慢性肾脏病诊疗指南-英文

第一篇：慢性肾脏病诊疗指南-英文

英国慢性肾脏病诊疗指南简介

确诊为肾功能衰竭(ERF)的患者需要肾移植治疗(RRT),这将花费大量经费却不能取得好的临床转归。绝大多数需进行RRT的患者都是由早期慢性肾病(CKD)发展而来的,因此需对这种疾病尽早诊断并治疗。

为阐明治疗CKD患者的理想方法,英国肾脏病学会2005年6月发布了这份循证指南(www.xiexiebang.com)。文中将建议的证据水平分为1~4级,其中未特别注明证据等级的建议均为4级。以下便对CKD的分期、实验室检查以及针对不同分期患者的管理与治疗作简要介绍。

CKD的分期

指南建议根据美国K/DOQI专家组提出的标准,按照对肾小球滤过率(GFR)的评估结果将CKD分为5期(见表1):

CKD的检查

肾脏排泄功能的测定

应以计算GFR的公式对CKD患者的肾功能进行评估,最好使用有4个变量的肾脏疾病饮食修正(MDRD)公式:[证据水平3,基于观察性诊断精确度研究(DA)]

GFR(ml/min/1.73m2)=186×{[血清肌酐(μmol/L)/88.4]-1.154}×年龄-0.203× 0.742(如果是女性)×1.21

在初级诊疗过程中无需收集24小时尿样测定肌酐清除率。(证据水平3,DA)

蛋白尿的检测与定量方法

在初级诊疗过程中无需收集24小时尿液进行尿蛋白定量。(证据水平3,DA)

如果试纸检测为阳性结果(1+或更强),就应将尿样(最好是晨尿)送到实验室进行总蛋白/肌酐或白蛋白/肌酐比值测定(依实验室的实际情况选择)。同时要取中段尿样本进行尿培养,除外泌尿道感染(UTI)。(证据水平3,DA)

尿蛋白/肌酐比值>45 mg/mmol或白蛋白/肌酐比值>30 mg/mmol时,考虑蛋白尿为阳性。对尿蛋白阳性的患者,应通过分析晨尿样本除外体位性蛋白尿。(证据水平3,DA)

有2次以上蛋白尿阳性的患者(最好间隔1~2周复查)应诊断为持续蛋白尿。

对CKD患者实施肾脏活检

有明显蛋白尿的患者(尿蛋白/肌酐>100 mg/mmol)应当考虑进行肾活检。蛋白尿水平较低(尿蛋白/肌酐比值为45~100 mg/mmol)且同时出现血尿的患者,也应当考虑进行肾活检。仅出现镜下血尿和没有、或有少量蛋白尿患者不需行肾活检,但是应怀疑其有CKD。

对CKD患者的管理与治疗

对所有分期CKD患者的管理与治疗

应对各年龄组所有CKD患者制定并执行诊疗计划:

●根据肾功能损害的程度,用血清肌酐浓度定期检测肾功能并评估GFR,肾功能稳定在1~3期者每年1次,新诊断者或为3期进展者,则每6个月做1次评估。

●建议戒烟。(证据水平2)

●如果肥胖建议减肥。(证据水平1)

●鼓励患者进行规律的有氧运动。

●建议限制饮酒量,每天不超过3份(男性)或2份(女性)。(1份=啤酒350 ml,葡萄酒150 ml,白酒30 ml)

表1 CKD的分期

分期 GFR 症状

1期 正常;GFR>90 ml/min/1.73 m2,伴有 与非CKD患者相比更常出现高血压

其他慢性肾功能损伤的证据

2期 轻度异常;GFR 60~89 ml/min/1.73 m2, 通常有高血压;甲状旁腺素(PTH)轻

伴有其他慢性肾功能损伤的证据 度升高

3期 中度异常;GFR 30~59 ml/min/1.73 m2 常见高血压,钙吸收减少,磷排出少，甲状旁腺素升高更显著,脂蛋白代谢

发生改变,自发性蛋白摄入减少,肾 性贫血,左心室肥厚

4期 重度异常;GFR 15~29 ml/min/1.73 m2 上述症状更为显著,并出现代谢性酸

中毒,高血钾,性欲减退

5期 已确定有肾功能衰竭(ERF);GFR 出现上述所有症状(更加严重),并出现

0~14 ml/min/1.73 m2或正在接受透析 因显著心功能衰竭导致的水钠潴留，食欲减退,呕吐,皮肤瘙痒(没有皮肤

病而出现瘙痒)

●考虑给所有估计10年心血管病患病危险>20%,且血压<150/90 mmHg的患者使用阿司匹林。(证据水平2)

●考虑对所有患者进行降脂治疗。

●如果患者血压升高,要精确控制血压。

3期CKD的管理与治疗

所有3期CKD患者都应:

●每年检测血红蛋白(Hb)、钾、钙和磷。

●在除外其他可导致贫血的病因后,静脉内补充铁±红细胞生成刺激因子(ESA)治疗贫血。开始用ESA的Hb浓度临界值为11 g/dl,之后应调整治疗将Hb浓度维持在11~12 g/dl之间。当确定Hb浓度的目标水平时,需要考虑患者的功能需求和需要的体力活动水平。如果在充分补铁并每周给予ESA(相当于300 IU/kg的α或β型促红细胞生成素)治疗后,患者的Hb水平仍不升高,那么较低水平的Hb浓度也是可以接受的。(证据水平1)

