外科教案

第一篇：外科教案

颈部疾病

教案

目的要求：

一、掌握外科甲亢病人的术前准备、手术适应症及其术后并发症。

二、熟悉单纯性甲状腺的发病机理，临床表现、手术适应症及与甲状腺腺瘤的区别。

三、熟悉甲状腺及颈部肿块的处理原则。

四、了解颈部的解剖和甲状腺的生理。

五、了解化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎及桥本氏甲状腺炎的病因、发病机理、临床表现及治疗原则。

教学时数：1.5学时 教学内容：

一、解剖生理概要

简单复习甲状腺的位置、形态和毗邻关系，甲状腺的血供、淋巴引流、周围神经走向及甲状旁腺的位置、数目。与颈清有关的神经。甲状腺激素的调控和生理作用。

二、单纯性甲状腺肿

（一）病因：

1、碘缺乏。

2、碘需要增加。

3、某些参与甲状腺激素的酶缺乏或受到抑制。

（二）临床表现：大多无任何症状。囊性出血，疼痛。压迫症状。恶变或继发甲亢。

（三）手术适应症：

（三）治疗：观察或药物或手术治疗。

三、甲亢病人的外科治疗（详细讲解）

甲亢的分类：原发性甲亢、继发性甲亢、高功能腺瘤。

（一）诊断：主要依靠临床表现，结合一些特殊检查。特殊检查的方法有：

1、基础代谢率测定

2、甲状腺摄131碘率的测定

3、甲状腺功能全套检查

（二）外科治疗的手术指征：

（三）术前准备：

1、一般准备

2、术前检查

3、药物准备（抗甲状腺药物、碘剂、心得安）

（四）手术和手术后注意事项：

（五）手术后的主要并发症：

1、呼吸困难和窒息

2、喉返神经损伤

3、喉上神经损伤

4、手足抽搐

5、甲状腺危象

6、甲亢复发

7、甲低

四、甲状腺炎

（一）化脓性甲状腺炎

（二）亚急性甲状腺炎

（三）桥本氏甲状腺炎（自学）

五、甲状腺腺瘤（自学）

简单讲解甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿的区别。

六、甲状腺结节的诊断和处理原则

（一）病史

（二）体检

（三）血清学检查

（四）核素扫描

（五）B超检查

（六）细针穿刺细胞学检查

七、甲旁亢（自学）

八、颈淋巴结核（自学）

九、颈部肿块

（一）肿瘤（原发和继发）、炎症（特异性和非特异性）、先天性畸形。

（二）几种常见的颈部肿块。

十、颈部肿块的诊断思路（结合临床讲）乳房疾病

教案

目的要求：

一、掌握乳房的正确检查方法和特殊检查。

二、熟悉乳房淋巴引流途径及乳房疾病的鉴别诊断。

三、熟悉乳腺癌的临床表现、转移途径、早期诊断及治疗原则。

四、了解乳房的局部解剖。

五、明确乳腺癌正逐渐成为女性的常见病，必须高度警惕，积极防治。教学时数：1.5学时 教学内容：

一、解剖生理概要

简单讲解乳腺的位置、解剖、淋巴引流途径及生理变化。其中，稍详讲解乳腺的淋巴引流途径。

二、乳房检查（详细讲解）

（一）视诊：端坐。仔细观察乳房的大小、形状是否对称，乳头、乳晕及皮肤的变化。

（二）扪诊：病人的体位。医生的检查方法及乳房的检查顺序。肿块或乳头溢液的检查方法。腋窝淋巴结的检查方法。

（三）特殊检查：X线检查。B超、热像图、红外线及液晶膜检查。CT、MRI检查。细针穿刺细胞学检查。乳头溢液尚有乳腺导管造影检查、乳头溢液涂片检查及乳腺导管内视镜检查。

三、急性乳腺炎（简单讲解）

急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染，病人多是产后哺乳的妇女，尤以初产妇更为多见，往往发生在产后3-4周。

（一）病因：乳汁淤积、细菌入侵

（二）临床表现：局部红、肿、热、痛。发热。白细胞升高。

（三）治疗：抗生素、切开排脓、必要时停止哺乳

（四）预防

四、乳腺囊性增生病（简单讲解）

也称乳腺腺病。在成年妇女中非常常见。病理形态复杂。由于本病的临床表现有时与乳腺癌有所混淆，因此正确认识本病十分重要。

（一）病因：尚未完全明了。可能与女性激素平衡失调或激素受体质和量异常有关。

（二）临床表现：疼痛特点。检查乳腺组织增厚或颗粒状或结节状甚至出现肿块。病变发展慢，需与乳腺癌鉴别。

（三）治疗：中药。与乳腺癌不能区分时手术治疗。

五、乳房纤维腺瘤（自学）

常见，高发年龄20-25岁，质硬，表面光滑，活动。治疗：手术切除。

六、乳管内乳头状瘤（自学）

七、乳房肉瘤（自学）

八、乳腺癌（详细讲解）

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。某些地区已上升为女性恶性肿瘤之首位。

（一）病因：尚不清楚。与多种因素有关。激素、月经、怀孕、遗传与乳腺癌的发病有关。环境因素及生活方式也有一定关系。乳腺良性疾病与乳腺癌的关系尚不确定。

（二）病理类型

（三）转移途径：局部扩展、淋巴转移、血运转移

（四）临床表现：

1、乳腺肿块本身的表现及侵及周围组织的表现（分早期和晚期）。

2、淋巴转移和远处转移的表现。

3、炎性乳腺癌和湿疹样乳腺癌的临床表现。

（五）诊断（包括分期）

（六）治疗：

1、手术治疗

2、化疗

3、内分泌治疗

4、放疗

5、生物治疗

十、男性乳房肥大症（自学）胸部损伤

教案

目的要求：

一、握胸部损伤的病理生理的急救处理原则。

二、悉肋骨骨折、气胸的病因、病理生理、临床表现、诊断和治疗。教学时数：1学时 教学内容：

一、概述

复习胸部的解剖及呼吸生理，指出胸部损伤所引起的改变可能影响呼吸和循环。讲述急症开胸探查的指征。

二、肋骨骨折

（一）讲述肋骨骨折的好发部位及原因

（二）临床表现：主要有疼痛，呼吸道症状。讲解并发血管，肺，胸膜等脏器损伤可引起相应症状。重点讲解多根多处肋骨骨折时有反常呼吸运动和纵隔扑动的病理生理改变。

（三）诊断：了解诊断方法的多样性，不完全取决于X线检查。

（四）治疗：讲授单根单处肋骨骨折的处理原则。讲述胸壁软化的处理方法有加固包扎，牵引、内固定及正压通气。

三、气胸

气胸的定义为胸膜腔内积气。分成三类，讲述各自的特点

（一）闭合性气胸：胸腔内压力低于大气压。其临床表现及处理方法随病情严重性而不同。

（二）开放性气胸：呼吸时空气经胸壁伤口进出胸膜腔。伤侧肺萎缩、纵隔扑动、引起呼吸循环障碍。体检存在胸部吸吮伤口。治疗原则为将其变为闭合性气胸再作闭式引流。

（三）张力性气胸：通过活瓣作用，空气进入胸腔而不能流出，导致胸腔内压力高于大气压，不但使伤侧肺萎缩，还使健侧肺及心脏受压，严重影响呼吸和循环，可迅速致死。处理为立即排气，进而闭式引流。

四、血胸（自学为主）

胸膜腔积血称血胸。可来源于心脏，胸内血管，肺、膈肌等。可引起失血和胸腔积血二大类的病理生理改变，并产生相应的临床表现。胸内积血还可形成凝固性血胸及感染性血胸。了解进行性血胸的临床表现及血胸的处理原则 食管疾病

教案

目的要求：

一、掌握食道分段标准及不同部位食道癌的治疗原则。

二、掌握食道癌最常见的诊断方法。

三、熟悉食道癌的大体病理形态与临床表现的关系。

四、了解食道大体解剖及组织学特点，了解食道癌发展特点。

五、了解食道癌TNM分期。

六、熟悉纵膈划区法及常见纵膈肿瘤的发好部位，了解常见纵膈肿瘤的X线表现。教学时数：1学时。教学内容：

一、概述

食道癌有区域性分布特点，我国属高发地区。因食道的解剖及组织学上的特点，食道癌很易早期转移。

二、病因与发病机理：

多种生物、化学、物理、遗传因素在食道癌的发生中起作用，在我国亚硝酸及真菌感染是主要原因，此外饮食习惯、个人卫生、返流性食道炎等均与食道癌发生有关。

三、病理：

食道全长分段标准，食道癌部位不同，治疗方法有所不同。早期食道癌大体病理与中晚期大体病理分型不同，大体病理类型不同，临床表现也不同，临床症状与病期不一致，食道癌转移特点。

四、食道癌临床表现：

分清中期食道癌症状与食道癌早期症状之区别，中晚期食道癌的典型症状——进行性吞咽困难，根据解剖特点，了解各种晚期临床表现，了解TNM分期。

五、食道癌的诊断：

（一）病史

（二）体征

（三）实验室检查：最常用的方法有X线钡餐造影，脱落细胞组织学检查，纤镜内窥镜检查。其它检查：CT、超声内镜、ECT等的临床意义。

六、鉴别诊断：

根据病史、体征及实验室检查，与返流性食道炎；贲门失驰缓症；食道平滑肌瘤，食道良性狭窄，食道憩室等鉴别。

七、食道癌治疗： 不同部位的食道采取不同方法治疗，对于适合手术的食道癌手术原则：

1、尽可能多切除食道。

2、消化道重建，常用的器官有：胃、空肠、结肠、对于不能根治食道癌，要在尽可能小的损伤下解决进食问题，提高生活质量。

八、手术并发症：

（一）吻合口漏

（二）吻合口狭窄

（三）食道返流

（四）乳靡胸

（五）肺部感染

九、食道癌治疗进展（自学）

十、原发性纵膈肿瘤

（一）讲解纵膈划区分法，及各部位正常解剖结构。

（二）纵膈各部位常见肿瘤分布及各种肿瘤X线特征性表现，主要包括：神经活性肿瘤、畸型瘤、胸腺瘤、纵膈囊肿、淋巴活性肿瘤的表现。

（三）各种肿瘤的手术径路及处理原则。心脏疾病

教案

目的要求：

一、熟悉心脏外科心内直视手术的基础措施、体外循环心肌保护。

二、了解慢性缩窄性心包炎的病理生理及诊断、治疗要点。

三、熟悉风湿性心脏病二尖瓣病变的外科治疗。教学时数：1学时。教学内容：

一、血管疾病的主要症状和体征

（一）症状：活动后心悸、气促

（二）体征：心脏杂音、紫绀

（三）右心衰竭： 浮肿，（下肢、胸水、腹水），颈静脉怒张

（四）左心衰竭： 气促，端坐呼吸，肺底湿性罗音

（五）肺充血：由心脏及大血管畸形所至的大量左向右分流造成的肺循环血量过多称为肺充血。表现幼年时反复呼吸道感染。

（六）肺淤血：肺静脉压增高导致的肺组织淤血。

二、心内手术基础措施

（一）重点讲解体外循环的定义，人工心肺机的构件和功能。

（二）重点讲解心肌保护的定义、方法。

三、先天性心血管疾病

（一）动脉导管未闭

1、病理生理：讲解血流动力学改变和Eisenmenger 综合征发生的机理

2、临床表现：肺充血表现，Eisenmenger 综合征时开始下肢紫绀，差异性发绀 典型体征 胸骨左缘第二肋间粗糙的连续性机器样杂音，周围血管体征

3、治疗：手术适应证及手术方式

（二）房间隔缺损：讲解病理生理、临床表现和治疗

（三）室间隔缺损：讲解病理生理、临床表现和治疗

（四）法乐氏四联征：讲解病理生理、临床表现和治疗

四、后天性心脏病

（一）慢性缩窄性心包炎

1、病理解剖和病理生理：讲解慢性缩窄性心包炎的病理生理。

2、临床表现和诊断：重点了解诊断要点。

3、治疗：重点了解心包剥离术的心包剥离顺序、补液原则。

（二）二尖瓣狭窄

1、病理解剖：隔膜型、隔膜漏斗型、漏斗型。

2、病理生理：了解二尖瓣狭窄的病理生理。

3、临床表现和诊断：症状体征、超声心动图、X线检查、心电图。

（三）治疗：重点讲解手术适应证及手术方式。泌尿、男生殖系统外科检查和诊断

教案

目的要求：

一、熟悉泌尿、男生殖系统外科有关的症状、和体征。

二、了解尿频、血尿的原因和血尿的定位。

三、了解不同症状与泌尿、男生殖系统疾病的关系。

四、熟悉泌尿外科器械检查和造影检查的适应症、禁忌症以及注意事项。

五、了解泌尿、男生殖器先天性畸形的成因、症状、诊断和处理原则。

六、了解隐睾复位固定术的适应症，以及嵌顿包茎的包皮背侧切开术和手法复位技术。教学时数：0.5学时 教学内容：

一、主要症状：

（一）尿频、尿急、尿痛、排尿困难、遗尿、尿失禁、尿潴留、尿流中断。

（二）血尿、脓尿、气尿、乳糜尿、晶体尿、少尿或无尿。

（三）尿道分泌物。

（四）局部和放射性疼痛。

二、外科检查：

（一）体检

（二）实验室检查（重点讲肾功能、PSA）

（三）器械检查（重点讲膀胱镜、尿流动力学）

三、影像学检查

（一）超声学检查

（二）X线

（三）放射性核素检查

（四）MRI

四、泌尿、男生殖系统畸形（自学）泌尿系统损伤 目的要求：

一、了解泌尿系各部位损伤的发病、病因及有关病理解剖。

二、掌握肾、膀胱损伤的症状、诊断及急诊处理原则。教学时数：1学时 教学内容：

一、肾损伤

（一）病因：开放性、闭合性

（二）病理：肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层裂伤、肾蒂损伤

（三）临床表现：休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热

（四）诊断

（五）治疗：紧急治疗、保守治疗、手术治疗

二、输尿管损伤(自学)病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗。

三、膀胱损伤(自学)

