2018年ADA糖尿病诊疗指南要点推荐

第一篇：2018年ADA糖尿病诊疗指南要点推荐

2018年ADA糖尿病诊疗指南要点推荐-分型诊断和治疗

原创2017-12-14迈德医学迈德医学V干货∣病例∣答疑∣新知∣好课

美国糖尿病协会（ADA）于12月10日在《Diabetes Care》期刊上正式发布了2018版ADA糖尿病诊疗标准(Standards of Medical Care in Diabetes 2018)。

本文就糖尿病的诊断、血糖管理和治疗进行了翻译，包括：

二、糖尿病的分型和诊断；

六、血糖目标；

七、2型糖尿病的肥胖管理；

八、控制血糖的药物治疗。（易读的表格形式，且标题编号与原文一致）

二、糖尿病的分型和诊断

1.A1C检测

推荐意见 证据等级

为避免误诊或漏诊，A1C的检测应采用通过NGSP和标准化糖尿病控制及并发症试验（DCCT）认证的方法。B 如果测得的糖化血红蛋白和血糖水平存在明显的不一致，应该考虑由于血红蛋白变异（如血红蛋白病）糖化血红蛋白检测干扰的可能性，并考虑用无干扰的方法或血浆血糖的标准诊断糖尿病。B 当存在红细胞更新增加的情况时，如镰状细胞病、妊娠（妊娠中期和晚期）、血液透析、最近失血或输血或促红细胞生成素治疗，仅应用血浆血糖标准诊断糖尿病。B

2.糖尿病风险增加（糖尿病前期）的分类

推荐意见 证据等级

对于无糖尿病症状的成年人，应考虑用风险因素评估或认可的工具来筛查糖尿病前期和患糖尿病的风险。B 对于超重或肥胖（BMI≥25kg/m²或亚裔美国人≥23kg/m²）且有一个或以上其他糖尿病危险因素的无症状成年人，不论年龄，均应进行筛查以评估糖尿病前期或未来糖尿病的风险。B 对于所有人，均应从45岁开始应进行筛查。B 如果筛查结果正常，每3年至少重复筛查一次。C 使用空腹血糖、75g OGTT2h血糖或A1C筛查糖尿病前期都可以。B 对于糖尿病前期的人群，应评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。B 对于超重或肥胖且伴有其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，应考虑筛查糖尿病前期。E

3.1型糖尿病

推荐意见 证据等级

对于有高血糖症状者，应该用血糖而不是A1C来诊断急性起病的1型糖尿病。E 用自身抗体组套筛查1型糖尿病的方法，目前仅建议用于临床研究机构或有1型糖尿病病史的亲属中进行。E 两种或多种自身抗体持续阳性，可预测临床糖尿病并且在临床研究机构可以作为干预指征。B

4.2型糖尿病

推荐意见 证据等级

应考虑在无症状的成年人用风险因素评估或已认证的工具筛查2型糖尿病。B 对于超重或肥胖（BMI≥25kg/m²或亚裔美国人≥23kg/m²）并有一项或以上其他糖尿病危险因素的无症状成年人，不论年龄，应该考虑筛查2型糖尿病。B 对于所有人，应从45岁开始筛查。B 如果检查结果正常，至少每3年重复筛查一次。C 使用空腹血糖、75g OGTT2h血糖或A1C筛查糖尿病均都可以。B 对于糖尿病患者，应评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。B 对于超重或肥胖且伴有其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，应该考虑筛查2型糖尿病。E 5.妊娠糖尿病

推荐意见 证据等级

对于有糖尿病危险因素的孕妇，首次产前检查时应用非妊娠的诊断标准来筛查未诊断的2型糖尿病。B 对于无糖尿病病史的孕妇，妊娠24~28周筛查妊娠糖尿病（GDM）。A 对于妊娠糖尿病的妇女，产后4~12周用OGTT及非妊娠的糖尿病诊断标准筛查永久性糖尿病。E 对于妊娠糖尿病病史的妇女，应至少每3年筛查一次，以确定是否发展为糖尿病或糖尿病前期。B 对于有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期妇女，应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病。A

6.单基因糖尿病综合征

推荐意见 证据等级

对于在6个月以内确诊糖尿病的儿童，应进行新生儿糖尿病的基因检测。B 对于在儿童或在青年期就诊断为糖尿病的成年人，如果不具备1型糖尿病或2型糖尿病的特点，且连续多代有糖尿病（提示常染色体显性遗传模式），应该考虑进行青少年的成人起病型糖尿病（MODY）的基因检测。A 在这两种情况下，建议向专业的糖尿病遗传中心咨询，以理解这些突变的意义以及如何最好地接收进一步评价、治疗和遗传咨询。E

7.囊性纤维化相关糖尿病

推荐意见 证据等级

对于无囊性纤维化相关糖尿病的囊性纤维化患者，应从10岁开始每年用OGTT筛查囊性纤维化相关糖尿病。B 不推荐用A1C筛查囊性纤维化相关糖尿病。B 囊性纤维化相关糖尿病患者应该用胰岛素治疗，以达到个体化的血糖控制目标。A 诊断囊性纤维化相关糖尿病5年后开始，推荐至少每年监测糖尿病并发症一次。E

8.移植后糖尿病

推荐意见 证据等级

器官移植后的患者应筛查高血糖，且应在免疫抑制方案治疗后病情稳定、无急性感染时再确诊。E 诊断移植后糖尿病首选口服葡萄糖耐量试验。

B 应该使用对患者和移植物生存结局最好的免疫抑制方案，不需考虑移植后糖尿病的风险。

E

六、血糖目标

（一）评估血糖控制

推荐意见

1.大多数采用胰岛素强化治疗方案的患者（每日多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗），以下情况需要进行自我血糖监测（SMBG）：餐前及加餐前，睡前，有时餐后，运动前，怀疑低血糖时，低血糖治疗后直到血糖正常，执行重要任务前（如驾驶）。证据等级B 2.对于胰岛素注射次数较少（B）或非胰岛素治疗的患者（E），SMBG作为教育内容的一部分或许有助于指导治疗决策和/或自我管理。证据等级B/E 3.处方SMBG后，应确保患者能获得持续指导，定期评估其SMBG检测技术和结果解读，以及他们使用SMBG结果调整治疗方法的能力。证据等级E 4.对于血糖不能达标的成年1型糖尿病患者，在使用得当的条件下，动态血糖监测（CGM）联合胰岛素强化治疗是降低A1C的有效方法。证据等级A 5.对于无症状低血糖和/或频发低血糖患者，CGM或许有用。证据等级C 6.鉴于患者对CGM的依从性变异大，处方前应评估患者持续应用CGM的个人准备是否充分。证据等级E 7.处方CGM时，需加强糖尿病教育、培训和支持，以获得最佳的CGM实施和持续使用。证据等级E 8.成功使用CGM的患者应该持续使用到65岁以后。证据等级E

（二）A1C检测

推荐意见

1.治疗目标达标（和血糖控制稳定）者，每年应该检测A1C至少两次。证据等级E 2.需更改治疗方案或血糖控制不达标的患者，每三个月检测A1C一次。证据等级E 3.使用即时A1C检测有助于更及时地调整治疗方案。证据等级E

（三）A1C目标

推荐意见

1.对于许多非妊娠成人患者，合理的A1C目标是<7%证据等级A 2.对于部分无明显低血糖或其他治疗副作用的患者，建议更严格的A1C目标（如<6.5%）或许也是合理的。这些患者可能包括：糖尿病病程较短、仅用生活方式或二甲双胍治疗的2型糖尿病患者、预期寿命较长、无明显心血管疾病（CVD）。证据等级C 3.以下患者可能适合较宽松的A1C目标（如<8%）：有严重低血糖病史、预期寿命短、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病，以及尽管实施了糖尿病自我管理教育、适当的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而仍难达标者的病程较长的糖尿病患者。证据等级B

（四）低血糖

推荐意见

1.对于存在低血糖风险的患者，每次随访时应询问症状性和无症状性低血糖的情况。证据等级C 2.对于清醒的低血糖患者（≤ 3.9mmol/L或≤ 70mg/dl），虽可选择任何形式的含葡萄糖的碳水化合物，但葡萄糖（15～20g）是治疗首选。治疗15分钟后，如果SMBG显示为持续低血糖，应该重复治疗。一旦SMBG恢复正常，患者应进餐或吃小吃，以预防低血糖复发。证据等级E 3.对于所有存在严重低血糖（<3mmol/L或< 54mg/dl）风险的患者，应处方胰高血糖素。照护者、学校工作人员以及家人应该知道存放地点、何时使用、以及如何使用胰高血糖素。胰高血糖素给药不限于医护专业人员。证据等级E 4.对于出现无症状低血糖、至少一次严重低血糖发作的糖尿病患者，应该重新评估其治疗方案。证据等级E 5.对于使用胰岛素治疗的患者，如有无症状性低血糖或严重低血糖发作，建议放宽血糖控制目标，至少数周内严格避免低血糖的再次发生，从而部分逆转无症状性低血糖，并减少以后发生低血糖的风险。证据等级A 6.如果发现患者认知功能较低和（或）认知功能下降，建议持续评估其认知功能，临床医生、患者和看护者应高度警惕低血糖。证据等级B

七、2型糖尿病的肥胖管理

（一）评估

推荐意见 证据等级

患者每次就诊时，应该计算其BMI，并记录在病历中。B

（二）饮食、运动和行为干预

推荐意见 证据等级

对于准备减重的超重和肥胖的2型糖尿病患者，按照减重目标>5%，来制定相应的饮食、运动和行为干预措施。A 这种干预措施应该是高强度的（6个月内≥16期），集中在饮食、、运动和行为干预上，目标为每天减少500~750Kcal。

饮食应该个体化，即使蛋白质、碳水化合物和脂肪的含量不同，但只要提供相同的热量限制，在减轻体重方面的效果是相同的。

对于达到短期体重减轻目标的患者，应该给予长期（≥1年）全面的体重维持计划。这种计划应该提供每月至少一次的面对面交流，鼓励持续监测体重（每周或更频繁），持续摄入低热量饮食，进行高强度的运动（200~300分钟/周）。A 为达到减重>5%的目标，短期（3个月）内接收极低热量饮食（≤800Kcal/天）和全部代餐的干预措施应该谨慎挑选患者。并应严密监测。为维持体重减轻，这些计划应该结合长期全面的体重维持咨询。B