●在患者被首次确诊为3期CKD时,要检测甲状旁腺素(PTH)水平。

●按照下面的指导治疗钙、磷或PTH浓度失调。

●对下列患者进行肾超声检查:伴有下泌尿道症状、有难治性高血压或有无法解释的进行性GFR下降。

●进行免疫接种预防流感和肺炎。

●对所有开出的处方药物进行常规检查,以保证对剂量进行适当的调整,并尽可能地避免使用包括NSAID在内的肾毒性药物。

4~5期CKD患者的管理与治疗

一旦确定了CKD为4或5期,并进行了适当的检查,即使患者不适合接受预期RRT,肾病专家也应正式与所有这类患者讨论护理问题。例外情况包括:

●患者的4或5期CKD是其他终末期疾病的继发表现。

●进行过所有相应检查和治疗干预且同意并理解了护理方式的肾功能稳定的患者。

●进一步的检查和治疗对于患者明显不恰当。

除了在3期CKD中列出的所有干预措施,治疗还应当包括:

●每3个月检测一次血清肌酐和GFR、Hb、钙、磷、钾、重碳酸盐和PTH浓度。

●饮食评估。

●进行免疫接种预防乙型肝炎。

●治疗甲状旁腺机能亢进和磷潴留。

●纠正酸中毒。(证据水平2)

●向患者进行有关治疗选择的咨询和教育,包括(在适当的时候)进行家庭或医院内的血液透析、腹膜透析、肾移植和保守治疗(非透析方法)。

●只要可能,都可在肾功能尚可时预先进行肾移植。

●对有计划进行血液透析的患者要适时建立血管通路。(证据水平2)

●对有计划进行腹膜透析的患者要适时放置腹膜透析导管。(证据水平2)

●如果患者选择不接受肾移植治疗,要事先与其达成积极保守治疗/姑息护理治疗计划;保守治疗包括针对高血压、贫血、磷潴留、甲状旁腺机能亢进和酸中毒进行的药物治疗。

对肾病患者的抗高血压治疗

所有CKD患者每年至少测量一次血压。

应给所有高血压患者提供有关生活方式的建议,包括维持正常体重[体质指数(BMI)20~25 kg/m2]、饮食中盐的摄入应<100 mmol/d、规律进行有氧运动并按上述标准限制饮酒量。

要将无蛋白尿患者的血压控制在140/90 mmHg以下,将蛋白/肌酐比值>100 mg/mmol的患者血压控制在130/80 mmHg或125/75 mmHg以下。(证据水平2)

多数患者需联用2种以上降压药方能得到良好的血压控制效果。对所有蛋白尿(蛋白/肌酐比值>100 mg/mmol)患者、有微量白蛋白尿的糖尿病患者和心衰患者都应选用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。可选用血管紧张素受体阻滞剂(ARB)替代ACEI。(证据水平1)

对血尿患者的管理与治疗

检查所有患者的尿蛋白和血肌酐浓度。

●伴或不伴蛋白尿的肉眼血尿:应快速分诊至泌尿外科;如果最初的尿检查结果为阴性或GFR<60 ml/min/1.73 m2应考虑分诊至肾内科治疗。

●试纸检测无蛋白尿的镜下血尿(试纸或实验室显微镜):

年龄>50岁的患者:分诊至泌尿外科。

年龄<50岁或年龄>50岁但已除外泌尿道肿瘤的患者:按CKD处理(包括测量血肌酐浓度并评估GFR,如果初始GFR>60 ml/min/1.73 m2则应每年重复评估)。

所有年龄的患者:如果GFR<60 ml/min/1.73 m2则分诊至肾内科。

蛋白/肌酐比值>45 mg/mmol的镜下血尿(试纸或实验室显微镜)患者:分诊至肾内科。

对试纸检查为阳性的血尿无需在实验室进行确认。(证据水平3,DA)

对CKD患者肾性佝偻病的评估与治疗

不推荐给可疑或已证实有骨密度降低的CKD患者进行抗再吸收治疗(例如用二膦酸盐),直至查出患者有可以治疗的钙、磷、PTH和血清25-羟维生素D代谢疾病再开始治疗。

在患者被首次确诊为3期CKD时,应检测血浆或血清PTH的浓度。如果PTH<70 ng/L则无需进一步检查,除非患者进展为4期CKD。

如果PTH >70 ng/L,应检测血清25-羟维生素D,如果后者水平低下(<80 nmol/L, 30 μg/L),则推荐使用维生素D2或维生素D3治疗。在替代治疗开始后3个月应复查PTH。除非怀疑没有坚持用药或有吸收障碍,无需重复检测血清25-羟维生素D水平。除非临床表现发生变化,否则应长期进行维生素D治疗。如果在血清25-羟维生素D水平正常或已进行了维生素D2或D3的治疗后,PTH水平仍>70 ng/L,那么患者应接受肾病专家会诊,听取关于甲状旁腺功能亢进治疗的建议。