四、尿道损伤

（一）前尿道损伤

（二）后尿道损伤 泌尿、男生殖系统结核

教案

目的要求：

一、了解肾结核在泌尿、男生殖系结核中的重要性。

二、掌握肾结核的临床表现、诊断方法，全身和局部治疗。

三、熟悉泌尿系结核并发症的处理原则。

四、了解前列腺及附睾结节的鉴别诊断方法。教学时数：0.5学时。教学内容：

一、泌尿系统结核

（一）病理

（二）临床表现

（三）诊断和鉴别诊断

（四）治疗

二、男性生殖系统结核（自学）病理、临床表现、诊断和鉴别诊断。泌尿系统梗阻

教案

目的要求：

一、了解梗阻引起的泌尿系统的病理生理改变。

二、熟悉常见梗阻原因和处理原则。

三、熟悉感染、结石等与梗阻的相互关系。

四、掌握良性前列腺增生症的诊断和处理原则。

五、了解急性尿潴留的病因鉴别。教学时数：1学时 教学内容：

一、概论（自学）

自肾至尿道口或包皮口，任何部位都可发生梗阻，其病因和部位虽有不同，但持续梗阻终将导致肾积水、肾功能损害，甚至肾功能衰竭。

二、肾积水

尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升高、肾盏肾盂扩张、肾实质萎缩。

（一）诊断：症状、体征、实验室检查、尿路造影、超声、CT、MRI、肾图等。

（二）治疗：病因治疗、肾造瘘术、肾切除术

三、良性前列腺增生 老年男性常见病，35岁以上有不同程度病理性增生，50岁以后出现临床症状。

（一）病因：老龄、有功能的睾丸等。

（二）病理：多起始于移行带。

引起排尿梗阻三方面原因：丰富的α肾上腺素能受体的平滑肌增生 腺瘤增大

逼尿肌收缩失代偿

（三）临床表现：尿频、排尿困难、尿潴留，其他。

（四）诊断：病史和体检，尿流动力学，超声，PSA。

与膀胱颈硬化症、前列腺癌、膀胱癌、神经源性膀胱功能障碍、尿道狭窄鉴别。

（五）治疗：等待观察，药物治疗（α受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂等），手术治疗等。

四、急性尿潴留

（一）病因：机械性梗阻，动力性梗阻，其他全身情况不良引起。

（二）治疗：

1、原则：解除病因，恢复排尿。

2、导尿是急性尿潴留最常用的方法，需长期引流行膀胱造瘘术。尿石症

教案

目的要求：

一、了解泌尿系结石形成的原理、病因及常见结石的成分。

二、了解尿石症所引起的病理变化。

三、掌握泌尿系统各器官结石的主要症状、诊断、治疗原则和预防。

四、熟悉上尿路结石治疗的新进展。如：体外冲击波碎石、腔内手术和经皮穿刺碎石术（PCNL）等。

教学时数：1学时 教学内容：

一、尿石症概述

（一）形成机制

（二）影响因素

（三）尿结石成分及其性质

（四）病理生理

二、上尿路结石

（一）临床表现

（二）诊断与鉴别诊断

（三）治疗：保守治疗、体外冲击波碎石、手术治疗、PCNL

（四）上尿路结石的预防

三、膀胱结石(自学)临床表现、诊断、治疗

四、尿道结石(自学)泌尿、男性生殖系统肿瘤

教案

目的要求：

一、了解泌尿、男生殖系统肿瘤的概况。

二、掌握膀胱肿瘤的临床表现、诊断、病理分级、临床分期和治疗原则。

三、熟悉肾癌、前列腺肿瘤和阴茎癌的临床表现、诊断和治疗。

四、了解睾丸肿瘤的诊断和治疗原则。教学时数：1.5学时 教学内容：

一、肾肿瘤

肾癌、肾母细胞瘤、肾盂肿瘤

二、膀胱肿瘤

（一）病因：

（二）病理：

1、组织类型：移行细胞癌为主，鳞癌和腺癌各占2%-3%。

2、分化程度：I、II、III级

3、生长方式：原位癌、乳头状癌、浸润性癌

4、浸润深度：T、P分期

（三）临床表现：血尿、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴留和下腹肿块。

（四）诊断：膀胱镜，肿瘤标志物（尿FN，BTA，NMP32、BLCA-4等）X线，超声等。

（五）治疗：表浅膀胱肿瘤和浸润性膀胱肿瘤不同的治疗方法。

（六）预防及预后

三、前列腺癌

（一）流行病学：发病率增加迅速，与遗传、食物、环境、性激素等有关。多为激素依赖型，后期可发展为非激素依赖型。

（二）前列腺癌分期

（三）临床表现：多无明显症状，偶然发现；肿瘤较大时引起排尿困难，尿潴留、尿失禁、尿。

（四）诊断：直肠指诊，PSA的价值，超声，CT、MRI，穿刺活检，骨骼ECT扫描。

（五）治疗：随访观察（Watchful waiting）、手术、LHRH-A缓释剂、化疗。

四、阴茎癌（自学）

病因、病理、临床表现、诊断、治疗、预后

五、睾丸肿瘤（自学）

血

第二篇：临床外科教案

胆囊结石病例

患者，女性，69岁，间断性右上腹痛2年，加重20小时入院。患者于2年前饭后和夜间发生右上腹痛，伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物。疼痛无放散，无发热和黄疸。在外院B超提示胆囊结石，采用保守治疗好转。入院前半年，右上腹痛频繁发作，伴有恶心呕吐，发热，体温最高38.0oC。每次发作持续数小时，均不伴黄疸，采用保守治疗好转。患者于入院前20小时又出现持续性右上腹痛，大汗淋漓，伴有恶心呕吐和发热，体温最高39oC，大小便尚正常。既往有高血压病史30年，间断服药，血压最高200/100mmHg, 患者86年患脑血栓，94年患脑出血。右侧肢体偏瘫，语言功能障碍。患冠心病十年，每年均有数次心绞痛发作，入院前检查发现血糖升高9.0mmol/L。

入院查体：T：38.50C, P:104次/分，R：22次/分，BP：153/86mmHg。患者神智清楚，言语不清，全身皮肤无黄染，巩膜可疑黄染。心肺阴性。全腹平坦，未见肠形和蠕动波。右侧腹部压痛，右上腹最重，Murrphy征（＋），肝区叩击痛（＋），右上腹高度肌紧张（＋）。移动性浊音（－），肠鸣音正常。辅助检查：血WBC：17200/UL, Hb:12.7g/dl, Neut: 89.1%, ALT: 13U/L, TBil:45.5mmol/L, ALP 50U/L, Glu:9.0mmol/L.ALB:28g/L 尿：尿胆原（），尿胆红素（－）。ECG正常，TnT(-).胸片：心胸比例>0.6。右侧膈肌抬高。BUS:胆囊7.2×3.5厘米，轮廓欠清，壁粗糙，增厚，约0.8厘米，腔内见多个强回声，最大2.5厘米，后方伴声影，腔内可见细点状中低回声。肝内胆管未见明显扩张。左肝内胆管积气。CBD直径：0.8厘米, 壁毛糙，厚0.33厘米。胰腺和脾脏未见异常。

诊断治疗经过：

入院诊断：急性胆囊炎，胆囊结石

急性右上腹腹膜炎

急性胆管炎？ 脑出血，脑血栓后遗症 冠心病

血糖升高待查，应急状态？糖尿病？

营养不良，低蛋白血症。

入院后给予开放静脉，静点抗生素，BP，P，ECG和SPo2监测，充分向家属说明手术风险，联系好SICU的床位，进行手术探查：腹腔内可见脓性浑浊黄色渗出液，量约200ml，主要位于右侧肝膈间隙和右上腹部，肝膈之间可见较多脓苔。右上腹部炎性包块，为充血水肿的胆囊与胃窦紧密粘连而被大网膜包裹形成。胆囊底部坏疽穿孔，破入胃窦形成内瘘。胆囊腔内多发结石，最大2厘米，其余为0.5~0.8厘米的胆固醇结石，胆总管外径约1.2cm。胆总管炎症不重，仅浆膜充血，切开胆总管用胆道镜探查，左右肝管及胆总管通畅，未见结石，取石网可顺利通过乳头。在胆总管内放入T管，进行胆道造影。胆道系统未见异常。术后一周内病人恢复顺利。病例分析：

1． 结合本病例，说明急性结石性胆囊炎的发作诱因：

急性结石性胆囊炎往往在胆囊结石阻塞胆囊管时容易诱发。通常情况下，饱餐后，胆囊在CCK作用下收缩，促使较小的胆囊结石被挤入胆囊颈部或胆囊管而诱发急性胆囊炎。在夜间，病人平卧位时，胆囊结石容易移行到胆囊颈部或胆囊管，造成胆囊管的阻塞而诱发急性胆囊炎。该病人的急性胆囊炎发作为餐后和夜间符合此规律。因为上腹部疼痛的鉴别诊断有时是很复杂的，掌握急性胆囊炎的诱发因素有助于鉴别诊断。

2． 结合本例的临床资料，说明急性胆囊炎的病理变化。此例患者在术中探查证实为急性坏疽行胆囊炎伴穿孔，胆囊底部和胃窦内瘘形成，请问病人的哪些临床表现提示上述病变。

急性结石性胆囊炎的病理类型有（1）单纯性胆囊炎 当胆囊管梗阻未及时解除，胆囊的张力增高，压力升高，可见胆囊壁充血，粘膜水肿，上皮脱落，白细胞浸润，胆囊与周围并无粘连，解剖关系清楚，易于手术操作。属炎症早期，可吸收痊愈。（2）化脓性胆囊炎：胆囊明显肿大、充血水肿、肥厚，表面可附有纤维素性脓性分泌物，炎症已波及胆囊各层，多量中性多核细胞浸润，有片状出血灶，粘膜发生溃疡，胆囊腔内充满脓液。此时胆囊与周围粘连严重，解剖关系不清，手术难度较大，出血亦多。（3）坏疽性胆囊炎：胆囊过分肿大，导致胆囊血运障碍，胆囊壁有散在出血、灶性坏死，小脓肿形成，或全层坏死，呈坏疽改变。（4）胆囊穿孔在（3）的基础上，胆囊底或颈部出现穿孔，常其发生率约6～12％，穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等，但多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿，呈现局限性腹膜炎征象。此时手术甚为困难。

患者在病史上有反反复复发作的胆囊炎病史，此次发作20小时体温最高39oC，入院查体，右侧腹部压痛，右上腹最重，Murrphy征（＋），肝区叩击痛（＋），右上腹高度肌紧张。血WBC：17200/UL, Neut: 89.1%。胸片：右侧膈肌抬高。BUS:胆囊7.2×3.5厘米，轮廓欠清，壁粗糙，增厚，约0.8厘米，腔内见多个强回声，最大2.5厘米，后方伴声影，腔内可见细点状中低回声。分析这些临床表现，患者绝非单纯性胆囊炎，至少是急性化脓性胆囊炎，特别是胸片提示右侧膈肌抬高往往提示膈下有严重的感染，不能拿急性单纯性胆囊炎或急性化脓性胆囊炎来解释。穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染等。另外，B超发现肝内胆管未见明显扩张。左肝内胆管积气。这是胆囊形成内瘘的主要线索，此外，有动脉硬化和糖尿病的病人容易引起胆囊穿孔。而此病人既往有高血压病史30年，冠心病十年，胸片：心胸比例>0.6。并患脑血栓，脑出血。入院前检查发现血糖升高9.0mmol/L。这些都让临床医师警惕病人胆囊穿孔。3． 手术前的治疗方针是什么？为什么制定这样的治疗方针？

病人的病情很重（1）急性胆囊炎，右上腹腹膜炎诊断明确，怀疑胆囊穿孔，内瘘形成，（2）患者有腹痛，黄疸，发热，急性胆管炎不除外。（3）患者的一般情况差，患冠心病，高血压，脑血管病，手术风险很大，很可能在手术和麻醉的打击下出现上述的疾病加重，雪上加霜。因此手术前的治疗方针是采用对病人打击最小，最能控制腹膜炎和胆囊炎和内瘘以及胆管炎（如果有）的方法。在处理急性胆囊炎时，如果病人一般情况比较差，如手术前有严重的心肺疾病，或手术中出现循环不稳，血压下降等情况时，可以采用胆囊造瘘术来控制急性胆囊炎，二期进行胆囊切除或胆囊粘膜灭活术，并不强求一期切除胆囊，控制炎症应为主要目的。当然手术中病人病情平稳，Calot三角解剖关系尚好，要力争切除胆囊，因为二期胆囊切除增加了病人的痛苦和费用，胆囊粘膜灭活是不得已而为之，胆囊粘膜灭活治疗持续较长。

目前介入治疗较开腹手术简单，是微创治疗，该病人是否能用介入治疗？

病人不仅存在腹膜炎和胆囊炎，而且病情复杂，怀疑内瘘和胆管炎，所以很难通过简单的穿刺置管引流来达到控制这些病情的目的。而且这些介入方法置入的引流管内径往往较细，引流效果不满意。如果一味地追求微创和介入，就会造成延误时机加重病人病情。在此情况下，尽管手术风险较大，只有开腹手术是较可靠的选择。