（三）药物治疗

推荐意见 证据等级

对于超重或肥胖的2型糖尿病患者在选择降糖药物时，考虑这些药物对体重的作用。E 在可能的情况下，尽量减少会增加体重的药物。E 对某些BMI≥27kg/m²的2型糖尿病患者，在饮食、运动和行为干预的基础上加用减肥药物，或许是有效的。必须权衡减肥药物潜在的益处和风险。（益处要超过风险）A 如果使用减肥药3个月后，患者体重减轻<5%，或者任何时间点出现安全性和耐受性的问题，应考虑停药或换药。A

（四）代谢手术

推荐意见 证据等级

对于超重或肥胖的2型糖尿病患者在选择降糖药物时，考虑这些药物对体重的作用。E 在可能的情况下，尽量减少会增加体重的药物。E 对某些BMI≥27kg/m²的2型糖尿病患者，在饮食、运动和行为干预的基础上加用减肥药物，或许是有效的。必须权衡减肥药物潜在的益处和风险。（益处要超过风险）A 如果使用减肥药3个月后，患者体重减轻<5%，或者任何时间点出现安全性和耐受性的问题，应考虑停药或换药。A

八、控制血糖的药物治疗

（一）1型糖尿病的药物治疗

推荐意见 证据等级

大多数1型糖尿病患者应该用每日多次注射胰岛素（MDI）（基础和餐时）或连续皮下胰岛素输注（CSII）方案治疗。A 大多数1型糖尿病患者应该使用速效胰岛素类似物，以减少低血糖风险。A 对1型糖尿病患者进行教育，内容包括：如何根据碳水化合物摄入量、餐前血糖和预期运动量调整餐前胰岛素剂量。E 能成功使用持续皮下胰岛素输注的1型患者，应持续应用到65岁。E

（二）2型糖尿病的药物治疗

推荐意见 证据等级

在没有禁忌证且能够耐受的情况下，二甲双胍是2型糖尿病起始治疗的首选药物。A 长期使用二甲双胍可能与维生素B12缺乏有关。对于使用二甲双胍治疗的糖尿病患者，尤其是伴有贫血或周围神经病变者，应该考虑定期监测维生素B12的水平。B 对于新诊断的2型糖尿病患者，如过高血糖症状明显和/或A1C水平≥10%和/或血糖≥16.7mmol/L，考虑起始胰岛素治疗（用或不用其他药物）。E 对于新诊断的2型糖尿病患者，当A1C≥9%时考虑起始两药联合治疗。E 对于不伴动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，如果单药治疗或两药联合治疗在3个月内不能达到或维持AIC目标，应根据药物特性和患者因素加用另外一种降糖药物。A 选择药物时应以患者为中心。考虑的因素包括：疗效、潜在低血糖风险、对体重的作用、潜在不良反应、对肾脏的影响、服药方式（口服 vs 皮下注射）、动脉粥样硬化心血管疾病病史、费用和患者意愿。E 对于确诊有动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，抗高血糖治疗以生活方式管理和二甲双胍为基础，可考虑加入恩格列净或利拉鲁肽。研究证实在标准治疗的基础上加入这两种药物可降低严重心血管不良事件和心血管死亡率，还要考虑药物特异性和患者因素。A 对于确诊有动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，抗高血糖治疗以生活方式管理和二甲双胍为基础，可考虑加坎格列净。研究证实该药物可降低严重心血管不良事件，还要考虑药物特异性和患者因素。C 应持续评估药物治疗方案，并根据患者因素和方案的复杂性进行调整，以便为患者提供最合适的治疗方案。E 对于没有达到血糖目标的2型糖尿病患者，不应推迟药物强化治疗，包括考虑胰岛素的治疗。B 在没有禁忌证且可以耐受的情况下，二甲双胍应一直保持在降糖治疗中（与其他药物（包括胰岛素）联合使用）。A

第二篇：2010年ADA糖尿病标准化诊疗指南

2010年ADA糖尿病标准化诊疗指南

糖尿病标准化诊疗指南（Standards of Medical Care in Diabetes)Ⅰ．分类和诊断 A．分类

糖尿病的分型包括四种临床类型：

1、1型糖尿病（由于β细胞的破坏，常致绝对胰岛素所 致）

2、2型糖尿病（在胰岛素抵抗的基础上进行性的胰岛素缺乏所致）

3、其他特殊类型糖尿病，如，β细胞功能遗传性缺陷，胰岛素作用遗传缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纤维化病）及药物或化学品所致糖尿病（如治疗AIDS或器官移植后）

4、妊娠期糖尿病（GDM）（在妊娠期间诊断的糖尿病）B．糖尿病的诊断

糖尿病的诊断标准（2010年，ADA）

1、A1C≥6.5%。试验用NGSP认证的方法进行。并与DCCT的检测进行标化。* 或

2、空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L。空腹的定义是至少8小时未摄入热量。* 或

3、OGTT试验中2小时血糖≥11.1 mmol/L。试验应按照世界卫生组织（WHO）的标准进行，用含75 g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷。* 或

4、有高血糖的症状或高血糖危象，随机血糖≥11.1 mmol/L。*如无高血糖症状，标准1～3应该再次检测证实。C．糖尿病风险增加的分类

表1-7 糖尿病风险增加的分类（2010年，ADA）FPG 5.6～6.9 mmol/L（IFG）

OGTT试验中2-h PG 7.8～11.0 mmol/L（IGT）A1C 5.7～6.1% 所有这三个试验，风险是连续性的，从此范围的低限延续到此范围的高限。Ⅱ．在无症状患者中进行糖尿病筛查

● 任何年龄的成人如超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）并有一个以上其他糖尿病危险因素，应该进行糖尿病筛查和评估将来糖尿病的风险。没有危险因素的人群，应在年龄超过45岁时应该开始检测。（B）

● 如果筛查结果正常，至少每3年定期复查。（E）

● 为检测糖尿病或评估未来糖尿病的风险，A1C、FPG、2-h 75-g OGTT均是合适的。（B）

● 确定未来糖尿病风险增加的患者，应该确定并适时治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。（B）

Ⅲ．妊娠糖尿病（GDM）的检测和诊断

● 用危险因素分析筛查妊娠糖尿病，如果需要，进行OGTT筛查糖尿病。（C）

● GDM的妇女应在产后6-12周筛查糖尿病，并在以后定期随访，筛查是否发生糖尿病与糖尿病前期。（E）

Ⅳ．预防/延缓2型糖尿病

● 对于糖耐量异常（IGT）（A）、IFG（E）或A1C 5.7～6.4%（E）的患者，应该制定长期计划，以减轻体重5-10%，同时每周至少150分钟中等强度（如步行）体力活动（B）● 同时定期随访咨询对于计划的成功实施是非常重要的。（B）● 基于糖尿病预防在减轻医疗费用支出的潜在价值，这种咨询应被第三方支付所覆盖（E）

● 除了生活方式咨询外，对于那些发展为糖尿病极高危（同时有IFG和IGT加其他危险因素如糖化血红蛋白（A1C）＞6%，高血压、低高密度脂蛋白（HDL）胆固醇、甘油三脂升高、一级亲属有糖尿病史）并且肥胖的60岁以下人群可以考虑使用二甲双胍。（E）● 糖尿病前期患者应该每年进行随访检测是否发展为糖尿病。（E）Ⅴ．糖尿病治疗 A． 起始评估 B． 治疗 C． 血糖控制 1．血糖控制的评估 a.血糖监测

● 每日多次注射胰岛素注射或采用胰岛素泵治疗的患者，每天应该进行自我检测血糖（SMBG）3次或以上。（A）

● 对于胰岛素注射次数少或仅采用口服药物或医学营养治疗（MNT）的患者，SMBG或许有利于治疗成功。（E）

● 餐后SMBG或许有利于餐后血糖控制达标。（E）

● SMBG医嘱后，应保证患者获得SMBG的初始指导和定期随访评估，并用SMBG数据指导调整治疗。（E）

● 对于年龄25岁以上1型糖尿病患者进行动态血糖监测（CGM）联合胰岛素强化治疗，是降低A1C水平的有用工具。（A）

● 虽然在儿童、青少年、和青年患者降低A1C的证据不强，但是CGM对该人群或许有帮助。应用这种仪器与治疗成功具有相关性。（C）● CGM可以作为SMBG的一种补充，特别适宜无症状低血糖和／或频发低血糖的患者。（E）

b.糖化血红蛋白（A1C）

● 对于治疗达标（血糖控制稳定）患者每年至少进行两次A1C检测。（E）● 对更改治疗方案或血糖控制未达标患者每季度进行一次A1C检测。（E）● 在需要决定改变治疗方案时可适时检测A1C。（E）2．成人血糖控制目标

● 降低A1C到7%左右或以下可减少1型和2型糖尿病微血管和神经并发症。所以，从预防微血管并发症方面，非妊娠成人A1C控制目标一般为＜7%。（A）● 在1型和2型糖尿病，随机对照实验未能显示糖尿病患者采取强化血糖控制与标准血糖控制，在减少CVD结局方面有显著性差异。对美国糖尿病控制与并发症研究（DCCT）和英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）实验中患者长期随访结果提示：新诊断糖尿病当年将A1C治疗到7%左右或以下，与长期大血管并发症风险减少有关。因此在没有更多循证医学信息时，考虑控制糖尿病患者大血管并发症风险，一般而言，对成人糖尿病患者A1C控制总体目标为＜7%是适宜的。（B）