第二篇：慢性阻塞性肺气肿诊疗指南课件

2015 年 GOLD 慢性阻塞性肺疾病指南

要点

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是全世界范围内发病率和死亡率最高的疾病之一。本指南旨在为 COPD 个体化治疗及评估管理等方面做出指导，使不同的个体患者都能受益。

1、COPD 是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关，急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和对个体的预后。

2、吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒，如生物燃料的烟雾导致的肺脏炎症是 COPD 发生的重要原因，其中吸烟是世界范围内引起 COPD 最常见的危险因素。此外，在许多国家，大气污染、职业暴露、室内生物燃料污染也是引起 COPD 的主要危险因素。

3、面对慢性咳嗽咳痰、存在呼吸困难以及长期暴露于危险因素接触史的患者，需考虑 COPD 这一诊断。其中，肺功能是确诊 COPD 的主要手段。

4、COPD 的严重程度评估主要基于患者的临床症状、急性加重的情况、肺功能结果以及有无合并症。

5、正确的药物治疗可以减轻 COPD 患者的症状，减少急性发作的风险和急性发作的频率，并且可以改善患者的健康状况和运动耐量，从而提高生活质量。

6、在平地步行时出现呼吸困难的 COPD 患者，可以从肺康复训练和保持适当的体育活动中获益。

7、COPD 急性加重是指患者在短期内呼吸道症状加重，超出日常变化情况，需要更改药物治疗方案。

8、COPD 常常与其他疾病共存，这些合并症会显著影响 COPD 患者的预后。何为慢性阻塞性肺疾病（COPD）?

COPD 的定义并非慢性支气管炎和肺气肿的结合，需排除以可逆性气流受限为特征的哮喘。

COPD 的临床表现包括：呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述症状可出现急性加重。肺功能是临床诊断的金标准：吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC<0.70，即为持续性气流受限。

COPD 的病因有哪些？

一生当中吸入颗粒物的总量会增加罹患 COPD 的风险。

1、吸烟，包括香烟、斗烟、雪茄和其他类型的烟草在内产生的烟雾

2、采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染，是发展中国家贫穷地区女性 COPD 的重要危险因素

3、长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露，包括蒸汽烟雾、刺激性毒气和烟熏等

4、室外空气污染加重肺部可吸入颗粒的累积，但其对 COPD 的发生影响较小 其次，遗传性抗胰蛋白酶α-1 缺乏是最重要的基因易感危险因素。最后，任何可能影响胚胎和幼儿肺部发育的原因，如低体重儿，呼吸道感染等，也是潜在可导致 COPD 的危险因素。COPD 的诊断与鉴别诊断出现呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，并有 COPD 危险因素暴露史的患者均应考虑诊断为 COPD（表 1）。

肺功能检查是确诊 COPD 的必备条件，应用支气管舒张剂后，FEV1/FVC<0.70 表明患者存在持续性气流阻塞，即 COPD。所有的医务工作者在对 COPD 患者进行诊治的时候，必须参考肺功能结果。

哮喘为 COPD 的主要鉴别诊断。现有的影像学和生理学检查手段并不能将部分慢性哮喘与 COPD 鉴别开来。此类患者的管理与哮喘类似。其他的鉴别诊断常容易与 COPD 相区分。（表 2）

COPD 评估

COPD 评估的目标是明确疾病的严重程度，疾病对患者健康状况的影响，以及某些事件的发生风险（急性加重，住院治疗和死亡），同时指导治疗。应分别对疾病的以下方面进行评估：症状、气流受限的程度（肺功能检查）、急性加重风险、合并症。

1、症状评估： 推荐采用有效的问卷如 COPD 评估测试（CAT）或临床 COPD 问卷（CCQ）来对对症状进行全面的评估。改良的英国医学委员会（mMRC）量表只能够用于呼吸困难的评估。采用肺功能检查来评估气流受限严重程度：表 3 为 COPD 患者气流受限严重程度分级。

2、急性加重风险评估：

COPD 急性加重的定义为呼吸症状加重，变化超过正常的每日变异率，需要调整药物治疗的急性发作。频繁急性加重的最佳预测指标为（每年 2 次或更多）为既往急性加重病史。急性加重风险会随着气流受限严重程度的升高而增加。需要入院治疗的 COPD 急性加重患者预后不良，死亡风险增加。

3、合并症评估：

心血管疾病，骨质疏松，抑郁和焦虑，骨骼肌功能下降，代谢综合征和肺癌常见于 COPD 患者。这些合并症会影响 COPD 的死亡率以及入院率，应对患者常规行相关检查，并选择合适的治疗方案。

4、COPD 综合评估（表 4）：

（1）症状：症状较少（mMRC0-1 或 CAT<10）：患者为(a)或(c)；症状较多 mmrc="">2 或 CAT≥10）：患者为(B)或(D)

（2）气流受限：低风险（GOLD1 或 2）：患者为（A）或(B)；高风险（GOLD3 或 4）：患者为（C）或(D)（3）急性加重：低风险：急性加重≤1 次 / 年，不需住院治疗：患者为（A）或(B)；高风险：急性加重≥2 次 / 年或至少 1 次急性加重需住院治疗：患者为（C）或(D)COPD 管理