4． 结合此病人说明胆总管切开探查的指征。

胆总管探查的指征是：①有梗阻性黄疸病史；②慢性胆管炎，胆总管扩张1．0cm 以上、或胆管壁增厚者；③胆（肝）总管内有结石、蛔虫、肿瘤等；④胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性或有絮状物或有残渣等；⑤胆囊内有多数细小结石，有可能下降至胆总管者；⑥肝胆管结石；⑦胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶（段）有萎缩或肿大者；⑧慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者；⑨静脉胆道造影有“滞留密度增加征”者等。10 BUS、CT、MRCP等影像学检查有阳性发现。

此病人手术前有腹痛，发热，和黄疸，不能除外急性胆管炎，B超：左肝内胆管积气。胆总管直径：0.8厘米, 壁毛糙，厚0.33厘米。手术中发现胆总管增宽，这些都强烈提示探查胆总管。但是病人的胆总管探查结果仅为尿胆原（），尿胆红素（－），血ALP不升高。一般认为，胆道梗阻，ALP100％要升高。这些是胆管炎所不能解释的。（血急诊肝功无D-Bil）。结合手术探查我们可以理解这些现象。病人的诊断为胆囊炎，胆囊穿孔，就可以使得胆红素升高。病人的病史上有反反复复胆囊炎发作，胆囊的功能可能已经丧失，胆总管轻度扩张以代偿胆囊的功能。胆囊炎发作时Oddi括约肌痉挛，胆总管可以被动扩张。

5． 胆道探查的方式有哪些？此病例为什么采用切开探查？

（1）胆道切开探查，用胆道探子，取石器械，导尿管探查。如果能结合

术中胆道镜效果更佳，使用胆道镜可以降低胆道残余结石的发生率，防止金属探条对胆道的损伤。缺点是受胆道镜镜身直径的影响，不能探查胆道分级较高的胆管。（2）经胆囊管的胆道造影可以用来探查胆道。特别是在胆囊切除术中,胆囊多发小结石既往有黄疸、胰腺炎或胆囊多发小结石不合并黄疸,但术中见胆总管轻度扩张(1.0～1.5cm)病例,是否进行胆总管探查,临床有时难以决定.胆总管相对探查指征病例不探查,可能遗漏结石;阴性探查增加了患者的住院时间和住院费用,而且易发生胆道狭窄及其它并发症.对胆总管相对探查指征病例行术中胆道造影,可以避免不必要的切开胆道探查。缺点是在怀疑急性胆管炎时，胆道造影是禁忌症，因为胆道造影可以使胆道压力升高，毒素逆流入血，加重病人的全身反应，甚至危及生命。本病例怀疑胆管炎，未敢贸然使用胆道造影。

6． 从手术前的临床表现看，病人有发热、腹痛和黄疸，血胆红素升高，不能除外急性胆管炎。而从手术探查的结果来看，胆管的炎症并不重，是继发于胆囊的炎症。那么如何解释病人的血胆红素升高呢？在急性胆囊炎病人血胆红素升高有以下几种可能（1）胆红素通过受损的胆囊粘膜进入血液循环。（2）胆囊穿孔造成胆汁性腹膜炎，胆红素被吸收入血。（3）胆囊炎症引起Oddi括约肌痉挛。（4）急性胆囊炎合并Mirriz综合症。从病人的探查结果和尿液检查：尿胆原（），尿胆红素（－）来看，（1），（2）的可能性大。

7． 病人在手术后一周，在翻身时不慎牵拉T管。病人没有明显腹痛，但是T管周围有血性渗出。查体：T：37.10C, 全腹软，右上腹局限压痛，无肌紧张和反跳痛。肠鸣音正常。腹腔引流管里有10－20ml胆汁样液。问：目前病人如何处理？

由于病人有明显的牵拉T管的过程，T管周围有血性渗出，右上腹压痛，腹腔引流管里有胆汁样液，所以考虑T管从胆总管里脱出。如何处理？在正常情况下，T管周围的窦道需要2周才能形成，当然还应考虑病人的年龄，营养状态等因素。窦道形成后拔出T管，才不至于造成胆汁性腹膜炎。此病人手术后一周，窦道尚未形成，所以要积极处理。经胆道造影显示T管已经从胆总管里脱出，造影剂流到右上腹腹腔里。病人是否需要手术治疗放置T管？这主要取决于胆漏是否局限。如果胆漏不局限，病人体温升高，全腹腹膜炎明显，要考虑再次开腹手术。目前病人体温不高，查体右上腹局限性压痛，无肌紧张。说明胆漏局限。所以我们请介入科在透视下经T管向胆管里插入导丝，然后拔出T管，顺导丝将引流管放入胆管里，引流出胆汁，避免了开腹手术。但是仍要仔细观察病人的一般情况和腹部体征，因为通过介入手段置入的引流管可能与胆管壁间仍存在间隙，如果胆漏加重，仍然要手术治疗。经过几天观察，病人体温不高，右上腹部压痛减轻，腹腔引流管里胆汁量减少，说明胆漏局限。

Mirriz综合症，急性化脓性梗阻性胆管炎

患者，女性，71岁，反复右上腹痛10年，加重伴高热黄疸20小时入院。患者于10年前无诱因出现反反复复的右上腹疼痛，疼痛为顿痛，向右侧肩背部放射。伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。无发热黄疸。在其它医院诊断为慢性胆囊炎，胆囊结石，患者拒绝手术治疗。患者于入院前20小时，无明显诱因再次出现右上腹痛，为持续性疼痛，向后背正中放射，伴有恶心呕吐，同时伴寒战，高热体温最高达到390C，同时出现皮肤巩膜黄染。尿色变黄。发病以来未解大便。入院查体：T：39.50C，P：120次/分，R:20次/分，BP：90/60mmHg。病人神智淡漠，皮肤巩膜黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，心肺阴性。腹部平坦，未见肠形和蠕动波，上腹部明显的压痛，伴有肌紧张，右上腹部最重。Murrphy征（＋），肝区叩击痛（＋），移动性浊音（－），肠鸣音弱。化验检查：血WBC：22000/ul, Neut:90.3%, HB: 12.3%, PLT:15万/ul，ALT：179U/L, AST:150U/L, TBil:98umol/L, DBil: 66umol/L, ALP:407U/L.AMY:34U/L。尿:尿胆原（），尿胆红素（++）。ECG正常，TnT(-).胸片心肺未见异常。BUS:胆囊10.2×4.5厘米，壁增厚，约0.5厘米，腔内见多个强回声，最大1.5厘米，后方伴声影，腔内可见细点状中低回声。肝内胆管轻度扩张。胆总管直径：1.8厘米, 胆总管远端可见两个0.5厘米大小的强回声。胰腺和脾脏未见异常。诊断治疗经过：

入院诊断：急性化脓性梗阻性胆管炎，休克前期

胆总管结石，急性胆囊炎，胆囊结石

入院后给予开放静脉，静点抗生素，BP，P，ECG和SPo2监测。同时进行手术前准备，随后进行手术探查：胆囊12×4.5厘米，充血水肿，Calot三角解剖关系不清，胆囊颈部与胆总管紧密粘连，胆总管直径2.0厘米，管壁充血明显。穿刺出脓性的胆汁，切开胆总管，壁增厚，约0.5厘米，质硬，切取少量送冰冻，报告为：炎性病变，未见肿瘤细胞。于胆总管下段内取出4枚结石，直径0.4-1.5厘米。左右肝管未及结石，胆总管下段未取出结石，12－14号导尿管和金属探条未能通过Oddi括约肌。胆道镜探查: 左右肝管未见异常, 胆总管无结石, 取石网可以通过Oddi括约肌, 胆囊颈部与胆总管之间形成瘘，直径大约1。0厘米。劈开胆囊，取出结石数枚，0.8~1.5厘米，与胆总管内的结石相似。将胆囊的游离部分切除，残余的粘膜面电烧灭活，将胆囊与胆总管内瘘口缝合关闭。胆总管内置入20号T管引流。术后一周内病人恢复顺利。病例分析： 1． 本病例诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）即重症急性胆管炎，AOSC有什么临床特点，其诊断标准是什么。

本病起病急剧,突发性剑突下或右上腹顶胀痛或绞痛,继则寒战及弛张高热,伴恶心,呕吐.多数病人出现轻重不等的黄疸.半数病人很快出现淡漠,烦躁,谵语,昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现.体检可发现剑突下及右上腹部明显压痛及腹肌紧张,有肝区叩痛,有时可扪及肿大的胆囊及肝脏.白细胞升高,中性粒细胞左移,可出现中毒颗粒。急性胆管炎的主要症状是：①腹痛：病人常为突发性右上腹、上腹胀痛或阵发性绞痛，有时放射至右背及右肩部，疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐。②寒战高热：体温高达40～41℃。是胆管内感染向上扩散，细菌和内毒素进入血流引起的中毒反应。③黄疸：乃因结石梗阻、胆道内压力增高，胆汁自毛细胆管中溢出，进入肝血窦，胆红素在血中滞留的结果。一般在发病后12～24小时出现。胆总管下端完全阻塞时，黄疸较深。当结石松动浮起或排出时，黄疸可减轻或消退，结石再次梗阻时，症状复现，所以病程中腹部绞痛和黄疸呈波动状态，这是本病特点。发病1～2天内，尿色深黄泡沫多，粪色浅或呈陶土色。上述腹痛、发冷发热和黄疸是胆总管结石并急性胆管炎的典型表现，称为复科氏（Charcot)三联征。若胆管梗阻及感染严重、梗阻不能及时解除，病情继续发展，很快恶化，中毒症状进一步加重，血压下降、脉搏细弱、呼吸浅快、黄疸加深、嗜睡谵妄甚至昏迷等中枢神经系统症状。即在Charcot三联征基础上出现血压下降及精神异常，称为瑞罗茨（Reynolds)氏五联征。它提示病情已发展为急性梗阻性化脓胆管炎（Acute Obstructive Suppurative Cholangitis,AOSC)，1961年由Glenn所命名，或谓重症急性胆管炎（Acute Cholangitis of Severe Type,ACST)。如治疗不及时，可在1～2天内，甚至数小时内因循环衰竭而死亡。1983年全国胆道外科座谈会制定的AOSC诊断标准为: 出现休克(休克<70mg)或下列二项以上者,即可诊断为本病:

1.精神症状.2.脉搏>120次/分.3.白细胞>20 x109/L

4.体温>39度或<36度

5.胆汁为脓性伴有胆管内有明显增高.6.血培养阳性.2． 肝内外胆管炎的鉴别诊断

肝内胆管梗阻的重症胆管炎病人往往多是由于肝内、外胆管结石而行胆道手术残留肝内胆管结石和狭窄引起,有一次或多次胆道手术史,病情复杂,如肝外胆管无结石且不扩张,增加了手术难度。肝内胆管炎同样可出现上述三联征等急性胆管炎表现，其腹痛特点为上腹持续胀痛，可放散至右肩背部，亦可放散至剑突下、下胸部，急性期胸背部有持续剧烈疼痛者，多有肝内胆管结石；一侧肝内胆管结石、阻塞者，可无黄疸或轻度黄疸，双侧肝内大胆管阻塞时，同样出现夏科氏三联征及ACST。B超，CT和MRCP均能帮助进行鉴别诊断。肝内型ACST 虽有同样的危险性,但临床上往往没有典型的三联症。肝内胆管梗阻的ACST 腹痛较轻,梗阻部位越高越不明显甚至无痛。一侧肝内胆管梗阻, 健侧胆管可代偿性排胆而不出现黄疸,腹部多无明显压痛及腹膜刺激征,容易误诊或对其的严重性认识不足,未采取积极有效的措施而延误治疗时机。所以没有黄疸的肝内胆管结石病人同样要警惕ACST 的发生,密切注意病人神志、血压、体温等变化,以免延误诊断和治疗时机。

3．正如在本例探查过程中AOSC往往合并急性胆囊炎，处理顺序如何？

重症胆管炎是外科最常见的危重症之一,在胆道梗阻、感染及胆道高压的基础上,肝网状内皮系统功能破坏,致大量细菌及内毒素从肝窦入血,引起机体的炎症反应,释放多种炎症介质,造成感染性休克乃至多器官功能不全和衰竭,有较高的死亡率。胆管内压力增高在ACST 的发展中起着极其重要的作用,实验证明当胆管内压> 219 kPa 时,细菌及其毒素即可反流入血而出现临床感染症候。我们在急性重症胆管炎的手术中也发现胆道减压后病人的血压很快回升,所以对急性重症胆管炎胆道减压是一种非常重要的治疗措施。故本病例先切开胆道进行减压。

对肝内胆管结石的外科治疗,应尽可能做到除去病灶、取尽结石、解除狭窄、通畅胆流和防止胆道感染的原则。胆总管切开只能解除胆管远端梗阻,并不能满足对高位胆管梗阻的治疗要求,要解除肝内胆管梗阻还应探查左右肝管,将结石取出,将引流管置于狭窄以上扩张、积脓的肝管内。ACST 病情危重,手术应力求简单、有效。

4．AOSC的辅助治疗措施

抗生素选择需注意ACST 胆道梗阻和肝功损害严重影响抗菌药物的胆道排泄和胆汁中的浓度,应选择有效、胆道浓度高的抗生素,并联合用药。要积极抗休克,维持水、电解质、酸碱平衡及内环境稳定,保护脏器功能。早期短时大剂量使用皮质激素仍不失为ACST 的有效辅助治疗。