● DCCT 和UKPDS及ADVANCE等临床试验的亚组分析提示，降低值A1C接近正常可以给患者带来较少的但明确的减少微血管并发症的益处。因此，在某些病人（包括那些糖尿病史较短，预期寿命较长，并且没有明显的CVD并发症的患者），如果没有严重的低血糖或其他副作用发生，降低A1C的目标到7%以下也是合理的。（B）● 相反，对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病发症、同时患有其他严重疾病、及糖尿病病史多年的患者，尽管实施了糖尿病自我管理教育、合适的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效降糖药物，血糖仍难达标者，其A1C目标控制不宜太严。（C）

D．医学营养治疗（MNT）整体建议

● 任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化的MNT，如果能在熟悉糖尿病内容的注册营养师指导下完成更好。（A）● 由于可节约花费，并可改善预后（B），说以MNT应该被相关保险公司及其他支付者覆盖。（E）

能量平衡，超重与肥胖

● 在超重和肥胖伴有胰岛素抵抗患者中，适度减轻体重能有效减轻胰岛素抵抗。因此，对于超重或肥胖并有其他糖尿病危险因素的患者建议减轻体重。（A）

● 对于减轻体重，低碳水化合物饮食或低卡路里脂肪限制饮食在短期内（至少1年）是有效的。（A）

● 对于低碳水化合物饮食治疗患者，检测其血脂谱，肾功能和蛋白质摄取（有肾病患者）并适时调整降糖治疗。（E）

● 体力活动和行为方式的改变是减肥计划中的重要组成部分，同时最有助于保持减重（B）

糖尿病的一级预防

● 在2型糖尿病高危人群中，预防措施重点强调生活方式的改变，包括适度的减轻体重（7%）和规律的体力活动（每周150分钟），饮食控制包括减少碳水化合物的摄取、低脂饮食能减少发生2型糖尿病的险，因此建议糖尿病高危人群进行生活方式改变。（A）● 对于2型糖尿病高危人群，应该鼓励食用美国农业部推荐的含膳食纤维高的食品及全谷食物。（B）

糖尿病治疗的脂肪摄取

● 饱和脂肪摄入量不应该超过总摄入能量的7%。（A）

● 少食反式脂肪能降低LDL胆固醇并增加HDL胆固醇；所以应减少反式脂肪的摄入。（B）

糖尿病治疗的碳水化合物摄取

● 用计算、食品交换份或经验估算监测碳水化合物摄入量仍是血糖控制达标的关键。（A）

● 当仅考虑碳水化合物总量时，用血糖指数和血糖负荷，可能更有助于血糖控制。（B）其他营养建议

l 甜酒和无营养甜味剂每日摄入量在国家食品药品监督管理局（FDA）规定范围内是安全的。（A）

l 成年糖尿病患者酒精摄入限少量（成年女性每天≤1杯，成年男性≤2杯）。（E）l 不建议常规补充抗氧化剂如维生素E、C和胡萝卜素，因为缺乏有效性和有关长期安全性的证据。（A）

l 不建议给糖尿病或肥胖者补充铬，因尚无证据。（C）

l 个体化的饮食计划应该包括食物选择的优化，符合建议饮食容许量（RDAs）/饮食参考摄入量（DRIs），以获得所有微量元素摄入。（E）

E．减肥手术 在BMI≥35 kg/m2的2型糖尿病患者，特别是通过生活方式和药物治疗糖尿病或相关并发症仍难以控制者应考虑进行减肥手术治疗。（B）

实施减肥手术的2型糖尿病患者应接受长期生活方式管理咨询与医学监测。（E）

尽管小型研究表明BMI在30-35kg/m2之间的2型糖尿病患者接受减肥手术治疗在血糖控制上是有益的，但是目前没有足够的循证医学证据证明除研究之外可以推荐BMI＜35 kg/m2 2型糖尿病患者进行减肥手术处理。（E）

2型糖尿病患者减肥手术的长期获益、花费获益比及风险，应该与优化药物和生活方式治疗进行随机对照研究。（E）

F．糖尿病自我管理教育（DSME）

糖尿病诊断确定后应该按国家标准接受DSME。（B）

自我管理和生活治疗的效果是DSME的关键结局，应该作为治疗的一部分进行评估和监测。（C）

DSME必须有心理课，因为情绪会明显影响糖尿病预后。（C）

因DSME可以节省花费并能改善预后（B），所以费用应该由第三方支付者负责。（E）G．体力活动

糖尿病患者应该每周至少进行中等强度有氧体力活动（50％～70％最大心率）150 min。（A）

对无禁忌证的2型糖尿病患者鼓励每周进行3次耐力运动。（A）H．心理评估与治疗

心理学和社会状态的评估应该是糖尿病治疗的一部分。（E）

心理筛查应该包括但不限于：对疾病的态度、对治疗和预后的期望值、情感/情绪状态、一般的及与糖尿病相关的生活质量、生活来源（经济上，社会和情感方面）以及精神病史。（E）

当自我管理较差时，应筛查如抑郁、糖尿病相关的压抑、焦虑、饮食障碍和认知障碍之类的心理问题。（E）K．低血糖

治疗症状性低血糖首选葡萄糖（15～20g），虽然也可用任何含有葡萄糖的碳水化合物。如果治疗15分钟后SMBG依然为低血糖，应该再次给药。一旦SMBG血糖正常后，患者应该继续加一次正常饮食或点心，以预防低血糖复发。（E）

所有具有严重低血糖高危的患者、照护者或家人均应给予胰高血糖素，并教会如何用药。胰高血糖素不要求必须由专业人员给予。（E）

对于无症状低血糖或出现过一次或多次严重低血糖的糖尿病患者，应该降低血糖控制目标，以严格避免至少在近几周内再次发生低血糖，部分逆转无症状性低血糖，减少将来发作的风险。（B）L．免疫接种

年龄≥6个月的糖尿病患者每年要接种流感疫苗。（C）

所有2岁以上的糖尿病患者接种肺炎球菌疫苗。年龄>64岁者，如5年前接种过疫苗需再接种一次。再接种指征还包括肾病综合征、慢性肾病及其他免疫损害者如器官移植后。（C）

Ⅵ．预防和治疗糖尿病并发症 A．冠心病 1．高血压／血压控制 筛查和诊断

·糖尿病患者每次就诊均应该测量血压。收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg的患者，应该在另一天确认血压是否升高。再次测量收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg应确诊为高血压。（C）目标血压

糖尿病患者收缩压应该控制在<130 mmHg。（C）

糖尿病患者舒张压应该控制在<80 mmHg。（B）治疗

收缩压130～139 mmHg或者舒张压80～89 mmHg的患者可以仅接受生活方式治疗，如果3个月血压仍然不达标，则给予降压药物治疗。（E）

在诊断或随访时更严重的高血压患者（收缩压≥140mmHg，或者舒张压≥90mmHg），除了接受生活方式治疗外，应该接受药物治疗。（A）

高血压的生活方式治疗包括超重时减轻体重，DASH型饮食方式包括低盐饮食、增加钾的摄入、适量饮酒、增加体力活动。（B）

糖尿病合并高血压患者的治疗方案应该包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。如果其中的一种不能耐受，应该以另一种代替。如果血压仍然未达标，当患者肾小球滤过率（GFR）≥30 ml·min/1.73 m2，应该加用噻嗪类利尿剂，当患者GFR＜30 ml·min/1.73 m2，应该加用髓袢类利尿剂。（C）

常常需要多种药物联合治疗（2种或者更多种最大剂量）以达到血压控制目标。（B）

如果已经应用ACEI、ARB或者利尿剂，应该密切监测肾功能和血钾。（E）

在妊娠的糖尿病患者出现慢性高血压时，为了母亲长期健康和减少胎儿生长受损，建议血压目标值应该是110～129/65～79 mmHg。妊娠期间，ACEI和ARB均属禁忌。（E）2．血脂异常及其治疗 筛查

大多成人糖尿病患者至少每年测量一次空腹血脂。处于血脂异常低危状态的成人（LDL-C<100mg/dl（2.6mmol/L），HDL-C>50mg/dl（1.25mmol/L），TG<150mg/dl（1.7mmol/L）），可以每两年评估血脂一次。（E）治疗建议与目标

糖尿病患者生活方式干预包括：减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄取；增加n-3脂肪酸、植物固醇/甾醇的摄入；减轻体重（如果需要）；增加体力活动，以改善血脂。（A）

所有下列糖尿病患者，无论血脂水平如何，应该在生活方式干预的基础上使用他汀类药物：

有明确的CVD。（A）

没有CVD，但是年龄超过40岁并有一个以上CVD危险因素者。（A）

对上述低风险人群（如没有明确CVD及年龄在40岁以下），如果患者LDL-C≥100 mg/dl或者具有多个CVD危险因素，建议在生活方式干预的前提下，应该考虑使用他汀治疗。（E）

没有CVD的糖尿病患者，主要目标是LDL-C <100 mg/dl（2.6 mmol/l）。（A）

伴有CVD糖尿病患者，使用大剂量他汀使LDL-C<70 mg/dl（1.8 mmol/l）。（B）

如果最大耐受剂量他汀类降脂药没有达到上述治疗目标，使得LDL胆固醇比基线降低约30-40%是一个替代目标。（A）

其他指标的治疗目标是TG <150 mg/dl（1.7 mmol/l），男性HDL-C>40 mg/dl（1.0 mmol/l），女性HDL-C>50mg/dl（1.3 mmol/l）。然而，他汀类药物控制LDL-C达标仍是首要选择。（C）

如果最大耐受剂量他汀没有达标，可考虑联用他汀和其他降脂药物使血脂达标，但尚未有评估其CVD结局和安全性的研究。（E）

妊娠期间禁用他汀治疗。（E）3．抗血小板治疗

在心血管危险因素增加的1型及2型糖尿病患者（10年危险性>10%），可以采取阿司匹林一级预防治疗（剂量75-162 mg/day）。这些人群包括大多数男性>50岁或女性>60岁，并至少合并其他一项主要危险因素（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）。（C）