戒烟对 COPD 的自然病程影响巨大。医务人员应督促吸烟患者戒烟。由内科医师和其他的医务工作者对患者进行教育督促能够显著提高患者主动戒烟率。即使短时间的戒烟咨询（3 分钟）也能使戒烟率达到 5-10%。

1、尼古丁替代疗法：（尼古丁口香糖，吸入剂，鼻喷雾剂，透皮贴，舌下含片或锭剂）以及采用伐尼克兰，安非他酮或去甲替林的药物治疗能够有效提高长期戒烟率。

2、避免吸入烟雾：鼓励制定全面的烟草控制政策和开展相应的项目，旨在向公众传达清晰、一致和重复宣传不吸烟的信息。与政府官员合作通过法案来建设无烟学校，无烟公共场所和无烟的工作环境，鼓励患者不在家中吸烟。

3、职业暴露：强调初级预防的重要性，通过消除或减少工作环境中多种有害物质的暴露能够实现初级预防。次级预防同样重要，可以通过检测和早期发现来得以实现。

4、室内和室外空气污染：采取措施降低或避免，在通风不良的地方，因烹饪和取暖而燃烧生物燃料所造成的室内空气污染。建议患者留意当地发布的空气质量结果，依据自身疾病的严重程度来避免剧烈的室外运动或在污染严重时期呆在室内。

5、体育活动：所有的 COPD 患者都能从规律的体育锻炼中获益，应鼓励患者保持一定量的体育活动。

稳定期 COPD 药物治疗

药物治疗目的是减轻患者的症状，减少急性发作的频率和严重程度，并改善患者的健康状态和运动耐量。每一个患者的治疗方案都应该个体化，因为患者症状的严重程度并不一定总是和气流受限的程度相关，还受到其他因素的影响，例如急性发作的频率和严重程度、出现呼吸衰竭、合并症（比如心血管疾病，骨质疏松等），以及患者整体的健康状态。治疗 COPD 的常用药物种类见表 5。无论选择某一类药物中的哪一种都应根据当地药物供应情况和患者的反应来决定。

1、支气管舒张剂（COPD 患者症状管理的核心）（1）优先推荐吸入制剂

（2）无论选择β2 受体激动剂，抗胆碱能药物，茶碱或者联合制剂，都应根据当地药物供应情况和每一个患者的反应比如症状缓解的程度、副作用等来决定（3）支气管舒张剂可以按需使用或者规律使用以预防或者减轻症状。

（4）长效吸入支气管舒张剂使用方便，而且与短效支气管舒张剂相比，在持续缓解患者症状上更加有效。

（5）长效吸入支气管舒张剂可以减少患者急性发作和相关的住院次数，改善其症状和健康状况。

（6）与增加某一种支气管舒张剂的剂量相比，联合使用不同的支气管舒张剂可以提高药效和减少相应的副作用。

2、吸入糖皮质激素

对于 FEV1 小于 60% 预计值的 COPD 患者而言，规律使用吸入糖皮质激素可以改善症状、提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数。吸入糖皮质激素治疗与患者发生肺炎的风险增高相关。对于某些患者而言，撤除吸入糖皮质激素会导致急性发作。不推荐单药使用吸入糖皮质激素长期维持治疗。

3、联合使用吸入糖皮质激素 / 支气管舒张剂治疗

对于轻度至极重度的 COPD 患者而言，联合使用吸入糖皮质激素和长效β2 受体激动剂治疗在改善患者肺功能和生活状态，减少急性发作等方面均优于联合制剂中的单一药物成分。联合治疗与患者发生肺炎的风险增高相关。在长效β2 受体激动剂联合吸入糖皮质激素的基础上，加用噻托溴铵可以使患者额外获益。

4、口服糖皮质激素

不推荐长期口服糖皮质激素维持治疗。

5、磷酸二酯酶 4 抑制剂

对于既往有急性发作史和支气管炎症状且处于 GOLD3、4 期的患者，磷酸二酯酶 4 抑制剂罗福斯特联合口服糖皮质激素可以减少急性发作次数。这一效应同样见于罗福斯特和长效支气管舒张剂联合应用时。尚没有关于罗福斯特与吸入糖皮质激素的比较研究。

6、甲基黄嘌呤类药物

甲基黄嘌呤类药物与长效吸入支气管舒张剂相比较，效果不好并且患者的耐受性更差，因此在患者能够获得并且负担长效吸入支气管舒张剂的情况下，不做推荐。有证据显示对于稳定期 COPD 患者，甲基黄嘌呤类药物与安慰剂比较，有轻微的支气管舒张作用和症状获益。与单用沙美特罗比较，联合使用茶碱和沙美特罗可以使 FEV1 增加更多，并且减轻患者的气促症状。低剂量的茶碱可以减少急性发作次数但是不能够改善使用支气管舒张剂后患者的肺功能。

7、其他的药物治疗

（1）疫苗：流感疫苗可以减少 COPD 患者出现严重疾病和死亡的几率。流感疫苗分死疫苗和活疫苗，推荐使用减毒活疫苗并且每年接种一次。对于年龄大于 65 岁，以及年龄小于 65 岁但是 FEV1<40% 预计值的的 COPD 患者，使用肺炎链球菌多聚糖疫苗可以减少社区获得性肺炎的发生率。