5．关于应用PTCD、EST和ENBD微创治疗AOSC的讨论。

对于老年病人常伴心血管、肺及脑等重要脏器疾病,并可引起肝肾功能损害,导致急性肾功能衰竭或凝血机能障碍,使手术的危险性明显增加。肝内型 AOSC 胆管梗阻病变主要位于肝内,且常有胆管手术史,肝门区广泛黏连,在危重症情况下急诊手术难度较大、耗时长,对梗阻性病变常无法一次性彻底解 决。由于病人对麻醉、手术的耐受性差,急诊手术风险大,术后病死率高达20 %～40 % ,且术后并发症多,对有严重合并症的老年患者,其术后死亡率更高。为挽救病人生命,可先行PTCD ,待其临床症状缓解,病情稳定后,再择期手术治疗,为手术创造有利条件,从而提高手术成功率,降低手术风险。使病人渡过高危期,有条件

行择期手术,提高了成功率,降低了死亡率。因此,急诊PTCD 治疗老年AOSC 是一种安全有效的方法。由于PTCD 只是一种应急的引流手段,但不能彻底解除胆管梗阻。经过治疗,病情稳定后应在PTCD 术后7～10 d内手术治疗,以彻底解除

胆管梗阻。AOSC(肝内型)病人中行PTCD 术,要注意如合并坏疽性胆管炎、胆道穿孔、弥漫性腹膜炎,腹腔穿刺抽出胆汁性腹水,则不宜行PTCD 术;(4)虽然PTCD 是一低损伤性减压措施,在B 超定位下,配合细针穿刺,操作相对简单,安全性高,但仍需积极预防并发症,并做好手术探查准备。主要并发症有腹腔出血、引流管脱落和堵塞。如有严重的腹腔出血, 应迅速进行手术。

EST和ENBD是解决肝外型AOSC较好的方法，但对于复杂的肝外胆道梗阻同PTCD一样，只是一种应急的引流手段,但不能彻底解除胆管梗阻。能迅速有效起到减压引流的作用,达到治疗目的。鼻胆管可留置几天或几周,用于引流、胆道灌洗及择期胆管造影,经鼻胆管胆道造影可了解病变的性质、范围和部位,帮助确定治疗方案,在病人平稳渡过危重期后,得到确定诊断再择期手术,增加手术彻底性。我们的研究表明处理原发性肝内胆管结石必须彻底处理胆道上游的病变。EST不能降低原发性肝内胆管结石病的胆管炎和ACST的发生率，而且造成病人医疗费用增加。原发性肝内胆管结石禁忌行EST治疗。

5．本例诊为Mirrizi综合症，什么是Mirrizi综合症？

即胆囊结石的病例，因结石位于胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿外压肝总管引起黄疸，称之为Mirrizi综合症。其发病机理：一般认为形成Mirrizi综合征有以下几个条件：（1）胆囊管比较长且与胆总管并行一

段；（2）胆囊管或胆囊颈部有嵌顿的结石；（3）嵌顿结石压迫胆管；（4）胆囊三角有炎症。胆囊管与胆总管融合以及瘘的形成。6．Mirrizi综合症的分型

1982 年,Mcshery根据ERCP 所见是否有胆囊胆管瘘,将Mirizzi 综合征分为两型: Ⅰ型无胆囊胆管瘘, Ⅱ型有胆囊胆管瘘。其中Ⅰ型根据解剖情况又分为Ⅰa 和Ⅰb 两个亚型: Ⅰa 型是指胆囊管或胆囊颈巨大结石嵌顿压迫肝总管:Ⅰb 型指的是胆囊管结石长期压迫,使胆囊管完全消失,其内结石压迫肝总管、胆总管,即“三管汇合征”;Ⅱ型是指结石部分或完全地突破入肝总管,形成胆囊胆管瘘。目前,西方国家大多沿用Mcshery 的分类方法。本病例属于II型。Csendes则将Mirizzi综合征分为四型。Ⅰ型：胆囊管或胆囊颈结石嵌顿，压迫肝总管。Ⅱ型：胆囊胆管内瘘形成，瘘口直径小于胆总管周径的1/3。Ⅲ型瘘口直径超过胆总管周径的2/3。Ⅳ型：胆囊胆管瘘完全破坏了胆管壁。本病例属于II型。

第三篇：口腔外科教案

口腔系《口外》教案

授课内容概要

口腔 邓 凌

教研室授课教师 口腔 授课时间专业 绪论、口腔检查

1.解释口腔颌面外科学 学 学习重、难点 2.说出手术器械消毒、灭菌方法 口腔检查内容及方法；

习3.描述消毒巾铺置法及其适应证 手术消毒灭菌方法 目 4.简述口腔颌面外科一般检查方的 法 教学方法和思路设计 教学媒体计算机多媒体 讲授与幻灯片演示 计算机多媒体 第一章

绪论（10’）教

一、定义

二、要求 学 第二章 口腔颌面外科基础知识与基本操作 过 一、一般检查（40’）

1、口腔检查

2、颌面部检查 程

二、消毒灭菌（40’）

1、手术器械

2、手术者

3、手术区 新进展参考文献 邱蔚六等，《口腔颌面外科学》，第四版，人卫出版社 课 内容 作业

1、复习口腔检查内容及方法；手预习外科手术基本操作 堂 术消毒灭菌方法 总

2、练习检查方法 结

口腔系《口外》教案

口腔 邓 凌

教研室授课教师口腔 授课时间 专业 口腔颌面外科手术的基本操作 授课内容概要1.简述切口设计要求 学 学习重、难点 2.止血方法有哪几种? 切口设计要求；缝合的基本要求及方法习3.说出缝合的基本要求 目 4.了解缝合、引流的方法 的 教学方法和思路设计 教学媒体 讲授与幻灯片演示 计算机多媒体

一、显露（15’）：手术切口应选择在比较隐蔽部位或皱褶处，与皮纹方向教 一致。学

二、止血（10’）：有5种方法。过

三、解剖分离（10’）：锐性、钝性分离。程

四、打结（略）：单手打结和持针器打结。

五、缝合（30’）

六、引流（25’）：片状引流、纱条、管状、负压引流。新进展参考文献 邱蔚六，《口腔颌面外科学》，第四版，人卫出版社 课 内容

2、作业 切口设计要求；缝合的基本要求预习创口的处理 堂 及方法总 结

口腔系《口外》教案

口腔 邓

凌 教研室授课教师口腔 授课时间 专业 创口的处理 授课内容概要1.解释无菌创口、污染创口、感染创学 学习重、难点 口 各类创口的处理原则习2.简述各类创口的处理原则 换药的基本原则、注意事项 目 3.概述换药的基本原则、注意事项 的 4.说出绷带包扎的方法、注意事项 教学方法和思路设计 教学媒体 讲授与幻灯片演示 计算机多媒体 第五节 创口的处理 教

一、创口的分类（10’）学

二、创口的愈合（5’）过

三、各类创口的处理原则（30’）程

四、换药的基本原则、注意事项（20’）

五、绷带应用技术（25’）邱蔚六，《口腔颌面外科学》，第四版，人卫出版社新进展参考文献

课 内容 作业 各类创口的处理原则 预习局麻堂 换药的基本原则、注意事项 总 结 口腔系《口外》教案

口腔 邓

凌 教研室授课教师口腔 授课时间 专业 局部麻醉 授课内容概要

1、解释局麻、表面麻醉、浸润麻学 学习重、难点

醉、阻滞麻醉 常用局麻药性能比较习

2、列出常用局麻药并比较其性能 目

3、了解局麻操作过程 的 教学方法和思路设计 教学媒体 讲授与幻灯片演示 计算机多媒体

一、局麻的定义、特点（10’）教

二、局麻药物的种类（20’）学

三、血管收缩剂在局麻药物中的应用（10’）过

四、常用局麻方法（50’）程 新进展参考文献 邱蔚六，《口腔颌面外科学》，第四版，人卫出版社 课

内容 作业

1、常用局麻药性能比较预习局麻并发症堂

2、解释局麻、表面麻醉、浸润麻总 醉、阻滞麻醉 结

3、血管收缩剂在局麻药物中的应用

口腔系《口外》教案

口腔 邓 凌

教研室授课教师口腔 授课时间 专业 下牙槽神经阻滞麻醉、局麻并发症及其防治 授课内容概要

1、了解下牙槽神经、舌神经、颊学 学习重、难点 神经阻滞麻醉的方法局麻并发症及其防治习局麻并发症及其防治目

2、说出 的 教学方法和思路设计 教学媒体 讲授与幻灯片演示 计算机多媒体 六）下颌神经阻滞麻醉（10’）教 七）下牙槽神经阻滞麻醉（20’）学 八）舌神经阻滞麻醉（5’）过 九）颊神经阻滞麻醉（5’）程

三、局麻并发症及其防治（50’）新进展参考文献 邱蔚六，《口腔颌面外科学》，第四版，人卫出版社 课

1、内容

2、作业 1）下牙槽神经、舌神经、颊神经预习全身麻醉堂 阻滞麻醉的方法、麻醉区域、注总 意事项结

2）局麻并发症及其防治

口腔系《口外》教案

口腔 邓

凌 教研室授课教师口腔 授课时间 专业 全身麻醉 授课内容概要

1、说出全身麻醉的定义 学 学习重、难点

2、简述口腔颌面外科手术全身麻口腔颌面外科手术全身麻醉的特点及方习醉的特点法目

3、了解全身麻醉方法 的 教学方法和思路设计 教学媒体 讲授与幻灯片演示 计算机多媒体

1、复习局麻并发症 教

2、导入新课 学

3、讲授新课 过

4、小结、测评 程 新进展参考文献 邱蔚六，《口腔颌面外科学》，第四版，人卫出版社 课 内容 作业

1、全身麻醉的定义 预习牙拔除术堂

2、口腔颌面外科手术全身麻醉的总 特点结

3、全身麻醉方法

口腔系《口外》教案

口腔 邓 凌

教研室授课教师口腔 授课时间 专业 牙拔除术概述 授课内容概要

1、说出拔牙的适应证。学 学习重、难点

2、说出拔牙的禁忌证。牙拔除术的禁忌证习

3、了解拔牙术前准备。目 的 教学方法和思路设计 教学媒体 讲授与幻灯片演示 计算机多媒体

1、复习全麻特点（5’）

教

2、简介牙拔除术用途，导入新课（5’）学

3、讲授新课（70’）过 1）拔牙的适应证程

2）拔牙的禁忌证 3）拔牙术前准备 小结、测评（10’）

4、新进展参考文献 邱蔚六，《口腔颌面外科学》，第四版，人卫出版社 课 内容 作业

1、拔牙的适应证预习牙拔除术的基本步骤和方法堂

2、拔牙的禁忌证总

3、拔牙术前准备结

口腔系《口外》教案

学 学习重、难点

口腔 邓

凌 教研室授课教师口腔 授课时间 专业

牙拔除术的基本步骤和方法 授课内容概要

1.说出牙拔除术的基本步骤

2.说出牙拔除术的方法 牙拔除术的基本步骤和方法习 3.了解牙拔除术各步骤注意事项 目的 教学方法和思路设计 教学媒体 讲授与幻灯片演示 计算机多媒体

（一）复习拔牙的适应证、禁忌证（10’）教

（二）导入新课（5’）学

（三）讲授新课（70’）过

1、牙拔除术的基本步骤 程

2、牙拔除术的基本方法

3、牙根拔除术

（四）小结、测评（5’）新进展参考文献 邱蔚六，《口腔颌面外科学》，第四版，人卫出版社 课 内容 作业

一、牙拔除术的基本步骤 预习阻生牙拔除术堂

二、牙拔除术的基本方法 总

三、牙根拔除术 结

口腔系《口外》教案

口腔 邓 凌

教研室授课教师口腔 授课时间 专业 下颌阻生第三磨牙的拔除术 授课内容概要1.解释阻生牙 学 学习重、难点 2.说出阻生牙的分类 阻生牙拔除的适应证、拔除的方法习3.说出阻生牙拔除的适应证 目 4.了解阻生牙拔除的方法 的 教学方法和思路设计 教学媒体 讲授与幻灯片演示 计算机多媒体

（一）复习牙拔除的方法和步骤（10’）教 导入新课（5’）学

（二）讲授新课（70’）过

（三）阻生牙的定义、分类；阻生牙拔除的适应证、方法 程 小结、测评（5’）

（四）新进展参考文献 邱蔚六，《口腔颌面外科学》，第四版，人卫出版社 课 内容 作业

1、阻生牙的定义 预习牙拔除术并发症堂

2、阻生牙的分类 总

3、阻生牙拔除的适应证 结

4、阻生牙拔除的方法

口腔系《口外》教案

难点

口腔 邓 凌

教研室授课教师口腔 授课时间 专业 牙拔除术的并发症 授课内容概要

1、说出拔牙术中并发症及其防治 学 学习重、2、说出拔牙术后并发症及其防治牙拔除术的并发症及其并发症习

3、了解牙槽外科手术 目 的 教学方法和思路设计 教学媒体 讲授与幻灯片演示 计算机多媒体 第七节

牙拔除术的并发症（50’）教

一、术中并发症及其防治

二、术后并发症及其防治 学 第八节 牙槽外科手术（40’）过

一、牙槽骨修整术

二、系带矫正术程 新进展参考文献 邱蔚六，《口腔颌面外科学》，第四版，人卫出版社 课

1、内容

2、作业 术后并发症及其防治预习种植外科 堂（1）拔牙后出血 总

（2）拔牙后疼痛 结（3）术后感染（4）干槽症

口腔系《口外》教案

口腔 邓 凌

教研室授课教师口腔 授课时间 专业 种植外科 授课内容概要1.解释牙种植术 学 学习重、难点 2.说出口腔种植体的分类 了解口腔种植手术习3.了解口腔种植手术 目 的 教学方法和思路设计 教学媒体 讲授与幻灯片演示 计算机多媒体

