科室业务工作与管理情况,落实三级医师负责制,全面控制医疗质量,培养和考核各级医务人员,进行病案环节质量控制和医疗安全监控，促进医疗质量的管理。通过业务院长查房，使医院质量管理更加科学、规范。及时解决各临床科室开展工作的各项实际问题；促进医务人员自律性进一步加强，对病人认真负责，保证住院病人的生命健康和安全。通过业务院长查房，使各项医疗规章制度在日常工作中得到贯彻落实，不断提高科室管理水平，减少医疗差错，杜绝医疗事故，提高医务人员及病人满意度，确保医疗质量和医疗安全。

2、医疗质量是医院发展的永恒主题。加强医疗质量管理是医院发展的内在要求，为提高医疗质量，确保医疗安全，必须不断提高和培养全院各级医师诊疗水平。结合医疗工作手册《疑难、危重病例讨论制度》，制定并实施《疑难、死亡及纠纷病例讨论制度》。以疑难、死亡及纠纷典型病例讨论学习为抓手，促进临床医生业务、技能水平提高；通过典型病例讨论学习，加强临床教学内涵，形成良好的学术氛围和医院文化。通过对疑难病例讨论，尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高诊断率、治愈率和抢救成功率，确保患者医疗安全。通过对死亡、纠纷病历病例讨论，总结分析患者死亡、纠纷原因，汲取经验教训，杜绝纠纷发生和挽救患者生命。

3、制定医疗质量反馈持续改进方案。以科室为单位召开临床科室质量反馈会议，指导临床科室运用PDCA工作法，使用质量评价分析工具，严格按照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，对科室的基本指标、科室住院重点疾病监测指标、住院重点手术监测指标、患者安全类指标、临床路径指标、合理用药监测指标、上月核心制度的落实情况进行分析评价、总结。对照医疗活动中暴露的问题，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”等重点内容，建立有利于医疗质量持续改进和持续发展的长效机制。从而进一步推进医院管理科学化、规范化、标准化，实现医院管理工作持续改进的目标。

4、加强新技术、新业务开展，注重专业学科、亚专科建设，促进技术创新。牢固树立“新技术、新业务的开展就是特色，就是品牌，就是发展”的思想，坚持新技术、新业务的开展强院，立足于医疗体制的整体改革，着眼于医院的长远发展，追求“人无我有，人有我优，人优我精”，形成个性鲜明的办院风格。医院的学科技术建设不仅代表着医院的水平和特色,同时也决定着医院的竞争力和形象。根据荆门市及周边地区居民疾病谱的发生情况，结合医院实际，积极创造条件引进、推广新技术、新业务。我们要从医院建设全局出发,从面向未来的战略高度，增强紧迫感，抓好学科专业技术建设，推动全院医疗技术创新。制定院内新技术、新业务开展奖惩机制予以严格落实。

5、树立优秀人才培养机制，强化科主任、学科带头人培养措施。采取多种渠道和措施，提高全院职工的综合素质，提升人员内涵，充分发挥各级各类人员的作用。要顺利推进医院各项工作的开展，必须要有好的人才队伍。人才竞争是医疗市场竞争的关键，要牢固树立人力资源是第一资源，是最宝贵资源，人才就是生产力的观念，要站在医院人才需求的角度，为人才提供满意忠诚的服务，要尊重人才的选择权和工作自主权；要进一步建立公开、平等、竞争、择优的选人用人制度，逐步形成“市场选聘、竞争上岗、定期考评、动态管理”的用人机制。探索建立公正、公平、合理的分配制度和薪酬体系，逐步形成重实效、重贡献、自主灵活的分配机制，在公平的基础上注意拉开档次，进一步做到“一流人才、一流服务、一流业绩、一流报酬”；为推进医院持续发展强化组织保证。制定科主任、学科带头人培训措施及奖惩措施予以严格落实。

6、医院各临床科室制定本室“三年发展规划”，围绕“以病人为中心”，提炼符合医院实际的管理理念、经营理念、服务理念，开展各项工作。强化传统专业，未来三年内根据医院的发展需要，科室管理、新技术、新业务发展、人才引进培养、设备、设施等多个层面确立工作重心，保证各项工作顺利开展和落实。营造优秀的科室文化，打造专科品牌，为实现医院全面发展注入精神动力和行动指南。

四、实施步骤及分工

（一）准备阶段（2016

年9月9日-9月19日）

1、制定《临床医疗***质量持续改进实施方案》，针对具体措施制定相关标准及流程；成立工作落实督导专班。（责任科室及责任人：医务科

***）

2、建立临床***质量评价相关数据的统计、分析系统。（责任科室及责任人：信息科、医务科

***、***）

（二）组织培训阶段（2016

年9月20

-30日）

组织临床***一线医务人员及医务管理相关人员，进行外科质控、病案首页标准化填写及质控管理工具的使用等相关工作培训。（责任科室及责任人：质控办、医务科、病案科

***、***、***）

（三）组织实施阶段（2016

年10月1日-2017年4月30日）

根据本工作方案，明确工作任务，将工作责任落实到相关科室和个人，完善工作制度及流程，按照实施步骤用六个月时间对上述各项措施进行逐一落实，具体实施情况参照各相关制度及流程。

（四）考核实施阶段（2017年4月30日前）

根据信息科、统计科及病案室提供的临床***质量相关数据及时进行分析，全面客观评价临床外科发展中的问题，总结经验、教训；并将相关数据上报院领导，为下一步制定临床外科工作计划提供指导思路（责任科室及责任人：信息科、统计科、病案室、医务科

***

***

***

***）

（五）持续改进（2017年4月30日至后）

运用PDCA工作法，按照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，对照临床***医疗活动中暴露的问题，进行持续改进，确保临床***医疗质量逐步提升，带动医院整体发展。

五、相关要求

（一）加强组织领导。

各职能部门和科室要高度重视临床***发展工作，充分认识到医院外科建设管理中的薄弱环节，要明确工作任务，将工作责任落实到科室和个人，完善工作制度及流程，按照实施步骤逐一落实。由医务科对上述各项工作予以督办，对工作不到位、任务不落实、推进力度不大的科室或个人，将严格追究责任人的责任。同时做好资料收集及汇总，做好整改工作

（二）加强宣传培训力度。

充分利用各种平台和时机加强宣传培训。提高院内临床***医务人员对开展临床医疗***质量持续改进工作认识，从而自觉自发的开展工作，营造良好的工作氛围。

（三）全力推进医院信息化管理。

坚持“以病人为中心”的服务理念，完善医疗服务的各项信息化措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，提高病人满意度；规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素养和医疗服务水平；加强临床重点科室、医疗质量安全管理等内涵建设。逐步提高医院科研层次和水平，强化前瞻意识，把握好新技术、新业务及科研课题新颖性、先进性和实用性不断提高医院管理水平和服务效能。

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END

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