（2）α-1 抗胰蛋白酶增加疗法：对于无α-1 抗胰蛋白酶缺乏的 COPD 患者不推荐。（3）抗生素：对于非感染性急性加重和其他细菌感染的情况下不推荐。

（4）粘液溶解剂：有粘痰的患者可以从粘液溶解剂（如羧甲司坦）中获益，但总体而言获益极小。

（5）止咳药：不推荐使用。

（6）管舒张剂：稳定期 COPD 患者忌用一氧化氮。不推荐使用血管内皮调节剂治疗合并肺动脉高压的 COPD 患者。

8、推荐意见（1）支气管舒张剂：

首选β2 受体激动剂和毒蕈碱受体拮抗剂中的长效支气管舒张剂，而非其短效制剂； 如果单药治疗不能改善症状，可考虑将短效或长效β2 受体激动剂与毒蕈碱受体拮抗剂联用；

基于治疗的效果和副作用，首选吸入的支气管舒张剂，而非口服； 基于茶碱类药物相对较低的疗效和较高的副作用证据，不建议选用此类药物治疗，仅在当地无其它的支气管扩张剂可用，或患者无法负担其它支气管舒张剂长期治疗的费用时使用。（2）糖皮质激素和磷酸酯酶 4 抑制剂

尚无证据能够支持对 COPD 患者采用短期口服糖皮质激素的试验性治疗，来鉴别吸入糖皮质激素或其它药物治疗有效的 COPD 患者；

对于重度或极重度气流受限、或使用长效支气管舒张剂不能很好控制其频繁急性加重发作的 COPD 患者，推荐采用长期的吸入糖皮质激素治疗。不推荐长期单用口服糖皮质激素治疗；

不推荐 COPD 患者长期单用吸入糖皮质激素治疗，因为将其与长效β2 受体激动剂联用，疗效更佳；

如果患者无适应症，则不应采用包含了吸入糖皮质激素的长期治疗。因为其可以增加患者的肺炎风险。并且，长期使用吸入糖皮质激素，可能还会轻微增加患者的骨折风险； 磷酸酯酶 4 抑制剂（PDE-4 抑制剂）——罗氟司特，也可用于减少采用长效支气管舒张剂治疗后，病情仍未得到有效控制的，伴有慢性支气管炎、重度或极重度气流受限、和急性加重频繁的患者的急性加重。其他治疗

1、康复治疗：

无论处于疾病哪一期的患者均可以从运动训练中获益，可以改善其运动耐量，减轻呼吸困难症状和疲劳感。甚至在一次康复计划完成后获益还将持续。一次有效的康复计划至少应该持续 6 周以上，持续的时间越长效果越明显。即使康复计划结束了获益也不会停止，如果患者能够在家里继续运动训练，那么将会保持比康复前更好的状态。

2、氧疗：

对于严重的具有静息状态下低氧血症的患者，长期氧疗（每天 >15 小时）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。长期氧疗的指证如下： PaO2 小于等于 7.3kPa(55mmHg)或者 SaO2 小于等于 88%，伴或不伴有在 3 周时间内至少发生两次的高碳酸血症，或者

PaO2 在 7.3kPa(55mmHg)和 8.0 kPa(60mmHg)之间，或者 SaO2 88%，合并有肺动脉高压、提示充血性心力衰竭的外周水肿、或者红细胞增多症（血细胞比容 >55%）的证据

3、机械通气支持：

对于特定的患者，尤其是具有白天高碳酸血症的患者，联合使用无创通气个长期氧疗也许有用。可以提高生存率，然而却没有改善生活质量。持续气道内正压通气（CPAP）具有改善生存率和减少住院风险的明确益处。

4、外科治疗：

对于上叶为主的肺气肿并且在治疗前运动水平很低的患者，与药物治疗相比，外科肺减容术（LVRS）可以使得患者明显获益。尽管手术治疗不在相关的医保名录中，且价格不菲。对于合适的、特定的、极重度的 COPD 患者而言，肺移植术能够改善生活质量和其功能状态。

5、姑息治疗、终末期护理和临终关怀：

COPD 这种疾病的发展规律通常是，患者的症状改善但是健康状态持续下降，急性发作突然发生并且增加了死亡的风险。在住院的急性发作的 COPD 患者中，进展的呼吸衰竭、心血管疾病、恶性肿瘤和其他疾病是患者死亡的首要原因。因此，姑息治疗、终末期护理和临终关怀是进展期 COPD 患者治疗的重要组成部分。稳定期 COPD 的治疗

COPD 的诊断一旦确定，应当基于对患者当前症状和未来风险的个体化评估，对其进行以下的有效治疗：

临床医生应尽量以最小的治疗副反应来实现上述目标。但由于 COPD 患者经常伴有需要仔细鉴别和治疗的合并症，因此，要达到上述目标所面临的挑战是巨大的。非药物治疗

COPD 的非药物治疗应当基于对患者当前症状及其急性加重发作风险的个体化评估来进行（详见表 6）：

表 6：COPD 的非药物治疗

急性加重期的治疗

COPD 急性加重发作的定义为：短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。导致患者急性加重的最常见原因是呼吸道感染（病毒或细菌感染）。