1、复习牙拔除的并发症（10’）教

2、导入新课（5’）学

3、讲授新课（70’）过 1）口腔种植体的分类 程 2）口腔种植手术

4、小结、测评（5’）

新进展参考文献 邱蔚六，《口腔颌面外科学》，第四版，人卫出版社 课

1、内容

2、作业 1.解释牙种植术 预习口腔颌面部感染概论 堂 2.口腔种植体的分类 总 3.口腔种植手术结

口腔系《口外》教案

口腔 邓 凌 教研室授课教师口腔 授课时间 专业 口腔颌面部感染概论 授课内容概要

1、熟悉口腔颌面部解剖生理特学

学习重、难点 点与感染的关系。口腔颌面部感染的特点、治疗习

2、掌握口腔颌面部感染途径及目 临床表现。的 了解口腔颌面部感染的并发

3、症。掌握脓肿切开引流的指征及手

4、术要求。教学方法和思路设计 教学媒体 讲授与幻灯片演示 计算机多媒体 口腔颌面部感染的病因（30’）教

一、致病的条件及炎症的结局（略）学 二、三、口腔颌面部感染临床表现（15’）过

四、口腔颌面部感染诊断、治疗（45’）

程 新进展参考文献 邱蔚六，《口腔颌面外科学》，第四版，人卫出版社 课 内容 作业 1）口腔颌面部解剖生理特点与感脓肿切开引流的指征及手术要求堂 染的关系。

总 2）脓肿切开引流的指征及手术要结 求。

口腔系《口外》教案

口腔 邓 凌

教研室授课教师口腔 授课时间 专业 智齿冠周炎 授课内容概要1.解释智齿冠周炎 学 学习重、难点 2.简述智齿冠周炎扩散途径 智齿冠周炎临床表现、诊断、治疗方法习3.说出智齿冠周炎临床表现目 及诊断 的 4.列出智齿冠周炎治疗方法 教学方法和思路设计 教学媒体 讲授与幻灯片演示 计算机多媒体

1、复习口腔颌面部感染特点（5’）教

2、导入新课（2’）学

3、讲授新课（38’）过 智齿冠周炎扩散途径、临床表现、诊断、治疗方法 程

4、小结、测评（5’）

新进展参考文献 邱蔚六，《口腔颌面外科学》，第四版，人卫出版社 课

1、内容

2、作业 1）智齿冠周炎扩散途径 简述冠周炎的治疗原则堂 2）智齿冠周炎临床表现及诊断 总 3）列出智齿冠周炎治疗方法结

口腔系《口外》教案

口腔 邓

凌 教研室授课教师口腔 授课时间 专业 口腔颌面部间隙感染 授课内容概要

1、了解各间隙感染的感染来源

学 学习重、难点

2、掌握各间隙感染的临床表现

1、咬肌间隙感染习

2、翼颌间隙感染 及治疗 目

3、颌下间隙感染及口底蜂窝织炎

3、熟悉各间隙感染应用解剖的 教学媒体 教学方法和思路设计 讲授与幻灯片演示

计算机多媒体

1、眶下间隙感染的来源、临床表现、治疗原则（15’）教

2、咬肌间隙感染的来源、临床表现、治疗原则（15’）学

3、翼颌间隙感染的来源、临床表现、治疗原则（15’）过

4、颌下间隙感染的来源、临床表现、治疗原则（15’）程

5、口底蜂窝织炎的临床表现、治疗原则（15’）

6、其他间隙感染（15’）新进展参考文献 邱蔚六，《口腔颌面外科学》，第四版，人卫出版社 课 内容 作业 1)咬肌间隙感染临床表现 区分各间隙感染的临床表现及治疗原则堂

2)颌下间隙感染临床表现 总 结

口腔系《口外》教案

概要

口腔 邓 凌

教研室授课教师口腔 授课时间 专业

颌骨骨髓炎 授课内容1.说出颌骨骨髓炎的定义、感染学 学习重、难点

途经 比较中央性颌骨骨髓炎和边缘性颌骨骨习2.比较中央性颌骨骨髓炎和边缘髓炎 目 性颌骨骨髓炎 的

教学方法和思路设计 教学媒体 讲授与幻灯片演示 计算机多媒体

（一）复习、导入新课（10’）教

（二）讲授新课学

1、化脓性颌骨骨髓炎（40’）过

2、新生儿颌骨骨髓炎（15’）程

3、放射性颌骨骨髓炎（15’）

（三）小结、测评（10’）

新进展参考文献 邱蔚六，《口腔颌面外科学》，第四版，人卫出版社 课

1、内容

2、作业 比较化脓性颌骨骨髓炎、新生儿比较中央性颌骨骨髓炎和边缘性颌骨骨堂 颌骨骨髓炎、放射性颌骨骨髓炎 髓炎 总 结

口腔系《口外》教案 口腔 邓

凌 教研室授课教师口腔 授课时间 专业 授课内容概要

1、掌握疖痈的定义、临床表现、学 学习重、难点 治疗 掌握疖痈的定义、临床表现、治疗习

2、了解梅毒、AIDS 目 的 教学方法和思路设计 教学媒体 讲授与幻灯片演示 计算机多媒体

（一）复习、导入新课（10’）教

（二）讲授新课 学 第五节 面部疖痈（20’）过 第六节 面、颈部淋巴结炎（20’）程 第七节

口腔颌面部特异性感染和性传播疾病（30’）

（三）小结、测评（10’）新进展参考文献 邱蔚六，《口腔颌面外科学》，第四版，人卫出版社 课

1、内容

3、作业 1）疖痈的定义、临床表现、治疗 预习口腔颌面部损伤概论 堂 2）AIDS的口腔表征 总 结

口腔系《口外》教案

难点

2、概述防治窒息的措施

口腔 邓 凌

教研室授课教师口腔 授课时间 专业 口腔颌面部损伤概论 授课内容概要

1、说出口腔颌面部损伤的特点 学 学习重、口腔颌面部损伤的特点习

3、了解口腔颌面部损伤患者的运目 送、护理和饮食的 教学方法和思路设计 教学媒体 讲授与幻灯片演示 计算机多媒体

（一）复习、导入新课（10’）教

（二）讲授新课 学 第一节 概论（15’）过 第二节 口腔颌面部损伤患者的急救（30’）程 第三节 口腔颌面部损伤患者的运送、护理和饮食（25’）

（三）小结、测评（10’）新进展参考文献 邱蔚六，《口腔颌面外科学》，第四版，人卫出版社 课

1、内容

3、作业 1）口腔颌面部损伤的特点 说出口腔颌面部损伤的特点堂 2）防治窒息的措施 总 3）口腔颌面部损伤患者的运送、结 护理和饮食

口腔系《口外》教案 口腔 邓

凌 教研室授课教师口腔 授课时间 专业 口腔颌面部软组织损伤 授课内容概要

1、说出软组织的损伤类型 学 学习重、难点

2、简述各类软组织损伤的临床特各类软组织损伤的临床特点和处理方法习点和处理方法 目

3、说出口腔颌面部损伤的清创术 的 教学方法和思路设计 教学媒体 讲授与幻灯片演示 计算机多媒体

（一）复习、导入新课（10’）教

（二）讲授新课 学

1、软组织的损伤类型（20’）过

2、各类软组织损伤的临床特点和处理方法（35’）程

3、口腔颌面部损伤的清创术（15’）

（三）小结、测评（10’）

新进展参考文献 邱蔚六，《口腔颌面外科学》，第四版，人卫出版社 课

1、内容

2、作业 1）说出软组织的损伤类型 简述各类软组织损伤的临床特点和处理堂 2）简述各类软组织损伤的临床特方法 总 点和处理方法 结 3）说出口腔颌面部损伤的清创术 口腔系《口外》教案