在低危人群使用阿司匹林进行一级预防尚缺乏证据，如男性<50岁或女性<60岁且无其他主要危险因素者。这个年龄段有多项危险因素的人群，需要进行临床判断。（C）

有CVD史的糖尿病患者用阿司匹林（剂量75-162 mg/day）二级预防治疗。（A）

有CVD史且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷（剂量75 mg/day）。（B）

糖尿病患者发生急性冠状动脉综合征后，可以采用阿司匹林（剂量75-162 mg/day）联合氯吡格雷（剂量75 mg/day）治疗一年。（B）4．戒烟

劝告所有患者戒烟。（A）

戒烟咨询和其他形式的戒烟治疗是糖尿病常规治疗的一个组成部分。（B）5．糖尿病患者冠心病的筛查与治疗 筛查

对于无症状患者，应该评估心血管危险因素，用10年危险度分级并据此给予相应治疗。（B）治疗

确诊伴有CVD患者，应该使用ACEI（C）、阿司匹林（A）和他汀类降脂药（A）（如果没有禁忌证）以减少心血管事件的发生。

对于既往有心肌梗死者，应该使用β-受体阻滞剂至少两年（B）

无高血压的患者长期应用β-受体阻滞剂（如果能够耐受）也是合理的，但缺乏数据。（C）

在症状性心力衰竭的患者，禁用噻唑烷二酮类降糖药物。（C）

二甲双胍可以用于肾功能正常，CHF病情稳定的糖尿病患者。不建议在CHF病情不稳定或因CHF住院的糖尿病患者使用。（C）B．肾病筛查和治疗 整体建议

● 为了减少和或延缓肾病的进展，应该优化血糖控制。（A）● 为了减少和或延缓肾病的进展，应该优化血压控制。（A）

筛查

● 对于1型糖尿病病程5年以上及所有2型糖尿病患者从诊断开始，应该每年评估尿白蛋白排泄率。（E）

● 对于所有成人糖尿病不管其尿白蛋白排泄率多少，至少每年测定血清肌酐。血清肌酐应该用于评估肾小球滤过率（GFR）；及对慢性肾脏病进行分期（如果有CKD）。（E）治疗

除了妊娠期间外，应该使用ACEI或ARB治疗微量或大量白蛋白。（A）

目前尚无ACEI和ARB二者直接头对头的比较，已经有临床试验支持下列观点：

对于1型糖尿病伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者，ACEI已经显示能够延缓肾病的进展。（A）

对于2型糖尿病伴有高血压、微量白蛋白尿的患者，ACEI和ARB均显示能够延缓向大量白蛋白进展。（A）

对于2型糖尿病伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全（血肌酐＞1.5 mg/dl）的患者，ARBs显示能够延缓肾病的进展。（A）

如果ACEI和ARB有任何一种不能耐受，则应该用另一种替代。（E）

对于糖尿病伴有早期慢性肾病和晚期慢性肾病患者，蛋白质摄取量分别减少到0.8～1.0g/kg/d 和0.8 g/kg/d均可改善肾功能指标（尿白蛋白排泄率、GFR），因此受到推荐。（B）

应用ACEI、ARB、利尿剂者，应该监测血钾及血肌酐水平以便观察高血钾和急性肾病的发展。（E）

建议反复监测微量白蛋白排泄率，以便评估疗效反应和肾病进展。（E）

如果肾病原发病因不明确（活动性尿沉淀、无视网膜病变、GFR快速下降）、处理困难或者肾病非常严重时，应该把患者转诊给糖尿病肾病专家。（B）C．视网膜病筛查和治疗 整体建议

优化患者血糖控制能够降低糖尿病视网膜病患病危险并延缓其进展。（A）

优化患者血压控制能够降低糖尿病视网膜病患病危险并延缓其进展。（A）筛查建议

1型糖尿病成人患者或10岁以上的儿童在糖尿病发病后的5年内，应该接受眼科专家或验光师散瞳后综合眼科检查。（B）

2型糖尿病患者确诊后应该尽早接受眼科专家或验光师散瞳条件下综合性眼科检查。（B）

l 以后，1型糖尿病和2型糖尿病患者应该每年请眼科专家或验光师检查。检查结果正常者，可以每2～3年检查1次。视网膜病变进展者，应该增加检查的频率。（B）

高质量的眼底照相可以检测出大多临床明显的糖尿病视网膜病变。应由有经验的眼科医师阅片。虽然视网膜照相可以作为一个视网膜病变的筛查工具，但不能替代全面的眼科检查。应由眼科医师在在糖尿病诊断之初即进行全面的眼科检查并以后随访。（E）

育龄糖尿病女性计划怀孕或已经妊娠患者应该进行综合性眼科检查，综合评价糖尿病视网膜病发生或/发展风险。眼科检查应该在妊娠早期进行，随后整个妊娠和产后1年期间定期密切随诊。（B）

治疗建议

● 对于患有任何程度黄斑水肿、严重非增生性糖尿病视网膜病（NPDR）、或任何增殖性糖尿病视网膜病（PDR）的患者，应该迅速转诊给糖尿病视网膜病专家。（A）

● 对于高危PDR、临床严重的黄斑水肿和部分NPDR患者，激光治疗能够降低失明的危险(A)● 视网膜病不是阿司匹林预防性保护心脏措施的禁忌证，阿司匹林不会增加视网膜出血 风险。（A）

D．神经病变筛查和治疗

所有患者应该在诊断时、诊断后至少每年使用简单的临床检测手段筛查远端对称性多发性神经病变（DPN）。（B）

除非临床特征不典型，一般不需进行电生理学检查。（E）

2型糖尿病诊断时和1型糖尿病诊断5年后，应该筛查心血管自主神经病变的症状和体征。很少需要特殊检查指导治疗和评估预后。（E）

建议应用药物减轻DPN和自主神经病变的特定症状，以改善患者生活质量。（E）E．足诊治

对所有糖尿病患者每年进行全面的足部检查，以确定足溃疡和截肢的危险因素。足部检查应该包括视诊、足动脉搏动、保护性感觉的丢失（LOPS）的检查（10g单尼龙丝+以下任何一个：128-Hz音叉检查振动觉、针刺感、踝反射、振动觉阈值）。（B）

对所有糖尿病患者都应给予糖尿病足自我保护的教育。（B）

对于足溃疡及高危足患者，尤其有足溃疡和截肢病史者，应该进行多学科会诊。（B）

吸烟、有LOPS、结构性异常、或既往有下肢并发症者，应该转诊给糖尿病足的诊疗专家进行预防性诊疗和终生监护。（C）

初期筛查外周动脉病（PAD）时，应该包括破行的病史，评估足背动脉搏动。许多外周动脉病患者并无症状，故应该估算踝臂指数（ABI）。（C）

明确的破行或踝肱指数异常者，应该进行进一步血管评估，以仔细考虑对运动，药物和手术治疗的选择。（C）Ⅶ特殊人群的糖尿病治疗 A．儿童青少年 1．1型糖尿病 a．血糖控制

对于患1型糖尿病的儿童青少年患者，特别是年龄越小的，血糖控制目标不宜过严。（E）b．在患1型糖尿病的儿童和青少年中筛查和治疗慢性并发症 ⅰ．肾病

一旦儿童达到10岁，且糖尿病病程业已5年，应该每年用随机点的尿标本计算微量白蛋白与肌苷比值。（E）

再次测定2次尿样本，如监测结果表明存在持久升高的微量白蛋白，应该应用ACEI治疗，如果可能，滴定到微量白蛋白排泄率正常。（E）

ⅱ．高血压

治疗正常高值血压（是指收缩压或舒张压反复大于年龄、性别、身高相关的血压水平的的第90个百分位数）应包括包括饮食干预、运动，控制体重和增加运动量。如果生活方式干预3～6个月血压仍然不达标，应该启动药物治疗。（E）

高血压（是指收缩压或舒张压反复大于年龄、性别、身高相关的血压水平的第95个百分位数或经常>130/80 mmHg）一旦确诊，应该立即开始药物治疗。（E）

启动高血压治疗时，应该考虑首先应用ACEI类药物。（E）

血压目标值控制是<130/80 mmHg或在年龄、性别、身高相关的血压水平的的第90个百 分位数以下。（E 住院患者的治疗

● 所有糖尿病住院患者都应建立明确的病例档案。（E）

● 所有糖尿病住院患者都应进行血糖监测，同时监测结果应该让所有治疗团队成员知晓。（E）

住院患者血糖控制目标：

危重患者：应该起始治疗高血糖，将血糖控制在≤10 mmol/l。一旦起始胰岛素治疗，建议大多数危重患者将血糖控制在7.8～10.0 mmol/L之间。（A）通过静脉点滴胰岛素控制血糖在目标范围是安全有效的，不会导致严重低血糖的风险。（E）

非危重患者：血糖控制目标尚无明确证据。如果用胰岛素治疗，餐前血糖目标一般应<7.8 mmol/l，随机血糖<10.0 mmol/l范围，应安全达标。以前严格控制血糖稳定的患者可制定更严格的血糖控制目标。有严重并发症的患者，应放宽血糖目标。（E）

皮下注射胰岛素，包括基础胰岛素、餐前胰岛素、校正胰岛素是非危重患者达到和维持血糖控制的首选方法。（C）建议除预设基础和餐前剂量外，用校正剂量或追加胰岛素来纠正餐前高血糖。（E）

对于接受任何可能出现高血糖风险治疗措施包括接受糖皮质激素治疗、肠道营养治疗或奥曲肽或其他免疫抑制剂治疗的的住院患者，应进行血糖监测（B）。如果出现持续性高血糖，需要进行治疗。该类患者的血糖控制目标等同与糖尿病患者。（E）