1、如何评估急性加重发作的严重程度

（1）动脉血气评估（使用于院内患者）：当呼吸室内空气时，PaO2＜8.0kpa（60mmHg），伴或不伴 PaCO2＞6.7 kpa（50mmHg），提示为呼吸衰竭。（2）胸部 X 线影像对于排除其它诊断很有帮助。（3）心电图有助于诊断患者合并存在的心脏疾病。

2、其它实验室检查

（1）全血细胞计数可明确患者有无红细胞增多症或出血。（2）脓痰的存在足以提示应开始经验性的抗生素治疗。

（3）生化检查有助于明确患者有无电解质紊乱、糖尿病，以及营养不良。

不建议在急性加重发作时，对患者进行肺功能检查。因为此类患者难以完成该项检查，且检查结果也不够准确。

3、治疗

（1）氧疗：辅助性氧疗应调整供氧浓度，改善低氧血症，血氧浓度的目标值为 88%-92%。（2）支气管舒张剂治疗：急性加重治疗首选短效支气管舒张剂，联用或不联用毒蕈碱受体拮抗剂表 7 稳定期 COPD 患者的药物治疗

并非首选顺序；竖排药物可单用，或与其他选项中的第一个药物联用，也可与替代选项中竖排的药物联用；SA= 短效；LA= 长效；ICS= 吸入糖皮质激素；PDE-4= 磷酸酯酶-4；prn= 必要时

（3）全身性应用糖皮质激素：全身性应用糖皮质激素可缩短患者的康复时间，改善其肺功能（FEV1）及动脉低氧血症（PaO2）；并能减少患者病情的早期复发、治疗失败，及其住院时间延长等风险。推荐剂量为：泼尼松 40mg/ 天，疗程 5 天。

（4）抗生素：适用于具有下列 3 种主要症状者：呼吸困难增加、痰量增多，以及脓痰增多；脓痰增多，且伴有一项其它的主要症状；需要机械通气者。

（5）辅助治疗：可根据患者的病情适当选用。包括维持适当的体液平衡（对于使用利尿剂者尤须注意）；使用抗凝剂；治疗合并症；注意营养支持等。

无论何时，医生都要采取严格而有效的措施，督促患者戒烟。因 COPD 急性加重而住院的患者，具有较高的深静脉血栓形成及肺栓塞风险，因此，应加强此类患者血栓形成的预防性治疗。

符合严重急性加重发作特征（表 8）的患者需住院治疗。而患者转诊的指征，以及 COPD 患者住院期间的治疗方案等，则主要取决于当地的医疗资源状况，以及当地医院的设施等。表 8.COPD 急性加重发作特征

COPD 和合并症

COPD 常与其他疾病并存（合并症），合并症会对 COPD 的预后产生重大影响。总体来说，合并症的存在不应改变 COPD 的治疗，而合并症治疗也不应受到 COPD 的影响。

1、心血管疾病（包括缺血性心脏病、心衰、房颤和高血压）：COPD 的主要合并症，也是 COPD 最常见和最重要的合并症。心脏选择性β受体阻滞剂不应在 COPD 患者中禁用。

2、骨质疏松症、焦虑 / 抑郁和认知功能障碍：也是 COPD 的常见合并症。但是这些合并症往往不能被及时诊断。存在上述合并症会导致患者生活质量下降，往往提示预后较差。

3、肺癌：在 COPD 患者中很常见。研究已证实，肺癌是轻度 COPD 患者最常见的死亡原因。

4、重症感染：特别是呼吸系统感染，在 COPD 患者中很常见。

5、代谢综合症和糖尿病：合并糖尿病会对患者的预后产生影响。胃食管反流病（GERD）是一种全身性合并症，会对肺部病变产生影响。

随着 CT 在 COPD 患者中应用越来越广泛，不少既往通过 X 线检查而被漏诊的支气管扩张症得到了明确诊断。合并支气管扩张症会导致 COPD 急性加重病程延长、死亡率上升。

第三篇：慢性乙型肝炎诊疗方案梳理

肝着诊疗方案梳理

市传染病医院（市第九医院）中西医结合肝病科

一、病名

肝着，着为邪气留着之意，肝着是指由于邪气侵袭，留滞肝络，导致肝脏气血郁滞，出现以胸胁痞闷不舒，甚或胀痛为主要临床表现的一种病证。相当于西医学的慢性病毒性肝炎。

二、诊断

中医诊断参

照1991年中国中医药学会内科肝病专业委员会天津会议制定的《病毒性肝炎中医辨证标准》进行诊断。

三、中医治疗

1、辨证论治（参照中国中医药学会内科肝病专业委员会于1991年在天津会议上制定的《病毒性肝炎中医辨证标准》）

⑴肝胆湿热证

症状：右胁胀痛，肝脏肿大或兼灼痛，触痛明显，腹胀满或疼痛，身目俱黄、色泽鲜明，恶心、厌油，纳差，口干、口苦，胸脘痞闷，阴肿、阴痒、阴汗，妇女带下黄臭，大便秘结或粘滞不爽，小便淋浊而黄，苔黄腻，脉弦滑而数。