口腔 邓

凌 教研室授课教师口腔 授课时间 专 业 口腔颌面部硬组织损伤 授课内容概要

1、概述牙和牙槽骨损伤 学 学习重、难点

2、说出颌骨骨折的临床表现及治颌骨骨折的临床表现及治疗习疗 目

3、了解骨折的愈合过程 的 教学方法和思路设计 教学媒体 讲授与幻灯片演示 计算机多媒体

（一）复习、导入新课（10’）教

（二）讲授新课 学

1、牙和牙槽骨损伤（15’）过

2、颌骨骨折（45’）程

3、骨折的愈合（10’）

（三）小结、测评（10’）新进展参考文献 邱蔚六，《口腔颌面外科学》，第四版，人卫出版社 课

1、内容

3、作业 说出颌骨骨折的临床表现及治疗 说出颌骨骨折的临床表现及治疗堂 总 结

口腔系《口外》教案

口腔 邓

凌 教研室授课教师口腔 授课时间 专业

口腔颌面部肿瘤概论 授课内容概要

1、了解口腔颌面部肿瘤病因与发学 学习重、难点 病条件 口腔颌面部肿瘤的区别与临床表现习

2、描述口腔颌面部肿瘤的区别与口腔颌面部肿瘤的诊断、治疗目 临床表现 的

3、说出口腔颌面部肿瘤的诊断、治疗 教学方法和思路设计 教学媒体 讲授与幻灯片演示 计算机多媒体

（一）复习、导入新课（5’）教

（二）讲授新课 学

一、临床流行病学、病因与发病条件（15’）过

二、口腔颌面部肿瘤的区别与临床表现（30’）程

三、口腔颌面部肿瘤的诊断、治疗（40’）新进展参考文献 邱蔚六，《口腔颌面外科学》，第四版，人卫出版社 课

1、内容

2、作业 口腔颌面部肿瘤的临床表现、诊口腔颌面部肿瘤的临床表现、诊断、治堂 断、治疗 疗 总 结

口腔系《口外》教案

口腔 邓 凌

教研室授课教师口腔 授课时间 专业 口腔颌面部囊肿授课内容概要

1、简述软组织囊肿的临床表现、学 学习重、难点 治疗 囊肿的临床表现、治疗习

2、说出牙源性颌骨囊肿的临床目 表现、治疗 的 教学媒体 教学方法和思路设计 讲授与幻灯片演示 计算机多媒体

1、皮脂腺囊肿（10’）教

2、皮样或表皮样囊肿（10’）学

3、甲状舌管囊肿（10’）过

4、鳃裂囊肿（10’）程

5、牙源性颌骨囊肿（50’）

新进展参考文献 邱蔚六，《口腔颌面外科学》，第四版，人卫出版社 课

1、内容

2、作业 1）软组织囊肿的临床表现、治疗 牙源性颌骨囊肿的临床表现、治疗 堂 2）牙源性颌骨囊肿临床表现及治总 疗结

口腔系《口外》教案

口腔 邓 凌 教研室授课教师口腔 授课时间 专业 良性肿瘤与恶性肿瘤 授课内容概要 1）简述成釉细胞瘤的临床表现、学 学习重、难点 治疗

1、成釉细胞瘤的临床表现、治疗习2）叙述脉管瘤的分型、临床表现

2、恶性肿瘤的TMN分期目 及治疗的 教学方法和思路设计 教学媒体 讲授与幻灯片演示 计算机多媒体

1、复习肿瘤的临床表现引入新课（10’）教

2、成釉细胞瘤的病因、临床表现、诊断及治疗（20’）学

3、脉管瘤的分型、临床表现及治疗（20’）过

4、舌癌、牙龈癌的临床表现及治疗（30’）程

5、恶性肿瘤的TMN分期（10’）新进展参考文献 邱蔚六，《口腔颌面外科学》，第四版，人卫出版社 课

1、内容

2、作业 1）简述成釉细胞瘤的临床表现、简述成釉细胞瘤的临床表现、治疗 堂 治疗 总 2）叙述脉管瘤的分型、临床表现结 及治疗

口腔系《口外》教案

口腔 邓 凌

教研室授课教师口腔 授课时间 专业 唾液腺疾病 授课内容概要

1、熟悉急性化脓性腮腺炎的临学 学习重、难点

床表现及治疗

1、粘液囊肿、舌下腺囊肿的临床表现及习治疗

2、熟悉粘液囊肿、舌下腺囊肿的目

2、多形性腺瘤的临床表现、诊断及治疗 临床表现及治疗 的 掌握多形性腺瘤的临床表现、3、诊断及治疗 教学方法和思路设计 教学媒体 讲授与幻灯片演示 计算机多媒体

1、复习三对大唾液腺引入新课（10’）教

2、急性化脓性腮腺炎的临床表现及治疗（10’）学

3、涎石病和下颌下腺炎、舍格伦综合症（40’）过

4、多形性腺瘤的临床表现、诊断及治疗（30’）程 新进展参考文献 邱蔚六，《口腔颌面外科学》，第四版，人卫出版社 课

1、内容

2、作业

1、多形性腺瘤的临床表现 多形性腺瘤的临床表现、治疗 堂

2、粘液囊肿的手术方法 总

结

口腔系《口外》教案 口腔 邓

凌 教研室授课教师口腔 授课时间 专业 颞下颌关节疾病 授课内容概要

1、掌握颞下颌关节紊乱综合征的学 学习重、难点 临床表现及治疗

1、颞下颌关节紊乱综合征的临床表现及习

2、熟悉颞下颌关节脱位临床表现治疗 目 及治疗

2、急性前脱位临床表现及治疗 的

3、了解颞下颌关节强直临床表现

及治疗 教学方法和思路设计 教学媒体 讲授与幻灯片演示 计算机多媒体

1、颞下颌关节紊乱综合征病因、临床表现及治疗（40’）教

2、急性前脱位病因、临床表现及治疗（10’）学

3、复发性脱位的治疗方法（10’）过

4、关节内强直的临床表现及治疗（30’）程 新进展参考文献 邱蔚六，《口腔颌面外科学》，第四版，人卫出版社 课

1、内容

2、作业 1）颞下颌关节紊乱综合征的临床颞下颌关节紊乱综合征的临床表现及治堂 表现 疗 总 2）复发性脱位的治疗方法 结

口腔系《口外》教案

口腔 邓 凌

教研室授课教师口腔 授课时间 专业 三叉神经痛、面神经麻痹 授课内容概要

1、掌握三叉神经痛的病因、临床学 学习重、难点 特点和诊断治疗原则。

1、三叉神经痛的临床表现、治疗习

2、熟悉面神经麻痹的治疗原则

2、面神经麻痹的治疗原则 目 的 教学方法和思路设计

教学媒体 讲授与幻灯片演示 计算机多媒体

1、复习三叉神经解剖特点引出新课（10’）教

2、讲授新课 学 第一节

三叉神经痛（40’）过 第二节

面神经麻痹（30’）程

3、小结（10’）新进展参考文献 邱蔚六，《口腔颌面外科学》，第四版，人卫出版社 课

1、内容

2、作业 1）三叉神经痛的临床表现、治疗 三叉神经痛的临床表现、治疗 堂 2）面神经麻痹的治疗原则总 结

口腔系《口外》教案 口腔 邓

凌 教研室授课教师口腔 授课时间 专业 唇、腭裂的临床分类及手术治疗方法 授课内容概要

1、掌握唇腭裂的分类，单侧唇裂学 学习重、难点 整复的旋转推进整复法 唇腭裂的分类；旋转推进整复法习

2、熟悉唇腭裂的序列治疗概念、目

治疗计划。唇腭裂整复术前、后的 处理。

3、了解唇腭裂的病因 教学方法和思路设计 教学媒体 讲授与幻灯片演示 计算机多媒体 第一节

概论（15’）教 第二节

唇裂（40’）学

一、唇裂的临床分类

二、唇裂整复术 过 第三节 腭裂（30’）程

一、临床分类

二、治疗 新进展参考文献 邱蔚六，《口腔颌面外科学》，第四版，人卫出版社 课

1、内容

2、作业 唇、腭裂的分类； 模拟旋转推进整复法堂 旋转推进整复法总 结

第四篇：南大见习教案(脊柱外科)

南大脊柱外科见习教案

课程名称： 脊柱脊柱外科学见习课 本课内容： 脊柱脊柱外科见习内容 授课对象： 临床系七年制本科学生 见习时间： 2—4学时 授课教师： 田融 李会明

第一部分 脊柱外科见习要求

一、教学目的

通过临床见习阶段的学习使学生对脊柱外科临床专业课程的研究内容、学习方 法有了初步的认识，对脊柱外科常见疾病的范畴、病因、临床表现、诊断和治疗要点有了初步了解，对于今后的临床理论课更能深刻理解，提高脊柱外科理 1 论课学习兴趣，使学员在理论学习中不觉得枯燥、抽象和乏味。脊柱外科见习过程就是一个理论与实践相结合的唯物主义的认识过程，也是医学生培养的必经之路。同时，在脊柱外科见习过程中能进一步培养学员树立以人为本，尊重病人，爱护病人的医德观念和救死扶伤的工作态度和精神。

二、教学内容

1.普通脊柱外科常见疾病：腰椎间盘突出症、颈椎病脊髓型等。2.熟悉脊柱外科常见症状：麻木、无力、放射性疼痛的各种病因和临床表现、问诊要点。掌握脊柱外科脊柱与脊神经的查体。3.了解腰椎间盘突出症，颈椎病脊髓型影像检查方法。4.了解腰椎间盘突出症与颈椎病脊髓型的临床治疗方法。

三、教学重点

根据见习大纲的要求，本节段见习的重点是熟悉脊柱外科常见疾病如腰椎间盘突出症与颈椎病脊髓型的临床表现，诊断要点，手术方法及术后并发症。使学生在短暂的见习时期能够初步了解脊柱外科常见疾病如腰椎间盘突出症与颈椎病脊髓型的发病机制，熟悉其临床表现，掌握这些疾病的脊柱外科治疗手段，首先对上述疾病的临床表现具有深刻的感性认识，才能在以后的理论学习中进一步加深理解。

四、教学难点

本节段见习的难点是对腰椎间盘突出症与颈椎病脊髓型手术指征的把握，以及脊柱外科常见手术如腰椎间盘切除术、颈前路颈椎间盘切除术、颈后路椎板减压术的术后合并症和并发症的处理。这些知识需要在今后的理论学习和实习阶段进一步加深理解。由于学员尚处在见习阶段，一些专业课程没有学完，更缺乏实践经验，所以对一些并发症的发生难于理解，因此还需要在带教中结合以前学生学过的基础理论知识如解剖学，病理学予以讲授，还要准备学员提出的各种问题，本次带教学员系七年制学员基础理论知识较好，因此给带教提出更高要求，为此需要做好充分准备。

五、教学方式

以教学查房和临床技能操作观摩的形式增强感性认识，教师讲解与多媒体相 2 结合为学生加深知识的理解，以课堂讨论形式启发学习的积极性和主动性。

六、教学特点

1.科主任或学科带头人进行专题讲座。2.带教老师全程进行讲解和辅导并组织讨论。3.安排典型病例进行讲解，使理论与实际相结合

第二部分 专题讲座 一． 腰椎间盘突出症

（一）教学重点

本节课教学的重点有两个：①腰椎的解剖生理概要；②腰椎间盘突出症的临床表现与诊断。熟悉腰椎的解剖生理概要是理解掌握腰椎间盘突出症发生的病理生理改变的基础，也是掌握腰椎间盘突出症等腰椎常见疾病诊断和治疗的前提。而腰椎间盘突出症作为脊柱外科常见病，掌握其临床表现与诊断具有极大的临床应用价值。在教材内容的基础上通过对典型的腰椎间盘突出症的病例的分析，使学生对抽象的概念有更直观的认识，能较好的理解该问题。

（二）教学难点

本节课教学的难点是腰椎间盘突出症的诊断和治疗，腰椎间盘突出症的临床诊断和治疗是本节课教学的重点，对其临床特征的理解有助于充分理解腰椎间盘突出症的诊断思路和治疗原则，有助于更为透彻的把握手术指征。理论联系临床实际才能够使学生更好的记忆相关知识，而书本的知识往往是高度概括性和抽象性，所以对于每一条特征的讲解，除了对教材上知识的详尽讲述外，还特别举临床实例加以说明，帮助学生更深刻的理解急性腰椎间盘突出症的诊断和治疗。

（三）教学进程（45分钟）

1.腰椎间盘突出症的概述：（5分钟）

早在1764年Contugno曾描述过腰椎间盘脱出症的综合症状。1857年Virchow报告一例,1896年Kocher发现因外伤所致的一例腰椎间盘脱出症。1928-1929年Schmorl等腰椎间盘退性形变与腰椎间盘突出有关。1934年Mixter,Barr报告于手术切除脱出的腰椎间盘获得成功,并取得良好的效果。其 3 后国内外学者相继开展了腰椎间盘摘除术,并对腰椎间盘突出症进行了深入的研究。目前本症已被国内外学者所公认,并认为本症与95%的坐骨神经痛,和50%的腰腿痛有着密切的关系,并可引起继发性腰椎管狭窄。

腰椎间盘突出,医学全名应该是“腰椎间盘突出症”,其英文名Lumbar disc herniation。

2.腰椎的解剖：（10分钟）

(1)腰椎的生理弯曲：脊柱的四个生理弯曲，在腰骶段为腰椎生理前凸与骶椎生理后凸交界处，易于发生急慢性损伤与退行性改变。

(2)腰椎脊柱的解剖：由腰椎间盘、关节突关节、脊柱韧带以及腰背部肌肉组成。(3)椎间盘的构成：椎间盘由上、下软骨终板，髓核与四周的纤维环组成。(4)腰椎椎间盘内部压力的变化：不同体位的椎间盘内部压力变化

(5)腰椎椎管内神经：腰椎管内为马尾神经，病变刺激神经可以引起腰痛及下肢放射痛

3.腰椎间盘突出症的临床表现与诊断（重点掌握，PPT结合板书）（25分钟）

用典型的腰椎间盘突出症的临床病例引出本次课的主题---腰椎间盘突出症的诊断及治疗，以引起学生的注意力，并调动学习的积极性。(1)病因：

椎间盘的退行性改变是基本因素 各种椎间盘损伤 遗传因素 妊娠

(2)腰椎间盘突出症分型：

1、椎间盘正常 椎间盘无退变,所有椎间盘组织均在椎间盘内。○

2、椎间盘膨出(bulging)椎间盘纤维环环状均匀性超出椎间隙范围小于3mm。○

3、椎间盘突出(protruded)椎间盘组织局限性移位超过椎间隙大于3mm，不○伴有纤维环破裂。

4、椎间盘脱出(extruded)移位椎间盘组织的直径大于基底连续部,伴有腰椎○间盘纤维环破裂。(3)临床表现和诊断：

1、临床症状：腰痛、下肢放射痛、坐骨神经痛、马尾综合症 ○

2、临床体征 ： ○腰椎侧凸：主弯在下腰部,前屈时更为明显.侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系:如突出位于神经根的前方,躯干一般向患侧弯。髓核突出位于神经根内前方,脊柱向患侧弯,如向健侧的弯则疼痛加剧；髓核突出位于神经根外前方,脊柱向健侧弯,如向患侧的弯则疼痛加剧

腰椎活动受限：髓核突出,压迫神经根,使腰肌呈保护性紧张,可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张,腰椎生理性前凸消失.脊柱前屈后伸活动受限制,前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧,据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。

腰部压痛及骶棘肌痉挛：触诊可及病变处棘突间压痛，腰部骶棘肌痉挛。直腿抬高试验及加强实验：由于个人体质的差异,该试验阳性无统一的度数标准,应注意两侧对比。患侧抬腿受限,并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛,系因患侧神经受牵拉引起,此点对诊断有较大价值。

神经系统表现：腰3-4突出(腰4神经根受压)时,可有膝反射减退或消失,小腿内侧感觉减退。腰4-5突出(腰5神经根受压)时,小腿前外侧足背感觉减退,伸及第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出(骶1神经根受压)时,小腿外后及足外侧感觉减退,第3、4、5趾肌力减退,跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。

3、特殊检查 ○X光片、CT、MR 肌电图检查

对腰椎间盘突出症的诊断，仔细询问病史和体格检查最为重要，特殊影像学检查是辅助方法。有典型的腰痛及下肢放射痛，查体有典型的体征和腰椎影像学检查支持即可诊断。

4、腰椎间盘突出症的治疗：

(1)、非手术治疗 卧硬板床，理疗和按摩。牵引治疗方法很多。俯卧位牵引按 5 抖复位，是根据中医整复手法归纳整理的一种复位方法，现已研制出自动牵引按抖机，其治疗原理是：牵开椎间隙，在椎间盘突出部位以一定节律按抖，使脱出的髓核还纳。此法适用于无骨性病变、无大小便失禁、无全身疾患的腰椎间盘突出症。治疗前不宜饱食，以免腹胀，治疗后须严格卧床一周。一次不能解除症状者，休息数日后可再次牵引按抖。本法简便，治愈率高，易为患者接受，为常用的非手术疗法。(2)、手术治疗

手术适应证为：非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。合并明显的腰椎管狭窄症者。

手术一般只显露一个椎间隙，合并腰椎管狭窄者，除作椎间盘髓核摘除术外，应充分的减压。因系采用椎板开窗法或椎板切除法进行手术，不影响脊柱的稳定性。术后3天下地活动，功能恢复较快，2～3月后即可恢复轻工作。术后半年内应避免重体力劳动。

5.见习讨论（5分钟）

腰椎间盘突出症的诊断与治疗是本次教学的重点，为了更好的理解腰椎间盘突出症的临床特征，特别为学生设立了课堂讨论。

请问，如何诊断腰椎间盘突出症？

参考教材 吴阶平裘法祖 黄家驷外科学 人民卫生出版社

2、王学谦 娄思权等译 创伤骨科学 天津科技翻译出版有限公司

3、胥少汀 葛宝丰 徐印钦 实用骨科学（第三版）人民军医出版社

课后作业

1.简述腰椎间盘突出症的诊断和鉴别诊断。2.简述腰椎间盘突出症临床表现。

二.脊髓型颈椎病(一）见习教学重点

本节课教学的重点有两个：①颈椎的解剖生理概要；②脊髓型颈椎病的临床表现与诊断。熟悉颈椎的解剖生理概要是理解掌握脊髓型颈椎病发生的病理生理改变的基础，也是掌握脊髓型颈椎病诊断和治疗的前提。而脊髓型颈椎病作为脊柱外科常见病，掌握其临床表现与诊断具有极大的临床应用价值。在教材内容的基础上通过对典型的脊髓型颈椎病的病例的分析，使学生对抽象的概念有更直观的认识，能较好的理解该问题。

（二）见习教学难点

本节课教学的难点是颈椎的解剖生理概要以及临床表现。解剖生理概要是本节课教学的重点，也是理解脊髓型颈椎病脊柱外科治疗相关知识的前提，如何让学生熟练的掌握枯燥的解剖生理知识是本次教学的难点之一。此外，脊髓型颈椎病的临床表现这是本次教学的重点，也是本次教学中的难点，通过课堂讨论的形式让学生更深刻的理解脊髓型颈椎病脊柱外科治疗的相关知识。

（三）教学进程（45分钟）

1、脊髓型颈椎病的概述

脊髓型颈椎病：（Cervical Spondylotic Myelopathy CSM）颈椎间盘突出、韧带肥厚骨化或者其他原因造成颈椎椎管狭窄，脊髓受压和缺血，引起脊髓传导功能障碍者。