应该对每一位患者制定低血糖治疗计划。医院内低血糖发作应该记录。（E）

所有糖尿病住院患者如果没有前2-3月的A1C监测值，住院期间都应进行A1C检查。（E）

住院期间血糖升高、但是未确诊糖尿病的患者，出院时应该制定合适的随访检测和治疗计划。（E）

第三篇：2018年ADA糖尿病诊疗标准

2018年ADA糖尿病诊疗标准（中文版·上）

美国糖尿病协会（海南医学院第一附属医院内分泌科 王新军

王转锁译）

ADA指南每年更新一次，在国际上具有广泛影响力。该指南可为我国糖尿病的防治提供重要借鉴。主要内容如下：

ADA的证据分级系统证据水平的定义 A级证据：

●来自实施良好、代表性广泛的随机对照实验的明确证据，包括（1）实施良好的多中心试验证据；（2）分析时纳入质量评分的荟萃分析证据。

●令人信服的非实验来源的证据，如牛津大学循证医学中心开发的“全或无”规则；

●来自实施良好的随机对照实验的支持性证据，包括（1）一个或多个研究机构实施良好的证据；（2）分析时纳入质量评分的荟萃分析证据。B级证据：

●来自实施良好的队列研究的支持性证据，包括（1）证据来自实施良好的前瞻性队列研究或注册研究；（2）证据来自实施良好的队列研究的荟萃分析。●来自一项实施良好的病例对照研究的支持性证据。C级证据：

●来自对照不严谨或无对照研究的支持性证据，包括（1）证据来自存在1个或多个主要或3个或多个次要方法学缺陷的随机临床试验；（2）证据来自观察性研究，可能具有较大偏倚（如前后对照的病例系列）；（3）证据来自病例系列或病例报告。●有冲突的证据，但大体上支持推荐。E级证据：

专家共识或临床经验。1.人群中改进治疗和促进健康 糖尿病和人群健康

●应以循证指南为依据及时制定治疗决策，并结合患者意愿、预后和合并症调整。B ●治疗计划应遵从慢病管理模式，以确保有准备的积极的医疗小组和知情患者主动参与之间的有效互动。A ●如果可能，医疗系统应支持团队管理、患者注册、决策支持工具、社区参与，以满足患者需求。B ●努力评估糖尿病照护质量并创建质量改进策略，应该包含可靠的数据指标，以促进照护流程和健康结局的改善，同时强调花费。E 治疗中的社会问题

●提供者应评估社会背景，包括潜在的食物安全性问题、居住稳定性、经济障碍，并治疗决策该考虑到该信息。A ●如有可能，患者应转诊到当地社区医疗机构。B ●应为患者提供来自健康教育者、分诊者或社区卫生工作者的自我管理支持。A 2.糖尿病的分型和诊断 A1C ●为避免误诊或漏诊，A1C的检测应采用通过NGSP和标准化糖尿病控制及并发症试验（DCCT）认证的方法。B ●如果测得的糖化血红蛋白和血糖水平之间存在明显的不一致，应该考虑由于血红蛋白变异（如血红蛋白病）糖化血红蛋白检测干扰的可能性，并考虑用无干扰的方法或血浆血糖的标准诊断糖尿病。B ●在红细胞更新增加的情况下，如镰状细胞病、妊娠（妊娠中期和晚期）、血液透析、最近失血或输血或促红细胞生成素治疗，仅应用血浆血糖标准诊断糖尿病。B 糖尿病风险增加（糖尿病前期）的分类

●在无症状的成年人应考虑用风险因素评估或已认证的工具筛查糖尿病前期和未来糖尿病的风险。B ●超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亚裔美国人≥23kg/m2）且有一个或以上其他糖尿病危险因素的无症状成人，不论年龄，均应进行筛查以评估糖尿病前期或未来糖尿病的风险。B ●对所有病人，应从45岁开始应进行筛查。B ●如果筛查结果正常，宜每3年至少重复筛查一次。C ●使用空腹血糖、75g OGTT2h血糖或A1C筛查糖尿病前期都是合适的。B ●对于糖尿病前期的人群，评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。B ●超重或肥胖且伴有其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，应考虑筛查糖尿病前期。E 1型糖尿病

●在有高血糖症状的个体应该用血糖而不是A1C诊断急性起病的1型糖尿病。E ●用自身抗体组套筛查1型糖尿病目前仅建议在临床研究机构或有1型糖尿病先证者的亲属中进行。B ●两种或多种自身抗体持续阳性预测临床糖尿病并且在临床研究机构可以作为干预指征。B 2型糖尿病 ●应考虑在无症状的成年人用风险因素评估或已认证的工具筛查2型糖尿病。B ●超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亚裔美国人≥23kg/m2）并有一项或以上其他糖尿病危险因素的无症状成人，不论年龄，应该考虑筛查2型糖尿病。B ●对所有病人，应从45岁开始筛查。B ●如果检查结果正常，至少每3年重复筛查一次是合理的。C ●使用空腹血糖、75g OGTT2h血糖或A1C筛查糖尿病均是合适的。B ●对于糖尿病患者，评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。B ●超重或肥胖且伴有其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，应该考虑筛查2型糖尿病。E 妊娠糖尿病

●伴有危险因素的孕妇，首次产前检查时用非妊娠的诊断标准筛查未诊断的2型糖尿病。B ●无糖尿病病史的孕妇，妊娠24~28周筛查妊娠糖尿病（GDM）。A ●妊娠糖尿病的妇女，产后4~12周用OGTT及非妊娠的糖尿病诊断标准筛查永久性糖尿病。E ●有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。B ●有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期妇女，应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病。A 单基因糖尿病综合征

●所有6个月以内诊断糖尿病的儿童应该进行新生儿糖尿病的基因检测。B ●儿童或在青年诊断为糖尿病的成人，如果不具备1型糖尿病或2型糖尿病的特点，且连续多代有糖尿病（提示常染色体显性遗传模式），应该考虑青少年的成人起病型糖尿病（MODY）的基因检测。A ●在这两种情况下，建议向专业的糖尿病遗传中心咨询，以理解这些突变的意义以及如何最好地接近进一步评价，治疗和遗传咨询。E 囊性纤维化相关糖尿病

●无囊性纤维化相关糖尿病的囊性纤维化患者从10岁开始应每年用OGTT筛查囊性纤维化相关糖尿病。B ●不推荐用A1C筛查囊性纤维化相关糖尿病。B ●囊性纤维化相关糖尿病患者应该用胰岛素治疗，以达到个体化的血糖控制目标。A ●诊断囊性纤维化相关糖尿病5年后开始，推荐每年监测糖尿病并发症。E 移植后糖尿病

●器官移植后的患者应筛查高血糖，最好在用稳定免疫抑制方案和无急性感染的患者诊断移植后糖尿病。E ●诊断移植后糖尿病首选口服葡萄糖耐量试验。B ●应该使用对患者和移植物生存结局最好的免疫抑制方案，不需考虑移植后糖尿病的风险。E 3.综合医学评估和评估伴发病 以患者为中心的协作性诊疗

●使用主动倾听、询问患者偏好和信仰、并评估识字率、计算能力和潜在的治疗障碍等以患者为中心的沟通方式，来优化患者的健康结局和健康相关的生活质量。B 全面医学评估

●完整的评估应该在首诊时完成： 》明确糖尿病的诊断和分型。B 》筛查糖尿病并发症和潜在的伴发病。E 》回顾已经确诊的糖尿病患者以前的治疗和危险因素控制。E 》开始制定患者参与的治疗管理计划。B 》制定持续治疗计划。B ●随访时应包括初步全面医疗评估的大部分内容：间隔病史；评估服药行为和不耐受/副作用；体格检查；实验室评估，以评估A1C和代谢指标的达标情况；评估并发症风险，糖尿病自我管理行为、营养、社会心理健康以及是否需要转诊、免疫接种或其他日常健康筛查。B 免疫接种

●根据年龄相关的建议，为儿童和成人糖尿病患者提供常规接种疫苗。C ●≥6个月的所有糖尿病患者均应每年接种流感疫苗。C ●对于2岁以前的儿童，建议使用13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）预防肺炎球菌疾病，包括肺炎球菌肺炎。2至64岁的糖尿病患者也应接受23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）。在≥65岁时，无论接种史如何，都需要额外接种PPSV23疫苗。C ●年龄在19岁至59岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，应该接种3次乙肝疫苗。C ●年龄≥60岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种3次。C 自身免疫性疾病

●1型糖尿病患者在诊断后考虑立即筛查自身免疫性甲状腺疾病和乳糜泄。B 认知功能障碍/痴呆

● 对认知功能障碍/痴呆的患者进行强化血糖控制并无益处。治疗方案的制定应避免严重低血糖。B 胰腺炎

●对于需要全胰切除术治疗难治性慢性胰腺炎的患者，应考虑胰岛自体移植，以预防术后糖尿病。C HIV ●HIV患者在开始抗逆转录病毒治疗前和开始或改变抗逆转录病毒治疗3个月后，应该用空腹血糖水平筛查糖尿病和糖尿病前期。如果初始筛查结果正常，建议每年复查空腹血糖。E 男性低睾酮

●男性糖尿病有性功能减退症状或体征，如性欲减退或勃起功能障碍，应考虑筛查清晨血清睾酮水平。B 焦虑症

●在患者表现出对于糖尿病并发症、胰岛素注射、输注、药物和/或低血糖焦虑或忧虑以致于干扰自我管理行为的患者，以及那些表现为恐惧、害怕、荒谬想法和/或表现出焦虑症状如回避行为、过度重复的行为或孤僻者，考虑筛查焦虑症。如有焦虑，应转诊治疗。B ●具有无感知性低血糖的患者，可同时存在对对低血糖的恐惧，应该使用血糖意识训练（或其他以循证为基础的类似的干预）治疗，以帮助重新建立低血糖的意识，减少对低血糖的恐惧。A 抑郁

●医务人员应考虑每年筛查所有糖尿病患者，特别是那些有自我报告抑郁症史的患者，对抑郁症状用适合的抑郁症筛查措施进行筛查，让筛查阳性的患者认识到进一步评估是必要的。B ●从诊断出并发症或有明显医学状态改变时，考虑评估抑郁症。B ●抑郁症的治疗应该转诊到具有应用认知行为治疗、人际治疗或其他基于证据的治疗方法的有经验的心理健康医师，同时与患者的糖尿病治疗团队协作治疗。A 进食行为障碍

●医务人员应考虑重新评估那些具有无序饮食行为、饮食障碍或饮食模式症状的糖尿病患者的治疗方案。B ●在无法用与药物剂量、膳食计划和身体活动相关的自我报告行为解释的那些高血糖和体重减轻的患者，考虑使用经认证的筛查措施筛查无序或中断饮食。此外，建议对医疗方案进行审查，以确定对饥饿/热量摄入的潜在治疗相关影响。B 严重精神疾病