辨证要点：①具有湿热内蕴的表现，如：口干、口黏，恶心、厌油，舌质红，苔黄厚腻。②有肝胆经病变的表现，如：右胁胀痛，肝脏肿大或兼灼痛，触痛明显，腹胀满或疼痛，身目俱黄，阴部潮湿，妇女带下黄臭等症状。

治法：清热利湿，凉血解毒

方药：茵陈30g、蒲公英15g、草河车10g、龙胆草10g、金钱草30g、炒栀子10g、泽泻10g、黄芩10g、生地10g、车前子10g（布包）、牡丹皮10g。

加减：恶心、呕吐者加半夏10g、竹茹10g。胁痛者加白芍15g、郁金10g、元胡10g。舌苔厚腻、胸闷身重者加杏仁10g、白蔻仁10g（后下）、生苡米15g、郁金10g、佩兰10g、枇杷叶10g。大便秘结者加生大黄6g。食少纳呆加砂仁10g（后下）、焦三仙各15g。发烧者加柴胡10g、青蒿10g。大便粘滞不爽者加白头翁10g、木香10g、川连6g。尿频急灼热、尿道刺痛者加扁蓄10g、矍麦10g、白通草6g、生甘草6g。

中成药: 胆红素高者：加用肝康灵颗粒（院内制剂），用法：7g∕次，3次∕日。转氨酶高者：加用垂盆草降酶颗粒（院内制剂），用法：7g∕次，3次∕日。

②肝郁脾虚证

症状：胁肋胀满疼痛，胸闷太息，精神抑郁，性情急躁，纳食减少，口淡乏味，脘痞腹胀，少气懒言，四肢倦怠，面色萎黄，大便溏泄或完谷不化。每因进食生冷油腻及不易消化的食物而加重。舌淡苔白，脉沉弦滑。

辨证要点：

①具备肝郁气滞的胁肋胀痛等症状。

②具备脾失健运的大便溏泻（或腹胀）等症状。

治法：疏肝解郁，健脾和中

方药：柴芍六君子汤加减。醋柴胡10g、白芍15g、白术10g、陈皮10g、党参15g、云茯苓15g、炙甘草6g、香附10g、元胡10g、木瓜10g、丹参15g、神曲10g。

加减：两胁疼痛加川楝子10g、姜黄10g；纳呆脘痞者加枳壳10g、砂仁10g（后下）、焦三仙各15g；腹胀者加厚朴10g、木香10g、炒莱菔子10g；腹泻者（或便溏）加苍术10g、炒苡米15g、莲肉10g；气短乏力加生黄芪20g。

中成药: 胆红素高者：加用肝康灵颗粒（院内制剂），用法：7g∕次，3次∕日。转氨酶高者：加用垂盆草降酶颗粒（院内制剂），用法：7g∕次，3次∕日。

③肝肾阴虚证

症状：右胁隐痛，腰膝酸软，四肢拘急，头晕目眩，耳鸣如蝉，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，潮热盗汗，五心烦热，形体消瘦，面色黎黑，毛发不荣，牙龈出血，鼻衄，男子遗精，女子经少经闭，舌体瘦，舌质红有裂纹，花剥苔或少苔或光红少苔，脉沉细数无力。

辨证要点：

①具有肝肾两虚的症状，如：腰膝酸痛、胁隐痛等症状。

②具有口燥咽干（或潮热、舌红无苔欠津）等阴津亏损之候。

治法：养血柔肝，滋阴补肾

方药：一贯煎加减。北沙参30g、生地30g、山药10g、丹皮10g、泽泻10g、茯苓15g、山萸肉10g、当归10g、白芍15g、枸杞子10g、何首乌30g、女贞子20g。

加减：肝区痛加香附10g、郁金10g、木瓜10g；腰痛加杜仲15g、桑寄生15g；失眠加炒枣仁15g、合欢皮15g、夜交藤15g；午后潮热加鳖甲15g（先煎）、地骨皮10g、青蒿10g；目干涩加菊花10g、枸杞子15g；舌质红、衄血加茅根15g、丹皮10g。

中成药: 胆红素高者：加用肝康灵颗粒（院内制剂），用法：7g∕次，3次∕日。转氨酶高者：加用垂盆草降酶颗粒（院内制剂），用法：7g∕

第四篇：慢性乙型病毒性肝炎诊疗方案

慢性乙型病毒性肝炎诊疗方案

一、定义：

乙型病毒性肝炎是由乙肝病毒（HBV）引起的、以肝脏炎性病变为主并可引起多器官损害的一种传染病。

二、乙肝病毒几种传播途径

1、血液或血制品：其中医源性感染占首位。注射器的针头、手术器械，尤其是输血和血制品，可使乙肝病毒侵入体内。所以主要途径是“病从血入”。

2、母婴围产期传播：母婴传播是HBSAG家庭聚集性的起因。母亲受乙型肝炎病毒感染后，尤其HBEAG（+)和HBV-DNA（+）时婴儿受染十分常见。

3、性接触亦可可能传播乙肝，但不会经呼吸道传播。

三、诊断标准：

（1）可能有急性肝炎病史（往往不明显）；（2）临床表现和肝功能异常超过6个月以上；

（3）HBsAg持续阳性超过6个月，伴抗HBc总抗体和IgG抗体阳性；如为活动期则抗HBc.IgM可呈中、低滴度阳性；（4）HBeAg、HBV-DNA和DNAP阳性，或前三者阴性而抗HBe阳性；