2、颈椎解剖生理概要（15分钟）

(1)颈椎的解剖：颈椎，英文名为：cervical vertebra。颈椎位于头以下、胸椎以上的部位。颈椎共有七块颈椎骨组成，除第一颈椎和第二颈椎外，其他颈椎之间都夹有一个椎间盘，加上第七颈椎和第一胸椎之间的椎间盘，颈椎共有6个椎间盘。每个颈椎都由椎体和椎弓两部分组成。椎体呈椭圆形的柱状体，与椎体相连的是椎弓，二者共同形成椎孔。所有的椎孔相连就构成了椎管，脊髓就容纳其中。颈椎又是脊柱椎骨中体积最小，但灵活性最大、活动频率最高、负重较大的节段。

第一节颈椎的特点

第一颈椎又叫寰椎，它没有椎体和棘突，由前后弓和侧块组成。前弓较 短，其后（内）面中部有关节面与第二颈椎的齿状突构成寰齿关节；前面中部有前结节，是两侧颈长肌的附着处。后弓较长，其后方有一结节而无棘突；此后结节突向上、后方，是两侧头小直肌的附着处。后弓上面两侧近侧块部各有一沟，称椎动脉沟；椎动脉上行出横突孔，绕过侧块，跨过此沟，再穿通环枕后膜，经枕骨大孔而进入颅腔。侧块上方有椭圆形凹陷的关节面，朝向内、前、上方，与枕骨髁构成寰枕关节；侧块下方有较平坦的关节面，朝向前、下、稍内方，与第二颈椎的上关节面构成寰枢关节。侧块的外方有横突，能作为寰椎旋转运动的支点，比其他颈椎的横突既长且大。

第二节颈椎的特点

第二颈椎又叫枢椎。它和一般的颈椎相似，但椎体上方有齿状的隆突称为齿突，此齿突可视为寰椎的椎体。齿突根部的后方，有寰横韧带，但此韧带较细小；齿突前面有一关节面与寰椎前弓构成寰齿关节。上关节面位于椎体和椎根连结处上方的粗大稍出的骨块上，朝向上、后、稍外方，与寰椎的下关节面构成寰枢关节；第二颈脊神经位于该关节的后方，与下位颈脊神经和椎间关节的位置关系不同。枢椎的椎板较厚，其棘突较其下位者长而粗大，在X线相上看到上部颈椎有最大棘突者即为第二颈椎。枢椎的横突较小，方向朝下，只具有一个明显的后结节。

第七节颈椎的特点

第七颈椎除了它伸向后方的棘突很长外，其余的结构和普通颈椎一样。由于其棘突很长，末端不分叉而呈结节状，隆突于皮下，而被称为隆椎，它随着颈部的转动而转动，是临床上作为辨认椎骨序数的标志。我们在低头时看到和摸到颈部最高突起的部位，就是第七颈椎，这是第七颈椎的生理特点。

颈椎的连接

颈椎的连接主要有三种方式：

第一，椎间盘。即椎间纤维软骨盘，是椎体之间的主要连接方式。

第二，颈椎的椎间关节。包括普通颈椎的关节突关节、钩椎关节。

第三，颈椎的韧带。在颈椎椎体及椎弓周围有一系列韧带对颈椎的固定及限制颈椎的运动有重要作用。

颈椎间盘特点

第一颈椎与第二颈椎之间为寰枢关节，无椎间盘。从第二颈椎至第一胸椎共有六个椎间盘。每个椎间盘由纤维环、髓核和椎体的透明软骨板所组成，纤维环前部厚，后部较薄，其上下纤维均由软骨细胞与软骨板相连，组成一个封闭的球样体。不论外力从上下来，还是从左右来，它的体积均不变，压力则平均地分配到各个方面。

颈椎的活动范围

颈椎为了适应视觉、听觉和嗅觉的刺激反应，需要有较大而敏锐的可动性。因此，颈椎的活动范围要比胸椎和腰椎大得多，如前屈后伸，左右侧屈，左右旋转以及上述运动综合形成的环转运动。

在医学上，关节活动范围称为关节活动度，一般用量角器进行测定。测量时颈部自然伸直，下颔内收。一般情况下，颈椎的前屈、后伸（俗称低头、仰头）分别为45°颈椎的前屈、后伸运动是上下椎体的椎间关节前后滑动的结果。过度前屈受后纵韧带、黄韧带、项韧带和颈后肌群限制；过度后伸则受前纵韧带和颈前肌群的约束。颈椎的屈伸活动主要由第二至第七颈椎完成。左右侧屈各为45°，主要依靠对侧的关节囊及韧带限制过度侧屈，侧屈主要由中段颈椎完成。左右旋转各为75°，主要由寰枢关节来完成。环转运动则是上述活动的连贯作用来完成。点头动作发生在寰枕关节；摇头动作发生在寰枢关节。颈椎的活动度个体差异较大，与年龄、职业、锻炼情况有关。一般随年龄增长，颈部活动亦渐受限制。生理弯曲

正常脊柱各段因人体生理需要，均有一定的弯曲弧度，称为生理曲度。在颈椎的正常侧位X光片上颈椎呈轻度前凸。颈脊柱在胚胎时期是呈后凸的，在幼儿起坐后逐渐变为前凸，这种变化称为继发曲度。继发曲度的形成一般是由于负重后椎体及椎间盘前厚后薄所致。颈椎的生理曲度主要是颈

4、颈5椎间盘前厚后薄造成颈椎中段有一向前凸出的弧度，这在侧位X线片上甚为明显。

颈椎的正常生理屈度测量颈椎生理曲度的方法为沿齿状突后上缘开始向下，连每一椎体后缘成一弧线，再由齿状突后上缘至第七颈椎椎体后下缘作 一直线，弧线的最高点至直线的最大距离为颈椎生理曲度的数值。正常范围大约在12（±5）mm范围内。

颈椎生理曲度的存在，能增加颈椎的弹性，减轻和缓冲重力的震荡，防止对脊髓和大脑的损伤。由于长期坐姿、睡姿不良和椎间盘髓核脱水退变时，颈椎的前凸可逐渐消失，甚至可变直或呈反张弯曲，即向后凸，成为颈椎病X线上较为重要的诊断依据之一。颈椎的神经 脊髓神经：

颈椎椎管内有颈段脊髓神经，其中颈5-胸1段形成颈膨大。颈丛

英文名称：cervical plexus，由第 1-4 颈神经前支组成。发出皮支和肌支。皮支分布到颈前部皮肤。

皮支有：枕小神经、耳大神经、颈横神经、锁骨上神经

肌支有：膈神经、颈神经降支和颈袢 臂丛

英文名称：brachial plexus，由第 5-8 颈神经前支和第1胸神经前支的大部分组成。可分为根、干、股、束四段，并发出许多分支，在腋窝臂丛形成三个束，即外侧束、内侧束和后束，分别位于腋动脉外、内和后侧。

臂丛的分支：胸长神经、肩胛背神经、肩胛上神经、肩胛下神经、胸内外侧神经、胸背神经、腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经。

肌皮神经musculocutaneous nerve自外侧束发出，支配着臂前群肌。

正中神经median nerve由内侧束和外侧束各发出一根合成，支配着臂前群肌的大部分，手鱼际肌及手掌面桡侧三个半指的皮肤。

尺神经ulnar nerve由内侧束发出、支配前臂前群肌的靠尺侧的小部分肌肉、手小鱼际肌和手肌中间群的大部分以及手掌面尺侧一个半指和手背面尺侧二个半指的皮肤。

桡神经radial nerve发自后束，支配臂及前臂后群肌、臂及前臂背侧面 皮肤和手背面桡侧二个半指的皮肤。

腋神经axillary nerve由后束发出，支配三角肌、小圆肌及三角肌区和臂外侧面的皮肤。

3、脊髓型颈椎病的临床表现与诊断（重点掌握，PPT结和板书）（25分钟）

(1)临床表现

临床表现为早期双侧或单侧下肢麻木、疼痛、僵硬发抖、无力、颤抖，行走困难，继而双侧上肢发麻，握力减弱，容易失落物品。上述症状加重时，可有便秘、排尿困难与尿潴留或尿失禁症状，或卧床不起，也可并发头昏、眼花、吞咽困难，面部出汗异常等交感神经症状。

1、锥体束征 ○

为脊髓型颈椎病的主要特点其产生机制是由于致压物对锥体束(皮质脊髓束)的直接压迫或局部血供减少所致临床上多先从下肢无力双腿发紧(如缚绑腿)及抬步沉重感等开始渐而出现足踏棉花抬步打漂、跛行、易跪倒(或跌倒)、足尖不能离地步态拙笨及束胸感等症状。检查时可发现反射亢进、踝阵挛、髌阵挛及肌肉萎缩等典型的锥体束症状腹壁反射及提睾反射大多减退或消失手部持物易坠落(表示锥体束深部已受累)最后呈现为痉挛性瘫痪。锥体束在髓内的排列顺序从内及外依序为颈上肢胸、腰下肢及骶部的神经纤维，视其受累的部位不同可分为以下三种类型：

中央型(上肢型)：是锥体束深部先被累及，因该神经纤维束靠近中央管处故又称为中央型症状先从上肢开始，之后方波及下肢其病理改变主要是由于沟动脉受压或遭受刺激所致，如一侧受压表现为一侧症状；双侧受压则出现双侧症状。

周围型(下肢型)：指压力先作用于锥体束表面使下肢先出现症状当压力持续增加波及深部纤维时，则症状延及上肢，但其程度仍以下肢为重。其发生机制主要是椎管前方骨赘或脱出的髓核对硬膜囊前壁直接压迫的结果。

前中央血管型(四肢型)：即上、下肢同时发病者主要是由于脊髓前中央动脉受累所引起，通过影响该血管的支配区造成脊髓前部缺血而产生症状本型的特点是患病快经治疗痊愈亦快；非手术疗法有效。

以上三种类型又可根据症状的轻重不同而分为轻、中、重三度轻度指症状出现早期虽有症状但尚可坚持工作；中度指已失去工作能力但个人生活仍可自理；如已卧床休息不能下地及失去生活自理能力则属重度一般重度者如能及早除去致压物仍有恢复的希望。但如继续发展至脊髓出现变性甚至空洞形成时，则脊髓功能难以获得逆转。

2、肢体麻木 ○

主要是由于脊髓丘脑束同时受累所致该束纤维排列顺序与前者相似自内向外为颈上肢胸、腰下肢和骶部的神经纤维。因此其出现症状的部位及分型与前者相一致。在脊髓丘脑束内的痛、温觉纤维与触觉纤维分布不同因而受压迫的程度亦有所差异，即痛、温觉障碍明显，而触觉可能完全正常。此种分离性感觉障碍易与脊髓空洞症相混淆，临床上应注意鉴别。

3、反射障碍 ○

生理反射异常：视病变波及脊髓的节段不同，各生理反射出现相应的改变包括上肢的肱二头肌反射、肱三头肌反射和桡骨骨膜反射以及下肢的膝跳反射和跟腱反射多为亢进或活跃此外，腹壁反射提睾反射和肛门反射可减弱或消失。

出现病理反射：以Hoffmann征及掌颏反射出现的阳性率为最高；病程后期，踝阵挛、髌阵挛及Babinski征等均可出现。

4、自主神经症状 ○

临床上并非少见可涉及全身各系统，其中以胃肠道心血管及泌尿系统为多见且许多患者是在减压术后症状获得改善时，才追忆可能系颈椎病所致可见术前如不详细询问常常难以发现。

5、排便、排尿功能障碍 ○多在后期出现起初以尿急膀胱排空不良尿频及便秘为多见渐而引起尿潴留或大小便失禁。

6、特殊检查 ○X光片、CT、MR 肌电图检查(2)脊髓型颈椎病的诊断

对脊髓型颈椎病的诊断，仔细询问病史和体格检查最为重要，特殊影像学检查是辅助方法。有典型的四肢麻木无力，行走不稳，查体有典型的体征和颈椎影像学检查支持即可诊断。

4、脊髓型颈椎病的治疗(1)非手术疗法

为本型的基本疗法，尤其是在早期的中央型(上肢型)及前中央血管型(四肢型)患者约近半数病例可获得较明显的疗效。但在进行中应密切观察病情切忌任何粗暴的操作及手法一旦病情加剧应及早施术，以防引起脊髓变性。脊髓型颈椎病康复治疗适应症：病程短，症状较轻，或病情较重，椎管前后径在11毫米以上，颈椎后移，骨关节错位，棘突偏歪，生理弧度后凸，颈椎失稳，或年龄较大，病情久而症状重，病人健康状况差，估计手术治疗效果不理想者。

手法康复治疗 ：手法按摩推拿治疗对颈椎病有良好的效果。其治疗作用有：①疏通脉络，促进患部血液循环及新陈代谢；②增大颈椎间隙及椎间孔，纠正患椎移位，解除神经根的压迫及刺激；③松解神经根及软组织粘连，缓解症状⑤对瘫痪患者，可减轻肌肉僵缩，防止关节僵直及畸形。

颈椎牵引康复治疗：脊髓型颈椎病，部分病人可行坐位颈椎牵引治疗，如果颈椎生理弧度后凸或患推后移者，或老年体弱者，应行仰卧药颈枕式布兜颈椎轻度屈曲牵引治疗。

物理康复治疗： 常用的方法有：超声疗法、电脑中频疗法激能电疗法（心脏血压特殊者禁做）、半导体激光疗法、微波治疗机、电脑多功能熏蒸机、纳米波治疗机、脑生理治疗仪、根据下肢症状严重性可适当做康复治疗/手法按摩。