●对那些已处方非典型抗精神病药的糖尿病前期或糖尿病患者每年进行筛查。B ●如果对青少年或成人糖尿病患者已处方第二代抗精神病药物，体重、血糖控制和胆固醇水平应该仔细监测并且治疗方案应该重新评估。C ●在糖尿病和严重精神疾病患者，将糖尿病自我管理活动纳入治疗目标。B 4.生活方式管理

糖尿病自我管理教育和支持 ●根据糖尿病自我管理教育（DSME）和糖尿病自我管理支持（DSMS）的国家标准，糖尿病患者在确诊后或以后需要时，应接受DSME和DSMS，以增加知识、技能和糖尿病自我管理能力。B ●评估对糖尿病自我管理教育和支持的需求有四个关键时间点：在诊断时、每年、出现复杂化因素时以及发生照护改变时。E ●有效的自我管理、改善临床结局、健康状态和生活质量是DSME和DSMS的主要目标，作为管理的一部分应该进行判断和监测。C ●DSME和DSMS应该以患者为中心，尊重患者的喜好、需求和价值观，应该指导临床决策。A ●因DSME和DSMS可以节省花费和改善结局B，DSME和DSMS应由第三方支付者充分支付。E 营养治疗推荐

●推荐所有1型糖尿病、2型糖尿病妊娠糖尿病患者接受由注册营养师制定的个体化的医学营养治疗（MNT）。A ●健康素养或计算能力有限、年龄较大、容易发生低血糖的没有使用胰岛素2型糖尿病患者、可以考虑采用简单有效的方法来强化血糖控制和体重管理，强调份数控制和选择健康食物。B ●因为糖尿病营养治疗可以节省花费B并可改善结局（如降低A1C）A，MNT应该由保险公司及其他支付者充分支付E。B，A，E 能量平衡

●通过生活方式改变联合限制能量摄入中等程度减轻体重（>5%）对超重或肥胖的成年2型糖尿病患者和有糖尿病风险的个体有益。推荐减轻体重的干预项目。A 饮食方式和宏量营养素分配

●所有糖尿病患者并没有一个理想的碳水化合物、蛋白质和脂肪的热量来源比例；所以宏量营养素的分配应根据总热量摄入和代谢控制目标进行个体化评估。E ●许多饮食方式对于管理2型糖尿病和糖尿病前期是合适的。B ●应该建议碳水化合物来自于蔬菜、水果、豆类、全谷类和奶制品，特别是纤维较高和糖负荷较低的食物，而非其他碳水化合物来源，尤其那些加糖食品。B ●对处方了灵活胰岛素治疗的1型糖尿病和2型糖尿病患者，教育使用碳水化合物计算，有些情况下估计脂肪和蛋白质的克数，以决定餐时胰岛素的剂量，能够改善血糖控制。A ●对于每天应用固定胰岛素剂量的患者，保持稳定的碳水化合物的摄入时间和量可以改善血糖控制，减少低血糖风险。B ●糖尿病患者或有糖尿病风险的患者，应该避免含糖饮料的摄入，以控制体重和减少CVD及脂肪肝B的风险，而且应减少含蔗糖食物，以更健康营养丰富的食物代替A。B，A 蛋白质

●2型糖尿病患者摄入蛋白质似乎能增加胰岛素应答，但不升高血糖浓度。所以含蛋白质较高的碳水化合物不应用于治疗或预防低血糖。B 膳食脂肪

●目前的证据不足以建议糖尿病患者理想的脂肪总摄入量；富含单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的地中海式饮食结构可能对血糖控制和心血管危险因素有益，所以应推荐为低脂高碳水化合物饮食结构的一个有效替代。B ●推荐富含长链ω-3脂肪酸，如富含脂肪的鱼类（EPA和DHA）及坚果和种子（ALA）的食物预防和治疗CVD B；然而证据不支持补充ω-3具有有益的作用A。B，A 微量营养

●没有明确的证据支持对不缺乏的患者饮食补充维生素、矿物质、中草药或香料，而且长期摄入抗氧化剂如维生素E、维生素C和胡萝卜素可能存在安全性问题。C 酒精

●如果成年糖尿病患者选择饮酒，建议饮酒量应适度（成年女性每天≤1份，成年男性每天≤2份）。C ●饮酒或可能增加糖尿病患者低血糖的风险，尤其是应用胰岛素或促胰岛素分泌剂的患者。保证使患者如何识别和知晓治疗迟发低血糖的教育。B ●推荐普通人群减少钠摄入至<2300mg/天，对糖尿病患者也是合适的。对糖尿病合并高血压的患者，或许应该进一步减少钠摄入。B 非营养的甜味剂

●应用非营养的甜味剂替代含热量的甜味剂（且不用其他含热量的食物替代），具有潜在的减少整体能量和碳水化合物摄入的作用。在规定的可接受的每日摄入量中，非营养甜味剂通常是安全的。B 体力活动

●应鼓励1型或2型糖尿病或糖尿病前期的儿童和青少年每天参加至少60分钟或以上中等强度或更剧烈的有氧体力活动，每周至少3天。B ●应鼓励大多数1型C或2型B糖尿病的成年患者每周至少进行150 分钟中等强度有氧体力活动（最大心率的50～70％），每周至少3天，不能连续超过2天不运动。持续时间更短（至少每周75min）的高强度的或间隔训练对年轻的或体力合适的患者或许是足够的。A ●应鼓励成年1型C和2型B糖尿病患者每周进行至少2次不连续耐力锻炼。

●所有成人尤其是那些2型糖尿病患者，应减少静坐时间。B长时间静坐应每30分钟间断一次，以便使血糖获益，尤其是成年2型糖尿病患者。C ●建议老年糖尿病患者每周进行2~3次灵活性和平衡性训练，可根据个人偏好包括瑜伽和太极活动以增加柔韧性、肌肉力量和平衡。C 戒烟：烟草和电子香烟

●建议所有患者不要吸烟，使用其他烟草产品A或电子香烟。E ●戒烟咨询和其他形式的治疗是糖尿病治疗的一个常规组成部分。B 心理问题

●心理治疗应该整合入协作性的以患者为中心的治疗方案，并提供给所有的糖尿病患者，目标是优化健康结局和健康相关的生活质量。A ●心理筛查和随访包括但不限于：对疾病的态度、对治疗和预后的预期、情感/情绪、一般及与糖尿病相关的生活质量、资源（经济、社会和情感方面）以及精神病史。E ●医务工作者应该考虑在首诊时使用适合患者的准化经认证的工具评估糖尿病忧虑、抑郁、焦虑、饮食障碍和认知能力，以后定期评估，当病情变化、治疗和生活环境变化时也应评估。建议评估包括照护者和家庭成员。B ●老年糖尿病患者（≥65岁）应考虑进行认知功能及抑郁症的筛查。B 糖尿病心理痛苦

● 定期监测糖尿病患者的糖尿病心理痛苦，尤其是当治疗不达标和/或发生糖尿病并发症时。B 5.预防或延缓2型糖尿病

●建议糖尿病前期患者至少每年监测是否进展为糖尿病。E ●糖尿病前期的患者，应转诊到强化饮食和体力活动行为咨询计划单位，目标是减轻体重的7%，增加中等强度的体力活动（如快步走）到每周至少150分钟。A ●技术辅助工具包括以互联网为基础的社会网络、远程学习、DVD内容和移动APP对于有效的生活方式干预预防糖尿病是有用的。B ●基于糖尿病预防的成本效益，这些干预项目的费用应由第三方支付。B 药物干预

●对于糖尿病前期患者，特别是那些BMI＞35kg/m2，年龄<60岁和有GDM史的妇女，应该考虑使用二甲双胍治疗来预防2型糖尿病。A ●长期使用二甲双胍或许与生化维生素B12缺乏有关。在用二甲双胍治疗的糖尿病患者，尤其是那些伴有贫血或周围神经病变的患者，应该考虑定期监测维生素B12的水平。B 预防心血管疾病

●建议糖尿病前期患者筛查并治疗可改变的CVD危险因素。B 糖尿病自我管理教育和支持

● 糖尿病前期患者通过糖尿病自我管理教育（DSME）和支持（DSMS）计划接受教育和支持，以形成和保持能够预防或延缓糖尿病发生的行为。B 6.血糖目标 血糖控制的评估

●大多数采用强化胰岛素治疗方案的患者（每日多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗），应在餐前和加餐前，有时餐后、睡前、运动前、怀疑低血糖、低血糖治疗后直到血糖正常、关键任务前（如驾驶）进行自我血糖监测（SMBG）。B ●对于胰岛素注射次数少B或非胰岛素治疗的患者，SMBG作为教育内容的一部分或许有助于指导治疗和/或自我管理。E ●处方SMBG后，应确保患者获得持续指导，定期评估SMBG技术和SMBG结果以及他们用SMBG数据调整治疗的能力。E ●对于部分成年1型糖尿病患者，如果正确使用，动态血糖监测（CGM）联合胰岛素强化治疗，是降低A1C的有用方法。A ●在无症状低血糖和/或频发低血糖的患者，CGM或许是一种有用的工具。C ●由于CGM的依从性变异较大，处方前应评估患者持续应用CGM的个人准备。E ●处方CGM时，需要加强糖尿病教育、培训和支持，以获得最佳的CGM实施和持续使用。E ●成功使用CGM的患者应该持续使用到65岁以后。E A1C检测

●对于治疗达标（和血糖控制稳定）的患者，每年应该检测A1C至少两次。E ●对更改治疗方案或血糖控制未达标的患者，每3月检测A1C一次。E ●应用即时A1C检测有助于更及时调整治疗方案。E A1C目标

●许多非妊娠成人合理的A1C目标是<7%。A ●对于部分无明显低血糖或其他治疗副作用的患者，建议更严格的A1C目标（如<6.5%）或许也是合理的。这些患者可能包括那些糖尿病病程较短、仅用生活方式或二甲双胍治疗的2型糖尿病患者、预期寿命较长或无明显心血管疾病（CVD）的患者。C ●对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病，以及尽管实施了糖尿病自我管理教育、适当的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而仍难达标者的病程较长的糖尿病患者，较宽松的A1C目标（如<8%）或许是合理的。B 低血糖