1（5）作肝活组织检查进一步明确是慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎或慢性小叶性肝炎。无症状HBsAg携带者 无任何肝炎临床症状和体征，肝功能无异常，HBsAg持续阳性6个月以上。

四、西医治疗方法;（1）、抗病毒治疗，包括干扰素及核苷（酸）类似物。（2）、免疫调节药，如胸腺肽。

（3）、保护肝细胞药物，如甘草甜素类药物。（4）、抗肝纤维化。

五、并发症

（1）、肝硬化：慢性肝炎发展为肝硬化，是肝纤维化的结果。发生机制尚未完全阐明。尚见于亚急性、慢性重型肝炎及隐匿起病的无症状HBsAg携带者。

（2）、肝癌：HBV、HCV感染与之发病关系密切。以慢活肝、肝硬化发生肝癌者多见。也可见于慢性HBV感染未经肝硬化阶段发展为肝癌。其发生机制目前认为与HBV-DNA整合有关，尤其是X基因整合。HBxAg反式激活原癌基因起着重要作用。此外黄曲霉素等致癌物质有一定协同作用。

（3）、肝性脑病：又称肝昏迷，或肝脑综合征，是肝癌终末期的常见并发症。以中枢神经系统功能失调和代谢紊乱为特点，以智力减退、意识障碍、神经系统体征及肝脏损害为主 2 要临床现，也是肝癌常见的死亡原因之一，约导致30%左右的患者死亡。

六、中医辨证论治：

1、肝郁脾虚：

症状：有慢性乙肝共有症状，烦躁易怒，善太息，纳呆食少，舌淡，苔薄白，脉弦。治法：疏肝健脾

方药：慢肝一号（柴胡 白术 白芍 当归 郁金 茯苓 制半夏 陈皮 川芎 枳壳 党参 黄芪）

2、气阴两虚：

症状：有慢性乙肝共有症状，口干口苦，神倦乏力，小便短少，头晕目眩，舌红少苔，脉弦细弱。治法：补气益阴

方药：慢肝二号（党参 黄芪 白术 茯苓 沙参 麦冬 当归 白芍

女贞子 旱莲草 桃仁 红花）

3、湿热内蕴中焦：

症状：有慢性乙肝共有症状，目黄，身黄，小便黄，脘腹满闷，纳呆呕恶，厌食油腻，舌苔黄腻脉弦滑。治法：清热利湿

方药：慢肝三号（黄芩 黄连 陈皮 制半夏 茯苓 白术 枳实 厚朴 党参 木香 山药 生薏苡仁 焦三仙）

4、淤血阻络： 症状：有慢性乙肝共有症状，胁肋刺痛，痛处固定而拒按，入夜尤甚，面色晦暗，舌质紫暗，脉沉弦。治法：活血化瘀

方药：慢肝四号（生黄芪 丹参 党参 白术 生地 郁金 黄芩 陈皮 炙内金 生麦芽 木瓜 炙鳖甲）

第五篇：2016肾脏病临床实践指南暨经验交流会邀请函

邀 请 函

尊敬的 主任：

您好！

沈阳三生制药有限责任公司秉承“珍爱生命、关注生存、创造生活”的崇高理念，致力于基因工程药物的研发，生产和销售，目前已发展成为中国最大的生物基因制药公司。

感谢您多年来给予三生公司的关心和支持！正是由于您的厚爱，我们才得以不断的进步！益比奥经历十多年的发展目前已成为中国促红素市场的第一品牌！是中国唯一遵循欧盟标准生产的促红素！

益比奥：10年历练！20年腾飞！30年成就经典！

为了促进临床交流和肾脏病学科的发展、及时地交流学术进展，增进彼此之间的友情，三生公司特举办“肾性贫血优化管理暨吉安肾科沙龙会”。

感谢您在百忙之中抽空前来参加此次会议并积极参与讨论！预祝您度过一段愉快而又充实的时光！

三生公司江西办全体员工热切期盼您的到来！

沈阳三生制药有限责任公司

2016-12-28

“三生”——珍爱生命 关注生存 创造生活

会议议程

会议主题:宜春地区2016肾脏病临床实践指南学习暨经验交流会 会议地点:宜春市袁州区人民大酒店三楼会议室 会议时间：12月28日（星期三）上午 8:30-12:00 行程安排：

8:30—9:00 签 到

9:00—9:10 主席致辞 袁峰 9:10—9:50 公司介绍 谢小萍

9:50—10:50 宜春地区2016肾脏病临床实践指南学习讲者：陈小军10:50-11:20 《肾性贫血优化管理》 讲者：熊欣荣

11:20--11:50 《PD100经验交流分享》 讲者：胡拥明 11:50--12:30 讨论和礼品发送

12:30 午 餐 地点：二楼餐厅

“三生”——珍爱生命 关注生存 创造生活