功能康复治疗 ：脊髓型颈椎病一经诊断，应根据病情建议病人参加轻体力劳动，避免重体力劳动，或休息治疗，预防继发性损伤加重病情。

西药治疗：舒筋活血片、维生素B1、钾钴胺等用于增强疗效，布络芬或散列痛等用于止痛。

针灸与松解治疗 ：针灸可促进下肢功能恢复，舒经活络。

手术治疗：经手法与综合性治疗的脊髓型颈椎病，症状无改变或加重者，可根据患者病情需要及身体健康状(2)手术治疗 手术病例选择：

○

首先，急性进行性颈脊髓受压症状明显、经临床检查或其他特种检查(MRI、CT检查等)证实者，应尽快手术。其次，病程较长症状持续加重而又诊断明确者。再次，脊髓受压症状虽为中度或轻度但经非手术疗法治疗1～2个疗程以上无改善而又影响工作者。手术入路及术式：视病情、患者全身状态术者技术情况及手术操作习

○惯不同等选择最为有效的手术入路及术式。

手术入路：对以锥体束受压症状为主者，原则上采取前方入路而对以感觉障碍为主伴有颈椎椎管狭窄者，则以颈后路手术为主。对两种症状均较明显者视术者习惯先选择前路或后路1～3个月后再根据恢复情况决定需否另一入路减压术。

手术术式：对因髓核突出或脱出所致者，先行髓核摘除术，之后酌情选择界面内固定术植骨融合术或人工椎间盘植入术对因骨刺压迫脊髓所致者。可酌情选择相应的术式切除骨赘。施术椎节的范围视临床症状及MRI检查结果而定原则上应局限于受压的椎节。后路手术目前以半椎板切除椎管成形术为理想，操作时应注意减压范围要充分尽量减少对椎节稳定性的破坏。况进行手术治疗。

5、见习讨论（5分钟）(1)、颈椎病临床表现是什么 参考教材

1、吴阶平裘法祖 黄家驷外科学 人民卫生出版社

2、王学谦 娄思权等译 创伤骨科学 天津科技翻译出版有限公司

3、胥少汀 葛宝丰 徐印钦 实用骨科学（第三版）人民军医出版社

课后作业

1、颈椎病的其他分型是什么

第五篇：外科总结

肺癌的外科治疗进展 特点

• 随着空气污染，发病率不断上升，发病率城市高于农村 • 年轻肺癌病例增多

• 肺癌首发症状不明显，来院就诊时%70病例不能手术

肺癌外科的发展

• 国内王大同1937年首次成功完成全肺切除术 • 争取尽早择期手术

• 气管，支气管，肺动脉成形术的广泛开展

• 局部晚期非小细胞肺癌，可行扩大的部分心脏及大血管切除术

病因

• 吸入有害物质 • 肺部慢性炎症 • 癌基因的变异 • 遗传因素

• 缺乏某些微量元素

肺癌的分类

• 中央型：段支气管以上。周围型：段支气管以下 • 小细胞肺癌

• 非小细胞肺癌：鳞癌，腺癌，大细胞癌，腺鳞癌等

现代诊断技术

• X线影像诊断：平片，胸部CT等 • 磁共振成像

• 肺癌放射免疫成像:放射性核素标记的抗肿瘤单克隆抗体 • 骨显像（ECT)：亲骨肿瘤的同位素

• PET-CT：亲肿瘤的同位素，最常用FDG

现代诊断技术

• 光谱学诊断:激光诱发荧光光谱 • 纤支镜

• 经胸壁穿刺活检 • 转移病灶活检 • 纵隔镜检查

• 胸腔镜，开胸活检

鉴别诊断

• 肺炎：阻塞性肺炎，近端肿块。肺空洞，不规则厚壁，抗炎治疗 • 肺结核病：传染源，卫星灶，好发部位。分叶，毛刺，边缘不整，抗结核治疗 • 肺部良性肿瘤:病程长，边缘光整，无毛刺分叶和胸膜皱缩，有时钙化影

• 纵隔恶性淋巴瘤：全身淋巴结肿大，血象淋巴细胞增多，淋巴结活

检，放疗敏感 肺癌的分期

• 0期TisN0M0;

• ⅠA期T1N0M0;ⅠB期T2N0M0;

• ⅡA期T1N1M0;ⅡB期T2N1M0;T3N0M0 • ⅢA期T1N2M0;T2N2M0;T3N1N2M0 • 手术界限；

•ⅢB期任何TN3M0;T4任何NM0;• Ⅳ期任何T 任何NM1

肺癌的现代外科治疗

• 外科手术为主的多学科综合治疗 • 术前化疗（新辅助化疗）：降低分期，提高切除率

• 肺癌是含有一种以上不同病理类型的癌细胞群体：个体化治疗 • 肿瘤减容术 ：有时对病人有益

手术适应症

• ⅢA期以前的NSCLC

• Ⅱ期以前的SCLC；SCLC诱导化疗后，病灶缩小可行补救性外科治

疗

• 部分T4,N3病人，肺癌严重并发症，可考虑姑息性切除 • 部分转移病灶可手术治疗 • 部分T4病人可行扩大性切除

手术禁忌症

• T4,N3,M1

• 最大通气量小于预计值%50

• 肺叶切除术FEV1小于1.5L;全肺切除术FEV1小于2.0L • 3个月内心绞痛，心梗，心衰，脑血管意外

手术方式的选择

• 肺叶切除术：可合并支气管，隆突，肺动脉，胸壁成型，有时双肺

叶切除

• 全肺切除术：病情需要，心肺功能允许 • 肺段切除术：心肺功能低下 • 不建议楔形肺切除

其他问题

• 肺切除时肺动脉，肺静脉，支气管的处理顺序 • 淋巴结清扫：系统性或选择性 • 胸腔镜技术 • 自体肺移植技术 • 无血肺叶切除术

骨质疏松性骨折——挑战与对策骨质疏松症－潜在的隐形杀手！

一、骨质疏松症概述

• 骨质疏松症是一种表现为骨骼骨量丢失，骨显微结构异常，易发生骨折的全身性疾病。

(NIH Consensus Conference on Osteoporosis, March 2000)骨量丢失、骨显微结构异常 骨质疏松的定义

•以骨量减少和 1993年香港第四届国际骨质疏松症研究会

骨组织微结构退变 为特征的全身性骨病

骨的脆性增加 容易发生骨折

分类Riggs &Melton1983 骨质疏松治疗目的• 缓解疼痛症状（表）• 减少骨量丢失 • 提高骨密度

• 防止全身各部位骨折发生（本）•尤其是髋部骨折

骨科医师的责任

• ２００３年芬兰赫尔辛基第６届欧洲骨与创伤协会联盟大会上提

出：

• 发现并诊断骨质疏松患者；

• 对已发生脆性骨折的老年患者测定和评估骨质疏松的程度； • 对骨折和骨质疏松症的治疗应当兼顾；

• 对已发生骨折的患者，治疗骨质疏松，能够预防再次发生骨折； • 对于骨折危险人群的治疗和损伤防护，可以降低骨折的风险。

二、骨质疏松性骨折的现状

• 最严重的并发症。

• 美国绝经后妇女预期有1/4

• 每年因骨质疏松并发骨折达 170 万；

• 脊椎骨折-70 万，髋部骨折-50 万；腕部其它 各占 25 万

骨质疏松性骨折的特点

 无明显外伤史  一般年龄较大

最常见于桡骨远端、脊柱、髋部

二、骨质疏松性骨折的愈合特点

• 骨折的修复以软骨内成骨为主，成骨速度缓慢，软骨痂生成量多而质量不佳，软骨细胞凋亡加快，功能不活跃。

• 成骨细胞数量减少，功能降低，I型胶原分泌减少、排列紊乱，成骨细胞凋亡速度加快。破骨细胞数量增多，功能活跃。

二、骨质疏松性骨折的愈合特点

• 愈合速度缓慢、质量差。

• 8~12周骨痂扭转强度较创伤性骨折的骨痂低。

• 说明骨质疏松状态下的骨折愈合过程发生了改变，骨痂质量差，力学强度以及超微结构均较正常骨折的骨痂差。

三、骨质疏松性骨折内固定治疗的难点

由于

⑴骨量下降，骨小梁稀疏，骨皮质变薄； • ⑵骨骼质量降低，显微结构异常、微细损伤积累且伴基质异常。

所以：当螺钉等内固定置入骨质疏松的骨骼时，与螺钉接触的骨的质和量均差，而直接影响到固定的初始稳定性和螺钉的把持力。

三、骨质疏松性骨折内固定治疗的难点

• 实验研究也证明螺钉的把持力与骨密度BMD成线性关系。

• 骨骼承受载荷的能力下降，受力后容易发生塌陷或者螺钉退出，导

致内固定失败。

骨质疏松骨折骨科处理难点 难固定、复位丢失 内固定松动失败

骨质疏松骨折处理难点 愈合缓慢、再骨折

四、骨质疏松性骨折的治疗对策

• 1.改进内固定装置

• 2.内固定周围骨增强技术• 3.重视综合治疗• 4.骨折的风险预测

1.改进内固定装置

• 着重于提高内固定在骨内的把持力和承载能力、防止骨切割（cut off）

和保持骨折段血供。如锁定加压接骨板（LCP），其螺钉头和接骨板螺孔均有螺纹而形成锁扣固定，稳定性相当于角接骨板，骨折块不容易发生塌陷和移位。1.改进内固定装置

• 力学实验表明：和传统接骨板比较，当受到弯曲载荷时，LCP的抗

拔出面积明显加大，且从剪切应力转化为压应力，螺钉不易拔出。其次，接骨板与骨面之间为非紧密接触，这最大限度的保留了接骨板下方骨皮质的血供，有利于骨折愈合。LCP

肱骨外科颈骨折LCP固定 1.改进内固定装置

• PFNA 的叶片式螺钉的外径逐渐增加，可更有效地挤压骨质，即使

骨质疏松严重，植入螺旋叶片时仍有明显挤压感。与传统螺钉比较，可以更多的保留螺钉周围的骨骼，减少骨去除，增加初始稳定性。

• 一枚叶片式螺钉的抗旋转稳定性与两枚螺钉系统的作用相仿。

一个部件完成抗旋转 及稳定支撑

女性89岁 股骨粗隆间骨折 2.内固定周围骨增强技术

• 利用在内固定周围挤压骨质或/和添加不同的材料以达到提高固定

强度的目的。

• 在松质骨内钻孔时钻头作逆向旋转，或使用自攻的叶状螺钉，以减

少或避免移除骨质。

• 转子间骨折伴严重骨质疏松的患者,可在复位固定的同时用骨水泥

加固,临床疗效明显优于单用DHS内固定患者后凸成形术技术

男性，73岁，Kyphoplasty术后

3、重视综合治疗

许多药物在实验研究中显示了对骨质疏松性骨折愈合的促进作用，主要包括

• 骨吸收抑制剂 • 促进骨形成药物 • 双向作用药物

• 中药

3、重视综合治疗

• 骨吸收抑制剂主要有：二膦酸盐类药物、雌激素类药物、选择性雌

激素受体调节剂和降钙素。

• 密钙息（鲑鱼降钙素）• 宜盖宁（鳗鱼降钙素）：有较强的抗骨吸收作用和缓解疼痛的作用，主要用于新发现或初发病的患者，或并发骨折的患者，开始宜用针剂每日肌注密钙息 50IU，10-20 支，随后每日鼻喷 200IU，2-3 个月。

• 防治绝经后骨质疏松主要选用抑制骨吸收、降低骨转化的药物包括：

雌激素、降钙素、双磷酸盐及选择性雌激素受体调节物(SERMS)

• 其中HRT、ERT、SERMS是专门防治绝经后妇女骨质疏松的药物

• 选择性雌激素受体调节剂雷洛昔芬(利维爱

raloxifene，RLX，Evista)——激活女性激素受体，促进体内女性激素的分泌，同时对孕激素及雄激素也有激活作用，不仅可以抗骨质吸收还有一定成骨作用。

谢谢！

• 经验证明——不会增加乳腺癌和子宫内膜癌的发病率。

3、重视综合治疗

• 促进骨形成药物——PTH、氟化物、维生素D和钙剂。

• 氟化物——刺激成骨细胞活性、骨小梁增生和新骨形成，如单氟磷

酸盐。不宜过量，以免氟中毒，导致氟骨症，骨的脆性增加，反而易发生骨折。

• 维生素 K ：主要通过增加骨钙素合成与分泌而促进骨形成，可适

当服用。

钙剂——每日成人800mg-1200mg

青少年、老年人600mg-1000mg，2-3 次／日

维生素D——Trivedi等对2686例老年人服用维生素D的情况进行了观察，发现5年间摄入维生素D3十万个单位者，其髋部、桡骨远端及脊柱的骨折发生率相对减少了33%。

3、重视综合治疗

• 双向作用类药物——他汀类药物和雷尼酸锶。

• 基因治疗——改善骨折局部的基因表达方式和质量，以达到促进骨

折愈合的目的。

4.骨质疏松骨折的风险预测

年龄因素——危险性随年龄增长而加大。

•骨密度（bone mineral density,BMD）——与骨强度密切相关。骨

密度值与骨折发生几率关系最为密切。

• 股骨颈骨密度价值最高。

4.骨质疏松骨折的风险预测

• 预防椎体初发骨折——初次骨折后再骨折风险增加，应药物干预。•体重指数(body mass index,BMI）——低体重指数是老年人发生

髋部骨折的重要危险因子,体重指数的增加可能有助于避免髋部骨折。

4.骨质疏松骨折的风险预测

• 其他与骨折有关的危险因素 • 女性过早绝经 • 原发或继发性闭经 • 白人或亚裔 • 使用皮质类固醇 • 低体重

• 神经肌肉疾病 • 吸烟，过量饮酒 • 长期制动

• 低钙饮食，维生素缺乏等。