●每次随访时应该询问有低血糖风险的患者症状性和无症状性低血糖。C ●对于清醒的血糖<3.9mmol/L的患者，虽可选用任何形式的含葡萄糖的碳水化合物，但葡萄糖（15～20g）是治疗首选。治疗15分钟后，如果SMBG显示为持续低血糖，应该重复治疗。一旦SMBG血糖恢复正常，患者应进餐或小吃，以预防低血糖复发。E ●所有具有严重低血糖（<3mmol/L）风险的患者应处方胰高血糖素。照护者、学校人员或家人应该知晓存放地点、何时使用、如何使用胰高血糖素。胰高血糖素给药不限于医护专业人员。E ●对于无症状低血糖或一次或以上严重低血糖发作的糖尿病患者，应该重新评估其治疗方案。E ●使用胰岛素治疗的患者如有无症状性低血糖或严重低血糖发作，建议放宽血糖控制目标，严格避免至少数周内再次发生低血糖，以部分逆转无症状性低血糖并减少以后发生低血糖的风险。A ●如发现认知功能较低和/或认知功能下降，建议持续评估其认知功能，临床医生、患者和看护者应高度警惕低血糖。B

第四篇：糖尿病诊疗规范

糖尿病诊疗规范

【概述】

糖尿病是由遗传因素和环境因素交互作用致胰岛素分泌障碍和（或）周围靶组织对胰岛素产生抵抗而造成持续性高血糖症，以及由于长期代谢紊乱引起全身组织器官损害的代谢综合征。急性代谢紊乱可致危象而危及生命，而眼、肾、心血管及神经病变等慢性并发症更是糖尿病致残或致死的主要原因，应及早进行防治。【临床表现】

1.1型糖尿病通常起病急，有明显的多饮、多尿、多食、消瘦及乏力（三多一少）症状。可伴有视力模糊、皮肤感觉异常和麻木，女性患者可伴有外阴瘙痒。

2.2型糖尿病一部分亦可出现典型的三多一少症状，在体重减轻前常先有肥胖史。发病早期或糖尿病前期，可出现午餐或晚餐前低血糖症状。但不少患者可长期无明显症状，仅于体检或因其他疾病检查始发现血糖升高，或因并发症就诊才诊断为糖尿病。【诊断要点】

㈠糖尿病的诊断标准（ADA1997或WHO1999）

1.糖尿病的典型三多一少症状加上随时血糖*≥11.1mmol/L（200mg/dl），或

2.空腹△血糖≥7.0 mmol/L（140mg/dl），或

3.口服75g葡萄糖耐量（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。注：*随时血糖指一日之中任何时间采血，不考虑与餐前的时间关系；△空腹指禁食8小时以上；OGTT2hPPG7.8~11.1mmol/L为糖耐量减低，＜7.8mmol/L 为正常。

㈡分型、病情及并发症的评估

1.根据临床表现或实验室检查证据判定糖尿病的类型（1型、2型、特殊类型及妊娠糖尿病）。

2.确定并发症的有无及其程度。

3.心血管危险隐私的确定。为此应进行以下检查：

⑴糖化血红蛋白测定（A1C）：有条件的每位新诊断的患者均应常规测定，以后每年至少2次，或每季度1次。

⑵胰岛功能试验（包括糖耐量试验、胰岛素及C肽释放试验），可每年查1次。

⑶微量蛋白尿：微量白蛋白(MA)、β2-微球蛋白(β2-M)、转铁蛋白(TRF)、免疫球蛋白(IgG)，可每3个月查1次。

⑷血生化，包括肝肾功能、血脂(甘油三酯（TG）、胆固醇（CHOL）、高密度脂蛋白（HDL)、低密度脂蛋白（LDL）可每月查1次）、血尿酸等。

⑸血压，BMI，心电图，眼底，神经传导速度等。

在缺乏上述检查条件的单位，医师在判断糖尿病的类型及病情评估方面在很大程度上依靠临床经验。因此对一些病例的判断会遇到困难，判断的准确性受到影响。【治疗方案及原则】

㈠糖尿病知识教育和饮食管理

⒈患者对糖尿病有关知识的了解程度是治疗成功的关键。

2.饮食治疗的原则控制总热量和体重，减少食物中脂肪尤其是饱和脂肪酸的含量，增加食物中纤维含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白质所占比例合理。肥胖者的总热量限制更严，消瘦者可偏宽，且蛋白质摄人量可适当增加。减少钠摄人，饮酒宜少量。㈡无严重或活动性并发症者 鼓励适当增加体力活动。㈢戒烟 ㈣降糖治疗

1．原则：一般要求空腹及餐后血糖控制达标，按ADA(2002)或IDF西太区目标，空腹空腹血糖（FPG）<6.1mmol／L，餐后血糖（PPG）<7.8mmol／L，A1C<7％或<6.5％。妊娠糖尿病FPG≤5.8mmol／L，1hPPG≤8.6mmol／L，2hPPG≤7.2mmol／L。特殊情况如老、幼、已有较重晚期并发症或反复发作低血糖者，血糖控制标准可适当放宽(FPG<7.8mmol／L，PPG<12mmol／L)。

2．经糖尿病饮食营养疗法(MNT)及运动疗法1个月血糖控制不达标者，应在继续上述处理基础上加用降糖药物治疗。

(1)口服降糖药：

口服降糖药物根据作用效果的不同，可以分为促胰岛素分泌剂(磺脲类、格列奈类、DPP-VI抑制剂)和非促胰岛素分泌剂(双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂)。

①二甲双胍

剂量为0.25~2.25g/d。单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖，但二甲双胍与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性。

二甲双胍的主要副作用为胃肠道反应，双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒。肾功能不全(血肌酐水平男性>1.5mg／dL，女性>1.4mg／dL或肾小球滤过率<60ml／min／1.73m2)、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者，为禁忌。在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。

②磺脲类药物

磺脲类药物用于有一定胰岛素分泌功能、肝、肾功能正常的2型糖尿病病人。甲磺丁脲0.5~1.0g/d，格列苯脲2.5~15mg/d, 格列齐特40~320 mg/d、格列吡嗪5~30 mg/d，格列喹酮30~160 mg/d。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。患者依从性差时，建议服用每天一次的磺脲类药物。

③噻唑烷二酮类药物

主要有罗格列酮4~8 mg/d和吡格列酮15~45 mg/d。该类药品与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险。因罗格列酮的安全性问题尚存在争议，应评估心血管疾病风险，在权衡续用药利弊后，方可继续用药。

④格列奈类药物

有瑞格列奈0.5~6 mg/d、那格列奈0.5~6 mg/d和米格列奈。本类药物主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，此类药物需在餐前即刻服用。

⑤α-糖苷酶抑制剂

α-糖苷酶适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。国内上市α-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖50~150mg/d，伏格列波糖0.2~6mg/d和米格列醇。上述各类可单用或联合应用(两种或三种)，并可与胰岛素合用，联合用药时各制剂均应减少剂量。对每一患者药物的恰当选择，取决于病情(血糖高低，系空腹或餐后高血糖，胰岛功能，肝、肾功能，并发症，肥胖与消瘦)、药物特点、病人对药物的反应、年龄、价格、货源等因素。

注：每类口服降糖药可选择使用一个品规，同期使用的口服降糖药应不多于四个品规；同时使用胰岛素的，使用胰岛素与口服降糖药的品规数量合计不多于四个。(2)胰岛素： ①适应证：

1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗；

2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbAlc仍大于7.0％时，就可以考虑启动胰岛素治疗；

对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物；

在糖尿病病程中(包括新诊断的2型糖尿病患者)，出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗；

2型糖尿病患者遇严重应激时(如较大手术、较严重感染、心肌梗死、脑血管意外等)；

妊娠糖尿病或2型糖尿病伴妊娠和分娩时；

2型糖尿病有严重心、眼、肾、神经等并发症；2型糖尿病合并急性并发症，如酮症酸中毒、高渗综合征。

②基础胰岛素：当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。

使用方法：继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为0.2单位／公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整一次，根据血糖的水平每次调整l~4个单位直至空腹血糖达标。如三个月后空腹血糖控制理想但HbAlc不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。

③预混胰岛素：可选择每日一到二次的注射方案。当使用每日两次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。

使用方法：

每日一次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2U／kg·d，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整一次，根据血糖的水平每次调整1~4个单位直至空腹血糖达标。

每日两次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.4~0.6 U／kg·d，按l：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3~5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1.4单位，直到血糖达标。

④多次皮下注射

在上述胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可以采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗 餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3—5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4单位，直到血糖达标。

每日三次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3~5天调整一次，直到血糖达标。

用法：一般于餐前30min皮下注射。①轻型患者可将每日剂量早上一次注射(通常长效和短效胰岛素各占1／3和2／3，或用预混胰岛素)；②病情较重或胰岛素用量大于30U／d者，应每日早晚各1次或每餐前各1次；严重者每日3~4次或使用胰岛素泵。

⑤胰岛素最常见和严重的副作用为低血糖，治疗时务必进行血糖监测。

注：每类胰岛素可选择使用一个品规，并且同期使用的胰岛素应不多于二个品规。

(五)降压治疗

约20％~60％的糖尿病患者伴高血压，对糖尿病高血压者应强化降压治疗，对保护心、脑、肾靶器官、减少心血管事件发生率及病死率至关重要。降压目标：<130／80mmHg伴糖尿病肾病者，收缩压降至125／75mmHg以下。首选ACE抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARBS)单用，或与β受体阻断剂或利尿剂或钙通道拮抗剂合用。(六)调脂

合并单纯甘油三酯（TG）增高或高密度脂蛋白（HDL-C）低者应用贝特类，如菲洛贝特(力平之，微粒化力平之)，200mg／d。TG及胆固醇均增高者应用他汀类治疗，使目标达TG<1.5或1.7mmol／L，总胆固醇<4.5mmol／L，HDL-C>1.1mmol／L，低密度脂蛋白（LDI-C）<3.0mmol／L。

(七)抗血小板治疗

可用肠溶阿司匹林50~150mg／d，以减少心脑血管事件的发生率。

第五篇：齐心协力抵抗糖尿病——美国糖尿病学会(ADA)亚太地区特别学术会议报道

齐心协力抵抗糖尿病——美国糖尿病学会(ADA)亚太地区特别学术会议报道

编者按

第67届美国糖尿病学会(ADA)年会结束不久,ADA候任主席、美国北卡罗来纳大学内分泌科John B.Buse教授,ADA科学和医学主管Richard A.Kahn教授,洛杉矶-加州大学糖尿病计划负责人Anne L.Peters教授以及密歇根大学Charles Burant教授又与亚太地区的顶尖糖尿病专家齐聚泰国曼谷,参加了于7月7日至8日召开的 “齐心协力抵抗糖尿病”特别学术会议,共400多名亚太地区的临床医生参会。此次会议是美国ADA专家与亚太地区医学专家共同交流糖尿病研究进展及治疗经验的一个重要里程碑。与会者共同回顾了ADA有关糖尿病筛查和预防的要点及其在最佳治疗实践中的地位。最重要的是,美国ADA的新版糖尿病临床治疗指南在此次学术交流会上正式向亚太地区推广。该指南为亚太地区提供了一个更加明确的治疗依据,缩短了东西方在糖尿病治疗上的差距,同时对我国乃至亚太地区糖尿病治疗指南的制定也具有很好的借鉴作用。

2007年版ADA糖尿病治疗指南解读

《2007年版ADA糖尿病治疗指南》(以下简称2007版指南)是在2006年ADA/欧洲糖尿病研究学会(EASD)糖尿病治疗共识基础上制定的,于2007年1月公布。这项具有里程碑意义的治疗指南的公布将为治疗全球约1.71亿糖尿病患者提供良好的借鉴和指导。

1.明确糖尿病治疗流程,首次提出起始治疗采用生活方式干预加口服降糖药。

2007版指南及2006年 ADA/EASD共识中增加了明确的糖尿病治疗流程,建议2型糖尿病治疗分三个步骤:

第一步:生活方式干预加口服降糖药物(OAD,如二甲双胍)。2005年版ADA指南提出,确诊糖尿病后首先进行生活方式干预,如不能很好地控制血糖才开始使用OAD。然而,大多数糖尿病患者通过生活方式干预往往不能将血糖控制在正常范围内。2007版指南对此进行了修订,明确指出糖尿病患者一经诊断,在生活方式干预(包括减轻体重、加强运动和控制饮食)的同时就开始使用OAD如二甲双胍治疗。

第二步:增加第二种药物。如果生活方式干预加OAD治疗2~3个月后,患者血糖仍未达标,加用基础胰岛素是最有效的治疗方法,也可考虑加用磺脲类或噻唑烷二酮类药物(TZD)。如果患者HbA1c>8.5%或有高血糖症状,则应选择直接加基础胰岛素治疗。

第三步:进一步调整治疗策略。如经第二步治疗2~3个月后,血糖还未达标,需调整治疗策略。指南推荐起始或强化胰岛素治疗是首选方法,通常在某一餐前加用短效或速效胰岛素以减少餐后血糖漂移。如果HbA1c接近目标值(<8.0%),可考虑加用第三种药物,但不作为首选,因为这种方法花费高但疗效低。

2.确立了基础胰岛素在糖尿病治疗过程中的重要地位。

更重要的一点,2007版指南将基础胰岛素的使用提前,指南推荐:对于2型糖尿病患者,当生活方式干预加一种OAD无法将血糖控制在正常范围内时,就需要加用基础胰岛素治疗。同时确定基础胰岛素与起始降糖药物联合治疗的最有效选择,并贯穿糖尿病治疗的各个步骤。新版指南对2型糖尿病患者起始和调整胰岛素治疗作了如下推荐:

第一步起始胰岛素治疗:睡前给予中效胰岛素,或者睡前或次晨给予长效胰岛素。检查空腹血糖,并增加剂量直至血糖达标[3.89~7.22 mmol/L(70~130 mg/dl)]。如果出现低血糖或空腹血糖(FPG)<3.89 mmol/L(70 mg/dl),则将睡前胰岛素剂量减少≥4 个单位;如果所用胰岛素剂量>60个单位,则剂量降低10%。治疗2~3个月后,如患者HbA1c <7%,维持当前治疗方案,并每3个月检查1次HbA1c。如HbA1c≥7%,则进入第二步治疗。

第二步强化胰岛素治疗:如果FPG达标,但HbA1c≥7%,则要检查午餐、晚餐前和睡前血糖水平,根据血糖情况加用第2剂胰岛素。如午餐前血糖高,早餐前注射速效胰岛素;如晚餐前血糖高,早餐前注射中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)或午餐后注射速效胰岛素;如睡前血糖高,晚餐时注射速效胰岛素。通常起始剂量为4个单位,每3天调整2个单位,直至血糖达标。治疗2~3个月后,如患者HbA1c<7%,维持当前治疗方案,并每3个月检查1次HbA1c。如HbA1c≥7%,则进入第三步治疗。

第三步进一步强化胰岛素治疗:复查餐前血糖,如果未达标,需注射第3剂胰岛素。如HbA1c仍≥7%,检查餐后2小时血糖,以调整餐前速效胰岛素剂量。

指南还指出,在剂量调整过程中不推荐使用预混胰岛素。Charles Burant教授指出,指南不推荐使用预混胰岛素,主要因为预混胰岛素中,短效胰岛素与中效胰岛素比例固定,只有在确定了患者适合的两种胰岛素的比例后,才可以转化为相应比例的预混胰岛素1日2次注射。欲通过使用预混胰岛素达到良好的血糖控制,对患者生活规律也有较高要求,包括较为固定的饮食和运动习惯以及用药时间等。

3.再次明确空腹血糖仍为糖尿病筛查和诊断标准。

2007版指南重申,鉴于FPG检测操作简便、患者易接受且成本低,仍为糖尿病筛查和诊断的标准。虽然口服葡萄糖耐量试验较FPG更加灵敏和特异,但是可重复性差,在临床中很少应用,更多用于诊断糖尿病前期或妊娠糖尿病,而不推荐作为常规诊断工具。新版指南再次强调了FPG的临床意义,并保留每3年筛查1次的建议。

基础胰岛素用于治疗2型糖尿病的临床证据

1.胰岛素是最古老、研究最充分且疗效最好的降糖药物。

Charles Burant教授指出,使用胰岛素治疗益处在于:① 胰岛素是目前可供使用的降糖药中最古老的一种,也是临床经验积累最多的一种药物;② 胰岛素是最有效的一种糖尿病治疗药物,无论HbA1c升至多高,胰岛素均可使其降低,高于最大剂量仍有治疗效应;③ 胰岛素对甘油三酯和HDL-C水平也有有益影响,可使甘油三酯水平降低,HDL-C水平升高。

胰岛素治疗的弊端主要是体重增加和低血糖反应,但2型糖尿病患者使用胰岛素治疗时,严重低血糖反应发生率极低(1~3例/100患者-年)。

2.甘精胰岛素作用时间长,无明显血药峰值,可降低低血糖危险。

如何在获得较好血糖控制的同时降低低血糖危险?这就需要选择一种低血糖发生危险较低的胰岛素。甘精胰岛素皮下注射1次降糖作用可维持24小时,且无明显血药峰值出现,可减少低血糖反应。

Raskin P等比较了预混胰岛素和甘精胰岛素治疗时2型糖尿病患者低血糖的发生率。结果显示,甘精胰岛素组每个患者-年低血糖发生率(0.7%对3.4%,P<0.05)以及总发生率(16%对43%,P<0.05)显著低于预混胰岛素组。

在两项治疗达标研究中,分别给予2型糖尿病患者每日1剂胰岛素和每日2剂胰岛素治疗,HbA1c≤7% 且未发生低血糖的患者比例在甘精胰岛素组均显著高于NPH组,分别为33.2%对26.7%(P<0.05)和26%对16%(P=0.008)。

在Janka 等的研究中,2型糖尿病患者分别接受预混胰岛素或甘精胰岛素加OAD治疗,评估24周内两组确诊低血糖事件的平均数量显示,甘精胰岛素组每个患者-年症状性低血糖和夜间低血糖事件数均显著少于预混胰岛素组。对老年患者的研究同样显示,甘精胰岛素组每个患者-年中所有低血糖事件(P=0.01)以及所有确诊的低血糖事件数(P=0.008)均显著少于预混胰岛素组。

3.胰岛素加二甲双胍治疗费用效益比好。

John Buse教授在演讲中提到,2007版指南推荐胰岛素加二甲双胍为首选联合治疗方案,也可使用胰岛素加TZD联合治疗,但要注意体液潴留,二甲双胍加TZD联合治疗仅能中度降低HbA1c(降低0.3%~0.8%)。

研究显示,19例2型糖尿病患者接受采用胰岛素加二甲双胍治疗12个月,患者的HbA1c水平显著降低。

Schwartz等比较了胰岛素加二甲双胍与三重OAD治疗的疗效。治疗24周,HbA1c<7%和HbA1c<8%的患者比例两组间无显著差异,但是达到这一疗效,三重OAD治疗组的花费为$10.40/天,胰岛素加二甲双胍组为$3.20/天。

总结

2007版ADA治疗指南强调:

●糖尿病治疗要达到并维持正常的血糖水平;

●起始治疗即采用生活方式干预加OAD(如二甲双胍);

●如果不能达到或维持血糖靶目标,则立即增加药物或换用新的治疗方案;

●血糖未达标的患者应早期加用基础胰岛素治疗。

胰岛素是最古老、证据最充分以及疗效最好的降糖药物,但会导致体重增加和低血糖反应。

甘精胰岛素以其作用时间长、无血糖峰值的特点,在降低低血糖危险中独具优势。

摘自<<医学论坛报>>